Anda di halaman 1dari 66

Kelainan Sistemik dengan Tanda-Tanda NeuroOftalmikus

Beberapa kelainan neurologi dan medis lainnya cukup sering ditemukan dan dapat mempengaruhi visus. Walaupun pembahasan di bawah ini tidak komprehensif, tetapi pembahasan ini dapat melibatkan seluruh aspek penyakit yang para oftalmologis harus dapat mendiagnosisnya.

1. Kelainan Imunologis
Variasi kelainan yang dimediasi sistem imun dapat menimbulkan tandatanda dan gejala-gejala neuro-oftalmikus. Giant cell arteritis, multipel sklerosis, miastenia gravis, penyakit mata tiroid, dan sarkoidosis adalah penyakit yang paling sering. a. Giant Cell Arteritis Giant Cell Arteritis (GCA) atau arteritis temporal adalah sebuah vaskulitis granulomatosa pada arteri besar dan sedang. Insidensi meningkat dari usia 50 ke atas, dan wanita 2-4 kali lebih sering terserang daripada pria. Diagnosis dan penatalaksanaan awal GCA dapat mencegah kehilangannya penglihatan secara permanen. Gambaran Klinis Gejala sistemik GCA termasuk sakit kepala dan nyeri tekan pada arteri temporal atau kulit kepala. Klaudikasio rahang (nyeri atau kelemahan yang memburuk saat mengunyah) adalah gejala paling spesifik dari penyakit ini, tetapi gejala lain seperti malaise, anoreksia, dan penurunan berat badan, demam, nyeri sendi dan otot, dan nyeri telinga. Gejala sekuele sistemik dapat termasuk iskemik serebrovaskuler, infark miokard, dan aneurisma atau diseksi aorta. Gejala visual dapat termasuk kehilangan penglihatan sementara dan permanen, diplopia, dan nyeri pada mata. Arteritic anterior ischemic optic

neuropathy (AAION) adalah penyebab tersering kehilangan penglihatan, tetapi oklusi arteri retina sentral, oklusi arteri silioretina, neuropati optik iskemik posterior, dan sindroma iskemik okuler juga dapat terjadi. Ocular motor cranial nerve palsy dapat menimbulkan diplopia transien atau konstan. Diagnosis GCA dapat ditegakkan saat ditemukan pasien yang berusia di atas 50 tahun dengan gejala visual yang telah dideskripsikan di atas. Evaluasi diagnosis berdasarkan tes laboratorium dengan LED, darah rutin, dan CRP. Banyak kasus GCA menunjukkan elevasi dari LED Westergren (rata-rata 70mm/jam, sering >100mm/jam), tetapi level tersebut dapat normal pada lebih dari 16% kasus. LED meningkat pada anemia biasa pada lebih dari 70% penderita tanpa arteritis. Estimasi lebih akurat dari nilai normal atas yang didapat dari formula : [umur]/2 (pria) atau [umur + 10]/2 (wanita). Pengukuran dari CRP, yang mungkin lebih spesifik dan kurang dipengaruhi dengan meningkatnya usia dan anemia, dapat meningkatkan akurasi diagnostik dan direkomendasi bersamaan dengan LED. Trombositosis (peningkatan jumlah platelet) dapat menegakkan penyakit yang aktif. Anemia normokrom normositer dapat muncul. Diagnosis dikonfirmasi dengan biopsi arteri temporal, yang direkomendasi kapanpun ketika tersangka klinis atau tes laboratorium menegakkan kemungkinan GCA. Biopsi negatif tidak menyingkirkan arteritis. Hasil negatif palsu didapat 3%-9% kasus, berhubungan dengan bagian dari kemungkinan keterlibatan arteri diskontinuitas (skip area) dan lesi yang terlewatkan; segmen biopsi harus 2-3 cm panjangnya untuk meminimalisir resiko ketidakcukupan sampling. Jika biopsi awal negatif, biopsi kontralateral harus dipertimbangkan apabila gambaran klinis sama (tersangka tinggi). Strategi pencitraan lainnya (USG Doppler berwarna, positron emission tomography dan MRI) sedang diinvestigasi untuk diagnosis GCA, tetapi kesimpulan tepat berdasarkan akurasi dari teknik-teknik ini belum dapat dibuat. Penatalaksanaan Saat GCA dicurigai, penatalaksanaan awal sangat kritis dan harus dibuat secepatnya, biopsi konfirmasi harus dikerjakan. Metilprednisolon intravena
2

(1g/hari untuk hari ke-3 dan ke-5) sering direkomendasikan saat muncul gejala kehilangan visual. Untuk pasien dengan tersangka GCA, tetapi tanpa kehilangan visus, prednisolon oral 60-100mg/ hari sudah cukup. Kortikosteroid di-tapering pelan-pelan selama 3-12 bulan atau lebih, tergantung dari respon. Kortikosteroid tidak menyebabkan peningkatan visual, tetapi biasanya obat ini akan mencegah kejadian iskemik baru. Resiko rekurensi atau keterlibatan nervus optikus kontralateral pada withdrawal kortikosteroid telah dilaporkan sebanyak 7%. Maka tapering harus lambat dan hati-hati. Gejala rekuren seharusnya memerlukan reevaluasi untuk aktivitas penyakit.

b. Multiple Sclerosis
Pasien dengan sklerosis multipel (MS) sering mempunyai keluhan penglihatan, dan para oftalmologis sering menjadi dokter pertama yang dikunjungi. Epidemiologi dan Genetik Prevalensi MS di US berkisar antara 6 177 per 100,000 populasi. MS sangat jarang pada Asia dan Afrika. Penyakit ini menyerang wanita lebih sering dari pria (2:1). Penyakit ini relatif jarang pada anak-anak dibawah 10 tahun, dan insidensi tertinggi pada dewasa muda (25-40 tahun). Bagaimanapun juga, contoh onset pada usia lebih dari 50 tahun juga tidak jarang. Walaupun penyebab MS masih tidak diketahui, faktor multipel muncul secara kontribusi. Penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa faktor genetik memainkan peran. Resiko untuk berkembang menjadi MS kira-kira 20x lebih besar pada keluarga dekat yang mempunyai penyakit ini. Pada kembar identik menunjukkan 10x lipat terjadinya penyakit ini dibandingkan dengan kembar fraternal. Berdasarkan penelitian populasi menunjukkan bahwa 2 gen atau lebih dapat berperan untuk kemungkinan MS dan ada hubungan kuat dengan antigen HLA-DRB1. Tidak ada etiologi virus yang telah teridentifikasi, hanya agen yang didapat, seperti virus yang dapat mempresipitasi autoimun yang menyerang mielin.

Prognosis Sklerosis multipel merupakan penyakit kronik yang relaps, tetapi aktivitas penyakit ini bervariasi. Remisi spontan terjadi, dan 90% pasien relaps pada tahap awal. Interval bulan atau tahun dapat menimbulkan relaps klinis, walaupun penyakit patologik membebani sistem saraf pusat berakumulasi bahkan saat aktivitas klinis absen. Dalam kurun waktu 10 tahun, kira-kira 50% pasien dengan penyakit yang relapsing-remitting timbul secara perlahan yang menyebabkan penurunan atau deteriorasi status neurologis (bentuk sekunder progresif). Pada 1020% pasien, penyakit berkembang dari onset dimana tidak ada serangan yang disadari (bentuk primer progresif). Progresif MS lebih sering ditemui pada pasien yang lebih tua, dimana ketidakmampuan cenderung lebih besar. Ketidakmampuan hampir total dan kematian jarang dalam waktu 1-2 tahun onset dapat menimbulkan penyakit fulminan. Pada sekitar 20% pasien mengalami aktivitas ringan tanpa disabilitas serius atau penurunan usia kehidupan. Sebagai aturan, interval yang lebih panjang antara serangan pertama dan relaps pertama, lebih baik prognosisnya. Patologi Walaupun MS dipertimbangkan sebagai penyakit demielinasi, kerusakan axonal terjadi pada awal dan sebagai sebuah bagian integral dari proses penyakit. Kehilangan axonal bermanifestasi sebagai black holes pada MRI. Kerusakan mielin dapat terlihat pada hubungan dengan infiltrasi perivaskuler lokal sel mononuklear dan diikuti oleh pelepasan mielin oleh makrofag. Tahap selanjutnya dikarakteristikan dengan proliferasi astrositik dengan produksi pada fibril glial. Istilah multiple sclerosis stem dari kehadiran beberapa lesi gliotik (sklerosis), yang berbentuk sferis, ovoid, 3 dimensi lain tetapi muncul seperti plak di permukaan pada area otak. Plak sering ditemukan di substansia alba di tepi ventrikuler, nervus optikus dan kiasma, korpus kalosum, medula spinalis, dan melalui batang otak dan pedunkulus serebri. Nervus perifer tidak terlibat, dan organ lain normal pada kasus yang tidak berkomplikasi.

Gambar 14.1 MRI scan axial pada pasien MS yang menunjukkan plaq demielinisasi. A. MRI T-1 post gadolinium menunjukkan lesi substansia alba, yakni black hole (tanda panah). B. MRI T-2 menunjukkan lesi substansia alba multifokal pada periventrikuler yang hiperintense. C. Sebuah fluid-attenuation inversion recovery (FLAIR) scan mengkonfirmasi lesi substansia alba perventrikuler.

Gambaran Klinis Diagnosis MS dibuat dengan mengidentifikasi gejala dan tanda neurologis yang terjadi seiring waktu dan merusak area berbeda pada SSP. Gejala dan tanda non okuler yang berhubungan dengan MS dapat mengikuti gejala dan tanda okuler. Awalnya, gejala MS sangat sementara atau jinak sehingga pasien dapat gagal mengingat episode serangan sebelumnya. Khasnya, episode signifikan

berakhir

selama

berminggu-minggu

atau

berbulan-bulan.

Dokter

harus

menanyakan secara spesifik tentang diplopia transien, ataksia, vertigo, patchy paresthesia, disfungsi kandung kemih dan pencernaan dan kelemahan ekstremitas. Kelelahan dan depresi adalah gejala biasa dan dapat mendahului onset defisit neurologi fokal. Serebelum, batang otak, dan medula spinalis dapat terlibat secara simultan, sehingga menimbulkan keluhan mono atau polisimptomatik. Beberapa gejala non okuler terdiri dari : Disfungsi serebelum : ataxia, disartria, tremor intensi, titubasi kepala dan batang tubuh, dismetria (kadang-kadang digambarkan persepsi kedalaman yang kurang)
-

Gejala motorik : kelemahan ekstremitas, kelemahan fasial, hemiparesis atau paraplegia

Gejala sensorik : parestesi pada wajah dan tubuh (khususnya dalam distribusi bandlike pada sekitar batang tubuh). Lhermittes sign (sebuah sensasi seperti syok elektrik pada ekstremitas dan batang tubuh yang ditimbulkan dengan fleksi leher), nyeri (sangat jarang, trigeminal neuralgia)

Perubahan mental : instabilitas emosional, depresi, iritabilitas, kelelahan; gejala akhir : disfungsi kognitif

Gangguan sphincter : frekuensi, urgensi, hesitansi, inkonsistensi, retensi urin yang akan menimbulkan ISK.

Telah diketahui bahwa infeksi, trauma, reaksi abnormal pada substansi asing seperti obat atau vaksinasi, stres, eksersi dan kelelahan dan peningkatan suhu tubuh dapat menginduksi serangan MS. MS khas tidak aktif pada trimester ketiga kehamilan dan dapat timbul setelah kelahiran, menunjukkan pengaruh hormonal. Neuritis Optik Bahkan setelah perbaikan demielinasi neuritis optik yang menyebabkan kehilangan visus, deteriorasi visual sementara dapat muncul dengan latihan dan bahkan peningkatan ringan dari suhu tubuh (Gejala Uhthoff). Beberapa pasien
6

dengan neuritis optik dapat timbul adanya phosphenes (kilauan cahaya terang dari sinar) dengan pergerakan pada mata yang terserang atau photism (cahaya yang diinduksi dengan suara, bau, rasa dan raba). Neuritis optik dapat terdiagnosis secara klinis pada pasien yang mengalami MS lebih dari 75% kasus. Ini adalah salah satu gejala MS pada sekitar 25% dari kasus. Menurut data visually evoked response data, bukti keterlibatan nervus optikus muncul pada lebih dari 90% kasus pada beberapa titik, dengan tanpa melihat gejalanya. Lebih jauh lagi, penelitian otopsi menunjukkan demielinasi jalur visual anterior pada semua pasien dengan klinis MS. Pasien sering ingin tahu faktor resiko mereka dalam berkembangnya MS setelah episode dari MS. Follow-up 15 tahun dari Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) menunjukkan kehadiran dan ketidak-hadiran abnormalitas MRI scan pada otak ditemukan pada masukan penelitian selama episode neuritis optik adalah faktor prediksi yang terkuat dalam menentukan hubungan dengan perkembangannya dengan MS. Analisis cairan serebrospinal pada subgrup pasien ONTT menunjukkan bahwa pengikatan oligoklonal memprediksi nilai untuk perkembangan MS hanya pada pasien dengan MRI scan normal. Pasien dengan riwayat neuritis optik dan gejala neurologi nonspesifik merupakan resiko tinggi untuk terjadinya MS. Funduskopi pada MS Perivenous sheating dan kebocoran fluoresein terjadi sepanjang vena perifer pada sekitar 10% pasien dengan MS. Otopsi pada 47 pasien MS terkonfirmasi retinitis dan feblitis pada 5-10%. Uveitis anterior dan posterior (termasuk pars planitis) terjadi pada 0,4% sampai 26% pasien MS. Range ini kemungkinan karena perbedaan pada populasi pasien, kriteria diagnosis dan teknik pemeriksaan. Abnormalitas Kiasma dan Retrokiasma Substantia alba di dalam kiasma optikus, traktus optikus dan radiasi visual sering terlibat secara patologik pada lesi MS. Defek pada lapangan pandang kiasma atau retrokiasma terlihat pada 13,2% pasien dalam ONNT setelah 1 tahun follow-up. Defek lapangan pandang bitemporal dan homonim biasanya mengikuti fase perbaikan yang mirip terlihat pada neuritis optik.
7

Gangguan Motilitas Okuler Diplopia adalah gejala yang sering terjadi pada MS. Serangan diplopia transient dapat terjadi sebelum defek motorik okuler yang dapat terobservasi menjadi muncul secara klinis. Karena MS adalah penyakit substansia alba SSP, abnormalitas motilitas dapat terlokalisasi secara tipikal ke bagian supranuklear, nuklear, dan fasikuler dari sistem motorik okuler. Internuklear oftalmoplegia, khususnya saat bilateral, sangat mendukung MS pada seseorang dengan umur dibawah 50 tahun. Tanda lain termasuk paralisis komplit atau parsial pada gerakan mata horizontal atau vertikal ataupun skew deviation tidak berhubungan dengan saraf tunggal ataupun disfungsi otot. Walaupun tidak biasa, MS harus dipertimbangkan pada dewasa muda dengan palsi saraf kranial motorik okuler dan tidak ada riwayat trauma. Karena palsi motorik okuler sangat mirip dengan keterlibatan fasikuler, sering ditemukan dengan kelainan batang otak lainnya. Keterlibatan saraf kranial keenam sering dilaporkan, tetapi paresis saraf ketiga dan keempat juga telah dijelaskan. Nistagmus sering ditemukan pada pasien MS. Bisa horizontal, rotarius, ataupun vertikal. Baik nistagmus tipe pendular maupun jerk dapat terjadi. Tipe yang bervariasi dari penemuan cerebellar eye sering ditemui, termasuk nistagmus rebound, instabilitas fiksasi (makrosakadik osilasi), sakadik dismetria dan pergerakan abnormal pursuit. Nistagmus vertikal dan horizontal terjadi di luar fase yang menimbulkan pergerakan mata yang sirkuler atau eliptikal yang menunjukkan MS. Lesi MS dapat menimbulkan sindroma dorsal midbrain (Parinaud). Pasien dengan pergerakan mata yang abnormal tipikal mengeluh diplopia, penglihatan kabur, atau osilopsia. Evaluasi Laboratorium Tidak ada tes yang pasti untuk menegakkan adanya MS, yang hanya menjadi diagnosis klinis. Cairan serebrospinal pada pasien definitif MS abnormal lebih dari 90% kasus. Abnormalitas yang paling sering adalah elevasi dari

imunoglobulin G (IgG), elevasi dari index IgG/albumin, adanya pita oligoklonal IgG. Tidak ada satupun temuan di atas yang spesifik untuk penyakit demielinasi.

Neuroimaging pada MS Scan MRI dengan fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) sequencing dan infus gadolinium adalah pencitraan neuro pilihan untuk MS. Scan MRI sensitif untuk mengidentifikasi plak substansia alba di SSP, dan CT scan untuk memvisualisasi fossa posterior dan medula spinalis. Scan MRI menunjukkan lesi multipel pada 85-95% pasien dengan klinis definitif MS dan 66-76% pasien dengan tersangka MS. Lesi aktif akan lebih tegas dengan administrasi gadolinium DPTA. Area hipointense pada postcontrast scan (black holes) merupakan tanda penyakit progresif. Lesi pada nervus optikus pada pasien dengan neuritis optik simptomatik dapat terlihat paling baik dengan MRI scan dengan teknik supresi lemak dan infus gadolinium.

Tabel 14.1 Kriteria Diagnosis MS Gambaran Klinis 2 serangan atau lebih; 2 lesi atau lebih 2 serangan atau lebih; 1 lesi Data tambahan Tidak ada* Diseminasi ruangan ditemukan pada MRI atau 2 atau lebih lesi yang terdeteksi MRI yang konsisten dengan MS plus positif CSF** atau menunggu serangan klinis lain yang menyerang tempat yang berbeda 1 serangan; 2 lesi atau lebih 1 serangan; 1 lesi Diseminasi waktu yang ditemukan pada MRI atau 2 atau serangan kedua (gambaran Diseminasi ruangan yang ditemukan isolasi pada MRI atau 2 atau lebih lesi yang terdeteksi MRI yang konsisten dengan MS plus positif CSF** dan diseminasi monosimptomatik; klinis) sindrom

waktu yang ditemukan pada MRI atau 2 atau serangan kedua Progresi neurologi insidius yang CSF** positif dan diseminasi ruangan yang ditemukan pada : 1) 9 lesi T2 atau lebih pada otak; 2) 2 lesi atau lebih pada medula spinalis atau 3) 4-8 lesi pada otak + 1 lesi pada medula spinalis atau abnormal VEP*** yang berhubungan dengan 4-8 lesi pada otak atau <4 lesi pada otak + 1 lesi pada medula spinalis yang ditemukan pada MRI dan Diseminasi waktu yang ditemukan pada MRI atau progresi kontinu selama 1 tahun
Jika kriteria yang terindikasi telah terpenuhi, maka dapat didiagnosis MS (Multiple Sclerosis); jika tidak semua kriteria terpenuhi, maka didiagnosis mungkin MS; jika kriteria tidak ada yang terpenuhi, maka didiagnosis bukan MS. * Tidak diperlukan tes tambahan, jika tes (MRI, CSF) telah dilakukan dan hasilnya negatif, maka perlu peringatan ekstrim apabila mau mendiagnosis itu sebuah MS. Diagnosis lain perlu dipertimbangkan. ** Positif CSF ditentukan dengan pendeteksian pita oligoklonal dengan metode yang berlaku (biasanya isoelektrik fokus) yang berbeda dari pita dalam suatu serum ataupun dari peningkatan indek IgG. *** Abnormal VEP pada MS biasanya adanya keterlambatan dengan bentuk gelombang well-preserved.

membahayakan

Diagnosis Kriteria McDonald untuk diagnosis MS dibutuhkan untuk digunakan pada data paraklinik, termasuk MRI dan hasil CSF. MS dapat didiagnosis pada dasar 2 atau lebih banyak tipe serangan dengan bukti klinis yang objektif dari 2 lesi atau lebih. Sedangkan, 2 serangan dan 1 lesi objektif klinis (pemeriksaan fisik yang

10

objektif, seperti RAPD atau oftalmoplegia internuklear) atau 1 serangan dan 2 lesi klinik objektif dalam kombinasinya dengan variasi pada MRI dan atau abnormalitas CSF, dapat menunjang diagnosis definitif MS. Bahkan sebuah progresivitas neurologi yang tersembunyi dari MS dapat menunjang diagnosis definitif jika abnormalitas paraklinik yang cocok ditemukan. Neuritis optik yang rekuren, tanpa manifestasi klinis dan laboratorium lainnya, tidak cukup untuk mendiagnosis suatu MS. Penatalaksanaan Meskipun MS tidak dapat disembuhkan, beberapa terapi dapat

memperlambat penyakit. Seperti pada tatalaksana neuritis optik, kortikosteroid intravena dosis tinggi sering digunakan untuk menangani MS eksaserbasi akut. Imunosupresan dan immunomodulating agent dapat berguna untuk tatalaksana jangka panjang. Interferon beta-1b (Betaseron), Interferon beta-1a subkutan (Rebif), interferon beta-1a intramuskuler (Avonex) dan glatiramer asetat (Copaxone), semuanya dapat mengurangi MS eksaserbasi akut kira-kira sepertiganya dan menunjukkan efek positif pada perubahan MRI pada pasien dengan penyakit relaps-remitting. Penelitian terakhir menyarankan bahwa diagnosis dini dan terapi bisa bermanfaat. CHAMPS (Controlled Hogh Risk Subjects Avonex Multiple Sclerosis Prevention Study) mengevaluasi pasien yang tanpa secara klinis mengalami MS yang merupakan resiko tinggi untuk mengembangkan penyakit seperti yang telah dijelaskan dengan kejadian demielinasi tunggal (neuritis optik, sindrom medula spinalis atau sindrom brainstem-cerebellar) dan memiliki 2 atau lebih plak pada MRI scan. Pasien yang ditangani dengan Avonex 44% lebih sedikit berkembang menjadi klinis definitif MS atau untuk mengalami disabilitas yang progresif dibandingkan dengan plasebo di atas periode 2 tahun. Penelitian BENEFIT (betaferon in newly emerging multiple sclerosis for initial treatment) menunjukkan hasil yang mirip dengan interferon 1-b. Mitoxantrone (Novantrone) telah diakui sebagai pengobatan pada MS progresif sekunder; bagaimanapun juga agen ini (dan imunosupresan lain) berhubungan dengan toksisitas yang potensial. Natalizumab (Tysabri) adalah

11

antibodi monoklonal rekombinan yang mencegah transmigrasi leukosit dari vakularisasi yang menyebrangi endotelium ke dalam SSP. Tysabri berhubungan dengan 3 kasus leukoensefalopati progresif multifokal (infeksi viral serius pada SSP yang biasanya fatal) dan 2 kasus melanoma; seharusnya digunakan oleh para dokter yang berpengalaman dalam menangani kasus MS secara berhati-hati. Beberapa agen tambahan telah digunakan untuk menangani MS, termasuk metotreksat oral dosis rendah, kortikosteroid, siklofosfamid dan lainnya. Agen novel dan kombinasi terapi immunomodulating sedang dalam penelitian.

c. Miastenia Gravis
Miastenia Gravis adalah suatu gangguan imunologi yang dikarakteristikkan dengan kelemahan. Gejala dapat berkurang saat istirahat. Kebanyakan pasien dengan MG mengalami abnormalitas dari neuro-oftalmikus. Walaupun penyakit ini biasanya merupakan suatu gangguan sistemik, setengah dari pasien yang terkena mengalami gejala okuler dan tanda pada onset, sehingga ahli oftalmologis sering merupakan dokter yang pertama kali dikunjungi. Otot dan saraf utuh pada MG, akan tetapi reseptor asetilkolin pada transmisi neuromuskuler diblok oleh kompleks imun. MG dapat disebabkan, atau diperburuk oleh obat seperti prokainamid, kuinidin, polimiksin dan aminoglikosida, monobasic amino acid, kortikosteroid, beta blockers, calcium channel blockers, klorokuin, litium, fenitoin, cisplatin, magnesium, dan statin. Gambaran Klinis Tanda utama MG adalah fluktuasi dan fatigability (walaupun ini tidak ditemukan secara bervariasi). Tanda dan gejala klinis biasanya memburuk pada sore hari dan saat mata digunakan dan dapat membaik saat istirahat. Tanda tersering MG adalah ptosis, dapat unilateral atau bilateral. Hal ini bervariasi, dengan kelopak mata menjadi lebih ptosis pada sore hari, setelah bekerja keras, atau setelah melihat ke atas dalam waktu lama. Cogan eyelid twitch, yang terelisitasi apabila pasien menggerakkan mata secara sakadik dari bawah ke atas, yang merupakan over re-elevasi dari kelopak mata atas. Tanda kelopak mata lain adalah ptosis yang meningkat; yang berhubungan dengan persarafan hukum
12

Herring, saat kelopak mata yang lebih ptosis di elevasi secara manual, maka yang kurang ptosis akan jatuh. Kelelahan dari ptosis sebaiknya dinilai dengan menyuruh pasien untuk mempertahankan gerakan mata ke atas selama 1 menit atau lebih. Miastenia Gravis sering menyebabkan diplopia. Diplopia dapat bervariasi, baik selama siang hari dan dari satu hari ke hari yang lain. Pola motilitas okuler dapat mensimulasi paresis dari nervus kranial okulomotorius (biasanya palsi saraf ke enam atau ketiga parsial), intranuklear oftalmoplegia, gangguan motilitas supranuklear (contoh : gaze palsy) atau palsi otot yang terisolasi (contoh : rectus inferior yang terisolasi). Total oftalmoplegia dapat terjadi. Semua perubahan pola pada diplopia dengan atau tanpa ptosis, hendaknya dipikirkan sebagai suatu miastenia gravis. Seperti pada ptosis, kelemahan pada oftalmoplegia dapat juga ditentukan dengan mempertahankan gerakan kelopak mata pada tempat terjadinya paresis. Kelemahan orbikularis okuli sering ada pada pasien dengan MS okuler dan jika ditemui, dapat didiagnosis secara krusial dalam membedakan MG dengan penyebab lain dari oftalmoplegia. Abnormalitas pupil dan gangguan sensori tidak berhubungan dengan MG. Dengan adanya gejala tersebut, pencarian diagnosis lain harus dilakukan. Gejala sistemik yang ditemukan di dalam MG meliputi kelemahan pada otot pengunyah, dan ekstensor pada leher, batang tubuh, ekstremitas; disfagia, suara serak, disartria dan dispnea. Disfagia dan dispnea dapat membahayakan kehidupan dan memerlukan penatalaksanaan segera. Penyakit tiroid mata terjadi pada 5% pasien MG. Penampakannya dapat kadang-kadang menimbulkan komplikasi dengan temuan klinis oftalmikus yang lain. Diagnosis Diagnosis MG dibuat berdasarkan klinis dengan mengidentifikasi gejala dan tanda yang tipikal, secara farmakologi dengan melawan reseptor dalam memblok perjalanan inhibitor asetilkolinesterase, secara serologi dengan menunjukkan peningkatan titer antibodi reseptor anti-asetilkolinesterase atau antibodi antimuscle-specific kinase dan secara elektrofisiologi dengan elektromiografi (EMG).

13

Jika suatu abnormalitas ditemukan pada pemeriksaan, tes edrophonium chloride (Tensilon), sleep test, atau tes ice pack dapat mengkonfirmasi diagnosis MG. Tes yang dilakukan pada pasien setelah berolahraga atau ketika pasien lelah dapat mempertegas respons yang ada. Sebelum melakukan tes Tensilon, para klinisi hendaknya mengingatkan pasien tentang efek samping yang ditimbulkan, yakni diaforesis, lakrimasi, kram abdomen, mual, muntah, dan salivasi. Meskipun efek samping utama dari edrophonium itu jarang, bradikardia, gagal napas, bronkospasme, episode sinkop atau krisis kolinergik dapat terjadi melalui pemberian edrophonium intravena. Denyut nadi dan tekanan darah pasien hendaknya dimonitoring selama prosedur dilakukan, yang sebaiknya dilakukan pada pasien dengan posisi duduk pada kursi yang dapat naik-turun dan dengan perlengkapan alat resusitasi yang telah disiapkan. Ahli oftalmologi harus waspada terhadap efek samping berat dengan injeksi sulfas atropin IV dan memperhatikan tanda vital. Tensilon dapat menyebabkan bradikardi berat dan bronkokonstriksi terutama untuk pasien dengan riwayat penyakit jantung dan paru. Pada kebanyakan protokol, 2 mg (0,2cc) edrophonium pertama-tama diinjeksikan melalui intravena dengan jarum butterfly sebagai dosis tes. Pasien diamati selama 60 detik, jika gejala menghilang / berkurang (misalnya kelopak mata terangkat atau motilitas meningkat), maka tes dinyatakan positif dan tidak perlu dilanjutkan. Jika tidak ada respon yang ditemukan, dosis 4 mg edrophonium diberikan. Jika masih tidak ada perkembangan, dosis akhir 4 mg diberikan. Pemberian obat pada dosis terbagi dapat menyebabkan efek samping yang lenih sedikit. Bagaimanapun, banyak pasien mengalami efek samping minor (fasikulasi, hangat, dan mual) tidak peduli bagaimana caranya diberikan. Ketika gejala okuler signifikan (seperti ptosis komplit), end point (elevasi kelopak mata) sering dramatik. Tes maddox rod dengan prisma atau lapangan pandang diplopia dapat dilakukan sebelum dan sesudah tes edrophonium. Biasanya jarang berespon false positif. Suatu tes negatif tidak dapat menyingkirkan diagnosis MG, dan tes ini sebaiknya diulangi. Alternatif tes Tensilon adalah neostigmin metilsulfat (prostigmin) tes. Tes ini berguna pada anak-anak dan pada dewasa tanpa ptosis yang memerlukan suatu observasi lebih panjang untuk pengukuran okuler yang akurat dan kemudian
14

diikuti dengan tes edrophonium. Reaksi baliknya mirip dengan pada pemberian edrophonium. Efek samping tersering adalah salivasi, fasikulasi, dan ketidaknyamanan gastrointestinal. Neostigmin dan atropin intramuskuler diinjeksi secara langsung. Suatu tes positif menimbulkan resolusi dari tanda-tandanya dalam 30-45 menit. Sleep test adalah suatu tes yang aman, simpel yang mengeliminasi keperluan tes Tensilon pada banyak pasien. Setelah ada defisit yang terdokumentasi (pengukuran dari ptosis, gangguan motilitas), pasien diminta istirahat dengan mata tertutup selama 30 menit. Pengukuran diulangi setelah pasien terbangun dan membuka matanya. Perbaikan setelah istirahat dicurigai MG. Ice pack test sering membantu dalam mendiagnosis pasien, akan tetapi hanya jika mereka mengalami ptosis. Ice pack diletakkan di atas mata tertutup selama 2 menit secara ringan. Perbaikan dari ptosis terjadi pada kebanyakan pasien dengan MG. Suatu pengecualian adalah pasien degan complete miasthenia ptosis, efek pendinginannya dapat tidak cukup untuk melawan kelemahan otot yang parah pada pasien ini.

Gambar 14.2 A. Seorang wanita 57 tahun dengan MG moderat, ptosis kiri. B. Ptosis kiri membaik setelah tes ice-pack selama 2 menit.

Pemeriksaan diagnostik lainnya untuk miasthenia gravis adalah serum assay untuk antibodi reseptor anti asetilkolin atau antibodi anti muscle specific kinase (MuSK) dan tes elektrofisiologi. Tiga jenis tes reseptor antibodi asetilkolin tersedia secara komersial. Pengikatan antibodi biasanya digunakan, karena dapat dideteksi sekitar 90% pada pasien dengan general MG dan 50% pasien dengan okuler MG. Blocking antibodi jarang ada (1%) tanpa pengikatan antibodi. Modulating antibodi sering ada sesering pada pengikatan antibodi. Tes blocking dan modulating antibodi biasanya disediakan untuk pasien yang hasil antibodi
15

binding-nya negatif dan bagi pasien yang terbukti MG autoimun. Tes antibodi anti MuSK dapat mendeteksi MG pada beberapa pasien yang tidak mempunyai antibodi reseptor anti asetilkolin. Electromyographic repetitive nerve stimulation menunjukkan karakteristik respon yang menurun pada beberapa pasien dengan MG sistemik. Single fiber electromyography sangat sensitif untuk MG. Semua pasien dengan MG harus diperiksa secara radiologi untuk thymomas, yang dapat terlihat dengan CT scan pada 10% pasien. Thymomas maligna ditemukan pada pasien dalam persentase kecil. Karena ada kesamaan yang tinggi dari miastenia gravis dengan gangguan autoimun lainnya, tes serologi seharusnya dilakukan untuk disfungsi tiroid dan anemia pernisiosa. Penatalaksanaan Pengobatan medis untuk MG termasuk inhibitor asetilkolinesterase, kortikosteroid dan agen imunosupresan lainnya. Thymectomy adalah pengobatan pilihan pada pasien dengan MG generalisata yang mempunyai pembesaran timus. Ocular MG biasanya tidak diatasi dengan timektomi. Tentu saja, beberapa pasien dengan thymoma menghendaki thymectomy. Terapi short-term seperti imunoglobulin intravena atau plasmafaresis kadang-kadang diperlukan. MG merupakan penyakit sistemik yang berpotensi membahayakan. Walaupun okuler MG murni ada, sebanyak 85% dari pasien ini akan berkembang menjadi MG sistemik setelah 2 tahun yang akan datang. Karena pasien MG mungkin berkembang ke respirasi dan manifestasi penyakit lainnya, penanganannya dapat berkooordinasi dengan ahli saraf. Jika tanda okuler masih ada selama 2 tahun, penyakit tersebut cenderung tetap merupakan klinis okuler; meskipun demikian, perubahan menjadi MG generalisata masih mungkin.

d. Penyakit Mata Tiroid

Thyroid Eye Disease (TED) juga dikenal sebagai thyroid associated orbitopathy dan Graves ophthalmopathy, yang merupakan suatu kelainan inflamasi autoimun yang penyebabnya tidak diketahui. Tanda klinisnya meliputi
16

kombinasi retraksi kelopak mata, eyelid lag, proptosis, miopati restriktif ekstraokuler, dan neuropati optik. Aktivitas penyakit pada kedua mata dapat asimetri. Walaupun biasanya berhubungan dengan hipertiroid, TED dapat bersamaan dengan hipotiroid, atau pada kasus jarang, Hashimoto tiroiditis; pada beberapa pasien temuan karakteristik mata tiroid terlihat tanpa adanya bukti objektif dari disfungsi tiroid (Eutiroid Graves disease). Kejadian penyakit mata tidak berhubungan secara paralel dengan aktivitas kelenjar tiroid atau penanganan terhadap abnormalitas tiroid.

Tanda Kelopak Mata Retraksi kelopak mata atas sering merupakan sebagai salah satu tanda TED. Jika diikuti dengan eyelid lag (penurunan depresi dari kelopak mata saat pasien, melihat ke arah bawah), merupakan pathognomonic untuk penyakit mata tiroid. Retraksi kelopak mata asimetris yang ringan kadang-kadang didiagnosis sebagai ptosis kontralateral. Proptosis Proptosis dapat terlihat pada sekitar dua pertiga pada pasien TED yang cenderung axial tanpa dystopia. Setiap pasien dengan suspek penyakit mata tiroid seharusnya diukur menggunakan eksoftalmometer Hertel. Pada proptosis yang berat, penutupan kelopak mata yang tidak komplit dapat menimbulkan kekeringan pada kornea yang biasanya tidak nyaman dan pandangan menjadi kabur.

Gambar 14.3 Manifestasi okuler pada penyakit Grave. A. Retraksi kelopak mata kiri, proptosis, dan prolaps lemak kedalam kelopak mata atas dan bawah. B. Hambatan yang terlihat pada elevasi pada mata kanan karena restriksi akibat pembesaran otot rektus inferior. C.CT scan coronal 17 menunjukkan pembesaran bilateral pada semua otot rektus.

Miopati Ekstraokuler Pembesaran otot ekstraokuler sering menghambat rotasi okuler. Pada pasien dengan asimetrik ophthalmoplegia sering menyebabkan misalignment dan diplopia. Secara klinis, otot rektus inferior paling sering terlibat, diikuti oleh rektus medialis dan rektus superior. Dengan demikian, penglihatan ganda paling sering terlihat ketika pasien mencoba untuk melihat ke atas atau keluar, karena otot yang terpengaruh menambatkan mata, memproduksi gerakan yang salah dan inkomplit. TED adalah penyebab umum dari strabismus restriktif. Neuropati optik kompresif Pada 5% pasien dengan TED, pembesaran otot-otot pada puncak orbit cukup dapat mengkompres saraf optik. Disfungsi saraf optik biasanya menimbulkan gangguan penglihatan (penglihatan kabur, redup atau gelap). Tanda-tanda keterlibatan saraf optik termasuk penurunan ketajaman Snellen, warna dan sensitivitas kontras, juga kehilangan penglihatan perifer. Defek lapangan pandang mungkin termasuk skotoma sentral dan defek lapangan pandang arkuata. Kadang-kadang, defek lapangan pandang bersifat asimtomatik. Keterlibatan saraf optik asimetris disertai dengan RAPD, tetapi RAPD negatif apabila kompresinya simetris. Perubahan diskus optik termasuk edema diskus atau atrofi optik. Sering kali, diskus optik tampak normal (neuropati optik retrobulbar). Diagnosis Diagnosis TED dimulai dengan kecurigaan klinis. Meskipun tes fungsi tiroid abnormal (kuantitatif TSH), bersamaan dengan tanda-tanda karakteristik mata, adalah indikator diagnostik yang kuat, status tiroid mungkin sepenuhnya normal, bahkan juga bila disertai dengan orbitopati. Pasien dengan TED eutiroid dapat menimbulkan dilema dalam mendiagnosis, tetapi kombinasi tanda-tanda patognomonik seperti retraksi kelopak mata dan pembesaran multipel otot ekstraokular dapat menjadi dasar diagnosis saat tidak ada satupun disfungsi tiroid. Dalam kasus-kasus seperti ini, immunoglobulin stimulasi-tiroid, antibodi antitiroid, dan antibodi anti-peroksidase dapat membantu menetapkan diagnosis. Pengukuran otot ektsraokular dengan potongan lintang pada B-scan ultrasonografi atau coronal CT atau MRI sering membantu dalam menegakkan diagnosis. Tidak
18

seperti pada miositis, insersi otot-otot ke seluruh bola mata (tendon) biasanya terbagi. Diferensial diagnosis proptosis biasanya luas dan mencakup penyakitpenyakit inflamasi pada orbita, massa pada orbita, dan fistula karotid kavernosa. Pada retraksi kelopak mata, kondisi lain yang dapat dipertimbangkan adalah sindroma dorsal otak tengah dan regenerasi cepat dari saraf okulomotor. Penatalaksanaan Regulasi kelainan tiroid merupakan bagian penting dari perawatan pasien dengan TED. Namun, dalam beberapa studi, pengobatan dengan yodium radioaktif telah dikaitkan dengan eksaserbasi penyakit orbital, dan beberapa ahli menyarankan bahwa terapi kortikosteroid bersamaan dapat mengurangi efek ini. Merokok telah diidentifikasi sebagai faktor risiko untuk progresifitas TED, dan pasien harus didorong untuk berhenti merokok. Terapi kortikosteroid (1,0- 1,5 mg /kg prednison) dapat efektif dalam mengurangi peradangan pada orbita, tetapi efek samping terapi kortikosteroid kronik (>2 bulan) biasanya lebih besar daripada manfaatnya. Terapi harus disesuaikan dengan tanda dan gejala. Banyak pasien yang hanya memerlukan perawatan untuk gejala okuler, seperti salep pelumas mata pada malam hari dan air mata buatan pada siang hari. Menutup kelopak mata pada malam hari juga dapat efektif pada pasien dengan lagofalmus. Untuk kasus akut dengan masalah kornea berat akibat paparan, mungkin diperlukan tarsorrhaphy. Resesi kelopak mata atas dan bawah dapat dilakukan untuk retraksi kelopak mata kronis. Operasi kelopak mata harus ditunda jika ada pertimbangan untuk melakukan pembedahan orbital atau otot mata. Diplopia yang terkait dengan TED ini berhubungan dengan fibrosis otot progresif. Meski terapi kortikosteroid jangka pendek mungkin dapat membantu mengontrol peradangan aktif, tidak ada pengobatan spesifik yang dapat memperbaiki fibrosis. Dalam kasus akut, penglihatan ganda yang berhubungan dengan strabismus restriktif dapat dihilangkan dengan oklusi. Setelah penyimpangan menjadi stabil, operasi otot mata mungkin dapat mencapai realignment. Realignment optik mungkin dapat dicapai dengan kacamata prisma, baik prisma yang ditanam lensa atau prisma fresnel press-on. Ada perdebatan

19

tentang efikasi dari radioterapi untuk menangani TED yang ringan-moderat. Sepertinya radiasi tidak dapat memperbaiki proptosis atau motilitas ekstraokuler, walalupun radiasi dapat membantu mengurangi gejala peradangan akut. Adanya disfungsi saraf optik menunjukkan perlunya intervensi terapeutik dengan tepat. Dalam kebanyakan kasus, sebuah trial dosis tinggi kortikosteroid oral mungkin menimbulkan peningkatan yang substansial pada fungsi saraf optik. Kortikosteroid intravena juga telah digunakan. Namun, disfungsi saraf optik biasanya berulang saat kortikosteroid di-tapered. Jika ada peradangan aktif yang signifikan (injeksi konjungtifa, kemosis), terapi radiasi (20 Gy dalam pecahan 2Gy) dapat memberikan beberapa keuntungan. Penatalaksanaan definitif adalah dengan pembedahan dekompresi saraf optik di apex orbital. Meskipun setiap 4 dinding orbital mungkin dapat dikompresi, pengangkatan dinding medialis posterior biasanya yang paling efektif. Manuver bedah ini dapat dicapai secara endoskopis, seperti pada etmoidektomi eksternal (melalui karunkulus) atau melalui sinus maksilaris (Caldwell Luc). Saat proptosis merupakan gambaran utama, pengangkatan dasar orbital (dengan cara insisi kelopak mata atau konjungtiva atau melalui sinus maxilla) dan kemungkinan dinding lateral dapat mengurangi penonjolan dari bola mata. Pasien harus tahu bahwa pembedahan dekompresi dapat mempengaruhi motilitas okuler dan posisi kelopak mata. Dengan demikian, pembedahan kelopak mata atau otot ekstraokuler dapat ditunda apabila ada pertimbangan untuk dilakukan pembedahan dekompresif orbital.

e. Sarkoidosis
Sarkoidosis merupakan penyakit granulomatosa multisistem yang asalnya tidak diketahui. Orang dewasa muda paling sering terserang; kejadian tahunan pada orang kulit hitam sekitar 3 kali lebih besar dibandingkan dengan kulit putih (2.4% vs 0.85%). Histopatologi menunjukkan granuloma non-kaseosa dengan akumulasi limfosit (CD4). Paru-paru paling sering terserang, tetapi mata, hati, kelenjar getah bening, kulit, dan sistem muskuloskeletal juga sering terkena. Manifestasi neurologi terjadi pada 5%-15% pasien dan termasuk meningitis,

20

hidrosefalus, keterlibatan parenkimal (kebanyakan hipotalamus), ensefalopati, kejang, trombosis vena dura, vaskulitis, dan neuropati perifer. Manifestasi Intraokuler Iritis, katarak, vitritis, retinal vaskulitis ("candlewax drippings"), dan korioretinitis dapat terjadi pada sarkoidosis. Manifestasi Neuro-oftalmikus Palsi nervus fasialis adalah neuropati kranial yang paling sering terjadi. Neuropati optik juga terjadi dan dapat bermanifestasi sebagai papilitis ataupun neuropati optik retrobulbar. Sedikitnya, granuloma sarkoid dapat terjadi pada saraf optik kepala. Jarangnya, sarkoid dapat menyebabkan terjadinya neuroretinitis (pembengkakan diskus dengan macular star dari eksudat), perineuritis optik (pembengkakan diskus tanpa kehilangan penglihatan atau peningkatan tekanan intrakranial) atau papiledema. Kehilangan penglihatan juga dapat terjadi akibat dari jalur kiasma dan jalur retrokiasma. Sarkoidosis dapat menyebabkan palsi saraf kranialis motorik okuler, gaze palsy, dan bermacammacam abnormalitas pupil, termasuk pupil tonik, sindrom Horner dan pupil Argyll Robertson. Diagnosis Meskipun kebanyakan pasien dengan neurosarkoidosis memiliki kelainan pada MRI scan, sekitar 18% tidak. Kelainan neuroimaging yang paling umum ditemukan adalah meningeal dan leptomeningeal. Bagaimanapun juga, kelainan yang ditemukan di MRI scan itu tidak ada yang spesifik. Sulit untuk menegakkan diagnosis definitif. ACE (Angiotensin-converting enzyme) tinggi pada 52% - 90% pasien jika sarkoidosis aktif. Galium scan tidak spesifik, tetapi kombinasi dari pemeriksaan ACE yang positif dan galium scan dilaporkan 100% spesifik dan 73% sensitif. Bilas bronkoalveolar, biopsi kelenjar getah bening, dan biopsi konjungtiva mungkin bernilai.

21

Penatalaksanaan Kortikosteroid adalah andalan pengobatan, tapi methotrexate, cyclosporine, cyclophosphamide, azathioprine, chlorambucil, dan chloroquine kadang-kadang digunakan pada pasien yang tergantung kortikosteroid. Radioterapi telah diusulkan sebagai pengobatan alternatif atau tambahan, namun kemanjuran jangka panjang tidaklah jelas.

2. Penyakit yang Diturunkan


Beberapa penyakit-penyakit yang diturunkan yang menghasilkan tandatanda neuro-oftalmikus. Miopati tertentu dan sindroma neurokutaneus (fakomatosis) adalah kondisi sistemik yang paling banyak diturunkan.

a. Miopati
Otot-otot ekstraokuler dipengaruhi berbagai kondisi inherited yang menimbulkan disfungsi mitokondrial.

b. Chronic Progressive External Ophthalmoplegia (CPEO)

CPEO adalah miopati mitokondrial yang diturunkan yang dikarakteristikkan dengan progresivitas yang perlahan, oftalmoplegi simetris dan ptosis. Mayoritas pasien degan CPEO mempunyai sebuah delesi titik DNA mitokondrial (mtDNA), tetapi mutasi DNA nuklear yang membawa mutasi mtDNA juga bisa menyebabkan CPEO. Maka, tipe penurunannya bisa secara mitokondrial (maternal), autosomal atau sporadik dan penyakit mungkin tidak diturunkan ke generasi selanjutnya.

22

Gambar 14.4 Seorang pria 42 tahun dengan riwayat 2 tahun ptosis progresif dan oftalmoplegia. Biopsi otot deltoid menunjukkan ragged red fiber dengan CPEO.

Pasien sering muncul dengan ptosis dan biasanya tidak berkembang menjadi diplopia meskipun pasien mengalami oftalmoplegia. Kondisi ini paling sering salah diidagnosis sebagai miastenia gravis. Riwayat keluarga dan hasil foto dapat membantu membedakan 2 kondisi ini. Temuan klinis biasanya ditemukan pada dekade ke-2 kehidupan. Gejala sistemik meliputi kelemahan otot secara umum. Biopsi otot memperlihatkan karakteristik ragged red fibers dan proliferasi mitokondrial, dan studi mikroskopik elektron memperlihatkan abnormalitas inklusi bodies pada mitokondria yang terkena. Sindrom Kearns Sayre juga sebuah miopati mitokondrial yang diturunkan. Ini meliputi CPEO, retinopati pigmentasi dan abnormalitas konduksi jantung dan berbagai gejala seperti ataksia serebelar, tuli, peningkatan protein CSF. Evaluasi jantung penting untuk menyingkirkan adanya defek konduksi.

c. Distrofi Okulofaringeal
Distrofi okulofaringeal adalah sebuah kondisi herediter, biasanya autosomal dominan, dengan onset pada dekade kelima dan keenam kehidupan. Gambaran tipikalnya yaitu disfagia yang progresif, yang diikuti dengan kelemahan otot proksimal dan ptosis. Kebanyakan pasien berkembang menjadi CPEO. Studi patologi memperlihatkan sebuah miopati vaskuler. Penyakit ini biasanya muncul pada pasien yang merupakan keturunan Perancis-Kanadia. Satu-satunya mutasi
23

kausatif yang tergambar sekarang adalah ekspansi repetisi triplet yang terdiri dari 2-7 basa triplet tambahan pada sekuens yang berulang pada ekson-1 di gen polyadenine binding protein nuclear 1 (PABPN 1).

d. Distrofi Miotonik
Distrofi miotonik, sebuah penyakit multisistem yang secara dominan diturunkan juga memperlihatkan oftalmoplegia yang dapat mirip CPEO. Dua tipe yang diidentifikasi : tipe 1, terjadi mutasi pada kromosom 19 tipe 2, terjadi mutasi pada kromosom 3. Tes darah untuk mutasi ini dapat mengkonfirmasi diagnosis. Gejala-gejalanya biasanya dimulai pada akhir masa anak-anak atau awal remaja dengan miotonia yang diperburuk dengan aktivitas yang berlebih, dingin dan letih. Ini mudah dideteksi dengan meminta pasien untuk berjabat tangan, pasien tidak akan mampu untuk cepat melepaskan genggamannya. Miopati ini tidak biasanya, karena menyerang muskularis ekstremitas distal pada pertama kali. Kelemahan dari otot temporalis dan otot maseter menghasilkan gambaran tipikal hatchet face. Wajah miopati, frontal balding, dan ptosis menyebabkan sebuah perbedaan dan ditandai dengan penampilan yang sama.

Gambar 14.5 Histopatologi otot pada pasien dengan sindrom Kearns-Sayre yang menunjukkan ragged red fibers (tanda panah) dengan modifikasi Gomori trichrome.

Penemuan okular meliputi ptosis, retinopati pigmentasi, oftalmoparesis dan deposit lentikular polikromatik, (katarak Christmas tree). Pupil menjadi miosis dan respon lambat terhadap cahaya. Gambaran lain meliputi intelegensi rendah, resistensi insulin, kehilangan pendengaran, kardiomiopati, abnormalitas konduksi

24

kardiak, atropi testikular, dan atrofi uterin. Gambaran perubahan miotonik yang tipikal pada elektromiografi membantu dalam menegakkan diagnosis definitif.

e. Sindroma Neurokutaneus

Sindroma neurokutaneus atau fakomatosis adalah penyakit-penyakit yang ditandai dengan adanya hamartia dan hamartoma yang meliputi sistem organ yang berbeda seperti kulit, mata, CNS dan visera. Enam entiti diklasifikasikan ke dalam kategori kelompok : neurofibromatosus, sklerosis tuberous (Sindrom Bourneville), angiomatosis serebrofasial (Sturge-Weber Syndrome), angiomatosis retinal (penyakit Von Hippel), telangiektasis ataksia (Louis-Bar syndrome), dan WyburnMason syndrome. Sebuah sindrom hemangioma kavernosa retina yang berhubungan dengan angioma SSP (Von-Hippel-Lindau) yaitu varian lain dari fakomatosis. Penyakit-penyakit ini dikarakteristikan dengan tumor yang terbentuk dari elemen jaringan normal : hamartoma dan choristoma. Hamartoma terdiri dari elemen-elemen yang normalnya didapat dari tempat jaringan yang terserang. Tumor retina glial dari sklerosis tuberous adalah tipe dari hamartoma. Hamartia mirip dengan hamartoma secara histopatologi, tetapi tidak bertumbuh. Hamartoma dan hamartia berbeda dari neoplasma murni maka mereka dikatakan sebagai anomali pembentukan jaringan daripada disebut sebagai proliferasi selular yang tumbuh dari jaringan normal sebelumnya. Mereka kekurangan kapabilitas untuk proliferasi yang tiada batas dari neoplasma murni. Choristoma adalah pertumbuhan seperti tumor yang terdiri dari jaringan yang normalnya tidak terdapat pada tempat pertumbuhan tersebut. Semua lesi fakomatosa adalah hamartoma, hamartia, atau choristoma.

25

Gambar 14.6 A. Temuan okuler yang paling sering adalah neurofibromatosis tipe 1 (NF1) yakni ditemukannya nodul iris Lisch. Sering berwarna terang pada pasien yang memiliki iris berwarna gelap. B. Tetapi dapat relatif gelap pada pasien yang memiliki iris berwarna terang. C. Diagnosis sering dibantu dengan adanya temuan kutaneus, seperti bintik cafe-au-lait D. Atau neurofibroma kulit.

f. Neurofibromatosis

Dua

bentuk

paling

umum

dari

neurofibromatosis

adalah

von

Recklinghausen neurofibromatosis (NF 1) dan bilateral akustik neurofibromatosis (Qxg2). NF 1 adalah bentuk yang lebih umum dari penyakit ini. Ini diwariskan dengan cara autosomal dominan dan telah dikaitkan dengan kromosom 17. Fitur umum termasuk beberapa neurofibromas, lesi kulit berpigmen. osea malformasi. dan terkait tumor. Penyakit didefinisikan oleh kehadiran beberapa kulit berpigmen makula (cafe-au-Iait spot), neurofibromas, dan iris (nodul Lisch); kasus-kasus ringan mungkin menunjukkan hanya nodul iris yang terkait dengan bintik-bintik cafe-au-Iait. Neurofibromas secara histologis jinak dan dapat berbentuk baik i atau plexiform neurofibromas. Mereka dapat melibatkan kelopak mata dan wajah, kadang-kadang menyebabkan deformitas yang jelas (lihat bab 11, gambar 11-1). Nodul Lisch adalah hamartoma iris terpigmentasi yang muncul pada 94%-97%

26

pasien dengan NF1 yang berusia lebih dari 6 tahun. Nodul-nodul tersebut tidak dapat menjadi gejala tetapi terbukti membantu menegakkan diagnosis, khususnya ketika ditemukan pada saudara pasien yang asimtomatis/tidak bergejala. Keterlibatan okuler lainnya pada neurofibromatosis meliputi glaukoma kongenital dan astrositoma retina. Cacat tulang/osseus dapat meliputi orbita, umumnya ala mayor os sphenoid, dengan ensefalokel orbital terkait. Cacat tulang belakang dan tulang panjang juga terlihat serupa. Tumor multipel pada otak, medula spinalis, dan meningen, sama halnya dengan saraf kranial, periferal, dan simpatis, mungkin bisa ditemui pada pasien ini. Glioma saraf optikus atau kiasma pada anak sering dikaitkan dengan neurofibromatosis. Lesi ini menyebabkan proptosis dan hilangnya penglihatan tetapi jarang mengancam nyawa. Terapi untuk lesi ini masih konteoversial. Kaitan neoplastik tambahan meliputi feokromositoma dan meningioma. Lihat bab 4 untuk diskusi tentang glioma dan meningioma saraf optikus. Neurofibromatosis akustikus bilateral (NF2) kurang umum dibandingkan NF1. kelainan ini juga ditransmisikan sebagai gen/kaitan autosomal dominan, terkait dengan kromosom 22. Hanya sekitar 60% dari pasien NF2 yang memiliki noda cafe-au-lait atau neurofibroma perifer, dan nodul Lisch bukanlah ciri dari
penyakit ini. Neuroma akustikus bilateral biasanya muncul dengan gejala yang jelas pada dewasa muda. Tumor sistem saraf pusat lainnya mungkin terjadi tetapi tidak sesering NF1. Penemuan okuler lainnya dapat meliputi hamartoma RPE-retina dan katarak subkapsular posterior.

g. Sklerosis tuberosa
Kelainan ini juga dikenal sebagai sindrom Bourneville, dan ditransmisikan sebagai gen/kaitan autosomal dominan. Ada 2 gen sklerosis tuberosa: 1 pada kromosom 9q34 (TSC1), yang lainnya pada 16p13.3 (TSC2). Gen ini menghasilkan bentuk tuberin (TSC1) dan hamartin (TSC2), sebuah heterodimer yang mencegah pertumbuhan dan proliferasi sel. Mekanisme yang sebenarnya tentang bagaimana mutasi gen ini terjadi pada sklerosis tuberosa masih tidak jelas. Penyakit ini secara klasik telah dicirikan oleh triase adenoma sebasea, defisiensi
27

Gambar 14.7 A. Tanda khas dari sklerosis tuberous adalah sebaseum adenoma yang menyerang pipi, khususnya di area lipatan nasolabial. Temuan klasik pada kulit lainnya adalah adanya bintik ash-leaf (B). Paling baik dilihat dengan sinar UV, dan lesi sublingual (C). D. Temuan oftalmikus termasuk adanya hamartoma astrositik pada pemeriksaan funduskopi. E. Hamartoma intrakranial sering menggarisi permukaan subependimal.

mental dan epilepsi, meskipun presentasi penyakit menunjukkan keragaman yang cukup besar. Sebagian besar pasien mengalami kejang, tetapi sebagian besar memiliki kejiwaan yang normal. Adenoma sebasea yang disebutkan di atas sebenarnya adalah angiofibroma hamartomatus yang umumnya tampak dalam tersebar pada hidung dan pipi (gambar 14-7). Lesi kulit lainnya meliputi fibroma periungual, yang khasnya terlokalisir pada punggung). Noda ash-leaf, suatu area berbentuk daun yang berasal dari depigmentasi kulit yang berpendar di bawah lampu Wood, dipertimbangkan menjadi tanda patognomonis sklerosis tuberosa.
28

Hamartoma astrositik terkalsifikasi (batu otak) sering terjadi pada x-ray dan CT-scan kranium polos. Keterlibatan organ dalam lainnya yang telah ditemukan meliputi rhabdomioma otot jantung, kista ginjal, dan angiomiolipoma. Gejala okuler yang khas adalah sebuah hamartoma astrositik dari retina atau diskus optikus.

Gambar 14.8 Sindrom Sturge Weber A. Anak 1 tahun dengan port-wine stain yang melibatkan distribusi V1 dan V2 pada sisi kanan, penemuan klasik pada sindroma Sturge Weber. Pasien ini biasanya mengalami glaukoma kongenital. B. Pada bayi dengan glaukoma kongenital, bola mata akan memebesar (buftalmos) C, Berhubungan dengan malformasi vaskuler kortikal yang mengikuti pola gyrus (tanda panah). Dapat terlihat pada MRI scan. Pasien ini juga mengalami hemangioma koroidal difusa yang menyebabkan peningkatan hiperemi dan kemerahan pada koroid. D. Hemangioma koroidal E, Mata normal kontralateral.

29

h. Angiomatosis serebrofasial (ensefalotrigeminal)


Pola pewarisan genetis angiomatosis serebrofasial, atau sindom Sturge -Weber, bersifat sporadis. Lesi kulit khas pada sindrom Sturge-Weber sindrom adalah nevus flammeus (port-wine stain), sebuah angioma yang mengenai kulit dan jaringan subkutan yang biasanya mengikuti penyebaran jalur nervus trigeminus (saraf kranialis 5) (gambar 14-8). Lesi ini ada sejak lahir, biasanya unilateral, dan umumnya terkait dengan hemangioma leptomeningeal parietooksipital yang arahnya ipsilateral menuju hamartoma vaskuler fasial. Kalsifikasi dari korteks pada dasar hemangioma dapat terlihat secara radiologis. CT-scan merupakan sarana terbaik untuk menunjukkan kalsifikasi, tetapi MRI akan menunjukkan kondisi lanjut leptomeningen yang khas. Kejang adalah masalah utama pada pasien ini. Glaukoma sudut terbuka kongenital unilateral tampak pada 30-70% pasien dengan sindrom Sturge-Weber dan biasanya dikaitkan dengan angioma palpebra superior. Waktu muncul/onset glaukoma dapat terrjadi kapan saja; tonometri seharusnya dilakukanlebih awal dan diulangi sesering mungkin. Heterokromia iridis dapat ditemukan. Lesi fundus yang khas adalah hemangioma koroidal, sebuah massa soliter, berwarna kuning-jingga yang agak meninggi yang terlihat pada kutub posterior, yang terjadi pada lebih dari 50% kejadian pada pasien ini. Keterlibatan uvea yang lebih merata dapat memberikan tampilan "saus tomat/tomato ketchup" yang konfluen pada fundus (gambar 14-8). Ablasio retina eksudatif dapat terjadi dalam kaitannya dengan lesi ini. Sindrom Klippel-Trenaunay-Weber dapat menjadi sebuah varian

angiomatosis serebrofasial. Temuan nonokuler meliputi nevus flameus kutaneus dan hemangioma, varikositas, hemihipertropi tungkai yang terkait, dan angiomas intrakranial. Lesi kulit dan anomali vaskuler terkadang cukup responsif terhadap terapi laser. Keterlibatan okuler, biasanya glaukoma kongenital dan telangiektasis konjungtiva, adalah hal yang tidak umum.

30

i. Angiomatosis retina

Juga

dikenal

sebagai

penyakin

von

Hippel,

angiomatosis

retina

ditransmisikan melalui warisan genetis autosomal dominan. Penyakit dapat terjadi secara sporadis. Lesi okuler yang khas adalah angioma kapiler retina: sebuah tumor retina globuler, permukaan tumor mulus, dan berwarna merah jambu/pink, yang mendapat perdarahan dari arteri retina yang berlekuk, tunggal yang melebar dan dialiri oleh sebuah vena yang tampak serupa (gambar 14-9). Lesi ini sering multipel dan bilateral pada 50% kasus. Eksudat serous dan menyebabkan perlepasan retina.

Gambar 14.9 Pasien dengan sindroma vonHippel sering terkena angiomatosis retina.

Hemangioblastoma serebellum terlihat pada sekitar 25% pasien dengan angiomatosis retina, dan kaitan ini dikenal sebagai penyakit von Hippel-Lindau. Hemangioblastoma dapat juga terjadi pada batang otak atau medula spinalis dan dapat dikaitkan dengan syrinx/jembatan pada daerah ini. Pasien dengan angioma serebelum dapat juga mengalami kista ginjal, pankreas, hepar, atau epididimis dan feokromositoma atau karsinoma sel ginjal. Beberapa dari manifestasi multisistem ini potensial mematikan. Deteksi awal dari abnormalitas retina oleh seorang dokter mata harus sesegera mungkin merujuk pasien ini untuk pemeriksaan sistemik yang menyeluruh.

j. Ataxia-telangiektasia

Ataxia-telangiektasia, atau sindrom Louis-Bar, dipertimbangkan menjadi penyebab umum ataxia progresif pada masa kanak-kanak awal. Penyakit ini

31

dicirikan oleh ataxia serebellar progresif dan telangiektasia okulokutaneus. Hipoplasia timus, dengan defek fungsi sel T dan defisiensi imunologis, yang membuat pasien rentan terhadap infeksi sinopulmoner berulang. Abnormalitas genetik ini terlokalisir pada kromosom 11, dan pola pewarisan umumnya autosomal resesif. Defek pada genetis ini menimbulkan inaktivasi protein-kinase kritikal yang mengatur respon teerhadap kerusakan rantai ganda DNA.

Gambar 14.10 Dilatasi abnormal dan tortuous pembuluh darah konjungtiva pada mata kiri anak dengan ataksia-telangiektasia

Manifestasi klinis terjadinya ataxia-telangiektasia terjadi sebagai akibat kerusakan penandaan/signaling dari DNA yang cacat. Telangiektasia konjungtiva hampir selalu terlihat, khususnya seiring anak tumbuh dewasa (gambar 14-10). Defisit motilitas okuler merupakan temuan klasik pada mata-secara spesifik, kelumpuhan supranuklear vertikal dan horizontal. Pada awalnya, pasien menunjukkan ketidakmampuan untuk menginisiasi gerakan cepat, yang dapat dikaitkan dengan gerakan mengangkat kepala dan abnormalitas fase cepat nistagmus optokinetis. Gerakan mengikuti benda yang biasa dilakukan mata pun menjadi terganggu, dan terkadang penyakit ini berujung pada oftalmoplegia total. Bagaimanapun, respon okulosefalik tetap intak/utuh. Pasien yang tidak meninggal akibat infeksi berulang memiliki insiden tinggi keganasan.

k. Sindrom Wyburn-Mason

Gambar 14.11 Racemose angioma di retina pada sindroma Wyburn-Mason

32

Sindrom Wyburn-Mason merujuk kepada kaitan malformasi arteriovenous intrakranial (AVM) dengan sebuah AVM retina ipsilateral (angioma racemose/kluster) (gambar 14-11). Pola pewarisan bersifat sporadis. AVM terdiri dari hubungan langsung antara arteri dan vena tanpa kumpulan kapiler yang terlibat. Pembuluh darah biasanya bertambah dalam jumlah, ukuran, dan lekukan. Perdarahan spontan dari lesi ini dapat menyebabkan menurunnya penglihatan. Oleh karena berbagai kaitan antara AVM retina dan intrakranial, MRI scan otak harus dilakukan pada pasien AVM retina. AVM yang terkait dapat terlihat pada otak tengah, daerah basofrontal, atau fossa posterior, dan mereka mungkin dikaitkan dengan perdarahan intrakranial spontan atau kejang. AVM dapat juga melibatkan maksilla, fossa pterygoideus, atau mandibula. AVM orbita mungkin dikaitkan dengan proptosis ringan, dilatasi vaskuler konjungtiva, atau sebuah bunyi bruit.

GANGGUAN

NEURO-OFTALMIKUS

TERTENTU

YANG

BERKAITAN DENGAN KEHAMILAN


Beberapa abnormalitas neuro-oftalmikus terjadi dengan frekuensi yang lebih besar atau dapat mengalami eksaserbasi/kekambuhan selama kehamilan atau periode postpartum. Hal ini meliputi trombosis vena serebral, apopleksi (Sindrom Sheehan), sindrom ensefalopati reversibel posterior (PRES), dan hipofisitis limfositik. Sebagai tambahan, makroadenoma pituitari yang telah ada sebelumnya, meningioma, dan hemangioma koroidal dan orbital dan meluas selama kehamilan.

a. Sindrom Ensefalopati Reversibel Posterior


Sindrom Ensefalopati Reversibel Posterior (PRES) dicirikan dengan nyeri kepala, status mental yang terganggu, kejang, dan terganggunya penglihatan (hilangnya penglihatan transien, skotomata, fotopsia, redupnya penglihatan); MRI menunjukkan pembengkakan meliputi substansia alba wilayah posterior cerebrum, khususnya lobus parieto-oksipital, tetapi lobus frontal dan temporal

33

dapat juga terlibat (gambar 14-12). Penyebabnya meliputi hipertensi akut, preeklampsia/eklampsia, dan agen imunosupresif (siklosporin, takrolimus). Abnormalitas yang terlihat pada pencitraan neurologis bersifat reversibel, dan prognosis penglihatan biasanya sangat baik.

Gambar 14.12 MRI scan axial FLAIR menunjukkan abnormalitas sinyal sirkulasi posterior bilateral reversibel pada pasien dengan kebutaan kortikal transien dan preeklamsia.

b. Hipofisitis Limfositik
Hipofisitis limfositik merupakan gangguan neuroendokrin yang jarang yang dicirikan oleh peradangan autoimun kelenjar pituitari, dengan derajat disfungsi pituitari yang bervariasi, meliputi hipopituitarisme permanen. Histopatologi terdiri dari infiltrat limfositik monoklonal inisial, yang dapat menyembuhkan dengan sekuel minimal atau menjadi fibrosis. Presentasi klinis dapat menyerupai tumor pituitari, meliputi defek lapangan penglihatan kiasma dan diabetes insipidus yang onsetnya akut. Karakteristik pencitraan dan pengujian endokrin yang spesifik. Diagnosis harus dipertimbangkan jika tanda dan gejala ini terjadi selama kehamilan, tetapi terapi pembedahan diperlukan jika penglihatan terganggu.

GANGGUAN SEREBROVASKULER
Diskusi komprehensif tentang gangguan serebrovaskuler telah melampaui jangkauan bacaan ini. Sebuah tinjauan kondisi umum yang menyebabkan tanda dan gejala neuro-oftalmologis diberikan pada bagian selanjutnya.

34

a. Hilangnya penglihatan transien


Gangguan oftalmik atau neurologis pada pasien paruh baya dan lansia menyiratkan gangguan ini berasal dari pembuluh darah. Lokalisasi gejala dan tanda menentukan apakah mereka berasal dari iskemia pada vertebrobasiler atau daerah arteri karotis. Meskipun iskemia serebrovaskuler berulang merupakan hal yg menjadi perhatian, penyebab utama dari kematian pada pasien ini adalah penyakit arteri koroner. Dengan demikian, usaha untuk mengatur faktor risiko penyakit kardiovaskuler, seperti hipertensi, diabetes mellitus, dan hiperlipidemia, yang diiringi dengan penghentian kebiasaan merokok, harus dipertimbangkan sebelum usaha diagnostik dan terapi yang diarahkan secara eksklusif pada sirkulasi serebrovaskuler.

b. Penyakit Sistem Vertebrobasiler


Sistem arterial vertebrobasiler (sirkulasi posteror) disusun oleh arteri serebral posterior, basiler, dan vertebral. Pembuluh darah ini menyuplai korteks oksipital, batang otak, dan serebellum.

Presentasi klinis Pasien dengan insufisiensi vertebrobasiler sering datang ke dokter mata untuk pertama kalinya, karena gejala motorik mata dan penglihatan sangat jelas (gambar 14-13). Gejala nonoftalmik dari serangan iskemik transien (TIA) pada sistem vertebrobasiler meliputi: ataxia, ketidakseimbangan, atau bergoyang vertigo yang dikombinasikan dengan gejala batang otak lainnya seperti ketulian atau muntah disartria transien dan disfagia

35

hemiparesis, hemiplegia, dan gangguan hemisensoris serangan jatuh (pasien tiba-tiba terjatuh tanpa peringatan dan tidak ada hilangnya kesadaran).

Penglihatan bilateral yang kabur dan redup terjadi hampir sesering vertigo. Pasien dapat mengeluhkan tentang penglihatan bilateral yang tiba-tiba menjadi abu-abu atau memutih. Serangan meredupnya penglihatan berlangsung beberapa detik hingga beberapa menit dan dapat diiringi oleh bintang yang berkerlap kerlip atau bersinar. Fotopsia dapat terjadi, hampir menyerupai skotoma yang menyilaukan dari migrain. Serangan ini sering bersifat repetitif dan dapat terjadi sendiri atau dengan kombinasi dengan gejala transien insufisiensi vertebrobasiler yang baru saja disebutkan.

Gambar 14.13 Wanita 58 tahun mengalami onset tiba-tiba diplopia dan vertigo. Pada pemeriksaan, ditemukan palsi saraf ketiga kanan dan ataksia. Gejala dan tanda membaik setelah 24 jam. Angiogram serebral menunjukkan stenosis nyata pada arteri basiler.

Perubahan lapangan penglihatan homonimus tanpa gejala neurologis menyiratkan keterlibatan sirkulasi posterior. Defek lapangan pandang homonimus yang sangat mirip tanpa gejala sistemik lainnya sangat tipikal pada penyakit defek lobus oksipital. Pasien mengeluh kesulitan membaca tanpa penyebab yang jelas harus menjalani pemeriksaan lapangan pendang dan barisan Amsler yang teliti dalam pencarian defek lapangan pandang homonimus yang terlokalisir secara sentral. Manifestasi penglihatan dari infark kortikal dibicarakan secara detail pada bab 4. Kebutaan serebral dan kortikal, yang disebabkan oleh lesi lobus oksipital
36

bilateral, yang dicirikan oleh amaurosis, pupil yang reaktif normal, dan penampakan fundus yang tidak terlalu menarik. Seringnya, pasien dengan kebutaan serebral akan menolak kebutaan mereka (sindrom Anton) (lihat bab 6). Gangguan motoris okuler umum pada insufisiensi vertebrobasiler, dan diplopia merupakan keluhan yang sering terjadi. Pemeriksaan dapat mengungkap kelumpuhan pandangan vertikal dan horizontal, oftalmoplegia internuklear, deviasi yang tak simetris, kelumpuhan saraf kranial motoris okuler, atau nistagmus. Sindrom Horner sentral ipsilateral dapat muncul dengan infark meduler dan pontin (sindrom Wallenberg). Etiologis dari iskemia sirkulasi posterior Penyebab TIA serebrobasiler yang paling sering dan stroke adalah oklusi ateroma, penyakit vaskuler hipertensif (infark lakuner), mikroembolisasi (baik dari sistem vertebrobasiler atau dari jantung), fluktuasi Kardiak output, dan diseksi aorta. Hal-hal berikut ini telah dikaitkan dengan gejala dan tanda iskemia vertebrobasiler: polisitemia, status hiperkoagulasi, aplasia atau hipoplasia kongenital dai arteri yang menyambung posterior dan vertebral, anemia, dan vasospasme. Faktor mekanis seperti spondilosis servikal dan manipulasi spina servikalis siropraktik juga terimplikasi pada oklusi vertebrobasiler yang menyebabkan defisit neurologis yang berat. Penyebab yang kurang umum dari disfungsi vertebrobasiler adalah kembalinya aliran darah pada arteri vertebral (subclavian steal), yang disebabkan oklusi proksimal arteri subklavia yang menghasilkan perubahan arah aliran arteri vertebral ipsilateral yang tidak biasa. Tekanan yang direndahkan pada segmen distal arteri subklavia dapat mengalirkan, atau mencuri, darah dari arteri vertebral dan menghasilkan gejala berfluktuasi dari insufisiensi arteri vertebrobasiler. Penilaian klinis dan laboratoris Penilaian iskemia sirkulasi posterior menyerupai penanganan medik dari penyakit sistem karotis. Pencitraan neurologis harus dilakukan pada seluruh pasien dengan defek lapangan pandang homonimus dan tanda lain disfungsi serebellum atau batang otak (CTA) merupakan metode noninvasif terbaik untuk menilai sirkulasi posterior. Pencitraan Doppler karotis tidak cukup untuk menilai
37

kecurigaan gejala sirkulasi posterior. Terkadang angiografi konvensional dibutuhkan untuk memvisualisasi arkus aorta, konfigurasi pembuluh darah vertebrobasiler, dan perluasan pengisian dari sirkulasi anterior melalui sirkulus Willisi. Pemeriksa tampaknya akan sedikit menemukan abnormalitas vaskuler struktural yang dapat ditangani dengan iskemia sirkulasi posterior daripada penyakit sistem karotis. Penilaian pada pasien ini secara umum menitikberatkan pencarian gangguan jantung dan sistemik yang mendasari, meliputi hiperkolesterolemia, hipertensi, diabetes mellitus, dan hipotensi postural. Tatalaksana Sebagian besar pasien dengan TIA vertebrobasiler ditatalaksana secara medis dengan terapi antiplatelet atau antikoagulan. Pemasangan stent intravaskuler dapat digunakan pada pasien terpilih dengan stenosis baik vertebrobasiler atau karotis.

c. Aneurisma serebral
Aneurisma serebral merupakan perluasan dinding pembuluh darah yang terlokalisir, yang tampak pada sekitar 5% populasi tetapi jarang bergejala sebelum usia 20. Aneurisma ini dapat berupa temuan terisolasi dan umumnya dikaitkan dengan hipertensi. Kondisi yang kurang umum mempengaruhi meliputi malformasi arteriovenous, koarktasio aorta, penyakit ginjal polikistik, dan penyakit jaringan ikat (seperti displasia fibromuskuler, sindrom Marfan, dan sindrom Ehler Danlos). Kejadian terkait kekerabatan itu mungkin, dan penggunaan tembakau telah terbukti sebagai salah satu faktor.

38

Gambar 14.14 Gambar menunjukkan lokasi aneurisma intrakranial yang timbul dari pembuluh darah serebral. AcoA = anterior communicating artery, BA = basilar artery, ICA = internal carotid artery. MCA = middle cerebral artery, PCA = posterior cerebral artery, PCoA = posterior communicating artery, VA = vertebral artery

Tipe aneurisma intrakranial yang paling umum adalah tipe aneurisma kantong/kluster, atau "berri" yang meningkat pada bifurkasi arteri. Dari aneurisma ini, 90% supratentorial dan 10% infratentorial. Aneurisma terjadi dari arteri karotis internal dan arteri basiler yang dapat menghasilkan manifestasi neurooftalmikus. Secara umum, aneurisma yang berukuran > 10 mm merupakan aneurisma yang paling cenderung ruptur/pecah. Dikarenakan mortalitas dan morbiditas yang tinggi yang dihasilkan dari ruptur aneurisma, deteksi dan intervensi awal dapat menyelamatkan. Aneurisma disebut "raksasa" apabila ukurannya 25 mm.

39

Presentasi klinis Aneurisma yang tidak pecah, khususnya aneurisma raksasa, dapat menyebabkan disfungsi neurologis progresif dikarenakan efek massalnya. Aneurisma arteri oftalmikus dapat menyebabkan neuropati optikus unilateral progresif dan nyeri periokuler ipsilateral. Aneurisma arteri kommunikata anterior mengyebabkan hilangnya

penglihatan dengan cara menekan kiasma optikus atau traktus optikus. Aneurisma pada sambungan karotis internal dan arteri komunikata posterior menghasilkan kelumpuhan saraf ke-3 ipsilateral. Secara tipikal, nyeri terjadi meliputi sekitar mata ipsilateral atau dari dahi. Kombinasi nyeri kepala dan kelumpuhan saraf ketiga partial atau komplit dengan keterlibatan pupil harus meningkatkan kecurigaan dari sebuah aneurisma, khususnya pada pasien berumur di bawah 50 tahun. Bagaimanapun, nyeri dapat tidak ada dengan aneurisma yang tidak pecah. TIA, infark serebral, dan kejang dapat terjadi dikarenakan fenomena aliran atau embolisasi distal. Aneurisma karotis intrakavernosa secara khas menghasilkan sindrom sinus kavernosus. Aneurisma ini sering merupakan pembesaran fusiform (dolikoektasia) dan bukan tipe berri. Saraf kranialis III, IV, dan VI dan cabang oftalmikus dari saraf kranialis V terlibat, sendiri atau dalam kombinasi. Dikarenakan mereka terjepit oleh dinding sinus kavernosus, aneurisma ini secara khasnya tidak pecah tetapi dapat menyebabkan disfungsi neurologis neurologis. Aneurisma pada lokasi ini sering menghasilkan nyeri fasial dan harus dipertimbangkan pada diagnosis banding oftalmoplegia yang menyakitkan. Aneurisma yang pecah adalah kegawatdarurat bedah saraf. Pasien yang mengalami gejala dan tanda perdarahan subarachnoid atau intraparenkimal. Nyeri aneurisma yang pecah sering digambarkan sebagai "hal yang terburuk dalam hidup" dan dapat terlokalisir atau tergeneralisir. Pada kasus yang jarang, demam dapat terjadi. Tekanan intrakranial yang meningkat dapat menghasilkan papilledema dan kelumpuhan saraf keenam. Pasien dapat mengalami disorientasi,

40

letargis, atau koma. Perubahan status mental merupakan tanda prognostik yang buruk.

Gambar 14.15 Ruptur aneurisma intrakranial memproduksi perdarahan di dalam retina, ruang preretina, atau vitreus.

Perdarahan okular dapat mengiringi perdarahan subarachnoid. Perdarahan intraretinal, preretinal, subhyaloid, vitreous, subkonjungtival, orbital, atau selubung saraf optik dapat muncul. Perdarahan okuler akan paling mungkin muncul ketika tekanan intrakranial dan selubung saraf optikus meningkatkan tekanan vena okuler, mengurangi aliran vema optalmikus dan menyebabkan pecahnya vena. Kombinasi perdarahan vitreous dan subarachnoid disebut sindrom Terson (gambar 14-15). Banyak pasien mengeluhkan gejala "perdarahan sentinel" sebelum ruptur utama. Gejala neurologis transien atau ringan dengan nyeri kepala tampaknya yang paling sering digambarkan. Pemeriksaan laboratoris Tes diagnostik definitif untuk kecurigaan aneurisma adalah angiogram serebra. Sebuah studi 4 pembuluh darah baik arteri karotis dan vertebral bersifat sangat mendesak, dikarenakan 10% pasien aneurisma multipel. Jika aneurisma telah pecah, vasospasme dapat mencegah visualisasi akuratnya. Begitu juga, aneurisma trombosis tidak dapat terlihat pada arteriografi karena lumennya tidak akan terisi. Scan MRI menunjukkan sebagian besar aneurisma berukuran > 5 mm. MRA berkualitas tinggi dapat mendeteksi aneurisma sekecil 3 mm. MRA berguna sebagai tes skrining untuk aneurisma yang belum pecah; tidak semahal amgiografi dan tidak memiliki morbiditas terkait (gambar 14-16). CTA dapat juga mendeteksi aneurisma yang relatif kecil. Bagaimanapun, jika ada kecurigaan tinggi untuk aneurisma, MRA atau CTA negatif tidak menyingkirkan kebutuha. Arteriografi serebral konvensional.

41

Gambar 14.16 A. Potongan sagital otak pada MRI scan T-2 menunjukkan sinyal lemah dalam ruang subarachnoid anterior ke medula, terus ke arteri vertebra inferior, sesuai dengan aliran darah. B. MRA menunjukkan aneurisma arteri vertebral C, pada aneurisma yang sama, ditunjukkan dengan anrteriografi konvensional

Scan CT berguna untuk deteksi awal ruptur aneurisma, mendeteksi adanya darah intraparenkimal dan subarachnoid. Sebuah CT scan yang diperjelas dapat menunjukkan aneurisma yang besar, tetapi CT scan tidak dapat dipakai untuk mendeteksi aneurisma yang belum ruptur. Jika perdarahan subarachnoid dicurigai dan CT scan negatif, punksi lumbal diindikasikan untuk mengkonfirmasi adanya darah subarachnoid. Bagaimanapun juga, punksi lumbal tidak harus dicoba ketika menghadapi pergeseran garis tengah pada CT scan otak atau kejadian herniasi serebral (unkal). Prognosis Teknologi modern (MRA, CTA) secara dramatis meningkatkan deteksi aneurisma intrakranial yang belum ruptur. Risiko ruptur berkaitan dengan ukuran aneurisma; aneurisma < 10 mm memiliki tingkat ruptur < 0,05% per tahun. Aneurisma raksasa (>= 25 mm) memiliki tingkat ruptur 6% pada tahun pertama.

42

Sekali sebuah aneurisma telah pecah, tingkat morbiditas dan mortalitas sangat signifikan. Proporsi pasien yang meninggal pada saat ruptur adalah 30%. jika tidak ditangani, sisanya 33% akan meninggal dalam waktu 6 bulan ruptur, dan 15% lebih akan meninggal dalam waktu 10 tahun. Banyak dari mereka yang bertahan hidup menderita defisit neurologis yang berat. Tatalaksana Tatalaksana aneurisma bergejala sebelum ruptur adalah tatalaksana yang ideal. Tatalaksana suportif untuk menstabilkan pasien meliputi usaha untuk menurunkan tekanan intrakranial dengan hiperventilasi atau manitol, tatalaksana vasospasme serebral dengan penghambat saluran kalsium dan ekspander volume darah, dan pengaturan tekanan darah. Tatalaksana definitif adalah pemotongan aneurisma secara pembedahan, tetapi teknik intravaskuler seperti embolisasi spiral atau pemasangan stent adalah menggantikan pemotongan sebagai terapi yang lebih dipilih untuk banyak aneurisma, bergantung pada ukuran, lokasi, dan anatomi aneurisma. Ketika pemotongan aneurisma secara teknis tidak memungkinkan, ligasi/pengikatan arteri yang mensuplai nutrisi atau karotis terkadang dibutuhkan.

d. Diseksi aorta
Diseksi dapat terjadi pada arteri karotis interna atau pada berbagai cabangnya, sebagaimana pada arteri basiler. Diseksi dapat muncul baik ektrakranial atau intrakranial dan dapat disebabkan trauma atau spontan. Presentasi klinis Presentasi klinis diseksi sangat beragam. Pasien dapat menderita stroke, yang khasnya terjadi pada 30 hari pertama diseksi. Presentasi yang paling umum dari diseksi arteri karotis interrna adalah nyeri kepala dengan tanda oftalmikus ipsilateral dan defisit neurologis kontralateral (lihat bab 10, gambar 10-4). Nyeri kepala biasanya terlokalisir pada dahi ipsilateral, di sekitar orbita, atau pada leher.
43

Sebuah bunyi bruit dapat terjadi. Terkadang gejala tertunda selama bermingguminggu atau berbulan-bulan mengikuti trauma. Gejala dan tanda neurologis permanen atau transient meliputi amaurosis fugax, stroke akut, kebutaan mononuklear, dan sindrom Horner ipsilateral (lihat 10-4). Jika diseksi meluas hingga menuju segmen karotis intrakranial, neuropati kranial dapat terjadi, menghasilkan diplopia, disgeusia, paralisis lidah, atau kebaalan fasial. Hilangnya penglihatan yang dikaitkan dengan diseksi karotis dapat menjadi hasil oklusi emboli dari arteri oftalmikus, arteri retina sentral, arteri silier posterior pendek, atau arteri cabang retina. Secara alternatif, oklusi arteri oftalmikus dapat menjadi disebabkan oleh diseksi itu sendiri. Aliran darah yang berkurang dari diseksi karotis merupakan penyebab yang yang jarang dari sindrom iskemik okuler. Empat puluh diseksi mempengaruhi arteri vertebral dan basiller. Ciri umum dari diseksi ini adalah nyeri kepala, nyeri leher, dan tanda disfungsi batang otak dan serebellar (gambar 14-17). Kelumpuhan saraf kranial motorik okuler secara umum terlihat, dan pasien dapat memburuk quadriplegia, koma, dan kematian.

Gambar 14.17 Wanita 75 tahun dengan riwayat 10 tahun hipertensi menunjukkan onset akut nyeri fasial kiri, pandangan ganda, dan seperti berputar. Pada pemeriksaan, ketajaman penglihatannya 20/30 OU, tetapi ada ptosis kiri 2mm A, dan anisokoria, dengan pupil kiri lebih kecil dan dilatasi lemah. Nistagmus right-beat pada posisi primer meningkat saat pandangan ke kanan dan berhubungan dengan komponen torsional. B. MRI scan ditemukan infark pada area yang disuplai dengan arteri sereberal inferior posterior, yang menimbulkan sindroma Horner sentral ditambah skew deviation dan nistagmus (Sindrom Wallenberg).

44

Diagnosis Sebuah scan MRI merupakan pilihan tes diagnostik untuk diseksi arteri karotis ekstrakranial. Scan MRI rutin menunjukkan rongga/lumen palsu atau daerah penggumpalan pada porsi servikal arteri karotis (tanda bulan savit; lihat gambar 10-4) dan dapat mengidentifikasi area infark otak. Arteriografi selektif berguna untuk melukiskan diseksi ekstrakranial dan intrakranial dan untuk memvisualisasi sistem vertebrobasiler. Pencitraan Doppler karotis tidak cukup untuk mencurigai sebuah diseksi. Tatalaksana Tatalaksana diseksi arteri masih kontroversial, bergantung pada luasnya dan lokasi diseksi dan kondisi pasien secara keseluruhan. Diseksi karotis ekstrakranial meliputi porsi proksimal arteri karotis interna dapat ditatalaksana secara pembedahan. Terapi antikoagulan sering diberikan, meskipun rekanalisasi arteri dapat terjadi tanpa atau dengan penggunaan agen tersebut. Diseksi vertebrobasiler tidak dapat dicapai secara pembedahan, tetapi bypass terkadang dilakukan.

e. Malformasi arteriovenous
Seperti aneurisma, AVM biasanya bersifat kongenital dan familier. Gejala secara tipikal berkembang sebelum usia 30 tahun dengan Kecenderungan ringan pada pria, dan 6% pasien juga memiliki aneurisma intrakranial. Perdarahan intrakranial dengan atau tanpa perdarahan subarachnoid merupakan presentasi inisial pada setengah kasus. Sebaliknya pada pasien dengan aneurisma kantong, pasien dengan AVM lebih cenderung menjadi bergejala sebelum perdarahan terjadi (gambar 14-18). Kejang merupakan manifestasi pertama pada 30% pasien yang terkena. Dimana 20% pasien mengalami nyeri kepala atau defisit neurologis fokal lainnya. Gejala neurologis dapat progresif atau transien. Dari 90% AVM terletak supratentorial, sekitar 70% kortikal dan 20% terletak di dalam. Sisanya 10% terlokalisir pada fossa posterior atau dura mater.

45

Gambar 14.18 A. Pria 24 tahun dirujuk dengan riwayat 2-3 tahun penonjolan pembuluh darah pada mata kanan. B,C, Ketajaman penglihatan 20/20 bilateral, tetapi lapangan pandang menunjukkan hemianopia homonimus kiri. D. MRI scan T-2 menunjukkan malformasi arteriovenosus ganglia basal kanan yang besar (AVM) E, Angiogram karotid internal kanan mengkonfirmasi basal ganglia AVM.

46

Mortalitas lebih awal pada hampir 20% kasus ketika perdarahan terjadi, dan tingkat perdarahan kembali 2.5% tiap tahun. Sebagian besar perdarahan AVM menuju otak, menyebabkan nyeri kepala dan defisit neurologis fokal. Manifestasi neuro-oftalmikus dari AVM bergantung pada lokasinya. AVM kortikal pada lobus oksipital dapat menyebabkan gejala penglihatan dan nyeri kepala yang menyerupai migrain. Fenomena visual biasanya singkat dan tidak berbentuk, tetapi migrain khas skotoma yang menyilaukan dapat, secara jarang, terjadi (lihat bab 12, gambar 12-2). AVM hemisferik dapat menyebabkan defek lapangan pandang homonim. Tanda dan gejala AVM batang otak tidak spesifik dan dapat meliputi diplopia, nistagmus, pusing, kelumpuhan saraf motoris okuler, kelumpuhan pandangan, anisokoria, atau disosiasi pupil dekat cahaya. Laporan hilangnya penglihatan mononuklear transien yang disebabkan oleh fenomena "mencuri" dari AVM intrakranial merupakan hal yang jarang. Beberapa pasien dengan AVM melaporkan bruit intrakranial subjektif, dan terkadang pemeriksa akan mendeteksi bruit dengan auskultasi kepala di sepanjang AVM. Hubungan arti yang abnormal dengan satu dari sinus venosus dura (AVM dural) menyebabkan peningkatan tekanan vena yang kemudian dapat meningkatkan tekanan intrakranial. AVM dural terhitung 10-15% dari AVM intrakranial. Pasien sering mengalami tinnitus dan suara bruit yang dapat didengar sebagai tambahan tanda dan gejala peningkatan tekanan intrakranial. AVM dural sulit didiagnosa tanpa angiografi terkateterisasi dan dapat disalahtafsirkan dengan hipertensi intrakranial idiopatik tipikal (IIH) (lihat bab 4). AVM dural harus dipertimbangkan pada pasien yang tidak cocok dengan dugaan demografis IIH yang biasanya dan yang tidak mempunyai penyebab peningkatan tekanan intrakranial yang jelas. Diagnosis Jika perdarahan dicurigai, sebuah CT scan biasa akan menunjukkan perdarahan. Meskipun AVM yang tidak ruptur khasnya terlihat pada CT scan yang dipertajam, scan MRI lebih sensitif dalam memvisualisasikan AVM yang kecil. Scan MRI menunjukkan sinyal heterogen yang mewakili berbagai elemen
47

dari lesi: pembuluh darah, otak, aliran dan pembekuan darah, kalsium, perdarahan, atau pembengkakan. AVM terklasifikasi terkadang dapat diidentifikasi pada radiografi biasa atau CT scan. Angiografi serebral diperlukan untuk menunjukkan secara jelas anatomi dan untuk mendefinisikan pembuluh darah yang menutrisi dan mengaliri AVM. Tatalaksana Lokasi AVM, anatomi pembuluh darah yang menutrisi dan mengaliri AVM, dan ukuran lesi seluruhnya mempengaruhi pilihan terapi. Reseksi bedah, pengikatan/ligasi pembuluh darah yang nutrisi, embolisasi, dan radiosurgery stereotaktis dapat digunakan sendiri atau digabungkan. Kejang biasanya dapat diatasi dengan pemberian antikoagulan.

f. Trombosis Sinus Dural dan Vena Sentral


Oklusi vena kortikal dan subkortikal menghasilkan gejala dan tanda neurologis fokal, meliputi temuan neuro-oftalmikus. Sinus kavernosus, sinus lateralis (transversus), dan sinus sagittal superior merupakan sinus yang umunya terkena. Masing-masing kelainan menghasilkan sindrom klinis yang jelas. Trombosis sinus sagittal superior dan lateral lebih umum pada kehamilan dan dapat muncul dengan nyeri kepala dan papiledema dan dapat merangsang terjadinya IIH.

1). Trombosis Sinus Kavernosus Trombosis sinus kavernosus (CST) dalam bentuk septik dibentuk dari infeksi pada sinus ethmoidal atau sfenoid, wajah, atau rongga mulut. Sangat jarang, otitis media atau selulitis orbita menjadi penyebab. Pasien mengeluh nyeri kepala, mual, muntah dan mengantuk. Bisa juga disertai demam, menggigil, takikardia, kejadian meningitis, atau sepsis generalisata. Tanda okuler dari infeksi anterior (fasial, dental, orbital) secara inisial bersifat unilateral tetapi sering berkembang menjadi bilateral. Mereka meliputi kongesti orbital, lakrimasi, edema

48

konjungtiva, pembengkakan kelopak mata, ptosis, proptosis, dan oftalmoplegia. Kelumpuhan saraf keenam merupakan tanda awal neurologis yang paling konsisten. Anestesia kornea, kebaalan wajah, sindrom Horner, dan retinopati stasis vena dapat terjadi. Tatalaksana meliputi pemberian antbiotik, antikoagulan, atau kortikosteroid dan pembedahan. Tanda dan gejala CST aseptik menyerupai yang septik, tetapi pemeriksaan laboratoris dan klinis tidak menunjukkan bukti infeksi. Nyeri di sekeliling mata merupakan hal yang umum, tetapi kongesti orbital tipikalnya kurang berat dibandingkan CST septik. Terapi antikoagulan atau antiplatelet sering digunakan.

2). Trombosis sinus lateral (transversal) Trombosis sinus lateral (transversal) dapat bersifat sepsis atau spontan (lihat bab 2, gambar 2-11). Dengan penggunaan antibiotik yang luas, trombosis septik dapat menjadi jarang, tetapi dapat disebabkan dari otitis media.

Pasien yang mengalami ciri infeksi sistemik seperti nyeri leher, nyeri perabaan pada vena juguler ipsilateral, edema retroaurikuler, dan terkadang, kelemahan pada wajah. Nyeri wajah yang berat juga dapat terjadindan ketika diiringi dengan kelumpuhan saraf keenam disebut sindrom Gradenigo. Sindrom pseudotumor seperti serebri disebabkan oleh trombosis sinus yang aslinya disebut otitis hidrosefalus. Komplikasi meliputi meningitis dan perluasan trombosis. Komplikasi ini diterapi dengan antibiotik, mastoidektomi dengan insisi dan pengaliran/drainase sinus lateralis, dan agen penurun tekanan intrakranial. Terapi segera menyiratkan prognosis yang baik. Trombosis sinus lateralis tampak lebih spontan dan menyebabkan sindeom pseudotumor seperti serebri dengan peningkatan tekanan intrakranial. Tanda oftalmikus yang paling umum adalah papiledema dan kelumouhan saraf keenam.

49

3). Trombosis sinus sagittalis superior Tromvosis aseptik lebih umum daripada trombosis septik pada sinus sagittalis superior (SSS). Trombosis septik lebih umum menyebabkan meningitis. Penyebab lainnya trombosis SSS septik meliputi infeksi sinus paranasal, infeksi pulmoner, tonsilitis, infeksi gigi, penyakit inflamasi pelvis, dan otitis media. Trombosis SSS dapat terjadi selama kehamilan, segera setelah postpartum, atau dengan penggunaan kontrasepsi oral. Gangguan vaskulitis dan inflamasi sistemik dapat cenderung menjadi penyakit ini. Gejala dan tanda bergantung pada perluadan dan lokasi oklusi di dalam SSS. Dengan trombosis pada sepertiga anterior sinus, gejala ringan atau tidak ada. Trombosis SSS posterior dapat menyebabkan gambaran klinis yang serupa dengan pseudotumor serebri, dengan nyeri kepala dan papiledema. Ini adalah sebuah diagnosis untuk mempertimbangkan pasien pseudotumor serebri atipikal, seperti wanita dan pria yang berpostur ramping. Jika gangguan aliran vena serebri dapat terlihat, perubahan status mental, kejang dan tanda neurologis fokal akan terbentuk. Keburaan serebral merupakan komplikasi yang jaranf. Seiring meningkatnya tekanan intrakranial, kondisi dapat memburuk disebabkan karena perdarahan intraserebral dan herniasi otak. Tatalaksana secara langsungthadap kondisi yang mendasarinya. Agen antikoagulan, fibrinolitik dan terapi untuk menurunkan tekanan intrakrabial digunakan. Diagnosis Abnormalitas dapat terlihat pada CT scan yang dipertajam dan MRI scan, meskipun tidak satupun tes yang cukup sensitif digunakan sendirian. Scan MRI terstandar cukup berguna untuk menentukan apakah abses otak, infark, perdarahan, atau edema itu ada. Venografi resonansi magnetik (MRV) merupakan metode sensitif dan noninvasif yang digunakan untuk memvisualisasikan pembuluh darah bertrombus secara langsung. Angiografi serebral menunjukkan oklusi vaskuler dan khususnya berguna untuk memvisualisasikan arteri karotis interna dan oftalmikus.

50

MANIFESTASI NEURO-OFTALMIKUS PADA PENYAKIT INFEKSI


Penyakit infeksi yang banyak sekali dapat menyebabkan timbulnya manifestasi neurooftalmikus. Tulisan ini mncakup infeksi yang paling umum yang ditemui di US.

a. Acquired Imuno-Deficiency Syndrome (AIDS)

Dikarenakan seringnya timbul keluhan oftalmikus pada infeksi HIV, dokter mata dapat menjadi seorang ahli yang pertama kali ditemui oleh pasien dengan AIDS; dengan demikian mereka harus waspada dengan presentasi AIDS yang berbeda. Meskipun dipertimbangkan secara terpisah dalam tulisan ini, beberapa faktor dapat terlibat pada satu pasien. Gangguan neurooftalmikus dapat menyebabkan infeksi oleh HIV atau dari infeksi oportunistik sekunder dan keganasan. Mata, jalur penglihatan afferent, dan sistem motoris okuler dapat seluruhnya terkena. BCSC seksi 9, inflamasi intraokuler dan uveitis, membicarakan kondisi ini secara lebih rinci.

1) Limfoma sistem saraf pusat Limfoma non-Hodgkin sel B derajat tinggi merakan keganasan kedua yang umum pada AIDS dan neoplasma paling umum yang mengenai sistem saraf pusat. Limfoma sistem saraf pusat dapat menyebabkan diplopia dari saraf ketiga, keempat, atau keenam yang terkena. Infiltrasi limfomatosa dari saraf optik dan orbita dapat menyebabkan pembengkakan diskus dan hilangnya penglihatan. Diagnosis dibuat dengan cara mengkonfirmasi adanya sel limfomatosa neoplastik pada cairan spinal atau dengan melakukan biopsi meningen atau otak secara stereotaktis. Perubahan yang tampak pada scan MRI dapat menyerupai penyakit dengan toksoplasmosis, tetapi secara khas periventrikuler dengan penyebaran subependimal. Terapi terdiri dari kombinasi radioterapi dan kemoterapi.

51

2) Sitomegalovirus Sitomegalovirus (CMV) merupakan hal yang umum yang ditemui oleh ahli mata ketika pasien mengalami lesi retina. Retinitis CMV merupakan manifestasi yang sering muncul pada AIDS. Merupakan infeksi oportunistik yang umum pada AIDS dan penyebab utama hilangnya penglihatan. Lesi awalnya berupa opasifikasi retinal yang kering, putih dan granuler yang menyerupai noda kapas/cotton-wool atau "keju orak arik", yang terlokalisir pada kutub posterior atau perofer retina. Temuan subsekuen meliputi eksudat retina, selaput vaskuler, perdarahan retina, inflamasi koroid, dan perlepasan retina eksudatif. Retinitis CMV yang tidak ditangani merupakan kondisi yang potensial menyebabkan kebutaan.

Gambar 14.19 Penampilan diskus pada wanita 42 tahun yang menunjukkan riwayat 3 minggu melihat bayangan inferior OD. B. Ketajaman penglkihatan 20/20, tetapi lapangan pandang menunjukkan adanya defek lapang pandang arkuata inferior. Riwayat rekam medis pasien ini menunjukkan pernah ditransfusi 18 bulan sebelumnya, dengan adanya Pneumocystis pneumonia. Ditemukan positif HIV, dan didiagnosis neuritis optik CMV.

52

Di dalam sistem saraf pusat, CMV menyebabkan neuritis optik dan enefalitis batang otak. Infeksi saraf optik anterior menyebabkanhilangnya penglihatan akut dengan pembengkakan diskus optikus. Kondisi ini biasanya terjadi pada pasien denvan retinitis CMV berat. Kondisi lain menyebabkan neuropati optikus anterior dengan retinitis minimal (gambar 14-19). Neuropati optikus posterior, yang jarang, dicirikan oleh hilangnya penglihatan secara perlahan namun progresif tanpa edema diskus. Keterlibatan batang otak dapat menyebabkan ptosis, oftalmoplegia internukleus,kelumpuhan saraf kepala kranial okuler, parese pandangan vertikal dan horizontal, dan nistagmus. Diagnosis infeksi CMV dibuat secara klinis, didasarkan pada temuan okuler yang khas. Tes serologis dan kultur bisa jadi tidak sampai selesai dikerjakan. Penyakit sistem saraf pusat sering sulit dibedakan untuk dikonfirmasi dan diagnosis sering dibuat beralasan pada adanya titrasi CMV yang meningkat pada darah dan cairan serebrospinal. Lihat BCSC seksi 12, Retina dan Vitreous, untuk pembahasan lebih lengkap tentang diagnosis dan tatalaksana CMV.

3) Virus herpes Herpes simpleks dan herpes zooster dapat menyebabkan infeksi pada pasien dengan AIDS. Nekrosis retina tluar yang akut dapat menyebabkan fotofobia, nyeri okuler, floaters, dan menurunnya ketajaman penglihatan. Temuan oftalmikus meliputi panuveitis, vitritis, arteritis retinal, edema diskus dan retinitis nekrotikans yang secara inisial menyisakan kutub posterior.

Gambar 14.20. MRI scan axial FLAIR menunjukkan abnormalitas sinyal lobus temporal bilateral pada pasien dengan ensefalitis herpes.

53

Ensefalitis sistem saraf pusat merupakan manifestasi yang paling umum dari infeksi herpes (gambar 14-20). Radikulitis dapat terjadi, menyebabkan oftalmikus herpes zoster dan sindrom Ramsay Hunt. Secara umum, temuan neurooftalmikusnya kurang umum dibandingkan dengan infeksi virus herpes.

4) HIV Infeksi HIV itu sendiri menyebabkan manifestasi sistem saraf pusat yang akut dan kronik. Meningitis aseptik akut dan meningoensefalitis mempengaruhi 510% pasien, terjadi hanya setelah terinfeksi HIV. Nyeri kepala, demam, dan tanda meningeal dapat mengiringi sindrom seperti mononukleosis. Terkadang, perubahan status mental, kejang, neuropati optikus dan neuropati kranialis terjadi, yang paling umum adalah parese saraf ketujuh. Ensefalopati HIV, atau kompleks demensia AIDS, dimulai dengan terganggunya memori dan konsentrasi, perubahan perilaku, dan kelemahan mental. Pergerakan mengejar dan memutar pada mata dan intrusi memutar (tarikan square-wave) dapat timbul. Manifestasi lanjutan meliputi demensia profunda, perubahan perilaku, psikosis, gangguan psikomotorik, kelemahan, penglihatan yang diabaikan, halusinasi visual, kejang dan tremor. Sebuah neuropati optikus dapat terjadi. Tanda okuler dari infeki HIV meliputi noda cotton-wool, perivaskulitis, dan perdarahan retina. Scan MRI menunjukkan atrofi serebral dan area substansia alba yang terhiperintensitas pada gambar T2weighted yang berhubungan dengan area demyelinisasi yang dihasilkan oleh virus itu.

5) Mikobakterium

Mycobacterium tuberculosis dan M. Avium-intracellulare dapat menginfeksi otak dan mata. Manifestasi neurooftalmologis eliputi fotofobia, kelemahan sarah ketiga dan keenam, papiledema, neuritis optikus retrobulber, dan anisokoria. Infak serebral dapat dihasilakn dari endarteritis yang meluas. Studi neuroimaging dapat

54

menunjukkan hirosefalus, pembentukan abses, granuloma, dan penajaman pencitraan meningen basal dengan pemberian kontras.

6) Sifilis Sering diiringi infeksi HIV, mungkin disebabkan oleh risiko penularan melalui seksual. Presentasi oftalmikus meliputi papilitis, perdarahan retina, oklusi arteri dan vena, vaskulitis, korioretinitis, vaskulitis nekrotikan, neuritis optis, dan uveitis. Sifilis meningovaskuler menghasilkan defek lapangan pandang dan gangguan motilitas okuler (kelumpuhan saraf kranialis motorik okuler) pada beberapa pasien. Diagnosis sifilis dapat menjadi sulit ditegakkan pada host yang imunokompromis. Cairan serebrospinal dapat menunjukkan satu atau lebih dari perubahan berikut: serologos sifilis positif, meningkatnya protein, atau pleositosis. Namun demikian, baik hasil serologis negatif ataupun positif palsu lebih umum pada pasien dengan HIV. VDRL cairan serebrospinal sendiri tidak dapat diandalkan untuk mengkonfirmasi infeksi sistem saraf pusat. Pemberian penisilin G yang diencerkan (12-24 juta unit/hari intravena selama 10-14 hari) direkomendasikan, dengan pemeriksaan ulang cairam serebrospinal untuk menentukan keefektivotasan terapi.

7) Leukoensefalopati Multifokal Progresif Awalnya dideskripsikan pada pasien dengan gangguan limfoproliferatif dan imnuitas termediasi sel yang terganggu, leukoensefalopatimultifokal progresif (PML) terjadi pada 1-4% pasien dengan AIDS. Penyakit ini disebabkan oleh vorus JC, sebuah poliomavirus yang menghancurkan oligodendrositis. Substansia grasia secara umum tidak terkena. Jalur penglihatan sentral dan serat motorik okuler dapat terkena. Manifestasi neurooftalmikus meliputi hemianopia homonimus, penglihatan buram, kebutaan serebral, prosopagnosia, dan diplopia. Temuan neurologis lainnya adalah perubahan status mental, ataxia, dementia, hemiparesis, dan defisit fokal.
55

Scan MRI menunjukkan area demyelinasi, yang sering sebagian besar pada wilayah parieto-oksipital. PML secara tipikal meliputi substansia alba subkortikal, dengan lesi tidak jelas yang fokal ataupun konfluen (gambar 14-21). Terapi ditujukan pada memperbaiki status defisiensi imunitas yang mendasarinya, dan prognosisnya buruk.

Gambar 14.21 PML (Progressive multifocal leukoencephalpathy) pada pasien dengan AIDS. A, Gambar axial FLAIR menunjukkan peningkatan sinyal di substansia alba lobus oksipital kir, yang melapisi korteks. B. Axial gadolinioum-enhanced T1-weighted spin echo image menunjukkan lesi hipointens pada substansia alba kiri oksipital. T1 hipointes tipikal pada lesi PML. Lihat tidak adanya efek massa.

8) Toksoplasmosis Toksoplasmosis okuler bukan merupakan komplikasi yang umum pada AIDS, tetapi toksoplasmosis sistem saraf pusat mempengaruhi sekitar sepertiga pasien dnegan AIDS. Lesi retina biasanya ditemukan berdekatan dengan pembuluh darah. Neuritis optikus toksoplasmosis itu jarang, dicirikan dengan hilangnya penglihatan subakut dan pembengkakan saraf optikus, pada saat yang sama diiringi dengan bintang makula (neuroretinitis). Toksoplasmosis sistem saraf pusat menyebabkan terbentuknya lesi multifokal, dnegan predileksi untuk ganglia basalis dan lobus frontalis, parietalis dan oksipitalis. Pasien mengeluh nyeri kepala, defisit neurologis fokal, kejang, perubahan status mental, dan demam. Temuan neurooftalmikus meliputi hemianopia homonimus dan quadrantanopia,

56

kelumpuhan

motoris

okuler,

dan

kelumpuhan

pandangan.

Terapi

antotoksoplamosis jangka panjang dibutuhkan untu mencegah kekambuhan. Scan MRI secara tipikal menunjukkan lesi multipel yang isointens dengan otal pada foto T1-weighted dan isointens atau hiperintens pada foto T2-weighted. Pemberian gadolinium memperlihatkan kemajuan.

b. Penyakit Lyme
Borreliosis Lyme disebabkan oleh infeksi Borrelia burgdorferi, spiroketa yang ditularkan oleh tanduk rusa. Penyakit ini khasnya terjadi dalam 3 tahap dan dapat menghasilkan manifestasi okuler dan neurooftalmikus.

Gambar 14.22 Eritema kronikum migrans, karakteristik ruam kulit pada penyakit Lyme stage 1.

Pada stage 1, 60-80% pasien mengalami infeksi telokalisir yang dicirikan oleh ruam kulit (eritema kronis migrans) yang terkadang dikaitkan dengan demam, limfadenopati regional, dan gejala konstitusional minor (gambar 14-22). Tahap ini secara khusus terjadi dalam bentuk infeksi selama berhari-hari atau berminggu-minggu. Temuan okuler meliputi konjungtivitis, fotofobia, edema periorbital, koroiditis diffusa, perlepasan retina eksudatif, dan iridosiklitis.

57

Stage 2 mengikuti dalam waktu berhari-hari atau berminggu-minggu dan mewakili infeksi diseminata melalui sistem limpatik atau darah. Stage 2 dikaitkan dengan gejala pada kulit, sistem saraf, atau tempat muskuloskeletal. Ruam annu,er atau malar, arthralgia, pankarditis, limfadenopati, splenomegali, hepatitis, hematuria, proteinuria, malaise, dan fatigue dapat terjadi. Temuan neurooftalmikus pada stage ini terdiri dari keratitis, panoftalmitis, papiledema (sindrom pseudotumor seperti serebri), granuloma iritis, vitritis, pars planitis, dan myositis orbital. Dua pertiga pasien yang mengalami temuan okuler pada tahapan ini. Neuropati kranial dapat terjadi, yang paling umum adalah kelumpuhan saraf wajah, neuritis optikus, meningitis dengan nyeri kepala dan kekakuan leher, dan radikulopati. Stage 3 mewakili infeksi persisten. Arthritis dan lesi kulit seperti skleroderma tampak jelas. Kondisi keratitis dan neurologis mempengaruhi, meliputi ensefalomyelitis kronis, paraparesis spastik, gait ataxia, gangguan mental halus, dan radikulopati kronis. Gambaran neurologis dapat mencerminkan MS, secara klinis dan secara radiografis. Diagnosis dibuat secara klinis ketika pasien telah terekspos dengan area endemis (pasien mungkin tidak menyebut gigitan serangga) dan menunjukkan ruam khas eritema kronikum migrans. Adanya titer antibodi Lyme yang meningkat pada serum atau cairan serebrospinal cukup membantu. ELISA khususnya digunakan untuk skrining, tetapi teknik Western blot mengkonfirmasi diagnosisnya. Tatalaksana harus disusun seksama oleh spesialis penyakit infeksi.

c. Infeksi Jamur

Infeksi jamur disebabkan oleh spesies yang berproliferasi baik dengan defisiensi leukosit polimononuklear (aspergillosis, mukormikosis, blastomikosis, kandidiasis) atau dengan fungsi sel T yang cacat (kriptokokkosis, histoplasmosis, kokkidioidomikosis). 2 tipe umum dari jamur adalah molds dan ragi, meskipun beberapa fungi memiliki karakteristik keduanya.

58

Molds (fungi berfilamen) tersusun dari hifa, yang meluas dab bercabang untuk membentuk miselium, yang memberikan sarana kepada molds utk tumbuh. Molds bereproduksi ketika sebuah bagian dari hifa pecah. Aspergillosis dan mukormikosis merupakan infeksi sistem saraf pusat yang disebabkan oleh molds. Ragi berbentuk buat, dengan kantung luar yang disbut buds atau pseudohifa. Ragi membelah dan bereproduksi melalui budding: sel induk terbagi dan satu dari nuklei anak bermigrasi ke dalam bud pada permukaan sel. Kokkidioidomikosis, kriptokokkosis, dan histoplasmosis disebabkan oleh ragi. Kandida dapat tumbuh sebagai ragi ataupun mold.

1) Aspergillosis Jamur aspergillus tumbuh pada jerami, gandum, vegetasi yang membusuk, tanah dan kotoran hewan. Asprgillus didapat melalui inhalasi atau mengunyah gandum, bernafas di dalam gedung selama renovasi, atau memakan makanan terkontaminasi (lada). Cara transmisi yang paling sering adalah inhalasi apora. Bnyak spesies aspergillus mengenai manusia. Tiga macam infeksi yang paling sering mengenai manusia adalah aspergillosis alergi, aspergilloma, dan aspergillosi invasif. Aspergillosis alergis mempengaruhi sistem bronkopulmoner dan sinus paranasal. Temuan neurooftalmologis jarang adanya. Mereka jarang terjadi sebagai akibat dari keterlibatan sinus sfenoid. Tanda dan gejala meliputineuropati optikus, proptosis, diplopia, dan nyeri kepala. Aspergilloma, atau bola jamur/fungus ball, yang daat timbul pada orbita, sinus paranasalatau otak. maupun Mereka dapat terjadi baik Orbita pada pasien immunokompromis immunokompeten. aspergilloma

menghasilkan gejala massa orbita, dengan proptosis, hilangnya penglihatan, diplopia, dan nyero. Lesi orbita juga khasnya melibatkan sinus dan otak. Perluasan kanalis optikus, sinus kavernosus, saraf optikus, dan kiasma optikum menghasilkan penemuan neurooftalmikus
59

(gabar

14-23).

Aspergilloma

intrakranial bersikap seperti lesi massa yang menyebabkan defisit neurologis progresif.

Gambar 14.23 Wanita 82 tahun dengan riwayat 6 minggu nyeri pada alis mata kiri dan orbita. A, 4 minggu sebelumnya mengalami kehilangan penglihatan mendadak pada mata kiri dan 1 minggu kemudian menjadi ptosis dan proptosis. B, CT scan menemukan lesi destruktif pada apex orbita, yang mana dengan biopsi aspirasi jarum halus C, dibuktikan sebuah aspergilloma.

Aspergillosis invasif tipikalnya terjadi pada pasien imunokompromis. Sebagian besar pasien awalnya mengalami penyakit pulmoner, meskipun kulit, orbita, atau sinus dapat menjadi sumber infeksi. Infeksi sistem saraf pusat terjadi sekunder baik oleh penyebaran organisme langsung atau melalui darah. Manifestasi oftalmika meliputi neuropati optikus retrobulber akut, endoftalmitis, sindrom apeks orbita, dan sindrom sinus kavernosus. Invasi vaskuler menyebabkan infark serebri atau perdarahan. Meningitis, abses intrakranial, hematoma epidural dan subdural, pembentukn aneurisma mikotik, dan ensefalitis merupakan sekuel aspergillosis invasif. Tatalaksana meliputi kortikosteroid sistemik dan agen antijamur seperti amfotericin B. Azol terbaru seperti vorikazole dan posakonazole dapat menjadi agen superior terhadap amfoterisin B dalam tatalaksana aspergillosis invasif.

60

Intervensi bedah dibutuhkan untuk mengobati aspergilloma dan aspergillosis invasif. Tingkat mortalitas untuk aspergillosis invasif sangat tinggi ( >50%).

2) Mukormikosis Mukormikosis disebabkan oleh beberapa jamur mold yang berbeda dari kelas Zygomikosites. Jamur ini, yang hidup dari bahan yang membusuk, ada dimana-mana, tetapi memiliki virulensi rendah sehingga infeksi hanya terjadi pada host yang daya tahan tubuhnya lemah. Mold memasuki tubuh melalui traktus respiratorius dan berproliferasi, menyebabkan invasi hifa pada jaringan. Jamur ini bertumbuh dengan cepat menyebabkan infeksi yang lebih akut dibandingan jamur lainnya. Organisme ini memiliki predileksi ke pembuluh darah; dan perdarahan, trombosis, dan nekrosisbiskemik merupakan penanda dari penyakit ini. Pembentukan aneurisma dan pseudoaneurisma terjadi. Tipe kedua mukormikosis yang pada sistem pembuluh darah melibatkan oftalmikus adalah intrakranial dapat menyebabkan konsekuensi yang sangat merusak ketika ruptur mukormikosis rhinoserebral dan sistem saraf pusat. Mucormycosis rhinoserebral biasanya terjadi padapasien dengan diabetes, pasien yang menjalani terapi steroid, atau pasien neutrapenia yang mengkonsumsi antibiotik. Infeksi awal menyebar dari kulit wajah, mukosa hidung, sinus-sinus paranasal, atau palatum durum (gambar 14-24). Jamur menyebar ke pembukuh darah terdekat, mengenai pembuluh darah orbita, arteri karotis, sinus kavernosus, atau vena juguker. Tanda orbita dan neurologis dihasilkan melalui infarksi, trombosis, atau perdarahan. Jika tidak diterapi, mukormikosis rhionoserebral dapat menyebabkan kemunduran yang hebat, menyebabkan kematian dalam hitungan hari. Beberapa pasien mengalami perjalanan penyakit yang kronis dengan indikasi kecil penyakit sistemik. Sebagian besar pasien mengalami nyeri kepala atau nyeri wajah. Gejala dan tanda lainnya bergantung pada lokasi infeksi. Keterlibatan ornital menyebabkan pembengkakan orbita, nyeri pada pergerakan mata, injeksi konjungtiva dan kemosis, ulserasi kornea, oftalmoplegia, dan hilangnya penglihatan. Infarksi retina, oklusi arteri oftalmika, dan infiltrasi saraf optikus. Apeks orbita, sinus
61

kavernosis, atau sindrom kiasma dapat terjadi. Tanda neurologis meliputi hemiparese, afasia, kejang, dan peribahan status mental. Mukormikosis sistem saraf pusat sangat arang. Jamur biasanya

mendapatkan akses ke sistem saraf pusat melalui hidung ata sinus paranasalm tetapi tidak ada penyakit hidung, sinus atau orbita ketka manifestas neurologis terjadi. Infeksi orbita, palatum, hidung, dan sinus khasnya terjadi sebagai infeksi sekunder. Meningitis, abses, keterlibatan saraf kranial, dan kejang merupakan hal yang umum. Diagnosis mukormikosis memerlukan indeks kecurigaan yang tinggi, dikarenakan banyak pemeriksaan laboratoris yang tidak spesifik. CT scan dapat menunjukkan kerusakan tulang, perubahan jaringan lunak ppada sinus paranasal dan orbita, lever udara-cairan pada sinus dan orbita, atau pembentukan abses otak. Scan MRI, MRA, dan arteriografi dapat membantu untuk menunjukkan trombosis vaskuler. Tes definitif adalah biopsi yang emnunjukkan invasi vaskulee, nwkrosis jaringan, pembentukan bekas luka, sel inflamasi, dan hifa nonseptata.

Gambar 14.24 Pasien dengan mukormikosis rinoserebral yang menembus palatum durum. B. Biopsi menunjukkan tipikal hifa nonseptum.

Mukormikosis memiliki tingkat mortalitas sekitar 50%. Poenyakit sistemik yang mendasarinya harus diobati dan agen imunosupresan dihilangkan jika memungkinkan terapi mencakup debridement bedah agresif jaringan nekrotik dan pemberian amfoterisin B. Triazol yang baru, posakonazol, menunjukkan hasil yang menjanjikan pada terapi mukormikosis. Oksigen hiperbarik dapat membantu.

62

3) Kriptokokosis Cryptococcus neoformans, jamur yang paling umum menyebabkan kriptokokkosis, ditemukan pada kotoran burung dara dan tanah yang terkontaminasi. Meskipun ada dimana-mana, jamur ini jarang menyebabkan infeksi pada orang yang sehat. Namun demikian, infeksi tejadi pada sekitar 10% pasien dengan AIDS, dan merupakan mikosis yang terkenal paling mengancam nyawa pada pasien ini. Abnormalitas neurooftalmik yang paling umum adalah papiledema dari meningitis kriptokokkal. Onset tejadinya gejala biasanya tersembunyi, dengan perjalanan penyakit yang terkadang tampak membesar, namun kemudian menyusut. Nyeri kepala, mual, muntah, pusing dan perubahan mental status adalah keluhan paling umum. Diplopia dari kelumpuhan saraf keenam unilateral dan bilateral dapat terjadi swiring tanda lokalisasi palsu peningkatan tekanan intrakranial. Inflamasi basis otak ,enyebabkan neuropati kranial lainnya. Fotofobia, penglihatan buram, nyeri retrobulber, defek lapangan pandang homonimus, atau nistagmus dapat terjadi. Keterlibatan saraf optikus sebagai neuritis retrobulber, menyebakan hilangnya penglihatan secara berangsur-angsur dalam waktu beberapa jam hingga hari. Diperkirakan bahwa arachnoiditis yang bersifat adhesif merupakan satu penyebab hilangnya penglihatab seiring infeksi kriptokokus. Infiltrasi organisme di dalam jalur penglihatan dan meningen perioptikus telah ditunjukkan pada otopsi postmortem. Komplikasi oftalmika lainnya meliputi papiledema, retinokoroiditis, dan noda cotton-wool. Diagnosis dikonfirmasi dengan cara menemukan antigen kapsuler C.neoformans atau dnegan cara mengisolasi ragi dari cairan serebrospinalis. Sebagian besar pasien dengan kriptokokkus sistem saraf pusat telah mengalami penyebaran penyakit, dengan bukti infeksi dalam darah, sumsum. Tulang, paruparu, kulit, ginjal dan organ lainnya. Titer antigen serum cuku membantu karena alasan ini.

63

Tatalaksana pemberian antijamur terdiri dari amfoterisin B dan fluosistin. Pengobatan amfoterisin B intratekal dapat juga diperlukan. Flukonazol atau itrakonazol digunakan sebagai terapi maintenans. Hilangnya penglihatan yang disebabkan papiledema dapat dicegah dengan membuat shunt/saluran cairan serebrospinal atau fenestrasi selubung saraf optikus. Tinkatkematian pasien dengan kriptokokkosis sistem saraf pusat yang telah diobati adalah 25-30%. Prognosis memburuk pada pasien dengan keganasan atau AIDS yang telah ada sebelumnya.

d. Penyakit Prion
Penyakit Prion, yang dikenal sebagai ensefalopati spongiformis

transmisibel, meliputi kuru di Guinea Baru; penyakit Creutzfeldt-Jakob (CJD) yang sporadis, yang ditemukan luas di seluruh dunia; dan varian baru CJD (vCJD) yang ditemukan sebagian besar di Inggris dan Perancis. CJD varian telah dikaitkan dengan ensefalopati spongiform bovine ("penyakit mad cow"), yang merupakan penyakit prion pada ternak. Prion merupakan agen infeksius yang dibentuk oleh konversi protein permukaan sel normal (PrPc) menjadi protein permukaan sel yang salah lekuk yang disebur PrPcjd atau PrPsc (untuk kerokan penyakit prion hewan). Melampaui kaitan dengan molekul PrPc normalm sebuah PrPcjd abnormal menghasilkan perubahan yang dapat terlihat pada proten normal, yang menyebabkan propagasi bentuk normal. Akumulasi yang terlihat dari protein abnormal mengubah fungsi saraf, menyebabkan gejala CJD. CJD sporadis dapat terjadi dari mutasi somatis gen proteib prion dan perluasan selanjutnya dari bentuk yang telah berubah tadi. Sekitar 10% Kasus CJD erupakan familiel dan disebakan oleh mutasi gen PrP yang diwariskan. Penyakit Creutzfeldt-Jakob (CJD) secara seragam bersifat fatal,

menunjukkan demensia cepat yang progresif yang menyebabkan kematian, biasanya dalam waktu 8 bulan. Gejala penglihatan yang umumnya dilaporkan meliputi diplopia, kelumpuhan supranuklear, gangguan penglihatan kompleks,

64

defek lapangan pandang homonimus, halusinasi, dan kebutaan kortikal. Terkadang, pada varian Heidenhain dari CJD, pasien datang pertama kali dengan gejala terisolasinya penglihatan. Uji diagnostik meliputi MRI, elektroensefalogram (EEG), punksilumbal, dan biopsi otak apabila memungkinkan. Pencitraan MRI diffuse-weighted secara tipikal menunjukkan lesi basal ganglia dan kortikal yang intensitasnya tinggi. EEG menunjujkan kompleks gelombang tajam periodik yang tipikal (PSWCs). Cairan serebrospinal biasanya mengandung protein 14-3-3. Histopatologi otak menunjukkan degenerasi spongiformis. Tidak ada terapi yang tersedia untuk penyakit ini.

TERAPI RADIASI
Beberapa tipe terapi radiasi (RT) baru-baru ini tersedia, dan tekniknya ikut berkembang seiring majunya ilmu sains. RT seluruh otak yang tradisional, yang digunakan untuk mengobati keganasan serebri, dilakukan secara terpisah selama lebih dari 1 bulan. Temuan yang lebih baru, seperti RT konformal 3-dimensi, menggunakan komputer untuk membantu mengkonsentrasikan radiasi pada area yang tepat; hal ini dicapai melalui penggunaan bentuk 3-dimensi asimetris kompleks. Pembedahan radiasi (radiosurgery) merujuk kepada akselerator linier atau teknik pisau gamma, yang jauh berbeda daripada terapj radiasi biasa. Radiosurgery secara tipikal diberikan pada teknik berbasis komputer tunggal yang bertujuan memfokuskan radiasi pada wilayah yang diinginkan. Teknik ini dapat mengobat keganasan, terkadang lesi inflamasi, dan malformasi vaskuler. Komplikasi RT langsung pada sistem saraf pusat dapat terlihat dalam berbagai bentuk dan dpaat terjadi bertahun-tahun setelah terapi. Komplikasi segera meliouti pembengkakan sementara jaringan yang terkena. Komplikasi laser neurooftakmika meliputi nekrosis radiasi, neuropati kranial, dan keterlibatan okuler (lihat bab 8). Nekrosis radiasi yang menyebabkan kematian jaringan sistem saraf dengan edema yang mengiringi. Hal ini akan mensimulasi tampilan pencitraan neoplasma berulang pada MRI atau CT scan biasa. Terkadang, teknik pencitraan fungsional seperti PLT atau spektroskopi resonansi magnetik (MRS)
65

diperlukan untuk memisahkan wujud-wujudnya secara radiografis; neoplasma secara umum menampilkan profil yang hipermetabolik, padahal nekrosis radiasi bersifat hipometabolik.

Gambar 14.25 A. MRI supresi lemak T-1 axial dan B, koronal pada pasien dengan radiasi neuropati optik. Radiasi dilakukan untuk adenoma pituitari, dan pasien mengalami kehilangan penglihatan OD>OS bulan setelah radiasi. MRI menunjukkan saraf optik pada regio prekiasma.

Perhatian yang lebih besar yang ditekankan ahli neurooftalmologis adalah radiasi neuropati optik. Komplikasi yang jarang ini secara khasnya terjadi berbulan-bulan setelah pemberian radiasi dan menyebabkan neuropati optik subakut. Radiasi Neuropati optik terkait dosis, tampaknya terjadi dengan dosis yang leboh besar (sering >5000cGy). Scan MRI dari radiasi neuropati optik biasanya menunjukkan sebuah saraf optik yang jelas (gambar 14-25). Tatalaksana sering kurang efektif, tetapi antikoagulan, oksigen hiperbarik, dan kortikosteroid telah digunakan. Neuromitonia okuler terjadi berbulan-bulan dan bertahun-tahun setelah tatalaksana radiasi. Sindrom yang tidak umum ini menyebabkan "spasme" periodik saraf kranial III, IV, atau VI, yang menyebabkan episode diplopia durasi pendek yang berulang. Meskipun jarang, wujud ini penting bagi ahli mata karena respon terhadap karbamazepin.

66