Anda di halaman 1dari 26

PENUGASAN ANALISIS JURNAL BLOK ORGAN INDERA

Adult Male Circumcision Does Not Reduce the Risk of Incident Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, or Trichomonas vaginalis Infection: Results from a Randomized, Controlled Trial in Kenya

Disusun oleh : Rian Marufi 09711077 Trinovita Anggraini 097110xx Tutor: dr.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA 2012

Penugasan Blok Organ Indera

Page 1

Judul Tulisan Asli: Adult Male Circumcision Does Not Reduce the Risk of Incident Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, or Trichomonas vaginalis Infection: Results from a Randomized, Controlled Trial in Kenya. Indonesia: Sirkumsisi pada Pria Dewasa Tidak Mengurangi Risiko dari Insidensi Infeksi Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, atau Trichomonas vaginalis: Hasil dari Randomisasi, Controlled Trial di Kenya. Penulis Supriya D. Mehta, Stephen Moses, Kawango Agot, Corette Parker, Jeckoniah O. Ndinya-Achola, Ian Maclean, dan Robert C. Bailey Nama Jurnal, dan Tahun Terbit The Journal of Infectious Diseases, 2009. Analisis PICO kasus R.S./Puskesmas P (Patient) Pria, 25 tahun dengan uretritis gonore I (Intervention) Risiko dengan sirkumsisi C (Comparison) Risiko tanpa sirkumsisi O (Outcome) Sirkumsisi efektif dalam mengurangi risiko uretritis gonore

Analisis PICO Jurnal P (Patient) I (Intervention) C (Comparison) O (Outcome)

Subyek penelitian: pasien pria dengan kriteria inklusi yang dijelaskan di bagian pembahasan Risiko dengan sirkumsisi Risiko tanpa sirkumsisi Sirkumsisi efektif dalam mengurangi risiko uretritis gonore

Penugasan Blok Organ Indera

Page 2

BAB I DESKRIPSI KASUS

A. Anamnesis

Identitas Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Status Alamat Sdr. Wawan 25 tahun Laki-laki Mahasiswa Belum menikah Perum APH Seturan No. F10 Yogyakarta

Keluhan utama Nyeri BAK dan keluar nanah dari kelamin Riwayat penyakit sekarang Sejak 3 hari yang lalu pasien merasa nyeri saat BAK, dari alat kelamin keluar nanah dalam jumlah banyak, sehingga celana dalam sering basah. Pasien tidak merasa demam. Nyeri dirasakan saat BAK. Pasien belum minum obat untuk keluhan ini. Riwayat penyakit dahulu Belum pernah mengalami sakit serupa. Tidak ada riwayat alergi Lingkungan sosial/ Kebiasaan Pasien adalah seorang mahasiswa sebuah perguruan tinggi swasta. Pasien belum menikah namun sudah pernah berhubungan seks. Hubungan seks terakhir seminggu lalu dengan seorang yang baru dikenal di sebuah kafe.

Penugasan Blok Organ Indera

Page 3

B. Pemeriksaan

Status generalisata Baik, subfebris

Status lokalis (dermatologi genital) Dari OUE tampak discar kekuningan, mukopurulen, kulit OUE tampak udem dan eritem.

Pemeriksaan penunjang atau usulan Uretritis gonore Pemeriksaan Pemeriksaan mikroskopis Pengecatan gram Gonokokus ekstraseluler. Kultur/ biakan Menggunakan: Media transport (stuart, Pertumbuhan bakteri spesifik untuk gonokok. gram negatif, intraseluler dan Hasil pemeriksaan

transgrow) Media pertumbuhan (thayer martin, modifikasi thayer martin, agar coklat McLeod) Tes definitif Tes oksidasi Tes fermentasi Bereaksi positif. Jika tes oksidasi (+), gonokokus hanya

meragikan glukosa. Tes bekta laktamase Perubahan warna koloni dari kuning menjadi merah. Tes thomson Mengetahui berlangsung. sejauh mana infeksi sudah

Penugasan Blok Organ Indera

Page 4

C. Diagnosis kerja/DD Differential Diagnosis Uretritis gonore Uretritis clamidia

D. Terapi

Terapi
Farmakologi Single dose ceftriaxone 125mg IM Single dose azitromisin Non-farmakologi Edukasi 1. Bahaya penyakit menular seksual 2. Cara penularan PMS dan pentingnya pengobatan untuk pasangan seks tetap 3. Hindari hubungan seksual sebelum sembuh 4. Cara-cara menghindari PMS..? 5. Pentingnya mematuhi pengobatan yang diberikan Penulisan resep

Penugasan Blok Organ Indera

Page 5

BAB II PEMBAHASAN

A. ANAMNESIS

A.1. IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Status Alamat Sdr. Wawan 25 tahun Laki-laki Mahasiswa Belum menikah Perum APH Seturan No. F10 Yogyakarta

Analisis Identitas pesien selain untuk data rekam medik juga dapat memberikan informasi untuk mencari faktor risiko yang berhubungan dengan penyakit pasien. Secara umum menurut PMS, kelompok yang mempunyai risiko tinggi terserang penyakit menular seksual adalah sebagai berikut: a. Usia dan jenis kelamin a. Laki-laki b. Wanita c. Kedua jenis kelamin b. Pelancong c. Pekerja seksual atau wanita tuna wisma d. Pecandu narkotik e. Homoseksual. Jika dikaitkan dengan identitas pasien kasus ini, terdapat kesesuaian pada usia dan jenis kelamin, dimana pasien berusia 25 tahun dan berjenis kelamin laki-laki. Analsisi selanjutnya dijelaskan sebagai berikut: Nama Pada anamnesis nama penting ditanyakan untuk menghargai pasien saat melakukan anamnesis. Nama juga dapat menunjukkan asal daerah maupun suku bangsa pasien. Diketahui dalam anamnesis, nama pasien adalah Wawan, 20-34 tahun 16-24 tahun 20-24 tahun

Penugasan Blok Organ Indera

Page 6

nama tersebut tidak menunjukkan suku yang khas, sehingga kurang signifikan untuk mengetahui daerah tempat tinggal pasien. Namun, saat ini mobilitas di Indonesia semakin tinggi, sehingga nama tidak bisa digunakan sebagai acuan daerah tempat tinggal pasien. Umur Umur ditanyakan untuk mengetahui faktor risiko yang dimiliki oleh pasien. Dari data anamnesis, didapatkan bahwa umur pasien adalah 25 tahun. Dari data tersebut dan juga dari hasil diagnosis banding yang dilakukan yaitu penyakit menular seksual, dapat diketahui bahwa pasien mempunyai risiko tinggi terkena penyakit menular seksual. Menurut PMS, diketahui bahwa risiko tinggi penyakit menular seksual adalah pasien dengan umur 20-34 tahun untuk jenis kelamin pria. Jenis kelamin Jenis kelamin ditanyakan untuk mengetahui faktor risiko maupun insidensi penyakit menular seksual. Menurut IMS laki-laki berumur 2034 tahun mempunyai risiko besar terserang penyakit menular seksual. Insidensi salah satu penyakit menular seksual (gonore) lebih sering terserang pada pria dibandingkan pada wanita. Selain itu, pada wanita tercatat lebih sedikit penderita gonore dibandingkan laki- laki. Hal ini disebabkan pada wanita sekitar 80% kasus tidak mengeluhkan adanya gejala, oleh karena itu tidak segera melakukan pengobatan. Sedangkan pada laki- laki jarang yang tidak menunjukkan gejala. Hanya 3-10% kasus yang tidak menunjukkan gejala klinis Pekerjaan Pekerjaan ditanyakan sebagai salah satu kemungkinan risiko penyakit menular seksual. Pasien mempunyai pekerjaan sebagai mahasiswa, namun seharusnya lebih dipastikan lagi pekerjaan sampingan pasien apakah seorang pekerja seksual atau tuna susila. Dikarenakan, kedua pekerjaan tersebut mempunyai risiko tinggi terkena penyakit menular seksual. Status Status perkawinan dapat ditanyakan, dikarenakan penyakit menular seksual ditularkan dari hubungan seksual. Sehingga dapat diketahui dari mana pasien mendapatkan penyakit tersebut. Dari data anamnesis di atas diketahui bahwa pasien belum menikah, sehingga dapat disimpulkan bahwa penyakit menular seksual yang dialami pasien tidak didapatkan dari pasangan yang sah. Penugasan Blok Organ Indera Page 7

Alamat Alamat penting ditanyakan dalam anamnesis, karena dari alamat dokter dapat mengetahui atau memperkirakan penyakit-penyakit apa saja yang insidensinya tinggi pada daerah tertentu. Selain itu, alamat juga dapat menunjukkan keadaan tempat tinggal pasien apakah di daerah perkotaan atau pedesaan. Dari data anamnesis didapatkan pasien tinggal di daerah Seturan, Yogyakarta, namun belum ada penelitian epidemiologis yang menyatakan daerah ini mempunyai insidensi tinggi penyakit menular seksual. Daerah ini berada di pusat kota Yogyakarta dengan mobilitas yang cukup tinggi.

A.2. KELUHAN UTAMA Nyeri BAK dan keluar nanah dari kelamin. Analisis Pada berbagai referensi disebutkan bahwa setelah 3-5 hari masa inkubasi bakteri akan tibul beberapa keluhan seperti frekuensi berkemih dan rasa terbakar (nyeri) saat berkemih. Selain itu, terdapat pula keluhan discharge yang keluar dari urethra berwarna kuning dan purulen.

A.3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sejak 3 hari yang lalu pasien merasa nyeri saat BAK, dari alat kelamin keluar nanah dalam jumlah banyak, sehingga celana dalam sering basah. Pasien tidak merasa demam. Nyeri dirasakan saat BAK. Pasien belum minum obat untuk keluhan ini. Analisis Dari hasil anamnesis didapatkan Sejak 3 hari yang lalu pasien merasakan nyeri saat BAK dan alat kelamin keluar nanah dalam jumlah banyak... Nyeri saat BAK dan alat kelamin keluar nanah dalam jumlah banyak merupakan gejala klinis uretritis gonore. Gejala ini akan tampak setelah masa inkubasi yang singkat. Pada pasien tersebut, gejala muncul 4 hari setelah setelah pasien melakukan hubungan seks dengan seorang yang baru dikenal (disebutkan di point lingkungan sosial/ kebiasaan). Pada pria gejala nyeri saat BAK dan keluar nanah dari alat kelamin mulai muncul biasanya setelah 2- 5 hari (masa inkubasi), namun pada beberapa individu justru terjadi lebih lama yakni setelah 7-10 hari (masa inkubasi). Hal ini Penugasan Blok Organ Indera Page 8

mungkin disebabkan karena daya tahan tubuh yang tinggi atau sebelumnya telah mengkonsumsi antibiotik dengan dosis yang tidak adekuat, maka besar kemungkinan gejala penyakitnya baru muncul setelah 7- 10 hari, di saat kuman telah cukup kuat untuk kembali menimbulkan gejala. Keluhan yang dinyatakan pasien adalah ... pasien merasa nyeri saat BAK, dari alat kelamin keluar nanah dalam jumlah banyak, sehingga celana dalam sering basah. selain itu pasien menyatakan Nyeri dirasakan saat BAK. Hook dan Handsfield mengemukakan bahwa gejala utama dari uretritis akibat infeksi gonokokus adalah adanya duh tubuh uretra, setelah itu baru diikuti onset munculnya keluhan disuria (rasa sakit saat berkemih). Secara patofisiologi, gejala keluarnya nanah dapat dijelaskan sebagai berikut. Neisseria gonorrhoeae merupakan gram negatif, intraseluler, diplokokus aerobic, yang mempengaruhi daerah dengan mukosa epitel kuboid atau kolumner host. Berbagai macam faktor dapat mempengaruhi cara gonokokus memediasi virulensi dan patogenisitasnya salah satunya yaitu pilinya. Pili dapat membantu pergerakan gonokokus ke permukaan mukosa. Membran protein luar seperti protein opacity-associated (opa) akan meningkatkan perlekatan antara gonokokus (bentuk koloni padat pada kultur media) dan juga meningkatkan perlekatan dengan fagosit. Produksi yang dimediasi plasmid tipe TEM-1 laktamse (penisilinase) juga berperan pada virulensinya. Gonokokus juga melekat pada sel mukosa host (dengan bantuan pili dan protein opa) kemudian penetrasi seluruhnya dan di antara sel dalam ruang subepitel. Karakteristik respon host oleh invasi dengan nutrofil, diikuti dengan pengelupasan epitel, pembentukan mikroabses submukosal, dan discar purulen. Apabila tidak diobati infiltrasi makrofag dan limfosit akan digantikan olen neutrofil. Beberapa strain akan menyebabkan infeksi asimtomatik (Larry, 2007). Disuria atau rasa nyeri saat berkemih pada pasien sangat berhubungan dengan adanya inflamasi pada bagian urethra yang telah dijelaskan sebelumnya. Rasa nyeri ini biasa dideskripsikan oleh pasien sebagai rasa terbakar saat berkemih dan berlokasi di distal urethra pada pria. Nyeri dirasakan hanyaa saat berkemih dan menghilang setelah proses miksi berakhir. Disuria sering merupakan gejala awal pertanda infeksi saluran kemih baik itu karena infeksi N. gonorrhoeae atau infeksi bakteri lainnya.

Penugasan Blok Organ Indera

Page 9

Keluhan lainnya yaitu Pasien tidak merasa demam. untuk demamnya, secara subjektif tidak dirasakan oleh pasien, tetapi pada pemeriksaan fisik dilihat dari keadaan umumnya pasien mengalami subfebris. Kedaan subfebris ini timbul sebagai akibat adanya reaksi inflamasi. Pada urethritis gonore jarang terjadi demam, namun tidak menutup kemungkinan akan terjadinya demam. Demam sering terjadi setelah urethritis gonore menyebabkan komplikasi. Pada kasus ini, pasien belum pernah berobat, Pasien belum minum obat untuk keluhan ini. sehingga kemungkinan besar munculnya gejala pada pasien dalam waktu yang sangat singkat (2-5 hari). Pada bagian kebiasaan dan lingkungan sosial, pasien menyebutkan telah berhubungan seksual dengan orang yang baru dikenalnya 1 minggu yang lalu, dan gejala muncul sejak 3 hari yang lalu, maka dapat disimpulkan bahwa masa inkubasi pada pasien adalah 4 hari setelah pasien melakukan hubungan seks terakhir.

A.4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Belum pernah mengalami sakit serupa. Tidak ada riwayat alergi. Analisis Riwayat alergi harus ditanyakan kepada pasien hal ini terkait dengan penyebab penyakit. Pada uretritis non spesifik (tidak spesifik karena gonokok) ada dugaan disebabkan oleh reaksi alergi terhadap komponen sekret alat urogenital pasangan seksualnya. Alasan ini dikemukakan karena pada pemeriksaan secret UNS tersebut akan menunjukkan hasil steril dan dengan pemberian antihistamin dan kortikosteroid akan mengurangi gejala penyakit (Daili, 2010). Selain itu, riwayat alergi juga bermanfaat untuk pemilihan terapi pada pasien agar tidak terjadi alergi terhadap obat mendapatkan pengobatan yang optimal. dan pasien dapat

A.5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada riwayat penyakit keluarga pada pasien Analisis Riwayat penyakit keluarga meliputi, riwayat penyakit serupa, riwayat penyakit kronis maupun riwayat rawat inap di rumah sakit karena penyakit berat. Dari data anamnesis tidak diketahui apakah keluarga pasien memiliki riwayatPenugasan Blok Organ Indera Page 10

riwayat yang telah disebutkan di atas. Riwayat tersebut penting ditanyakan untuk mengetahui hubungan antara penyakit yang dialami pasien saat ini dengan riwayat penyakit pada keluarga pasien. A.6. LINGKUNGAN SOSIAL DAN KEBIASAAN Pasien adalah seorang mahasiswa sebuah perguruan tinggi swasta. Pasien belum menikah namun sudah pernah berhubungan seks. Hubungan seks terakhir seminggu lalu dengan seorang yang baru dikenal di sebuah kafe. Analisis Analisis yang penting diambil pada riwayat lingkungan sosial dan kebiasaan yaitu Pasien belum menikah namun sudah pernah berhubungan seks. Hubungan seks terakhir seminggu lalu dengan seorang yang baru dikenal di sebuah kafe. Pada salah satu referensi menyebutkan bahwa gonore

ditularkan melalui hubungan seksual baik secara genito-genital, oro-genital, dan ano-genital. Dari penjelasan di atas, dapat disimpulkan bahwa besar kemungkinan penyakit yang dialami kasus ini ditularkan melalui hubungan seks yang dilakukannya seminggu yang lalu. Beberapa informasi dari pasien ini terkait dengan aktivitas seksualnya seperti pasangan seksnya, intensitas melakukan hubungan seks di luar nikah, dan penggunaan alat pengaman seperti kondom saat melakukan hubungan seksual. Hal tersebut penting untuk diketahui karena cukup tingginya angka penderita uretritis gonore yang belum menikah disebabkan karena banyaknya pasangan yang melakukan hubungan seksual pranikah, yang tidak menutup kemungkinan juga dilakukan secara berganti- ganti pasangan dengan intensitas yang cukup sering. Pasangan seksual juga dikaitkan dengan sumber penularan gonore. Dikatakan bahwa wanita sebagai sumber penularan yang tersembunyi, karena jarang menunjukkan gejala klinis atau asimtomatis. Dari hasil penelitian, sumber penularan tertinggi adalah dari PSK, yaitu sebesar 57, 6 %. Hasil ini memiliki kesamaan dengan penelitian penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Dewi IP (1996- 998), dan Lumintang, dkk (1983-1988), dimana disebutkan bahwa sumber penularan tertinggi adalah dari wanita tuna susila.

Penugasan Blok Organ Indera

Page 11

Selain itu, perlu juga ditanyakan kebiasaan pasien dalam pemakaian alatalat seperti handuk, pakaian dalam, dan alat- alat lainnya terkait dengan penularan secara manual. Antara lama sakit dan coitus suspectus dengan perjalanan alamiah infeksi gonokokus terdapat kesesuaian. Pada penelitian, dilaporkan bahwa penderita yang mengaku waktu coitus suspectus antar 8-14 hari atau lebih adalah penderita yang daya tahan tubuhnya baik atau sudah mendapat pengobatan sebelumnya sehingga masa inkubasi menjadi lebih panjang. Masa inkubasi kuman gonokokus relatif singkat. Pada pria berkisar antara 2- 5 hari, namun ada juga yang lebih lama yaitu sekitar 1 minggu atau lebih. Hal ini disebabkan adanya daya tahan tubuh yang tinggi atau sebelum muncul gejala, penderita sudah mengkonsumsi obat- obatan seperti antibiotik Pada kasus ini pasien belum pernah berobat dan terakhir melakukan hubungan seks adalah seminggu atau 7 hari yang lalu, sedangkan keluhannya sudah dialami sejak 3 hari yang lalu itu artinya masa inkubasinya singkat. yaitu 4 hari setelah pasien melakukan hubungan seks dengan seorang yang baru dikenal.

Penugasan Blok Organ Indera

Page 12

B. PEMERIKSAAN

B.1. PEMERIKSAAN FISIK B.1.1. Status Generalisata Baik, subfebris Analisis Keadaan umum pada pasien gonore biasanya baik. B.1.2. Status Lokalis (dermatologi genital) Dari OUE tampak discar kekuningan, mukopurulen, kulit OUE tampak udem dan eritem. Analisis Tempat masuknya kuman pada pria di uretra akan menyebabkan terjadinya uretritis. Yang paling sering dijumpai adalah uretritis anterior akuta dan dapat menjalar ke bagian proksimal, selanjutnya mengakibatkan komplikasi lokal, asendens, dan diseminata. Selain mempertimbangkan keluhan subjektif yang telah disebutkan di analisis RPS, pada pemeriksaan biasanya akan ditemukan orifisum uretra eksternum (OUE) tampak eritem, edem, da ektropion. Untuk sifat duh tubuh atau discar atau nanah, Hook dan Hansfield mengemukakan pada awalnya duh yang keluar sedikit dan bersifat mukoid atau mukopurulen, namun pada penderita pria gonore eksudat uretra ini akan menjadi sangat banyak, purulen (kental berwarna kuning kehijauan), dan relatif profuse dalam waktu 24 jam. Hanya seperempat dari keseluruhan penderita yang hanya mengeluarkan eksudat yang sangat sedikit dengan sifat purulensi minimal. Dari penjelasan di atas terdapat kesesuaian dengan status dermatologi pasien yaitu dari OUE tampak discar kekuningan mukopurulen, dalam jumlah banyak (celana dalam sering basah), dan kulit OUE tampak udem dan eritem. B.2. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang kami usulkan untuk membantu

menegakkan diagnosis uretritis gonore menurut Daili adalah sebagai berikut: B.2.1. Sediaan langsung Pada sediaan langsung dengan pewarnaan Gram akan ditemukan gonokok negatif Gram, intraseluler dan ekstraseluler. Caranya, bahan duh tubuh

Penugasan Blok Organ Indera

Page 13

pada pria diambil dari daerah fosa navikularis, sedangkan pada wanita diambil dari uretra, mura kelenjar Bartholin, serviks, dan rektum. B.2.2. Kultur Kultur perlu dilakukan pembiakan untuk mengidentifikasi jenis grup gonokok. Ada dua macam media yang dapat digunakan, yaitu media transport dan media pertumbuhan. Contoh media transport yang digunakan untuk kultur grup gonokok adalah sebagai berikut: Media Transport Media stuart Media ini hanya digunakan untuk transport saja, sehingga perlu ditanam kembali pada media pertumbuhan. Media transgrow Media ini selektif dan nutritif untuk Neisseria gonorrhoeae dan Neisseria meningitidis. Dalam perjalanan dapat bertahan hingga 96 jam dan merupakan gabungan dari media transport dan media pertumbuhan sehingga tidap perlu ditanam di media pertumbuhan. Media ini merupakan modifikasi media Thayer Martin untuk dengan mematikan

menambahkan proteus spp. Media pertumbuhan Mc Leods chocolate

trimetropim

Berisi agar coklat, agar serum, dan agar hidrokel. Tidak hanyak kuman gonokok, kuman- kuman yang lain juga dapat tumbuh di media ini.

Media tayer martin

Media ini selektif untuk mengisolasi gonokok. Mengandung vankomisin untuk menekan

pertumbuhan kuman Gram positif, kolestrimetat untuk menekan pertumbuhan kuman Gram negatif, dan nistatin untuk menekan pertumbuhan jamur. Modified tayer martin Isinya ditambah dengan trimetoprim untuk

mencegah pertumbuhan kuman Proteus spp.

Penugasan Blok Organ Indera

Page 14

Menurut

daili,

perbandingan

sensitifitas

dan

spesifitas

antara

pemeriksaan gram dan kultur adalah sebagai berikut: pemeriksaan Sensitivitas Spesifisitas A Gram: Uretra Endoserviks Kultur : Uretra Endoserviks 94- 98 85- 95 >99 >99 +/+/+ + + + 90- 95 45- 65 95- 99 90- 99 + + + + + + B C

A: klinik luar rumah sakit/ prsktik pribadi B: klinik rumah sakit dengan fasilitas laboratorium terbatas C: riset laboratorium lengkap

B.2.3. Tes definitif 1. Tes oksidasi Reagen oksidasi yang mengandung larutan tetrametil-p-fenilendiamin hidroklorida 1% ditambahkan pada koloni gonokok tersangka. Semua Neisseria memberi reaksi positif dengan perubahan warna koloni yang semula ening berubah menjadi merah muda sampai merah lembayung. 2. Tes fermentasi Tes oksidasi positif dilanjutkan dengan tes fermentasi memakai glukosa, maltose, dan sukrosa. Kuman gonokok hanya meragikan glukosa. B.2.4. Tes beta laktamase Pemeriksaan beta laktamase dengan menggunakan TM disc. BBL 961192 yang mengandung chromogenic cephalosporin, akan menyebabkan perubahan warna dari kuning menjadi merah apabila kuman mengandung enzim beta-laktamase. B.2.5. Tes Thomson Tes ini berguna untuk mengetahui sejauh mana infeksi berlangsung. Ada beberapa syarat yang perlu diperhatikan yaitu sebaiknya dilakukan setelah bangun pagi, urin dibagi dalam dua gelas, dan tidak boleh menahan kencing dari gelas I ke gelas II. Syarat mutlak pada pemeriksaan ini ialah kandung kencing harus mengandung air seni paling sedikit 80- 100 ml, jika air seni kurang dari 80

Penugasan Blok Organ Indera

Page 15

ml, maka gelas II sukar dinilai Karena baru menguras uretra anterior. Hasil pembacaan tes thomson ini adalah sebagai berikut: Gelas I Jernih Keruh Gelas II Jernih Jenih Arti Tidak ada infeksi Infeksi anterior Keruh Jernih Keruh Keruh Panuretritis Tidak mungkin uretritis

Sedangkan untuk membantu menegakkan diagnosis uretritis oleh karena klamidia perlu pemeriksaan khusus untuk menemukan atau menentukan adanya Clamydia trachomatis. Kuman tersebut dapat ditemukan dengan cara: 1. Pembiakan Clamydia trachomatis adalah parasit obligat intraseluler, sehingga untuk pertumbuhannya membutuhkan sel hidup. Sel hidup ini dibiakkan dalam gelas kaca yang disebut biakan monolayer seperti Mc.Coy dan BHK yang dapat dilihat hasil pertumbuhannya pada hari ketiga (Lumintang, 2009). Menuryt Daili, hingga saat ini pemeriksaan biakan masih dianggap sebagai baku emas pemeriksaan klamidia, spesifitasnya mencapai 100% tetapi sensitivitasnya bervariasi ergantung pada laboratorium yang digunakan yaitu berkisar antara 75- 85%. Prosedur, teknik, dan biaya pemeriksaan biakan ini tinggi serta perlu waktu 3- 7 hari. 2. Pemeriksaan mikroskop langsung Pada pemeriksaan ini yang dilihat adalah badan elementer (BE) dan badan retikulat (BR) dengan menggunakan pengecatan Giemsa. Pemeriksaan ini memberikan hasil sensitivitas yang rendah (pria 15%, wanita 41%) dibandingkan dengan kultur, dan tidak dianjurkan pada infeksi asimptomatis dan infeksi subakut. Angka spesifitasnya juga rendah. Pemeriksaan ini lebih mempunyai arti diagnosis pada infeksi mata seperti konjungtivitis dengan sensitivitas sekitar 95%. Pemeriksaan sitologi dengan Papancolou sensitivitasnya juga rendah yaitu 62% (Lumintang, 2009). 3. Metode penentuan antigen

Penugasan Blok Organ Indera

Page 16

Pemeriksaan antigen ersifat tidak langsung, sampai saat ini dikenal dua cara pemeriksaannya yaitu; a. Pewarnaan imunofluoresen langsung atau Direct fluorescent antibody (DFA) Tes ini menggunakan antibody monoklonal atau poliklonal dengan mikroskop imunofluoresen (IF). Tampak badan elementer (BE) atau retikuler (BR) CT, hasil positif bila ditemukan BE>10. Waktu pemeriksaan diperlukan sekitar 30 menit, perlu tenaga terlatih dan biaya lebih murah. Sensitivitasnya berkisar antara 80- 90% dan spesivitasnya 98- 99% (Daili, 2010). b. Penentuan antigen klamidia dari hapusan uretra dilakukan dengan pemeriksaan ELISA. Pemeriksaan ini mulai dikembangkan pada akhir tahun 1980,

menggunakan antibodi monoklonal atau poliklonal dan alat spektrofotometri, lama tes 3 sampai 4 jam. Metode Elisa Chlamydiazyme sensitivitasnya 92, 3% dan spesivisitasnya 99,8% terhadap biakan. Selain itu dikenal juga metode ELISA yang membutuhkan waktu 30 menit atau kurang, yang dikenal dengan istilah rapid test, dan dapat dikerjakan di tempat praktik. Beberapa rapid test yang dikenal adalah Clearview, Genix One step CT test strip (AmeriTek) dan QuickStripe Chlamydi Ag. Sensitivitas lebih rendah dibandingkan dengan ELISA Chlaydizyme. Metode yang terbaru adalah dengan cara mendeteksi asam nukleat C.trachomatis. 4. Hibridasi DNA Probe dikenal dengan istilah Gen Probe Metode tersebut mendeteksi DNA CT, lebih sensitif dibandingkan dengan cara ELISA, karena dapat mendeteksi DNA dalam jumlah kecil melalui proses hibridisasi. Sensitivitasnya tinggi (85%) dan juga spesifitasnya (98- 99%). 5. Amplifikasi asam nukleat Polymerase Chain Reaction (PCR) dan Ligase Chain Reaction (LCR) termasuk dalam kategori tes ini. PCR mempunyai sensitivitas sebsar 90% dan spesifisitas sebesar 99- 100%. Sedangkan LCR sensitivitas sebesar 94% dan spesifitas 99-100%.

Penugasan Blok Organ Indera

Page 17

C. DIAGNOSIS/DD C.1. Diagnosis Banding C.1.1. Uretritis gonore Alasan diagnosis banding kami yang pertama adalah uretritis gonore karena keluhan utama pasien adalah nyeri saat BAK dan keluar nanah dari alat kelamin. Selain itu, pada anamnesis lingkundan sosial dan kebiasaan, terdapat faktor risiko penting untuk uretritis gonore yaitu melakukan hubungan seksual dengan seseorang yang baru dikenalnya. Kemungkinan besar pasien tertular penyakit ini saat melakukan hubungan seksual tersebut. C.1.2. Uretritis klamidia Dari berbagai referensi disebutkan bahwa diagnosis banding yang paling dekat dengan uretritis gonore adalah uretritis klamidia. Pada uretritis klamidia, pasien juga akan mengeluhkan nyeri BAK dan keluarnya nanah dari alat kelamin. Beberapa referensi bahkan menyebutkan jika tidak ada pemeriksaan penunjang yang mendukung, maka terapi untuk uretritis gonore lebih baik jika ditambah dengan terapui untuk uretritis klamidia. C.2. Penegakan Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis dan memastikan apakah pasien terserang uretritis gonore atau uretritis klamidia, maka hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang-pun harus dilakukan. Berikut merupakan tabel analisis pasien kami: Uretritis gonore Nyeri BAK ++ Uretritis klamidia + +

Keluar nanah dari alat + kelamin Hubungan sebelumnya Inkubasi Discharge OUE 2-5 hari Discharge mukopurulen Edem dan eritem sex +

1-5 minggu Discharge jernih Edem dan eritem.

Selain itu, diperlukan beberapa pemeriksaan lagi untuk memastikan apakah pasien menderita uretritis gonore atau klamidia, pemeriksaan-

pemeriksaan tersebut antara lain:

Penugasan Blok Organ Indera

Page 18

Uretritis gonore Pewarnaan Gram

Uretritis klamidia ditemukan

Diplokokus gram negatif Tidak intrasel

diplokokus gram negatif intrasel

PMN >5 Kultur ELISA Biakan N. gonorrhoeae Antigen N. gonorrhoeae

PMN >5 Biakan C. trachomatis Antigen C. trachomatis

Dari hasil analisis anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis pada pasien tersebut mengarah pada uretritis gonore. Sehingga jika tidak dilakukan pemeriksaan penunjang, maka diagnosis kerja kami adalah untuk uretritis gonore. Namun pada analsis bagian terapi, akan dibahas dengan lebih jelas terapi apa yang akan diberikan pada pasien tersebut.

Penugasan Blok Organ Indera

Page 19

D. TERAPI Pada pengobatan perlu diperhatikan efektivitas, harga, dan efek toksiknya. Jalur penatalaksanaan tergantung pada fasilitas diagnostik yang ada (lihat skema). Pemilihan regimen sebaiknya mempertimbangkan pula tempat infeksi, resistensi N. gonorrhoeae terhadap antimikrobial, dan kemungkinan infeksi C.trachomatis yang terjadi bersamaan. Koinfeksi oleh C. trachomatis pada seseorang dengan uretritis gonore sangat sering terjadi, sehingga dianjurkan pemberian terapi C. trachomatis pada uretritis gonore. Skema 1. Tidak Ada Fasilitas Laboratorium Skema 2. Ada Fasilitas Laboratorium Mikroskop Skema 3. Fasilitas Laboratorium Lengkap Disamping melihat fasilitas laboratorium, sekarang penatalaksanaan uretritis gonore juga bergantung insidensi galur NGPP, mengingat semakin tingginya kasus tersebut. Dahulu, pada tahun 1960-1970 penisilin + probenesid masih merupakan pilihan utama untuk uretritis gonore. Akan tetapi bila kita melihat laporan Centers of Disease Control (CDC) tahun 1989, pola penatalaksanaan gonore mengalami beberapa perubahan yang disebabkan oleh: Tingginya insidensi infeksi klamidia bersamaan dengan gonore yaitu sekitar 25- 30% Tingginya insidensi klamidia dan gonore disertai dengan komplikasi Sulitnya teknik pemeriksaan klamidia Makin banyaknya laporan galur gonore yang resisten terhadap tetrasiklin Makin tingginya laporan NGPP

Mengingat hal tersebut di atas, maka CDC (1989) menganjurkan agar pada pengobatan uretritis gonore tidak digunakan lagi golongan penisilin atau derivatnya. Selain itu, diberikan juga obat untuk uretritis non gonore (klamidia) secara bersamaan (Werdiningsih, 2005). Beberapa Macam Obat yang dapat digunakan untuk uretritis gonore: Sefalosporin Sefalosporin merupakan golongan antibiotik beta laktam. Sefalosporin berasal dari fungus pada Cephalosporium 1948 oleh

acremonium yang

diisolasi

tahun

Brotzu (Departemen Farmakologi dan Terapi FK UI, 2007). Penugasan Blok Organ Indera Page 20

Sefalosporin dibagi menjadi 4 generasi berdasarkan aktivitas antimikrobanya yang secara tidak langsung juga sesuai dengan urutan masa pembuatannya. Pada kasus gonore, digunakan dari generasi kedua dan ketiga, dimana generasi kedua aktif terhadap kuman gram negatif, dan generasi ketiga aktif terhadap enterobactericeae, termasuk strain penghasil penisilinase. Contoh obat yang digunakan pada kasus gonore adalah seftriakson, sefoperazon, dan sefiksim. Farmakokinetik Dari sifat farmakokinetiknya, sefalosporin dibedakan dalam dua golongan. Sefaleksin, sefradin, sefaklor dan sefadroksil yang dapat diberikan per oral karena diabsorpsi melalui saluran cerna. Sefalosporin lainnya hanya dapat diberikan secara parenteral. Sefalotin dan sefa pirin umumnya diberikan secara i.v karena menyebabkan iritasi lokal dan nyeri pada pemberian i.m (Departemen Farmakologi dan Terapi FK UI, 2007). Kebanyakan sefalosporin diekskresi dalam bentuk utuh melalui ginjal, dengan proses sekresi tubuli, kecuali

sefoperazon yang sebagian besar diekskresi melalui empedu. Karena itu dosisnya ginjal. harus dikurangi pada penderita ekskresi

insufisiensi

Probenesid

mengurangi

sefalosporin, kecuali moksalaktam dan beberapa lainnya. Sefalotin, sefapirin dan sefotaksim mengalami deasetilasi; metabolit yang aktivitas antimikrobanya lebih rendah juga diekskresi melalui ginjal (Departemen Farmakologi dan Terapi FK UI, 2007). Suatu langkah metabolisme yang penting adalah deasetilasi. Turunan deasetilnya mempunyai aktivitas setengah sampai sepersepuluh aktivitas senyawa asalnya. Sefalosporin yang tidak mempunyai gugus asetil, sebagian besar akan diekskresi dalam bentuk tidak berubah. Ekskresi terjadi melalui ginjal dan sebagian melalui empedu. Pada insufisiensi ginjal ekskresi sefalosporin umumnya diperlambat, karena itu pengaturan Penugasan Blok Organ Indera Page 21

dosis harus disesuaikan dengan tingkat insufisiensi ginjalnya (Mutschler, 1991).

Farmakodinamik Seperti halnya antimikroba lainnya, kerja sefalosporin ialah dengan menghambat sintesis dinding sel mikroba dimana yang dihambat adalah reaksi transpeptidase tahap ketiga dalam rangkaian reaksi pembentukan dinding sel. Sefalosporin terhadap kuman gram-positif maupun gram-negatif, tetapi spektrum antimikroba masing-masing derivat

bervariasi (Departemen Farmakologi dan Terapi FK UI, 2007).

Indikasi

Penugasan Blok Organ Indera

Page 22

Penugasan Blok Organ Indera

Page 23

Tanpa fasilitas laboratoriaum Penderita dengan keluhan duh tubuh uretra atau nyeri saat kencing

Lakukan anamnesis, tanyakan faktor risiko dan pemeriksaan fisik Urut uretra bila perlu (milking) Tampak duh tubuh uretra? YA Obati dengan uretritis gonore bersamaan dengan uretritis nongonore (klamidiosis) a. Suluh penderita b. Sediakan dan ajukan pemakaian kondom c. Tawarkan konseling dan tes HIV dan STS bila fasilitas tersedia d. Obati mitra seksual dengan uretritis gonore dan uretritis nongonore e. Anjurkan untuk kembali bila sesudah 7 hari gejala menetap TIDAK Tampak ulkus YA Penatalaksanaan seperti ulkus

TIDAK Perbaikan dalam 7 hari? YA Pengobatan selesai Rujuk

Penugasan Blok Organ Indera

Page 24

Dengan fasilitas laboratorium sederhana Penderita dengan keluhan duh tubuh uretra atau nyeri saat kencing

Lakukan anamnesis, tanyakan faktor risiko dan pemeriksaan fisik, urut uretra bila perlu (milking) DAN Pewarnaan GRAM dari duh tubuh uretra

Ada diplokokus Gram negatif intrasel? YA Obati sebagai uretritis gonore bersamaan dengan uretritis nongonore (klamidiosis)

TIDAK

Ada PMN>5/ ipb pd duh tubuh uretra? YA Obati sebagai uretritis non-gonore (klamidiosis)

a. Suluh penderita (KIE) b. Sediakan dan anjurkan pemakaian kondom c. Tawarkan konseling dan tes STS dan HIV bila fasilitas tersedia d. Obati mitra seksual sama dengan penderita

TIDAK Perbaikan dalam 7 hari? YA Pengobatan selesai Rujuk

Penugasan Blok Organ Indera

Page 25

Dengan fasilitas laboratorium lengkap

Penderita dengan keluhan duh tubuh uretra atau nyeri saat kencing

Lakukan anamnesis, tanyakan faktor risiko dan pemeriksaan fisik, urut uretra bila perlu (milking) DAN Pewarnaan GRAM dari duh tubuh uretra

Ada diplokokus Gram negatif intrasel? YA Obati sebagai uretritis gonore bersamaan dengan uretritis non-gonore (klamidiosis) a. Lakukan biakan kuman/tes sensitifitas b. Suluh penderita (KIE) c. Sediakan dan anjurkan pemakaian kondom d. Tawarkan konseling dan tes STS dan HIV bila fasilitas tersedia e. Obati mitra seksual sama dengan penderita

TIDAK

Ada PMN>5/ ipb pd duh tubuh uretra? YA Obati sebagai uretritis nongonore (klamidiosis) a. Suluh penderita (KIE) b. Sediakan dan anjurkan pemakaian kondom c. Tawarkan konseling dan tes STS dan HIV bila fasilitas tersedia d. Obati mitra seksual sama dengan penderita

Ada PMN>5/ ipb pd duh tubuh uretra pd hari ke 7? TIDAK

Ada diplokokus GRAM negatif intrasel pada hari ke 7? YA Obati sesuai hasil biakan/tes sensitivitas

TIDAK

Pengobatan selesai

YA

Rujuk/ pemeriksaan dengan ELISA klamidia atau mikroskopis

Penugasan Blok Organ Indera

Page 26