PENDAHULUAN Angka seksio sesarea yang mendekati 25%, telah stabil dan mulai menunjukkkan penurunan.

Target nasional Amerika Serikat pada tahun 2000, angka ini menjadi 15%, dengan angka yang dianjurkan 12% untuk seksio primer dan 3% untuk seksio ulangan.1,2 Indikasi-indikasi utama seksio sesarea meliputi : bekas seksio sesarea (8%), dystocia (7%), letak sungsang (4%), fetal distress (2%-3%) dan lain-lain. Area-area utama penurunan harus terjadi pada katagori bekas seksio sesarea dan dystocia.1,2 Kontributor terbesar pada tingginya angka seksio sesarea terletak pada kategori seksio ulangan. Lebih sepertiga dari semua persalinan dengan seksio sesarea terjadi dari hasil persalinan seksio sebelumnya. Wanita-wanita ini sering ditatalaksana sesuai diktum once a cesarean, always a cesarean. 1,2 Topik-topik bekas seksio sesarea, trial of labor dan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea telah menjadi fokus pembahasan para praktisi, dalam usaha untuk mencoba menurunkan angka seksio sesarea. 1,2 Penggunaan yang luas trial of labor dan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea akan menghasilkan penurunan angka ini lebih jauh. Negara-negara di Eropa mencapai >50% persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea, dibandingkan di Amerika Serikat yang hanya 25%. 1, Tingkat kepedulian yang tinggi haruslah dimiliki para praktisi dalam memutuskan untuk melakukan seksio sesarea pertama kali. Pengaruh sisa, berupa parut uterus, berpengaruh pada 12%-14% wanita yang terlihat selama persalinan. Para praktisi harus secara sadar mempertimbangkan pengaruh dari sekali seksio sesarea, selalu ada parut. 1 Tahun 1978 merupakan tahun yang sangat berarti dalam sejarah persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea. Merril dan Gibbs melaporkan dari Universitas Texas di San Antonio persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea terbukti aman pada 83% bekas seksio sesarea. Laporan ini mewujudkan

ketertarikan pada persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea, pada waktu dimana hanya 2% wanita Amerika yang ingin melahirkan pervaginam setelah sebelumnya seksio sesarea. 2 United States Public Health Service, melalui Consensus Development Conference on Cesarea Child Birth, pada tahun 1980 merekomendasikan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea dengan insisi uterus transversal pada segmen bawah rahim adalah tindakan yang aman dan dapat diterima dalam rangka menurunkan angka kejadian seksio sesarea.2 Berdasarkan data dari rangkaian kasus yang memperlihatkan keamanan suatu partus percobaan setelah seksio sesarea, American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) pada tahun 1988 mengeluarkan suatu committee opinion yang menyatakan bahwa bagi wanita bekas seksio sesarea yang tidak mempunyai kontra indikasi seperti insisi klasik, maka wanita tersebut harus diberi konseling dan dimotivasi untuk melahirkan pervaginam. 2 Meskipun diketahui persalinan pervaginam pada bekas seksio telah menunjukkan penurunan angka seksio sesarea, namun angka kesakitan yang dihubungkan dengan kegagalan partus percobaan, yang meliputi resiko ruptura uterus dan kemungkinan luaran neonatal dan maternal yang merugikan, menjadi perhatian yang utama bagi banyak praktisi. Ruptura uteri merupakan resiko yang sangat berbahaya, meskipun jarang terjadi, tetapi mengakibatkan komplikasi obstetrik yang serius. 3 Banyak faktor yang dihubungkan dengan peningkatan angka kegagalan partus percobaan, meliputi induksi persalinan, penggunaan prostaglandin, tipe jahitan dengan lapisan tunggal atau dobel, berat anak yang lebih dari 4000 gram, jarak antar persalinan yang pendek, indikasi seksio sebelumnya, usia ibu dan riwayat persalinan pervaginam sebelumnya. 3,15 Menurut Loveno 1999, pada awal tahun 1989, ada beberapa laporan yang dipublikasikan dari Amerika Serikat dan Canada yang mengatakan bahwa persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea adalah lebih beresiko daripada yang diperkirakan. Contohnya Scott 1991 melaporkan dari Utah didapatkan 12 wanita bekas seksio sesarea mengalami ruptura uteri pada waktu partus percobaan (trial of labor), 2 wanita memerlukan histerektomi, ada 3 kematian perinatal dan 2 bayi mengalami kelainan neurologik jangka panjang yang signifikan. 2
2

Selanjutnya Porter dan kawan-kawan 1998 melaporkan bahwa ada 26 kejadian ruptura uteri di Salt lake City antara tahun 19901996 dan 23% bayi meninggal atau menderita kelainan akibat asfiksia intra partum. 2 Menurut Flamm 1997, laporan-laporan diatas telah menimbulkan keraguan tentang keamanan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea sehingga menimbulkan kontroversi. Dengan demikian ACOG pada tahun 1998 dan 1999 mengeluarkan suatu bulletin praktek yang menyarankan pendekatan yang hati-hati terhadap partus percobaan, di dalam bulletin tertulis oleh karena ruptura uteri sangat berbahaya, persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea harus dilakukan di institusi yang lengkap peralatannya untuk mengatasi keadaaan emergensi dan dengan adanya dokter ahli yang dapat segera datang untuk memberikan pertolongan emergensi.2 Berdasarkan pengamatan ACOG 1999 terbukti bahwa persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea menimbulkan resiko yang kecil, tetapi signifikan untuk terjadinya ruptura uteri sehingga mengakibatkan keadaan yang jelek bagi ibu dan janin. Perkembangan ini telah merubah pendapat dari pendukung persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea sehingga mereka perlu untuk mereevaluasi rekomendasi terhadap persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea. 2 Sebuah studi retrospective yang dilakukan oleh Lydon-Rochelle dan kawan-kawan pada tahun 2001 dengan jumlah populasi yang besar, melibatkan 20.095 wanita bekas seksio sesaria, menyimpulkan angka kejadian ruptura uteri pada persalinan pervagianam spontan pada bekas seksio sesarea 5,2/1000, sedangkan yang diinduksi tanpa prostaglandin sebesar 7,7/1000, dan yang diinduksi dengan prostaglandin 24.5 / 1000. 3 Resiko ruptura uteri pada persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea adalah nyata dan bahwa resiko ini secara dramatis meningkat bila persalinan diinduksi, khususnya bila prostaglandin digunakan untuk induksi. Data-data ini sebaiknya dipertimbangkan pada wanita-wanita yang akan menjalani persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea dengan menggunakan inform consent untuk partus percobaan. 3

Pemahaman yang baik tentang resiko ruptura uteri pada persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea sebaiknya menjadi perhatian yang serius bagi para praktisi agar dapat memberikan penatalaksanaan yang tepat terhadap wanita dengan bekas seksio sesarea yang akan menjalani persalinan pervaginam sesuai dengan syarat, kriteria dan indikasi yang tepat.

TINJAUAN PUSTAKA RUPTURA UTERI Ruptura uteri atau robekan uterus merupakan peristiwa yang sangat berbahaya, yang umumnya terjadi pada persalinan, kadang-kadang pada kehamilan tua. Robekan pada uterus dapat ditemukan untuk sebagian besar pada bagian bawah uterus. Apabila pada ruptura uteri, peritoneum pada permukaan uterus ikut robek, hal itu dinamakan ruptura uteri kompleta ; jika tidak ruptura uteri inkompleta. 4,6 Pinggir ruptura biasanya tidak rata, letaknya pada uterus melintang, atau membujur, atau miring dan bias agak ke kiri atau ke kanan. 4,6 Menurut cara terjadinya ruptura uteri dibedakan menjadi : 1. Ruptura uteri spontan, yaitu ruptura uteri yang terjadi secara spontan tanpa intervensi pada uterus yang utuh. Terjadi terutama pada wanita dengan paritas yang tinggi. 2. Ruptura uteri traumatik, yaitu disebabkan oleh trauma dapat terjadi karena jatuh, kecelakaan seperti tabrakan dan sebagainya. 3. Ruptura uteri pada parut uterus adalah jenis yang sering ditemukan pada bekas seksio sesarea, terutama jenis klasik. Penting untuk membedakan antara ruptura pada parut seksio sesarea dan terbukanya (dehisensi) parut bekas seksio sesarea. 5 Ruptura uteri pada jaringan parut pada bekas seksio sesarea adalah terpisahnya jaringan parut pada bekas insisi, ruptura selaput ketuban, sehingga terdapat hubungan antara kavum uteri dan kavum abdomen dan sebagian atau seluruh janin telah berada di dalam kavum abdomen yang ditandai dengan gejala perdarahan yang hebat dan dapat mengakibatkan mortalitas terhadap janin maupun terhadap ibu. Perdarahan biasanya berasal dari pinggir robekan jaringan parut atau dari perluasan luka pada jaringan uterus yang sehat. 4 Sebaliknya pada dehisensi parut seksio sesarea, selaput janin tidak pecah dan oleh karena itu, janin tidak keluar ke dalam kavum peritoneum, luka yang terbuka tidak meliputi seluruh jaringan parut, dan perdarahan hanya sedikit atau
5

tidak ada, terjadi perlahan-lahan, sedangkan ruptura uteri sangat simptomatik dan kadang-kadang fatal. Dengan timbulnya persalinan atau manipulasi intra uterine, suatu dehisensi dapat menjadi ruptura.4 Etiologi Ruptura uteri timbul sebagai akibat adanya perlukaan atau anomali. Ini mungkin dihubungkan dengan trauma atau komplikasi persalinan pada uterus yang tidak terdapat parut.4,6 Penyebab terbanyak dari ruptura uteri adalah terpisahnya parut bekas seksio sesarea. Farmer dan kawan-kawan (1991) melaporkan bahwa 2/3 dari lebih 11.000 wanita bekas seksio sesarea yang menjalani trial of labor, didapatkan insiden ruptura uteri sekitar 0,8%.4 Klasifikasi Penyebab Ruptura uteri :4 1. Perlukaan uterus sebelum kehamilan ini Pembedahan yang mengenai endometrium : Seksio sesarea atau histerotomi. Penjahitan kembali bekas ruptura uteri. Insisi miomektomi yang dekat dengan endometrium atau menembus endometrium. Reseksi kornu yang dalam untuk mengambil pars interstitialis. Eksisi septum uterus (metroplasti) Trauma uterus yang terjadi secara kebetulan : Abortus menggunakan alat ( sonde, kuret, atau alat lain) Trauma tajam atau tumpul ( kecelakaan, pisau, peluru) Ruptura uteri yang tidak memberi tanda (silent rupture) pada kehamilan sebelumnya. 2. Perlukaan uterus pada kehamilan Sebelum kelahiran : Kontraksi spontan yang terus menerus dan kuat. Pemberian oksitosin dan prostaglandin.
6

Larutan hipertonik yang disuntikkan intra amniotik Perforasi oleh kateter pemantauan. Trauma eksternal, tajam maupun tumpul. Distensi uterus yang berlebihan ( janin multiple, hidramnion) Pada waktu kelahiran : Versi dalam. Kelahiran forsep yang sukar. Ekstraksi sungsang. Anomali janin yang meregangkan segmen bawah rahim Dorongan pada fundus yang kuat untuk melahirkan bayi. Pengeluaran plasenta yang sulit.

3. Cacat uterus yang ada hubungannya dengan trauma. uterus. Didapat : Plasenta inkreta atau perkreta. Mola atau choriokarsinoma invasif. Adenomiosis. Kongenital ; Kehamilan pada uterus yang tumbuh tak sempurna atau pada kornu

PENYEMBUHAN PARUT SEKSIO SESAREA Williams 1921 (dikutip dari Cunningham 2001) menyatakan bahwa penyembuhan pada luka seksio sesarea adalah suatu regenerasi dari fibromuskuler dan bukan pembentukan jaringan sikatrik. Dasar dari keyakinan ini adalah dari hasil pemeriksaan histologi dari jaringan di daerah bekas sayatan seksio sesarea dan dari 2 tahap observasi yang pada prinsipnya : Tidak tampaknya atau hampir tidak tampak adanya jaringan sikatrik pada uterus pada waktu dilakukan seksio sesarea ulangan.

Pada uterus yang sudah diangkat, sering tidak kelihatan garis

sikatrik atau hanya ditemukan suatu garis tipis pada permukaan luar dan dalam uterus, tanpa ditemukannya sikatrik diantarnya.2 Schwarzz dan kawan-kawan (1938) menyatakan proses penyembuhan luka operasi pada bekas seksio sesarea adalah melalui proliferasi dari fibroblast sepanjang garis sayatan, memasuki ruangan antara kedua sisi luka.2 Jaringan sikatrik yang terbentuk akan mengerut dan menarik kedua sisi serabut miometrium sehingga hampir tidak tampak lagi jaringan parutnya, dan serabut miometrium akan mengadakan aposisi pada penjahitan luka yang baik, pada keadaan ini hubungan serabut otot polos dan jaringan penghubungnya adalah mirip dengan uterus yang intak.2 Dua hal yang utama penyebab dari gangguan pembentukan jaringan sehingga menyebabkan lemahnya jaringan parut tersebut adalah :2 luka. Kesalahan tehnik operasi, seperti tidak tepatnya pertemuan kedua sisi luka, jahitan luka yang terlalu kencang, spasing jahitan yang tidak beraturan, penyimpulan yang tidak tepat dan lain-lain. Perbandingan Antara Parut Seksio Sesarea Klasik dan Segmen Bawah Sifat suatu jaringan parut klasik pada korpus uteri hamil, berbeda dengan jaringan parut yang terbatas pada segmen bawah uterus. Pertama, kemungkinan ruptura suatu jaringan parut klasik beberapa kali lebih besar dibandingkan dengan parut pada segmen bawah uterus. Kedua, bila parut klasik mengalami ruptura, pada sepertiga kasus, terjadi sebelum persalinan dimulai. Ruptura seringkali terjadi beberapa minggu sebelum aterm. Parut segmen bawah uterus terbatas pada bagian uterus yang tidak kontraktil, jarang mengalami ruptura sebelum persalinan, dan hanya sedikit sekali yang ruptura pada waktu persalinan.6 Infeksi, bila terjadi infeksi akan mengganggu proses penyembuhan

Dehisensi parut seksio sesarea segmen bawah uterus jauh lebih sering terjadi dibandingkan dengan ruptura parut yang sebenarnya, terutama bila bekas insisi uterus melintang. Dehisensi (parut terbuka) yang hanya tertutup oleh peritoneum tersebut, dalam beberapa hal tampaknya tidak menimbulkan kesulitan pada persalinan maupun sesudahnya.6 Mekanisme Terjadinya Ruptura Mekanisme dilatasi (pembukaan) serviks pada persalinan pertama kali digambarkan oleh Bandl. Selama proses persalinan, uterus terbagi dua bagian yaitu : segmen atas rahim yang berkontraksi dan retraksi dan segmen bwah rahim yang berdilatasi.6 Pada setiap kontraksi uterus, maka segmen bawah rahim akan terangkat sedikit dan hal ini akan berlangsung terus selama uterus berkontraksi, sedangkan serviks dipertahankan dengan kuat pada tempatnya oleh ligamentum-ligamentum seperti ligamentum sakrouterina dan ligamentum kardinale.6 Setelah pembukaan lengkap, bila isi uterus tidak dapat bergerak maju ke dalam jalan lahir, maka SBR akan sangat menipis, regangan yang kuat terjadi pada jaringan otot yang terletak di bawah serosa, dan bila SBR ini tidak sanggup menahan regangan, maka terjadilah ruptura uteri.6 Gambaran Klinik Sebelum menegakkan diagnosa ruptura uteri, penting mengetahui ada tidaknya keadaan berikut :4,5,6 Adanya parut bekas seksio sesarea. Sungguhpun dikatakan kemungkinan robekan kecil pada parut SCTPP, namun tetap dipikirkan kemungkinan terjadinya ruptura uteri, apalagi bila parut tersebut merupakan parut bekas SC Klasik. Persalinan yang macet. Bahaya terjadinya ruptura uteri meningkat apabila terjadi kemacetan persalinan.

Kekuatan kontraksi uterus.

Kemungkinan untuk terjadinya ruptura uteri harus dicurigai pada keadaan dimana kontraksi uterus makin kuat dan progresif, sedangkan bagian terendah dari janin tetap belum masuk pintu atas panggul. Lingkaran Bandl. Pada keadaan normal, lingkaran retraksi letaknya sedikit di atas simfisis dan ini dapat diraba pada persalinan normal. Lingkaran ini naik perlahanlahan dari atas simfisis kea rah pusat, mendekati atau lebih tinggi dari pusat sehingga SBR menjadi sangat tipis sekali. Hematuria. Hematuria merupakan tanda yang berharga, tetapi tidak ditemukan darah dalam urine belum tentu dapat menyingkirkan adanya ruptura uteri. Adanya darah disebabkan oleh karena regangan yang berlebihan dan adanya luka memar pada dinding kandung kencing akibat adanya peregangan segmen bawah uterus yang menempel pada kandung kencing. Hematuria tidak selalu ditemukan pada ruptura uteri parut seksio sesarea. Nyeri bagian bawah perut. Adanya keluhan nyeri yang terus menerus pada bagian bawah perut disertai dengan terabanya ligamentum rotundum yang sangat tegang perlu diwaspadai kemungkinan akan terjadinya ruptura. Riwayat persalinan pervaginam yang sulit. Riwayat persalinan pervaginam yang sulit perlu dicurigai kemungkinan adanya hambatan pada jalan lahir. Multiparitas Diperlukan penilaian yang seksama akan bahaya terjadinya ruptura uteri dengan meningkatnya paritas. Walaupun ukuran panggul wanita tidak berubah tetapi ukuran janin seringkali bervariasi dan bertambah besar

10

dengan meningkatnya paritas, sehingga multiparitas tidak menjamin persalinan menjadi lancar. Sebelum terjadinya ruptura uteri umumnya penderita menunjukkan gejala ruptura uteri membakat : gelisah, pernapasan dan nadi menjadi cepat serta diraskan nyeri yang terus menerus pada perut bagian bawah/ segmen bawah rahim dan ligamentum rotundum tegang dan nyeri pada perabaan, tampak lingkaran Bandl yang tinggi sampai mendekati pusat.4,5,6 Pada saat terjadinya ruptura uteri terdapat gejala klinis yang berhenti, syok, perdarahan pervaginam dan nadi menjadi cepat 4,5,6 Nyeri perut Adanya rasa sakit yang hebat dan tiba-tiba seperti merasa ada robekan dalam perutnya, merupakan tanda yang khas sesaat akan terjadi ruptura uteri. Biasanya nyeri ini disertai dengan keluhan rasa cemas, gelisah, lemah, pusing, nyeri suprapubik, sesak napas. Adanya syok dengan nadi yang cepat secara tiba-tiba merupakan tanda yang sangat klasik pada ruptura uteri, tetapi bukan merupakan kriteria untuk menegakkan diagnosa. uteri. Ada tidaknya perdarahan pervaginam sangat tergantung dari luasnya luka, posisi janin, lokasi dan jenis ruptura. Bila janin berada di luar rongga uterus, maka uterus biasanya berkontraksi dan perdarahan yang timbul biasanya sedikit, akan tetapi bila janin masih berada dalam rongga uterus dan sebagian janin berada di luar rongga uterus maka kemungkinan perdarahan pervaginam banyak. Bagian anak mudah diraba, hilangnya gerakan janin, jika janin sebagian atau seluruhnya sudah berada di luar uterus. Pada palpasi didapat Perdarahan pervaginam merupakan gejala yang penting, namun tidak adanya perdarahan belum dapat menyingkirkan tidak adanya ruptura klasik meliputi yaitu perasaan nyeri dan nyeri tekanan di daerah perut, kontraksi uterus

11

bagian terendah janin sudah keluar dari PAP dan mudah digerakkan, kontur uterus sebagai massa yang bulat sebesar kehamilan 16 minggu. Adanya tanda-tanda perdarahan tertutup (perdarahan dalam) atau adanya tanda cairan bebas dalam rongga perut merupakan gejala yang penting pada ruptura uteri, terutama bila meraba massa yang nyeri pada perut.4,6,7 Pada pemeriksaan dalam kadang-kadang ditemui diskontinuitas jaringan sehingga jari-jari pemeriksa dapat meraba organ rongga perut atau tampak usus keluar melalui vagina, selanjutnya bila masih teraba bagian bawah anak, bagian ini mudah didorong ke atas dan tampak darah mengalir dari vagina.4,6,7 Gejala ruptura uteri parut bekas seksio sesarea pada umumnya sama dengan gejala ruptura lainnya, akan tetapi harus diingat kemungkinan ruptura parut seksio sesaria tanpa gejala. Bila perdarahan pervaginam pada permulaan persalinan parut bekas seksio sesarea dengan anak yang hidup, kemungkinan adanya ruptura uteri yang tidak mempunyai gejala (silent rupture). Demikian juga perdarahan hebat setelah persalinan pervaginam dari penderita dengan parut bekas seksio sesarea dengan bayi hidup ini menunjukkan ruptura parut. PERSALINAN PERVAGINAM PADA BEKAS SEKSIO SESAREA Bertahun-tahun lamanya diktum yang diperkenalkan oleh Cragin pada tahun 1916 yaitu sekali sesar, selalu sesar tetap dianut oleh obstetrisian karena dipercayai bekas jaringan parut uterus dipercaya sebagai kontraindikasi persalinan pervaginam akibat ketakutan terhadap terjadinya ruptura uteri. Hal tersebut cukup beralasan, karena saat Cragin membuat pernyataan tersebut, obstetrisian secara rutin melakukan inisisi klasik pada saat bedah sesar.2,17 Di Amerika Serikat, angka bedah sesar secara keseluruhan meningkat setiap tahunnya, mulai tahun 1965 s/d 1998 yaitu dari 4,5% menjadi 25% dari seluruh persalinan. Untuk itu dicanangkan penurunan angka bedah sesar sampai dengan 15%, dan persalinan pervaginam setelah seksio sesarea sebelumnya telah diterima sebagai suatu cara untuk menurunkan angka persalinan dengan seksio sesarea.2,17
12

Laporan-laporan penelitian menunjukkan angka keberhasilan yang cukup tinggi pada persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea berkisar 60-80%. Di Indonesia, dari penelitian di rumah sakit pendidikan menunjukkan angka yang kurang lebih sama, di RS. Dr. Kariadi Semarang 60%, di RS. Dr. Hasan Sadikin Bandung 48,6%. 17 Dari berbagai penelitian didapatkan bahwa resiko persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea lebih rendah dibandingkan dengan dilakukan seksio sesarea kembali. Pada kenyataannya berbagai penelitian memperlihatkan bahwa tidak terdapat peningkatan angka kesakitan atau kematian ibu dan bayi dengan melakukan persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea.8,11,12 Tetapi beberapa laporan penelitian menunjukkan bahwa komplikasi yang cukup berat pada ibu dan bayi yang dikaitkan dengan gagalnya partus percobaan pada persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea, yaitu ruptura uteri telah menjadi perhatian serius bagi para praktisi. Untuk itu persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea harus dilakukan dengan pertimbangan yang cermat dan teliti.8,11,12 Prasyarat yang harus dipenuhi Panduan dari American College of Obstetrician and Gynecologists pada tahun 1999 tentang persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea atau yang dikenal dengan trial of labor memerlukan kehadiran seorang dokter ahli kebidanan, seorang ahli anestesi dan staf yang mempunyai keahlian dalam hal persalinan dengan seksio sesarea emergensi. 2 Sebagai penunjangnya kamar operasi dan staf disiagakan, darah yang telah di crossmatch disiapkan dan alat monitor jantung janin manual ataupun elektronik harus tersedia.2 Pada kebanyakan senter merekomendasikan pada setiap unit persalinan yang melakukan persalinan pada bekas seksio sesarea harus tersedia tim yang siap untuk melakukan seksio sesarea emergensi dalam waktu 20 sampai 30 menit untuk antisipasi apabila terjadi fetal distress atau ruptura uteri.2

13

Faktor yang berpengaruh Faktor-faktor yang berpengaruh dalam menentukan persalinan pada bekas seksio sesarea telah diteliti selama bertahun-tahun. Ada seksio sesarea .2,10,11,13,15,16,18,19 Teknik operasi sebelumnya : Pasien bekas seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim transversal merupakan salah satu syarat dalam melakukan persalinan pervaginam, dimana pasien dengan tipe insisi ini mempunayi resiko ruptura yang lebih rendah dari pada tipe insisi lainnya. Bekas seksio sesarea klasik, insisi T pada uterus dan komplikasi yang terjadi pada seksio sesarea yang lalu misalnya laserasi serviks yang luas merupakan kontra indikasi melakukan persalinan pervaginam. Perkiraan resiko ruptura uteri berdasarkan tipe insisi : Klasik 4 9 % Insisi T 4 9 % Vertikal pada SBR 1 7 % Transversal pada SBR 0,2 1,5 % banyak factor yang dihubungkan dengan tingkat keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas

Jumlah seksio sesaria sebelumnya Resiko ruptura uteri meningkat dengan meningkatnya jumlah seksio sesarea sebelumnya. Pasien dengan seksio sesarea lebih dari satu kali mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya ruptura uteri. Ruptura uteri pada bekas seksio sesarea 3 kali adalah sebesar 1,8 3,7%. Caughey dan kawan-kawan mendapatkan bahwa pasien dengan bekas seksio sesarea 2 kali mempunyai resiko ruptura uteri lima kali lebih besar dari bekas seksio sesarea satu kali. Penyembuhan luka pada seksio sesarea sebelumnya
14

Insisi uterus pada segmen bawah rahim yang disebut Low Transverse Cesarean Section. Insisi ini dijahit yang akan sembuh dalam 2-6 hari. Insisi uterus juga dapat dibuat dengan potongan vertikal yang dikenal dengan seksio sesarea klasik, irisan ini dilakukan pada otot uterus. Luka pada uterus dengan cara ini mungkin tidak dapat pulih seperti semula dan dapat terbuka lagi sepanjang kehamilan atau persalinan berikutnya. Rosenberg (1996) menjelaskan bahwa dengan pemeriksaan Ultrasonografi (USG) trans abdominal pada kehamilan 37 minggu dapat diketahui ketebalan segmen bawah rahim. Ketebalan SBR > 4,5 mm pada usia kehamilan 37 minggu adalah pertanda parut yang sembuh sempurna. Parut yang tidak sembuh sempurna didapat jika ketebalan SBR 3,5 mm. Oleh sebab itu pemeriksaan USG pada kehamilan 37 minggu dapat sebagai alat skrining dalam memilih cara persalinan bekas seksio sesarea. Indikasi operasi pada seksio sesarea yang lalu. Weinstein, D et al pada penelitiannya mendapatkan keberhasilan persalinan pervaginam bias dihubungkan dengan indikasi seksio sesarea yang lalu, tertinggi 89,7% prematuritas dan 88,6% malpresentasi Riwayat persalinan pervaginam Riwayat persalinan pervaginam baik sebelum ataupun sesudah seksio sesarea mempengaruhi prognosis keberhasilan persalinan pada bekas seksio sesarea. Pasien dengan bekas seksio sesarea yang pernah mengalami persalinan pervaginam, memiliki angka keberhasilan yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa persalinan pervaginam. Keadaan serviks pada saat inpartu Gulleria dan Dhall 1997 menyatkan bahwa laju dilatasi serviks mempengaruhi keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea. Dari 100 pasien bekas seksio sesarea segmen bawah rahium didapat 84% berhasil persalinan pervaginam.

15

Penanganan Umum Usahakan mencari penyebab terjadinya parut uterus, mungkin karena seksio sesarea, ruptura uteri, miomektomi atau reseksi kornu anterior. Parut uterus karena bekas seksio sesarea korporal, dua kali seksio sesaria segmen bawah rahim atau ruptura uteri, dilakukan seksio sesarea ulangan. Jika tidak ada kontra indikasi, lakukan persalinan pervaginam dan monitor kemajuan persalinan dengan partograf. 9,11 Kehamilan dengan riwayat seksio sesarea korporal atau vertikal dapat terjadi ruptura seebelum persalinan atau pada fase laten. Pada parut uterus transversal, ruptura terjadi pada fase aktif atau pada fase ekspulsi. Kelahiran pervaginam setelah seksio sesarea sering terbukti aman, tetapi hanya dipertimbangkan pada bekas seksio sesarea transversal profunda dengan indikasi yang tidak menetap. Pasien harus diberi informasi risiko ruptura uteri yang relatif rendah 0,5 1 %.9,11 Penilaian Klinik 9,11 Pada kehamilan : Pemeriksaan antenatal harus lebih sering. Indikasi seksio sesarea yang lalu harus diketahui dengan pasti untuk menentukan apakah ada indikasi yang tetap atau tidak untuk dapat mempertimbangkan kemungkinan bias lahir pervaginam. Selama kehamilan harus benar-benar dicegah terjadinya komplikasi kehamilan terutama anemia. Untuk menentukan sikap apakah akan dilakukan seksio sesare ulangan perlu dipertimbangkan hal-hal berikut : apa indikasi seksio sesarea terdahulu, apakah telah pernah mengalami persalinan pervaginam sebelum dan sesudah seksio sesarea, taksiran berat badan janin sekarang, bagaimana kondisi

16

serviks (pendataran, kaku dan lain-lain), apakah fasilitas rumah sakit cukup baik, bagaimana tipe seksio sesarea sebelumnya, apakah terjadi komplikasi sesudah seksio sesarea sebelumnya dan bagaimana presentasi dan posisi janin sekarang. Pada persalinan : Pastikan apakah pasien sudah in partu atau belum. Persalinan hanya boleh dilakukan di rumah sakit yang lengkap kamar operasinya. Jika pasien dalam fase persalinan harus diawasi ketat : tanda vital, rasa sakit dan tanda-tanda perdarahan / ruptura uteri spontan. Tentukan letak/ presentasi janin dan turunnya. Jika janin presentasi kepala dapat dilakukan partus percobaan. Pastikan indikasi seksio sesarea yang lalu bukan indikasi tetap.

Kriteria untuk partus pervaginam adalah :9,11 Seksio sesarea baru sekali. Insisi seksio sesarea yang lalu adalah segmen bawah rahim. Indikasi seksio sesarea yang lalu bukan indikasi tetap. Post operatif seksio sesarea yang lalu tidak ada komplikasi. Tidak ada komplikasi pada kehamilan sekarang. Kehamilan sekarang adalah kehamilan tunggal. Anak tidak besar ( < 4000 gram )

Kontra indikasi persalinan pervaginam :9,11 Insisi korporal pada seksio sesarea yang lalu. Sudah 2 kali seksio sesarea. Makrosomia / disproporsi sefalopelvik.

Penatalaksanaan
Pada kehamilan Pemeriksaan antenatal harus lebih sering untuk mencegah terjadinya komplikasi pada kehamilan. Jika terjadi anemia harus segera diatasi. Pasien harus

17

dirujuk segera mungkin/ trimester ketiga ke rumah sakit. Awasi kemungkinan terjadinya ruptura uteri spontan sebelum ibu in partu.9,11 Pada pasien dengan riwayat operasi segmen bawah rahim seharusnya dirawat pada usia kehamilan 38 minggu untuk mengevaluasi kasus dan rencana penatalaksanaan berikutnya, serta mencegah kegelisahan pasien terutama jika nyeri persalinan muncul lebih awal dari yang diperkirakan.7,9,11 Pada pasien dengan insisi klasik atau histerotomi, seharusnya dirawat pada usia kehamilan 36 minggu. Kemungkinan untuk terjadi ruptura uteri pada tipe ini lebih sering terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan.7, Semua kasus dengan parut yang lemah pada segmen bawah rahim juga harus dirawat pada usia kehamilan 36 minggu. Contohnya plasenta previa dapat menyebabkan kelemahan pada parut bekas seksio sesarea karena :7 1. Imperfect apposition karena operasi yang cepat. 2. Trombosis dari sinus plasenta yang menyebabkan sepsis karena letaknya yang dekat dengan vagina. Pada persalinan Jika pasien dalam fase persalinan, pasien harus diawasi ketat : tanda-tanda vital, rasa sakit pada perut / uterus bagian bawah, perdarahan dan tanda-tanda ruptura uteri spontan.9 Tentukan letak/presentasi janin dan turunnya presentasi. Jika janin presentasi kepala, lakukan partus percobaan, jika criteria untuk persalinan pervaginam dipenuhi dan tidak ada kontra indikasi. Lakukan penilaian partus percobaan setiap 2 jam, kalau tidak ada kemajuan lakukan seksio ulangan.9 Kala II harus dipersingkat, pasien dibolehkan mengejan 15 menit, jika bagian terendah anak turun dengan pesat, maka diperbolehkan mengejan 15 menit lagi. Bila setelah 15 menit kepala tidak turun dengan cepat dapat dilakukan ekstraksi vakum atau ekstraksi forsep (cunam).9 Pengawasan partus percobaan Penggunaan oksitosin atau prostaglandin pada induksi partus atau augmentasi partus tidak meningkatkan bahaya pada bekas seksio sesarea.

18

Penggunaan anastesi regional pada bekas seksio sesarea masih diperdebatkan karena ditakutkan menutupi gejala-gejala ruptura uteri, ternyat tidak meningkatkan bahaya. Eksplorasi uterus setelah persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea tidak perlu dilakukan, kecuali ada perdarahan atau tandatanda ruptura uteri yang lain. 8,9,14,15 BAGAN PENATALAKSANAAN PERSALINAN BEKAS SEKSIO SESAREA
PERSALINAN BEKAS SEKSIO SESAREA Tipe Seksio Sesarea

Segmen Bawah rahim Letak dan Presentasi

Korporal

Verteks

Non Verteks

Kriteria (+)

Kontra indikasi (+)

Partus Percobaan

Maju Ekstraksi Vakum/ Ekstraksi Forceps

Gagal

PARTUS PERVAGINAM

SEKSIO SESAREA

19

Sumber : Saifuddin AB. Kehamilan dan Persalinan dengan Parut Uterus. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta : 2001 ; 322.

20

KESIMPULAN

Berbagai

penelitian

menunjukkan

angka

keberhasilan

persalinan

pervaginam pada bekas seksio sesarea yang cukup tinggi (+ 60 80 %), karena itu dipertimbangkan sebagai cara untuk menurunkan angka seksio sesarea. Namun demikian perlu dicermati akan resiko yang mungkin terjadi berupa ruptura uteri yang sangat berbahaya, walaupun jarang terjadi tapi mengakibatkan komplikasi obstetrik yang cukup serius, yang berakibat pada ibu dan janin. Untuk itu pemahaman tentang masalah ini perlu menjadi perhatian yang mendalam bagi para praktisi untuk mengambil keputusan dalam mempertimbangkan persalinan pervaginam pada wanita-wanita yang pernah menjalani seksio sesarea sebelumnya, dengan memperhatikan syarat-syarat, kriteria dan indikasi yang tepat guna menghindari sekecil mungkin kegagalan dan komplikasi yang akan terjadi.

21

DAFTAR PUSTAKA 1. Paul RH, Miller DA : Cesarean Birth : How To Reduce The Rate. In American Journal of Obstetrics and Gynecology, June 1995, Volume 172, Number 6 : 1-14 2. Cunningham FG, Gant NF, Loveno KJ : Cesarean Section and Postpartum Hysterectomy. In Williams Obstetrics, 21 st Ed. The Mc Graw-Hill Companies, New York 2001 : 537-563. 3. LydonRochelle M, Holt VL, Easterling TR, et al : Risk of Uterine Rupture during Labor among Women with a Prior Cesarean Delivery. In The New England Journal of Medicine, July 2001, Volume 345, Number 1 : 1-9 4. Cunningham FG, Gant NF, Loveno KJ : Rupture of The Uterus. In Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrica, 21 st Ed. The Mc Graw- Hill Companies, New York 2001 : 646 649. 5. Marsianto, Martohoesodo S : Ruptura Uteri pada Parut Uterus. Dalam Perlukaan dan Peristiwa Lain dalam Persalinan. Dalam Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 1991 : 670-672. 6. Cunningham FG : Injuries to Birth Canal . In Williams Obstetrics, 19 th Ed, Precentice Hall International Inc, 1993 : 543-553. 7. Dutta DC : Pregnancy with History of Previous Caesarean Section. In Textbook of Obstetrics, 4 th Ed. New Central Book Agency (P) Ltd, Calcutta 1998 : 348-352. 8. Lin C, Raynor BD : Risk of Uterine Rupture in Labor Induction of Patients with Prior Cesarean Section : An Inner City Hospital Experience. In American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 190, May 2004, Volume 190, Number 5 : 1-4. 9. Saifuddin AB : Kehamilan dan Persalinan dengan Parut Uterus. Dalam Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo dan JNPKKRPOGI, Jakarta 2001 : 317-322. 10. Bujold E, Hammoud AO, Hendler I, et al : Trial of labor in Patients with a Previous Cesarean Section : Does Maternal Age Influence the Outcome ?. In American Journal of Obstetrics and Gynecology, April 2004 , Volume 190, Number 4 : 1-8.
22

11. Scott JR : Avoiding Labor Problems During Vaginal Birth After Cesarean Delivery. In Clinical Obstetrics and Gynecology. LippincotRaven Publisher, Philadelphia 1997, Volume 4 , Number 3 : 532-541. 12. Miller AWF, Hanretty KP : Labor in Women Previously Delivered by Caesarean Section. In Abnormal Labor. In Obstetric Illustrated. 5 th Ed. Churchill Livingstone, 1997 : 280. 13. Shimonovitz S, Botosneano A, Hochner-Celnikier D : Successful First Vaginal Birth After Cesarean Cection : A Predictor of Reduced Risk for Uterine Rupture in Subsequent Deliveries. In Isr Med Assoc J, 2000, Jul (7) : 526-528. 14. Zellop CM, Shipp TD, Repke JT, et al : Uterine Rupture During Induced or Augmented Labor in Gravid Women with One Prior Cesarean Delivery. In Am J Obstet Gynecol, Oct 1999 ; 181(4) : 882-886. 15. Hashima JN, Eden KB, Osterweil P, et al : Predicting Vaginal Birth After Cesarean Delivery : A Review Of Prognostic Factors and Screening Tools. American Journal of Obstetrics and Gynecology, February 2004, Vol 190, Number 2 : 1-14. 16. Weinstein D, Benshushan A, Tanos V, et al : Predictive Score for Vaginal Birth After Cesarean Section. In American Journal of Obstetrics and GyneCology, 1996 : 174 : 192-198. 17. Edy F, Hatta AR, Dino R : Perslainan Bekas Seksio Sesar di Rumah Sakit Otorita batam Riau Periode 1 Januari 199730 Juni 2000. Dalam Kumpulan Makalah Ilmiah KOGI XII Yogyakarta, 2003 : 65-70 18. Rozenberg P, Goffinet F, Phillipe H, et al : Which Women Who Have Had A Previous Cesarean Section ? In Paper Ultrasonographic Measurement of Uterine Segmen to Asses of Defects of Scared Uterus. In Lancet, 1996 ; 347 : 281-284. 19. Guleria K, Dhall K : Pattern of Cervical Dilatation in Previous Segment Cesarean Section Patients. IN Indian Journal Medicine Assosiation, 1197 ; 95 : 131-134

23

DAFTAR ISI

PENDAHULUAN .................................................................................... TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................ RUPTURA UTERI .................................................................................... PENYEMBUHAN PARUT SEKSIO SESAREA .................................... PERSALINAN PERVAGINAM PADA BEKAS SEKSIO SESAREA . KESIMPULAN .......................................................................................... DAFTAR PUSTAKA ...............................................................................

1 5 5 7 12 20 21

24