Anda di halaman 1dari 2

Summary of data base Identitas: Ny.

M, 39 thn RPS: pasien dating dengan keluhan lemah badan disertai panas badan naik turun sejak 1 minggu ini. Pasien juga mengeluh ndrodog dan sesak nafas. Nyeri sendi -, silau jika kena sinar matahari +, Mual -, muntah -, nafsu makan menurun.BAB dan BAK dalam batas normal. SMRS pasien sering mengeluh seperti ini selama 3 bln ini kemudian berobat didiagnosa SLE. RPD: HT-, DM -.SLE 3 bln RPK:Riwayat alergi: Pemeriksaan fisik: KU: pucat Vital Sign: T:91/53mmHg, t:380C, N: 120x/mnt, RR: 24x/mnt GCS: 456 Kesadaran: Compos mentis Kepala: dbn Mata: tidak cowong Sclera: putih Konjungtiva: pucat Pupil: isokor Hidung: dbn Lidah: dbn Gigi dan mulut: dbn Leher: dbn Thorax: sim +, ret C: S1 S2 tunggal P: ves/ves, rh -/-, wh -/Abd: cembung, BU+N, supel, tympani, Met -

Clue and cue

Problem list

Initial diagnosis -pansitopenia e.c SLE -Pansitopenia e.c anemia aplastik -

Planning Diagnosis ANA tes Aspirasi sumsum tulang Terapi Non farmakologi: - bed rest - diet TKTP farmakologi: -IVFD Ringas loding 500cc 1500cc/24 jam - PRC 3 kolv metylprednisolon IV 3x500mg Monitoring KU Vital sign DL LFT RFT Edukasi Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang diagnose, komplikasi dan prognosanya

Ny.M, 39 th pansitopenia - Malaise - Febris 380C - Takikardi - Dispneu - Fotosensitif + - Anorexia - RPD SLE 3 bln yll - KU pucat - Hb: 4,3 gr/dl - Leukosit: 2.100 sel /cmm - Trombosit: 18.000 sel/cmm - Hct: 12,6 % - LED 112/119

Ext akral hangat kering pucat, edem Pemeriksaan lab: Diffcount: 0/0/23/28/49 Hb: 4,3 gr/dl Leukosit: 2.100 sel /cmm Trombosit: 18.000 sel/cmm Hct: 12,6 % LED 112/119 Bleeding time 200 Clothing time 830 GDA: 143 SGOT: 16 U/L SGPT: 11U/L Kreatinin: 0,8 mg/dl Urea 39 mg/dl Uric acid 3,3 Albumin 3,3 Globulin 3,2 Total protein 5,5 Kalium serum 3,4 Natrium serum 126 Clorida serum 93 HBs-Ag negatif