Anda di halaman 1dari 14

MANAJEMEN KASUS ILMU KEDOKTERAN JIWA Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kedokteran

Jiwa RSJ Grhasia Yogyakarta

Disusun oleh: Ninda Devita 08711236

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

YOGYAKARTA 2013

STATUS PASIEN I. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Status Pernikahan Agama Pendidikan Suku Bangsa Alamat Datang ke Rumah Sakit Tanggal pemeriksaan No RM II. ANAMNESIS Anamnesa diperoleh secara autoanamnesa pada tanggal 21 Januari 2013. Pasien mengaku datang ke RSJ Grhasia 1 minggu yang lalu di antar oleh suami dan anak. Pasien tidak bisa tidur sejak 1 minggu SMRS. Pasien sering terbangun tengah malam dan tidak bisa tidur sampai pagi. Pasien tidak mengetahui sebabnya dan mengatakan tidak ada yang dipikirkan. Pasien merasa bingung, mudah lelah, aktivitas kurang, mudah lelah konsentrasi kurang, nafsu makan turun. Pasien menyangkal adanya bisikan, melihat bayangan, atau mencium bau-bau. Pasien mengaku merasa mempunyai dosa besar yang tidak bisa diampuni. Pasien juga merasa dirinya tidak berguna dan ingin bunuh diri. Pasien sering sakit berupa operasi kandungan dua kali dan sering merasa dada, perut, dan badan panas. Pasien sudah pernah mondok di RSJ Ghrasia dan di rumah obat diminum teratur.
2

: Ny.S : 43 tahun : Perempuan : Menikah : Islam : SMA : Jawa : Nanas, Tileng, Ginisuko, Gunung Kidul : 14 Januari 2013 : 21 Januari 2013 : 020971

2.1. Autoanamnesis

2.2. Alloanamnesis Alloanamnesa didapatkan pada tanggal 22 Januari 2013 diperoleh dari suami pasien dan Rekam Medis. Identitas Nama Alamat Pendidikan Pekerjaan Umur Hubungan Lama kenal Sifat kenal Bp. M Nanas, Tileng, Ginisuko, Gunung Kidul SMA Perangkat desa 46 tahun Suami Sejak menikah 22 tahun yang lalu Akrab Nara Sumber

A. Keluhan Utama Pasien tampak bingung B. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 1 minggu SMRS terjadi perubahan perilaku pasien secara mendadak. Pasien tampak bingung dan gelisah. Kegiatan sehari-hari berkurang tetapi masih bisa masak dan terkadang ke sawah. Pasien sering mengurung diri di kamar. Pasien juga tidak bisa tidur dan nafsu makan berkurang. Narasumber melihat pasien menjadi murung dan sulit tersenyum. Narasumber juga sempat melihat pasien menangis dan saat ditanya mengapa pasien tidak mau menjawab. Pasien mengatakan pada narasumber bahwa hidupnya tidak berguna dan ingin bunuh diri. Narasumber belum pernah melihat pasien ada usaha untuk mencoba bunuh diri. Namun, pasien pernah bercerita kepada narasumber bahwa pernah mencoba menyetrum diri sendiri. Pasien rutin minum obat karena narasumber sendiri yang mengawasi pasien masalah obat. Sebelum kejadian ini, sawah pasien mengalami gagal panen karena terendam air.

C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Psikiatri Sejak 8 tahun yang lalu pasien pernah mondok di RSJ Grhasia sebanyak tiga kali. Mondok pertama tahun 2005. Saat itu pasien sering marah-marah, bicara sendiri, dan merasa orang-orang tidak menyukainya. Pasien juga merasa ingin bunuh diri. Sebelumnya pasien menjalani operasi dua kali dalam 8 bulan yaitu usus buntu dan pengangkatan rahim karena ada tumor. Kemudian pasien mondok kurang lebih 1 bulan. Setelah pulang, kondisi pasien membaik dan sudah bisa beraktivitas sebagai ibu RT dan bertani. Obat terkadang tidak diminum karena pasien merasa sudah sehat. Tahun 2007 terjadi peningkatan gejala lagi berupa bingung, sulit tidur, merasa bersalah, takut akan bayang-bayang, bicara sendiri, merasa sudah mati dan berada di surga. Faktor pencetus tidak jelas. Pasien akhirnya mondok di RSJ Grhasia. Kegiatan pasca mondok baik dan tidak ada gejala. Aktivitas normal. Pasien memang susah untuk minum obat. Tahun 2012 terjadi perubahan perilaku pasien. Pasien menjadi bingung, bicara kacau, sulit tidur, mendengar suara-suara yang menjelekkan dirinya, merasa orang-orang membencinya. Sebelum mondok pasien ada masalah dengan tetangga. Namun, hal tersebut dipendam sendiri dan tidak diceritakan kepada suami. Putus obat selama 3 tahun. Pasien mondok kembali di RSJ Grhasia, Setelah pulang, aktivitas normal. Pasien masih sulit minum obat. Namun, oleh suami di awasi dengan ketat.

Riwayat penyakit medis lain:

Pasien sempat terkena TBC tahun 2007 terapi selesai Pasien sempat terkena usus buntu dan tumor kandungan tahun 2005 Grafik Perjalanan Penyakit

D. Riwayat Keluarga

a. Pola Asuh Keluarga


4

Tidak ada informasi

b. Riwayat Penyakit Keluarga Adik ibu pasien juga memiliki keluhan yang sama seperti pasien namun tidak diperiksakan ke petugas medis. c. Silsilah Keluarga

E. Riwayat Pribadi a. Riwayat Kelahiran Tidak ada informasi b. Latar Belakang Perkembangan Mental Tidak ada informasi
c. Perkembangan Awal

Tidak ada informasi

d. Riwayat Pendidikan

Pasien menyelesaikan pendidikan sampai SMA. Tidak ada hambatan dalam belajar ataupun sering tinggal kelas. e. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai petani dengan sawah milik sendiri. Pasien juga merangkap sebagai ibu RT di kampungnya. Beberapa bulan yang lalu sawah pasien terendam air sehingga gagal panen. Padahal untuk musim tanam ini pasien sudah mengeluarkan modal banyak. f. Sikap dan Kegiatan Moral Spiritual Pasien rajin melaksanakan sholat lima waktu dan terkadang mengaji setelah sholat. g. Riwayat Perkawinan Pasien sudah menikah selama 22 tahun. Pasien sudah dikaruniai anak satu, perempuan, berumur 20 tahun, sedang kuliah. Pasien mengalami pengangkatan rahim pada tahun 2005 karena tumor kandungan. Hubungan dengan suami dan anak baik. Tetapi memang pasien jarang menceritakan masalahnya kepada suami. h. Riwayat Kehidupan Emosional (Riwayat Kepribadian Premorbid) Pasien mudah tersinggung, sensitif, sering memendam masalah sendiri, hanya sedikit memiliki teman dekat. i. Hubungan Sosial Pasien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan di kampung. Pasien sebagai ibu RT di kampungnya. j. Status Sosial Ekonomi Sosial ekonomi keluarga cukup. Pasien dan suami bekerja sebagai petani. Suami juga bekerja sebagai perangkat desa k. Situasi Kehidupan Sekarang
6

Pasien tinggal bersama suami dan anaknya. Hubungan dengan suami dan anak baik. Hubungan dengan tetangga saat ini baik, walaupun dulu sempat ada masalah. Ekonomi keluarga cukup. Pasien masih bekerja sebagai petani. F. Faktor yang Mendahului
Faktor Organik: Riwayat trauma kepala (-), kejang (-) Faktor Predisposisi Kepribadian pasien tertutup, sulit berteman akrab, mudah tersinggung. Kelurga pasien memiliki keluhan yang sama seperti pasien Faktor Presipitasi Gagal panen

G. Tingkat Kepercayaan Alloanamnesis Alloanamnesis secara umum dapat dipercaya.


F. Kesimpulan Anamnesis

Seorang perempuan, 43 tahun, sejak 1 minggu SMRS terjadi peningkatan gejala berupa sulit tidur, bingung, menangis nafsu makan turun, dan ingin bunuh diri. Pasien merasa berdosa besar dan tidak berguna. Pasien pernah mondok di RSJ Grhasia sebanyak 3x sejak tahun 2005. Riwayat putus obat (+), tetapi sebelum mondok ini pengobatan teratur. Peningkatan gejala terlihat setelah pasien mengalami gagal panen. Bibi pasien juga memiliki gejala serupa pasien. Kepribadian pasien cenderung tertutup, susah memiliki teman akrab dan mudah tersinggung.

III.

PEMERIKSAAN FISIK Status Internis


7

Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Kepala Leher Thoraks: Paru-paru Jantung Abdomen Ekstremitas Status Neurologis

: baik : compos mentis : 120/70 mm Hg : 84x/menit : 36,7 C : mesochepal, rambut hitam tidak mudah dicabut, Konjungtiva : Deviasi trakea (-), struma (-), JVP tidak meningkat : Simetris, vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) : Ictus cordis tidak nampak, S1-S2 reguler : Supel, Hepar dan Lien tidak teraba, bising usus (+) normal. : Tonus dan pergerakan normal,

anemis (-), Sklera ikterik (-), Pupil kanan dan kiri Isokor, bibir kering (-), lidah kotor (-)

Nervus Cranial I XII: Kesan dalam batas normal Motorik : tonus otot normal, koordinasi gerak baik, reflex fisiologis (+), refleks patologis (-), tremor (+) IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL Pemeriksaan status mental dilakukan tanggal 21 Januari 2013.
a. Keadaan Umum b. Kesadaran c. Orientasi d. Sikap/ tingkah laku e. Roman muka f. Mood dan Afek g. Bentuk pikir h. Isi pikir

: tampak pasien perempuan, sesuai umur, rawat diri baik : compos mentis : O/ W/ T/ S baik : kooperatif, hipoaktif : hipomimik : disforik, tumpul : non realistik : waham nihilistik (+), waham dosa (+), ide bunuh diri (+) : koheren, relevan : sedikit bicara, reming
8

i. Progresi pikir: Kualitatif Kuantitatif

j.

Halusinasi Hubungan jiwa

::: mudah : mudah ditarik mudah dicantum : derajat III

k. Ilusi l.

m. Perhatian n. Insight

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaaan tanggal 15 Januari 2013 a. Hb 14,6 g/dl Leukosit 5,9 rb/mmk LED I 21 mm/jam Eritrosit 5,01 juta/mmk Hematokrit 42,5% Trombosit 278 ribu/mmk Darah Rutin Hitung Jenis Leukosit Eusinofil 1% Basofil 0 Neutrofil Segmen 0 Neutrofil Batang 0 Limfosit 31% Monosit 1% b. SGPT 18,1 U/l c. Ureum 15,7 mg/dl Kimia darah SGOT 30,8 U/l Tes Fungsi Ginjal Kreatinin 0,77 mg/dl

VI.

SINDROM YANG DIDAPAT


1. Sindrom Psikosis

Waham nihilistik dan dosa, insight jelek


2. Sindrom Depresi

Mood disforik, Sikap tingkah laku hipoaktif, Reming, Ide bunuh diri VII. DIAGNOSIS BANDING
1. Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik dan Gejala Somatik (F 32.31)

No 1 2

Kriteria diagnosis Memenuhi kriteria umum untuk gangguan depresi berat Disertai waham, halusinasi, atau strupor depresif.

Pasien Terpenuhi Terpenuhi

2. Skizoafektif Tipe Depresi (F25.1)

No. 1 2

Kriteria diagnosis Afek depresi harus menonjol dengan dua gejala khas seperti uraian episode depresi Dalam episode yang sama, sedikitnya harus jelas ada satu, an sebaiknya ada dua, gejala khas skizofrenia

Pasien Terpenuhi Tidak Terpenuhi

VIII.

DIAGNOSIS KERJA : Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat dengan Gejala psikotik dan Gejala Somatik (F 33.31) Aksis II : Kepribadian cenderung skizoid Aksis III : Sindrom Ekstrapiramidal Aksis IV: Masalah ekonomi berupa gagal panen Aksis V : 60 51 (gejala sedang, disabilitas sedang dalam fungsi sosial)

Aksis I

. .

INVENTARISASI MASALAH Kepribadian cenderung skizoid Terdapat ide bunuh diri Riwayat gangguan jiwa pada keluarga PENATALAKSANAAN X.1. a. Fluoxetine 20 mg 1-0-0
10

Terapi Psikofarmaka Antidepresan

Fluoxetine merupakan obat golongan SSRI dipilih karena efek sampingnya minimal, spektrum antidepresinya luas, lethal dose yang tinggi sehingga relatif aman. Fluoxetine diberikan pagi hari karena efek sedatifnya rendah sehingga tidak mengganggu aktivitas. Fluoxetine diberikan selama enam bulan 9-12 bulan setelah remisi. Dosis penuh yang diberikan karena riwayat episode depresi berulang di masa lalu baru kemudian diturunkan pelan-pelan untuk mencegah withdrawl syndrome. b. Haloperidol 1,5 mg 1/2-0-1 Chlorpromazine 100 mg 0-0-1/4 Antipsikotik diberikan karena ada gejala psikotik pada pasien ini. Haloperidol yang dipilih karena respon terapi yang baik di masa lalu dengan obat ini. Dosis pada pagi hari diturunkan menjadi tablet karena ada gejala sindrom ekstrapiramidal. Sedangkan chlorpromazine dibarikan karena insomnia yang diderita oleh pasien. Obat ini memiliki efek sedasi yang kuat. c. Trihexyphenidyl 2 mg 1-1-1 Trihexyphenidyl termasuk golongan antikolinergik. Obat ini diberikan karena adanya gejala Sindrom Ekstrapiramidal. Antikolinergik Antipsikotik

X.2.

Psikoedukatif/Psikoterapi

a. Terapi individual Terapi suportif

11

Terapi ini berfungsi untuk membantu pasien untuk mengenali kelemahan dan kekuatan dirinya, membangkitkan percaya diri, dan memberikan solusi untuk masalah yang dihadapi. Terapi kognitif Terapi ini untuk mengubah persepsi pasien dari pikiran/ keyakinan yang salah. Apalagi pada pasien ini ada ide bunuh diri. Menurut beberapa penelitian, terapi kognitif ditambah psikofarmaka mengurangi angka kekambuhan (Paykel, 2001). b. Terapi kelompok Terapi ini bertujuan untuk meningkatkan hubungan interpersonal pasien. Terapi ini diperlukan karena pasien memiliki kepribadian cenderung skizoid. X.3. Terapi Rehabilitatif

Terapi kerja diperlukan pasien untuk menambah ketrampilan pasien. Jika pasien memiliki banyak ketrampilan, maka pasien dapat mengisi waktu luang di rumah. Kegiatan yang banyak dapat mengurangi pikiran negatif yang ada. X.4. Terapi Spiritual

Terapi spiritual diperlukan pada pasien ini karena adanya ide bunuh diri. Pada terapi ini disampaikan hukum bunuh diri dalam agama, cara mendekatkan diri pada Tuhan agar lebih tenang, cara mengatasi stres dalam agama. X.5. Terapi keluarga

Edukasi keluarga pasien tentang penyakit yang diderita pasien, pengobatan yang perlu dilakukan, efek samping yang mungkin timbul, gejala yang mungkin timbul. Keluarga harus diedukasi jika pasien menunjukkan gejala langsung dibawa ke rumah sakit karena beresiko bunuh diri. Keluarga juga perlu dimotivasi untuk selalu mendukung pasien dan meminimalisir stresor dalam keluarga. Selain itu, keluarga juga diedukasi tentang penyakit ini bisa diturunkan sehingga pola asuh dalam keluarga perlu diperhatikan. XI. PROGNOSIS
12

XI.1. Faktor Premorbid No . 1. 2. 3. KRITERIA Faktor genetik: ada Kepribadian: cenderung skizoid Faktor organik: tidak ada BAIK BURUK + + +

XI.2. Faktor Morbid No . 1. 2. 3. 4. 5. KRITERIA Jenis penyakit: terdapat gejala psikotik Onset : usia 35 tahun Faktor pencetus: ada Perjalanan penyakit: kronik Respon terapi: baik BAIK BURUK + + + + +

XI.3. Kesimpulan Prognosis Dubia ad malam

XII.

RENCANA FOLLOW UP

Respon terapi

Dipantau apakah gejala depresi dan psikotik menghilang. Dilihat perbaikan fungsi sosial. Efek samping

Efek samping dari antidepresi berupa efek antikolinergik (mulut kering, retensi urin, konstipasi) dan antiadrenergik (hipotensi). Selain itu juga efek samping antipsikosis berupa gangguan ekstrapiramidal (tremor, rigiditas, diskinesia). Pemeriksaan
13

laboratorium berkala berupa darah rutin, fungsi hati, dan fungsi ginjal karena obat antipsikosis. Ide bunuh diri

Dipantau apakah ide bunuh diri masih ada dan apakah terdapat perilaku percobaan bunuh diri.

14