Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU REMAJA YANG BERKUNJUNG KE PUSKESMAS TENTANG INFEKSI MENULAR SEKSUAL*

DAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DI KECAMATAN TAMAN SARI, JAKARTA BARAT PERIODE 20 MEI SAMPAI DENGAN 13 JUNI 2011 (Diisi Oleh Petugas) Nomor Kuesioner : Tempat / tanggal Pengisian : Pewawancara : SE/MS/NBR *Infeksi Menular Seksual (IMS) adalah penyakit yang penularannya terutama melalui hubungan seksual. Jawaban pada kuesioner ini akan kami rahasiakan Mohon anda menjawab dengan sejujurnya Jawaban pada kuesioner akan kami rahasiakan Mohon anda menjawab semua pertanyaan di bawah ini, mengisinya sendiri dan dengan sejujurnya. DATA UMUM RESPONDEN Nama lengkap (boleh inisial) : Umur : Jenis kelamin : ( Tandai () pada jawaban yang sesuai ) Tingkat pendidikan : Tidak sekolah SD SMP SMA Perguruan Paparan informasi Sumber Informasi tentang penyakit : Tidak ada Televisi Radio Internet Majalah/Koran/poster kelamin Menular yang sering Keluarga Teman Pelayanan kesehatan diperoleh (pilih salah satu) Lain-lain, sebutkan _______________ Pola asuh orang tua ( Tandai () pada jawaban yang sesuai ) No Pertanyaan Ya KadangTidak kadang 1. Saya perlu mendapatkan ijin dari orang tua untuk berpacaran. 2. 3. 4. 5. Orang tua saya membatasi jam pulang malam Saya dimarahi oleh orangtua jika menginap dirumah teman tanpa ijin Orang tua saya tidak pernah mengikuti semua keinginan saya Orang tua saya peduli apa aktivitas saya sepulang sekolah

DATA KHUSUS A. PENGETAHUAN 1. Apa yang dimaksud dengan penyakit kelamin menular? (jawaban boleh lebih dari satu) Penyakit yang ditularkan melalui seks Penyakit yang di dapat dari PSK ( Pekerja Seks Komersial ) Penyakit yang dapat ditularkan dari suami Penyakit yang dapat ditularkan melalui oral seks Penyakit yang dapat ditularkan melalui anus 2. Penyakit apa saja yang termasuk penyakit kelamin menular? (jawaban boleh lebih dari satu) HIV AIDS Raja Singa Kutil Kelamin Kencing nanah Jengger ayam 3. Gejala penyakit kelamin menular adalah ? (jawaban boleh lebih dari satu) Kencing nanah atau darah yang berbau busuk pada laki-laki Adanya rasa gatal yang hebat pada alat kelamin baik pada perempuan maupun laki-laki

Bintil-bintil berisi cairan, lecet atau borok pada penis/ala kelamin Keputihan yang berbau, gatal dan berbusa pada perempuan Adanya kutil atau tumbuh daging seperti jengger ayam pada laki-laki dan perempuan 4. Untuk mencegah penyakit kelamin menular dapat dilakukan? (Jawaban boleh lebih dari satu) Dengan menggunakan kondom saat berhubungan seksual Bila merasa terkena penyakit kelamin, hindari melakukan hubungan seksual. Tidak berhubungan seksual dengan berganti-ganti pasangan Melakukan pemeriksaan terhadap partner seksual penderita penyakit kelamin Tidak berhubungan seksual dengan Pekerja Seks Komersial 5. Bahaya yang bisa terjadi pada wanita dengan penyakit kelamin menular yang tidak diobati? (Jawaban boleh lebih dari satu) AIDS Kanker Mulut Rahim Kemandulan Kecacatan Kematian B. SIKAP ( Tandai () pada jawaban yang sesuai ) Keterangan: SS: sangat setuju S: setuju R: ragu-ragu TS: tidak setuju STS: sangat tidak setuju No 1. 2. 3. 4. 5. Pertanyaan Remaja sebaiknya memiliki pengetahuan tentang penyakit kelamin Remaja sebaiknya mengetahui tentang penyakit HIV/AIDS Remaja harus secepatnya mencari pengobatan bila merasakan adanya rasa gatal yang hebat pada alat kelamin. Tidak melakukan hubungan seksual sebelum menikah Perlu untuk mencari tahu bahaya yang dapat terjadi pada penyakit kelamin yang tidak diobati SS S RR TS STS

C. PERILAKU 1. Apakah kamu pernah mencari informasi mengenai Penyakit Kelamin menular? (pilih salah satu) Sering Kadang-kadang Tidak Pernah 2. Apakah saudara/I pernah mencari informasi mengenai penyakit HIV/AIDS? (pilih salah satu) Sering Kadang-kadang Tidak pernah 3. Apa yang kamu lakukan saat timbul gejala kencing nanah atau darah yang berbau busuk? (pilih salah satu) Berobat ke dokter / puskesmas Berusaha mengobati sendiri Diam saja 4. Saya pernah melakukan hubungan seksual sebelum menikah . (pilih salah satu) Ya Tidak 5. Apakah kamu pernah mengikuti penyuluhan mengenai bahaya penyakit kelamin menular? (pilih salah satu) Pernah Kadang-kadang Tidak pernah ~ TERIMA KASIH~

Anda mungkin juga menyukai