KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU BEDAH RS EFARINA ETAHAM PURWAKARTA

Tanda tangan Nama NIM : Zahril akmal b Usaili : 11-2009-100 ........................................ .........................................

Pembimbing : dr. Antonius Agung, Sp.B

IDENTITAS PASIEN
Nama Usia Status Pekerjaan Alamat : Ny. A : 50 tahun : Menikah : Ibu Rumahtangga : Purwakarta, Jawa Barat Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Sunda Agama : Islam Pendidikan : SMA

I. ANAMNESIS
Dari: Autoanamnesis Keluhan utama: Nyeri pada bahu kiri setelah kecelakaan lalu-lintas 6 jam SMRS. Keluhan tambahan: Luka robek pada dorsum pedis dekstra. Riwayat penyakit sekarang: Sejak 6 jam SMRS Os mengalami kecelakaan lalu-lintas Os di tabrak oleh speda motor dari arah belakang ketika sedang berjalan sehingga menyebabkan Os jatuh ke samping dgn terbentur di daerah skapula kiri dan tangan dalam keadaan out stretched. Os kemudiannya menyeluh nyeri hebat di bahu kirinya serta tangannya tidak bisa digerakkan. Mual muntah disangkal, tidak ada hematom dikepala, demam (-), BAB & BAK normal. Nyeri CVA (-/-), Jejas (-). Setelah ke UGD RS Etaham, Os dikonsul ke dokter spesialist bedah dan direncanakan untuk reposisi Cito. Reposisi terpaksa ditunda besok siangnya kerna masih tidak ada penanggungjawab. Tanggal: 15/11/2009 Jam : 0700 WIB

1

PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Keadaan umum: Tampak sakit sedang. Mata: Konjungtiva anemis (-/-). Tenggorok: 2 = 110/70 mmHg = 80 x/min = 24 x/min = 360C . Tanda-tanda vital: Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Kepala: Dalam batas normal. Kesadaran: Kompos mentis. Hidung: Dalam batas normal. sklera ikterik (-/-). : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada II.Riwayat penyakit dahulu: Penyakit Trauma Operasi Sistem pernafasan Sistem kardiovaskular Sistem gastrointestinal Sistem genitourinari Sistem saraf Sistem muskuloskeletal : tidak ada : tidak ada trauma dislokasi pada sendi yg sama sebelumnya. Telinga: Dalam batas normal.

: supel. varises (-). gallop (-). Gigi-mulut: Dalam batas normal. ballotement ginjal (-/-). ronchi (-). shifting dullness (-). : bunyi jantung I & II reguler murni. : nyeri (-). nyeri tekan (-). akral hangat. Leher: Kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar. : iktus kordis tidak terlihat. benjolan (-). benjolan (-). : iktus kordis teraba pada sela iga V linea midklavikula sinistra. edema (-). : suara nafas vesikuler.. batas atas – sela iga II linea parasternal sinistra. : bising usus (+) normal. hati & limpa tidak teraba membesar. wheezing (-). : datar. : batas kanan – sela iga V linea sternal dekstra. batas kiri – sela iga V linea midklavikula sinistra. defans muskuler (-). Paru: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Perut: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Tungkai: Penonjolan tulang pada kruris dekstra anterior 1/3 media. : timpani.Tonsil T1 – T1 dan tidak hiperemis. murmur (-). retraksi sela iga (-). 3 . sikatriks (-). : sonor. : tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernafas. nyeri ketok CVA (-/-). vocal fremitus simetris.

benjolan di bahu anterior(+). Mual muntah disangkal. Kaput humerus terlihat berada di depan dan media glenoid. kekuatan 0 dan refleks normal. Os dikonsul ke dokter spesialist bedah dan direncanakan untuk reposisi Cito.STATUS ORTOPEDIK Regio Deltoid Sinistra: L : kulit – luka (-). Brakialis dan A. Reposisi terpaksa ditunda besok siangnya kerna masih tidak ada penanggungjawab. F M III. keringat (+). mempunyai permukaan licin dan berkonsistensi keras. Suspek dislokasi anterior sendi bahu kiri 2. jaringan lunak – bengkak (+). MHI + Multiple VL + VE 4 . Radialis teraba normal tulang – nyeri tekan (+). DIAGNOSIS KERJA 1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM / RÖNTGEN 1. jaringan lunak – terdapat lekukan di distal klavikula. Os kemudiannya menyeluh nyeri hebat di bahu kirinya serta tangannya tidak bisa digerakkan. Compos mentis. : kulit – suhu hangat. pasif – ROM terhambat. tidak ada hematom dikepala. BAB & BAK normal. tahanan – stabilitas terganggu. : aktif – ROM terhambat.pulsasi A. sensoris normal. atrofi (-).. dan pada daerah bahu kiri sesuai dgn status ortopedi di atas. Os tampak sakit sedang. terdapat VL dan VE di pedis dekstra. V. IV. Os tidak punya riwayat penyakit sistemik yg lain dan tidak pernah mengalami riwayat trauma. Setelah ke UGD RS Etaham. demam (-). nyeri tekan (+). Jejas (-). tulang – penonjolan pada daerah bahu anterior. Pada pemeriksaan fisik. RINGKASAN Sejak 6 jam SMRS Os mengalami kecelakaan lalu-lintas Os di tabrak oleh speda motor dari arah belakang ketika sedang berjalan sehingga menyebabkan Os jatuh ke samping dgn terbentur di daerah skapula kiri dan tangan dalam keadaan out stretched. GCS 15. Nyeri CVA (-/-). merah (-).

30 tetes/min IV. . 2.Cairan : Ringer laktat. 3 x 1amp IV . . VII. PROGNOSIS 1. 5 .Pro reposisi cito IX.Fiksasi .5ml 2.Antibiotika : Novelmycin. Subluksasi sendi akromioklavikula. Ad vitam 2.VI. Ad sanationam : dubia ad bonam. PENATALAKSANAAN 1. Röntgen AP & Lat humerus sinistra dan regio deltoid.Piracetam : 3x3g -ATS : 1500 IU -TT :0. Tindakan: . 2 x 2 g IV.Analgesik : ketorolac. Ad functionam 3.Hecting dan debdridement. DIAGNOSIS BANDING 1. . Pemeriksaan darah lengkap. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. : dubia ad bonam. Medikamentosa: . : dubia ad bonam. VIII.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful