LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN SINDROM NEFROTIK DI RUANG CEMPAKA RSUD SALATIGA

Disusun Oleh : Setyo Adhi Wibowo NIM 1.1.20507

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG 2005

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D DENGAN SINDROM NEFROTIK DI RUANG CEMPAKA RSUD SALATIGA

PENGKAJIAN Tanggal masuk Jam Ruang No. Reg. : 19 Desember 2005 : 08.15 WIB : Ceompaka : Praktikan NIM : Setyo Adhi Wibowo : 1.1.20507

Identitas Nama pasien Umur Jenis kelamin Suku/ bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat MRS Tgl pengkajian : Tn. S : 25 tahun : Laki- laki : Jawa/ Indonesia : Islam : S1 :: Jl. Kumpul Rejo, RT 01/02 Argomulyo Salatiga : 19 Desember 2005, Jam 08.15 WIB, diantar keluarga. : 20 September 2005, Jam 12.00 WIB

Penanggung jawab : Nama Umur Suku/ bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan : Tn. N : 27 tahun : Jawa/ Indonesia : Islam :S1 : Swasta

Hubungan dg pasien : Kakak

1.1 Riwayat Keperawatan

1.1.1

Riwayat Perawatan Sekarang 4 bulan sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien mengeluh bengkak di mukanya yang semakin lama semakin besar, disertai bengkak di seluruh bagian tubuh lainnya ( muka, perut, kaki ) dan serak. Saat itu pasien dibawa ke RSUD Salatiga dan dirawat selama 1 minggu kemudian mendapat obat jalan, tetapi 4 hari yang lalu pasien merasakan tubuhnya bengkak, mual dan BAK tidak lancer, kemudian oleh keluarganya dibawa ke RSUD Salatiga dan dirawat di ruang Cempaka.

1.1.2

Riwayat keperawatan yang lalu Pasien pernah merasakan penyakit seperti ini sejak 4 bulan yang lalu.

1.1.3

Riwayat kesehatan keluarga Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini dan keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM maupun hipertensi

GENOGRAM

Keterangan : Laki- laki Perempuan

Pasien Tinggal serumah

Meninggal

PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON 1. Pola manajemen kesehatan Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun rumah sakit 2. Pola nutrisi Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan ringan serta minum 4 gelas/ hari. Namun saat sakit pasien sering mengalami mual, perut rasanya penuh, bahkan sampai kehilangan nafsu makan. Di rumah sakit pasien jarang menghabiskan porsi makannya, dikarenakan disamping pasien kehilangan nafsu makan, pasien juga menderita tonsilitis, sehingga mengalami kesulitan menelan makanan. 3. Pola eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang lain, saat sakit pasien mengalami kesulitan dalam BAB dan BAK karena saat berjalan pasien merasakan tubuhnya berat dan lemah, sehingga BAB dan BAK pasien dibantu oleh keluarga dengan frekuensi BAB biasa 1x / hari dan BAK 2 x / hari. dengan jumlah yang sangat sedikit 4. Pola aktivitas Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa tanpa bantuan keluarga. Diwaktu sakit seperti saat ini pasien mengalami keterbatasan bahkan melakukan rutinitas kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum sakit. 5. Pola persepsi dan kognitif Pasien tidak mengalami disorientasi tempat dan waktu. Semua alat indera pasien masih berfungsi dalam batas normal. 6. Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/ hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan dadanya sesak jika untuk tidur berbaring, selain itu juga karena tidak terbiasa dengan kondisi rumah sakit, seperti saat ini. 7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Pasien tahu kondisinya penyakitnya saat ini dan akan berusaha menerima segala kondisinya saat ini, namun disisi lain pasien juga kecewa karana penyakit ini menimpa di saat dirinya akan melanjutkan pendidikan di perguruan tinggi. 8. Pola hubungan sosial Pasien tidak mengalami masalah dalam hubungan sosialnya. Selama sakit dan di rumah sakit pasien jarang melakukan kontak/ hubungan dengan teman temannya. Selama sakit dan di rumah sakit pasien hanya ditemani oleh ayahnya 9. Pola seksualitas dan reproduksi Pasien merupakan anak terakhir dari lima bersaudara, berjenis kelamin laki laki, 25 tahun, dan belum menikah. 10. Pola mengatasi permasalahan hidup Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan penyakit yang dialami saat ini.

11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim namun selama sakit pasien tidak menjalankan sholat tetapi terus berdoa untuk kesembuhannya. 1.2 Pemeriksaan fisik Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu tubuh BB Kulit : Kulit kering, bersisik, turgor jelek, terdapat pitting edema, warna kulit kuning pucat, tidak ada hiperpigmentasi. : GCS = 4 5 6 : 120/ 90 mmHg : 81 x/ menit : 20 x/ menit : 367 0 C : 57 kg

Kepala : Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut hitam lurus. Mata : Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikteric, tidak ptosis, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada, reflek suara baik dan tidak berdengung. Mulut : Bibir tidak cyanosis, mukosa bibir kering, tonsil membesar, tidak ada stomatitis dan gigi masih genap. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, terdapat udem di sekitar leher Dada :

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Perut :

: Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris. : tactil fremitus normal, ictus cordis ada di IC IV-V sinistra.. : terdengar suara redup. : terdengar bunyi jantung I- II.

Bentuk perut tidak simetris, terdapat ascites besar, peristaltik usus sulit dikaji

Ekstrimitas : Tidak ditemukan lesi pada ektrimitas atas maupun bawah dan pada semua ekstremitas terdapat udem 1.3 Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan laboratorium ( 20 Desenber 2005) Hematologi

Hemoglobin Lekosit Trombosit Waktu perdarahan Glukosa BUN Creatinin Kolesterol Trigliserida Protein total Albumin Globulin
Program Therapi CaCO3 3 x 1gr Captopril 3 x 12,5 mg Endoksan 3 x 1 tab Lesonal 3 x 50 mg

: 11,1 gr % : 15 ribu/ mmk : 313 ribu/ mmk : 5,0 : 2,0

Waktu pembekuan

Pemeriksaan laboratorium ( 20 Desenber 2005 ) : 70 : 94 mg/ dl mg/ dl

: 1,17 mg/ dl

Pemeriksaan laboratorium ( 23 Desember 2005 ) : 272 mg/ dl : 175 mg/ dl

Pemeriksaan laboratorium ( 23 Desember 2005) : 3,5 gr/ dl : 0,9 gr/ dl : 2,60 gr/ dl

Asam Folat 3 x 1 tab Diit TKTP, rendah cair

DAFTAR MASALAH NO 1 TGL/ JAM 20/ 12/ 05 12.00 WIB DATA FOKUS DS : Pasien mengatakan dadanya sesak bila digunakan untuk bernafas DO : TD : 120/ 90 mmHg Nadi : 81 x/ menit Suhu : 367 0 C RR : 26 x/ menit Ascites di perut Pernafasan dangkal dan cepat Pasien tidur posisi supine Ekspansi paru tdk maksimal Sesak nafas Hipoalbuminemia 2 20/ 12/ 05 12.00 WIB DS : DO: Kulit tampak kering, bersisik Mukosa bibir kering Terdapat pitting edema, turgor kulit jelek, respon tekan > 3 detik Seluruh ekstremitas udem Ascites di bagian perut Gangguan integritas kulit Edema Tekanan osmotik kapiler turun Gangguan integritas kulit b.d edema Menekan diafragma Edema/ ascites Tekanan osmotik kapiler turun Transudasi cairan dalam jar. Interstitial ETIOLOGI Hipoalbuminemia MASALAH Pola nafas tidak efektif b.d penekanan dinding diafragma sekunder terhadap ascites TTD

RENCANA KEPERAWATAN NO TGL/ JAM 1 20/ 12/ 05 13.00 WIB DP I TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan nafas menjadi efektif KH : tidak ada sesak RR dalam batas normal ( 20 24 x/ menit ) Pasien rileks, bernafas teratur TTV dalam batas normal Tidak terdapat ronkhi disegmen basal paru 2 20/ 12/ 05 13.00 WIB II Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam integritas kulit tetap terjaga KH : Kulit lembab Mukosa bibir lembab Turgor kulit baik - Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskular. Perhatikan kemerahan, eksoreasi. Observasi yerhadap ekimosis, purpura - Pantau intake dan hidrasi kulit, dan membran mukosa - Kaji adanya edema - Monitor hasil lab mengenai INTERVENSI Pantau TTV Berikan posisi semifowler tenang dan nyaman - Tingkatkan periode istirahat paru, kaji adanya ronkhi disegmen basal paru - Kolaborasi pemberian O2 TTD

selama 1 x 24 jam pola - Ciptakan lingkungan yang

Pasien melaporkan - Auskultasi bunyi nafas/

Tidak terdapat eksoreasi pada kulit/ area edema

Albumin serum. - Ubah posisi secara berkala - Berikan perawatan kulit - Pertahankan linen tetap kering - Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab pada kulitnya

Vaskularisasi jaringan kulit tetap terjaga

CATATAN KEPERAWATAN

DP I

TGL/ JAM 20/ 12/ 05 12.00 WIB

IMPLEMENTASI - Memonitor TTV - Memberikan posisi semifowler - Mengkaji bunyi nafas/ paru, untuk adanya ronkhi - Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman - Memberikan kesempatan pasien untuk beristirahat

RESPON - Pasien kooperatif - Pasien merasa nyaman dengan posisi semifowler - Pasien dapat beristirahat dan sesak nafas berkurang - Suara ronkhi basah tidak ada, suara dasar paru vesikuler

TTD

II

20/ 12/ 05 13.30 WIB

- Memantau keadaan kulit, baik warna, turgor, vaskularisasi - Mengkaji adanya eksoreasi, kemerahan pada kulit - Memantau intake cairan dan hidrasi kulit, dan membran mukosa - Memantau lab. mengenai Albumin - Mengkaji area edema - Merubah posisi pasien secara berkala - Menganjurkan pada keluarga agar dapat mempertahankan linen tetap kering - Melibatkan keluarga pada perawatan kulit pasien dengan menggunakan lotion, dan atau kompres lembab CATATAN PERKEMBANGAN

- Pasien kooperatif - Keluarga mampu ikut berperan serta dalam memberikan perawatan kulit pada pasien - Pasien merasakan kulitnya kembali segar - Pasien merubah posisinya setiap jam

TGL/ JAM 22/ 12/ 05 10.55 WIB

DP I

CATATAN PERKEMBANGAN S : Pasien mengatakan merasa lebih nyaman dengan posisinya dan merasakan lebih lega nafasnya O:Pasien dalam posisi semifowler - Ekspresi wajah tenang dan rileks - Pasien bernafas secara teratur - Suara dasar paru vesikuler - Tidak adan nafas cuping hidung TTV : TD : 120/ 70 mmHg N : 84 x/ menit RR : 23 x/ menit S : 365 0 C A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi, pantau TTV

TTD

22/ 12/ 05 11.05 WIB

II

S : Pasien merasakan kulitnya lebih segar setelah diberikan kompres lembab, dan merasa nyaman dengan alih baring secara berkala yang dianjurkan O: Kulit pasien lembab - Mukosa bibir lembab - Area edema bebas dari eksoreasi Albumin serum tanggal 17 September 2004 : 0,9 gr/ dl Pasien melakukan perubahan posisi secara berkala A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi