INTRODUCCIN: FACTORES DE ADQUISICIN Y MANTENIMIENTO El conocimiento de las variables que afectan a la dependencia al alcohol es de excepcional importancia.

Se trata de una serie de factores diversos( influencias ambientales, predisposiciones biolgicas, dimensiones de la personalidad, factores de aprendizaje, el uso de alcohol como automedicacin, etc.) que interactan conjuntamente y cuyo peso especfico varia mucho de unos casos a otros. La etiologa del abuso de alcohol se relaciona con cuatro factores: - Factores sociales: Toda cultura que consume colectivamente una droga- el alcohol en este caso- tiende a ensalzar al mximo sus valores positivos y a minusvalorar sus efectos negativos. La aceptacin social y disponibilidad ambiental, junto con el aumento del poder adquisitivo, constituye un factor determinante en el consumo normal y patolgico de esta sustancia. El consumo de esta sustancia est asociado a los hbitos de alimentacin, a la bsqueda de diversin y nuevas sensaciones, a la hospitalidad y cohesin grupal, as como a un rito de iniciacin a la vida adulta. - Factores biolgicos: los distintos grados de resistencia biolgica ante el consumo de alcohol, se relacionan con factores hereditarios y situacionales. - Factores psicolgicos: En funcin de la existencia de variables de vulnerabilidad psicolgica, la prediccin de un mayor o menor riesgo de abuso de alcohol deriva, ms que de una personalidad previa, de las actitudes ante el consumo de alcohol y de los distintos afrontamientos para hacer frente a las situaciones difciles. Los condicionantes actuales( actitudes, expectativas, estrategias de afrontamiento, etc) son ms determinantes que los problemas remotos( problemas en la niez, dimensiones de la personalidad, etc.) Los modelos de aprendizaje son un factor psicolgico importante para el inicio del consumo de alcohol. El alivio de un estmulo emocional desagradable obtenido mediante una sustancia qumica se aprende con facilidad. El aprendizaje social en el hogar desempea un papel muy importante. Tambin la conducta imitativa respecto al alcohol se puede desarrollar por influencia de los compaeros del sujeto, sobre todo por parte de aquellos que cuentan con una personalidad atractiva y tienen cierta capacidad de liderazgo. Desde una perspectiva cognitiva, un aspecto de inters es el relacionado con las expectativas conductuales y emocionales del sujeto. Las expectativas positivas acerca de lo que puede experimentar bajo los efectos del alcohol, mantenida a partir de los modelos de observacin cercanos, contribuyen a mantener una conducta que puede resultar incluso inicialmente desagradable y llegar a modular incluso los efectos del alcohol sobre la conducta. En el mantenimiento del abuso de alcohol las teoras del aprendizaje ayudan a entender el desarrollo de la dependencia. El refuerzo en los seres humanos por consumir una droga es tanto farmacolgico como social. Los estmulos neutros asociados a las drogas pueden ser de amplio rango( por ejemplo, las fiestas, los lugares de consumo, los ratos de ocio, etc), llegan a desencadenar el deseo o la conducta de consumir sustancias psicoactivas y explican en muchos casos la dependencia psicolgica y los procesos de recada ulteriores( Graa y Carboles, 1991;O Brien, Childress, McLellan y Ehrman, 1990). Una nota comn a todos los sujetos dependientes a las drogas es que las conductas adictivas acaban por estar controladas por reforzadores negativos( evitacin de algn tipo de malestar), mientras que las conductas de consumo de las drogas en

las personas no dependientes est regulda fundamentalmente, por reforzadores positivos( Echebura, 19980).

LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL 1. QUE ES LO QUE HACE CAMBIAR A LAS PERSONAS?

La motivacin es un estado de disponibilidad o deseo de cambiar, el cual puede fluctuar de un momento a otro o de una situacin a otra. Un modelo til para comprender cmose produce el cambio lo han elaborado dos psiclogos: James Prochaska y Carlo DiClemente. Estos autores han elaborado una serie de etapas por las que cruza una persona en el proceso de cambio de un problema. Dentro de este enfoque, la motivacin se puede entender como el estado presente de una persona o la etapa de preparacin hacia el cambio. La rueda del cambio que surge del modelo de Prochaska y Carlo DiClemente admite el dibujo de hasta seis etapas. El hecho de que la rueda sea un crculo refleja la realidad de que en cualquier proceso de cambio la persona gira alrededor del proceso varias veces antes de alcanzar un cambio estable. Este modelo tambin considera que un terapeuta debe utilizar diferentes tcticas con un paciente, dependiendo del momento del proceso de cambio en que ste se encuentre. El punto de entrada del proceso de cambio es la etapa de precontemplacin. Una persona que se aproxima a esta etapa y a la que se le indica que tiene un problema se puede sentir ms sorprendida que defensiva. El uso correcto del trmino precontemplador indica que alguien sabe que tiene un problema pero no es consciente de l. Una persona que se sita en esta etapa necesita informacin y feedback, a fin de que pueda aumentar su conciencia del problema y la posibilidad de cambiar. La siguiente es la fase denominada de contemplacin.La persona contempladora probablemente discurrir entre las razones por las que debe preocuparse de su problema y las razones que cree tener para no preocuparse. La experiencia de la persona contempladora queda descrita como un tipo de oscilacin entre las razones para cambiar y las razones para continuar de la misma manera. La tarea del terapeuta en esta etapa consiste en ayudar a que la balanza se decante a favor del cambio. De vez en cuando la ventana se decanta a favor, y durante este periodo de tiempo los comentarios de la persona reflejan un buen grado de motivacin, esto es el inicio de la etapa de determinacin en la que se abre la entrada a un nuevo periodo de tiempo. La tarea de un terapeuta cuando un paciente esta en esta etapa de determinacin no es la de motivarle sino la de aconsejarle el recurso teraputico ms adecuado, accesible, apropiado y efectivo. La siguiente etapa es la de accin. Aqu la persona se implica en acciones que le llevarn a un cambio. El objetivo es el de producir un cambio en el problema que se desea resolver. Siguiendo a dicha etapa se encuentra la de mantenimiento, el reto de la misma consiste en mantener el cambio conseguido en la etapa anterior, y el de prevenir la recada. Si la recada se produce , la tarea del individuo consiste en empezar a girar de nuevo alrededor de la rueda. Aqu la tarea del terapeuta es ayudar a la persona a evitar el desconsuelo y la desmoralizacin, continuar el cambio inicialmente planteado, renovar la determinacin, y poner de nuevo a punto los esfuerzos

realizados para volver a alcanzar la etapa de accin y mantenimiento. Desde un enfoque pragmtico otra forma de definir la motivacin es como; la probabilidad de que una persona inicie, contine, y se comprometa con una estrategia especfica para cambiar. Esto plantea una pregunta prctica: que estrategias puede utilizar un terapeuta para aumentar la motivacin respecto al cambio?. Por la anterior definicin de motivacin, sera razonable buscar las tcnicas especficas para aumentar la probabilidad de conductas que promuevan el cambio. Ocho estrategias son bsicas para promover la motivacin hacia al cambio: - Ofrecer consejo: Un consejo dado con claridad es un elemento que estimula el cambio. Como mnimo, el consejo debe: 1) identificar claramente el problema o el rea problemtica, 2) explicar por qu el cambio es importante, y 3) recomendar un cambio especfico. Promover a las personas con estrategias alternativas concretas para cambiar, le puede ayudar a seguir el curso del cambio recomendado. - Eliminar obstculos: Identificar y eliminar obstculos importantes que existen en los esfuerzos hacia el cambio. Un consejo motivacional efectivo ayuda a que un paciente identifique y supere esos factores inhibidores. Una vez que esos obstculos se han identificado, la tarea del terapeuta es ayudar al paciente a resolver los problemas prcticos. La mayora de esos problemas tienen que ver con el acceso al tratamiento o con otras estrategias para el cambio. Otros factores de acceso son menos tangibles pero tambin significativos: los retrasos en el horario en la sala de espera, grado de confort, un sentimiento de pertenencia al grupo y la adecuacin cultural son obstculos para el proceso de cambio. Finalmente, algunos obstculos para el cambio son ms actitudinales que manifiestos. Una persona puede tener miedo a que el cambio produzca consecuencias aversivas en su vida o le prive de oportunidades importantes para recibir refuerzo positivo. - Ofrecer alternativas: Un terapeuta que desee aumentar la motivacin para el cambio ha de tener en cuenta que debe ayudar a sus pacientes a sentir su libertad ( y de hecho responsabilidad) de su eleccin personal. Ofrecer a los pacientes la posibilidad de elegir entre enfoques diferentes puede disminuir la resistencia y el abandono, y mejorar tanto el cumplimiento como los resultados. - Disminuir la deseabilidad: En la etapa de contemplacin , una persona sopesa los beneficios y los costos del cambio en contraposicin con las ventajas de continuar como lo haca hasta entonces. Las estrategias de motivacin para esta etapa requieren retirar el peso que afecta el lado del statu quo, y aumentar el peso del cambio. Un peso que favorece el statu quo es la deseabilidad de la conducta presente. Es prudente pensar que una conducta que persiste a pesar de las consecuencias negativas se mantiene por otros incentivos positivos. Una tarea motivacional para el terapeuta, por lo tanto, consiste en identificar los incentivos positivos para el paciente para continuar con su conducta presente. Cuando se aclaren esos incentivos positivos, el terapeuta puede buscar aproximaciones efectivas para disminuirlos, anularlos o compensarlos. Disponemos de varias estrategias para disminuir la percepcin de deseabilidad de una conducta problemtica. El valor incentivo de las conductas disminuye a travs de mtodos de contracondicionamiento aversivos tales como la sensibilizacin encubierta. Un enfoque alternativo consiste en aumentar la conciencia de la persona de las consecuencias aversivas de la conducta. Tambin cabe realizar

cambios a travs de las contingencias sociales que disminuyen las consecuencias positivas y aumentan las consecuencias negativas de la conducta problemtica. - Practicar empata: Estudios experimentales y de correlacin han demostrado que un estilo teraputico emptico est asociado con bajos niveles de resistencia a los pacientes y con un cambio de la conducta a un mayor largo plazo. Este tipo de empata es una habilidad que se aprende y cuyo objetivo es el de comprender el significado de los dems a travs del uso de la escucha reflexiva. Requiere una atencin clara ante cada uno de los nuevos comentarios que haga el paciente, y una elaboracin continuada de hiptesis sobre el significado subyacente de dichos comentarios. - Ofrecer feedback: Un conocimiento claro de la situacin actual es un elemento crucial en la motivacin hacia el cambio. Este feedback se produce de varias maneras; preocupacin de la familia y amigos, test objetivos, autorregistro diario, etc. Una tarea motivacional importante del terapeuta es, la de proporcionar un feedback sobre la situacin actual y sobre sus consecuencias o riesgos. - Aclarar objetivos: El feedback se debe comparar con algn otro patrn. Este proceso de autoevaluacin, influye en el hecho de si se producir un cambio o no. Se sabe que ayudar a la persona a que formule objetivos claros facilita en gran manera el cambio. Sin embargo, para una persona es importante que pueda ver el objetivo de una manera realista y alcanzable. - Ofrecer ayuda activa: El terapeuta debe estar interesado de forma activa y afirmativa por el proceso de cambio de su paciente.

2. LA AMBIVALENCIA Las personas que luchan con sus problemas adictivos entran habitualmente en las consultas teraputicas con motivaciones fluctuantes y conflictivas. Quieren, pero no quieren. En lugar de considerar la ambivalencia como un mal signo e intentar persuadir al paciente para que cambie de opinin, resulta de mayor utilidad el considerarlo como normal, aceptable y comprensible. Cuando un terapeuta comprende la normalidad de la ambivalencia y la forma en que sta acta, se producen menos problemas de comunicacin y de lucha de poder. En lugar de atacar la negacin, el terapeuta ve con una mayor claridad la complejidad del dilema del paciente. Este enfoque, a su vez, provoca menos resistencia por parte del paciente y facilita un progreso en la terapia. De alguna manera, la entrevista motivacional se centra alrededor del manejo de la ambivalencia durante el tratamiento. 2.1. COMPRENDER LA AMBIVALENCIA En muchos casos comprender la ambivalencia es trabajar con el ncleo del problema. La ambivalencia es un estado de la mente en que la persona tiene sentimientos conflictivos simultneos sobre algo. En el caso de las conductas adictivas esto se aplica a la persona que se siente claramente ambivalente entre llevar a cabo una conducta en cuestin( comer, beber, fumar) o no realizarla. Como surgen dichos conflictos?. Ciertamente surgen en diferentes grados, y parecen aumentar o disminuir a travs del tiempo.

Un ingrediente importante es la existencia de apego a la conducta. Uno de los procesos de apego frecuentes es la dependencia farmacolgica, los cambios fsicos se producen a medida que el cuerpo se adapta a la presencia de la droga. Cuando se retira la droga, el cuerpo responde en consecuencia en forma de malestar. Para el bebedor de alcohol, este proceso que aparece tras la retirada de la sustancia objeto de dependencia vara desde una resaca hasta un estado de delirium tremens. Un fenmeno relacionado es el de tolerancia. Con el tiempo las personas requieren una dosis cada vez mayor de la droga o de la conducta a fin de poder experimentar el mismo efecto deseado. Los procesos de aprendizaje o de condicionamiento suelen configurar tambin fuerzas poderosas de apego a las conductas problemticas. Las personas a veces utilizan tambin las conductas adictivas como una forma de afrontamiento- un patrn conocido como dependencia psicolgica. Llegan a depender de una droga que les ayude a enfrentarse a estados difciles o no placenteros. Dentro de los distintos tipos de conflictos por los que las personas pueden pasar, el ms relevante de todos es el de aproximacin- evitacin. Aqu las personas se sienten tanto atradas como repelidas por un mismo objeto. Una forma til de ilustrar el conflicto de ambivalencia es a travs de la metfora de la balanza. Existen dos tipos de peso en ambas partes de la balanza. Una tiene que ver con los beneficios percibidos de un curso particular de acciones y el otro tiene que ver con los costos percibidos de un curse de accin alternativo. Otro aspecto de esta balanza es el conflicto de aproximacin- evitacin: a medida que el peso empieza a ceder hacia uno de los lados, las personas tienden a situarse en ( y cambiar el peso hacia) el lado opuesto. Otra forma de ilustrar esto es a travs de la hoja de balance decisional que se puede usar para especificar lo que una persona percibe como beneficioso y lo que percibe como costes asociados con una conducta determinada. Esta hoja se puede usar en la entrevista motivacional para profundizar el estado de la ambivalencia, para aclarar los factores motivacionales contrapuestos, y para estimular a la persona a que considere la posibilidad de cambiar. 2.2. COMPLICACIONES DE LA AMBIVALENCIA a) Los valores: El terapeuta no debe pensar que el paciente ver los costos y beneficios de la misma manera que l. Adems, lo que es altamente valorado para algunas personas( por ejemplo, estar sanos, ser popular...) quizs no tenga tanta importancia para otras. b) Las expectativas: Las personas tienen expectativas particulares sobre los posibles resultados, tanto positivos como negativos, de ciertos cursos de accin. Estas expectativas suelen tener un efecto poderoso sobre la conducta. c) La autoestima: La importancia de los valores habituales de las personas se pueden ver infravalorados por una pobre autoestima. En ocasiones el aumento de la autoestima es un prerrequisito necesario para que surja la motivacin para el cambio. d) El contexto social: Los factores sociales y culturales afectan a las percepciones que tienen las personas de sus conductas, as como tambin de las valoraciones

que hacen de los costos y beneficios. Un sistema motivacional de un paciente no se puede entender sin tener en cuenta su contexto social, tanto familiar, de amigos, como de su propia comunidad. e) La respuesta paradjica: Un aumento en el coste concreto de la conducta no significa que necesariamente el cambio sea ms probable. Un simple aumento de las consecuencias dolorosas no es siempre exitoso a la hora de abandonar ciertas conductas. Cmo puede ocurrir una respuesta tan paradjica?. La teora de la reaccin psicolgica predecira un aumento en el grado de atraccin de una conducta problemtica si una persona percibe que su libertad como persona se ve amenazada f) Disminucin de control: Las conductas adictivas a menudo se ven acompaadas de alguna alteracin de los procesos de autocontrol. Esta no es una situacin desesperanzadora en manera alguna; simplemente indica que ms all de construir una motivacin la persona necesitar de un apoyo adicional para establecer y mantener un nuevo curso en sus conductas. 2.3. TRABAJANDO LA AMBIVALENCIA La forma en que un terapeuta responde a la ambivalencia es algo determinante. Existe una trampa de confrontacin- negacin en la que los terapeutas y los pacientes pueden caer muy fcilmente. En esta trampa, el terapeuta asume la responsabilidad de asumir la parte pro- cambio del conflicto del paciente, y al paciente se le deja que defienda la parte de mantener el statu quo. Finalmente, trabajar con la ambivalencia no es la nica parte del trabajo. La entrevista motivacional promueve la disponibilidad del paciente para el cambio, y para intentar varias alternativas conductuales que le lleven a la recuperacin y a la salud. En ocasiones es suficiente con ayudar a los pacientes a romper con su ambivalencia, y algunos siguen el proceso de cambio por s solos desde ese momento. Otras veces es necesario proporcionarle habilidades, ayudas y estrategias para el cambio posterior.

3. QUE ES LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL?. Se trata de una forma concreta para ayudar a las personas para que reconozcan y se ocupen de sus problemas potenciales. Resulta particularmente til con las personas que son reticentes a cambiar y que se muestran ambivalentes ante el cambio. Intenta ayudar a resolver la ambivalencia y hacer que una persona progrese a lo largo del camino hacia el cambio. En la entrevista motivacional, el terapeuta no asume un rol autoritario. Se evita el mensaje de Yo experto, la responsabilidad para el cambio se deja en manos del individuo. El paciente es libre de aceptar el consejo del terapeuta o no. Las estrategias de la entrevista motivacional son ms persuasivas que coercivas, ms de apoyo que de discusin. El objetivo global consiste en aumentar la motivacin intrnseca del paciente, de manera que el cambio surja de dentro ms que se imponga desde fuera Cinco son los principios generales que subyacen a la entrevista motivacional: 1. Expresar la empata: La actitud que subyace a este principio se podra llamar

de aceptacin. Mediante una escucha reflexiva adecuada, los terapeutas intentan comprender los sentimientos y perspectivas de los pacientes sin juzgar, criticar o culpabilizar. Es importante hacer notar aqu que la aceptacin no es lo mismo que el acuerdo o la aprobacin. Paradjicamente, este tipo de aceptacin de las personas tal y como son parece liberarlas para cambiar. Esta actitud de aceptacin y respeto tambin constituye una relacin teraputica de trabajo, y fomenta la autoestima del paciente- una condicin importante para el cambio. La ambivalencia debe ser aceptada como parte normal de la experiencia humana y del cambio. 2. Crear una discrepancia: Crear y potenciar en la mente del paciente, una discrepancia entre la conducta actual y unos objetivos ms amplios. Esta forma se podra provocar a partir de una concienciacin de los costes de la conducta actual. Un objetivo de la entrevista motivacional es el de crear una discrepancia- hacer uso de ella, aumentarla y amplificarla hasta que se supere el apego que la persona tiene a la conducta presente. El enfoque general consiste en hacer que sea el propio paciente el que d las razones para cambiar, ms que el terapeuta. 3. Evitar la discusin: El terapeuta debe evitar discutir y las confrontaciones cara a cara. La discusin directa tiende a provocar una reaccin por parte de las personas, es decir, provoca que las personas se afirmen en su libertad para hacer lo que les viene en gana. Un tema en el que pueden surgir discusiones, particularmente en el tratamiento de las conductas adictivas, se refiere a la aplicabilidad de una etiqueta diagnstica. Intentar forzar a un paciente a aceptar una etiqueta de este tipo puede ser contrateraputico. 4.Darle un giro a la resistencia: El terapeuta no impone nuevos puntos de vista u objetivos sino que el paciente es invitado a considerar la nueva informacin y se le ofrecen nuevas perspectivas para hacerlo. En la entrevista motivacional tambin el terapeuta genera preguntas o problemas al paciente. Darle un giro a la resistencia por lo tanto, incluye el echo de implicar al paciente de forma activa en el proceso de resolucin del problemas. 5.Fomentar la autoeficacia: La autoeficacia se refiere a la creencia que tiene una persona sobre su habilidad para llevar a cabo una tarea especfica con xito. La autoeficacia es una herramienta clave para la motivacin para el cambio. Las propias expectativas del terapeuta sobre las posibilidades que tiene el paciente de recuperarse podrn tener un impacto poderoso sobre los resultados. Un objetivo general de la entrevista motivacional es el de aumentar las percepciones de los pacientes sobre su capacidad para hacer frente a los obstculos y tener xito en el cambio.

TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS DE BEBIDA Las fases del tratamiento de bebida son : motivar para la terapia, deshabituacin al alcohol y rehabilitacin. Los objetivos de cada fase son: hacer al paciente consciente del problema planteado e implicarle activamente en el tratamiento, eliminar la dependencia psicolgica y crear nuevos hbitos sustitutorios y controlar la recada y crear un nuevo estilo de vida. Sobre la primera fase ya hemos hablado anteriormente en el apartado de entrevista

motivacional por lo que en este apartado nos centraremos especialmente en las dos ltimas fases y cmo hacer frente a los objetivos planteados por las mismas. 1.Intervenciones breves especficas: a) Control del ansia de beber ( craving). El ansia de beber se refiere al estado subjetivo de deseo o necesidad de consumir alcohol. Este deseo se percibe como algo tan potente que el sujeto no puede resistirlo, a pesar de que posteriormente pueda arrepentirse de su conducta. Las tcnicas de distraccin cognitiva tienen por objetivo desconectar los deseos o pensamientos de beber de las conductas que lleva a cabo la persona. Tipos de distracciones seran: la orientacin atencional a sucesos externos no amenazantes, ocupar la mente en una actividad absorbente o realizar ejercicio fsico. Se trata de aguantar el tirn inicial con la seguridad de que el paciente va a ser capaz de aguantarlo. b) Desarrollo de conductas gratificantes Un indicador del consumo patolgico de alcohol es que una persona limita drsticamente el ocio, afiliaciones o relaciones sociales, a conductas relacionadas, de una forma directa o indirecta, con el consumo de alcohol. Se trata de ensear al paciente nuevas pautas de conducta que le generen una gratificacin sustitutiva de la que hasta ahora experimentaba con el consumo abusivo de alcohol Hay dos aspectos cruciales desde este punto de vista: ocupar el tiempo libre con actividades gratificantes y establecer relaciones sociales con personas no bebedoras. La bsqueda de conductas gratificantes contribuyen a crear expectativas positivas de futuro y a reducir, por tanto, la prdida de motivacin y el temor a la recada. Las actividades externas ayuda al sujeto a encontrarse en nuevas situaciones y a romper los hbitos de aislamiento. Hay algunas motivaciones que ayudan en el esfuerzo que supone el cambio en el estilo de vida. apoyo social y familiar, mejora de los recursos econmicos, etc. Es muy importante que los pacientes se autogratifiquen por los logros obtenidos, con recompensas de tipo material o mental. c) Solucin de problemas especficos. Afrontamiento de la presin social. Es importante eludir los circuitos de riesgo, es decir, los bares o los lugares que el sujeto tiene asociados a un consumo abusivo de alcohol, as como a los antiguos compaeros de bebida, que pueden facilitar la recada en las conductas adictivas. La presin social constituye un desencadenante frecuente en los episodios de bebida, por ello, conviene ensear a los paciente a automatizar frases que contrarresten dicha presin social o que ofrezcan una respuesta alternativa. Control de la ansiedad. La tensin, la inquietud, el nerviosismo, etc., pueden descontrolar al sujeto y conducirle de nuevo a la bebida. El control de la respiracin y la relajacin constituyen un medio adecuado para reducir la tensin y para controlar las respuestas de activacin del organismo.

 Superacin de la depresin. Un estado de nimo triste facilita la recada en la adiccin. Cuando una persona se encuentra decada, tiende a aorar los buenos momentos vividos con el alcohol y a olvidar, sin embargo, las consecuencias negativas que le ha acarreado. Un problema adicional en el bebedor de alcohol suele ser la existencia de un repertorio de conductas pobre, relacionado a su vez, con sensaciones de aburrimiento y/ o soledad. Una va de actuacin en estas circunstancias es distraerse, practicar alguna actividad agradable y charlar con otras personas. Los pensamientos negativos pueden llevar tambin a una persona a un estado de nimo triste y contribuyen a aumentar el riesgo de recadas en el alcohol. Los acontecimiento de la vida cotidiana pueden llevar a una persona a un estado de nimo deprimido. Lo importante no son, sin embargo, los sucesos, sino los pensamientos- los denominados pensamientos automticos- que uno tiene sobre los sucesos. Lo que procede en estas circunstancias es modificar los pensamientos automticos y sustituirlos por racionales. Afrontamiento de los conflictos interpersonales y de pareja. Los problemas de pareja son frecuentes en bebedores en tratamiento y constituyen un factor de alto riesgo de recada. Dejar de beber en exceso tiende a mejorar la relacin de pareja, pero la recuperacin de la confianza no es algo automtico. La pareja puede no fiarse del comportamiento del paciente y necesitar un tiempo para modificar el escepticismo sobre el cambio. Por otra parte, la nueva situacin requiere una reestructuracin de las relaciones familiares, que obliga a todos los miembros de la familia a nuevos procesos de adaptacin. 2. Terapia de grupo. En estos grupos se trata de crear conciencia de que las personas con problemas de bebida son enfermas y no viciosas, de ensearles a abandonar las autojustificaciones y de prepararles a afrontar los problemas cotidianos familiares y laborales, as como prevenir las posibles recadas. El tratamiento en grupo, a modo de complemento de la terapia individual, funciona como un componente adecuado en el alcoholismo para desvelar mecanismos de autoengao, crear una motivacin para el cambio y elaborar conjuntamente medios de solucin de problemas cotidianos planteados. La presin positiva y el apoyo social de los compaeros, as como la sensacin de pertenencia a un grupo, el aprendizaje por medio de los dems y la ayuda a otras personas, son factores determinantes en la eficacia de estos grupos. 4. Prevencin de recadas Se trata, en primer lugar de verbalizar las recadas. La actitud sana ante una recada, que va a depender entre otras circunstancias, de la propia actitud del terapeuta, familia y amigos. La actuacin teraputica adecuada en ste contexto implica el desarrollo de habilidades especficas para impedir la recada, y por otro lado, el cambio global del tipo de vida del paciente a) Habilidades especficas. Los puntos de intervencin para evitar las recadas son los siguientes:

- Identificacin de las situaciones de alto riesgo: Ensear al paciente a identificar las situaciones de alto riesgo que aumentan la probabilidad de recada y que son variables de una persona a otra. - Respuestas de afrontamiento adecuadas a situaciones problemticas: Conviene ensear al sujeto habilidades necesarias para hacer frente a las situaciones de alto riesgo. Las posibles areas de actuacin incluyen autoafirmacin, control de estrs, relajacin, habilidades de comunicacin y habilidades de solucin de problemas. - Cambio de expectativas sobre las consecuencias de consumo de alcohol: Informar sistemticamente al paciente sobre los efectos a medio y largo plazo de las conductas adictivas, as como actuar sobre algunos errores cognitivos. Si en la persona se ha producido una recada, se trata de ensear a la persona a que considere el fallo como un error aislado en el proceso de aprendizaje de la bebida controlada y contrarrestar la situacin de malestar emocional generada por el desnimo. b) Exposicin controlada a situaciones de riesgo. La recuperacin total( objetiva y subjetiva) slo se produce cuando el sujeto se expone, en una fase avanzada del tratamiento, a los indicios de riesgo de forma progresiva y regular y es capaz de resistirse a ellos. La exposicin a los indicios de riesgo debe hacerse inicialmente en compaa de alguna persona de confianza. Hacerlo a solas es algo que debe intentarse slo cuando ya se ha ensayado esta situacin repetidas veces con otras personas Solo cuando se ha llegado a esta fase el paciente adquiere una confianza en su capacidad de autocontrol ante las diversas situaciones cotidianas. El riesgo de recada en estas circunstancias es menor. c) Cambio en la vida global Es fundamental proporcionar al paciente nuevas metas y ofrecerle actividades alternativas a las que dedicar el tiempo que inverta en el consumo de alcohol. Se trata de reestablecer el equilibrio del paciente mediante la dedicacin de un tiempo diario a la prctica de actividades gratificantes y de crear unos nuevos hbitos sustitutivos de los anteriores.