Displasia Luxante de Cadera

Dr Juan Marcos Gatica Acua Traumatlogo Hospital de Coquimbo y Facultad de Medicina UCN Coquimbo

Sinnimos
      

Displasia de Cadera Displasia Congnita de Cadera Enfermedad Luxante de Cadera Luxacin Congnita de Cadera Displasia Luxante de Cadera Displasia del Desarrollo de la Cadera Displasia Evolutiva de Cadera

DEFINICION
La displasia de cadera es una alteracin o retardo del desarrollo de los elementos constitutivos de la articulacin coxo femoral que conduce a una relacin anmala entre la cabeza femoral y el acetbulo.

DISPLASIA DEL DESARROLLO

Deformidad PROGRESIVA de la cadera, por prdida de la relacin normal entre los componentes de la articulacin (cotilo, cabeza, cpsula) producto de una alteracin del desarrollo en el perodo fetal (perinatal)

Esta alteracin puede ir desde una  Displasia Acetabular Pura (verticalizacin del cotilo),  Displasia Acetabular ms Subluxacin y  Displasia Acetabular ms Luxacin de Cadera. (Displasia :del griego dys, que significa mal, y plssein, modelar)

Historia
         

Hipcrates describi a lisiados que tuvieron luxacin dentro del tero Ambrose Par sigloXVI, disea un aparato para reducir las caderas luxadas. Giovanni Paletta realiza autopsia a RN con LCC en 1788. Dupuytren describe cuadro clnico y patologa en 1826. Pravaz inicia tto con traccin progresiva en 1847. Paci 1887 y Lorenz 1896 fijaron las reglas del tto incruento de la Lux congnita de cadera. Poggi 1888 y Hoffa 1890 lograron con xito reducir quirrgicamente una cadera luxada. La Rx a inicios del s XX permiti dg y controles seriados de esta enfermedad Hilgenreiner, Faber, Lange y Putti preconizaron el tto ortopdico precoz Graf introduce en 1980 su mtodo de pesquisa por ecografa de cadera

Epidemiologa
         

1 por cada 500 a 1000 nacidos vivos. Casos leves 2-3% (Displasia pura) En Chile +- 400 casos al ao Ms fcte en caucsicos Rarsima en raza negra Casi nula en China (pero en Japn 0,2%) Mujeres 6 -10 a 1 respecto a los hombres Antec familiares 20 -40% +-50% es bilateral Cuando es unilateral el pred es izquierdo

Clasificacin
Enfermedad Luxante Tpica de Cadera 98% Enfermedad Luxante Teratolgica de Cadera
Artrogriposis, Down


 

Enfermedad Luxante 2aria a Trastorno Neuromuscular: Espina bfida, parlisis cerebral,

mielomeningocele

Otras: Ehler-Danlos, Marfan, Lux post A sptica

Perodos de Presentacin de la Forma Tpica



Prenatal: Dgco ecogrfico das o semanas antes del parto. Perinatal: Se presenta al nacimiento o inmediatamente despus Postnatal o Tarda: Se presenta en las semanas o meses despus del nacimiento.

ETIOLOGA de la forma Tpica

   

Anormal laxitud ligamentosa Efecto estrognico materno Hiperflexin (presentacin en nalgas) 6:1 Hereditario: Presente en hermanos (6%) Hermano + 1 padre afectado(36%) Hijos de pacientes (12%)

Factores Predisponentes
      

Parto Podlica Madre con antecedentes Primognita Oligo-hidroamnios Embarazo gemelar Hiperlaxitud ligamentosa Costumbre de alular a los RN

Malformaciones Asociadas
     

Tortcolis Genu Recurvatum Pie Bot Pie Talo Metatarso varo Estrabismo

Clnica
  

      

Abduccin limitada de la cadera luxada Acortamiento de la Extremidad (lux)(Galeazzi) Signo de Ortolani: abducir la cadera, empujar hacia anterior, se reduce la luxacin, se escucha un chasquido. Se introduce lacadera lxuada en el cotilo Signo de Barlow: cadera reducida, empujar hacia atrs, se luxa, suena. Asimetra de Pliegues (30% es normal) Signo de Roser-Nelaton Signo de Shoemaker Telescopaje En perodo de marcha: Signo y marcha deTrendelenburg Signo de Lloyd-Roberts (Acortamiento)

Signos de Ortolani y Barlow

Ortolani

Barlow

Maniobra de Ortolani: al realizarla introducimos la cadera luxada en el cotilo.

Maniobra de Barlow: al realizarla luxamos la cadera que estaba previamente en el cotilo

Signo de Galeazzi

Ortolani

Barlow

SIGNOS CLINICOS
Asimetra de pliegues No es patognomonico Abduccin asimtrica limitada: patognomonico, no se le puede abducir la cadera que esta luxada Signo del pistoneo La cadera esta luxada.

Signo de Roser- Nlaton



Lnea de Nlaton va entre EIAS y Tuberosidad Isquitica. El En cadera luxada el vrtice del trocnter mayor sobrepasa esta lnea

Signo de Shoemaker


La lnea de Shoemaker va entre trocnter mayor y EIAS. Al prolongar lnea hacia la lnea media, sta pasa por el ombligo o por arriba. Si la cadera est ascendida por luxacin, esta linea pasa bajo el ombligo

Signo de Trendelenburg

Signo
Ortolani Barlow Thomas Galeazzi Asimetria glutea Abduccion limitada Piston Linea de Nelaton Trendelemburg

RN.

3-6

12

+ + + -/+ -/+ -

-/+ -/+ + + + + + -

+ + + + + +

Mtodos de Estudio
    

Radiografa Ecografa TAC Artrografa Artro-TAC

Rx de Pelvis
 

Bien centrada Proyeccin Ap con extremidades paralelas en posicin neutra Ambas hemipelvis simtricas (alas ilacas y agujeros obturadores del mismo tamao).

Antevertidas: el borde superior del isquion aparece por sobre el borde superior del pubis.

Enderezadas o retrovertidas el borde superior del pubis aparece por sobre el borde del isquion.

PROYECCION CORRECTA: Los bordes superiores del isquion y del pubis estn a la misma altura. La altura entre la lnea H y el pubis (b) debe ser igual a la altura del agujero obturador (a).

Rx de Pelvis
  

    

Linea Horizontal de Hilgenreiner entre parte superior de ambos cartlagos trirradiados. Linea tangencial al acetbulo, con la de Hilgenreiner forma el Angulo Acetabular (30 al nacer. Disminuye +- 1 por mes. Al ao +- 22) Lnea Vertical de Perkins, perpendicular a la de Hilgenreiner. Pasa por el borde del cotilo. Pasa en la unin del 1/3 externo con el 1/3 medio de la metfisis del fmur. Esquema de Ombredanne . El cruce de la lnea de Hilgenreiner y la de Perkins forma 4 cuadrantes. El ncleo de osificacin debe ubicarse en el cuadrante inferointerno. Arco de Shenton: Prolongacin del borde interno del cuello femoral con la parte inferior de la rama iliopubiana. Angulo C-E de Wiberg Normal + de 15 (en adultos sobre 30) Lnea de Von Rosen Lnea H y Lnea D Foseta de Doberti

Linea Horizontal de Hilgenreiner entre parte superior de ambos cartlagos trirradiados. Linea tangencial al acetbulo, con la de Hilgenreiner forma el Angulo Acetabular (30 al nacer. Disminuye +- 1 por mes. Al ao +-

SIGNOS RADIOLOGICOS

Angulo acetabular
En RN: < 30 = normal 30-34 = Dudoso > 36 = Patolgico 3 meses menor de 30 = normal Al ao : 20 A los 18 aos: 10 a 12

Lnea Vertical de Perkins, perpendicular a la de Hilgenreiner. Pasa por el borde del cotilo. Pasa en la unin del 1/3 externo con el 1/3 medio de la metfisis del fmur.

SIGNOS RADIOLOGICOS
Lnea de Perkins:
vertical trazada por borde lateral del acetbulo que permite relacionar la posicin del fmur proximal.
debe cruzar la metfisis: 1/3 medio o externo: normal 1/3 interno: subluxacin No toca metafisis: luxacin Cuadrante de Ombredanne Ncleo osificacin en cuadrante INFERO MEDIAL

Arco de Shenton: Prolongacin del borde interno del cuello femoral con la parte inferior de la rama iliopubiana.

Esquema de Ombredanne . El cruce de la lnea de Hilgenreiner y la de Perkins forma 4 cuadrantes. El ncleo de osificacin debe ubicarse en el cuadrante inferointerno.

DIBUJO MAL HECHO

Proyeccin de Von Rosen

   

Caderas abducidas a 45 Rotacin interna con extremidad extendida Eje del fmur debe coincidir con el centro del cotilo Si eje est en borde de cotilo : fmur luxado

Lnea H 10 mm

Lnea D 10 a 20 mm

Trada de Putti
Hipoplasia del ncleo de osificacin de la cabeza femoral. Desplazamiento superoexterno de la cabeza femoral. Angulo acetabular aumentado.

45 45

Ecografia
     

Esttica (Graf 1980) Dinmica (Harcke 1984) Combinado Operador dependiente Falsos positivos Equipo no masificado

Recomendaciones de Tratamiento Sospechar DLC en presencia de factores de riesgo: sexo femenino, presentacin podlica, antecedentes familiares de DLC, Signo de OrtolaniBarlow positivo, abduccin limitada, y presencia de otras malformaciones, especialmente alteraciones del pie. Derivar a todo RN con factores de riesgo a ortopedista. El ortopedista debe confirmar la sospecha diagnstica con el examen clnico, ecogrfico y/o radiolgico. Confirmar diagnstico con ecografa desde la tercera semana. Si no esta disponible el recurso, realizar Rx al mes. Realizar el screening con Rx pelvis AP, a los 3 meses de vida. Iniciar tratamiento ortopdico al comprobar existencia de DLC. Considerar como primera alternativa el tratamiento con aparato de Pavlik. Considerar botas con yugo y/o yeso en posicin humana si existe fracaso o no hay adherencia al mtodo anterior y en el post operatorio. Definir la tcnica quirrgica considerando las particularidades de cada caso.

 

   

Tratamiento
        

Doble Paal Correas de Pavlik Cojn de Frejka Botas con yugo Tenotoma de Aductores y Botas con yugo Reduccin Ortopdica + Yeso Pelvipedio Traccin con pesos en Marco Balcnico Reduccin Ortopdica y Yeso Pelvipedio Reduccin Quirrgica + Yeso Pelvipedio

Cojn de Frejka

Frula o almohadn de Frejka: produjo una tasa inaceptable de necrosis avascular de la cabeza femoral

YESOS DE LORENZ (en desuso)



- Primera de Lorenz (Posicin de rana).- Pelvipedio con caderas en abduccin de 80- 90. Rodillas a 90, 2 a 3 meses. - Segunda de Lorenz.- Pelvipedio en abduccin 45. Rotacin interna del miembro inferior en extensin, 2 a 3 meses. - Tercera de Lorenz.- Muslopedio bilateral. Caderas en abduccin, rodillas semiflexionadas y rotacin interna de los miembros inferiores unidos por los talones con una varilla. Por 2 a 3 meses

POSICIN DE REDUCCIN: varias posiciones se utilizaron histricamente para la reduccin de la luxacin (yesos de Lorenz I y II) hasta que se describi la vigente ZONA SEGURA DE RAMSEY: describe un arco de abduccin de cadera de seguridad para la reduccin de la luxacin de la misma. Va de los 35 a los 75, por debajo de los cuales aumenta el riesgo de luxacin, y por encima de los cuales (posicin I de Lorenz) aumenta el riesgo de necrosis avascular de la cabeza.

Signo
Displasia Acetabular Pura DCC purDda Displasia + Subluxacin Subluxacin Displasia+ Luxacin

RN.
Doble Paal

3-6 meses
Correas de Pavlik

6 12 meses
- Correas de Pavlik - Tenotoma + yesos

Correas de Pavlik

- Correas - Correas de de Pavlik Pavlik - Tenotoma Tenotoma + yesos + yesos - Correas - Reduccion de Pavlik cerrada + yesos Reduccion - Ciruga abierta cerrada + yesos - Esperar

Correas de Pavlik

Reduccin por traccin progresiva al cenit

La puesta en rotacin externa y la abduccin son progresivas, con la finalidad de preparar gradualmente a los vasos sanguneos de la cabeza

COMPLICACIONES DEL TTO

    

Tto ortopdico fallido por lux irreductible Necrosis avascular de la cabeza femoral Lesiones drmicas por traccin y yeso Lesiones neurolgicas por la traccin Infecciones (en caso de ciruga)

TRATAMIENTO QUIRURGICO
  

Fracaso de Tratamiento Ortopdico Diagnstico Tardo Enfermedad Luxante Teratolgica

Alternativas de Tto Quirrgico

    

Tenotoma de Aductores y Psoas Reduccin Quirrgica Osteotoma Femoral Osteotoma Pelviana Tcnicas Combinadas

TRATAMIENTO DESPUS DE LA MARCHA



    

Reduccin cruenta c/s osteotoma de acortamiento Osteotomas de centraje Tectoplasta Artroplasta biolgicas Artrodesis Prtesis en el adulto

Gua Clnica de Displasia Luxante de Cadera destinada a:

     

Mdicos neonatlogos. Mdicos de atencin primaria que atienden lactantes. Matronas de neonatologa Enfermeras de atencin primaria que atienden lactantes. Mdicos ortopedistas de los distintos niveles de complejidad. Mdicos cirujanos infantiles o traumatlogos que atienden patologa infantil. Mdicos radilogos que tengan responsabilidad en el diagnstico imagenolgico de esta patologa.

FIN