Anda di halaman 1dari 5

Identitas Responden Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan terakhir Pekerjaan Suku Tanda Vital a. TB b. BB c. IMT d.

TD : : KUISIONER POLA DIET DAN GENETIK : : : : : : : : :

1. Apakah didalam keluarga anda ada yang mempunyai Riwayat tekanan darah tinggi?

a. Ya (ayah, ibu, nenek, kakek, dan hubungan sedarah) b. Tidak


2. Apakah anda suka makan-makanan yang asin?

(telur asin, ikan asin, sayur asin, kecap manis atau saisn, kripik kentan, keju, daging kaleng, saos tomat, saos cabe, dan lain-lain)
a. Ya (lanjut kepertanyaan no.3) b. Tidak 3. Berapa kali makanan asin yang dimakan dalam sehari ? a. 1x/hari b. > 2x/hari 4. Berapa sendok garam yang digunakan ditiap masakan anda dalam sehari ? a. < 1 sendok teh/hari b. 1 sendok/hari

5. Apakah anda merokok ? a. Ya, setiap hari (lanjut ke no.6) b. Tidak 6. Berapa bungkus anda merokok sehari ? (merk) a. 1 bungkus b. > 1 bungkus 7. Sudah berapa lama anda merokok ? a. 1-10 tahun (. tahun) b. > 11 tahun 8. Apakah anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi kopi ? a. Tidak b. Ya < 2 cangkir kopi/hari c. Ya 2 cangkir kopi/ hari

KUISIONER TINGKAT STRES Kuisioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin seusia dengan pengalaman saudara/i dalam mengatasi hidup sehari-hari. Tersedia empat jawaban yang disediakan untuk setiap pertanyaan. Tidak sesuai dengan saya sama sekali, atau tidak pernah 1 : Sesuai dengan saya sama sekalai, atau tidak pernah 2 : Sesuai dengan saya sampai batas yang dapat dipertimbangkan, atau lumayan sering 3 : Sangat sesuai dengan saya, atau sering sekali. Selanjutnya, Saudara/i diminta untuk menjawab dengan cara member tanda silang (X) pada salah satu kolom yang paling sesuai dengan pengalaman Bapak/Ibu/Saudara selama satu minggu belakangan ini. Tidak ada jawaban benar atau salah, karena itu istilah sesuai dengan keadaan diri saudara/i yang sesungguhnya, yaitu berdasarkan jawaban pertama yang terlintas dalam pikiran saudara/i.

Anda mungkin juga menyukai