Anda di halaman 1dari 25

BAB I TINJAUAN PUSTAKA

Latar Belakang Retensio plasenta merupakan plasenta yang belum lahir dalam setengah jam setelah janin lahir. Sisa plasenta merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam rongga rahim yang dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan post partum lambat yang biasanya terjadi dalam 6-10 hari pasca persalinan. Sebab plasenta belum lahir bisa karena plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan. Berdasarkan Survei Demografi Kesehatan Indonesia (1994) angka kematian ibu adalah 390/100.000 kelahiran hidup dan umumnya di negara miskin terdapat sekitar 20-50 % kematian wanita disebabkan oleh permasalahan kehamilan dan persalinan khususnya perdarahan. Perdarahan setelah persalinan disebabkan karena atoni uteri, sisa plasenta, laserasi jalan lahir, kelainan darah dan salah satunya adalah retensio plasenta. Menurut Wiknjosastro, 2002 dan Manuaba, 1998 Penyebab retensio plasenta adalah fungsionil, patologi anatomis, dan faktor uterus. Retensio sebagian atau seluruh plasenta dalam rahim akan mengganggu kontraksi dan retraksi, menyebabkan sinus-sinus tetap terbuka, dan menimbulkan perdarahan postpartum. Faktor-faktor predisposisi terjadinya retensio plasenta yaitu 1. Paritas ibu. Angka kejadian tertinggi retensio plasenta pada multipara dan paritas 4-5 (Joeharno, 2007). 2. Umur ibu. Makin tua umur ibu maka akan terjadi kemunduran yang progresif dari endometrium sehingga untuk mencukupi kebutuhan nutrisi janin diperlukan pertumbuhan plasenta yang lebih luas. 3. Graviditas. Ibu dengan graviditas I dan lebih dari IV merupakan faktor yang paling rentan untuk terjadinya retensio plasenta (Okti, N, 2009). Perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu (40%60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia. Insidens perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta dilaporkan berkisar 16%17% di Rumah Sakit Umum H. Damanhuri Barabai, selama 3 tahun

(19971999) didapatkan 146 kasus rujukan perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta. Dari sejumlah kasus tersebut, terdapat satu kasus (0,68%) berakhir dengan kematian ibu.

Definisi Plasenta adalah alat yang sangat penting bagi janin karena merupakan alat pertukaran zat antara ibu dan anak dan sebaliknya (FK UNPAD, 1983). Menurut Muda (1994) plasenta adalah alat yang menghubungkan badan ibu dengan bayi di dalam rahim. Plasenta adalah organ temporer yang memenuhi kebutuhan embrio/janin sampai lahir; organ ini oleh awam disebut ari-ari dan dalam bahasa Inggris dinamakan Afterbirth karena segera dikeluarkan setelah bayi lahir. (Farrer,2001).2. Letak Bentuk dan Ukuran Letak plasenta umumnya di depan atau di belakang dinding uterus,agak ke atas ke arah tempat uteri, karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga banyak tempat untuk berimplantasi. Plasenta sebenarnya berasal dari sebagian besar dari bagian janin, yaitu villi korialis yang berasaldari korion dan sebagian kecil dari bagian ibu yang berasal dari desiduabasalis. (Wiknjosastro, 1999). Bentuk plasenta adalah bangunan agak bulat yang datar. (Verrals,2002). Umumnya plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan lebih kurang 16minggu dengan ruang amnion telah mengisi seluruh kavum uteri. Meskipun ruang amnion membesar sehingga amnion tertekan ke arah korion, namun amnion hanya menempel saja, tidak sempat melekat pada korion(Wiknjosastro, 1999). Pada usia aterm, plasenta memiliki berat sekitar seperenam berat bayidan biasanya berukuran sekitar 20 cm dengan ketebalan 2-3 cm. (Farrer,2001). Diameter plasenta 15-20 cm, berat rata-rata 500 gram. Tali pusat berhubungan dengan plasenta biasanya di tengah; disebut insersio sentralis. Bila hubungan ini agak ke pinggir disebut insersio lateralis, dan bila dipinggirplasenta disebut insersio marginalis, kadang-kadang tali pusat berada di luar plasenta,

dan hubungan dengan plasenta melalui selaput janin, disebut insersio valementosa (Wiknjosastro, 1999)

Fungsi Plasenta. Respirasi Tekanan aliran darah maternal ke plasenta relatif rendah dan aliranyang lebih lambat sebagai akibat dari tekanan yang rendah ini akan membantu proses pertukaran gas. Oksigen dari darah ibu berdifusi lewatbarrier plasenta. Karbondioksida berdifusi dari darah janin ke darah maternal (Farrer, 2001) Gas oksihemoglobin (maternal) dipecah menjadi penyusunnya, yaitu oksigen hemoglobin. Oksigen didifusikan melewati sawar plasenta untuk membentuk oksihemoglobin fetus 20-35 ml oksigen permenit dialirkan ke fetus. Karbondioksida dikembalikan ke dalam plasenta untuk diekskresikan ke dalam peredaran darah maternal (Verrals, 2002). Nutrisi Plasenta mempunyai banyak enzim dan dapat mensintesis karbohidrat : glukosa melewati membran plasenta dengan sangat mudah, karbohidrat yang kompleks perlu dipecah dahulu, sebagian disimpansebagai glikogen untuk kebutuhan fetus. Protein dipecah menjadi asam-asam amino, sehingga dapat dipergunakan oleh fetus. Lemak lebih sulit disederhanakan dan untuk vitamin yang larut dalam lemak hanya masuk ke dalam fetus secara lambat. Vitamin B dan C yang larut dengan air dengan mudah dapat dipindahkan ke tubuh fetus serta garam-garam mineral (Verrals, 2002). Plasenta mengubah glukosa menjadi glikogen. Menyimpannya dan mengubahnya kembali ketika diperlukan sampai hati janin berfungsi penuh. Meskipun janin bergantung pada ibu dalam memperoleh semua kebutuhan gizinya namun keadaan kurang gizi yang diderita ibu biasanyaharus cukup berat sebelum pertumbuhan intrauteri terganggu (Farrer,2001).

Ekskresi

Plasenta mengekskresikan hasil sisa-sisa metabolisme yang tidak diperlukan. Produk ini sangat sedikit karena semua bahan gizi sudah dalam bentuk siap pakai; penggunaan zat-zat gizi terutama bagi pembangunan jaringan (Farrer, 2001). Produk tersebut dikembalikan ke peredaran darah maternal lewatvilli korion: Produk yang mengandung nitrogen dan nutrien serta billirubinhasil dari pemecahan sel darah merah (Verrals, 2002)

Proteksi Melalui fungsi enzim, plasenta menghilangkan aktivitas sebagian unsure toksik yang melewati barrier plasenta dan hati janin yang premature tidak mampu mengatasi unsur-unsur toksik ini. Barrier fisik (membranplasenta) merupakan pelindung utama bagi janin dan biasanyamemberikan suatu pertahanan yang memuaskan terhadap zat-zatberbahaya yang ada dalam darah ibu. Namun, sejumlah besar virus,sebagian antibodi dan sejumlah obat dapat menembus barrier tersebut(Farrer, 2001). Perlindungan parsial terhadap infeksi : plasenta meneruskanantibody dari maternal yang memberikan imunitas pasif bagi fetus terhadap penyakit yang telah menimbulkan imunitas dapatan pada ibu(Verrals, 2002).

Produksi Hormon Hormon plasenta yang utama adalah gonadotropin korionik,estrogen, progestron, relaksin dan laktogenik plasenta (Farrer, 2001).Gonadotropin korionik diproduksi hari ke-9 setelah konsepsi, mencapai puncaknya hari ke-60, kadar hormon ini kemudian turun dan tetap rendah sampai pada akhir kehamilan, fungsi hormon ini untuk memelihara korpus luteum sampai plasenta dapat menggantikannya memproduksi estrogen dan progresteron.Estrogen meningkat selama kehamilan dan membantu mempengaruhi endometrium dalam minggu-minggu awal kehamilan, mengembangkan fungsi sekresi payudara. Progresteron disintesis dari kolesterol maternal, tetapi plasenta tidak mempunyai enzim yang dibutuhkan untuk mengubah sejumlah kolesterol ini menjadi estrogen.Relaksin produksinya berlangsung terus selama kehamilan,meningkat kadarnya

sampai puncak sebelum onset persalinan. Laktogenik berhubungan dengan perubahan-perubahan metabolisme glukosa maternal(Verrals, 2002).

Pembagian PlasentaMenurut Mochtar (2001) plasenta terdiri atas : a. Bagian janin (fetal portion) Terdiri dari korion frondusum dan villi. Villi dan plasenta yang matang terdiri atas : villi korialis, ruang-ruang intervile ryakni darah ibu yang berada dalam ruang interviler berasal dari arteri spiralis yang berada di desidua basalis, dan pada bagian permukaan janin plasenta diliputi oleh amnion yang kelihatan licin, di bawah lapisan amnion berjalan cabang-cabang pembuluh darah tali pusat yang akanberinserasi pada plasenta bagian permukaan janin.

b. Bagian maternal (maternal portion)Terdiri atas desidua kompakta yang terbentuk dari beberapa lobus dankotiledon (15-20 buah).

c. Tali pusatMerentang dari pusat janin ke plasenta bagian permukaan janin. Panjangratarata 50-55 cm, diameter 1-2,5 cm. Struktur terdiri atas 2 arteriumbilikalis dan 1 vena umbilikalis serta jelly wharton.5.

Perkembangan Awal PlasentaPerkembangan awal plasenta menurut Verrals (1997) : a. Zigot Dalam beberapa jam masih di dalam tuba Fallopii, mengalami mitosis, nucleus menjadi dua sel baru, masing-masing mengandung satu perangkat kromosom yang identik.

b. Morula Dihasilkan dengan reproduksi yang berlanjut dari sel-sel zigot. Pembelahan dibantu oleh progesteron dari korpus luteum bersama estrogen menyiapkan endometrium untuk menerima ovum yang telah dibuahi pada stadium 8 sel, morula mempunyai diameter kira-kira 2 mm dan mengandung lebih dari 1000 macam protein. Morula ini berada didalam cangkangnya ditopang oleh sitoplasmanya yang mengandung progesteron. 6-7 hari setelah fertilisasi, morula ini mendekati endometrium yang berada dalam fase sekresi. Pada akhir minggu pertama sejumlah seldalam morula mulai mengalami disintegrasi, meninggalkan ruang yang terisi cairan, disebut blastosis.

c. Blastosis 1) Massa sel dalam, akan berkembang membentuk fetus dan membranplasenta yang disebut amnion.
2) Trofoblas : lapisan luar sel-sel tunggal dari lapisan ini akan mulai tumbuh korion primitiv

membentuk plasenta dan sisanya mengalami atrofi untuk membentuk membran korion yang mengelilingi saccusamnii dan melapisi uterus. Perkembangan stadium ini dicapai 710 hari setelah konsepsi dan mulai implantasi ke dalam endometrium uterus. Endometrium ini dalam fase sekretorik daur menstruasi. Di hari 10 setelah konsepsi, blastosis tertanam sempurna di dalam endometrium, yang disebut desidua. Hari 14, berkembanglah villi korion primitiv dari trofoblas, dan terus mengalami proliferasi sampai menutupi seluruh permukaan pada akhir minggu ke-3.

d. Villi korion primitive Masing-masing villus tersusun atas satu lapis sel yang disebut setotrofoblast / lapisan Langhans, yang dikelilingi oleh sel-sel sinisium. Ruang-ruang diantaranya karena kedua bangunan tersebut mengadakan erosi yang makin dalam ke dalam desidua, disebut spasium koriodesiduale. Villi akan menyebabkan pecahnya vasa-vasa darah maternal saat

bangunan tadi mengerosi jaringan endometrium, dan ruang-ruang tadi akan terisi dengan darah maternal. Selama minggu ke-3 terjadi percabangan villi korion primitiv sekunder, dan di dalamnya mulai terbentuk pembuluh darah. Disebut villi korion tersier bila vasa-vasadarah telah terbentuk dan berhubungan dengan vasa darah embrional didalam body stalk.Vasa di dalam tangkai berkembang membentuk dua arteriumbilikalis dan satu vena umbilikalis untuk fetus. Sejumlah villi korionterus terkubur lebih dalam desidua disebut villi anchorales tidak mengandung pembuluh darah yang berfungsi menstabilkan plasenta yangsedang berkembang, villi yang lain dipercabangkandari sini, ruang-ruangantar villi ini disebut spasia intervillosa. Di dalam uterus, endometrium hamil, disebut desidua, mengalamidiferensiasi menjadi : desidua basalis terletak di bawah daerah tempatkorion mula-mula terkubur, desidua kapsularis terletak di atas saccusembryonalis, dan desidua vera (parietalis) menutupi sisa kavitas uteri. RETENSIO PLASENTA Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau lebih dari 30 menit setelah bayi lahir. Hampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta disebabkan oleh gangguan kontraksi uterus. Tidak semua retensio plasenta menyebabkan terjadinya perdarahan. Apabila terjadi perdarahan, maka plasenta dilepaskan secara manual lebih dulu.

Jenis retensio plasenta adalah: 1. Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena tumbuh melekat lebih menurut perlekatannya dibagi menjadi :

dalam, yang

Placenta adhesiva, yang melekat pada desidua endometrium lebih dalam Placenta inkreta, dimana vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua

sampai ke miometrium

Placenta akreta, yang menembus lebih dalam ke dalam miometrium tetapi belum

menembus serosa Placenta perkreta, yang menembus sampai serosa atau peritoneum dinding rahim. menyebabkan

2. Plasenta sudah lepas tetapi belum keluar karena atonia uteri dan akan

perdarahan yang banyak. Atau karena adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim akibat kesalahan penanganan kala III, yang akan menghalangi plasenta keluar (plasenta inkarserata) (Winkjosastro, 2006). Retensio sebagian atau seluruh plasenta dalam rahim akan mengganggu kontraksi dan retraksi, menyebabkan sinus-sinus tetap terbuka, dan menimbulkan perdarahan post partum. Begitu bagian plasenta terlepas dari dinding uterus, perdarahan terjadi dari daerah tersebut. Bagian plasenta yang masih melekat melintangi retraksi miometrium dan perdarahan berlangsung terus sampai sisa organ tersebut terlepas serta dikeluarkan (Wiknjosastro,2002). Pada retensio plasenta baik seluruh atau sebagian lobus suksenturiata, sebuah kotiledon atau suatu fragmen plasenta yang tertinggal pada dinding uterus dapat menyebabkan perdarahan post partum. Tidak ada hubungan antara banyaknya bagian plasenta yang masih melekat dengan beratnya perdarahan. Hal yang perlu diperhatikan adalah derajat atau dalamnya perlekatan plasenta tersebut (Slamet,Jhon, 1992).

b. Klasifikasi Retensio plasenta dapat diklasifikasikan sebagai berikut : 1. Plasenta adhesiva adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga

menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis. 2. Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai sebagian

lapisan miometrium.
3.

Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai/melewati

lapisan miometrium

4.

Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan

miometrium hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus. 5. Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri, disebabkan oleh

konstriksi ostium uteri.

c. Epidemiologi Perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu (40%60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia. Insidens perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta dilaporkan berkisar 16%17% di Rumah Sakit Umum H. Damanhuri Barabai, selama 3 tahun (19971999) didapatkan 146 kasus rujukan perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta. Dari sejumlah kasus tersebut, terdapat satu kasus (0,68%) berakhir dengan kematian ibu. (Joeharno,2007) d. Etiologi

Adapun penyebab atau faktor yang mempengaruhi kejadian retensio plasenta adalah : 1). Fungsionil a. His kurang kuat. b. Plasenta sukar terlepas karena mempunyai inersi di sudut tuba, berbentuk plasenta membranasea atau plasenta anularis, berukuran sangat kecil, plasenta yang sukar lepas karena sebab-sebab tersebut diatas disebut plasenta adesiva. 2). Patologi anatomis i. Plasenta inkreta, dimana vili korealis tumbuh lebih dalam menembus desidua sampai ke miometrium. ii. Plasenta akreta, yang menembus lebih dalam ke dalam miometrium tetapi belum menembus serosa. iii. Plasenta perkreta, yang menembus sampai serosa atau peritoneum dinding rahim. 3). Faktor uterus a) Kelainan bentuk uterus (bicornus, berseptum) b) Mioma uterus c) Riwayat tindakan pada uterus yaitu tindakan bedah sesar, operasi uterus yang mencapai kavum uteri, abortus dan dilakukan kuretase yang bisa menyebabkan implantasi plasenta abnormal. 4) Umur Umur/usia ibu merupakan salah satu faktor yang memepengaruhi status kesehatan ibu pada masa kehamilan. Ibu hamil dengan umur yang relatif mudah atau sebaliknya terlalu tua cenderung lebih mudah untuk mengalami komplikasi kesehatan dibandingkan dengan ibu dengan kurun waktu reproduksi sehat yakni 20-35 tahun. Hal ini erat kaitannya dengan kematangan sel-sel reproduksi, tingkat kerja organ reproduksi serta tingkat pengetahuan dan pemahaman ibu mengenai pemenuhan gizi pada masa kehamilan.

Hubungannya dengan retensio plasenta, dikatakan bahwa angka kejadian retensio plasenta lebih banyak terjadi pada ibu yang berusia muda atau ibu hamil primigravida usia di atas 35 tahun. Menurut Toha (1998) mengatakan bahwa di Indonesia kejadian retensio plasenta banyak dijumpai pada ibu dengan umur muda dan paritas tinggi. Ini dikarenakan banyak wanita Indonesia yang menikah di usia muda sedangkan endometrium belum matang sehingga pada masa pertumbuhannya plasenta akan mengalami hiopertropi (perluasan) dan dapat menutupi sebagian keseluruhan jalan lahir. Makin tua umur ibu maka akan terjadi kemunduran yang progresif dari endometrium sehingga untuk mencukupi kebutuhan nutrisi janin diperlukan pertumbuhan plasenta yang lebih luas (Okti, N 2009). 5) Paritas Paritas Ibu pada multipara akan terjadi kemunduran dan cacat pada endometrium yang mengakibatkan terjadinya fibrosis pada bekas implantasi plasenta pada persalinan sebelumnya, sehingga vaskularisasi menjadi berkurang. Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan janin, plasenta akan mengadakan perluasan implantasi dan vili khorialis akan menembus dinding uterus lebih dalam lagi sehingga akan terjadi plasenta adhesiva sampai perkreta. Ashar Kimen mendapatkan angka kejadian tertinggi retensio plasenta pada multipara, sedangkan Puji Ichtiarti mendapatkan kejadian retensio plasenta tertinggi pada paritas 4-5 (Joeharno, 2007) 6) Graviditas Graviditas adalah jumlah kehamilan seluruhnya yang telah dialami oleh ibu tanpa memandang hasil akhir kehamilan. Graviditas I dan graviditas lebih dari IV mempunyai angka kematian maternal yang lebih tinggi. Ibu yang baru pertama kali hamil merupakan suatu hal yang baru dalam hidupnya sehingga secara psiklogis mentalnya belum siap dan ini akan memperbesar terjadinya komplikasi. Selain itu juga retensio plasenta sering terjadi pada graviditas tinggi hal ini disebabkan karena fungsi alat-alat vital dan organ reproduksi mulai mengalami kemunduran yang diakibatkan semakin rendahnya hormon-hormon yang berfungsi dalam proses kematangan reproduksi.

Kehamilan lebih dari tiga kali atau lebih dari empat, menyebabkan rahim ibu teregang dan semakin lemah sehingga rentan untuk terjadinya komplikasi dalam persalinan yang salah satunyan adalah kejadian retensio plasenta (Winkjosastro, 2006). Adapun etiologi dari klasifikasi retensio plasenta adalah :

Gejala Konsistensi uterus Tinggi fundus Bentuk uterus Perdarahan Tali pusat Ostium uteri Separasi plasenta Syok

Separasi / akreta parsial Kenyal Sepusat Diskoid Sedang-banyak Terjulur sebagian Terbuka Lepas sebagian Sering

Plasenta inkarserata Keras 2 jari bawah pusat Agak globuler Sedang Terjulur Konstriksi Sudah lepas Jarang

Plasenta akreta Cukup Sepusat Diskoid Sedikit/tidak ada Tidak terjulur Terbuka Melekat seluruhnya Jarang sekali

Gejala dan tanda yang selalu ada jika terjadi retensio plasenta : a. Plasenta belum lahir setelah 30 menit b. Perdarahan segera c. Uterus kontraksi baik Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada: a. Tali pusat putus akibat traksi berlebihan b. Inversio uteri akibat tarikan c. Perdarahan lanjutan

e. Patogenesis Setelah bayi dilahirkan, uterus secara spontan berkontraksi. Kontraksi dan retraksi otototot uterus menyelesaikan proses ini pada akhir persalinan. Sesudah berkontraksi, sel miometrium tidak relaksasi, melainkan menjadi lebih pendek dan lebih tebal. Dengan kontraksi yang berlangsung kontinyu, miometrium menebal secara progresif, dan kavum uteri mengecil sehingga ukuran juga mengecil. Pengecilan mendadak uterus ini disertai mengecilnya daerah tempat perlekatan plasenta. Ketika jaringan penyokong plasenta berkontraksi maka plasenta yang tidak dapat berkontraksi mulai terlepas dari dinding uterus. Tegangan yang ditimbulkannya menyebabkan lapis dan desidua spongiosa yang longgar memberi jalan, dan pelepasan plasenta terjadi di tempat itu. Pembuluh darah yang terdapat di uterus berada di antara serat-serat otot miometrium yang saling bersilangan. Kontraksi serat-serat otot ini menekan pembuluh darah dan retaksi otot ini mengakibatkan pembuluh darah terjepit serta perdarahan berhenti. Pengamatan terhadap persalinan kala tiga dengan menggunakan pencitraan ultrasonografi secara dinamis telah membuka perspektif baru tentang mekanisme kala tiga persalinan. Kala tiga yang normal dapat dibagi ke dalam 4 fase, yaitu: i. Fase laten, ditandai oleh menebalnya dinding uterus yang bebas tempat plasenta, namun dinding uterus tempat plasenta melekat masih tipis. ii. Fase kontraksi, ditandai oleh menebalnya dinding uterus tempat plasenta melekat (dari ketebalan kurang dari 1 cm menjadi > 2 cm). iii. Fase pelepasan plasenta, fase dimana plasenta menyempurnakan pemisahannya dari dinding uterus dan lepas. Tidak ada hematom yang terbentuk antara dinding uterus dengan plasenta. Terpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara plasenta yang pasif dengan otot uterus yang aktif pada tempat melekatnya plasenta, yang mengurangi permukaan tempat melekatnya plasenta. Akibatnya sobek di lapisan spongiosa. iv. Fase pengeluaran, dimana plasenta bergerak meluncur. Saat plasenta bergerak turun, daerah pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah kecil darah terkumpul di dalam rongga rahim. Ini menunjukkan bahwa perdarahan selama pemisahan plasenta lebih

merupakan akibat, bukan sebab. Lama kala tiga pada persalinan normal ditentukan oleh lamanya fase kontraksi. Dengan menggunakan ultrasonografi pada kala tiga, 89% plasenta lepas dalam waktu satu menit dari tempat implantasinya.Tanda-tanda lepasnya plasenta adalah sering ada pancaran darah yang mendadak, uterus menjadi globuler dan konsistensinya semakin padat, uterus meninggi ke arah abdomen karena plasenta yang telah berjalan turun masuk ke vagina, serta tali pusat yang keluar lebih panjang. Sesudah plasenta terpisah dari tempat melekatnya maka tekanan yang diberikan oleh dinding uterus menyebabkan plasenta meluncur ke arah bagian bawah rahim atau atas vagina. Kadangkadang, plasenta dapat keluar dari lokasi ini oleh adanya tekanan inter-abdominal. Namun, wanita yang berbaring dalam posisi terlentang sering tidak dapat mengeluarkan plasenta secara spontan. Umumnya, dibutuhkan tindakan artifisial untuk menyempurnakan persalinan kala tiga. Metode yang biasa dikerjakan adalah dengan menekan dan mengklovasi uterus, bersamaan dengan tarikan ringan pada tali pusat. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pelepasan Plasenta : a) Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau serviks; kelemahan dan tidak efektifnya kontraksi uterus; kontraksi yang tetanik dari uterus; serta pembentukan constriction ring. b) Kelainan dari plasenta, misalnya plasenta letak rendah atau plasenta previa; implantasi di corpus; dan adanya plasenta akreta. c) Kesalahan manajemen kala tiga persalinan , seperti manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik; pemberian uterotonik yang tidak tepat waktunya yang juga dapat menyebabkan serviks kontraksi dan menahan plasenta; serta pemberian anestesi terutama yang melemahkan kontraksi uterus. f. Gejala Klinis Anamnesis, meliputi pertanyaan tentang periode prenatal, meminta informasi mengenai episode perdarahan postpartum sebelumnya, paritas, serta riwayat multipel fetus dan

polihidramnion. Serta riwayat pospartum sekarang dimana plasenta tidak lepas secara spontan atau timbul perdarahan aktif setelah bayi dilahirkan. Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta tidak ditemukan di dalam kanalis servikalis tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam uterus. g. Penanganan Penanganan retensio plasenta atau sebagian plasenta adalah: 1. Resusitasi. Pemberian oksigen 100%. Pemasangan IV-line dengan kateter yang berdiameter besar serta pemberian cairan kristaloid (sodium klorida isotonik atau larutan ringer laktat yang hangat, apabila memungkinkan). Monitor jantung, nadi, tekanan darah dan saturasi oksigen. Transfusi darah apabila diperlukan yang dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan darah. 2. Drips oksitosin (oxytocin drips) 20 IU dalam 500 ml larutan Ringer laktat atau NaCl 0.9% (normal saline) sampai uterus berkontraksi. 3. Plasenta coba dilahirkan dengan Brandt Andrews, jika berhasil lanjutkan dengan drips oksitosin untuk mempertahankan uterus. 4. Jika plasenta tidak lepas dicoba dengan tindakan manual plasenta. Indikasi manual plasenta adalah: Perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir, tali pusat putus. 5. Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan dengan tang (cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus. 6. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral. Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk pencegahan infeksi sekunder.

Retensio plasenta dengan separasi parcial a. Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil b. Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. Bila ekspulsi plasenta tidak terjadi, coba traksi terkontrol tali pusat. c. Pasang infus oksitosin 20 IU dalam 500 mL NS/RL dengan 40 tetes per menit. Bila perlu, kombinasikan dengan misoprostol 400 mg per rektal (sebaiknya tidak menggunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang timbul dapat menyebabkan plasenta terperangkap dalam kavum uteri) d. Bila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara hati-hati dan halus untuk menghindari terjadinya perforasi dan perdarahan e. Lakukan transfusi darah apabila diperlukan f. Beri antibiotika profilaksis (ampisilin 2 g IV / oral + metronidazol 1 g supositoria / oral) g. Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi, syok neurogenik.

Plasenta inkarserata a. Tentukan diagnosis kerja melalui anamnesis, gejala klinik dan pemeriksaan b. Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan konstriks serviks dan melahirkan plasenta c. Pilih fluethane atau eter untuk konstriksi serviks yang kuat, siapkan infus oksitosin 20 IU dalam 500 mL NS/RL dengan 40 tetes per menit untuk mengantisipasi gangguan kontraksi yang diakibatkan bahan anastesi tersebut. d. Bila prosedur anestesi tidak tersedia dan dan serviks dapat dilalui cunam ovum, lakukan manuver sekrup untuk melahirkan plasenta. Untuk prosedur ini berikan analgesik (Tramadol 100 mg IV atau Pethidine 50 mg IV) dan sedatif (Diazepam 5 mg IV) pada tabung pada tabung suntik yang terpisah.

Plasenta Akreta a. Tanda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya fundus atau korpus bila tali pusat ditarik. Pada pemeriksaan dalam sulit ditentukan tepi plasenta karena karena implantasi yang dalam. b. Upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan dasar adalah menentukan diagnosis, stabilisasi pasien dan rujuk ke rumah sakit rujukan karena kasus ini memerlukan tindakan operatif. h. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi meliputi: 1. Komplikasi yang berhubungan dengan transfusi darah yang dilakukan. 2. Multiple organ failure yang berhubungan dengan kolaps sirkulasi dan penurunan perfusi organ. 3. Sepsis 4. Kebutuhan terhadap histerektomi dan hilangnya potensi untuk memiliki anak selanjutnya. i. Prognosis Prognosis tergantung dari lamanya, jumlah darah yang hilang, keadaan sebelumnya serta efektifitas terapi, diagnosa dan penatalaksanaan yang tepat.

BAB II LAPORAN KASUS

Identitas Pasien Nama Pasien : Ny. Yulianti Usia Alamat Pekerjaan Agama Pendidikan No RM Masuk RS ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 24 September 2009 WIB dan data sekunder Keluhan Utama Pasien datang melalui IGD dengan rujukan bidan, dengan keterangan keluar darah sejak kemarin malam (23 September 2009) pasca persalinan hari ke-9. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merupakan rujukan dari bidan karena terdapat pendarahan pada hari ke 9 pasca melahirkan. Pada waktu partus spontan, plasenta sudah lahir lengkap namun pada saat eksplorasi kesan yang didapatkan tidak bersih. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya nyeri pada perut bawah. Riwayat Penyakit Dahulu Diabetes Melitus, Penyakit jantung, batuk lama, hipertensi disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi, Diabetes Melitus, Penyakit jantung, Asma disangkal : 24 : Tulasan, Mulyodadi, Bantul : Ibu Rumah Tangga : Islam : SMU : 48 06 47 : 24-09-2012

Riwayat Obstetri, Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan Riwayat sosial : pasien seorang ibu rumah tangga, sehari-hari tidak sering melakukan aktivitas berat, Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol, tidak ada riwayat berbaganti-ganti pasangan. Riwayat menstruasi Riwayat kehamilan

: menstruasi pertama saat usia 14 tahun, siklus teratur tiap bulan, : P1A0

Riwayat pernikahan : pasien menikah 1 kali Anak pertama : Wanita, 9 hari, lahir spontan di bidan, BL 2500 gram : Tidak ditanyakan

Riwayat KB

PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan tanggal 24 September 2012 di Ruang Bersalin RS Panembahan Senopati Bantul

Kesadaran Keadaan gizi Status gizi Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan

: compos mentis : cukup : BB 47 kg : 80 x/menit : 36.8 0C : 20 x/menit TB 155 cm IMT 19,6 : 120/80 mmHg

Status Generalis Mata Paru Jantung Abdomen Ektremitas : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik : vesikuler +/+, tidak ada rhonki, tidak ada wheezing : BJ I-II normal, tidak ada murmur, tidak ada gallop : tidak buncit, hati limpa tidak teraba, bunyi usus (+) normal, massa (-), nyeri tekan (-) : akral hangat, edema (-), capillary refill time < 2

Status ginekologi Inspeksi : flat, striae (-), linea (-), vulva vagina normal.

Palpasi : kontraksi: (-) Periksa Dalam: tidak dilakukan PEMERIKSAAN PENUNJANG USG : tampak sisa jaringan, uterus membesar ukuran 5x4, tampak sisa placenta Pemeriksaan Penunjang Darah Leukosit : 15.000 / mm3 Hemoglobin : 12,4 gr % Hematokrit : 23,4% Trombosit : 260.000 / mm3 DAFTAR MASALAH Retensi Sisa Placenta RENCANA TERAPI Kuretase

BAB III PEMBAHASAN

Diagnosis pada pasien ini ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis diketahui bahwa pasien Ny. Y, 24 tahun datang dengan rujukan dari bidan karena terdapat pendarahan pada hari ke 9 pasca melahirkan. Pada waktu partus spontan, plasenta sudah lahir lengkap namun pada saat eksplorasi kesan yang didapatkan tidak bersih. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya nyeri pada perut bawah. Dari hasil USG, ditemukan tampak sisa jaringan, uterus membesar ukuran 5x4, tampak sisa placenta. Rencana terapi pada pasien ini sudah tepat yaitu dilakukan kuretase, karena placenta sudah lahir lengkap dan yang tersisa hanya sisa jaringan.

BAB IV KESIMPULAN

1. Retensio plasenta adalah apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janinlahir. 2. Insiden perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta dilaporkan berkisar16-17%. Etiologi retensio plasenta, yaitu: 1). Plasenta belum lepas dari dinding uteruskarena kontraksi uterus kurang kuat atau plasenta melekat erat erat pada dinding uterus, 2). Plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan. 3. Diagnosis retensio plasenta apabila plasenta tidak lepas secara spontan setelah setengah

jam setelah bayi lahir dan pada pemeriksaan pervaginam plasenta menempel di dalam uterus. 4. Diagnosis banding retensio plasenta adalah plasenta akreta.

5. Penanganan retensio plasenta yang terbaik adalah dengan manual plasenta namun apabila

plasenta sudah lahir lengkap dan hanya ada sisa jaringan, bisa dengan kuretase.

DAFTAR PUSTAKA

Arikunto, S, 2006. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktek. Rineka Cipta : Jakarta Darwis, S. 2003. Metode Penelitian Kebidanan Prosedur, Kebijakan dan Etik. EGC : Jakarta FK. UNPAD. 2004. Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi Ed-2. EGC : Jakarta Joeharno. 2007. Retensio Plasenta. http://www.alhamsyah.com. Akses tanggal 28 April 2009 Manuaba, IBG.1999. Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita. Arcan : Jakarta

Mochtar, R. 1998. Sinopsis obstetri Fisiolgi Patologi. EGC : Jakarta Natsir, M. 1998. Metode Penelitian. Ghalia Indonesia : Jakarta Notoatomodjo, S. 2005. Metodologi Penelitian Kesehatan. Rineka Cipta : Jakarta Okti, N. 2009. Paritas vs Perdarahan Postpartum. http://oktinikilah.blogspot.com. Akses tanggal 25 April 2009 Profil Kesehatan Muna. 2008. Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Muna : Raha Profil Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara. 2005. Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara : Kendari Slamet, John. 1992. Perdarahan Hamil Tua dan Perdarahan Postpartum. http://www.kalbe.co.id. Akses tanggal 25 April 2009 Taber, Ben-Zion. 1994. Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi. EGC : Jakarta Winkjosastro. 2005. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka : Jakarta Abdul Bari Saifuddin, George Adriaansz, et al. (ed.). (2001). Buku Acuan NasionalPelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta : JNPKKR-POGI. Ahmad A.K. Muda. (1994).Kamus Lengkap Kedokteran. Surabaya : GitamediaPress. Ahmad Ramali dan Pamoentjak. (2000).Kamus Kedokteran. Jakarta : Djambatan.Bobak, Lowdermik, et al. (2005). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Ed. 4. Jakarta :EGC.Cunningham, McDonald, et al. (1995). Obstetri William. Jakarta : EGC. Doenges, Marilynn E and Mary Frances Moorhouse. (2001). Rencana Perawatan Maternal/Bayi Pedoman Untuk Perencanaan Dan Dokumentasi Perawat Klien . Ed.2. Jakarta : EGC. Farrer, Helen. (2001).Perawatan Maternitas. Ed. 2. Jakarta : EGC.FK UNPAD Bandung, Bagian Obstetri dan Ginekologi.(1999). Obstetri Patologi.Bandung :

Elstar Ofset.Hamilton, Persis Mary. (1995). Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas. Ed.6 . Jakarta: EGC. Hanifa Wiknjosastro, Abdul Bari Saifuddin, et al. (ed.). (1999). Ilmu Kebidanan.Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiraharjo. Ida Bagus Gede Manuaba. (2001).Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC