GLOMERULONEFRITIS 1.

- Definicin Glomerulonefritis (GN) es un trmino diagnstico genrico aplicado a un conjunto de entidades clnicas y anatomopatolgicas de predominante afeccin glomerular inflamatoria que se exteriorizan principalmente con hematuria, proteinuria, hipertensin arterial y grado variable de compromiso funcional. 2.- Criterios de internacin Cuando estn presentes los Signos Cardinales: - hematuria macroscpica. - hipertensin arterial. - insuficiencia renal (oliguria, edemas o sntomas neurolgicos como manifestacin de hipervolemia). - Cuando hay riesgo social. - Para biopsia renal. 3.- Condiciones de inclusin en cada sector: - Sala de clnica indiferenciada - Aislamiento: cuando se presenta con encefalopata hipertensiva, insuficiencia renal aguda, insuficiencia cardaca. 4.- Formas clnicas de presentacin - GN aguda moderada. - GN aguda severa: - Encefalopata hipetensiva. - Insuficiencia renal aguda (IRA). - Insuficiencia cardaca congestiva. - GN aguda con sindrome nefrtico. - GN rpidamente progresiva: en la cual hay una cada rpida y progresiva de la funcin renal y requiere tratamiento adecuado para tratar de evitar su progresin a insuficiencia renal terminal. - GN persistente: la que mantiene los signos de actividad (hematuria y/o proteinuria) por ms de un ao de evolucin. - GN crnica: es irreversible, expresin histopatolgica de fibrosis y va hacia insuficiencia renal terminal. Con estas variaciones clnicas se pueden presentar GN post infecciosas bacterianas (la ms frecuente post- estreptocccica aguda) virales, formando parte de enfermedad de sistema (Purp. Sh Henoch LEDA) nefritis heredo familiares, radiopticas. 5.- Diagnsticos diferenciales - Falsas hematurias: por drogas, alimentos o coluria. - Otras causas de hematuria: tumores, quistes, uropatas, enfermedades hematolgicas y drogas. - Abdomen agudo inespecfico (dolor abdominal difuso, naseas, vmitos, fefrcula) - Insuficiencia cardaca congestiva por cardiopatas diversas. - Insuficiencia Renal Aguda de otras etiologas (SUH, Necrosis Tubular Aguda, por isquemia o agentes nefrotxicos). - Sindrome convulsivo afebril (epilepsia, convulsiones motoras focales, trastornos metablicos de otra etiologa). - Neumopatas con derrame.

6.- Anamnesis - Enfermedad actual: Hematuria macroscpica, oliguria, edemas, sntomas abdominales (dolor difuso, nuseas, vmitos) astenia, febrcula, lumbalgia, cefaleas, obnuvilacin, visin borrosa, hemianopsia, alteracin del psiquismo, convulsiones, disnea, palpitaciones, epistaxis, rush cutneo (a veces con localizacin peculiar), artralgias y artritis. - Antecedentes personales: En general de 7-21 das antes del comienzo de la enfermedad. Infecciones de vas areas superiores (anginas, otitis, sinusitis) neumopatas, infecciones drmicas (piodermitis, escabiosis o pediculosis inpetiginizadas) escarlatina, infecciones dentarias. Enfermedades virales especficas (varicela, parotiditis, mononucleosis infecciosa, hepatitis B, sarampin, citomegalovirus). Otros procesos infecciosos previos en el transcurso del mes anterior al comienzo del cuadro actual. Enfermedades nefrourolgicas previas, derivaciones ventriculares (nefritis por shunt) cardiopatas, tratamientos recibidos, txicos, alergenos. - Antecedentes familiares: Enfermedad renal en la familia, sordera, oftalmopatas, enf. infecciosas anginas o imptigo en convivientes. - Antecedentes socio ambientales: Medio social: - Econmico. - Cultural. - Ambiental. - Habitacional. 7.- Exmen fsico Peso. Talla. Superficie corporal. Tensin arterial. Edemas (tipo, grado). FC. FR. Lesiones cutneas (infecciones, rush, prpuras). Palidez. Exmen de fauces. Otoscopa. Semiologa respiratoria (rales hmedos, subcrepitantes difusos), signos de edema pulmonar, cianosis. Ritmo de galope, ingurgitacin yugular, hepatomegalia dolorosa. Trastornos del sensorio, signos neurolgicos focales (parlisis facial, paresias). Fondo de ojo. Control y cuantificacin de diuresis. 8.- Procedimientos diagnsticos Al ingreso: Laboratorio: tiras multireactivas para orina, qumica y sedimiento urinario. Hemograma, eritrosedimentacin: al ingreso y a la semana (si no se normaliza, reiterarlo a la semana). Urea, creatinina, ionograma, EAB; al ingreso, en GN con IRA repetir c/24-48 hs segn evolucin.

Cultivo de fauces o lesiones drmicas en bsqueda de Streptococo B hemoltico grupo A al ingreso. Antiestreptolisina (ASTO) y estreptozima al ingreso, a la semana y luego c/15 das hasta normalizacin C3 y/o complemento hemoltico total al ingreso, a la semana y c/15 das hasta su normalizacin Proteinograma: al ingreso, en casos de GN con componente nefrtico reiterar semanalmente o c/15 das hasta normalizacin. FAN anti DNA, cel LE si se sospecha enfermedad de sistema. Electrocardiograma, en pacientes con GN con hipertensin severa o IRA. Diagnstico por imgenes: Rx trax (frente y perfil) al ingreso y reiterarla en casos de GN con hipertensin arterial severa, IRA, ICC, con pulmn con alteraciones de sobrecarga por hipervolemia. Ecografa renal: ante dudas diagnsticas y previo a la biopsia renal, cuando est indicada. Biopsia renal: Est indicada en GN rpidamente progresiva o con hematuria macroscpica de ms de 45 das de evolucin, o con hipocomplementemia persistente por ms de seis semanas o con sndrome nefrtico persistente, de ms de 2 meses de evolucin. Post alta: La biopsia renal tambin est indicada en GN persistente (mantiene signos de actividad: proteinuria o hematuria microscpica despus del ao de inicio). 9.- Tratamiento de internacin Reposo: en cama mientras duren los signos cardinales, luego reposo relativo durante 10 das ms, despus retorno a sus actividades normales, pero sin ejercicios violentos hasta la normalizacin de la funcin renal y de la hematuria microscpica Alimentacin: - Sodio.Si hay oliguria y/o hipertensin arterial y/o edema, dieta sin aporte de sodio - Potasio. Si hay oliguria no dar alimentos ricos en potasio. Si hay IRA restriccin total. - Protenas. Con urea< 40 mg %: ingesta libre, entre 60-100 mg %: aporte de 0.75 g/Kg/da de alto valor biolgico. Con urea mayor a 100 mg %: aporte de 0.5 g/Kg/da. Hidratacin: Durante las primeras 8 horas de internacin (realizar control estricto de diuresis y peso del paciente) aportar solo prdidas insensibles, luego suministro de prdidas insensibles ms toda o parte de la diuresis. Si hay edemas y/u otros signos de hipervolemia dar dieta seca. Otros: con IRA con anuria o severa oliguria que no responde a la fursemida 2 mg/kg IV, con uremia superior a 1.5 g/ L o bicarbonato inferior a 15 mEq/L o kalemia superior a 6 mEq/L: diisis peritoneal intermitente. Con ICC o hipertensin arterial por hipervolemia (sobrehidratacin con hiponatremia dilucional menor de 125 mEq/L). Dilisis peritoneal intermitente con soluciones hipertnicas al 4% de glucosa, 1 o 2 baos, luego continuar con soluciones isotnicas al 2 % de glucosa 4 o 6 baos diarios. 10.- Medicamentos Antibiticos: En GNA con foco activo estreptocccico, suministrar Penicilina a 50000 U/Kg/da durante 10 das En caso de alergia a la droga usar Eritromocina 20-40 mg/Kg/da va oral, 10 das, u otro macrlido. Su indicacin no influye en la enfermedad, pero es til para erradicar el

estreptococo. Controlar a los convivientes, si tienen infeccin estreptocccica drmica o de vas areas superiores tratarlos a todos con igual esquema ATB que al paciente. Diurticos: En hipervolemia, oliguria, hipertensin arterial, ICC: Fursemida en dosis variable de 1-2 mg/kg/dosis se puede usar va oral en casos leves, si no, va EV. La accin de la fursemida se completa en 2 horas, puede luego repetirse hasta 10 mg/kg/da. Antihipertensivos: Considerar hipertensin arterial cuando los valores de presin mxima (sistlica) y mnima (diastlica) sobrepasen 2 Dst del valor medio considerado para la edad o estn por arriba del percentilo 95. Fundamental cumplimentar la tcnica correcta para registro de P.A. (condiciones basales del paciente y correcto ancho del mango neumtico del tensimetro). Tratamiento de emergencia. Accin rpida. Nifedipina: bloqueante de calcio 0.2-0.5 mg/Kg/dosis, va sublingual. Nitroprusiato de sodio: vasodilatador arterial y venoso 0.5-8 microgramos/Kg/minuto por goteo endovenoso en solucin de 50 mg en 500 ml de dectrosa al 5% (control estricto de P.A., usar bomba perfusora, cubrir la solucin de la luz) Tratamiento de mantenimiento: - Enalapril: inhibidora de enzima de convertasa, inhibe la formacin de angiotensina II 0.2-0.5 mg/Kg/da via oral c/8-12 hs. - Propanolol: Bloqueante : 2-10 mg/Kg/da va oral c/8-12 hs. - Prazosn: vasodilatador, impide la degradacin del AMP cclico, 0.1-0.4 mg/Kg/da. Va oral Anti convulsivantes: En encefalopata hipertensiva con cuadro convulsivo: - Diazepn: 0.1-0.5 mg/Kg/da EV Corticoides: Para GN rpidamente progresivas. Si bien debe efectuarse biopsia renal el tratamiento debe iniciarse de inmediato. El mismo ser ajustado de acuerdo a la severidad del diagnstico histopatolgico (grado de proliferacin epitelial) con consulta a nefrologa. Metilprenisolona (solumedrol). 15 mg/Kg/dosis. Se administra EV en forma de pulsos, da por medio durante 2 semanas, luego Prednisona (deltisona). Esquema a 60 mg/m2 da (das alternos) 4 semanas luego 40 mg/m2 da (das alternos) 4 semanas 20 mg/m2 da (das alternos) 4 semanas 10 mg/m2 da (das alternos) 4 semanas. Si la evolucin fuera desfavorable despus de las 2 semanas de pulsos continuar con solumedrol. 1v/semana: 2 semanas. 1v/15 das: 2 meses. 1v/mes: 4 meses. Trat. con predmisona igual al anterior asociado a Ciclofosfamida: 2 mg/da durante 8 semanas. 11- Tratamiento post alta Puede ser diettico y para control de hipertensin arterial. En caso de GN rapidamente progresiva, el esquema corticoideo referido. No se altera el calendario de vacunas salvo en perodo de estado. 12.- Interconsultas - Nefrologa: diariamente.

- Cardiologa: en formas de presentacin con ICC. - Neurologa: en formas de presentacin con encefalopata hipertensiva. - Nutricionista: al ingreso y cuando sea necesario cambiar la dieta. 13.- Enfermera Control estricto de diuresis de 24 hs Control de peso c/6-12 hs. Control de signos vitales c/6 hs. Control de P.A. c/6 hs. Control de dilisis peritoneal intermitente (implementar la hoja de controles de entrada, salida de lquidos, tiempo, peso del paciente, P.A., signos vitales). 14- Condiciones de alta Debe desaparecer la hematuria macroscpica, tener diuresis normal, P.A. normal o controlada con tratamiento, no tener insuficiencia renal progresiva. 15.- Tiempo de hospitalizacin 7-15 das en GN aguda. Con formas de presentacin severas, de acuerdo a la evolucin del paciente. En formas rpidamente progresivas puede extenderse a 15-30 das. 16.- Pronstico: Favorable 17.- Factores de mal pronstico Insuficiencia renal progresiva, disminucin del C3 por ms tiempo del esperable, hipertensin arterial severa e incontrolable con tratamiento; GNRP, diagnstico histopatolgico (GN proliferativa endo y extra capilar con ms del 50% de semilunas; GN membranoproliferativa, fibrosis glomerular difusa:GN crnica). 18.- Seguimiento Semanal el primer mes, luego mensual, trimestral el primer ao, luego controles anuales. Realizar exmen fsico, sedimento urinario, proteinuria, funcin renal, complemento (hasta su normalizacin). Alcanzada la normalidad de los elementos anteriores realizar controles anuales con exmen fsico, anlisis de orina y funcin renal. Redactado por : Luis E. Voyer, Quadri B., Corti S., Wainsztein R.