ARTIGO DE REVISO

Retirada de dreno torcico em ps-operatrio de cirurgia cardaca

Withdrawal of thorax drain in postoperative of cardiac surgery
Andrelisa V. Parra1; Rene C.; Amorim2; Saskia E.; Wigman3; Lcia M. Baccaria4
1 Mestranda em Cincias da Sade*, especialista em Administrao Hospitalar e Terapia Intensiva, Enfermeira Clnica da UTI Peditrica**; 2Especialista em Cardiologia, Enfermeira Clnica da Unidade Coronria e Cirurgia Cardaca**; 3Enfermeira Clnica da Unidade de Terapia Intensiva**; 4Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Especializada do Curso de Enfermagem*. * Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto - FAMERP ** Hospital de Base de So Jos do Rio Preto (FAMERP).

Resumo

O objetivo da drenagem torcica remover uma coleo de lquido ou ar alojado na cavidade pleural, para recuperar a expanso pulmonar, e evitar conseqncias secundrias. A insero de um dreno torcico durante a cirurgia cardaca permite a drenagem de ar ou lquido da cavidade pleural. A retirada do dreno de trax dos pacientes submetidos cirurgia cardaca, geralmente ocorre no segundo ps-operatrio, sendo um procedimento realizado por mdicos e enfermeiros e que requer conhecimentos e habilidades tcnicas, devido sua complexidade. Pelo fato de ser uma tcnica tambm realizada por enfermeiros diariamente nas unidades coronarianas e de cirurgia cardaca, este estudo foi realizado com o objetivo de esclarecer e elaborar um roteiro para o procedimento. Trax; Toracostomia; Tubos Torcicos; Drenagem/instrumentao; Procedimentos Cirrgicos Cardacos; Cuidados Ps-Operatrios. The goal of performing a thoracic drainage is to remove a collection of liquid or air lodged in the pleural cavity to recover the pulmonary expansion and to prevent secondary consequences. The insertion of a thoracic drain catheter during a cardiac surgery allows the air or the liquid to be drained out of the pleural cavity. The thorax drain is usually removed after the surgery; it is a procedure carried out by doctors and nurses and requires technical knowledge and skills due to its complexity. Because it is a daily procedure used also by nurses in coronary and cardiac surgery units, this study was carried out in order to clarify and to establish guidelines for the procedure. Thorax; Thoracostomy; Chest Tubes; Drainage/instrumentation; Cardiac Surgical Procedures; Posteoperative Care.

Palavras-chave Abstract

Keywords

Introduo O objetivo da drenagem torcica remover uma coleo de lquido ou ar alojada na cavidade pleural, para recuperar a expanso pulmonar e evitar complicaes secundrias. A drenagem torcica tambm utilizada de rotina em cirurgias torcicas(1). A insero de um dreno torcico permite a drenagem do ar ou lquido da cavidade pleural(2). A drenagem pode ser apical ou basal nas pleuras e mediastnica. Na apical o cateter inserido no terceiro ou quarto espao intercostal, na linha axilar mdia, sendo mais utilizada nos casos de pneumotrax; na basal o cateter inserido no quinto ou sexto espao intercostal, na linha axilar mdia, utilizado para drenar lquidos, sangue ou pus. Na cirurgia cardaca os mais utilizados so o mediastnicos e os pleurais. Na drenagem mediastnica o dreno inserido no periRecebido em 02.09.2005 Aceito em 23.12.2005

crdio ou sobre ele e tem como finalidade a eliminao de sangue, lquidos e eventualmente cogulos residuais, com a finalidade de evitar o tamponamento cardaco. A drenagem pleural empregada em casos em que as pleuras so abertas deliberadamente ou por acidente(1). Sempre a drenagem torcica executada por um mdico, sendo procedimento que requer tcnica assptica(2). A retirada do dreno de trax tambm um procedimento assptico devendo ser, acompanhado de um curativo, que requer conhecimento tcnico - cientfico e capacidade de tomada de deciso imediata, podendo o enfermeiro ser responsvel por este cuidado. Os procedimentos de insero e retirada de drenos pleurais no so livres de complicaes, podendo estas estar relacionadas com formao de hemotrax, pneumotrax hipertensivo e enfisema subcutneo. Na drenagem mediastinal podemos observar

No h conflito de interesse
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complicaes como perfurao miocrdica, arritmias e a abertura da cavidade pleural ou mesmo peritonial(3). Segundo a lei n. 7498, de 25 de junho de 1986, artigo 11, cabe privativamente ao enfermeiro: exercer cuidados de enfermagem de maior complexidade tcnica e que exijam conhecimentos de base cientfica e capacidade de tomar decises imediatas(4). Cabe ao enfermeiro a elaborao e realizao de planos para a prestao de cuidados de enfermagem, execuo correta e adequada dos cuidados de enfermagem necessrios, exercendo uma conduta responsvel e tica(5). Como enfermeiros de uma unidade de cirurgia cardaca e coronariana, que realiza diariamente a retirada de drenos torcicos e a fim de contar com respaldo legal, despertou-se o interesse em realizar este estudo a fim de fornecer esclarecimentos e elaborar um roteiro para a retirada de dreno de trax. Objetivo Elaborar um roteiro para retirada de dreno torcico por enfermeiros na unidade coronria e cirurgia cardaca do Hospital de Base de So Jos do Rio Preto. Metodologia Trata-se de uma reviso bibliogrfica sobre drenagem torcica, enfatizando a sua utilizao, critrios para a remoo e a tcnica para a retirada do dreno de trax. A reviso bibliogrfica no uma simples transcrio de pequenos textos, mas uma discusso sobre as idias, fundamentos, problemas, sugestes dos vrios autores pertinentes e selecionados, demonstrando que os trabalhos foram efetivamente examinados e criticados(6). Referencial terico O local da insero do dreno de trax varia dependendo da condio do paciente e avaliao mdica. A drenagem torcica pode ser prescrita para a remoo de ar acumulado, slidos (cogulos sangneos) ou lquidos (sangue, pus, lquidos serosos) da cavidade pleural; para a restaurao da presso negativa nesta cavidade, para a reexpanso de um pulmo parcialmente ou completamente colabado e ainda, preventivamente em cirurgia de grande porte torcica(2,7). Os sistemas de drenagem pleural fechada variam de simples a complexos, dependendo do quadro clnico especfico. Diante disso, consideramos importante a compreenso das caractersticas do sistema, tanto pelo mdico responsvel, quanto pelo enfermeiro e equipe de enfermagem. Para que o organismo tenha suas necessidades de oxignio supridas necessrio que ocorram trs atividades bsicas: a ventilao, a difuso do oxignio dos alvolos para o sangue e o transporte do oxignio para as clulas(8). Um dos orgos responsvel por essas atividades so os pulmes, que so estruturas elsticas contidas na caixa torcica, anlogas a uma cmara impermevel, com paredes distensveis, revestidas pela pleura (visceral). A cavidade pleural tambm revestida pela pleura (parietal). Entre as pleuras existe o lquido pleural que tem como funo reduzir o atrito entre os folhetos pleurais durante o movimento respiratrio(1,9). Um aumento patolgico deste volume de lquido vai afetar a fora aspirativa do espao pleural. O mesmo acontece se existir ar neste espao.Os pacientes submetidos toracotomia mediana durante a cirurgia cardaca podem apresentar derrame periArq Cinc Sade 2005 abr-jun;12(2):116-19

crdico no ps-operatrio. O aumento da presso intrapericrdica, decorrente ao acmulo de lquido neste espao pericrdico, leva limitao do enchimento diastlico ventricular e diminuio do dbito cardaco, caracterizando o tamponamento cardaco(3). A colocao do dreno torcico realizada preventivamente pelo cirurgio em ambiente cirrgico com anestesia geral antes do trmino da operao. Tambm pode ser realizado na unidade de terapia intensiva, quando se fizer necessrio, utilizando-se paramentao cirrgica completa e antissepsia da pele com soluo de clorexidina a 2% crnio caudal da clavcula do lado acometido at a altura de 12 arco intercostal e longitudinalmente do osso esterno at a linha paravertebral(3). A tcnica utilizada para colocao do dreno pelo cirurgio inicia-se com antissepsia, colocao de campos cirrgicos e aps a anestesia local com cloridrato de lidocana a 2%, procede-se a inciso da pele com lmina de bisturi n 11, em seguida os planos musculares so ultrapassados com pina Kelly e disseco romba. Atingida a cavidade pleural, utiliza-se tesoura para seccionar a pleura. Um dreno multiperfurado deve estar montado em pina tipo rochester para ser locado na cavidade pleural. A extremidade posterior do dreno dever estar mergulhada em recipiente que contenha liquido suficiente para mant-la submersa, constituindo o que se convencionou chamar de selo dgua. Com fio de algodo n 0 o dreno fixado na pele. Em seguida, faz-se uma bolsa na pele com fio mononylon n 3x0 ao redor do dreno enrrolando-o no tubo e amarrando-o no final. Este fio ser utilizado posteriormente na retirada do dreno para o fechamento da pele(3). Como qualquer procedimento invasivo o dreno de trax s deve permanecer o tempo suficiente para drenar todo ar ou lquido existente na cavidade(10). A retirada do dreno de trax deve ser feita quando o paciente estiver em expirao, sendo esta manobra fundamental, para evitar a possibilidade de entrada de ar no trax, pois na inspirao, a presso negativa do trax tenderia a puxar o ar do ambiente pelo orifcio criado para colocao do dreno, podendo causar um pneumotrax. Por isto para diminuir-se os riscos de entrada de ar durante a retirada do dreno, o paciente deve ser cuidadosamente orientado(10). Critrios para a remoo do dreno de trax Na cirurgia cardaca um sangramento considerado excessivo aquele com mais de 3 ml/kg/h durante as trs primeiras horas e mais 1,5 ml/kg/h a partir da terceira hora. Os drenos torcicos e mediastnicos somente sero retirados quando a drenagem total estiver estabilizada, por um perodo de pelo menos, trs horas. Na ausncia de complicaes e sangramento excessivo os drenos so, em geral, retirados na manh do segundo dia de psoperatrio(10). No caso de pneumotrax ou hemotrax clampear o dreno por 12 horas, sendo retirados pelo enfermeiro aps este perodo depois da avaliao e prescrio mdica. Em qualquer circunstncia, antes de proceder a retirada dos drenos, necessrio solicitar um radiograma de trax para certificar-se de que os pulmes esto completamente expandidos e que no h evidncia de pneumotrax ou de lquido retido na cavidade pleural(11). Material utilizado a) Um par de luvas de procedimento; b) Um par de luvas estril; c) Uma pina de ordenha;

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d) Material de curativo (pina kelly, pina anatmica, pina dente de rato); e) Uma lmina de bisturi n?11; f) Compressas de gaze; g) Soro.Fisiolgico; h) Clorexidina alcolica; i) Adesivo transparente ou esparadrapo.

Figura 1- Material utilizado para a retirada do dreno de trax

Tcnica para retirada do dreno de trax A retirada do dreno torcico deve ser sempre realizada pelo enfermeiro com a colaborao do auxiliar ou tcnico de enfermagem, no devendo ser realizado por um profissional apenas, evitando assim complicaes e propiciando condies para tomada de deciso rpida, caso haja intercorrncias. A seqncia para a retirada do dreno deve ser: Auxiliar ou tcnico de enfermagem: a) Lavar as mos e realizar frico das mos com soluo alcolica antisptica; b) Ministrar analgesia com dipirona ou cloridrato de tramadol, conforme prescrio mdica, antes do procedimento; c) Reunir todo material; Enfermeiro: d) Lavar as mos e realizar frico das mos com soluo alcolica antisptica; e) Orientar o paciente sobre procedimento a ser realizado; f) Ordenhar o dreno de trax, utilizando uma pina de ordenha e realizando manobras de suco da parte proximal para a distal, verificando se realmente no h sangramento e retirando cogulos residuais; g) Orientar o paciente sobre a tcnica de expirao e apnia no momento da retirada do dreno, inspirar somente quando o dreno for removido totalmente; h) Verificar a presena de enfisema subcutneo; i) Colocar o paciente em posio dorsal e elevar o brao do lado do dreno; j) Retirar o curativo utilizando a pina dente de rato; k) Realizar limpeza com soro fisiolgico com a pina Kelly e aps a anti-sepsia com a clorexidina alcolica (figura 2); l) Retirar o ponto de fio de algodo que fixa o dreno com a lmina de bisturi e com a pina anatmica; m) Soltar o ponto em bolsa e segurar as extremidades do fio; n) Solicitar ao auxiliar de enfermagem que deixe preparado um

Figura 2- Limpeza e anti-sepsia do dreno torcico

curativo selante com gaze e esparadrapo caso haja quebra dos pontos; o) O auxiliar de enfermagem, utilizando uma luva de procedimento, segura a extremidade do dreno e retira-o ao comando; p) Solicite ao paciente que faa uma expirao profunda e conseqente apnia, enquanto tracionado progressivamente o dreno at a retirada do mesmo e aps, oriente a inspirao (figura 3); q) feito um fechamento nas bordas do local da insero dos drenos, com o fio do ponto em bolsa, realizando-se trs ns e cortando o excesso do fio (figura 4); r) Realizar ausculta pulmonar e se atentar a rudos adventcios, realizar palpao e verificar novamente a presena de enfisema subcutneo; s) Em seguida, a ferida fechada com curativo oclusivo e registrada a data, hora e assinatura do responsvel pelo procedimento; t) No caso de romper os pontos no momento do fechamento da bolsa, colocar o curativo selante e manter compressivo por 24 horas; u) Enquanto o auxiliar de enfermagem descarta o dreno torcico, as luvas e os materiais utilizados, o enfermeiro deve providenciar radiogramade trax e eletrocardiograma (ECG); v) Realizar anotao de enfermagem no pronturio do paciente;
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Figura 3- Retirada do dreno e fechamento do ponto em bolsa

Figura 4- Ponto em bolsa fechado 6. Sabiston Jr. DC, Lyerly KH. Tratado de cirurgia: as bases biolgicas da prtica cirrgica moderna. 15 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999. 2v. p.1634-35. Cap. 51 Doenas Trombo-obliterantes da Aorta e seus Ramos. 7. Atkinson LD, Murray ME. Fundamentos de enfermagem: introduo ao processo de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1989. p.2945. cap. 20 Necessidade de Oxignio. 8. Smeltzer SC, Bare BG. Brunner & Suddarth. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 7 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1994. p.4616 cap. 24 Cuidados aos Pacientes com Condies Trax e Trato Respiratrio Inferior. 9. Oliveira SL. Escrevendo a cincia. Tratado de metodologia cientfica. So Paulo: Pioneira; 1999. p. 241-3. Referenciar captulo utilizado. 10. Fortuna P. Ps-operatrio imediato em cirurgia cardaca, cap 7 setor coagulao. So Paulo: Atheneu; 2002. p. 81. 11. Resende M. Drenagem torcica. Rev Port Med Intensiv 1999 dez.;8(2). [citado 2003 out. 21]. Disponvel em: http://www.spci.org/revista/ rev82.html 12. Botelho RA. Bases tcnicas da cirurgia de trax. 2000. [citado 2003 out. 21]. Disponvel em: www.medsara.hpg.ig.com.br/cirtorbas.htm

w) Aps sete dias, retirar pontos das bordas e observar cicatrizao. Concluso A assistncia de enfermagem no ps-operatrio de cirurgia cardaca caracteriza-se por cuidados de alta complexidade, exigindo dos profissionais conhecimentos e habilidades especficas. Nesse sentido, a padronizao de atividades como a retirada do dreno torcico fundamental para assegurar aos pacientes rpida recuperao com o mnimo de riscos. Elaborao de um roteiro para a retirada de dreno torcico possibilitou o acrscimo de conhecimentos especficos para toda a equipe de enfermagem, principalmente do enfermeiro, que deve exercer seu trabalho de forma responsvel e tica.
Referncias bibliogrficas 1. Andrade MTS. Cuidados intensivos. Rio de Janeiro: McGraw-Hill; 1998. p.160-6. cap. 12 Drenagens e Punes. 2. Schull PD. Enfermagem bsica: teoria e prtica. So Paulo: Rideel; 1999. 3. Auler Jr JOC, Oliveira AS e cols. Ps-operatrio de cirurgia torcica e cardiovascular. Porto Alegre: Artmed; 2004. p.370-3. Cap. 36 Principais Procedimentos Cirrgicos em UTI, Hueb CA 4. Brasil. Lei n 7498 de 25 de junho de 1986. Dispe sobre a regulamentao do exerccio da enfermagem e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia; 26 jun.1986. Seo 1, p.9273-5. 5. Brasil. Decreto-Lei n161/96. Dirio da Repblica I Srie-A. 205 (9609-04) 2959-2962.

Correspondncia: Andrelisa Vendrami Parra Rua Bolvia, 95 17605-310 Tup - SP Tel.:(14)3496-7995 e-mail: andrelisaparra@ig.com.br

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