Anda di halaman 1dari 40

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Trauma merupakan suatu keadaan dimana seseorang mengalami cedera oleh salah satu sebab. Penyebab utama trauma adalah kecelakaan lalu lintas, industri, olahraga, dan rumah tangga. Setiap tahun 60 juta penduduk di Amerika Serikat mengalami trauma dan 50% memerlukan tindakan medis, 3,6 juta (12%) membutuhkan perawatan di rumah sakit dan menghabiskan biaya besar. Didapatkan 300 ribu orang diantaranya menderita kecacatan yang bersifat menetap (1%) dan 8,7 juta orang menderita kecacatan sementara (30%). Keadaan ini dapat menyebabkan kematian sebanyak 145 ribu orang per tahun (0,5%).1 Di Indonesia kematian akibat kecelakaan lalu lintas 12.000 orang per tahun, sehingga dapat disimpulkan bahwa trauma dapat menyebabkan pembiayaan yang besar, kematian yang sangat tinggi, hilangnya waktu kerja yang banyak, dan kecacatan sementara dan permanen.1 Untuk itu pertolongan penderita trauma perlu dimasyarakatkan dan para dokter pelayanan primer perlu mengetahui dasar-dasar penanggulangan trauma untuk melakukan penanggulangan pertama dan rujukan ke rumah sakit terdekat. 1.2. Rumusan Masalah 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
9.

Bagaimana anatomi tulang? Apakah definisi fraktur? Bagaimana proses terjadinya suatu fraktur? Bagaimana klasifikasi fraktur? Bagaimana gambaran klinis fraktur? Bagaimana cara mendiagnosis fraktur? Bagaimana prinsip pengobatan fraktur? Bagaimana terjadinya proses penyembuhan suatu fraktur? Bagaimana terjadinya komplikasi kompartemen sindrom pada

fraktur?

1.3. Tujuan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
9.

Mengetahui anatomi tulang. Mengetahui definisi fraktur. Mengetahui proses terjadinya suatu fraktur. Mengetahui klasifikasi fraktur. Mengetahui gambaran klinis fraktur. Mengetahui cara mendiagnosis fraktur. Mengetahui prinsip pengobatan fraktur. Mengetahui terjadinya proses penyembuhan suatu fraktur. Mengetahui terjadinya komplikasi kompartemen sindrom pada

fraktur. 1.4. Manfaat Teoritis Makalah ini diharapkan mampu memberikan tambahan pengetahuan dan landasan teori mengenai fraktur dan prinsip penanganannya. Praktis Makalah ini diharapkan mampu memberikan landasan ilmiah bagi para dokter pelayanan primer sebagai dasar penanggulangan trauma untuk melakukan penanggulangan pertama dan rujukan ke rumah sakit terdekat.

BAB II STATUS PASIEN


2.1. IDENTITAS

Nama Usia Pekerjaan Pendidikan Alamat Tgl MRS Tgl Periksa

: Ny. Yasmi : 53 th : IRT : SD : Sanan wetan-Blitar : 14 Mei 2012 : 21 Mei 2012

2.2. ANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri pada tungkai kaki kanan R. Penyakit Sekarang : Nyeri pada tungkai kaki kanan sejak 7 hari yang lalu setelah ditabrak sepeda motor. Nyeri dirasa terus menerus, terutama saat tungkai digerakkan. Nyeri sedikit menurun setelah minum obat anti nyeri. Tungkai kaki kanan juga terasa berat, bengkak, kesemutan, dan susah digerakkan. Saat ini pasien tidak dapat berjalan dan hanya berbaring di tempat tidur. Selain itu pasien juga merasa kepalanya pusing seperti berputar. Tujuh hari yang lalu pasien ditabrak sepeda motor saat menyebrang di jalan raya. Pasien ditabrak dari arah kanan, kemudian pasien terjatuh ke arah kiri dengan kepala bagian belakang membentur aspal. Sesaat setelah kecelakaan pasien sadar, tidak mual, tidak muntah, dan kepala terasa pusing. Pasien kemudian digotong dan dibawa ke IGD RSD Mardi Waluyo. R. Alergi Obat: disangakal
3

2.3. PRIMARY SURVEY Airway : Obstruksi jalan nafas (-), fraktur mandibula (-), fraktur maksila (-), fraktur laring atau trakea (-). Breathing : Nafas spontan, frekuensi 16 x/menit, suara nafas vesikuler. Hard tissue : fraktur costae (-). Soft tissue : pneumothorax (-), hematothorax (-). Circulation : Nadi : frekuensi 100x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup. Tekanan darah : 120/80 mmHg. CRT : 1 detik Disability : Kesadaran composmentis, GCS 456. Pupil isokor 2 mm/2 mm, reflek cahaya +/+. Exposure : Ekstremitas inferior dextra : Regio cruris : deformitas (+), vulnus appertum (+) dengan : 10 cm, bullae (+), edema (+), abrasio (+). Regio gulteus dekstra : abrasio (+) 2.4. SECONDARY SURVEY
Keadaan Umum : Cukup, kesadaran composmentis, GCS 456

Vital Sign : TD Nadi RR Suhu : 120/80 : 100 x/menit : 16 x/menit : 36,8C

Review of System (Head to Toe)

Kepala & leher : anemis (-/-), ikterik (-/-), sianosis (-), Thorax : Cor : S1/S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop Pulmo : suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

dyspneu (-) (-). Abdomen : Soefl, flat, BU (+) Normal, meteorismus (-). Ekstremitas : 5 2 N N 5 5 N N Akral Dingin Keterangan : Motorik ekstremitas inferior dekstra motorik 2/5 karena tungkai kanan nyeri. Sensorik

Regio gluteus dekstra : abrasio (+) Regio cruris dekstra : abnormalitas (+)

Status Lokalis Ekstremitas Inferior Regio Cruris Look : Warna kulit : normal Edema : (+) Bullae : (+) Abrasio : (+)
Vulnus appertum : (+) 10 cm, sudah di hecting

Dextra :

Deformitas : (+) Feel : Suhu kulit : normal


Nyeri tekan : (+)

Krepitasi : sulit dievaluasi

Pulsasi arteri dorsalis pedis : (+) True leg legth dekstra/sinistra : 81 cm/83 cm Apparent leg length dekstra/sinistra : 82 cm/85 cm

Move : Aktif : Ekstensi : (+) Fleksi : (-) Endorotasi : (+) minimal Eksorotasi : (+) minimal Pasif : Ekstensi : (+)
Fleksi : (+) minimal

Endorotasi : (+) minimal Eksorotasi : (+) minimal


Neurovascular Distal (NVD) :

Neurologis : Reflek fisiologis : sulit dievaluasi


Reflek patologis : (-) Motorik : 2/5 (karena tungkai kanan nyeri)

Sensorik : raba (+), nyeri (+), suhu (+)


Vaskular : CRT : 1 detik

2.5. WORKING DIAGNOSIS Suspect close fracture tibia & fibula dekstra with impending compartment syndrome 2.6. PLANNING DIAGNOSIS

Foto rontgen regio cruris dekstra AP dan Lateral Foto rontgen toraks AP Pemeriksaan laboratorium DL, PTT, APTT, RFT, LFT, HIV, HbsAg Pemeriksaan EKG
6

2.7. RESUME Seorang wanita usia 53 tahun, datang ke IGD RSD Mardi Waluyo 7 hari yang lalu dengan keluhan nyeri pada tungkai kaki kanan setelah ditabrak sepeda motor. Nyeri dirasa terus menerus, terutama saat tungkai digerakkan. Tungkai kaki kanan juga terasa berat, bengkak, kesemutan, dan susah digerakkan. Saat ini pasien tidak dapat berjalan dan hanya berbaring di tempat tidur. Selain itu pasien juga merasa kepalanya pusing seperti berputar. Tujuh hari yang lalu pasien ditabrak sepeda motor saat menyebrang di jalan raya. Pasien ditabrak dari arah kanan, kemudian pasien terjatuh ke arah kiri dengan kepala bagian belakang membentur aspal. Sesaat setelah kecelakaan pasien sadar, tidak mual, tidak muntah, dan kepala terasa pusing seperti berputar. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan abnormalitas pada regio cruris dekstra. Pemeriksaan status lokalis pada tungkai kaki bawah tampak adanya edema, bullae, abrasio, deformitas, dan vulnus appertum dengan diameter 10 cm yang sudah di hecting. Saat dipalpasi terdapat nyeri tekan, adanya pulsasi arteri dorsalis pedis, perbedaan true leg legth dekstra dan sinistra 81 cm/83 cm, dan perbedaan apparent leg length dekstra dan sinistra 82 cm/85 cm. Pada pergerakan aktif pasien mampu melakukan ekstensi, endorotasi minimal, eksorotasi minimal, namun tidak mampu melakukan fleksi. Sedangkan pada pergerakan pasif, pasien mampu melakukan ekstensi, fleksi minimal, endorotasi minimal, dan eksorotasi minimal. Pada pemeriksaan neurovascular distal (NVD) tidak didapatkan adanya reflek patologis, pemeriksaan motorik sebesar 2/5 (karena tungkai kanan dalam kondisi nyeri), tidak ada gangguan sensorik, dan CRT 1 detik. Dari hasil foto rontgen regio cruris dekstra AP dan lateral didapatkan adanya fraktur tibia distal dekstra komunitif intra-artikuler & fraktur fibula dekstra segmental. 2.8. DIAGNOSIS

Close fracture tibia distal dekstra communitif intra-articuler & fracture fibula dekstra segmental with impending compartment syndrome 2.9. PLANNING THERAPY Medikamentosa

IVFD RL 20 tpm Analgetik antiinflamasi : Ketorolac 3 x 30 mg IV Antibiotik : Ceftriakson 1 x 2 gr IV H2 reseptor antagonis : Ranitidine 2 x 1 ampul IV

Non-Medikamentosa : Konservatif :

Close reduction long leg casting Elevasi tungkai setinggi dada Evaluasi NVD KIE keluarga : setelah dilakukan pemasangan

casting, sebaiknya melakukan mobilisasi untuk mempercepat proses penyembuhan fraktur. Operatif : Segera konsul dokter spesialis ortopedi. Dapat dilakukan ORIF atau OREF

BAB III TINJAUAN PUSTAKA


3.1. Anatomi Tulang Tulang adalah suatu jaringan dan organ yang terstruktur dengan baik. Tulang terdiri atas daerah yang kompak pada bagian luar yang disebut dengan korteks dan bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekula dan dilapisi oleh periosteum pada bagian luarnya sedangkan yang membatasi tulang dari cavitas medullaris adalah endosteum(1). Tulang tersusun atas:
a) b)

Komponen sel : osteosit, osteoblast dan osteoklas. Komponen matrix ossea : serabut-serabut kolagen tipe 1 dan

substantia fundamentalis. Arsitektur jaringan tulang dikenal dengan 2 jenis yaitu:


a) b)

Jaringan tulang dengan arsitektur serupa jala. Jaringan tulang yang menunjukkan gambaran lembaran-lembaran ditempati oleh osteosit. Tiap lacuna mempunyai

(lamella ossea). Masing-masing memiliki deretan lacuna ossea yang pada keadaan segar lanjutan- lanjutan dinamakan canalliculi ossea. Matriks juga ditembus oleh canalis perforans (volkmann) yang arahnya tegak lurus dengan permukaan tulang. Kedua jenis saluran tersebut dalam keadaan segar terutama berisi pembuluh darah yang membawa sari mkanan dan saling berhubungan (1).
9

Tulang secara garis besar dibagi atas (1):


a.

Tulang panjang.

Yang termasuk tulang panjang misalnya femur, tibia, fibula, ulna dan humerus, dimana daerah batas disebut diafisis dan daerah yang berdekatan dengan garis epifisis disebut metafisis. Daerah ini merupakan suatu daerah yang sering ditemukan adanya kelainan atau penyakit, oleh karena daerah ini merupakan daerah metabolik yang aktif dan banyak mengandung pembuluh darah. Kerusakan atau kelainan perkembangan pada daerah lempeng epifisis akan menyebabkan kelainan pertumbuhan tulang.
b.

Tulang pendek. Tulang pipih.

Contoh tulang pendek adalah tulang vertebra dan tulang-tulang karpal.


c.

Yang termasuk tulang pipih antara lain tulang iga, tulang skapula dan tulang pelvis.

Gambar 3.1. Anatomi dan Histologi Tulang Panjang(2)

10

Struktur tulang berubah sangat lambat terutama setelah periode pertumbuhan tulang berakhir. Komposisi tulang terdiri atas substansi organik (35%) meliputi sel-sel tulang serta matriks kolagen dan sisanya adalah asam hialuronat dan kondroitin asam sulfur; substansi inorganik (45%) meliputi kalsium (99% dari seluruh kalsium tubuh) dan fosfor (90% dari seluruh fosfor tubuh) serta sisanya adalah magnesium, sodium, hidroksil, karbonat dan fluorida; air (20%). Sementara enzim tulang adalh alkali fosfatase yang diprouksi oleh osteoblas yang kemungkinan besar mempunyai peranan yang penting dalam produksi organik matriks sebelum tejadi kalsifikasi(1).

3.2. Definisi Fraktur Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun parsial (1). 3.3. Proses Terjadinya Fraktur Untuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami kepatahan, kita harus mengetahui keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan membengkok, memutar dan tarikan(1). Trauma bisa bersifat : a. Trauma langsung Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan. b. Trauma tidak langsung Trauma tidak langsung terjadi apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur. Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh. Tekanan pada tulang dapat bersifat(1) : a. spiral.
11

Tekanan berputar yang menyebabkan fraktur bersifat oblik atau

b. c. d. e. f. g.

Tekanan membengkok yang menyebabkan fraktur transversal. Tekanan sepanjang aksis tulang yang dapat menyebabkan fraktur Kompresi vertikal dapat menyebabkan fraktur komunitif atau Trauma langsung disertai dengan resistensi pada satu jarak tertentu Fraktur oleh karena remuk. Trauma karena tarikan pada ligamen atau tendo akan menarik

impaksi, dislokasi, atau fraktur dislokasi. memecah. akan menyebabkan fraktur oblik atau fraktur Z.

sebagian tulang.

3.4. Klasifikasi Fraktur 1. Klasifikasi etiologi(1) Fraktur traumatik, terjadi karena trauma tiba-tiba proses patologis didalam tulang Fraktur stres, terjadi akibat trauma yang terus menerus pada suatu tempat tertentu. 2. Klasifikasi klinis(1) Fraktur tertutup (simple fracture) adalah suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar. Fraktur terbuka (compound fracture) adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from within (dari dalam) atau from without (dari luar).
Fraktur dengan komplikasi adalah fraktur yang disertai dengan

Fraktur patologis, terjadi karena keleahan tulang sebelumnya akibat

komplikasi misalnya malunion, delayed union, non union, infeksi tulang. 3. Klasifikasi Radiologi(1) a. Lokalisasi
12

Diafisial Metafisial Intra-artikuler Fraktur dengan dislokasi Konfigurasi Fraktur transversal Fraktur oblik Fraktur spiral Fraktur kupu-kupu Fraktur komunitif Fraktur segmental Fraktur depresi Fraktur impaksi Fraktur avulsi Fraktur pecah (burst) Fraktur Z

b.

Gambar 3.2. Klasifikasi Fraktur Berdasarkan Konfigurasi Garis Fraktur(1)


c.

Menurut ekstensi Fraktur total Fraktur tidak total Frakur buckle atau torus Fraktur garis rambut Frakur green stick
13

d.

Menurut hubungan antara fragmen satu dengan yang


lainnya Tidak bergeser (undisplaced) Bergeser (displaced) : bersampingan, angulasi, rotasi,

distraksi, over-riding, impaksi.

Gambar 3.3. Klasifikasi Fraktur berdasarkan Hubungan antar Fragmen(1) 3.5. Gambaran Klinis Fraktur a) Anamnesis Biasanya penderita datang dengan suatu trauma (traumatik fraktur), baik yang hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan anggota gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena fraktur tidak selamanya terjadi di daerah trauma, mungkin fraktur terjadi di daerah lain. Trauma dapat terjadi akibat kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian atau jatuh di kamar mandi pada orang tua, penganiayaan, tertimpa benda berat, kecelakaan pada pekerja, atau karena trauma pada olahraga. Penderita biasanya datang karena keluhan nyeri, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, deformitas, kelainan gerak, krepitasi, atau datang dengan gejala yang lain(1).
b) Pemeriksaan Fisik(1)

Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya:


Syok, anemia atau perdarahan. Kerusakan pada organ lain, misalnya otak, sumsum tulang

belakang, atau organ dalam rongga toraks, panggul, dan abdomen.


Faktor predisposisi , misalnya fraktur patologis. c) Pemeriksaan Lokal(1) 14

Inspeksi (Look) Keadaan umum. Ekspresi wajah karena nyeri. Bandingkan dengan bagian yang sehat. Perhatikan posisi anggota gerak. Adanya luka pada kulit atau jaringan lunak. Perhatikan adanya deformitas anggota gerak. Keadaan vaskularisasi. Keadaan mental penderita. Palpasi (Feel)

Temperatur setempat yang meningkat. Adanya nyeri tekan. Adanya krepitasi. Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma, berupa

pulsasi arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior, dan pengisian kapiler pada kuku.

Lakukan pengukuran panjang tungkai terutama tungkai

bawah.
Pergerakan (Move)

Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma.
d) Pemeriksaan Neurologis(1)

Saraf sensoris
Saraf motoris. Catat gradasi kerusakan saraf. e) Pemeriksaan Radiologis(1)

Tujuan:
Mempelajari gambaran normal tulang dan sendi. Konfirmasi adanya fraktur. Melihat sejauh mana pergeseran dan konfigurasi fragmen. Menentukan teknik pengobatan. 15

Melihat apakah fraktur tersebut baru atau lama. Menentukan apakah fraktur melibatkan persendian. Melihat keadaan patologis lain dari tulang. Melihat adanya benda asing.

Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip dua, yaitu :


Dua posisi proyeksi, sekurang-kurangnya proyeksi AP dan lateral. Dua sendi, di proksimal dan di distal fraktur . Dua anggota gerak, utamanya pada anak. Dua trauma. Dua kali dilakukan foto.

f) Pemeriksaan Radiologis yang Lain Tomografi CT Scan MRI Radioisotop scanning

3.6. Diagnosis Fraktur Untuk menentukan diagnosis dari suatu fraktur, digunakan beberapa pertanyaan yang mewakili terjadinya fraktur, yaitu(2) : 1) Tulang apa yang terkena? 2) Bagian segmen apa dari tulang yang terkena? 3) Bagaimana tipe frakturnya? Pada tulang panjang, seperti femur, tibia, fibula, radius, ulna, dan humerus terbagi menjadi beberapa segmen, yaitu : proksimal, 1/3 proksimal, 1/3 medial, 1/3 distal, dan distal. Penentuan bagian proksimal dan distal pada tulang panjang dilakukan dengan membentuk suatu bujur sangkar yang panjangnya sama dengan bagian terlebar dari epifisis. Sedangkan pada bagian tengah atau diafisis dibagi menjadi tiga bagian, yakni : 1/3 proksimal, 1/3 medial, dan 1/3 distal(2).

16

Gambar 3.4. Penentuan Segmen Proksimal pada Tulang Panjang(2)

Gambar 3.5. Penentuan Segmen Diafisis pada Tulang Panjang(2)

Gambar 3.6. Penentuan Segmen Distal pada Tulang Panjang(2) 3.7. Pengobatan Fraktur
1) Penatalaksanaan Awal(1)

a) Pertolongan pertama Membersihkan jalan napas, menutup luka dan imobilisasi fraktur sebelum diangkut dengan ambulans. b) Penilaian klinis Lakukan penilaian adakah luka tembus tulang, trauma pembuluh darah/saraf ataukah ada trauma alat-alat dalam yang lain. c) Resusitasi Kebanyakan penderita dengan fraktur multipel tiba di rumah sakit dengan syok, sehingga diperlukan resusitasi berupa pemberian transfusi darah dan cairan lainnya serta obat-obat anti nyeri.
2) Prinsip Umum Pengobatan Fraktur(1) 17

Jangan membuat keadaan lebih jelek. Pengobatan berdasarkan atas diagnosis dan prognosis yang akurat. Seleksi pengobatan dengan tujuan khusus, yakni :

Menghilangkan nyeri. Memperoleh posisi yang baik dari fragmen. Mengusahakan terjadinya penyambungan tulang. Mengembalikan fungsi secara optimal. Seleksi pengobatan sesuai dengan penderita secara Perlu penilaian faktor umur, jenis fraktur, komplikasi yang

individual. terjadi dan perlu pula dipertimbangkan keadaan sosial ekonomi penderita secara individual.

3) Prinsip Pengobatan Fraktur (1)

Recognition Diagnosis dan penilaian fraktur, lokalisasi fraktur, bentuk fraktur, menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan, komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan Reduction Reduksi fraktur jika perlu. Restorasi fragmen fraktur sehingga didapat posisi yang dapat diterima. Posisi yang baik adalah : alignment yang sempurna dan aposisi yang sempurna. Retention Imobilisasi fraktur.
Rehabilitation

Mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin.


4) Metode Pengobatan Fraktur(1)

A. Fraktur tertutup 1. Konservatif a) Proteksi semata-mata (tanpa reduksi atau imobilisasi).


18

Proteksi fraktur terutama untuk mencegah trauma lebih lanjut dengan cara memberikan slim (mitela) pada anggota gerak atas atau tongkat pada anggota gerak bawah. Indikasi : terutama untuk fraktur yang tidak bergeser, fraktur iga yang stabil, falang dan metakarpal atau fraktur klavikula pada anak, fraktur kompresi tulang belakang, impaksi fraktur pada humerus proksimal serta fraktur yang sudah mengalamiunion secara klinis, tetapi belum mencapai konsolidasi radiologik. b) Biasanya Imobilisasi dengan bidai eksterna (tanpa reduksi). hanya memberikan sedikit imobilisasi

menggunakan plaster of Paris (gips) atau dengan bermacammacam bidai dari plastik atau metal. Indikasi : digunakan pada fraktur yang perlu dipertahankan posisinya dalam proses penyembuhan. c) Reduksi tertutup dengan manipulasi dan imobilisasi eksterna, mempergunakan gips. Reduksi tertutup yang diartikan manipulasi, dilakukan baik dengan pembiusan umum atau lokal. Reposisi yang dilakukan melawan kekuatan terjadinya fraktur. Penggunaan gips merupakan alat utama pada teknik ini. Indikasi : sebagai bidai pada fraktur untuk pertologan pertama, imobilisasi sebagai pengobatan definitif pada fraktur, diperlukan manipulasi pada fraktur yang bergeser, imobilisasi untuk mencegah fraktur patologis, sebagai alat bantu tambahan pada fiksasi interna yang kurang kuat. d) Reduksi tertutup dengan traksi berlanjut diikuti dengan imobilisasi. Reduksi tertutup pada fraktur yang diikuti dengan traksi berlanjut dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu traksi kulit dan traksi tulang.
e)

Reduksi tertutup dengan traksi kontinyu dan


19

counter traksi. Dengan mempergunakan alat-alat mekanik seperti bidai Thomas, bidai Brown Bohler, bidai Thomas dengan Pearson knee flexion attachment. Tindakan ini bertujuan untuk reduksi yang bertahap dan imobilisasi. Terdapat empat metode traksi kontinyu : traksi kulit, traksi menetap, traksi tulang, traksi berimbang dan traksi sliding. Indikasi : Bilamana reduksi tertutup dengan manipulasi dan imobilisasi tidak memungkinkan serta untuk mencegah tindakan operatif.

Bilaman terdapat otot yang kuat mengelilingi

fraktur pada tulang tungkai bawah yang menarik fragmen dan menyebabkan angulasi, over-riding, dan rotasi yang dapat menimbulkan mal-union, non-union, atau delayed union. Bilamana terdapat fraktur yang tidak stabil, oblik, Fraktur vertebra servikalis yang tidak stabil. Fraktur femur pada anak-anak. Fraktur dengan pembengkakan yang sangat hebat fraktur spiral, atau kominutif pada tulang panjang.

disertai dengan pergeseran yang hebat serta tidak stabil, misalnya pada fraktur suprakondiler humerus.
2.

Reduksi tertutup dengan fiksasi eksterna atau fiksasi

perkutaneus dengan K-Wire. Setelah dilakukan reduksi tertutup pada fraktur yang bersifat tidak stabil, maka reduksi dapat dipertahankan dengan memasang KWire perkutaneus. 3. tulang a) Reduksi terbuka dengan fiksasi interna Indikasi :
20

Reduksi terbuka dan fiksasi interna atau fiksasi eksterna

anak b)

Fraktur intra-artikuler. Reduksi tertutup yang mengalami kegagalan. Bila terdapat interposisi jaringan diantara kedua Bila diperlukan fiksasi rigid. Bila terjadi fraktur dislokasi yang tidak dapat Pada fraktur terbuka. Bila terdapat kontraindikasi pada imobilisasi

fragmen.

direduksi secara baik dengan reduksi tertutup.

eksterna sedangkan diperlukan mobilisasi yang cepat. Eksisi fragmen yang kecil. Eksisi fragmen tulang yang kemungkinan

mengalami nekrosis avaskuler. Fraktur avulsi misalnya pada kondilus humeri. Fraktur epifisis tertentu pada grade III dan IV pada Fraktur multiple. Untuk mempermudah perawatan penderita. Reduksi terbuka dengan fiksasi eksterna Fraktur terbuka grade II dan III. Fraktur terbuka disertai hilangnya jaringan atau Fraktur dengan infeksi atau infeksi pseudoartrosis. Fraktur yang miskin jaringan ikat. Kadang pada fraktur tungkai bawah paenderita DM. Infeksi (osteomielitis). Kerusakan pembuluh darah dan saraf. Kekaukan sendi bagian proksimal dan distal.
21

Indikasi :

tulang yang hebat.

Komplikasi reduksi terbuka :

4. a)

Kerusakan periosteum yang hebat sehingga terjadi Emboli lemak.

delayed union atau non union. Eksisi fragmen tulang dan penggantian dengan protesis Prinsip dasar pengelolaan fraktur terbuka Mengobati fraktur terbuka sebagai suatu kegawatan Evaluasi awal dan diagnosis adanya kelainan yang menyebabkan kematian. Berikan antibiotik dalam ruang IGD, OK, dan setelah operasi Segera lakukan debrideman dan irigasi yang baik. Ulangi debrideman 24-72 jam berikutnya. Stabilisasi fraktur. Biarka luka terbuka antara 5-7 hari.
Lakukan bone graft autogenous secepatnya.

B. Fraktur terbuka

Rehabilitasi anggota gerak yang terkena. b) Tahap-tahap pengobatan fraktur terbuka Pembersihan luka Eksisi jaringan yang mati dan tersangka mati (debrideman) Pengobatan fraktur itu sendiri Penutupan kulit Pemberian antibiotik Pencegahan tetanus 3.8. Penyembuhan Fraktur Proses penyembuhan fraktur (tulang kortikal pada tulang panjang) terdiri atas lima fase, yaitu(1) :
1.

Fase hematoma (dalam waktu 24 jam timbul perdarahan)

Apabila terjadi fraktur maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam sistem harvesian mengalami robekan pada daerah fraktur
22

dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah kedalam jaringan lunak. Osteosit dengan lakunanya yang terletak eberapa milimeter daridaerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cicin avaskuler tulang yang mati pada sisi-sisi fraktur segera setelah trauma.
2.

Fase proliferasi/inflamasi (Terjadi 1 5 hari setelah trauma)

Terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan. Penyembuhan terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang berproliferasi dari perosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktivitas seluler dalam canalis medullaris. Apabila terjadi robekan hebat pada periosteum maka penyembuhan sel berasal dari sel-sel mesenkimal yang tidak berdiferensiasi kedalam jaringan lunak. Pada tahap awal penyembuhan fraktur terjadi penambahan jumlah sel-sel osteogenik yang memberikan pertumbuhan yang cepat melebihi sifat tumor ganas. Jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu kalus dari fraktur akan membentuk satu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologi kalus belum mengandung tulang sehingga masih merupakan suatu daerah radiolusen.
3.

Fase pembentukan kalus (terjadi 6 10 hari setelah trauma)

Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen se dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk tulang- tulang woven bone fraktur).
4.

yang imatur.

Bentuk tulang ini

disebut

(merupakan indikasi radiologi pertama penyembuhan

Fase konsolidasi (2 3 minggu setelah fraktur sampai dengan dan secara perlahan-lahan

sembuh) Woven bone akan membentuk kalus primer


23

diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamelar dan kelebihan kalus dapat diresorpsi secara bertahap.
5.

Fase remodeling (waktu lebih 10 minggu) kalus eksterna secara perlahan-lahan

Perlahan - perlahan terjadi resorbsi secara osteoklastik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada menghilang. Kalus intermediet berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi sistem haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk ruang sum-sum.

Gambar 3.7. Proses Penyembuhan Fraktur pada Tulang Kortikal(1) Faktor-faktor yang yang mempengaruhi penyembuhan fraktur(1) : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. lunak 8. Faktor adanya infeksi
24

Umur penderita Lokalisasi dan konfigurasi fraktur Pergeseran awal fraktur Vaskularisasi pada kedua fragmen Reduksi serta imobilisasi Waktu imobilisasi Ruangan diantara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan

9. 10.

Cairan sinovial Gerakan aktif dan pasif anggota gerak

Penyembuhan fraktur berkisar antara 3 minggu sampai 4 bulan. Waktu penyembuhan pada anak secara kasar waktu penyembuhan pada dewasa. Tabel 3.1. Perkiraan Penyembuhan Fraktur pada Orang Dewasa(1)
Lokalisasi Falang/metakarpal/metatarsal/kosta Distal radius Diafisis ulna dan radius Humerus Klavikula Panggul Femur Kondilus femur atau tibia Tibia/Fibula Vertebra 3-6 6 12 Waktu penyembuhan minggu minggu minggu

10-12 minggu 6 10-12 12-16 8-10 12-16 12 minggu minggu minggu minggu minggu minggu

3.9. Komplikasi Fraktur : Sindrom Kompertemen 3.9.1 Definisi Sindrom kompartemen merupakan suatu kondisi dimana terjadi peningkatan tekanan dalam suatu kompartemen sehingga mengakibatkan penekanan terhadap saraf, pembuluh darah dan otot di dalam kompartemen osteofasial yang tertutup. Hal ini mengawali terjadinya peningkatan tekanan interstisial, kurangnya oksigen dari penekanan pembuluh darah, dan diikuti dengan kematian jaringan(3). 3.9.2. Anatomi Kompartemen merupakan daerah tertutup yang dibatasi oleh tulang, interosseus membran, dan fascia, yang melibatkan jaringan otot, saraf dan pembuluh darah. Otot mempunyai perlindungan khusus yaitu fascia, dimana fascia ini melindungi semua serabut otot dalam satu kelompok(4).

25

Secara anatomik, sebagian besar kompartemen terletak di anggota gerak yaitu terletak di lengan atas (kompartemen anterior dan posterior), di lengan bawah (yaitu kompartemen anterior, lateral, dan posterior). Di anggota gerak bawah, terdapat tiga kompartemen di tungkai atas (kompartemen anterior, medial, dan kompartemen posterior), empat kompartemen di tungkai bawah (kompartemen anterior, lateral, posterior superfisial, posterior profundus). Sindrom kompartemen yang paling sering terjadi di daerah tungkai bawah dan lengan atas(4). Setiap kompartemen pada tungkai bawah memiliki satu nervus mayor. Kompartemen anterior memiliki nervus peroneus profundus, kompartemen lateral memiliki nervus peroneus superfisial, kompartemen posterior profunda memiliki nervus tibialis posterior dan kompartemen posterior superfisial memiliki nervus suralis. Ketika tekanan kompartemen meningkat, suplai vaskuler ke nervus akan terpengaruh menyebabkan timbulnya parestesia(4).

Gambar 3.8. Anatomi Kompartemen pada Tungkai Bawah(4) Tabel 3.2. Letak dan Isi Kompartemen(4)
Letak Lengan Atas Kompartemen Anterior Isi M. Biceps brachii, M. Coracobrachialis, M. Brachialis; A. Brachialis; N. Musculocutaneus Struktur yang Menembus Kompartemen : N. Musculocutaneus, N. Medius, M. Ulnaris, A. Brachialis, V. Basilica M. Triceps brachii; A. Profunda brachii, A. Collateralis ulnaris; N. Radialis Struktur yang Menembus Kompartemen : N. Radialis dan N. Ulnaris

Posterior

26

Lengan Bawah

Anterior

Lateral

Posterior

Tungkai Atas

Anterior

Medial

Posterior

Tungkai Bawah

Anterior

Lateral

Posterior Superfisial Posterior Profundus

M. Pronator teres, M. Flexor carpi radialis, M. Palmaris longus, M. Flexor carpi ulnaris, M. Flexor digitorum superficialis, M. Flexor pollicis longus, M. Flexor digitorum profundus, M. Pronator quadratus; A. Ulnaris, A. Radialis; N. Medianus M. Brachioradialis, m. Flexor carpi radialis longus; A. Radialis, a. Brachialis; N. Radialis M. Extensor carpi radialis brevis, M. Extensor digitorum, M. Extensor digiti minimi, M. Extensor carpi ulnaris, M. Anconeus, M. Supinator, M. Abductor pollicis longus, M. Extensor pollicis brevis, M. Extensor pollicis longus, M. Extensor indicis; Arteriae interoseus anterior dan posterior; Ramus profundus nervi radialis M. Sartorius, M. Iliacus, M. Psoas, M. Pectineus, M. Quadriceps femoris; A. Femoralis; N. femoralis M. Gracilis, M. Adductor longus, M. Adductor brevis, M. Adductor magnus, M. Obturatorius externus; A. profunda femoris, A. Obturatoria; N. obturatorius M. Biceps femoris, M. Semitendinosus, M. Semimembranosus, M. Adductor magnus; Cabang-cabang a. Profunda femoris M. Tibialis anterior, M. Extensor digitorum longus, M. Peroneus tertius, M. Extensor hallucis longus, M. Extensor digitorum brevis; A. Tibialis anterior; N. Peroneus profundus M. Peroneus longus, M. Peroneus brevis; Cabang-cabang dari a. Peronea; N. peroneus superficialis M. Gastrocnemius, M. Plantaris, M. Soleus; A. Tibialis posterior; N. Tibialis M. Popliteus, M. Flexor digitorum longus, M. Flexor hallucis longus, M. Tibialis posterior; A. Tibialis posterior; N. Tibialis

3.9.3 Patofisiologi Patofisiologi sindrom kompartemen melibatkan hemostasis jaringan lokal normal yang menyebabkan peningkatan tekanan jaringan, penurunan aliran darah kapiler, dan nekrosis jaringan lokal yang disebabkan hipoksia(3).

27

Tanpa

memperhatikan

penyebabnya,

peningkatan

tekanan

jaringan

menyebabkan obstruksi vena dalam ruang yang tertutup. Peningkatan tekanan terus meningkat hingga tekanan arteriolar intramuskuler bawah meninggi. Pada titik ini, tidak ada lagi darah yang akan masuk ke kapiler, menyebabkan kebocoran ke dalam kompartemen, sehingga tekanan dalam kompartemen semakin meningkat. Penekanan saraf perifer disekitarnya akan menimbulkan nyeri hebat(3). Bila terjadi peningkatan intrakompartemen, tekanan vena meningkat. Setelah itu, aliran darah melalui kapiler akan berhenti. Dalam keadaan ini penghantaran oksigen juga akan terhenti, Sehingga terjadi hipoksia jaringan (pale). Jika hal ini terus berlanjut, maka terjadi iskemia otot dan nervus, yang akan menyebabkan kerusakan ireversibel komponen tersebut(3).

Gambar 9. Lingkaran Setan Iskemia Volkmann(3) Ada 3 teori tentang penyebab iskemia, yaitu:
1. 2.

Spasme arteri akibat peningkatan tekanan kompartemen Theori of critical closing pressure. Akibat diameter yang kecil (tekanan arteriol-tekanan jaringan) ini dibutuhkan untuk

dan tekanan mural arteriol yang tinggi, tekanan transmural secara signifikan berbeda memelihara patensi. Bila tekanan jaringan meningkat atau tekanan arteriol menurun perbedaan tidak ada, yaitu critical closing pressure dicapai, arteriol akan menutup.

28

3.

Karena dinding vena yang tipis, vena akan kolaps bila tekanan

jaringan melebihi tekanan vena. Bila darah mengalir secara kontinyu dari kapiler, tekanan vena secara kontinyu akan meningkat pula sampai melebihi tekanan jaringan dan drainase vena dibentuk kembali(4). Sedangkan respon otot terhadap iskemia yaitu dilepaskannya histamine like substances mengakibatkan dilatasi kapiler dan peningkatan permeabilitas endotel. Ini berperan penting pada transudasi plasma dengan endapan sel darah merah ke intramuskular dan menurunkan mikrosirkulasi(4). Alasan yang mendasari untuk peningkatan tekanan pada sindrom kompartemen kompartemen(4).
1. Peningkatan isi cairan dapat disebabkan sebagai berikut : a. Penggunaan otot yang terus-menerus (antara lain : tetanus, kejang)

yaitu

peningkatan

isi

cairan

atau

berkurangnya

ukuran

b. Aktivitas sehari-hari (bersepeda, menunggang kuda) c. Terbakar d. Injeksi intraarterial (paling sering karena iatrogenik) e. Osmolaritas serum menurun f. Perdarahan (terutama dari cedera pembuluh darah yang besar) 2. Penurunan volume kompartemen dapat disebabkan sebagai berikut :
a. Military Antishock Trousers (MAST)

b. Terbakar c. Penutupan defek fascia d. Traksi internal berlebihan pada fraktur ekstremitas 3.9.4. Manifestasi klinik Secara klasik ada 5 P yang terkumpul dalam sindrom kompartemen, yaitu Pain, Paresthesia, Pallor, Paralysis, Pulseness(3).
1. Pain (Nyeri ) :

Nyeri yang hebat saat peregangan pasif pada otot-otot yang terkena, ketika ada trauma langsung. Nyeri merupakan gejala dini yang paling penting, terutama jika munculnya nyeri tak sebanding dengan keadaan klnik (pada anak-anak tampak semakin gelisah atau memerlukan
29

analgesia lebih banyak dari biasanya). Otot yang tegang pada kompartemen merupakan gejala yang spesifik dan sering. Gambarannya biasa berat, konstan dan nyeri terlokalisasi.
2. Parestesia : Rasa kesemutan 3. Pallor (pucat) : diakibatkan oleh menurunnya perfusi ke daerah tersebut 4. Pulseness : berkurangnya atau hilangnya denyut nadi. 5. Paralysis : merupakan tanda lambat akibat menurunnya sensasi saraf

yang berlanjut dengan hilangnya fungsi bagian yang terkena sindrom kompartemen.. Pemeriksaan dengan uji sensasi raba dengan jarum dan peniti ) pada saraf kulit. 3.9.5. Diagnosis Dalam mendiagnosis suatu kasus sindrom kompartemen, sama seperti kasus lainnya, dengan anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik menyeluruh dan dengan bantuan pemeriksaan penunjang. Pada pemeriksaan carilah tanda-tanda khas dari sindrom kompartemen yang ada pada pasien, karena dapat membantu penegakkan diagnosis(4). Pada anamnesis biasanya pasien datang dengan keluhan nyeri hebat setelah kecelakaan atau patah tulang, ada dua yang dapat dijadikan dasar untuk mendiagnosis kompartemen sindrom yaitu nyeri dan parestesia (namun parestesia gejala klinis yang datangnya belakangan) (3). Pada pemeriksaan fisik kita harus mencari tanda-tanda fisik tertentu yang terkait dengan sindrom kompartemen, diawali dengan rasa nyeri dan rasa terbakar, penurunan kekuatan dan akhirnya kelumpuhan ekstremitas. Pada bagian distal didapatkan pallor (pucat) dan pulseness (denyut nadi melemah) akibat menurunnya perfusi ke jaringan tersebut. Menindak lanjuti pemeriksaan fisik penting untuk mengetahui perkembangan gejala yang terjadi, antara lain nyeri pada saat istirahat atau saat bergerak dan nyeri saat bergerak ke arah tertentu, terutama saat peregangan otot pasif dapat meningkatkan kecurigaan kita dan merupakan awal indikator klinis dari sindrom kompartemen. Nyeri tersebut biasanya tidak dapat teratasi dengan pemberian analgesik termasuk morfin. Kemudian bandingkan daerah yang terkena dan daerah yang tidak terkena(3).
30

Nyeri yang dikeluhkan pasien, harus kita pantau dan pertimbangkan ada saraf yang terkena(4).
a.

Saraf sensoris mulai hilang kemampuannya, diikuti oleh saraf Beberapa saraf dapat mengakibatkan efek meningkatkan tekanan. Sebagai contoh, dalam kompartemen tungkai bawah bagian depan,

motorik.
b. c.

saraf peroneal cepat terpengaruh, dan sensasi di anatara jari-jari kaki bisa hilang. 3.9.6. Diagnosis Banding Diagnosis yang paling sering membingungkan dan sangat sulit dibedakan dengan sindrom kompartemen adalah oklusi arteri dan kerusakan saraf primer, dengan beberapa ciri yang sama yang ditemukan pada masing-masingnya(4). Pada sindrom kompartemen kronik didapatkan nyeri yang hilang timbul, dimana nyeri muncul pada saat berolahraga dan berkurang pada saat beristirahat. Sindrom kompartemen kronik dibedakan dengan claudikasio intermitten yang merupakan nyeri otot atau kelemahan otot pada tungkai bawah karena latihan dan berkurang dengan istirahat, biasanya nyeri berhenti 2-5 menit setelah beraktivitas. Hal ini disebabkan oleh adanya oklusi atau obstruksi pada arteri bagian proksimal, tidak ada peningkatan tekanan kompartemen dalam hal ini. Sedangkan sindrom kompartemen kronik adanya kontraksi otot berulang-ulang yang dapat meningkatkan tekanan intramuskuler sehingga menyebabkan iskemia kemudian menurunkan aliran darah dan otot menjadi kram(4).

Diagnosis banding dari sindrom kompartemen antara lain : 1. Selulitis


2. Coelenterate dan Jellyfish Envenomations 3. Deep Vein Trombosis dan Thrombophlebitis

4. Gas Ganggrene 5. Necrotizing Fasciitis 6. Peripheral Vascular Injuries

31

7. Rhabdomyolis 3.9.7. Pemeriksaan Penunjang Pada kasus-kasus dengan sindrom kompartemen dapat dilakukan pemeriksaan penunjang, antara lain :
1. Laboratorium(4)

Hasil

laboratorium

biasanya

normal

dan

tidak

dibutuhkan

untuk

mendiagnosis kompartemen sindrom, tetapi dapat menyingkirkan diagnosis banding lainnya.


a. Complete Metabolic Profile (CMP)

b. Hitung sel darah lengkap c. Kreatinin fosfokinase dan urin myoglobin d. Serum myoglobin e. Toksikologi urin : dapat membantu menentukan penyebab, tetapi tidak membantu dalam menentukan terapi pasiennya. f. Urin awal : bila ditemukan myoglobin pada urin, hal ini dapat mengarah ke diagnosis rhabdomyolisis. g. Protrombin time (PT) dan activated partial thromboplastin time (aPTTT)
2. Imaging(4) a. Rontgen : pada ekstremitas yang terkena.

b.USG USG membantu untuk mengevaluasi aliran arteri dalam memvisualisasi Deep Vein Thrombosis (DVT)

3. Pemeriksaan Lainnya(3)

a. Pengukuran tekanan kompartemen

32

Gambar 3.10. Alat Pengukur Tekanan Kompartemen b. Pulse oximetry Sangat membantu dalam mengidentifikasi hipoperfusi ekstremitas, namun tidak cukup sensitif. 3.9.8. Penatalaksanaan Tujuan dari terapi sindrom kompartemen adalah mengurangi defisit fungsi neurologis dengan lebih dulu mengembalikan aliran darah lokal, biasanya dengan bedah dekompresi. Tindakan non-operatif tertentu mungkin bisa berhasil, seperti menghilangkan selubung eksternal. Jika hal tersebut tidak berhasil maka tindakan operasi dekompresi perlu dipertimbangkan. Indikasi mutlak untuk operasi dekompresi sulit untuk ditentukan, tiap pasien dan tiap sindrom kompartemen memiliki individualitas yang berpengaruh pada cara untuk menindaklanjutinya(3). Berbeda dengan kompleksitas diagnosis, terapi kompartemen sindrom sederhana yaitu fasciotomi kompartemen yang terlibat. Walaupun fasciotomi disepakati sebagai terapi yang terbaik, namun beberapa hal, seperti timing, masih diperdebatkan. Semua ahli bedah setuju bahwa adanya disfungsi neuromuskular adalah indikasi mutlak untuk melakukan fasciotomi(3). Penanganan sindrom kompartemen meliputi :
1. Terapi medikamentosa/non operatif

Pemilihan terapi secara medikamentosa digunakan apabila masih menduga suatu sindrom kompartemen, yaitu :
a. Menempatkan

ekstremitas

yang

terkena

setinggi

jantung,

untuk

mempertahankan ketinggian kompartemen yang minimal, elevasi dihindari karena dapat menurunkan aliran darah dan akan lebih memperberat iskemia.
b. Pada kasus penurunan ukuran kompartemen, gips harus di buka dan pembalut

konstriksi dilepas.
c. Pada kasus gigitan ular berbisa, pemberian anti racun dapat menghambat

perkembangan sindrom kompartemen.


d. Mengoreksi hipoperfusi dengan cairan kristaloid dan produk darah.

33

e. Pada peningkatan isi kompartemen, diuretik dan pemakaian manitol dapat

mengurangi tekanan kompartemen. Manitol mereduksi edema seluler, dengan memproduksi kembali energi seluler yang normal dan mereduksi sel otot yang nekrosis melalui kemampuan dari radikal bebas.
2. Terapi pembedahan / operatif

Terapi

operatif

untuk

sindrom

kompartemen

apabila

tekanan

intrakompartemen lebih dari 30 mmHg memerlukan tindakan yang cepat dan segera dilakukan fasciotomi. Tujuannya untuk menurunkan tekanan dengan memperbaiki perfusi otot. Apabila tekanannya kurang dari 30 mmHg, tungkai dapat diobservasi dengan cermat dan diperiksa lagi pada jam-jam berikutnya, kalau keadaan tungkai itu membaik, evaluasi klinik yang berulang-ulang dilanjutkan hingga bahaya telah terlewati. Kalau tidak ada perbaikan, atau kalau tekanan kompartemen meningkat, fasiotomi harus segera dilakukan. Keberhasilan dekompresi untuk perbaikan perfusi adalah 6 jam. Ada dua teknik dalam fasciotomi yaitu teknik insisi tunggal dan insisi ganda. Tidak ada keuntungan yang utama dari kedua teknik ini. Insisi ganda pada tungkai bawah paling sering digunakan karena lebih aman dan lebih efektif, sedangkan insisi tunggal membutuhkan diseksi yang lebih luas dan resiko kerusakan arteri dan vena peroneal. Pada tungkai bawah, fasiotomi dapat berarti membuka ke empat kompartemen, kalau perlu dengan mengeksisi satu segmen fibula. Luka harus dibiarkan terbuka, kalau terdapat nekrosis otot, dapat dilakukan debridemen, kalau jaringan sehat, luka dapat di jahit (tanpa regangan), atau dilakukan pencangkokan kulit(4). Terapi untuk sindrom kompartemen biasanya adalah operasi. Insisi panjang dibuat pada fascia untuk menghilangkan tekanan yang meningkat di dalamnya. Luka tersebut dibiarkan terbuka (ditutup dengan pembalut steril) dan ditutup pada operasi kedua, biasanya 5 hari kemudian. kalau terdapat nekrosis otot, dapat dilakukan debridemen, kalau jaringan sehat, luka dapat di jahit (tanpa regangan), atau skin graft mungkin diperlukan untuk menutup luka ini(4). Indikasi untuk melakukan operasi dekompresi antara lain: Adanya tanda-tanda sindrom kompartemen seperti nyeri hebat dan gambaran klinik yang meragukan dengan resiko tinggi (pasien koma, pasien dengan
34

masalah psikiatrik, dan dibawah pengaruh narkotik) dengan tekanan jaringan lebih dari 30 mmHg pada pasien yang diharapkan memiliki tekanan jaringan yang normal(3). Bila ada indikasi, operasi dekompresi harus segera dilakukan karena penundaan akan meningkatkan kemungkinan kerusakan jaringan intrakompartemen. Waktu adalah inti dari diagnosis dan terapi sindrom kompartemen. Kerusakan nervus permanen mulai setelah 6 jam terjadinya hipertensi intrakompartemen. Jika dicurigai adanya sindrom kompartemen, pengukuran tekanan dan konsultasi yang diperlukan harus segera dilakukan secepatnya(3). Beberapa teknik telah diterapkan untuk operasi dekompresi untuk semua sindrom kompartemen akut. Prosedur ini dilakukan tanpa torniket untuk mencegah terjadinya periode iskemia yang berkepanjangan dan operator juga dapat memperkirakan derajat dari sirkulasi lokal yang akan didekompresi. Setiap yang berpotensi membatasi ruang, termasuk kulit, dibuka di sepanjang daerah kompartemen, semua kelompok otot harus lunak pada palpasi setelah prosedur selesai. Debridemant otot harus seminimal mungkin selama operasi dekompresi kecuali terdapat otot yang telah nekrosis(4). 3.9.9. Komplikasi Tekanan yang tidak dapat teratasi dapat mengakibatkan terjadinya nekrosis jaringan, saat perfusi kapiler mengalami gangguan terjadi hipoksia pada jaringan. Hal ini dapat meningkatkan Volkman contracture. Bila semakin parah tidak teratasi maka akan terjadi rhabdomyolis dan kidney failure(4). Sindrom kompartemen dapat mengalami komplikasi antara lain :
1. Kerusakan saraf yang permanen

2. Infeksi a.Sepsis
b. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

3. Deformitas kosmetik akibat fasciotomi 4. Kehilangan anggota tubuh 5. Kematian


35

3.9.10. Prognosis Prognosis pada kasus sindrom kompartemen bisa menjadi baik atau bertambah buruk, tergantung seberapa cepat penanganan kompartemen sindrom dilaksanakan dan pada ada tidaknya komplikasi.

BAB IV PEMBAHASAN
Diagnosis adanya fraktur tertutup pada regio cruris dekstra pada pasien ini ditegakkan dari hasil anamnesis yang menyebutkan bahwa pasien mengeluh nyeri pada tungkai kaki kanan setelah ditabrak sepeda motor. Nyeri dirasa terus menerus, terutama saat tungkai digerakkan. Tungkai kaki kanan juga terasa berat, bengkak, kesemutan, dan susah digerakkan. Tujuh hari yang lalu pasien ditabrak sepeda motor saat menyebrang di jalan raya. Pasien ditabrak dari arah kanan,

36

kemudian pasien terjatuh ke arah kiri dengan kepala bagian belakang membentur aspal. Sesaat setelah kecelakaan pasien sadar, tidak mual, tidak muntah, dan kepala terasa pusing seperti berputar. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan abnormalitas pada regio cruris dekstra. Pemeriksaan status lokalis pada tungkai kaki bawah tampak adanya edema, bullae, abrasio, deformitas, dan vulnus appertum dengan diameter 10 cm yang sudah di hecting. Saat dipalpasi terdapat nyeri tekan, adanya pulsasi arteri dorsalis pedis, perbedaan true leg legth dekstra dan sinistra 81 cm/83 cm, dan perbedaan apparent leg length dekstra dan sinistra 82 cm/85 cm. Pada pergerakan aktif pasien mampu melakukan ekstensi, endorotasi minimal, eksorotasi minimal, namun tidak mampu melakukan fleksi. Sedangkan pada pergerakan pasif, pasien mampu melakukan ekstensi, fleksi minimal, endorotasi minimal, dan eksorotasi minimal. Pada pemeriksaan neurovascular distal (NVD) tidak didapatkan adanya reflek patologis, pemeriksaan motorik sebesar 2/5 (karena tungkai kanan nyeri), tidak ada gangguan sensorik, dan CRT 1 detik. Diagnosis pasti adanya fraktur pada regio cruris dekstra ditegakkan berdasarkan hasil foto rontgen regio cruris dekstra AP dan lateral yang menunjukkan adanya fraktur tibia distal dekstra komunitif intra-artikuler & fraktur fibula dekstra segmental. Sedangkan diagnosis adanya komplikasi yang mengarah pada impending compartment syndrome ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis yang menunjukkan adanya nyeri (pain) dan kesemutan (parasthesia). Hal ini

menandakan munculnya 2 dari 5 tanda dan gejala klasik sindroma kompartemen. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan adanya bullae pada regio cruris dekstra. Bullae tersebut menunjukkan adanya jaringan yang mati pada daerah superfisial epidermis yang disebabkan oleh pembuluh darah yang terkompresi pada daerah tungkai bawah sehingga terjadi penurunan oksigenasi pada daerah epidermis dan otot. Pemeriksaan rontgen toraks AP, pemeriksaan laboratorium DL, PTT, APTT, RFT, LFT, HIV, HbsAg, dan pemeriksaan EKG bertujuan sebagai persiapan jika dilakukan tindakan operatif pada pasien ini.

37

Penatalaksanaan medikamentosa pada kasus adalah : IVFD RL 20 tpm, analgetik antiinflamasi : ketorolac 3 x 30 mg IV, antibiotik : ceftriaxon 1 x 2 gr IV, H2 reseptor antagonis : ranitidine 2 x 1 ampul IV. Ketorolac digunakan sebagai analgesik untuk mengurangi nyeri yang dirasakan oleh pasien. Ceftriaxon diberikan sebagai antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi pada pasien ini dan diberikan ranitidine untuk mencegah stress ulcer. Terapi non medikamentosa terdiri atas terapi konservatif dan operatif. Terapi konservatif : melakukan imobilisasi sebagai pertolongan pertama dengan close reduction long leg casting, elevasi tungkai setinggi dada untuk mencegah terjadinya komplikasi compartment syndrome, evaluasi NVD untuk memonitoring adanya rasa nyeri dan terjadinya komplikasi fraktur, dan KIE keluarga, yaitu : setelah dilakukan pemasangan casting, sebaiknya melakukan mobilisasi untuk mempercepat proses penyembuhan fraktur dan mencegah komplikasi fraktur. Pada terapi operatif dapat dilakukan open reduction internal fixation (ORIF) karena pada kasus ini terjadi fraktur intra-artikuler pada tulang tibia distal. Selain itu dapat pula dilakukan bone graft untuk mengisi defek tulang karena terjadi fraktur komunitif pada tulang tibia distal. Karena pada kasus ini usia pasien tua dengan kulit yang tipis, vaskularisasi yang tidak adekuat, tulang yang sudah mengalami osteoporosis, dan impending compartment syndrome sehingga dikhawatirkan terjadi komplikasi infeksi, maka sebaiknya dilakukan tindakan operatif berupa open reduction external fixation (OREF).

BAB V PENUTUP
5.1. Kesimpulan Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik bersifat total maupun parsial. Umumnya fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan, terutama tekanan membengkok, memutar dan
38

tarikan. Klasifikasi fraktur dibagi menjadi, klasifikasi etiologis, klasifikasi klinis, dan klasifikasi radiologis. Diagnosis fraktur ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lokal berupa inspeksi, palpasi, pergerakan , pemeriksaan neurologis, pemeriksaan vaskuler, dan pemeriksaan radiologis. Prinsip pengobatan fraktur adalah recognition, reduction, retention, dan rehabilitation. Pengobatan ini nantinya dibagi berdasarkan fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Pada fraktur tertutup pengobatan dibagi menjadi pengobatan konservatif dan operatif. Proses penyembuhan pada fraktur terdiri dari 5 fase, yaitu fase hematoma, fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal, fase pembentukan kalus, fase konsolidasi, dan fase remodeling. Sindrom kompartemen adalah salah satu komplikasi dari fraktur yang terjadi akibat peningkatan tekanan dalam suatu kompartemen sehingga mengakibatkan penekanan terhadap saraf, pembuluh darah dan otot di dalam kompartemen osteofasial yang tertutup. Tanda dan gejala sindrom kompartemen disebut 5P, yaitu pain, pallor, parasthesia, paralysis, pulseness. Penatalaksanaan pada sindrom kompartemen meliputi medikamentosa dan operatif berupa fasciotomi. Tujuan dari terapi sindrom kompartemen adalah mengurangi defisit fungsi neurologis dengan lebih dulu mengembalikan aliran darah lokal, biasanya dengan bedah dekompresi.

5.2. Saran Perlu perhatian khusus bagi para dokter pelayanan primer untuk mengetahui dasar-dasar tentang trauma dan fraktur sebagai dasar penanggulangan trauma untuk melakukan penanggulangan pertama dan rujukan ke rumah sakit terdekat.

DAFTAR PUSTAKA
1. Rasjad, Chairuddin. 2000. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makasar :

Universitas Hasanudin
2. Ruedi, Thomas P dan Murphy. William M, 2000. AO Principles of

Fracture Management. New York : Thieme Stuttgart


39

3. Apley, A Grahm dan Solomon, Louis. 1995. Buku Ajar Ortopedi dan

Fraktur Sistem Apley. Edisi ketujuh. Jakarta : Widya Medika.


4. Tiwari, A., Haq, A, I., Hamilton, G,. 2002.

Acute Compartment

Syndromes, British Journal of Surgery 89 : 397-412

40