Emanuela Patricia Ribeiro Andrade Dos Santos

EMANUELA PATRICIA RIBEIRO ANDRADE DOS SANTOS
DIABETES MELLITUS X QUALIDADE DE VIDA
UNIFEV - CENTRO UNIVERSITRIO DE VOTUPORANGA

DEZEMBRO/2012
Monografia apresentada Unifev - Centro Universitrio de Votuporanga - para a obteno do grau de Bacharel em Enfermagem sob a orientao da profa. Dra. Leise Rodrigues Carrijo Machado.
UNIFEV - CENTRO UNIVERSITRIO DE VOTUPORANGA

DEZEMBRO/2012
Santos, Emanuela Patricia Ribeiro Andrade dos. Diabetes mellitus x qualidade de vida. / Emanuela Patricia Ribeiro Andrade dos Santos. - Votuporanga. Ed. do Autor, 2012. 62p., 30cm.
Monografia (Graduao) - UNIFEV - Centro Universitrio de Votuporanga, Curso de Enfermagem, 2012. Orientadora: Prof. Dra. Leise Rodrigues Carrijo Machado.
1. Diabetes Mellitus. 2. Promoo da Sade. 3. Qualidade de Vida.
CDD 616.462
Monografia apresentada Unifev - Centro Universitrio de Votuporanga - para a obteno do grau de Bacharel em Enfermagem.
Aprovado: ____/____/____
Primeiro Examinador Nome: Instituio: Unifev
Segundo Examinador Nome: Instituio: Unifev
Orientadora Dra. Leise Rodrigues Carrijo Machado Unifev - Centro Universitrio de Votuporanga
Dedico este trabalho a Deus, que me deu vida, sade, sabedoria, inspirao e principalmente, muita fora de vontade para vencer mais um obstculo.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, com os quais compartilhei alegrias e tristezas na busca da idealizao desta caminhada; em especial ao meu pai, Emanuel Roberto, que embora no detivesse conhecimento deste assunto, contribuiu de maneira especial para iluminar meus pensamentos atravs de suas oraes e apoio dispensado. minha irm, Juliana Ribeiro, que de forma especial me encorajou na concluso deste trabalho me apoiando nos momentos de dificuldade, preocupando-se at pelos problemas pessoais pelos quais passei durante a concluso deste trabalho. Ao meu namorado, que se fez presente com palavras diferenciadoras, atuando com apoio e incentivo na consecuo da minha vitria. Aos meus amigos da Unifev e da Santa Casa, ao Pastor Marcos e Pastora Lucinia, os quais me ajudaram tanto com ideias e sugestes como tambm atravs das inmeras oraes. Aos professores da Faculdade, pela forma brilhante com que ministraram to valiosos ensinamentos, em especial as professoras Esp. Mirian Andrea C. Mainarte e M.Sc. Rosana Aparecida Benetoli Duran, por suas presenas marcantes em minha vida acadmica e afetiva as quais devo especial agradecimento pelas lies de humildade e amor ao prximo. minha Orientadora, Professora Dra. Leise Rodrigues Carrijo Machado, que partilhou comigo suas ideias, conhecimentos e experincias e me instruiu com sua orientao. Quero expressar minha admirao pela sua competncia profissional e minha gratido pelo seu companheirismo; alm da forma humana em que conduziu este trabalho. Enfim, a todas as pessoas que, de uma ou de outra forma, colaboraram para que eu efetivasse este trabalho, a minha singela gratido.
RESUMO
Este um estudo quantiqualitativo de carter exploratrio e descritivo, do tipo reviso bibliogrfica, que teve por objetivo caracterizar a produo cientfica em lngua portuguesa a respeito da qualidade de vida de portadores de Diabetes mellitus. Realizou-se uma pesquisa bibliogrfica on-line na Biblioteca Virtual em Sade - BIREME utilizando os descritores diabetes mellitus e qualidade de vida no Banco de Dados da Enfermagem (BDENF) e do Banco de Dados da Literatura Latino-Americano e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS). O universo de estudo foi composto por 42 resumos de interesse, sendo 14 no BDENF e 28 no LILACS. Aps a leitura seletiva, a amostra foi constituda de 26 resumos de interesse, sendo utilizado o critrio de excluso de 11 resumos por serem iguais e de 5 ttulos de interesse por no apresentarem resumos. Entre os resumos selecionados apresentam-se: 1 (4%) resumo referente ao ano de 2011, 4 (15%) ao ano de 2010, 1 (4%) ao ano de 2009, 1 (4%) ao ano de 2008, 2 (8%) ao ano de 2007, 1 (4%) no ano de 2006, 2 (8%) no ano de 2004, 3 (12%) no ano de 2003, 1 (4%) ao ano de 2002, 1 (4%) ao ano de 2001, 1 (4%) ao ano de 2000, 1 (4%) ao ano de 1999, 4 (15%) ao ano de 1998, 1 (4%) ao ano de 1997, 1 (4%) ao ano de 1996, 1 (4%) ao ano de 1990. Das publicaes utilizadas, 2 (8%) foram categorizadas como Instrumentos de avaliao da qualidade de vida no portador de Diabetes mellitus, 2 (8%) como Terapia farmacolgica como tratamento no DM II, 7 (27%) como Promoo sade por meio de grupos educativos, 9 (34%) como Aspectos que interferem na qualidade de vida e 6 (23%) como Morbidades associadas ao Diabetes. Faz-se necessrio avaliar a qualidade de vida destes pacientes por meio de instrumentos de mensurao que demonstrem o modo com que esse portador vivencia a condio crnica do Diabetes bem como as alteraes impostas pelo tratamento, que podem interferir positiva ou negativamente na qualidade de vida. Os grandes avanos tecnolgicos, em especial na teraputica medicamentosa, contriburam para um tratamento com minimizao dos efeitos colaterais e maior aquisio de liberdade aos pacientes, que no ficaram limitados ao uso de drogas e hipoglicemiantes orais bem como do uso de insulina, mais que passaram a adotar equipamentos portteis em sua terapia, viabilizando mais autonomia e independncia.
Palavras-chave: Diabetes mellitus. Qualidade de vida. Enfermagem.
ABSTRACT
This study is a quantitative and qualitative exploratory and descriptive and literature review, which aimed to characterize the scientific production in Portuguese about the quality of life of patients with diabetes mellitus. We performed a literature search online at Virtual Health Library - BIREME using the keywords diabetes mellitus and quality of life in the Database of Nursing (BDENF) and the Database of Latin American Literature and Caribbean Health Sciences (LILACS). The universe of study consists of 42 abstracts of interest, 14 and 28 in BDENF in LILACS. After selective reading, the sample consisted of 26 abstracts of interest, by using the criterion for exclusion of 11 abstracts to be equal and 5 titles of interest by not submitting abstracts. Among the selected abstracts are presented: 1 (4%) is short for the year 2011, 4 (15%) the year 2010, 1 (4%) to 2009, 1 (4%) to 2008, 2 (8%) per annum 2007, 1 (4%) in 2006, 2 (8%) in 2004, 3 (12%) in 2003, 1 (4%) to 2002, 1 (4%) per annum 2001, 1 (4%) to 2000, 1 (4%) for 1999, 4 (15%) to 1998, 1 (4%) for 1997, 1 (4%) per annum 1996, 1 (4%) to 1990. Publications used, 2 (8%) were categorized as instruments for assessing quality of life in patient with diabetes mellitus, 2 (8%) as pharmacological therapy as a treatment in DM II, 7 (27%) and health promotion through educational group, 9 (34%) as aspects that affect the quality of life and 6 (23%) as Morbidities associated with diabetes. It is necessary to evaluate the quality of life of these patients by means of measurement instruments that demonstrate the way in which such holder experiences the chronic condition of diabetes and the changes imposed by the treatment, which can positively or negatively affect the quality of life. The major technological advances, especially in drug therapy, have contributed to a treatment with minimization of side effects and greater freedom to the acquisition of patients, which were not limited to the use of drugs and oral hypoglycemic agents and the use of insulin, which became more adopt portable equipment in his therapy, enabling more autonomy and independence.
Keywords: Diabetes mellitus. Quality of life. Nursing.
LISTA DE QUADRO
Quadro 1 - Resumos utilizados na amostra constituda, segundo ttulo, veculo de comunicao e ano de publicao. ........................................................................................... 20
LISTA DE GRFICOS
Grfico 1 - Distribuio do nmero de publicaes referente ao diabetes mellitus e a qualidade de vida encontradas no banco de dados BDENF e LILACS. ................................................... 22 Grfico 2 - Distribuio de resumos de acordo com o ano de publicao, encontradas no banco de dados BDENF e LILACS. ......................................................................................... 22 Grfico 3 - Distribuio das categorias empricas .................................................................... 23
SUMRIO
1 INTRODUO ..................................................................................................................... 12 2 JUSTIFICATIVA .................................................................................................................. 16 3 OBJETIVO ............................................................................................................................ 17 4 MTODO E CASUSTICA .................................................................................................. 18 5 RESULTADOS ..................................................................................................................... 20 6 DISCUSSO DOS RESULTADOS ..................................................................................... 24 7 CONCLUSO ....................................................................................................................... 52 REFERENCIAS ....................................................................................................................... 54 ANEXO .................................................................................................................................... 61
1 INTRODUO
O Diabetes mellitus (DM) vem se tornando um dos principais problemas de sade mundial, acometendo pessoas independente de faixa etria, etnia, nvel socioeconmico ou localizao geogrfica gerando incapacitaes, comorbidades e mortalidade precoce, alm do dispendioso custo envolvido no controle e tratamento das complicaes agudas e crnicas (COMIOTTO; MARTINS, 2006). Em um estudo multicntrico abrangendo nove capitais brasileiras no final da dcada de 80, estimou-se a prevalncia do Diabetes em 7,6% na populao adulta entre 30 a 69 anos. Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes estima-se haver, no mundo, 30 milhes de diabticos, podendo chegar a 300 milhes em 2030. Este crescimento se d devido urbanizao, mudanas no estilo de vida levando ao sedentarismo e obesidade, consumo de produtos industrializados e aumento da expectativa de vida do diabtico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009). O Diabetes mellitus uma sndrome endcrino-metablica caracterizada pela hiperglicemia resultante de um defeito na secreo de insulina pelas clulas beta pancreticas das ilhotas de Langerhans ou pela reduo da sensibilidade dos tecidos insulina, podendo ser absoluta ou relativa, afetando o metabolismo de lipdios, protenas e carboidratos (BRASIL, 1993). classificada em Diabetes tipo I e II. No DM tipo I, ocorre a destruio das clulas beta pancreticas originando a deficincia absoluta da secreo de insulina, resultante de leses por infeces virais, doenas autoimunes e hereditariedade. Manifesta-se rapidamente, dentro de alguns dias ou semanas, causando hiperglicemia, degradao de lipdios e protenas do organismo. Conhecida como Diabetes mellitus Juvenil pelo fato de acometer indivduos com menos de 30 anos, tendo incio na infncia ou adolescncia, com sintomas clssicos de poliria, polidipsia, polifagia e emagrecimento. Neste tipo de Diabetes
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torna-se necessrio a administrao de insulina exgena, uma vez que o organismo no a produz, evitando a cetoacidose diabtica, coma e morte (GUYTON; HALL, 2002). Para os autores, no DM tipo II, ocorre deficincia relativa de insulina ou resistncia insulnica pelos tecidos-alvos sendo secundria obesidade. Acomete indivduos aps os 40 anos de idade, desenvolvendo-se gradualmente, sendo denominada DM de incio adulto. Mais comum que o DM tipo I, responsvel por 90% dos casos de Diabetes, podendo ser tratada por reduo de peso e restrio calrica, no precisando da administrao insulnica exgena em seu estgio inicial. Por se tratar de uma doena crnica, causando inmeras incapacidades fsicas altamente limitante vida da pessoa diabtica, pois quanto maior o tempo de instalao da doena maior sero as comorbidades presentes. Segundo Brasil (1993, p. 63): [...] aps 10 anos da convivncia com a Diabetes, 50% dos indivduos desenvolvem retinopatia diabtica, e aps 20 anos com DM tipo I desenvolvem Insuficincia Renal, algum tipo de neuropatia diabtica e complicaes vasculares. No que se refere s complicaes, pode-se dividi-las em agudas ou crnicas. Compreendendo como aguda a cetoacidose diabtica, coma hiperosmolar no cettico e hipoglicemia com sinais clnicos de manifestao imediata, j as crnicas classificam-se em microvasculares (retinopatia, neuropatia perifrica e nefropatia) e macrovasculares (doena arterial coronariana, doena cerebrovascular e vascular perifrica) de evoluo lenta e determinada pelo controle ineficaz da glicemia (MORAIS et al., 2009). Assim como as complicaes, outras variveis como o tipo de DM, a teraputica medicamentosa adotada, a idade, o conhecimento sobre a doena e o tipo de assistncia, pode interferir na qualidade de vida da pessoa diabtica (AGUIAR, 2008). Para se obter uma vida com qualidade, alm do tratamento com intervenes farmacolgicas, deve-se voltar a ateno para educao em sade, que um item primordial para preparar o individuo e seus familiares, que ao estarem presentes no cotidiano do doente, devem ser informados e estimulados a compreenderem as condies relativas ao adoecimento, de maneira que as intervenes para a vida diria sejam facilitadas (BRASIL, 1993). O paciente diabtico precisa ter o conhecimento que para o melhor controle de sua doena, fundamentado basicamente numa dieta especfica concomitante a pratica de exerccios fsicos, administrao de insulina ou hipoglicemiantes orais e ao apoio educacional visando sua participao nos grupos teraputicos sobre diabetes, necessrio mudanas no
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estilo de vida e adaptaes no seu cotidiano, considerando que a repercusso da doena pode impactar positivamente ou negativamente em sua qualidade de vida (SOUZA et al., 1997). Entende-se por Qualidade de vida, em seu conceito mais genrico, a definio adotada pela OMS (1995 apud SEIDL; ZANNON, 2004, p. 583) como a percepo do individuo sobre a sua posio na vida, no contexto da cultura e dos sistemas de valores nos quais ele vive, e em relao a seus objetivos, expectativas, padres e preocupaes. H tambm o conceito de qualidade de vida focalizado, relacionado sade, que implica os aspectos associados doena ou as intervenes a sade. Segundo Patrick e Erickson (1993 apud SEIDL; ZANNON, 2004, p. 583) o valor atribudo durao de vida, modificado pelos prejuzos, estados funcionais e oportunidades sociais que so influenciados por doena, dano, tratamento ou polticas de sade. H instrumentos para mensurao da qualidade de vida, compreendendo os genricos e os especficos. Os instrumentos genricos abordam vrias dimenses, objetivando-se o impacto que a doena causa na vida do individuo, avaliando capacidade funcional, aspectos fsicos, dor, estado geral de sade, vitalidade, aspetos sociais e emocionais e sade mental. So exemplos de instrumentos genricos utilizados no Diabetes mellitus o WHOQOL-100 (World Health Organization Quality of Life Assessment) para a lngua portuguesa; o EuroQol (EQ-5D) abrangendo 5 domnios: mobilidade, cuidados prprios, atividade habitual, dor/desconforto e ansiedade/depresso; o QWB (37) abrangendo 3 domnios: mobilidade, atividade fsica e atividade social; o The Medical Outcomes Study 36item Short-Form Health Survey (SF-36), sendo o mais utilizado por ser de fcil aplicao e entendimento, traduzido para o portugus e validado no Brasil em 1998, composto por 11 questes, 36 itens e 8 domnios: capacidade funcional, aspectos fsicos, dor, estado geral de sade, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e sade mental (AGUIAR, 2008). Os instrumentos especficos avaliam a percepo geral da QV enfatizando sintomas, incapacidades e limitaes relacionada enfermidades, analisando as alteraes da QV em determinadas doenas. Abordam aspectos especficos como dor, capacidade funcional e status emocional. So exemplos desses instrumentos o Diabetes Care Profile (DCP) avaliando fatores psicolgicos e sociais associados doena. O Diabetes Quality of LifeMeasure (DQOL) e o O Diabetes-Specific Quality-of-Life Scale (DSQOLS) utilizados para paciente em com DM1 em uso de insulina. O Appraisal of Diabetes Scale (ADS) e o Diabetes Impact Measurement Scales (DIMS) sendo este ltimo, abrangendo 4 domnios:
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sintomas especficos da DM e no especficos, bem estar, moral relacionada ao diabete e desempenho no papel social, utilizado para pacientes com DM1 e DM2 (AGUIAR, 2008). A importncia dos instrumentos de avaliao da qualidade de vida reside em salientar o significado clnico imposto pela doena na vida da pessoa diabtica, fato que destaca a relevncia temtica do assunto, que pode ser tambm proposto como forma de promoo e proteo sade (LANDEIRO et al., 2011).
2 JUSTIFICATIVA
A proposta temtica deste estudo deve-se vivncia proporcionada durante o estgio supervisionado, tanto em sade pblica como hospitalar, mediante a assistncia prestada pacientes diabticos.
3 OBJETIVO
Caracterizar a produo cientfica em lngua portuguesa a respeito da qualidade de vida de portadores de Diabetes mellitus.
4 MTODO E CASUSTICA
Este um estudo quantiqualitativo de carter exploratrio e descritivo que procurou responder a seguinte pergunta: o que tem sido publicado a respeito da qualidade de vida do paciente diabtico? Realizou uma pesquisa bibliogrfica on-line na Biblioteca Virtual em Sade - BIREME utilizando os descritores diabetes mellitus e qualidade de vida no Banco de Dados da Enfermagem (BDENF) e do Banco de Dados da Literatura Latino-Americano e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS). Em um primeiro momento foi realizada a busca cruzando os descritores Diabetes mellitus e Qualidade de vida, na BDENF com o seguinte resultado: 14 resumos. Em seguida, os mesmos descritores foram pesquisados no LILACS com resultados pouco mais numerosos: 28 resumos. Esta busca totalizou 42 resumos os quais compuseram o universo de estudo. De posse do universo de pesquisa a delimitao da amostra foi iniciada atravs da leitura dos mesmos. No uma leitura qualquer, porm uma leitura construtiva indicada por Gil (2002), o qual orienta que o objetivo da leitura a ser feita na pesquisa bibliogrfica deve determinar as informaes e os dados obtidos do material impresso; correlacionar s informaes e os dados obtidos com o problema proposto e, ainda, analisar a coerncia das informaes e dados apresentados pelos autores. Mediante orientao do autor anteriormente citado, de posse do universo de estudo realizou-se a leitura exploratria que tem por finalidade identificar em que medida a obra pesquisada interessa ao estudo elucidado. Considerando a importncia do universo de estudo procedeu-se ao segundo tipo de leitura. A leitura seletiva objetiva a determinao do material que interessa pesquisa. Utilizou-se critrio de incluso e excluso para a constituio da amostra de estudo. Como critrio de incluso utilizou-se todos os ttulos pertinentes pesquisa, publicados na
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lngua portuguesa, sendo excludos os de lngua estrangeira, os relacionados a livros e resumos que no poderiam ser obtidos na ntegra (GIL, 2002). Aps a leitura seletiva, a amostra foi constituda de 42 resumos de interesse, sendo utilizado o critrio de excluso de 11 resumos por serem iguais e de 5 ttulos de interesse por no apresentarem resumos. Aps excluso foram definidas 12 resumos no banco de dados BDENF e 14 resumos no banco de dados LILACS. O terceiro tipo de leitura compreende a leitura analtica realizada com base na amostra selecionada. Tem por finalidade organizar as informaes contidas na fonte para obter respostas ao problema de pesquisa (GIL, 2002). Foi utilizado um instrumento estruturado para coleta de dados (Anexo A) como ttulo do resumo, a fonte e o ano de publicao, sendo analisados quantitativamente como relevantes ao estudo, podendo ser observado no Quadro 1. A ltima leitura proposta por Gil (2002) a leitura interpretativa. Constituise de uma leitura sistematizada e complexa, permitindo relacionar as afirmaes do autor com a proposta de soluo dos problemas. Aps leituras repetidas dos resumos da amostra, foram encontrados temas semelhantes, convergentes e divergentes, que permitiram a construo de cinco categorias empricas e nortearam a anlise qualitativa dos dados obtidos. Estas foram denominadas: Instrumentos de avaliao da qualidade de vida; terapia farmacolgica do diabetes mellitus tipo II; promoo da sade por meio de grupos educativos; aspectos que interferem na qualidade de vida e morbidades secundrias ao Diabetes mellitus.
5 RESULTADOS
Dados como ttulo do resumo, a fonte e o ano de publicao foram analisados quantitativamente como relevantes ao estudo e podem ser observados no quadro abaixo, por meio de instrumento estruturado (Anexo A):
Quadro 1 - Resumos utilizados na amostra constituda, segundo ttulo, veculo de comunicao e ano de publicao.
TTULO Stress e trabalho: uma abordagem psicossomtica Interveno interdisciplinar para preveno de Diabetes mellitus sob a perspectiva da psicologia: benefcios na qualidade de vida Compreendendo o significado de qualidade de vida segundo idosos portadores de diabetes mellitus tipo 2 Qualidade de vida e comorbidades entre os idosos diabticos O grupo de educao em sade como estratgia para a melhoria de qualidade de vida de diabticos Qualidade de vida relacionada sade de pacientes diabticos atendidos pela Equipe Sade da Famlia Instrumentos de avaliao de qualidade de vida relacionada sade no diabetes melito: [reviso] O processo de viver saudvel de pessoas com diabetes mellitus atravs de um grupo de convivncia Impacto da doena periodontal na qualidade de vida de indivduos diabticos dentados Trabalho interdisciplinar com diabticos: atuao do psiclogo Vivncia grupal: estratgia de engajamento no autocuidado em diabetes.
FONTE So Paulo; Atlas; p.191, ilus, graf. So Paulo; s.n; p.139, tab, graf. Esc. Anna Nery Rev. Enferm; v.14, n.4, p.765771, out.-dez. ilus. Rev. enferm. UERJ; v.18, n.1, p.97-103, jan.-mar. tab. Rev. enferm. UFPE on line;v.4, n.3, p.1426-1431, jul./set. Rev. enferm. UERJ; v.17, n.3, p.406-411, jul.-set. tab. Arq. bras. endocrinol. metab; v.52, n.6, p.931-939, ago. tab. Texto & contexto enferm; v.16, n.1, p.105-111, jan.mar. Cad. sade pblica = Rep. public health; v.23, n.3, p.637-644, mar. tab. J. bras. med; v.90, n.4, p.1119, abr. Fortaleza; s.n; dez. 210f p.
ANO 2011 2010
2010
2010 2010
2009 2008
2007
2007
2006 2004
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Efeito da interveno Psicoterpica Breve em pacientes portadores de Diabetes mellitus II em acompanhamento clnico O viver socialmente do sujeito diabtico: ser que podemos? H lugar para o tratamento farmacolgico na preveno do diabetes tipo 2? Diabetes mellitus e depresso: uma reviso sistemtica
O processo de aceitao do viver com diabetes mellitus: consideraes sobre a influncia do meio ambiente Auto-cuidado, trabalho e diabetes mellitus: uma abordagem de enfermagem A sade da mulher e os fatores de risco coronarianos: prticas de bem-estar e condies de qualidade de vida - indicativos para a assistncia de enfermagem Ambulatorial A qualidade de vida e cliente diabtico: um desafio para cliente e enfermeira Avaliao no invasiva do paciente diabtico assintomtico: aspectos peculiares Novos avanos na terapia do diabete tipo 2
Mundo sade (Impr.) (1995); v.28, n.3, p.292299, jul.-set. J. Health Sci. Inst = Rev. Inst. Cinc. Sade; v.21, n.2, p.119-122, abr.-jun. RBM rev. bras. med; v.60, n.3, p.114-119, mar. 2003. mapas, tab, graf. Arq. bras. endocrinol. metab; v.47, n.1, p.19-29, fev. 2003. ilus, tab. Texto & contexto enferm; v.11, n.3, p.36-43, set.-dez. tab. So Paulo; s.n; p.270, tab. Rio de Janeiro; s.n; fev. p.153. ilus, tab.
2004
2003
2003
2003
2002
2001 2000
Diabete melito: aspectos epidemiolgicos
A educao participante no controle metablico e qualidade de vida de mulheres com Diabetes mellitus tipo 2 Qualidade de vida da pessoa diabtica
Texto & contexto enferm; v.8, n.3, p.250-262, set.-dez. tab. Rev. Soc. Cardiol. Estado de So Paulo; v.8, n.5, p.929-35, set.-out. Rev. Soc. Cardiol. Estado de So Paulo; v.8, n.5, p.914-22, set.-out. tab. Rev. Soc. Cardiol. Estado de So Paulo; v.8, n.5, p.885-91, set.-out. tab. So Paulo; s.n; p.243, ilus, tab. Rev. Esc. Enferm. USP; v.31, n.1, p.150-164, abr. tab. Rev. latinoam. enferm; v.4, n.3, p.5-18, dez. tab, graf. Rev. gach. enferm; v.11, n.2, p.20-7, jul. tab.
1999
1998
1998
1998
1998
1997
Qualidade de vida de pessoas com doena crnica Qualidade de vida dos indivduos com doenas cardiovasculares crnicas e diabetes mellitus
Fonte: Autora, 2012.
1996 1990
22 Grfico 1 - Distribuio do nmero de publicaes referente ao diabetes mellitus e a qualidade de vida encontradas no banco de dados BDENF e LILACS.
46% 12 resumos
54% 14 resumos
LILACS BDENF
A busca on-line resultou em 12 (46%) resumos do banco de dados BDENF e 14 (54%) resumos do banco de dados LILACS. As publicaes datam do perodo entre 1990 a 2011 e esto distribudas de acordo com o grfico apresentado.
Grfico 2 - Distribuio de resumos de acordo com o ano de publicao, encontradas no banco de dados BDENF e LILACS. 1990 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2006 2007 2008 2009 2010 2011
15% 4 4% 1 4% 1 8% 2 4% 1 8% 2
4% 4% 1 1
4% 1
4% 1 15% 4
4% 1 12% 3
4% 1 4% 1 4% 1
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Entre as resumos selecionados apresentam-se: 1 (4%) resumo referente ao ano de 2011, 4 (15%) ao ano de 2010, 1 (4%) ao ano de 2009, 1 (4%) ao ano de 2008, 2 (8%) ao ano de 2007, 1 (4%) no ano de 2006, 2 (8%) no ano de 2004, 3 (12%) no ano de 2003, 1 (4%) ao ano de 2002, 1 (4%) ao ano de 2001, 1 (4%) ao ano de 2000, 1 (4%) ao ano de 1999, 4 (15%) ao ano de 1998, 1 (4%) ao ano de 1997, 1 (4%) ao ano de 1996, 1 (4%) ao ano de 1990. Dentre a amostra selecionada, identificaram-se similaridades entre os resumos, constituindo as categorias empricas mostradas na figura abaixo.
Grfico 3 - Distribuio das categorias empricas
23% 6
8% 2
8% 2
Instrumentos de avaliao da QV nos portadores de DM Terapia farmacolgica no tratamento do DM tipo 2 27% 7 Promoo da saude por meio de grupos educativos Aspectos que interferem na QV Morbidades secundrias ao Diabetes Mellitus
34% 9
Das publicaes utilizadas, 2 (8%) foram categorizadas como Instrumentos de avaliao da qualidade de vida no portador de Diabetes mellitus, 2 (8%) como Terapia farmacolgica como tratamento do DM tipo 2, 7 (27%) como Promoo sade por meio de grupos educativos, 9 (34%) como Aspectos que interferem na qualidade de vida e 6 (23%) como Morbidades associadas ao Diabetes mellitus.
6 DISCUSSO DOS RESULTADOS

A coleta de dados de cada resumo deu-se por meio da utilizao de um instrumento de coleta de dados estruturado (Anexo A), onde foram seguidas todas as etapas da leitura informativa proposta por (GIL, 2002). Na pesquisa on-line realizada na Biblioteca Virtual em Cincias da Sade BIREME foram utilizados apenas o Banco de Dados da Enfermagem - BDENF e o Banco de Dados da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade - LILACS. Onde o universo da pesquisa constitui-se de 42 resumos e aps critrios de excluso e incluso a amostra obtida foi de apenas 26 resumos. Observou-se que a maioria dos assuntos voltava-se aos aspectos relacionados a doenas crnicas, qualidade de vida do diabtico, aos instrumentos de qualidade de vida, aos fatores que influenciam na qualidade de vida, educao em sade, grupos educativos, a preveno do diabetes, as complicaes, tratamento e autocuidado. Um critrio que tenha dificultado a composio da amostra mais ampliada, talvez tenha sido o idioma, sendo utilizados como critrio de excluso todos os ttulos em lngua estrangeira. Os descritores qualidade de vida e Diabetes mellitus foram selecionados, pois em alguns artigos previamente identificados no incio do estudo apresentavam estes descritores e acreditou-se que fossem pertinentes ao tema estudado. Da amostra de interesse, 1 (4%) resumo referente ao ano de 2011, 4 (15%) ao ano de 2010, 1 (4%) ao ano de 2009, 1 (4%) ao ano de 2008, 2 (8%) ao ano de 2007, 1 (4%) no ano de 2006, 2 (8%) no ano de 2004, 3 (12%) no ano de 2003, 1 (4%) ao ano de 2002, 1 (4%) ao ano de 2001, 1 (4%) ao ano de 2000, 1 (4%) ao ano de 1999, 4 (15%) ao ano de 1998, 1 (4%) ao ano de 1997, 1 (4%) ao ano de 1996, 1 (4%) ao ano de 1990. A pesquisa qualitativa definida por um conjunto de tcnicas interpretativas tendo como foco principal a descrio e o esclarecimento dos significados, objetivando a traduo e a expresso dos fenmenos, estabelecendo relao entre teoria e dados e entre
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contexto e a ao. Por meio dela se obtm os dados descritivos pelo contato direto do pesquisador com seu objeto estudado (NEVES, 1996). Na pesquisa quantitativa h a necessidade de compreender as relaes complexas por meio de variveis que possam ser quantificadas, expressas por nmeros, opinies e informaes que, sucessivamente, so analisadas pelo emprego de tcnicas estatsticas como percentual, mdia, coeficientes, anlise de regresso, dentre outros testes possveis (GUNTHER, 2006). As pesquisas quantiqualitativas expressam simultaneamente a abordagem quantitativa, expressa por variveis e as qualitativas, expressa pela descrio dos significados, investigando as diferentes dimenses de um determinado fenmeno (GUNTHER, 2006) Considerando a leitura interpretativa proposta por Gil (2002) como a mais complexa por permitir o agrupamento dos resultados analisados, foram realizadas diversas leituras repetitivas dos resumos de interesse apresentados no Quadro I, que foram constitudas em 5 categorias empricas, as quais direcionaram a anlise qualitativa dos dados obtidos. Foram denominadas Instrumentos de avaliao da qualidade de vida no portador de DM; terapia farmacolgica como tratamento do DM tipo 2; promoo da sade por meio de grupos educativos; aspectos que interferem na qualidade de vida e morbidades secundrias ao Diabetes mellitus. A categoria emprica instrumentos de avaliao da qualidade de vida no portador de diabetes mellitus foi constituda de 2 (8%) da amostra identificada.
1 Instrumentos de Avaliao da Qualidade de Vida no Portadores de Diabetes mellitus
A partir da divulgao da Carta de Ottawa em 1986, no Canad, pela Primeira Conferncia Internacional de Promoo Sade que o termo qualidade de vida passa a ser amplamente conhecido, utilizado nos discursos de muitos profissionais de sade, sendo tambm, alvo das polticas pblicas de sade (COSTA; SILVA, 2004). No Brasil, a concepo de qualidade de vida passou a ser introduzida na dcada de 1970, dada pelo crescente nmero de pesquisas iniciadas nesta poca, com a criao da constituio de 1988 e do Sistema nico de Sade, direcionando sua ateno aos usurios deste sistema (LANDEIRO et al., 2011). Inicialmente este termo era empregado nas estratgias de marketing fazendo aluso a produtos e servios como proposta da melhoria da qualidade de vida onde,
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posteriormente, passou a ser inserido em processos de sade, bem-estar e realizao pessoal (MONTEIRO, 2010). Embora j houvessem existido publicaes referentes ao tema, somente em 1996 que foi publicado na revista Latino-Americana de Enfermagem o primeiro artigo cientfico intitulado como Qualidade de vida de pessoas com doena crnica. J em 2006 houve um crescimento de publicaes referentes ao tema, totalizando em mdia 180 artigos sobre o conceito (LANDEIRO et al., 2011). Segundo Pinto-Neto e Conde:
[...] o conceito de qualidade de vida subjetivo, multidimensional e influenciado por vrios fatores relacionados educao, economia e aos aspectos socioculturais, [...] em sua avaliao devem ser contemplados os domnios fsico, social, psicolgico e espiritual. (2008, p. 2).
Uma ilustrao ideal da dimenso subjetiva de qualidade de vida baseada no estabelecimento de medidas quantitativas para expressar o subjetivismo do processo de bem-estar, do sentido de felicidade, do relacionamento afetivo e dos caminhos em busca de prazer e realizao pessoal, atravs de nmeros ou indicadores que reflitam a problemtica do termo (COSTA; SILVA, 2004). No que se refere subjetividade, considerado a percepo do indivduo sobre sua condio de sade e os aspectos relacionados ao seu contexto de vida, de modo que propicie ao mesmo sua auto avaliao nas dimenses relacionadas qualidade de vida. Quanto dimensionalidade da qualidade de vida, referente ao fato de ser um instrumento constitudo por diferentes dimenses (SEIDL; ZANNON, 2004). Para os autores, este conceito tem sido utilizado na linguagem coloquial, por pessoas da populao em geral e por profissionais de diversas reas, e no contexto da pesquisa cientfica em distintas esferas do saber. Na rea da sade, recebe influncia das polticas pblicas e das prticas assistenciais de sade, onde a qualidade de vida tem sido utilizada como indicador para o diagnstico de doenas especficas, avaliando o impacto que as enfermidades ou incapacidades podem provocar para as pessoas acometidas. Nesse contexto, busca-se transformar as informaes subjetivas em dados objetivos e mensurveis procurando uma forma de quantifica-las e compara-las em diferentes populaes. Para isto, foi elaborado questionrios de mensurao da qualidade de vida, sendo denominados Instrumentos de Qualidade de Vida (PINTO-NETO; CONDE, 2008).
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Estes instrumentos podem ser divididos em genricos e especficos, cabendo aos genricos avaliar o impacto de determinada doena de uma forma global, abrangendo aspectos fsicos, psicolgicos, sociais e funcionais, dor, estado geral de sade e vitalidade, podendo tambm ser utilizado para avaliar a eficcia dos programas de sade ou para fazer distino entre duas enfermidades. Os instrumentos especficos avaliam de forma individual e especfica os aspectos da qualidade de vida, com nfase nos sintomas, incapacidades ou limitaes causadas por certa enfermidade, analisando as alteraes que esta causa na qualidade de vida (AGUIAR et al., 2008). Segundo os autores, a escassez de ferramentas de avaliao de qualidade de vida levou a Organizao Mundial da Sade a elaborar o primeiro instrumento genrico WHOQOL 100 na dcada de 1990, tendo incio com a criao de um grupo multicntrico que definiu qualidade de vida como a percepo do indivduo de sua posio da vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais vive e em relao aos seus objetivos, expectativas, padres e preocupaes. Este instrumento est disponvel em mais de 20 idiomas, incluindo o portugus, e sua verso integral composta por 100 questes. Nesta definio a OMS tem como ponto de vista uma natureza multifatorial da qualidade de vida, tomando como objetivo a demonstrao das distintas dimenses de cada indivduo, tendo como base seis domnios, classificados em sade fsica, psicolgica, grau de independncia, relacionamento social, meio ambiente e espiritualidade (LANDEIRO et al., 2011). Entretanto, este instrumento no especifico para avaliar a qualidade de vida relacionada sade e sim como instrumento geral da qualidade de vida, pois alguns de seus domnios, como a espiritualidade, no est diretamente relacionado ao processo de sade-doena (LIMA; FLECK, 2009). Outro exemplo de instrumento genrico da qualidade de vida o questionrio Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey (SF-36), este difere do Whoqol pelo fato de estar relacionado sade. Foi desenvolvido em 1992 por Ware e Shebourne para ser utilizado na prtica clnica, em pesquisas populacionais e avaliao das polticas de sade; avaliando os aspectos negativos da sade como doena ou enfermidade ou aspectos positivos como o bem-estar, apresentando uma graduao de 0 a 100, compreendendo zero como pior estado de sade e cem como melhor estado. Foi validado e adaptado culturalmente para uso no Brasil e traduzido para lngua portuguesa em 1997 (FERREIRA; SANTOS, 2009).
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O SF-36 composto por 11 questes dispostas em oito domnios, compreendendo a capacidade funcional, capacidade fsica, dor, estado geral de sade, vitalidade, valores sociais, aspectos emocionais e sade mental. o mais utilizado em pesquisas (AGUIAR et al., 2008). Para avaliar o impacto do diabetes na qualidade de vida do paciente diabtico podem ser utilizados instrumentos especficos. Estes podem ser aplicados especificamente para pacientes com DM tipo I, como o Diabetes Quality of Life Measure (DQOL) e Diabetes-Specific Quality-of-life Scale (DSQOLS), pois avaliam o efeito do tratamento com insulinoterapia; enquanto h outros que avaliam a DM num estado geral compreendendo o Diabetes Health Profile (DHP), o Appraisal of Diabetes Scale (ADS), o Diabetes 39 (D-39) e o Problem Areas in Diabetes (PAID), focados nos aspectos emocionais negativos da convivncia com o diabetes, sintomas especficos e no especficos da doena e desempenho do papel social (AGUIAR et al., 2008). Alguns autores sugerem a aplicao do D-39 e do PAID para uso em qualquer populao portadora de diabetes mellitus, ou seu uso combinado com o SF-36, onde ambos so traduzidos e validados no Brasil (AGUIAR et al., 2008). Geralmente o paciente diabtico dependente de insulina ou antidiabticos orais, devendo seguir uma dieta especfica e exerccios fsicos rigorosos para controle de seu estado metablico. Por isso, faz-se necessrio aplicar instrumentos que avaliem o modo com que este portador vivencia a condio crnica do diabetes e o modo em que as alteraes impostas pelo tratamento possam interferir na qualidade de vida (SOUZA et al., 1997). A categoria emprica terapia farmacolgica no tratamento do Diabetes mellitus tipo 2 foi constituda de 2 (8%) da amostra identificada.
2 Terapia Farmacolgica no Tratamento do Diabetes mellitus Tipo 2
Sabe-se que um bom controle glicmico essencial para deter o aparecimento das complicaes agudas e crnicas no Diabetes mellitus, complicaes estas que implicam em custos elevados relacionados ao tratamento direto e parte expressiva de hospitalizaes (CHACRA; TAMBASCIA, 2003). Duas bases fundamentais no controle da Diabetes mellitus tipo 2 so a dieta e a prtica de exerccios fsicos, entretanto, quando essas medidas falham, necessrio a implementao de um tratamento farmacolgico com antidiabticos orais, usados em monoterapia ou associados administrao de insulina, com a finalidade de alcanar o
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controle glicmico e nveis de hemoglobina glicosilada o mais prximo possvel do normal (SANZ; ROS, 2003). A monitorizao da glicemia capilar constitui um dos aspectos fundamentais para o controle glicmico, sendo capaz de reavaliar a teraputica por meio do ajuste medicamentoso e modificaes dietticas, proporcionando qualidade de vida e reduo das complicaes agudas e crnicas (TEIXEIRA et al., 2009). A Associao Americana de Diabetes prope como meta uma glicose de jejum menor 120mg/dl, de glicemia ps-prandial menor que 140mg/dl e de hemoglobina glicosilada inferior a 7%. Esta ltima representada pela sigla HBA1C, e seus nveis expressam o percentual de hemoglobina que se encontra ligada a glicose nos ltimos trs meses que antecedem ao exame; sendo um bom marcador para a avaliao do controle glicmico (MILECH; CHACRA; KAYATH, 2001). Segundo Fontanive e colaboradores (2008, p. 139): [...] a Diabetes mellitus tipo 2 abrange indivduos cuja progressiva perda de clulas beta conduz necessidade de insulinoterapia. Tal assertiva justifica que se faz necessrio a introduo farmacolgica, devido a progresso da doena, onde a reduo da secreo insulnica seja cada vez maior.
[...] no Brasil, parece haver uma tendncia geral de protelar a introduo da insulina no tratamento do DM2. [...] Os motivos so vrios: grande nmero de pacientes tratados por mdicos com conhecimentos insuficientes sobre a insulina, pouco tempo disponvel para as consultas, m aceitao pelo paciente. (MALERBI et al., 2006, p. 132).
Diante deste suposto, h uma dificuldade na aderncia ao tratamento farmacolgico por parte dos pacientes diabticos em virtude do carter assintomtico da doena (ARAJO et al., 2010). De acordo com os autores, a adeso ao tratamento farmacolgico representa um elo entre os fatores sociais, fatores relacionados ao cliente e relativos aos profissionais de sade. Sofre influencia das condies econmicas e socioculturais, do tipo de medicamento prescrito, da quantidade de comprimidos ingeridos por dia, do tempo da doena e orientaes feitas pelos profissionais de sade, representando xito ou fracasso adeso teraputica. A combinao da insulina com diferentes drogas orais relevante, visto que, alguns pacientes no aderem a primeira etapa do tratamento, que o no medicamentoso, por meio da dieta e modificaes no estilo de vida, necessitando assim, da insulina exgena, considerando a insuficincia da reserva endgena de insulina para obter sua ao nos tecidos perifricos, apesar da utilizao dos antidiabticos orais (LITWAK; JADZINSKY, 2003).
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O objetivo almejado com a implementao dos antidiabticos orais a perda de peso de modo que favorea a regulao da homeostase glicmica aps 4 ou 6 semanas e evite a hipoglicemia. Caso isso no ocorra podem ser indicadas drogas que diminuam a absoro intestinal de glicose ou que aumente a secreo de insulina (ARAJO; BRITTO; PORTO DA CRUZ, 2000). Os antidiabticos orais so classificados conforme seu mecanismo de ao, diminuindo a resistncia insulnica, aumentando a secreo insulnica, inibindo a absoro de glicose aps as refeies e reduzindo a produo heptica de glicose (GIMENES et al., 2006). Atualmente dispe-se de duas classes de frmacos que diminuem a resistncia insulnica, como as biguanidas e as tiazolidinedionas, popularmente chamadas de glitazonas. Ambas as classes no estimulam a secreo de insulina, porm, aumentam a ao deste hormnio nos tecidos perifricos, sendo conhecidas como drogas insulinosensibilizadoras (SANZ; ROS, 2003). Para os autores, as biguanidas foram introduzidas na dcada de 50, sendo as primeiras drogas desta classe a fenformina e a buformina, que pararam de ser utilizadas pela incidncia de acidose ltica. Ao final da dcada de 50, foi formulada na Frana outro frmaco deste grupo, a Metformina, sendo utilizada at os dias de hoje em nvel mundial. O mecanismo de ao das biguanidas consiste em atuar nos tecidos heptico, muscular e adiposo, melhorando a resistncia insulnica e a funo das clulas beta. A metformina, um derivado da guanidina, o composto ativo da erva Galega officinales; reduz a produo heptica de glicose e da glicogenlise, a absoro de glicose intestinal, e atua aumentando sua captao pelo musculo e tecidos perifricos (SANTOMAURO JUNIOR, 2008). Ocorre tambm uma reduo em torno de 25% nos nveis de triglicrides, de 10% dos nveis de LDL e de at 30% do inibidor de ativao do plasminognio e aumento de at 17% dos nveis de HDL, melhorando o perfil lipdico e diminuindo o risco de doena coronariana. O uso da Metformina como monoterapia diminui a glicemia em torno de 70mg/dl e a HBA1C em torno de 1,5 a 2% (ARAJO; BRITTO; PORTO DA CRUZ, 2000). No estudo Diabetes Prevention Programme (DPP) que acompanhou 2.155 diabticos para interveno comportamental, mostrou que a incidncia de diabetes foi de 4,8% nos pacientes tratados com metformina versus 7,8% nos tratados com placebo, onde o uso da Metformina foi acompanhado de uma reduo de peso equivalente a 2 kg, demonstrando efetividade da droga em pacientes obesos (LYRA et al., 2006).
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apresentada na forma de comprimidos de 500 e 850mg, ingerido aps as refeies para minimizar os efeitos gastrointestinais. Sua ao mxima evidenciada em torno do 10 dia de tratamento, mais por volta do 3 dia j se observa a reduo da glicemia de jejum. O ajuste das doses ocorre a cada 7 ou 14 dias, mediante o controle glicmico, visando alcanar as metas do tratamento. Est indicada como monoterapia ou associada com sulfoniluria, acarbose, tiazolidinedionas, repaglinida e/ou insulina (ARAJO; BRITTO; PORTO DA CRUZ, 2000). O principal evento adverso relacionado ao uso da Metformina a diarreia, podendo ocorrer tambm, desde nuseas e vmitos ao aparecimento de reaes cutneas. Est contraindicada nos casos de disfuno renal, insuficincia cardaca congestiva, gravidez e lactao e em nveis de creatinina superior 1,4 mg/dl (SANZ; ROS, 2003). Outra classe de frmacos introduzida nos ltimos 5 anos no tratamento do DM2, e que atua diminuindo a resistncia insulnica, so as Tiazolidinedionas, mais conhecidas como glitazonas de 2 gerao. Agem aumentando a ao da insulina nos hepatcitos, micitos e adipcitos. Inibem a oxidao de cidos graxos no fgado, diminuindo sua disponibilidade livre. Atualmente so empregadas 2 drogas: a rosiglitazona e a pioglitazona (ARAJO; BRITTO; PORTO DA CRUZ, 2000). Porm, a primeira droga desta classe, a troglitazona, foi eliminada no ano 2000 pela induo de toxicidade heptica aguda resultando em 75 bitos e transplante heptico, quando j havia sido instituda em mais de um milho de pacientes. As glitazonas reduzem as glicemias de jejum em torno de 40 mg/dl e de HBA1C em at 1,9%, no produzindo hipoglicemias (SANZ; ROS, 2003). Para os autores, a rosiglitazona mais potente e menos txica aos hepatcitos. A dose indicada varia de 4 a 8mg uma vez ao dia, devendo ser ingerida junto s refeies. A pioglitazona apresenta-se na forma de comprimidos de 15 e 30mg, sendo o ajuste da dose realizado a cada 30 dias. Ambos os frmacos possuem uma vantagem em comum, de poderem ser empregados em idosos e pacientes com insuficincia renal, pois no eliminada por esta via. As principais reaes adversas decorrentes do uso destas drogas refere-se ao ganho de peso e reteno de lquido, levando ao edema, cefaleia, elevao das transaminases e anemia. Seu uso est contraindicado em crianas, na gravidez, em hepatopatas e elevao das transaminases (ARAJO; BRITTO; PORTO DA CRUZ, 2000). Outro mecanismo de ao dos antidiabticos orais sua capacidade de aumentar a secreo insulnica, sendo ento chamadas de drogas insulino-secretoras.
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Compreende essa classe as sulfonilurias e as meglitinidas, que agem diretamente sobre a clula beta, sensibilizando-a aos estmulos fisiolgicos e estimulando a secreo endgena de insulina (JABLONKA, 1980). Segundo Vendramini (2007, p. 898) [...] o grupo conhecido h mais tempo, e ainda um dos mais prescritos, [...] secretagogos de insulina de ao hipoglicemiante prolongada durante todo o dia, promovendo queda de 1,5 a 2,0% na hemoglobina glicada. O mecanismo de ao pela qual as sulfonilurias atuam consiste em inibir a atividade do canal de potssio dependente de ATP, despolarizando a membrana celular que leva a entrada de clcio na clula e consequente liberao de insulina. A insulina liberada na corrente sangunea capaz de suprimir a produo heptica de glicose promovendo sua captao pelo msculo e tecido adiposo (HIRATA; HIRATA, 2006). As sulfonilurias de primeira gerao, como a clorpropamida, tem meia vida mais longa, em torno de 36 a 60h e suas doses variam de 250mg a 500mg, sendo eliminada por via renal (ARAJO; BRITTO; PORTO DA CRUZ, 2000). J as sulfonilurias de segunda gerao como a glibenclamida, glicazida e a glipizida, foram introduzidas na dcada de 70 para o tratamento da DM2 como monoterapia ou terapia associada. Melhoram o controle glicmico, provocando uma reduo da glicemia de jejum em torno de 60mg/dl. A glibenclamida e a glipizida tem meia vida mais curta, entre 4 a 8h, onde as doses da primeira variam de 5 a 20mg e a da segunda entre 5 e 20mg. A glicazida possui uma ao intermediria de aproximadamente 10h, compreendendo doses entre 80 e 240mg. Ambas so eliminadas por via renal e biliar (SANZ; ROS, 2003). H tambm as sulfonilurias de terceira e ltima gerao como a glimepirida, sendo a mais recente utilizada na teraputica. Deve ser administrada uma vez ao dia. Suas doses variam de 1 a 8mg, tendo rpida absoro, efeito hipoglicemiante em torno de 2 horas e um total de 26h de ao (VENDRAMINI, 2007). So indicadas em pacientes adultos com diabetes estveis e
insulinorresistentes. Tem efeito indireto sobre as lipoprotenas plasmticas atravs da correo da hiperglicemia crnica e posterior melhora do estado metablico. Apresentam como principal evento adverso a hipoglicemia e o aumento de peso, pela correo da glicosria e melhora do estado metablico. contraindicada nos casos de insuficincia renal e heptica, DM1 e cetoacidose diabtica e durante gravidez e lactao (SANZ; ROS, 2003). Outro grupo que atua como secretagogo de insulina so as meglitinidas, compreendendo como drogas deste grupo a repaglinida e a nateglinida. A primeira deriva-se do cido benzoico, originada da poro no sulfoniluria da glibenclamida e a nateglinida
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derivada da D-fenilalanina, um aminocido que promove a rpida liberao de insulina, evitando os picos glicmicos aps as refeies (ARAJO; BRITTO; PORTO DA CRUZ, 2000). Seu mecanismo de ao difere-se ao das sulfonilurias pela ligao competitiva aos receptores de SU da membrana celular e por terem uma curta ao, estimulando a secreo de insulina na presena de glicose exgena. Sua absoro ocorre 15 minutos aps ser administrado, com um pico de ao entre 1 a 2h e durao curta da ao, entre 3 a 4 horas. eliminado por via renal, heptica e fecal, razo pela qual contraindicado nos casos de insuficincia renal ou heptica, assim como na gravidez e lactao. A hipoglicemia e o ganho de peso esto relacionados aos principais eventos adversos (SANZ; ROS, 2003). O ltimo mecanismo de ao pelo qual atuam os antidiabticos orais sua capacidade de inibir a produo heptica de glicose, sendo ento chamados de inibidores da absoro intestinal de monossacardeos. Compreende como drogas deste grupo a acarbose e o miglitol, que age pela inibio das enzimas alfa-glicosidases disponvel nos entercitos do intestino delgado. A inibio destas enzimas protela a absoro de glicose no intestino delgado reduzindo a hiperglicemia aps as refeies (HIRATA; HIRATA, 2006). A acarbose a droga mais utilizada, apresenta-se em comprimidos de 50 e 100mg, devendo ser administrada junto as refeies. A dose diria varia entre 300 a 600mg, podendo ser associada a outro antidiabtico oral ou insulina. Os eventos adversos mais frequentes so flatulncia, diarreia, dores abdominais e elevao das transaminases (ARAJO; BRITTO; PORTO DA CRUZ, 2000). Deve ser iniciada com baixas doses e por duas vezes ao dia, visando a reduo dos efeitos gastrointestinais. Se usada em monoterapia no provoca hipoglicemia. indicada para pacientes com DM2 obesos, com glicemias de jejum controladas e hiperglicemia aps as refeies. E contraindicada durante gravidez e lactao, doenas crnicas intestinais ou inflamatrias, insuficincia renal ou heptica (SANZ; ROS, 2003). Como evoluo natural da doena, ao longo de 9 anos, o tratamento com drogas orais perder sua efetividade, a qual no induzida por uma falha na adeso farmacolgica por parte do paciente nem pela reduo do efeito da droga, mais sim pela deteriorao do controle glicmico, no alcanando as metas teraputicas se usados somente em monoterapia (LITWAK; JADZINSKY, 2003). A adio de antidiabticos orais queles pacientes que no responderam ao tratamento com dieta e exerccios fsicos devem ser reforados com a administrao de
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insulina, para pacientes diabticos que apresentam hiperglicemia grave, cetonria ou cetonemia, doena renal, infeco e cirurgia ou com diagnstico recente da doena. Seu uso associado a um hipoglicemiante oral bastante eficaz em pacientes com hiperglicemia psprandial, onde o uso de metformina, acarbose ou meglitinidas possa reduzir a glicemia e proporcionar o ajuste da dose de insulina, minimizando o ganho de peso (ARAJO; BRITTO; PORTO DA CRUZ, 2000). O tratamento com insulina exgena visa obteno de um bom controle metablico mediante a deficincia parcial ou total de secreo insulnica, sendo assim, a opo teraputica mais eficiente. Mltiplas doses dirias deste hormnio so necessrias para obter nveis glicmicos dentro dos valores normais, simulando o perfil fisiolgico da insulina endgena (STACCIARINI; HAAS; PACE, 2008). A insulina pode ser utilizada com uma ou duas drogas orais, geralmente aplicada antes do jantar, ou antes, de dormir, para diminuir a produo de glicose heptica noturna. As insulinas administradas so as de ao intermediria, como a NPH e a Glargina, com doses semanais de 4 a 6 UI para obter uma adequada glicemia de jejum. O tratamento combinado vantajoso, pois introduz o paciente aplicao de insulina como uma situao temporria e quando da sua instituio de forma permanente a resistncia apresentada ser menor, facilitando a adeso (LITWAK; JADZINSKY, 2003). Seu uso clnico foi descoberto em 1891 por Banting, um estudante de medicina que desenvolveu nos laboratrios de fisiologia do professor McLeod a primeira preparao para ser aplicada em humanos. Com a descoberta, veio a receber o premio Nobel em 1923, permitindo um aumento na qualidade de vida dos diabticos. Em 1935, adveio a insulina cristalizada e posteriormente, a criao da insulina sinttica (JABLONKA, 1980). A insulina empregada como monoterapia segue esquemas baseados em substituio basal, com insulinas de ao intermediria; combinaes fixas com pr-misturas de insulina intermedirias e de ao rpida/ultrarrpida; combinaes flexveis de insulina intermediria com as de ao rpida e terapia insulnica mediante bombas de infuso de insulina (LITWAK; JADZINSKY, 2003). Existem no mercado mundial inmeras preparaes de insulina e com diferentes propriedades, envolvendo desde o tempo de ao ao grau de pureza e estabilidade, privando o paciente de vrias aplicaes de insulina diria e acrescentando substancias como a protamina que retardam sua ao (JABLONKA, 1980). Citamos como exemplo de insulina associada protamina, a insulina lispro (NPL), que similar NPH, sendo uma insulina de ao intermediria com durao da ao
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de 14 horas, podendo ser usada isoladamente ou em pr-misturas de insulina lispro, mantendo a glicemia noturna e de jejum (MILECH; CHACRA; KAYATH, 2001). As insulinas de ao intermediria, como a NPH (neutra protamina de Hagedorn) tm sido utilizadas como insulina basal da noite tendo incio da ao entre 1 a 2 horas, um pico de ao entre 3 a 8 horas e durao de at 16 horas aps a injeo subcutnea. Sua administrao est relacionada a horrios fixos para refeies, devendo seguir um regime diettico rigoroso, pois seu ajuste refere-se aos ndices de carboidratos ingeridos na dieta. Uma grande desvantagem a variao do pico de ao, levando ao risco de hipoglicemias noturnas (SCHMID, 2007). A dose inicial da insulina NPH corresponde cerca de 0,2 a 0,5 UI/kg de peso corporal, sendo seu ajuste realizado pela mdia de glicemia de pelo menos 3 dias, controlando-se a glicemia de jejum e pr-prandial, sendo realizada antes do almoo e antes do jantar (LITWAK; JADZINSKY, 2003). Em um estudo observacional realizado com 49 pacientes diabticos submetidos mudana de teraputica basal da insulina NPH pela Glargina demonstrou que em pacientes com DM2 em uso de drogas orais, a introduo de insulina Glargina uma vez ao dia promoveu a reduo de hemoglobina glicosilada em torno de 9,4% a 8,4% sem aumento das hipoglicemias ou aumento de peso (MAIA et al., 2007). A insulina Glargina um anlogo de ao longa que apresenta menos hipoglicemias, pois no apresenta pico de ao e produz um nvel de insulina constante no sangue, sendo sua durao estendida por 24 horas atravs da formao de micro precipitados, liberados do local da injeo subcutnea, que so absorvidos gradativamente para promover um nvel de insulina basal. Tem como benefcio o controle basal e a manuteno da glicose sangunea durante todo o dia (LITWAK; JADZINSKY, 2003). H outro anlogo de ao longa, que mimetiza a insulina basal com uma durao da ao entre 6 a 24 horas. A insulina detemir encontrada tanto no comrcio brasileiro quanto no norte-americano e tem sua ao prolongada pela ligao com a albumina. Se administrada 2 vezes ao dia pode promover um bom controle glicmico. Vrios estudos realizados com este anlogo evidenciaram uma reduo do peso corporal e menor risco de hipoglicemia, semelhante Glargina (SCHMID, 2007). Com a inteno de reduzir as crises hiperglicmicas, outro anlogo da insulina humana foi desenvolvido, pela inverso de dois aminocidos da cadeia beta dando origem a insulina Lispro. mais difundida que a insulina humana e simula o perfil fisiolgico
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em resposta a dieta, devendo ser injetada por via subcutnea aps a refeio (MILECH; CHACRA; KAYATH, 2001). Esses anlogos de ao rpida, insulina lispro ou aspart so utilizadas para obter o controle da glicemia antes e durante as refeies sem insulina de base, ambas possuem um pico de ao entre 30 a 60 minutos, com incio de ao entre 10 a 15 minutos devendo ser administrada 30 minutos antes das refeies. Comparada a outros anlogos, estas tem durao da ao maior, entre 3 a 5 horas, o que permite a ingesto de um lanche pela manha sem a administrao de uma injeo complementar (SCHMID, 2007). Retomando o conceito de que a administrao de insulina exgena visa mimetizar a secreo endgena de insulina, vrias combinaes de insulina basal e em bolus esto sendo comercializadas. Estas pr-misturas so compostas por insulina regular e NPH em diferentes propores, variando desde 10/90, 20/80, 30/70 50/50, compreendendo o percentual equivalente em cada mistura. H tambm pr-misturas formadas de insulina de ao rpida junto com a insulina neutra lispro, em propores de 25/75, 50/50 e 75/25. A dose deve ser calculada de acordo com a ingesto de carboidratos ingeridos na dieta e controlada pelo controle da glicemia pr e ps-prandiais (LITWAK; JADZINSKY, 2003). Porm, para o tratamento com insulina ser considerado eficaz necessrio que o usurio aprenda a utilizar a insulina de forma adequada, pois a ao deste frmaco est relacionada diretamente a sua aplicao. A equipe de sade deve estar auxiliando este usurio, por meio da educao permanente, a adquirir habilidade com algumas tcnicas como a demarcao e a rotatividade dos locais de aplicao, modo de conservao da insulina e reconhecimento dos principais eventos adversos (STACCIARINI; HAAS; PACE, 2008). H tambm, disponvel no mercado, desde 1970, a utilizao de bombas de infuso subcutnea de insulina, sendo usada ao longo das 24 horas do dia. A infuso basal retrata cerca de 50% da dose total de insulina por dia, diminuindo a produo de glicose entre as refeies. Seu uso est indicado em pacientes com esquema mltiplo de doses de insulina, nos casos de flutuaes da glicemia e inadequado controle metablico, ocorrncia de hipoglicemias recorrentes e hipoglicemias noturnas. Os principais benefcios que ela elimina o esquema de mltiplas aplicaes de insulina, melhora os nveis de A1C e obtm menor flutuao da glicemia (MINICUCCI, 2008). A principal insulina utilizada nestas bombas so os anlogos de ao rpida, como a Lispro, Aspart e a Glulisine, apresentando reduzidos nveis de hiperglicemia aps as refeies e hipoglicemia noturna (SCHIMD, 2007).
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Para utiliza-la o usurio deve ser habilidade de manuseio como inserir e conectar a cnula, detectar as hipoglicemias e ter capacidade de entendimento ou suporte familiar. A grande desvantagem que a mesma no a prova de agua, podendo permanecer desconectada por um perodo inferior a duas horas se o paciente quiser tomar banho ou nadar. Outra desvantagem que como todo dispositivo mecnico a mesma venha a apresentar falhas, onde o paciente deva ter sempre em mos frascos extras de insulina ou canetas contendo anlogos basais e ultrarrpidos de insulina (MINICUCCI, 2008). Toda a tecnologia dispensada no tratamento farmacolgico da DM2 oferece uma melhor qualidade de vida ao paciente diabtico, porm, h estudos que comprovam que quanto maior for o tempo de progresso da doena, menor sero as habilidades para a auto aplicao de insulina e maior o grau de desmotivao em relao ao tratamento. Neste ponto de vista os profissionais de sade devem intervir quebrando as barreiras relativas teraputica medicamentosa, estimulando sua adeso por meio de processos educativos (STACCIARINI; HAAS; PACE, 2008). A categoria emprica promoo sade por meio de grupos educativos foi constituda de 7 (27%) da amostra identificada.
3 Promoo Sade por meio de Grupos Educativos
O desenvolvimento e a progresso das doenas crnicas como o diabetes tornam-se crescentes a cada ano, aumentando o nmero de incapacitaes e comorbidades associadas, sendo necessria a implantao de aes contnuas em sade que tenham uma viso ampliada do processo de cuidar, tendo como alvo o indivduo e suas famlias, levando em conta os aspectos socioeconmicos e culturais dos mesmos (FRANCIONI; SILVA, 2007). Compreende como uma dessas aes contnuas a educao em sade, que uma estratgia voltada para as aes de sade no sentido de promoo, preveno, cura e reabilitao. Essas estratgias visam que o indivduo tenha conhecimento para controlar sua situao de sade, bem como identificar as causas da enfermidade. Por meio disso, ele aprende que seu adoecimento no decorrente da falta de aceitao das orientaes profissionais e sim um processo natural da doena (GUEDES; SILVA; FREITAS, 2004). A promoo da sade vem sendo discutida nos ltimos 25 anos como uma estratgia precursora das aes de sade no enfrentamento de problemas que atingem as populaes, ampliando a concepo do processo de sade-doena por meio de conhecimentos
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formais e informais, como os cientficos e populares, e pela viabilizao dos recursos institucionais e pblicos para seu manejo (BUSS, 2000). Segundo a Carta de Otawa (WHO, 1986 apud COSTA et al., 2011, p. 2002): a promoo da sade deve ser entendida como a capacitao das pessoas e das comunidades para modificar os determinantes da sade em benefcio da prpria qualidade de vida, resultando consequentemente em uma percia natural do controle deste processo. Passado em torno de 10 anos da divulgao da carta de Otawa, este termo permanece integrado a um grupo de valores como qualidade de vida, sade, equidade, cidadania, dentre outros. Fazendo referencia a uma unio de estratgias de aes do estado, da populao, do sistema de sade e outras parcerias, tendo como ideia central a responsabilidade mtua de todos os integrantes (BUSS, 2000). Um novo enfoque vem sendo dado promoo a sade, correspondendo a mudanas nos modelos tecnicistas e assistenciais, possibilitando a construo de novos conhecimentos, ampliando as alternativas da populao para a busca de melhores condies de vida. Configurou-se como uma estratgia de cunho poltico e educacional contribuindo para a transformao das aes em sade (SILVA et al., 2009). Servindo de modelo para estas transformaes seguem o exemplo da introduo da atividade fsica e da adoo de hbitos alimentares saudveis em um portador de diabetes recm-diagnosticado, antigamente visto como um problema singular, hoje como um problema social, sendo necessria a criao de estratgias de sade para a populao considerando todos os aspectos envolvidos, inclusive os culturais (COSTA et al., 2011). Deste modo, compactamos a promoo da sade em duas vertentes, de um lado onde a promoo da sade pertena a um conjunto de atividades para a transformao comportamental do indivduo, reduzindo riscos passveis de mudana como o tabagismo, atividade fsica e dieta e, de outro, onde o conceito pertena a uma correlao de fatores de qualidade de vida, incluindo estilos de vida saudveis, oportunidades educacionais e apoio social para o indivduo e seus familiares (SILVA et al., 2009). Neste mbito, os grupos educativos ganham destaque e passam a ser estimulados por programas e polticas de sade em todo territrio nacional, principalmente na ateno primria. Essas atividades grupais agregam-se na lista procedimentos custeados pelo SUS, referenciada como um modelo de ateno que amplia a compreenso do usurrio sobre seus problemas de sade, sendo introduzido nos demais nveis de ateno sade (ABRAHO; FREITAS, 2009).
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Esses grupos tm como principal finalidade a incorporao de conhecimentos e experincias na formulao de um estilo de vida saudvel, almejando a formao de uma rede de apoio social, encorajando a independncia de seus participantes, enriquecendo a criatividade, aperfeioando a imagem do grupo e possibilitando a oportunidade para que os integrantes verbalizem e expressem suas emoes, dvidas e medos (FRANCIONI; SILVA, 2007). O trabalho dos grupos educativos direciona-se para a prestao do cuidado em sade, socializando o indivduo e auxiliando-o na resoluo de seus problemas, visto que o saber compartilhado propicia a promoo da sade. Uma vez que os seres humanos passam a maior parte do tempo vivendo em grupo, esta relao fornece a troca de informaes, emoes e outros sentimentos, no sentido de construir sua prpria identidade (ABRAHO; FREITAS, 2009). No que se refere ao portador de diabetes, sua insero em um grupo educativo essencial para estimular a prtica de exerccios fsicos e o consumo de hbitos alimentares saudveis, associando esta teraputica inicial assistncia mdica e de enfermagem, para a reduo do risco de complicaes da doena e melhoria da qualidade de vida. Faz-se, portanto, necessria a correta orientao ao paciente por parte dos profissionais de sade (COSTA et al., 2011). Em um estudo realizado por Boog (1999 apud COSTA et al., 2011, p. 2004) no qual avaliou a percepo dos mdicos e enfermeiros acerca da temtica educao nutricional constatou que apenas um mdico e uma enfermeira afirmaram no ter encontrado dificuldades para abordar questes relativas nutrio. Nesta viso necessrio incorporar a educao em sade responsabilidade por parte da equipe de sade, para que os mesmos tenham facilidade para lidar com diferentes temticas. Na rede bsica de sade, a promoo da sade e as atividades voltadas para o grupo educativo centralizam suas aes na doena, prestando esclarecimentos e informaes a respeito desta, tornando as aes de sade fragmentadas, no levando em conta as necessidades do usurio no planejamento das aes de sade. A doena , ento, vista como um elemento indesejvel, assim como o sofrimento, a morte e outras questes vivenciadas pelo ser humano (ABRAHO; FREITAS, 2009). Como caracterstica principal da doena crnica, o diabtico possui muitas dificuldades em relao adeso farmacolgica, como a insegurana na auto aplicao de insulina e o esquecimento da tomada de medicaes, destacam-se ainda, os fatores relacionados a conflitos pessoais e sociais. neste sentido que a educao em sade de
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extrema importncia, pois possibilita a sensibilizao do usurio para a adeso ao tratamento e o encoraja na mudana de comportamento (ARAJO et al., 2010). Portanto, conviver com uma doena crnica como o diabetes mellitus requer conhecimento amplo, no s no sentido da doena e sim das aptides especficas para o autocuidado. Pois muito dos pacientes apresentam dificuldades em seguir a dieta ou modificar o estilo de vida, bem como no dar continuidade a adeso farmacolgica em virtude de no considera-la eficaz ou ter sofrido alguma tipo de efeito colateral (GIMENES et al., 2006). Vale ainda destacar que se torna um compromisso desafiador a motivao de pessoas com doenas crnicas cujo quadro clnico ainda no esteja instalado e a doena permanea no indivduo de forma assintomtica. No entanto, as estratgicas da educao em sade devem atender aos aspectos emocionais, sociais e de valores, envolvendo a famlia desses pacientes na teraputica. Os grupos educativos devem conter aes individuais e coletivas direcionadas promoo da sade e melhor resolutividade (TEIXEIRA; ZANETTI, 2006). As pessoas almejam que os profissionais de sade possam criar um ambiente de dialogo e orientao, no os explicando o que no pode mais ser feito e sim encontrando um meio de realizar o que ainda se pode fazer, reforando a ideia de que ser saudvel no realizar tudo sem restries e sofrer consequncias, mais manter um cuidado contnuo de sade o que lhe permita uma vida de qualidade (FRANCIONI; SILVA, 2007). Nesse modo, para uma maior ampliao das aes direcionadas aos grupos educativos, deve-se utilizar de diferentes tecnologias grupais, empregando-as de acordo com o fluxo. Como tecnologia dura, que se organiza em equipamentos, utilizada a verificao da presso arterial e a realizao do teste de glicemia capilar a cada encontro. O emprego desta, assim como de outras tecnologias, como a leve e a leve-dura, que acontecem durante a produo do cuidado, possibilitam a criao do espao de escuta entre os indivduos, que acabam compartilhando as questes relativas coletividade, no necessariamente voltando ateno para a doena, mais promovendo o nascimento de novas questes e novos modos do cuidar em sade (ABRAHO; FREITAS, 2009). Com o desenvolvimento do grupo educativo, as pessoas vo revelando seus medos, tornando mais fcil a convivncia com a doena. Devido sua integrao grupal elas adquirem autonomia, abrindo espao para a percepo de que esteja no comando de sua prpria vida, o que a torna mais responsvel na tomada de decises de sade. Cabe aos profissionais de sade viabilizar a construo de novas alternativas da percepo acerca da doena, principalmente nas questes acerca do tratamento (FRANCIONI; SILVA, 2007).
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Nesta concepo, o principio da integralidade visto como uma dimenso do cuidar, baseada na relao educativa onde a pratica de saberes torna-se coletiva para o indivduo e para os profissionais de sade, pois ambos dispem de conhecimentos diferentes (MACHADO et al., 2007). A categoria emprica aspectos que interferem na qualidade de vida foi constituda de 9 (34%) da amostra identificada.
4 Aspectos que interferem na qualidade de vida
Vrios so os fatores que podem interferir na qualidade de vida de um individuo, dentre eles, destaca-se a obesidade, a depresso, o envelhecimento, a presena de dor e complicaes associadas a uma doena de base. O modelo atual de avaliao da sade volta-se para a sensao de bem-estar das pessoas em diversas reas da vida e no apenas fundamentado na doena ou em seus sinais e sintomas (LIMA; FLECK, 2009). A obesidade vem atingindo propores alarmantes, tornando-se um grande problema de sade mundial relacionado a mltiplas causas, dentre elas a industrializao e estilo de vida sedentrio, onde a busca por alimentos gordurosos e de alto valor energtico vem substituindo o consumo de alimentos saudveis (MARIATH et al., 2007). Segundo Tavares, Nunes e Santos (2010, p. 360): A obesidade tem causas multifatoriais e resulta da interao de fatores comportamentais e culturais. Est intimamente relacionada ao desenvolvimento de doenas genticos, metablicos, sociais,
cardiovasculares, respiratrias, endcrinas, renais e digestivas, acarretando problemas metablicos e ortopdicos, contribuindo para gastos elevados em sade (GIGANTE et al., 2009). A qualidade de vida dos indivduos obesos comprometida quando h complicaes e outras doenas existentes e que podem gerar transtornos emocionais, psicolgicos e determinados preconceitos. Estes indivduos tendem a isolar-se socialmente por se sentirem fora dos padres sociais, o que tende a prejudicar seu desenvolvimento pessoal (TAVARES; NUNES; SANTOS, 2010). A obesidade visceral, localizada na regio abdominal, eleva o risco de diabetes tipo 2 em dez vezes mais estando tambm associada a distrbios metablicos e cardiocirculatrios. Estima-se que, 75% dos diabticos do tipo II esto acima do peso e que
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para cada 10% do peso corporal h um aumento de 2 mg/dl na glicemia de jejum. Portanto, uma circunferncia abdominal superior a 100 cm triplica as chances da ocorrncia de diabetes mellitus, independente do controle sobre o IMC (MARIATH et al., 2007). A depresso constitui-se de outro fator a contribuir negativamente para a qualidade de vida, afetando dimensionalmente todas as variveis. Estudos afirmam que indivduos com depresso apresentam dificuldades na realizao das atividades dirias bem como irritabilidade social, problemas financeiros e ocupacionais e absentesmo ao servio (LIMA; FLECK, 2009). A percepo do individuo sobre sua posio na vida estabelece um estreito vinculo entre depresso e qualidade de vida. Ao avaliarem sua qualidade de vida como negativa tendem a apresentar mais sintomas depressivos que aqueles indivduos que tm expectativa de vida (IRIGARAY; SCHNEIDER, 2009). Pessoas depressivas apresentam elevados custos em sade, menor adeso teraputica e risco elevado de mortalidade. Sua prevalncia dispe-se de forma distinta, sendo mais comum em mulheres, adolescentes, indivduo sem companheiro e de nveis socioeconmicos elevados. Estima-se que seja a terceira causa de incapacidades em todo o mundo (BOING et al., 2012). Na linguagem popular, a depresso configura um estado afetivo comum ou tristeza quanto um sintoma, sndrome ou patologia. Sendo a tristeza uma resposta a situaes de derrota, descontentamento e perda. Como sintomas a depresso assume diversos sinais clnicos, entre os quais: demncia, esquizofrenia e doenas clnicas. Como sndrome, inclui-se desde alteraes de humor at distrbios cognitivos e psicomotores. Como doena, encontrase o transtorno depressivo maior, a melancolia e transtorno bipolar (MOREIRA et al., 2003). A relao que se estabelece entre depresso e qualidade de vida referem-se ao fato em que ambos os conceitos baseiam-se em um modelo de bem estar e satisfao pessoal, o que promove uma ligao entre os dois temas. Os instrumentos de qualidade de vida possuem variveis que avaliam tanto o estado emocional quanto o psicolgico ao invs de itens especficos de qualidade de vida (LIMA; FLECK, 2009). Bem como a depresso, o envelhecimento influenciado por determinantes histricos, socioculturais e econmicos, assim como aspectos intelectuais e de personalidade associado ou no presena de doena. Quando h uma doena estabelecida, o envelhecimento constitui de um processo complexo vivenciado de modo diferente por cada indivduo (IRIGARAY; SCHNEIDER, 2009).
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Estima-se que em 2050 existir na populao mundial mais de dois bilhes de pessoas com mais de 60 anos, que por sua vez apresentam maiores acometimentos de doenas crnicas que demandam cuidados integrais com maiores comprometimentos na qualidade de vida (HORTA; FERREIRA; ZHAO, 2010). A dor influi significativamente na qualidade de vida estando entre as variveis dos instrumentos de qualidade de vida. Representa um processo vivenciado ao longo do tempo mediante a presena de uma doena crnica. Quando o individuo sente a dor e est restritamente ligado a esse sintoma, seu sentimento no advm apenas da sensao dolorosa e sim dos limites que a doena imps na sua vida, impossibilitando-o de mobilizar-se, tendo como nica estratgia de superao a administrao de medicamentos (MATHEUS; PINHO, 2006). A categoria emprica aspectos morbidades associadas ao Diabetes foi constituda de 6 (23%) da amostra identificada.
5 Complicaes relacionadas ao Diabetes
No que se refere s complicaes do diabetes mellitus, pode-se dividi-las em agudas ou crnicas. Compreendendo como aguda a cetoacidose diabtica, coma hiperosmolar no cettico e hipoglicemia com sinais clnicos de manifestao imediata, j as crnicas classificam-se em microvasculares (retinopatia, neuropatia perifrica e nefropatia) e macrovasculares (doena arterial coronariana, doena cerebrovascular e vascular perifrica) de evoluo lenta e determinada pelo controle ineficaz da glicemia (MORAIS et al., 2009). A cetoacidose diabtica representada por hiperglicemia, acidose metablica, desidratao e cetose, na presena de deficincia profunda de insulina. Supe-se que sua incidncia anual seja de 5% nos diabticos, prevalecendo em pessoas do sexo feminino e adolescentes (BARONE et al., 2007). Sua fisiopatologia est associada ao aumento dos hormnios
contrarreguladores (glucagon, cortisol e catecolaminas), acompanhado pela reduo da insulina circulante, ocorrendo um aumento da produo de glicose heptica, resistncia perifrica insulina e liberao de cidos graxos livres e corpos cetnicos pelo fgado (GROSSI, 2006). Os principais fatores predisponentes ao aparecimento da CAD so a presena de infeces, omisso na administrao de insulina, estress e problemas psicossociais, uso de medicamentos como corticosteroides, diurticos, agentes
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simpaticomimticos e bloqueadores alfa e beta adrenrgicos, dentre outros (DAMIANI, 2001). representada por um conjunto de sinais clnicos referentes descompensao metablica como poliria, polifagia, polidipsia, perda de peso e cansao, pele e mucosas secas, turgor cutneo diminudo, olhos escavados, nuseas e vmitos, dor abdominal, hlito cetnico, respirao ampla e acelerada e alteraes do nvel de conscincia (GROSSI, 2006). O diagnstico da CAD consiste nas alteraes laboratoriais demonstradas pela hiperglicemia entre 250 a 850 mg/dl, presena de cetonria e glicosria, acidose metablica e pela diminuio do ph sanguneo e bicarbonato srico, bem como as alteraes eletrolticas como hiponatremia e hipopotassemia (BARONE et al., 2007). As principais intervenes diante deste quadro clnico consistem em verificar a regresso dos sinais e sintomas da CAD, monitorar sinais vitais e laboratoriais, avaliar a densidade urinria e registrar entrada e sada de lquidos, notificando dbitos urinrios menores que 30ml/h, avaliar o nvel de conscincia e a funo cardiorrespiratria e principalmente monitorizar os sinais de hipoglicemia, comunicando quando a glicose diminuir para 250 mg/dl (GROSSI, 2006). Outras medidas devem ser tomadas como a hidratao com soluo salina a 0,9% (1.500ml/h) e administrao de insulina de ao rpida ou ultrarrpida por via subcutnea de hora em hora ate o estabelecimento da CAD. Aps a normalizao do ph sanguneo e finalizao da cetonria recomenda-se infuso de insulinas de ao rpida, em torno de 0,1ui/kg/h por via endovenosa (BARONE et al., 2007). Quanto ao coma hiperosmolar no cettico, ou seja, ausente de cetoacidose na patogenia, um distrbio que apresenta alta taxa de mortalidade, necessitando de um tratamento imediato aps sua instalao. O mesmo relativo a uma complicao do DM 1 e compreende uma sndrome de desidratao intensa, ocasionada pela diurese hiperglicmica onde o paciente no seja capaz de ingerir lquidos em quantidade equivalente ao que eliminado para contrabalancear essas perdas. Este distrbio tambm influenciado por dilise ou hemodilise, bem como no uso de imunossupressores e diurticos. Manifesta-se por extrema hiperglicemia, hiperosmolaridade, diminuio do volume, podendo chegar ao coma. Quando o quadro clnico acompanhado de infeco deve-se solicitar uma hemocultura ou coleta de lquor cefalorraquidiano, pois o prognostico torna-se de risco acentuado. A interveno imediata
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deve ser a administrao intravenosa de lquidos, com solues salinas isotnicas e administrao de insulina at o restabelecimento da glicemia e do volume circulante. Outra complicao aguda a hipoglicemia, que acomete cerca de 90% dos pacientes em uso de insulina, sendo caracterizada quando os nveis glicmicos encontram-se abaixo de 60 ou 50 mg/dl. Tendo como principais sintomas rebaixamento da conscincia, crises convulsivas e coma (NERY, 2008). H estudos que estabelecem a evidencia em que quando se alcana o controle glicmico aumenta-se o risco de hipoglicemia. E quando o paciente presencia este sintoma isto pode se tornar uma barreira para o seguimento teraputico seja com insulina ou com drogas orais. Faz-se necessrio a adoo de agentes teraputicos para o tratamento da DM que no aumentem o risco de hipoglicemia (MILECH; CHACRA, KAYATH, 2001). Quando estabelecida a hipoglicemia, deve-se corrigi-la com a administrao oral de carboidratos simples e repetir o procedimento aps 15 minutos mediante valor glicmico, pode ser feito a injeo de glucagon para corrigir a hipoglicemia em pacientes que no se alimentam por via oral ou quando sua capacidade de cognio estiver diminuda. Outra alternativa consiste na injeo de glicose, porm, s deve ser feita em ambiente hospitalar e prescrita pelo mdico (NERY, 2008). As complicaes microvasculares compreendem a retinopatia, a nefropatia e a neuropatia diabtica. A retinopatia diabtica compreende um conjunto de sinais clnicos que causam alteraes vasculares na retina, onde os vasos sanguneos deixam de oferecer oxignio e nutrientes para certas zonas oculares, diminuindo a acuidade visual (PAULA et al., 2012). A retinopatia diabtica est entre as complicaes oculares que mais causam perda visual irreversvel. Ocorrendo a nvel mundial, so cada vez mais frequentes nos pacientes diabticos, acometendo cerca de 40% desta populao. H estudos que relacionam o seu aparecimento de acordo com o tempo de instalao e evoluo do Diabetes Mellitus. Metade dos portadores de DM2, que apresentam a doena h mais de 15 anos, desenvolve a retinopatia diabtica e to logo no decorrer de 25 anos da doena, 80% destes iro apresentar leses oculares secundrias ao Diabetes (SOUZA; SOUZA; RODRIGUES, 2004). Determinar o tempo de instalao da doena em pacientes diabticos tornase complexo, pois ela facilmente diagnosticada nos portadores de DM1 e de difcil deteco nos portadores de DM2, onde a doena possa estar instalada h cerca de sete anos em relao ao perodo em que diagnosticada, motivo pelo qual a presena de retinopatia j se faa
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presente na ocasio em que identificado o DM2, piorando o prognstico (ESTEVES et al., 2008). O primeiro estgio visvel da retinopatia diabtica o aumento da permeabilidade vascular ocasionado pela ruptura da barreira hemato-retiniana, levando ao edema macular. O segundo estgio, que surge mais tardiamente, compreende os microaneurismas e exsudados, evoluindo para a proliferao vascular (SERRARBASSA; DIAS; VIEIRA, 2008). O estgio proliferativo caracterizado pela nova formao de vasos sanguneos da retina, do disco tico e da ris, desencadeando hemorragias e descolamento de retina, levando a cegueira (CORRA; EAGLE JUNIOR, 2005). A prevalncia do estgio proliferativo em 15 anos menor em pacientes com DM2, enquanto a presena de edema macular igual nos 2 grupos, fato que torna o edema macular o achado clnico mais relacionado perda visual (RAMOS et al., 1999). Os fatores de risco que levam ao desenvolvimento da retinopatia diabtica so o mau controle glicmico e pressrico e o tempo de instalao do Diabetes. Os nveis elevados de hemoglobina glicosilada, acima de 1,5 do valor de referencia, esto associados ao edema macular, assim como nveis pressricos acima de 135 e 221 mmHg para a presso sistlica e de 86 a 117 mmhg para a presso diastlica (ESTEVES et al., 2008). Sendo assim, a preveno da retinopatia diabtica, por meio do controle glicmico e pressrico, bem como seu diagnostico precoce e acompanhamento faz-se necessria, por se tratar de uma complicao que reduz a qualidade de vida (PAULA et al., 2012). Outra complicao microvascular decorrente do Diabetes mellitus a nefropatia diabtica. Ela responsvel pela principal causa de insuficincia renal crnica e tem sido cada vez mais frequente, onde os dois primeiros anos de sua evoluo j sero capazes de reduzir pela metade a expectativa de vida dos pacientes (MURUSSI et al., 2007). Estima-se haver na populao brasileira 12 milhes de indivduos que apresentam algum grau de comprometimento renal onde, mais tardiamente, iro depender de dilise ou transplante para sobreviverem. comumente encontrada em 35% dos portadores de DM1 aps 10 anos de doena e em 40% dos portadores de DM2 aps 20 anos do diagnstico (PEREIRA et al., 2010). Uma vez que a funo renal, designada a eliminar os produtos de degradao do metabolismo (creatinina, fosfatos, sulfatos, ureia e acido rico) comprometida, estes metablitos passam a acumular-se nos tecidos corporais, sendo na
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nefropatia diabtica, onde ocorra a filtrao inadequada dessas substncias. Junto a esta inadequao, inicia-se a excreo urinria de protenas de baixo peso molecular, processo denominado microalbuminria (OLIVEIRA; CAMPOS; ALVES, 2010). Seu desenvolvimento intrnseco a fatores genticos, ambientais e hiperglicmicos. E os fatores de risco mais relacionados so idade acima de 45 anos, sedentarismo, obesidade, dislipidemias, doena cardiovascular, cerebrovascular e vascular perifrica e antecedentes familiares de DM, Hipertenso Arterial, Acidente Vascular Cerebral ou Doenas Arteriais Coronarianas (TRAVAGIM et al., 2010). Em indivduos diabticos a nefropatia apresenta cinco fases: hipertrofia renal, alteraes histolgicas sem sinais clnicos, microalbuminria com leve hipertenso arterial, deteco de proteinria e taxa de filtrao glomerular nos exames laboratoriais e por ultimo, a insuficincia renal (PEREIRA et al., 2010). O glomrulo a principal estrutura acometida, pois a hiperglicemia constante aumenta a matriz extracelular e induz a uma srie de alteraes bioqumicas que aumentam a tenso sobre as clulas glomerulares (TRAVAGIM et al., 2010). Faz-se necessrio a preveno da nefropatia diabtica pelo alto custo dispensado no tratamento dessa complicao, que aumenta em 65% na fase de microalbuminria e em mais de 700% na insuficincia renal terminal (PEREIRA et al., 2010). Controlar os nveis glicmicos e a presso arterial pode impedir a evoluo da doena renal, assim como o rastreamento da microalbuminria, mudanas nos hbitos alimentares e prtica de exerccios fsicos so necessrias para esta preveno (TRAVAGIM et al., 2010). Nos pacientes com DM1 realiza-se o rastreamento a partir de 5 anos do diagnstico da doena ou previamente em pacientes descompensados, em pacientes com DM2 a excreo urinria de albumina deve ser rastreada logo aps o diagnstico da doena, pela amostra casual de urina, e sua elevao deve ser confirmada dentro de 3 a 6 meses, tendo como normoalbuminria valores abaixo de 30 mg/ 24h (MURUSSI et al., 2007). No tratamento desta complicao so usados inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e os bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA II) para manter a PA abaixo de 130/80 mmhg, estes anti-hipertensivos protegem os rins a medida que diminui a presso nos glomrulos (PEREIRA et al., 2010). Alm do tratamento medicamentoso, pode-se instituir a adoo de dietas hipossdicas e hipoproteicas, tratamento contra substncias renais txicas e infeces no trato urinrio, enfatizando a educao em sade (OLIVEIRA; CAMPOS; ALVES, 2010).
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A ltima complicao microvascular relacionada ao Diabetes mellitus que responsvel por inmeros casos de amputaes em membros inferiores e vem se tornando cada vez mais frequente a Neuropatia perifrica. Esta complicao decorrente de ulceraes nos ps de pacientes diabticos e consiste na diminuio da sensibilidade trmica, ttil e dolorosa, bem como a perda de um mecanismo de proteo contra leses traumticas. A neuropatia perifrica responsvel por 90% dos casos de p diabtico, seguindo-se a vasculopatias e deformidades biomecnicas (MARTIN; RODRIGUES; CESARINO, 2011). Ela ocorre de diferentes manifestaes clnicas dependente do nervo acometido. H duas formas clnicas, a neuropatia diabtica sensrio-motora e a autonmica. Na primeira, h degenerao do nervo motor ou sensitivo, o que estabelece a hipotrofia muscular, deformidades e pontos anormais de presso no comprometimento motor e a diminuio ou ausncia de sensibilidade nas extremidades relativas ao comprometimento sensitivo (PORCINCULA et al., 2007). De acordo com o autor, na neuropatia diabtica autonmica, a funo sudomotora reduzida e o p torna-se ressecado, o que predispe ulcerao. Esta por sua vez, pode resultar em amputaes e diminuio da qualidade de vida do indivduo. Prevenir estas complicaes a forma mais eficaz encontrada para impedir seu agravo, que culmina em amputaes e reduo da qualidade de vida, e isto pode ser feito atravs do exame dos ps desses pacientes durante consultas mdicas e de enfermagem, uso de calados adequados, educao para o autocuidado e acompanhamento clnico contnuo (CISNEROS, 2010). Para o autor, durante as consultas devem ser rastreados os casos suscetveis para leso neuroptica, aplicando mtodos que identificam o grau da perda da sensibilidade, como a estesiometria, pelo monofilamento de Semmes-Weinstein no hlux, e no 1 e 5 metatarsos, onde a perda de sensibilidade em dois ou trs pontos seja indicativa de risco para ulcerao. As complicaes macrovasculares compreendem as doenas arteriais coronarianas, as doenas cerebrovasculares e a doena vascular perifrica. As doenas vasculares so responsveis por 80% das mortes em pacientes diabticos, principalmente o DM tipo 2, sendo seu risco triplicado para esses indivduos que para a populao em geral. As mulheres diabticas tm risco aumentado em relao aos homens (SCHAAN; HARZHEIM; GUS, 2004).
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Estima-se que a doena arterial coronariana seja o terceiro fator de risco mais importante no desenvolvimento das doenas vasculares, quadriplicando as chances deste evento. Os diabticos tm risco aumentado devido ruptura da placa de ateroma e consequente trombose que leva a obstruo total ou parcial de um vaso estabelecendo um quadro de angina instvel, infarto agudo do miocrdio e morte sbita (BRAGA et al., 2007). Para os autores, uma srie de alteraes metablicas ocorre, favorecendo a formao de placas instveis, como alteraes plaquetrias e de coagulao. As plaquetas dos diabticos tem um dimetro aumentado, fazendo com que sintetizem tromboxanos A2, aumentando a chance de trombose. A coagulao alterada diminui o numero de anticoagulantes internos, favorecendo ainda mais a trombose nesses pacientes. O Diabetes mellitus associa-se a outros fatores de risco como hipertenso arterial sistmica, obesidade, resistncia insulnica, microalbuminria e aumento de lipdeos e triglicrides, onde a prevalncia de dois ou mais fatores de riscos caracterizam a sndrome metablica (SCHAAN; HARZHEIM; GUS, 2004). medida que aumenta os valores de glicemia de jejum, pos-prandial e nveis de hemoglobina glicada, os riscos de doenas coronarianas tornam-se elevados. Portanto a manuteno desses valores respectivamente em at 126 mg/dl para glicemia de jejum, 140 200 mg/dl para glicemia ps-prandial e de ate 7% para hemoglobina glicada diminui as chances de ocorrncia deste evento (SIQUEIRA; PITITTO; FERREIRA, 2007). Intervenes teraputicas devem ser tomadas quando a doena vascular ocorre, dentre elas seria a administrao de insulina para diminuir o risco de morte e de hipoglicemia. Em pacientes que sofreram Infarto Agudo do Miocrdio (IAM) com supra desnvel do seguimento de ST deve-se optar pela terapia de reperfuso, seja por fibrinolticos ou por angioplastia. J para os casos de IAM sem supra de ST e angina instvel deve-se optar pela angioplastia e revascularizao, assim como o uso combinado de
antiagreganteplaquetrios, betabloqueadores e inibidores de Enzima conversora de Angiotensina (ECA) (BRAGA et al., 2007). Alm das intervenes farmacolgicas, os indivduos com sinais de doena coronariana ou com alteraes referentes isquemia ou IAM devem ser submetidos ecocardiograma e cintilografia miocrdica sob stress farmacolgico ou por exerccio. Se no apresentarem sintomas clnicos, o teste ergomtrico pode ser solicitado. Caso o paciente apresente apenas um fator de risco recomenda-se seguimento clnico e solicitao de eletrocardiograma anualmente. Caso apresente alteraes, est indicada a angiografia coronariana, bem como o cateterismo cardaco (SIQUEIRA; PITITTO; FERREIRA, 2007).
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Constitui-se ainda como complicao macrovascular a doena vascular perifrica, composta por alteraes no p do paciente diabtico advinda de neuropatias e vasculopatias, tornando o p suscetvel infeco. Pode resultar em dor e ulceraes isqumicas, entretanto, se houver isquemia e neuropatia a sensibilidade estar alterada e a dor tornar-se ausente, onde se houver a formao de leso, servir como porta de entrada para infeces, agravando o quadro (HIROTA; HADDAD; GUARIENTE, 2008). O mecanismo de ao pela qual se estabelece a doena vascular perifrica consiste em alteraes arteriais, promovendo um processo aterosclertico das artrias dos membros inferiores, com danos especficos s artrias infrapatelares (VIRGINIMAGALHAES; BOUSKELA, 2008). A isquemia crtica apresenta sinais como dor em repouso requerendo analgesia frequente, ulcerao e gangrena associada presso sistlica do tornozelo menor que 50 mmhg ou presso do hlux menor que 30 mmhg (HIROTA; HADDAD; GUARIENTE, 2008). A isquemia pode favorecer ou causar leses nos membros inferiores agindo para o desenvolvimento de infeces, que podem se tornar extensas e complexas pela associao de neuropatia, isquemia e deficincia imune, levando a amputaes e at mesmo ao bito. H uma classificao de Wagner para as leses apresentadas no p diabtico, compreendendo graus entre 0 a 5, escalado por presena de fissuras sem infeco aparente (1), infeco bacteriana ou micose superficial - (2), infeco profunda sem acometimento sseo - (3), infeco profunda com abcesso e presena de osteomielite, gangrena nos dedos e em regio plantar ou calcnea - (4) e por ltimo grau a infeco e gangrena de todo p - (5) (ASSUMPO et al., 2009). Muitas vezes, quando o paciente procura atendimento mdico s leses esto em ultimo grau necessitando de interveno cirrgica e at mesmo amputao. Estimase que a cada meio minuto um membro inferior amputado a nvel mundial e destas amputaes, 70% so relativas ao diabetes (VIRGINI-MAGALHAES; BOUSKELA, 2008). Os maiores obstculos relacionados doena vascular perifrica so os custos elevados relacionados com as internaes e a falta de exame dos ps durante consultas mdicas e de enfermagem. Dos pacientes consultados, apenas 20% tm seus ps examinados, onde 80% dos problemas relacionados ao p diabtico poderiam ser prevenidos por meio de educao para o autocuidado (ANDRADE et al., 2010).
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Nesse caso, torna-se essencial a abordagem teraputica voltada ao autocuidado, como higiene dos ps, remoo de calos e tratamento de infeces fngicas e leses cutneas (CISNEROS, 2011). Atualmente dispe-se de vrias opes para tratamento das leses, como curativos, desbridamento de tecidos inviveis, revascularizao, tendo como a ltima opo a amputao, que realizada quando a presena de gangrena e infeco podem trazer risco de vida ao paciente. A revascularizao perifrica indicada nos casos de isquemia crtica e dor em repouso (HIROTA; HADDAD; GUARIENTE, 2008). O paciente pode ainda ser submetido ao teste ergomtrico com verificao da presso arterial em membros inferiores e se confirmado a instalao da doena vascular perifrica, devem ser solicitados exames de imagens: ultrassom por Doppler e angiografia (SIQUEIRA; PITITTO; FERREIRA, 2007). Ainda como integrante das complicaes do diabetes, encontra-se a doena cerebrovascular. H estudos que indicam um elevado risco de morte quando o diabetes associado a essas doenas, elevando sua ocorrncia em seis vezes mais. Outros fatores de risco como a hipertenso arterial e cardiopatias tambm contribuem para doenas cerebrovasculares isqumicas (OLIVEIRA; GORZ; BITTENCORT, 1988). H estudos que referem ser a doena cerebrovascular um fator de risco para perdas cognitivas associado presena de comprometimento fsico (MAINERI et al., 2007). No caso do Diabetes mellitus, considera-se a hiperglicemia como fator predisponente na evoluo das DCV isqumicas, e que a presena de outras angiopatias, como a de pequenos vasos do crebro e formao de ateroma cerebral podem contribuir para o mau prognstico (OLIVEIRA; GORZ; BITTENCORT, 1988).
7 CONCLUSO
Por ser a Diabetes mellitus uma doena crnica que gere inmeras incapacitaes e comorbidades, muitas so as atenes voltadas qualidade de vida destes portadores. Faz-se necessrio avaliar a qualidade de vida destes pacientes por meio de instrumentos de mensurao que demonstrem o modo com que esse portador vivencia a condio crnica do Diabetes mellitus bem como as alteraes impostas pelo tratamento, que podem interferir positiva ou negativamente na qualidade de vida desses indivduos. Os grandes avanos tecnolgicos, em especial na teraputica
medicamentosa, contriburam para um tratamento com minimizao dos efeitos colaterais e maior aquisio de liberdade aos pacientes, que no ficaram limitados ao uso de drogas e hipoglicemiantes orais bem como do uso de insulina, mais que passaram a adotar equipamentos portteis em sua terapia, viabilizando mais autonomia e independncia. No mbito da promoo da sade, esses portadores encontram apoio profissional e participao familiar para integrao e acompanhamento das questes relativas ao tratamento, por meio de aes e estratgias de sade que possibilitem ao individuo um maior conhecimento sobre seu processo de sade-doena assim como a compreenso dos fatores que levaram ao adoecimento e a agregao de experincias para a adoo de um estilo de vida saudvel. Todas as aes e estratgias de sade visam postergar o aparecimento das morbidades secundrias doena, que quando instauradas, influem na limitao e incapacitao vida cotidiana, gerando depresso e outros sintomas que quando associados, geram altos custos em internaes hospitalares e consequentemente, diminuem a qualidade de vida do indivduo. Uma vez em que no ocorra a promoo e a preveno da sade necessria intervir com a cura e a reabilitao do indivduo, processo este que pode ser rduo e complexo
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e que demande da alocao de outros recursos. Quando uma complicao crnica se desenvolve em decorrncia do Diabetes mellitus a expectativa de vida do indivduo diminui e com ela a sensao de bem estar e autonomia, o que pode tambm impactar na qualidade de vida deste, de modo negativo.
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ANEXO
62
Anexo A
Dados referentes ao Peridico Nome: ___________________________v. _____n. _____p. ________ano: _________
Dados referentes ao Pesquisador N.de Pesquisadores: __________________________________________________________ Local de Atuao: ____________________________________________________________
Veculo de Divulgao ( ) LILACS ( ) BDENF
Dados Referentes ao Estudo Ttulo: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Objetivo: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Resultados: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Concluso: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

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DIABETES MELLITUS X QUALIDADE DE VIDA

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