Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS

MALARIA

Pembimbing: Dr. Diana Novitasari, Sp.PD

Mahasiswa: Galuh Maharani S. 030. 06. 099

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta Periode 12 September 19 November 2011

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Alamat Agama Pekerjaan No. RM Masuk RS : Tn. B : 33 tahun : Rejosari, Demak : Islam : PNS : 20.33.16 : 10 September 2011

I. SUBYEKTIF Anamnesa Keluhan utama: Demam sejak 4 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang Lokasi : Seluruh tubuh Onset dan kronologis : Pasien mengeluhkan demam sejak 4 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun, naik terutama pada malam hari dan turun diwaktu pagi, setelah demam pasien merasa menggigil ssampai keluar keringat banyak. Kualitas : Pasien sulit melakukan aktivitas karena merasa lemas. Kuantitas : Demam dirasakan naik turun, naik terutama pada waktu sore dan malam hari, turun diwaktu pagi. Faktor yang memperberat : Aktivitas Faktor yang memperingan : Istirahat dan obat penurun panas Gejala Penyerta : Pasien juga merasa pusing, badan terasa ngilu, mual, muntah, dan nafsu makan berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan pernah sakit seperti ini sebelumnya (3 bulan yang lalu) dan pernah dirawat di Kalimantan Timur. Riwayat alergi, darah tinggi, kencing manis, asma, penyakit jantung, penyakit paru-paru, penyakit ginjal, dan keganasan disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit kencing manis, darah tinggi, alergi, asthma, penyakit jantung, ginjal, dan keganasan. Riwayat Kebiasaan Pasien menyangkal adanya riwayat merokok, minum-minuman keras, maupun menggunakan obat-obatan terlarang.

II. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Keadaan umum Tanda vital : Compos mentis : Tampak sakit sedang : TD Nadi Suhu Pernapasan Kepala Mata : 110/70 mmHg : 80x/menit : 37,8OC : 20x/menit

: Normocephali : Conjunctiva pucat - / Sklera ikterik - / -

Leher

: Pembesaran KGB (-) JVP: R+2 cm H2O

Thorax Pulmo Inspeksi Perkusi Cardiovascular Auskultasi Inspeksi Palpasi Perkusi

: Depan Bentuk dada normal Pernapasan regular, tudak ada dinding dada yang tertinggal Jenis pernapasan abdominothorakal Otot-otot bantu pernapasan (-) Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening Stem fremitus sama kuat di kedua lapang paru Gerakan nafas sama kuat di kedua paru Perkusi terdengar sonor pada kedua lapang paru Batas paru-hepar pada ICS V garis midclavicularis sinistra Suara nafas vesikuler Ronkhi - / Wheezing - / Belakang dada bagian

Bentuk belakang normal Bentuk scapula simetris Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan Perbandingan gerakan nafas dan stem fremitus sama kuat di kedua lapang paru

Palpasi

Pada dada kanan dan kiri terdengar sonor Peranjakan diafragma setinggi 4 cm pada punggung kanan Suara nafas vesikuler Ronkhi - / Wheezing - / -

Tidak terlihat pulsasi pada ictus cordis Ictus cordis teraba pada ICS V pada lateral garis midclavicularis sinistra Batas kiri jantung terletak pada ICS V lateral garis midclavicularis sinistra Batas atas jantung terletak pada ICS III garis parasternalis sinistra Batas kanan jantung terletak pada ICS V garis parasternalis dextra

Auskultasi

Bunyi jantung I dan II terdengar reguler Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen Inspeksi Perut datar, tidak terdapat striae, tidak terdapat tanda-tanda peradangan dan hernia umbilicalis Bising usus (+) normal, tidak terdengar bruit maupun friction rub

Auskultasi

Palpasi

Abdomen supel, rigiditas muskuler (-), nyeri tekan (-), hepar, lien, dan kedua ginjal tidak teraba Bunyi timpani pada keempat kuadran abdomen Traube space (-) Batas hepar atas pada ICS V garis midclavicularis sinistra Liver span 7 cm Tidak ditemukan adanya ascites; pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Perkusi

Ekstremitas Akral hangat (+) pada keempat ekstremitas Oedema (-) pada keempat ekstremitas Ptechiae (-) pada keempat ekstremitas

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG 11 September 2011 DARAH RUTIN Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit SEROLOGI IMUNOLOGI Widal S Typhi O Widal S Typhi H KIMIA DARAH Malaria 16,6 50,1 6.500 182.000 Nilai Normal 13-16 40-54% 5.000-10.000 15.000-45.000 Keterangan N N N

Negative + 1/80 Negative

Negative Negative Negative

N N

IV. RESUME Seorang Pria 31 tahun datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun, naik terutama pada waktu malam hari dan turun pada pagi harinya, diikuti dengan periode menggigil dan keluar keringat banyak. Pasien juga merasa pusing, mual, muntah, seluruh badan terasa ngilu, dan nafsu makan menurun. Tiga bulan yang lalu pasien pernah mengalami gejala yang sama dan dirawat di RS di Kalimantan Timur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 37,8oC. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan trombosit = 182.000, widal S Typhi H (+) 1/80.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1: Demam akut Ass: DD/ IpDx: IpTx: Inf. RL 16 tpm Drip inthesa 3x Dofacef 3x1 Inj. Ranitidin 2x1 Paracetamol 500 mg 3x1 Sohobion 3x1 Analsik 3x1 Myonep 3x1 Lab darah rutin Apusan darah tipis dan tebal Tes widal TUBEX TF Rumple leede Malaria Thyphoid Demam Berdarah Dengue

IpMx: Monitor kesadaran, TTV, hasil lab IpEx: Edukasi kepada pasien dan keluaganya mengenai penyakitnya, kemungkinan diagnose, rencana terapi, dan komplikasi yang mungkin terjadi.