Anda di halaman 1dari 1

FORMAT PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERI INFORMASI Nomor Rekam medis Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima informasi / Pemberi penolakan * No JENIS INFORMASI 1 Diagnosis 2 Tindakan Kedokteran 3 Indikasi Tindakan 4 Jenis Tindakan 5 Resiko Tindakan 6 Komplikasi 7 Prognosis 8 Alternatif Tindakan lain 9 Lain - lain

ISI INFORMASI

TANDA ()

paraf petugas

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal - hal tersebut diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas secara jelas dan benar serta telah memahami informasi tersebut diatas.
paraf px

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertandatangan dibawah ini, saya : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan ___________________________ terhadap saya / ________________ saya * Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan diatas, termasuk resiko dan komplikasi apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Mangupura, 201 Yang menyatakan *

Saksi : 1. (__________________)

Dokter

(_____________________) 2. (__________________)

(_____________________)

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

FORMAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN


PEMBERI INFORMASI Nomor Rekam medis Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima informasi / Pemberi No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI 1 Diagnosis 2 Tindakan Kedokteran 3 Indikasi Tindakan 4 Jenis Tindakan 5 Resiko Tindakan 6 Komplikasi 7 Prognosis 8 Alternatif Tindakan lain 9 Lain - lain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal - hal tersebut diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas secara jelas dan benar serta telah memahami informasi tersebut diatas.

TANDA ()

paraf petugas

paraf px

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertandatangan dibawah ini, saya : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan ___________________________ terhadap saya / ________________ saya * Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan diatas, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Mangupura, 201 Yang menyatakan *

Saksi : 1. (__________________)

Dokter

(_____________________) 2. (__________________)

(_____________________)

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat