Anda di halaman 1dari 17

ANESTESI BLOK PADA MANDIBULA

1. 1 Anatomi dan persarafan mandibula Memahami anatomi saraf mandibula sangat penting dalam keberhasilan untuk memblok saraf ini. Persarafan mandibula terdiri dari saraf sensorik yang paling banyak dijumpai dan motorik. Saraf motorik terdiri dari saraf pterigoid eksterna, maseter dan temporalis. Nervus trigeminus muncul dipertengahan bagian lateral pons sebagai akar sensoris dan akar motorik. 1. Somato sensoris umum a. Eksteroseptif Neuron sensoris pertama terdapat didalam ganglion semilunar gaseri. Menerima rangsang dari kulit dan selaput lender muka. Akson-aksonnya masuk sebagai akar sensorik ke nukleus sensibilis pontis N. V dan ke nucleus spinalis N. V. Dari kedua nukleus ini, impuls kemudian diteruskan ke thalamus. Cabang pertama dan cabang kedua akar sensoris, yaitu N. Optalmikus dan N. maksilaris, juga melalui dinding lateralis sinus kavernosus. b. Proprioseptif Nukleus sensoris pertama terletak dalam nukleus mesensepalon nervus trigeminus. Menerima rangsang melalui cabang-cabang N. V dan juga dari N. III, IV, VI, dan VII. Serabut-serabut eferen dari nucleus mesensepalikus berhubungan dengan cerebellum dan juga dengan nukleus motorik N. V untuk refleks mengunyah. 2. Brakio motoris Nukleus mastikatorius atau nukleus motoris N. V terdapat dibagian rostral pons, medial terhadap nukleus sensibilia pontis N. V. Aksonnya muncul dipermukaan pons sebagai akar motorik dan kemudian bersama N. mandibularis melalui foramen ovale di basis kranii menuju ke otot-otot pengunyah. Bersama dengan saraf motorik, saraf sensorik bukal bercabang untuk menginervasi kulit dan membran mukosa pipi, mukosa dan gingiva pada daerah bukal molar dan mukosa pada daerah trigonum retromolar. Saraf bukal yang panjang melintasi ramus anterior kira-kira pada level dataran oklusal gigi molar. Sampai pada level tersebut saraf ini kemudian menurun ke arah anterior dan lateral di antara otot-otot pterigoid eksternal dan bergerak di bawah tepi

anterior otot maseter menyilang ke posisi lateral ke tepi anterior ramus, syaraf ini menjadi aksesibel untuk blok intra oral. Persarafan mandibula, memiliki kelompok percabangan yang mensarafi divisi posterior yaitu saraf aurikulotemporal dan saraf lingual. Saraf aurikulotemporal adalah saraf sensorik dan memiliki ujung cabang yang menginervasi kelenjar parotis, sendi temporomandibula, bagian anterior telinga, meatus auditorius eksternus, membran timpani dan kulit kepala pada daerah temporal. Teknik blok intraoral tidak dapat menganestesi saraf ini dan hanya dapat dicapai dengan blok ekstraoral. Sebaliknya, cabang saraf lingual pada umumnya dianestesi dengan jalur intraoral. Saraf lingual berjalan ke bawah medial menuju otot pterigoid eksternal dan lateral menuju otot pterigoid internal tetapi diantara kduanya dan ramus mandibula ada suatu daerah yang dinamakan ruang pterigomandibular. Hal ini berarti daerah tersebut paling aksesibel untuk blok anestesi lokal. Dari ruang pterigomandibular, saraf bergerak lebih dalam ke posisi di samping dasar lidah (di bawah dan belakang molar ketiga), dimana saraf melintas di anterior dan medial. Distribusinya adalah sensorik pada 2/3 anterior lidah, mukosa dasar mulut serta mukosa dan gingiva permukaan lingual mandibula. Selanjutnya saraf mandibula bergerak dalam arah menurun, mencapai ruang pterigomandibular dimana saraf ini terletak di antara ligamen spenomandibular dan permukaan medial ramus. Pada titik ini, saraf memasuki foramen mandibula ke kanalis mandibula, dan saraf ini menjadi nervus alveolaris inferior. Sebelum memasuki saluran ini, saraf melepaskan cabang motorik yang menginervasi otot milohioid. Saraf mandibula merupakan cabang terbesar dari N. trigeminal, saraf ini berjalan dari kepala keluar melalui foramen ovale dan menginervasi regio mandibula, faring, 2/3 anterior lidah dan regio posterior aurikula. Nervus mandibularis terbagi atas cabang yang kecil anterior dan cabang yang besar posterior. Cabang anterior adalah saraf motoris utama. Kedalamnya hampir seluruh bagian yang asli yaitu N. maseterikus, N. temporalis profundi, dan N. pterigoideus eksternus, yang mengandung hanya beberapa serabut yang tidak motoris, yaitu saraf sensori sejati N. bukinatorius.

Gambar 1 Percabangan N. trigeminus (V) (Sobotta. atlas anatomi manusia. Bagian 1. Edisi 20. Jakarta. EGC. 1994;)

Cabang-cabang dari bagian anterior N. mandibularis ini adalah: a. N. Maseterikus dan N. pterigoideus lateralis biasanya keluar bersama-sama N. temporalis profundus posterior, melalui bagian horizontal lateral fasial infra temporalis dari tulang spenoid dan kemudian terus kebagian lateral dan bawah melalui insisura mandibula ke permukaan medial m. masseter dan memberikan 1-2 hubungan untuk persendian rahang. b. N. Temporalis profundi, biasanya 3 buah yaitu posterior, intermedius dan anterior yang kadang-kadang timbul bersama dengan N. maseterikus. Nervus ini mula-mula berjalan horizontal lateral seperti N. masentrikus dan kemudian membelok vertikal keatas dan akhirnya terpencar beranastomose dengan yang lain dalam m. temporalis. c. N. Bukinatorius berjalan kebawah, ke depan dan ke lateral. Nervus ini berada diantara kedua kepala M. pterigoideus atau diantara kedua mm. pterigoideus tiba diatas permukaan lateral m. bukinator dan disana ia beranastomose dengan cabang bukalis N. fasialis. nervus ini memberikan cabang-cabangnya melalui m. bukinator kepada membrana mukosa daripada pipi, kekulit sudut mulut dan kulit yang menutupi m. bukinator. ini adalah saraf sensoris yang asli. Cabang dari bagian posterior N. mandibularis adalah:

1. N. Aurikulotemporalis, muncul agak di bawah foramnen ovale dari pinggir posterior N. mandibularis. Nervus ini mula-mula berjalan ke belakang dan agak ke bawah pada permukaan medial N. pterigoideus eksternus dan prosesus kondiloideus mandibula di atas arteri maksilaris interna, membengkok (melengkung) di sekeliling kolum prosesus kondiloideus, mula-mula ke bagia lateral kemudian ke atas melalui kelenjar parotis atau tertutup oleh kelenjar parotis di depan kartilago akustikus eksternus dan akhirnya menuju bersama-sama dengan arteri temporalis superfisialis, ke atas ke kulit pelipis, bergabung dengan ganglion optikum dalam beberapa hubungan dengan membawa ke jaringan sekret dari kelenjar parotis. 2. N. Lingualis, berjalan pada sisi medial dari M. pterigoideus eksternus dan arteri maksilaris interna, kemudian diantara M. pterigoideus internus dan ramus mandibularis, sedikit membelok, ke bawah dan ke depan melalui bagian bawah M. miloparingeus dan di bawah membrana mukosa dasar mulut, berjalan ke depan diatas M. milohioideus dan kelenjar submaksilaris, mengelilingi duktus submaksilaris (Wartoni) sebelah lateral dan kebawah, kemudian berpencar menjadi cabang-cabang terminalnya. Diatas M. Pterigoideus bergabung dengan khorda timpani yang menghampiri nervus ini dengan membuat sudut yang tajam dari belakang dan atas. Nervus lingualis merupakan serabutserabut sensoris yang asli dan serabut-serabut perasa dari 2/3 anterior lidah dan juga menginervasi bagian lingual mandibula. 3. N. alveolaris inferior, merupakan cabang terbesar, mula-mula melalui permukaan medial dari M. pterigoideus eksternus dan dari arteri maksilaris interna, kemudian diantara ramus mandibula dan M. pterigoideus internus sedikit membelok kebawah menuju foramen mandibula kemudian kebagian depan di dalam kanalis mandibula bersama artei dan vena.

Nervus ini mengadakan cabang-cabang: a. N. milohioideus, berasal dari N. alveolaris inferior tepat sebelum masuk ke foramen mandibularis dan turun kebawah dan kedepan didalam sulkus milohioideus mandibula, mula-mula lateral dari m. pterigoideus internus, kemudian dibawah M. milohioideus dan akhirnya mensuplai venter anterior m. digastrikus.

b. Rami dentalis inferior dan rami ginggivalis inferior, yang berjalan didalam kanalis mandibula dan masuk ke tiap-tiap akar gigi yang akhirnya ke alveolus dan masuk ke gingiva, mereka membentuk pleksus diatas N. mandibularis. c. N. mentalis, adalah cabang yang terbesar meninggalkan kanalis mandibula melalui foramen mentalis, ditutupi M. triangularis. Nervus ini membelah menjadi rami mentalis, yang menerobos otot-otot tersebut pergi kekulit dagu dan rami labialis inferior yang berjalan kebagian atas untuk kulit dan membrana mukosa bibir bawah.2

Gambar 2. Saraf-saraf wajah,N. trigeminus (V), N. fasialis (VII), N.glosoparingeus (IX), N. maksilaris, N. alveolaris inferior dan bercabangannya (Sobotta. atlas anatomi manusia. Bagian 1. Edisi 20. Jakarta. EGC.)

1. 2 Anatomi sel saraf (neuron) Sebuah sel saraf atau neuron biasanya terdiri dari tiga bagian utama yaitu: badan sel, dendrit dan akson, walaupun terdapat variasi dalam struktur, bergantung pada lokasi dan fungsi dari neuron yang bersangkutan. Nukleus dan organel-organel sel berada pada badan sel, tempat berasalnya sejumlah besar tonjol yang dikenal sebagai dendrit, biasanya berbentuk seperti antena untuk meningkatkan luas permukaan yang memungkinkan penerimaan sinyal dari saraf lain. Dendrit membawa sinyal ke arah badan sel. Pada sebagian besar neuron, membran plasma badan sel, dan dendrit mengandung reseptor-reseptor protein untuk mengikat zat kimiawi dari neuron lain. Akson atau serat saraf adalah tonjolan tunggal, memanjang, dan berbentuk pipa yang menghantarkan potensial aksi menjauhi badan sel dan akhirnya berakhir di sel lain. Akson sering mengeluarkan cabang-cabang sisi atau kolateral sepanjang perjalanannya. Bagian pertama akson ditambah bagian dari badan sel tempat akson tersebut keluar dikenal sebagai axon hillock (bukit akson) ini adalah tempat potensial aksi bermula di sebuah neuron (kecuali untuk neuron-neuron yang mengkhususkan diri untuk menyalurkan informasi sensorik). Impuls kemudian menyebar di sepanjang akson menuju ujung akson yang biasanya sangat bercabang pada terminal akson. Terminal-terminal ini mengeluarkan zat-zat perantara kimiawi yang secara simultan mempengaruhi banyak sel lain yang berhubungan erat dengan terminal tersebut. Panjang akson bervariasi, mulai dari yang kurang dari 1mm pada neuron-neuron yang hanya berhubungan dengan sel-sel tetangganya sampai lebih dari 1m pada neuron-neuron yang berhubungan dengan bagian-bagian sistem saraf yang jauh atau dengan organ perifer. 1.3 Proses penghantaran impuls Impuls dapat dihantarkan melalui beberapa cara, di antaranya melalui sel saraf dan sinapsis. Berikut ini akan dibahas secara rinci kedua cara tersebut. 1. 3. 1. Penghantaran Impuls Melalui Sel Saraf Penghantaran impuls baik yang berupa rangsangan ataupun tanggapan melalui serabut saraf (akson) dapat terjadi karena adanya perbedaan potensial listrik antara bagian luar dan bagian dalam sel. Pada waktu sel saraf beristirahat, kutub positif terdapat di bagian luar dan kutub negatif terdapat di bagian dalam sel saraf. Diperkirakan bahwa rangsangan (stimulus) pada indra menyebabkan terjadinya pembalikan perbedaan potensial listrik sesaat. Perubahan potensial ini (depolarisasi) terjadi berurutan sepanjang serabut saraf. Kecepatan perjalanan gelombang perbedaan potensial bervariasi antara 1 sampai dengart 120 m per detik, tergantung pada diameter akson dan ada atau tidaknya selubung mielin.

Bila impuls telah lewat maka untuk sementara serabut saraf tidak dapat dilalui oleh impuls, karena terjadi perubahan potensial kembali seperti semula (potensial istirahat). Untuk dapat berfungsi kembali diperlukan waktu 1/500 sampai 1/1000 detik. Energi yang digunakan berasal dari hasil pemapasan sel yang dilakukan oleh mitokondria dalam sel saraf. Stimulasi yang kurang kuat atau di bawah ambang (threshold) tidak akan menghasilkan impuls yang dapat merubah potensial listrik. Tetapi bila kekuatannya di atas ambang maka impuls akan dihantarkan sampai ke ujung akson. Stimulasi yang kuat dapat menimbulkan jumlah impuls yang lebih besar pada periode waktu tertentu daripada impuls yang lemah. 1. 3. 2. Penghantaran Impuls Melalui Sinapsis Titik temu antara terminal akson salah satu neuron dengan neuron lain dinamakan sinapsis. Setiap terminal akson membengkak membentuk tonjolan sinapsis. Di dalam sitoplasma tonjolan sinapsis terdapat struktur kumpulan membran kecil berisi neurotransmitter; yang disebut vesikula sinapsis. Neuron yang berakhir pada tonjolan sinapsis disebut neuron prasinapsis. Membran ujung dendrit dari sel berikutnya yang membentuk sinapsis disebut postsinapsis. Bila impuls sampai pada ujung neuron, maka vesikula bergerak dan melebur dengan membran pra-sinapsis. Kemudian vesikula akan melepaskan neurotransmitter berupa asetilkolin. Neurontransmitter adalah suatu zat kimia yang dapat menyeberangkan impuls dari neuron pra-sinapsis ke post-sinapsis. Neurontransmitter ada bermacam-macam misalnya asetilkolin yang terdapat di seluruh tubuh, noradrenalin terdapat di sistem saraf simpatik, dan dopamin serta serotonin yang terdapat di otak. Asetilkolin kemudian berdifusi melewati celah sinapsis dan menempel pada reseptor yang terdapat pada membran post-sinapsis. Penempelan asetilkolin pada reseptor menimbulkan impuls pada sel saraf berikutnya. Bila asetilkolin sudah melaksanakan tugasnya maka akan diuraikan oleh enzim asetilkolinesterase yang dihasilkan oleh membran post-sinapsis. Antara saraf motor dan otot terdapat sinapsis berbentuk cawan dengan membran prasinapsis dan membran post-sinapsis yang terbentuk dari sarkolema yang mengelilingi sel otot. Prinsip kerjanya sama dengan sinapsis saraf-saraf lainnya.

Gbr %202-9b.htm)

3.

Lokasi,

anatomi,

dan

cara

kerja

sinapsis

(http://kambing.ui.ac.id/bebas/v12/sponsor/Sponsor-Pendamping/Praweda/Biologi/0083%20Bio

1. 4. Anestesi blok mandibula


Anestesi blok mandibula merupakan anestesi yang paling penting untuk kedokteran gigi. Saraf-saraf yang dilumpuhkan antara lain: 1. Nervus alveolaris inferior 2. Nervus mentalis 3. Nervus lingualis 4. Nervus insisivus

Daerah yang teranestesi meliputi: 1. Gigi mandibula setengah kuadran 2. Badan mandibula dan ramus bagian bawah 3. Mukoperiosteum bukal dan membran mukosa di depan foramen mentalis 4. dasar mulut dan dua pertiga anterior lidah 5. jaringan lunak lingual dan periosteum Indikasi penggunaan teknik anestesi ini yaitu:

1. Diperlukannya daerah anestesi yang luas, misalnya pencabutan gigi posterior rahang bawah atau pencabutan beberapa gigi pada satu kuadran, 2. Pada saat diperlukannya anestesi pada jaringan lunak bagian bukal dan juga lingual.

Adapun kontra indikasi penggunaan teknik anestesi ini yaitu adanya inflamasi pada daerah suntikan dan pada pasien yang tidaak kooperatif. Petunjuk penyuntikan intra oral: a. Krista buksinatoria b. Margo anterior ramus asendens c. Fosa retro molaris

Gejala bahwa anestesi berhasil adalah bibir (N. alveolaris inferior) dan lidah sampai ujung (N. lingualis) pada area penyuntikan terasa kebas. Bila N. alveolaris inferior dan N. lingulis telah lumpuh, maka pencabutan gigi pada setengah rahang bawah dapat dilakukan tanpa rasa sakit. Namun adakalanya pada ginggiva regio molar masih terasa sakit karena adanya N. buksinatorius yang menginervasi pipi sampai dengan mukosa regio molar satu dan terkadang sampai molar dua atau molar tiga. Untuk menghilangkan rasa sakit ini biasanya cukup dengan infiltrasi anestesi mukosa bagian bukal dari gigi yang akan dicabut.

Gambar 4. Daerah anestesi yang dilumpuhkan<http://www.scribd.com/doc/6616415/14Techniques-of-Mandibular-Anesthesia>(20 Agustus 2009)

1.5. Komplikasi Beberapa komplikasi dari anestesi blok pada mandibula adalah: 1. Cedera saraf a. Sakit selama dan setelah penyuntikan Tidak diragukan lagi bahwa ada beberapa pasien yang takut terhadap suntikan. Walaupun pada beberapa kasus ketakutan ini hanya merupakan salah satu aspek dari sikap hidup pasien umumnya dan terhadap perawatan gigi khususnya, sungguh disayangkan bahwa pada beberapa kasus lainnya ketakutan disebabkan karena pengalaman suntikan yang sakit di masa lalu. Dokter gigi berkewajiban untuk memastikan bahwa metode pengontrolan rasa sakit yang digunakannya benar-benar tidak menimbulkan rasa kurang enak dan bahwa metode tersebut dapat digunakan senyaman mungkin. Tajamnya jarum merupakan faktor penting dan karena itulah, perlu dipastikan bahwa dokter gigi hanya menggunakan jarum disposibel berkualitas tinggi yang dipasarkan oleh industri farmasi yang sudah ternama. Bila jaringan tegang dan ujung yang tajam dari jarum diinsersikan tegak lurus terhadap mukosa, penetrasi dapat terjadi segera. Tindakan lain yang dapat memperkecil rasa tidak enak yaitu menghangatkan larutan dan menyuntikannya perlahan-lahan. Sakit dapat ditimbulkan dari penyuntikan larutan nonisotonik atau larutan yang sudah terkontaminasi. Penggunaan catridge yang tepat akan dapat menghilangkan kemungkinan ini. Pemberian suntikan blok gigi inferior kadang-kadang menyebabkan pasien mengalami sakit neuralgia yang hebat pada jaringan yang disuplai oleh saraf tersebut. Simtom ini merupakan indikator bahwa jarum sudah menembus selubung saraf dan harus segera ditarik keluar. Bila dokter gigi tetap bersikeras untuk mendepositkan larutan anestesi pada situasi seperti ini, akan terjadi gangguan sensasi labial yang berlangsung cukup lama. Digunakannya tekanan yang cukup besar untuk mendepositkan larutan pada jaringan resisten juga akan menimbulkan rasa sakit, dan karena itu harus dihindari sebisa mungkin b. Parestesi Parestesia didefenisikan sebagai suatu fenomena sensorik berupa kebas, rasa terbakar dari kulit tanpa adanya stimulus yang jelas. Parestesi dapat disebabkan oleh trauma, tumor, penyakit jaringan kolagen, infeksi dan penyakit-penyakit idiopatik

2. Sinkope (kolaps) Sinkope atau kolaps merupakan komplikasi yang paling sering terjadi dari penggunaan anestesi lokal di kedokteran gigi. Kolaps merupakan bentuk dari syok neurogenik yang disebabkan oleh iskeminya jaringan serebral sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh darah perifer disertai penurunan tekanan darah. 3. Efek toksik Pada umumnya semakin potensialnya suatu anestetikum semakin besar pula memberikan efek toksik. Dosis toksik bagi kebanyakan anestetikum yang digunakan dalam bedah mulut yaitu berkisar 300-500mg.

4. Trismus Trismus merupakan hal biasa terjadi pada pasie, dan pasien merasa sulit untuk membuka mulutnya setelah pemberian anestesi blok mandibula. Trismus biasanya disebabkan oleh trauma tusukan jarum pada serabut otot pterigoideus medial.

TRISMUS

DEFINISI Trismus didefinisikan sebagai suatu kontraksi tonik dari otot mastikasi. Dahulu istilah trismus digunakan untuk menggambarkan gejala klinis dari tetanus, yaitu lock jaw atau rahang yang terkunci, yaitu suatu gejala klinis yang disebabkan oleh toksin tetanus terhadap kontraksi otot mastikasi atau pengunyah. Saat ini istilah trismus digunakan untuk menggambarkan setiap bentuk keterbatasan dalam membuka mulut, termasuk di dalamnya akibat dari trauma, pembedahan dan radiasi. Keterbatasan dalam membuka mulut ini atau trismus dapat menimbulkan masalah terhadap kesehatan, termasuk di dalamnya kekurangan zat-zat nutrisi akibat gangguan mengunyah makanan, gangguan dalam berbicara, dan pengaruhnya terhadap kesehatan mulut dan gigi. Pada orang yang mengalami rasiasi pada daerah leher dan kepala, permasalahan tersebut sering muncul bersamaan dengan gangguan dalam menelan. Trismus dapat mempengaruhi kualitas hidup sipenderita dalam berbagai cara. Komunikasi akan sulit dilakukan jika seseorang mengalami trismus. Tidak hanya gangguan dalam berbicara akibat mulut tidak bisa terbuka dengan sempurna, tetapi juga terdapat gangguan dalam artikulasi dan resonsi suara sehingga kualitas suara yang dikeluarkan akan menurun. Pada penderita yang mengalami trismus akan mengalami gangguan kesehatan mulut karena sulit melakukan gerakan mengunyah dan menelan, dan akan terjadi peningkatan resiko terjadinya aspirasi. ETIOLOGI Hambatan dari pegerakan rahang tersebut secara garis besar disebabkan oleh trauma, terapi radiasi, pembedahan dan berbagai gangguan pada sambungan rahang lainnya. Hal ini terjadi akibat kerusakan pada otot rahang, kerusakan pada sambungan rahang, pertumbuhan jaringan ikat yang terlalu cepat (pembentukan jaringan parut), Atau kombinasi dari faktorfaktor tersebut. Berdasarkan proses diatas maka etiologi dari trismus dapat dibagi 2 yaitu: 1. Faktor eksternal - Neoplasma pada rahang - Infeksi akut - Miositis - Penyakit Sistemik (SLE, Skleroderma dan penyakit sistemik lainya)

- Pseudoankylosis - Luka bakar - Atau berbagai trauma lainnya yang mengenai otot-otot rahang. 2. Faktor internal - Ankylosis tulang pada sambungan rahang - Ankylosis jaringan ikat pada sambungan rahang - Artristis - Infeksi - Trauma - Mikro trauma (termasuk di dalamnya brusixm) - Gangguan SSP (tetanus, lesi pada nervus trigeminal dan keracunan obat) 3. Faktor Iatrogenik - Paska Odontektomi Molar Ketiga Molar ketiga terpendam merupakan gigi yang paling sering mengalami impaksi diantara gigi geligi yang lain. Pengambilan gigi molar ketiga bawah impaksi biasanya dilakukan secara pembedahan (odontektomi), yang biasanya dilakukan dengan lokal anestesi. Paska pengambilan gigi molar ketiga terpendam secara odontektomi antara lain dapat menimbulkan pembengkakkan dan trismus. Trismus yang timbul dapat bersifat sementara atau permanen. Trismus bersifat sementara hanya disebabkan oleh peradangan dan gangguan refleks saraf motorik otot-otot pengunyah, sedangkan trismus yang permanen biasanya karena gangguan pada sendi temporomandibular. - Injeksi Yang Dilakukan Saat Anestesi Trismus terjadi sebagai akibat komplikasi anestesi yang menggunakan jarum dalam menganestesi mandibular dan pada infiltrasi regio posterior pada rahang atas. Dimana kedua teknik ini melibatkan penetrasi jarum ke otot-otot mastikasi dan deposisi larutan anestesi ke jaringan yang banyak vaskularisasinya. Pada kedua teknik tersebut, dapat terjadi perdarahan yang dapat menimbulkan hematom yang luas pada fossa infra temporal, hal ini terjadi bila jarum melewati pleksus vena pterigoideus. Infeksi hematom pada tempat tersebut akan menyebabkan bertambahnya rasa sakit dan terjadinya kerusakan jaringan yang luas, konsekuensinya adalah hipomobilitas dari temporomandibular joint. - Pengaruh dari fiksasi intermaksilaris setelah fiksasi terjadinya fraktur atau trauma.

PATOGENESIS Otot mastikasi atau pengunyah terdiri dari otot temporalis, masseter, pterygoid medial dan pterygoid lateral. Masing-masing otot memiliki peranan tersendiri dalam proses mengunyah, dan saat terjadi kerusakan pada otot tersebut akan menimbulkan rasa nyeri, keadaan ini disebut dengan muscle guarding yaitu penegangan pada otot yang timbul sebagai kompensasi terhadap nyeri yang timbul pada otot tersebut. Nyeri ini akan menyebabkan otot akan berkontraksi, dan menyebabkan berkurangnya lebar pembukaan mulut yang dapat dihasilkan oleh gerakan otot mastikasi. Kontraksi ini merupakan suatu gerakan reflek, sehingga penderita tidak dapat mengontrolnya. Setiap tindakan yang dipaksakan untuk meregangkan otot tersebut akan menimbulkan kontraksi yang makin kuat. Untuk melakukan terapi pada penderita trismus lebih efisien dilakukan dengan melakukan gerakan yang halus dan perlahan. Patogenesis lainya adalah gangguan pada temporomandibular joint. Sebagaimana sendisendi lainnya di dalam tubuh, temporomandibular joint merupakan tempat yang sering mengalami artritis maupun penyakit degenerasi sendi. Pada regio ini juga sering terjadi trauma yang menimbulkan hemartrosis, dislokasi, fraktur prosessus condylaris dan disini juga terdapat diskus intraartikularis, maka fungsi sendi bisa berjalan dengan baik bila terdapat keserasian antara unsur-unsur tulang dan diskus dari sendi. Pergerakan yang harmonis antara sendi bilateral juga penting untuk berfungsinya mandibula secara normal. Dengan kata lain gangguan pada tempat tersebut akan dapat menyebabkan terjadinya gangguan dalam membuka mulut atau rahang disamping rasa nyeri yang timbul saat melakukan gerakan. Pada tetanus mekanisme terjadinya kekakuan pada otot terjadi akibat tetanospasmin yang menyebar ke SSP melalui 2 mekanisme: 1. Adsorbsi melalui moineural junction 2. Melalui ruang di jaringan limfatik, darah dan SSP. Toksin ini akan menekan proses inhibisi motor neuron dan interneuron. Toksin juga akan mempengaruhi transmisi pada mioneural junction. GAMBARAN KLINIS Gambaran yang utama dari trismus adalah gangguan dalam membuka mulut. Pada pasien yang menderita kanker hal ini biasanya terjadi akibat radiasi atau pembedahan, kerusakan pada saraf, atau gabungan dari berbagai faktor. Pada penderita stroke, hal ini terjadi akibat gangguan pada SSP. Gangguan bicara dan menelan sering mengiringi gangguan dalam membuka mulut, dan kombinasi dari gejala tersebut akan menyulitkan penanganan pada

penderita. Pada penderita yang mengalami trismus akibat terapi radiasi, juga sering mengalami xerostomia, mucusitis dan nyeri yang timbul dari luka bakar radiasi. Semua hal tersebut sering dihubungkan dengan gejala klinis lain yang ditemukan, seperti sakit kepala, nyeri pada rahang, nyeri telinga, ketulian, atau nyeri pada pergerakan rahang. Pada kasus temporomandibular yang mengalami kekakuan, biasanya joint tersebut mengalami proses pembentukan jaringan ikat atau ankylosis (jarang terjadi). Masing-masing faktor tersebut akan mempengaruhi penanganan pada penderita. PERMASALAHAN YANG TIMBUL AKIBAT TRISMUS 1. Permasalahan dalam proses makan Berkurangnya kemampuan membuka mulut menyebabkan berkurangnya asupan nutrisi penderita trismus. Penderita tidak sanggup memakan makanan dalam porsi yang biasa. Penderita biasanya akan mengalami penurunan berat badan dan mengalami kekurangan gizi. Hal ini perlu diperhatikan bila penderita tersebut membutuhkan suatu proses penyembuhan setelah menjalani proses pembedahan, khemoterapi, atau radiasi. Kehilangan berat badan sebesar 10 % dari berat badan awal memiliki indikasi terjadi intake gizi dan kalori yang kurang pada penderita. Masalah di atas juga timbul akibat gangguan menelan pada penderita trismus, hal tersebut berhubungan dengan pembentukan bolus makanan yang terganggu akibat proses salivasi dan pergerakan lidah yang tidak sempurna. Selain itu akan banyak ditemukan sisa makanan yang tidak seluruhnya ditelan. Kombinasi dari gangguan pada otot mastikasi, pembentukan bolus yang tidak sempurna dan peningkatan dari sisa makanan akan menyebabkan aspirasi dari sisa makanan tersebut. 2. Permasalahan dalam kesehatan gigi dan mulut Gangguan dalam membuka mulut akan dapat menimbulkan gangguan pada kesehatan gigi dan mulut. Kesehatan gigi dan mulut yang jelek akan dapat menimbulkan karies yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi. Infeksi yang lebih lanjut terutama pada mandibula akan menyebabkan terjadinya osteoradionekrosis. Osteoradionekrosis ini terdapat pada penderita kanker yang menjalani terapi pada mandibula. Meskipun jarang terjadi, gangguan ini dapat mengganggu fungsi rahang dan menjadi fatal. Hal ini terjadi akibat matinya jaringan tulang mandibula oleh radiasi. Pada keadaan ini terapi yang dibutuhkan adalah oksigen hiperbarik. 3. Permasalahan dalam proses menelan dan berbicara

Kebanyakan dari penderita trismus akan mengalami gangguan menelan dan berbicara. Berbicara akan terganggu jika mulut tidak dapat terbuka secara normal sehingga bunyi yang dihasilkan tidak akan sempurna. Proses menelan akan terganggu jika otot mengalami kerusakan, laring tidak akan sanggup dielevasikan secara sempurna saat bolus makanan melaluinya. 4. Permasalahan akibat immobilasi sambungan rahang Meskipun gejala utama trismus adalah ketidakmampuan dalam membuka mulut, hal lain yang sangat perlu mendapat perhatian adalah permasalahan pada temporomadibular joint. Saat temporomadibular joint mengalami immobilisasi, proses degeneratif akan timbul pada sambungan tersebut, perubahan ini hampir mirip dengan perubahan yang terjadi pada proses artritis, dan biasanya akan diikuti oleh nyeri dan proses inflamasi. Jika tidak ditangani segera proses ini akan terus berlanjut dan kerusakan akan menjadi permanen. Dan juga akan dapat timbul proses degenarasi pada otot-otot pengunyah sehingga jika terus berlanjut akan menimbulkan atropi pada otot tersebut. PENATALAKSANAAN Penanganan yang sedini mungkin akan dapat meminimalisasi gangguan di atas. Pergerakan pasif yang dilakukan beberapa kali sehari akan lebih efektif dibandingkan dengan melakukan peregangan secara statis. Penelitian yang baru-baru ini dilakukan oleh Universitas Pittsburgh memperlihatkan bahwa pergerakan pasif memberikan hasil yang signifikan dalam mengurangi inflamasi dan nyeri. Terdapar bermacam-macam alat yang digunkan untuk tujuan diatas, selain cara manual dengan menggunakan jari. Peralatan tersebut bermacam-macam bentuknya mulai bentuk kerangka, pegas yang ditempatkan diatara gigi, sekrup dan katup hidrolik yang ditempatkan diantara gigi.Tetapi perangkat yang paling banyak digunakan saat ini adalah penekan lidah, yang membuat mulut selalu terbuka. Prosedur Sebelum melakukan terapi diukur dulu besarnya mulut yang dapat dibuka dan setiap selesai melakukan terapi dilakukan pencatatan, dan juga perlu dicatat setiap nyeri atau rasa tidak enak yang timbul setelah melakukan terapi. Untuk terapi awal dilakukan dengan menggunkan formula 7-7-7. Penjabarannya yaitu, membuka dan menutup mulut dengan bantuan sebanyak 7 kali. Pertahankan posisi mulut terbuka maksimal yang tidak menimbulkan rasa sakit selama 7 detik dan penderita harus melakukan latihan ini 7 kali sehari. Penderita diperbolehkan melakukan lebih dari formula tersebut asal sanggup

melakukannya. Pada prinsipnya latihan yang dilakukan tersebut tidak sampai menimbulkan rasa nyeri dan sakit karena akan dapat mengurangi efektifitas terapi. Total waktu yang dibutuhkan untuk melakukan prosedur latihan ini adalah 10 menit/hari. Jika hasil latihan telah menunjukkan kemajuan dapat dilakukan pengurangan porsi latihan. KESIMPULAN - Trismus adalah keterbatasan dari pergerakkan rahang, yang berhubungan dengan gangguan pada temporomandibular joint dan otot mastikasi. - Pada penatalaksanaannya, perlu diperhatikan kedua komponen yang terlibat yaitu otot dan temporomedular joint. - Terapi yang paling efektif adalah melakukan terapi berupa gerakan pasif pada kedua komponen tersebut. - Penanganan trismus harus dilakukan secepat mungkin untuk menghindari cacat yang permanen. - Terapi memerlukan waktu jangka panjang (dalam waktu berbulan-bulan bahkan seumur hidup)