KASUS MINGGUAN KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT BETHESDA LEMPUYANWANGI

Tanda tangan: Nama NIM : Nuratiqah binti Zainal Abidin : 11-2010-200 ....................................

Pembimbing : dr.Bambang HB, SpA I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat No.RM Tanggal Masuk RS : An. B : 23 bulan (1 tahun 11 bulan) : Perempuan : Mengancong, Yogyakarta : 54-75-37

....................................

: 07 Juni 2012, jam 20.00 WIB

II.

ANAMNESIS : Alloanamnesis (Ibu dan kakak pasien) : Khamis, 7 Juni 2012 jam 20.00 WIB

Dilakukan secara Tanggal

Keluhan Utama:

Kejang

Keluhan Tambahan: Demam tinggi yang terjadi sebelum kejang

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien sudah mulai demam sejak pagi hari. Demamnya agak tinggi tetapi suhunya tidak diukur oleh keluarganya. Pasien hanya dikompres dengan air oleh keluarganya. Menurut kakaknya, pasien kejang sebanyak dua kali sebelum masuk rumah sakit. Kali pertama kejang adalah pada waktu pagi dan berlangsung sekitar 5-10 menit. Saat
1

kejang, mata pasien mendelik ke atas, kedua tangan dan kaki kelojotan. Selama kejang pasien tidak sadar. Pasien tidak merespon baik ketika dipanggil, dipegang atau ketika diberi rangsang nyeri. Sebelum dan sesudah kejang pasien sadar yaitu mata pasien membuka spontan, merespon ketika disentuh dan menangis tetapi dapat ditenangkan. Setelah itu keluarganya membawa pasien ke Puskesmas dan diberi obat penurun panas tetapi panasnya tetap tidak turun. Pada sore harinya pasien mulai kejang lagi. Kejang berlangsung kira-kira 10 menit yaitu jarak antara rumah sakit dan rumah pasien. Kejang terjadi seluruh tubuh dan pada saat kejang, badan pasien panas. Lalu ia dibawa ke IGD RS Bethesda Lempuyangwangi dan diberi obat untuk kejangnya dan obat penurun panas. Riwayat trauma kepala, kelumpuhan, penurunan kesadaran sebelum kejang, penurunan intelegensi, gangguan gerak, gangguan bicara dan perubahan perilaku sebelumnya serta epilepsi pada pasien disangkal. Sebelumnya tidak ada riwayat kejang tanpa demam. BAK normal tetapi BAB agak sedikit cair dari biasa, sebanyak 1 kali dan warna kecoklatan, darah dan lendir tidak ada. Dalam keluarga, tidak ada yang pernah menderita keluhan seperti pasien. Riwayat kehamilan dan persalinannya normal, cukup bulan dan tidak didapatkan kelainan. Pasien juga belum pernah menderita keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat tetangga yang terkena demam berdarah disangkal. Pasien juga tidak mengalami batuk, pilek atau radang tenggorokan.

Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat kejang dan epilepsi pada keluarga.

Penyakit neurologis, diabetes mellitus dan asma di keluarga disangkal oleh ibu pasien.

Riwayat Makanan: ASI sampai umur Susu formula BB terakhir : 1 tahun : mulai dari 7 bulan sampai sekarang : 12,5 kg

Riwayat Imunisasi:
2

BCG 1 kali Hepatitis B 3 kali

Polio 4 kali DPT 3 kali

Campak 1 kali MMR 1 kali

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Pertumbuhan gigi : 6 bulan tumbuh gigi seri di depan Tengkurap Duduk Berjalan Bicara : 5 bulan : 8 bulan : 1 tahun 1 bulan : 1 tahun 2 bulan

Baca dan menulis : Masih belum bisa

III. PEMERIKSAAN FISIK (07 Juni 2012) Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda Vital Laju Nadi Laju pernafasan Suhu Berat badan Status gizi : 140 kali / menit (teratur, kuat angkat) : 44 kali / menit : 39,3 oC : 12,5 kg : Gizi baik 2(n) + 8 = 2(2) + 8 = 12 kg Kepala : Normocephali, rambut hitam tipis, terdistribusi merata, tidak : Tampak lemas : Somnolen

mudah dicabut, tidak ada deformitas Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor,

refleks cahaya +/+, sekret -/Telinga : Membran timpani intak +/+, sekret -/-, serumen +/+ kuning,

darah atau bekuan darah -/Hidung : Deformitas -, septum nasi di tengah, sekret -/-, darah atau

bekuan darah -/-, pernafasan cuping hidung -/-

Mulut T1 tenang Leher Paru Inspeksi Palpasi Perkusi

: Mukosa oral basah, sianosis -, faring tidak hiperemis tonsil T1-

: KGB dan kel.tiroid tidak teraba membesar

: dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis : stem fremitus paru kanan dan kiri sama, benjolan : sonor pada kedua lapangan paru, batas paru hepar di ICS 5 dextra

Auskultasi : suara napas vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis tidak teraba : sulit dilakukan

Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 reguler, murmur-, gallop -

Abdomen Inspeksi Palpasi abdomen Perkusi : timpani di semua kuadran : datar, lesi kulit -, benjolan : supel, nyeri tekan -, hepar dan lien tidk teraba membesar, massa

Auskultasi : bising usus + (normal) : tidak tampak lesi kulit, deformitas maupun massa pada vertebra, : akral hangat +/+, sianosis -/-, edema -/: perempuan

Punggung Ekstremitas Genitalia

Pemeriksaan Neurologis Refleks patella : +/+

Tanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II Kernig ::: -/: -/4

Nervus Cranialis N. I N. II N. III, IV, VI : Tidak dapat dilakukan : Refleks cahaya +/+ : Pupil bulat, isokor 2 mm/2 mm, gerakan bola mata baik, dapat bergerak ke atas, bawah, dan samping N. V N. VII N. VIII N. IX N. X N. XI N. XII : Tidak dapat dilakukan : Normal, wajah pasien simetris saat menutup mata :Normal, dapat merespon suara pada telinga kanan dan kiri : Arkus faring simetris : Tidak dapat dilakukan : Tidak dapat dilakukan : Tidak dapat dilakukan

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Darah Lengkap ( 07/06/2012) Hemoglobin: 11,8 gr/dl Hematokrit: 35,0 % Leukosit: 3540/uL Trombosit: 310.000/uL

IV. RESUME Pasien anak perempuan, 23 bulan, berat badan 12,5 kg, dibawa ke RS Bethesda Lempuyangwangi dengan keluhan kejang sebanyak dua kali yaitu pada pagi dan sore hari kira-kira selama 5-10 menit. Kejang dengan mata mendelik ke atas disertai kedua kaki dan tangan kelojotan. Kejang didahului oleh panas badan yaitu pada pagi hari tetapi suhu tidak diukur oleh keluarganya. Pasien sempat dibawa ke Puskesmas dan diberi obat penurun panas tetapi panasnya masih tidak turun. Pasien tidak pilek, batuk dan radang tenggorokan. BAK normal tetapi BAB sedikit cair dari biasa, warna kecoklatan, lendir dan darah tidak ada. Dalam keluarga, tidak ada yang pernah menderita keluhan seperti pasien. Riwayat kehamilan dan persalinannya normal, cukup bulan dan tidak didapatkan kelainan. Pasien juga belum pernah menderita
5

keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat tetangga yang terkena demam berdarah disangkal. Keadaan umum pasien tampak lemas, kesadaran somnolen, tanda tanda vital didapatkan suhu 39,3 o C , pernafasan 44x/menit, nadi 140 x/menit. Pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan darah lengkap, didapatkan hemoglobin: 11,8 gr/dl, hematokrit: 35,0 %, leukosit: 3540/uL dan trombosit: 310.000/uL.

V.

DIAGNOSIS KERJA Kejang demam et causa infeksi viral Kejang demam et causa GEA

VI.

ANJURAN PEMERIKSAAN Pemeriksaan NS 1 antigen Pemeriksaan ulang darah rutin Pemeriksaan Analisis Faeces

VII.

TATALAKSANA Oksigen 2 L/ menit IVFD KAEN 3 B 500cc/24jam Diazepam supp 10 mg 1x2 Diazepam oral 3 x 2,5 mg saat panas timbul Paracetamol 125 mg/kali, 4x1

VIII. PROGNOSIS IX. X. XI. ad vitam ad functionam ad sanationam : et bonam : et bonam : et bonam