SADRAJ

1. UVOD.................................................................................................................. 2. NORMALAN PSIHOMOTORNI RAZVOJ DETETA....................................... 3. ABNORMALAN RAZVOJ DETETA................................................................ 4. CEREBRALNA PARALIZA.............................................................................. 4.1. Definicija cerebralne paralize...................................................................... 4.2. Etiologija...................................................................................................... 4.3. Klasifikacija cerebralne paralize.................................................................. 4.4. Spastian oblik............................................................................................. 5. TERAPIJA CEREBRALNE PARALIZE............................................................ 5.1. Pristupi u terapiji cerabralne paralize.......................................................... 5.1.1. Bobath koncept NRT...................................................................... 5.1.2. Terapija po Vojti (Vojtin pristup)...................................................... 5.1.3. Senzorika integracija........................................................................ 5.1.4. Konduktivna edukacija (Peto)........................................................... 5.1.5. Institut za postizanje humanoga potencijala (IAHP)......................... 5.1.6. Druge intervencije............................................................................. 6. PRIMER DEIJE CEREBRALNE PARALIZE................................................. 7. ZAKLJUAK...................................................................................................... 8. LITERATURA.....................................................................................................

2 3 5 7 7 8 9 11 13 13 14 15 16 16 16 17 19 23 24

Seminarski rad: Deija cerebralna paraliza

1. UVOD
Cerebralna paraliza (CP) najei je uzrok teih neuromotorikih odstupanja u djece, te tako predstavlja veliko optereenje za oboljelo dijete, obitelj, zdravstvene i obrazovne ustanove kao i drutvo u cjelini. Prema podatcima Amerike akademije za neurologiju, cerebralna paraliza ima najvee trokove lijeenja po oboljelome. Cerebralna paraliza dijagnoza je koju danas pozna veina profesionalaca u zdravstvu i socijalnim slubama, kao i veliki dio puanstva. Postoji vie slinih definicija cerebralne paralize kao to su npr.: Cerebralna paraliza je krovni pojam za grupu neprogresivnih, esto promjenljivih sindroma motorikih poremeaja, koja nastaju zbog oteenja ili razvojnoga poremeaja mozga u ranim fazama razvoja (Fiona Stanlley, DM & CN,1992, 34 : 547-55). Cerebralna paraliza je neprogresivan, promjenljiv poremeaj kretanja i dranja, uzrokovan ozljedom ili razvojnim poremeajem ivanoga sustava u rano, razvojno doba (Bax 1964.).

Iako se cerebralna paraliza javlja kod dva do tri od 1000 ivo roena djeteta, smatra se najeim uzrokom teke fizike ometenosti u djece. Procjenjuje se da u svijetu ima oko 15 milijuna ljudi s cerebralnom paralizom. Najupeatljiviji dio klinike slike cerebralne paralize promijenjen je tonus (miina napetost), postura (stav) i kretanje, no uz to su vie-manje prisutna i dodatna oteenja: senzomotorni poremeaji, smetnje u razvoju, perceptivno kognitivne smetnje, socio-funkcionalni problemi svakodnevnoga ivljenja, emocionalni poremeaji, epilepsija, vidni i sluni poremeaji, mentalna zaostalost itd. Cerebralna paraliza nastaje prije zavretka rasta i razvoja mozga, odnosno u razdoblju od zaea do kraja druge godine ivota. Ona nije izljeiva, doivotno je stanje, no nije ni nepromjenljiva. Obrasci pokreta mogu se promijeniti razvojem, sazrijevanjem i/ili intervencijom.

Seminarski rad: Deija cerebralna paraliza

2. NORMALAN PSIHOMOTORNI RAZVOJ DETETA

Novoroence: Novoroene, u poloaju na stomaku, okree glavu na obe strane, dri ruke savijene sa strane sa akama savijenim u pesnice, noge su savijene i rairene u stranu sa stopalima prema gore, a karlica je odignuta od podloge. Leeci na lema, novoroence je u nestabilnom poloaju, lei na koso. Kima je savijena u levu ili desnu stranu, ruke su savijene u laktovima pored tela, noge su rairene i savijene u kukovima i kolenima a stopala su podignuta. Dodirom tabana ispod prstiju izaziva se refleks hvatanja stopalom, a dodirom po dlanu, refleks hvatanja akom. Iznenadnim nadraajem dete reaguje celim telom, Morov refleks. Dodirivanjem usnica deteta izaziva se refleks sisanja, a obraza ili ugla usana refleks traenja. Kraj prvog meseca: Trbuni poloaj je nestabilan sa osloncem na obraz, podlaktice i grudni ko. Nakratko odie glavu, karlica je odignuta a noge savijene u kukovima i kolenima. Leei na leima, da bi fiksirao majku ili neki predmet zadri glavu u srednjem poloaju nekoliko sekundi. Ne dri ravnoteu i lei sa iskoenim trupom. Noge su u svim zglobovima ili skroz savijene ili skroz opruene. aka je vrsto zatvorena ali nije stalno stisnuta u pesnicu. Kraj drugog meseca: Leeci na stomaku odie glavu u srednjem poloaju. Oslonac je na podlaktice, a teite se pomera ka grudnoj kosti. Karlica se spusta prema podlozi i poputa jaka savijenost nogu. Na leima, javljaju se prvi znaci pokusaja hvatanja, iako jo uvek lei vrlo nesigurno. Na okretanje glave u stranu reaguje ekstremitetima, "stav maevaoca". Interesovanje za okolinu prate vrlo ivahni pokreti ruku i nogu, a aku sve ece otvara. Kraj treeg meseca: Oslonac je na lakat i karlicu, teiste se pomera prema pupku, laktovi su ispred ramena, karlica je gotovo na podlozi a glavu motivisano odie. Na leima lei sigurno. Trup je u pravoj liniji nosbrada-grudna kost-pupak-stidna kost. Uspostavlja se koordinacija ruka-usta-oko. Javljaju se prvi izolovani pokreti kod deteta. Kraj etvrtog meseca: Oba lakta lee ispred linije ramena, podie jednu ruku s osloncem na drugu. Drzi ravnoteu na stomaku i poinje s pomeranjem ravnotee u stranu. Istovremeno hvata sa akama i stopalima. Ulnarno hvatanje igraaka koje potom s obema rukama dovodi do usta. Kraj petog meseca: Lei sigurno na stomaku s osloncem na ake. Teite je pomereno na stomak, a karlica i bedra naleu na podlogu. U ovoj fazi javlja se plivanje. akama otkriva bedra, poinje da se okree a predmete hvata prstima i ispruenim palcem. Predmet prebacuje iz ruke u ruku, okree se u pravcu ukanja papira. Kraj estog meseca: Na stomaku odie celi grudni ko tako da je teiste na karlici koja se nalazi na podlozi. Laktovi su oprueni a ake otvorene. akama otkriva stopala, a guzu odie od podloge isteuci lumbalni deo. Okree se s lea na stomak i javlja se diferencijacija nogu. Predmete hvata preko sredine tela.

Seminarski rad: Deija cerebralna paraliza

Kraj sedmog meseca: Pomera teinu tela na bedro a nakratko protee telo do kolena. Podie jednu ruku u osloncu akakarlica. Koordinacija aka-usta-stopalo je usvojena. Okree se na obe strane, bolje prepoznaje prostornu udaljenost. Kraj osmog meseca: Teina tela se pomera prema nazad, karlica je odignuta od podloge i to je oslonac aka-koleno. Otkriva boni polozaj i rado se igra na boku. Die se bono s osloncem na donju ruku i lakat. To je tzv. polozaj "grana u vrtu". Okree se na stomak i lea. Pocinje se javljati fina motorika i radijalno hvatanje. Pocinje da hvata opruenim prstima i palcem. Kraj devetog meseca: Dete baulja sa stomakom lako odignutim od podloge. Oslonac na aku ispred tela, a trup se pribliava prirodnom sedeem poloaju. To je poloaj "otpale grane u vrtu" sa ispruenom rukom. Sedi ukoso i pue uz predmete i otkriva kleeci poloaj. Kraj desetog meseca: U etvorononom polozaju se klati sa ravnomernim prebacivanjem tezine na ruke i noge. Sputa se u kosi polozaj, do sedanja na boku. Pri puzanju odie jednu nogu, die se uz predmete i radi iskorak uz pridravanje. Stoji uz pridravanje, hvata premete pinceta hvatom. Kraj jedanaestog meseca: Dete koordinirano puzi, seda preko boka u pravi sedeci polozaj. Sedi slobodno. Hoda bono uz zid, a predmete hvata "kljestima". Kraj dvenaestog meseca: Dete puzi preko prepreka. Neka deca puze medveim hodom. U sedeem poloaju ostaje kratko vreme. Stoji samostalno, hoda slobodno. Javlja se prvo igranje s loptom.

Seminarski rad: Deija cerebralna paraliza

3. ABNORMALAN RAZVOJ DETETA

0-3 meseca: Prilikom posmatranja novoroenceta u periodu od 0-3 meseca u proniranom poloaju mogu se uoiti neke od ovih opisa, kada se radi o abnormalnom psihomotornom razvoju. Dete asimetrino podie glavu, asimetricna stabilizacija na laktovima. Ruke su esto u fleksiji, ramena isto tako da su ponekad podvuene ispod detetovog tela. Moe se videti fleksija u trupu, ili fleksija na nogama, ili sve ovo zajedno. Glava moze da ide i u hiperekstenziju prilikom odizanja. Moze biti vise fleksije i addukcije na jednoj nozi nego na drugoj. Ova asimetrija fleksije je ece prisutna kod spastine diplegije nego kvadriplegije. Atetoina kvadriplegija i hipotona deca imaju tendenciju da idu u fleksiju i abdukciju sa obema nogama. Kod hemiplegicne dece, prilikom fleksije bolje strane, hemiplegicna strana ide u ekstenziju i unutranju rotaciju. Ovo se narocito vidi kada dete podie glavu i okree se na bolju stranu. Odizanja glave kod dece sa cerebralnom paralizom je obino u asocijaciji sa fleksijom ruku, ekstenzijom lea i naroitom ekstenzijom nogu sa adukcijom i internom rotacijom. U supiniranom poloaju u ovom uzrastu moze se videti opistotonus ili jaka ekstenzija glave, ramena, lea i nogu, ili sve ovo zajedno. Neka mlitava deca mogu imati intermitentni ekstenzioni spazam glave, kime ili kukova. Takoe mogu leati u poloaju sa nogama u fleksiji, abdukciji i vanjskoj rotaciji, ramena abducirana, laktovi flektirani, ake otvorene ili zatvorene. Udaranje nogama poinje ali moe biti asimetricno sa jednom nogom flektiranom, abducirano a ponekad i sa spoljanjom rotacijom, dok je druga noga flektirana, adukovana i ponekad u unutranjoj rotaciji. Ili jedna noga moe vie da udara nego druga. Moe se javiti dislokacija kuka i skolioza. 4-6 meseci: Abnormalni uzorak u proniranom poloaju ukljuuje povlaenje kolena prema gore i podvlaenje pod abdomen u etverononi polozaj. Dete se gura od ruke i podie na kolena sa fleksijom glave i trupa preko savijenih ruku. Uopte ne mora da koristi ruke a moe i da se odgurne preko semifleksije ruku sa zatvorenom ili otvorenom akom. Prvo se podie na ake, odgurujui se njima prema nazad u polozaj sedenja na petama. Ovi uzorci su abnormalni samo kada su indikovani manjkom ili nedostatkom prenosa teine na ruke sa ukoenim laktovima, ili na kolena sa kukovima fiksiranim na 90. Kod mnoge spastine dece noge su u abnormalnoj ekstenziji, adukciji i unutranjoj rotaciji u supiniranom poloaju i kada se iz supiniranog dovode u sedei poloaj. 6-9 meseci: Abnormalno izvoenje motornih sposobnosti, u proniranom poloaju, preko flektiranih kukova, kolena ili stopala, unutranjom rotacijom ruku ili nogu, manjkom ili nedostatkom reciprociteta u puzanju, zeije puzanje, asimetrino prenoenje teine. Povlaei se sa flektiranim rukama prema napred noge su u jakoj ekstenziji, adukciji i unutranjoj rotaciji. Sa svakim povlaenjem prema napred noge obino idu u jo jau adukciju. Dete u supiniranom poloaju ne moe da lei ravno sa rukama i nogama opruenim ili sa nogama u ekstenziji abdukciji i spoljanjoj rotaciji. Moe biti prisutna i asimetrija glave, trupa, ekstremiteta ili svega zajedno. Abnormalni uzorak okretanja moe da predvodi glava i ruke sa nogama ukoenim ili pasivnim, ili okretanje sa ueem nogu ali ruke su savijene sa ramenima u retraciji. U svakom sluaju nema rotacije u trupu. 9-12 meseci: Kod spastine dece u ovom periodu imamo adukciju i internu rotaciju u kukovima prilikom puzanja i u polukleeem poloaju.

Seminarski rad: Deija cerebralna paraliza

Slika 1. Normalan i abnormalan psihomotorni razvoj deteta

Izvor: www.hsucdp.hr

Seminarski rad: Deija cerebralna paraliza

4. CEREBRALNA PARALIZA 4.1. Definicija cerebralne paralize

Cerebralna paraliza kliniki je entitet kojim se oznauje grupa neprogresivnih, ali esto promjenljivih motorikih poremeaja uzrokovanih razvojnim poremeajem ili oteenjem mozga u ranome stadiju razvoja. Stoga pojam cerebralna paraliza ne odreuje etioloku dijagnozu, patogenezu kao ni prognozu motorikoga poremeaja. Od mnogih definicija jo je uvijek najee u uporabi definicija cerebralne paralize M. Baxa iz 1964. godine, koja podrazumijeva skupinu poremeaja pokreta i poloaja uzrokovanu razvojnim poremeajem ili oteenjem nezreloga mozga. Slika 2. Cerebralna paraliza

Izvor: http://www.medicaltourism.hk/ Zbog nespecifine etiologije i velike varijabilnosti klinike slike sve vie se postavlja pitanje kriterija ukljuivanja i iskljuivanja motorikih poremeaja u ovaj entitet, kako bi se mogli jednoznano voditi registri osoba s cerebralnom paralizom, usporeivati i pratiti prevalencija, provoditi preventivne mjere itd. Prema novijoj definiciji Mutcha i Hagberga, kriteriji ukljuivanja postavljaju 5 uvjeta: cerebralna paraliza zajedniki je naziv za skupinu motorikih poremeaja, pokreta i/ili poloaja te motorikih funkcija; rezultat je poremeaja funkcije mozga (motorikoga korteksa, kortikospinalnih putova, bazalnih ganglija, cerebeluma i ekstrapiramidnih putova); poremeaj se kliniki oituje u ranome djetinjstvu, trajan je, ali promjenljiv; oteenje funkcije mozga posljedica je neprogresivnih plokih procenajee: vaskularnih poremeaja, hipoksije, infekcija, te razvojnih poremeaja mozga ukljuujui i hidrocefalus; navedena oteenja dogaaju se u nezrelome mozgu i/ili mozgu u razvoju.

Seminarski rad: Deija cerebralna paraliza

Slika 3. Cerebralna paraliza vrste i zahvaeni delovi

diplegija

hemiplegija

quadriplegija

less affected areas

more affected area

Iz cerebralne paralize iskljuuje se sve vei broj definiranih neurogenetskih sindroma kao i progresivnih poremeaja, nasljednih metabolikih i heredodegenerativnih bolesti, bolesti kraljenine modine te hipotonije kao zasebna simptoma. Cerebralna paraliza klinika je dijagnoza koja se temelji na klinikoj slici, povijesti i tijeku bolesti. Cerebralna paraliza kliniki se oituje neuromotorikim poremeajem kontrole poloaja i pokreta tijela, tonusa i refleksa ve od dojenake dobi, esto promjenljivim simptomima, ali uvijek je prisutan usporen razvoj motorike. Iako je oteenje mozga koje uzrokuje CP neprogresivno, simptomi neuromotorikoga poremeaja mogu se mijenjati jer na njihovo oitovanje utjeu procesi maturacije i plastinosti mozga, kao i terapijski postupci. Zbog promjenljivosti klinikoga nalaza motorikoga poremeaja, konanu dijagnozu te klasificiranje tipa cerebralne paralize nije doputeno uiniti prije 4. godine, tj. minimalno 3., a optimalno 5. godine. Djeca s cerebralnom paralizom esto imaju pridruena blaa ili tea neurorazvojna odstupanja: poremeaj vida, sluha, epilepsiju, intelektualni deficit, poremeaj govora, osjeta i percepcije. Djeca s cerebralnom paralizom takoer esto imaju gastroenteroloke probleme, koji ukljuuju tekoe hranjenja i probave, te su djeca s teim oblicima cerebralne paralize esto pothranjena i smanjena rasta. Nepokretnost i slabost miia djece s teim oblicima cerebralne paralize takoer je uzrok respiratornim problemima, ali i poremeaju urodinamike, deformacijama skeleta, osteoporozi koja dovodi do patolokih fraktura i drugih ortopedskih problema. Navedena pridruena odstupanja uzrokovana su istovjetnim oteenjem mozga, ali i rano nastalim poremeajem motorike koji je preduvjet za razvoj drugih cerebralnih funkcija, razvoj skeleta i normalno funkcioniranje drugih organskih sustava.

4.2. Etiologija
Etiologija je vrlo razliita. Uloga naslea je prenaglaena iako izvestan broj sluajeva pripada ovoj grupi. Pojava vie sluajeva u jednoj porodici se povezuje sa izloenu istom faktoru u toku vie 8

Seminarski rad: Deija cerebralna paraliza

trudnoa, preuski poroajni putevi itd. Obino se uzroci deije cerebralne paralize dele na one koji deluju u toku trudnoe, u toku poroda, i na one koji deluju u toku i poslije poroda. (2) Prenatalni uzroci se javljaju u 30% sluajeva. Tu ubrajamo uroene anomalije mozga, fetalna anoreksija, Rh inkopatibilnost, metaboliki i endokrini poremeaji kod trudnica, ivotna dob trudnoca preko 35 godina (2). Moe se javiti i kod trudnoca oboljelih od virusa (rubeola), bakterije (sifilis) ili paraziti (toksoplazmoza) (5). U natalne uzroke, 60 % sluajeva, spadaju prevremeni poroaj (kao najei uzrok), poroajna trauma, asfiksija novoroeneta. Postnatalni uzroci, 10 % sluajeva. Tu ubrajamo modane infekcije, povrede glave novoroeneta, modani vaskularni akcident, anoksina stanja novoroeneta. (2)

4.3. Klasifikacija cerebralne paralize

Postoji vie klasifikacija cerebralne paralize, no najee se klasificira: u spastike oblike (tetrapareza, diplegija, hemiplegija) u ataksiju u distoniju u atetozu u mijeane oblike Slika 4. Klasifikacija cerebralne paralize

Izvor: http://www.livingwithcerebralpalsy.com/ Najzastupljeni su spastini oblici (u vie od 75% djece s cerebralnom paralizom), dok na ekstrapiramidne (ataktike, distone i atetotske) oblike otpada preostalih 20-25. U pretposljednjoj populacijskoj studiji Hagberga i sur. u zapadnoj vedskoj, u skupini od 241 djeteta s cerebralnom paralizom na spastine oblike cerebralne paralize otpadalo je 83% (hemiplegiju 33%, diplegiju 44 %, tetraparezu 6%), diskinetske (distone i atetotske) 12% te na ataktine 4%. Dakle, najei tip cerebralne paralize bila je spastina diplegija, a potom spastina hemipareza. Zastupljenost 9

Seminarski rad: Deija cerebralna paraliza

najteega oblika cerebralne paralize spastine tetrapareze kao i ekstrapiramidnih oblika smanjena je. Posljednja studija na temelju analize zapadnovedskoga registra djece s cerebralnom paralizom u razdoblju 1995.-1998. pokazala je prvi put najeu zastupljenost spastine hemiplegije (38%), ispred spastine diplegije (35%), tetraplegije (6%), diskinetskoga oblika cerebralne paralize (15%) i ataksije (6%). U odnosu na prethodno razdoblje, uoljiv je porast diskinetskoga oblika cerebralne paralize kod djece roene u terminu (u kojih je u 71% zastupljena hipoksinoishemina encefalopatija). Od sve djece s cerebralnom paralizom 2025% otpada na nedonoad vrlo niske poroajne teine ispod 1500 g. elei omoguiti ujednaeniju klasifikaciju tipova cerebralne paralize, a uzimajui u obzir promjenljivost simptoma motorikoga poremeaja tijekom vremena, SCPE predlae pojednostavljenu klasifikaciju na temelju neurolokih simptoma. Tablica 1. Klasifikacija cerebralne paralize na temelju neurolokih simptoma
Spastini tip Obostrani spastini tip (BSCP)* Jednostrani spastini tip (hemiplegija) Diskinetska CP Distonija Koreoatetoza Ataktina CP

Svim navedenim tipovima cerebralne paralize zajedniki je abnormalan obrazac poloaja i pokreta uz dodatna obiljeja za spastinu cerebralnu paralizu (povien tonus, hiperrefleksija, simptomi piramidne disfunkcije, npr. pozitivni Babinski) i diskinetsku cerebralnu paralizu (nevoljni, nekontrolirani, ponavljajui i katkad stereotipni pokreti, esto zastupljen obrazac primitivnih refleksa, promjenljiv miini tonus). Ataktina cerebralna paraliza oituje se nedostatkom koordinacije miia, tako da se pokreti izvode abnormalnom snagom, ritmom i preciznou. SCPE klasifikacija ne predvia daljnju podjelu u podtipove (diplegija, kvadriplegija), kao ni preteno zahvaene gornje i /ili donje ekstremitete. Umjesto toga koristi se funkcionalno stupnjevanje grubih motorikih funkcija: za donje ekstremitete, tj. GMFCS (gross motor functional clasisfication system /14/) i za finu motoriku ake, tj. BFMF (bimanual fine motor function /14,15/). Tablica 2. Klasifikacijski sustav grubih motorikih funkcija za cerebralnu paralizu (GMFCS* /26/) Prvi stupanj (1) Drugi stupanj (2) Trei stupanj (3) etvrti stupanj (4) Peti stupanj (5) Hoda bez ogranienja; ogranienje u vie zahtjevnim vjetinama grube motorike. Hoda bez pomoi; ogranienje u hodu izvan kue i u kolektivu. Hoda koristei pamagalo za kretanje; ima ogranienja pri hodu na otvorenome i u kolektivu. Samostalno kretanje uz ogranienja; na otvorenome i u kolektivu djeca se prevoze ili koriste mobilno pomagalo na elektrini pogon.. Samostalno kretanje jako je ogranieno i onda kad se koristi pomona tehnologija.

10

Seminarski rad: Deija cerebralna paraliza

Tablica 3. Stupnjevanje finih motorikih funkcija aka (BFMF /27/)

Prvi stupanj (1) Jedna aka: fina motorika nije ograniena. Druga aka bez ogranienja ili ona postoje u zahtjevnijim motorikim vjetinama. Drugi stupanj (a) Jedna aka: fina motorika nije ograniena. S drugom (2) akom mogue je samo prihvaanje predmeta ili zadravanje u ruci. (b) Obje ake: ogranienja postoje u zahtjevnijiim finim motorikim vjetinama. Trei stupanj (3) (a) Jedna aka: fina motorika nije ograniena. Druga aka nema nikakvih funkcionalnih sposobnosti. (b) Jedna aka: ogranienja postoje u zahtjevnijim finim motorikim vjetinama. S drugom akom mogue je samo prihvaanje predmeta ili ak ni to. etvrti stupanj (a) Obje ake: sposobnost hvatanja i dranja predmeta. (4) (b) Jedna aka: samo sposobnost hvatanja. Druga aka: samo sposobnost dranja predmeta ili ak ni to. Peti stupanj (5) Obje ake: samo sposobnost zadravanja predmeta ili ni to.

4.4. Spastian oblik

Otpor na pasivan pokret i abnormalni uzorci kretanja ne moraju se kliniki evidentirati u ranom uzrastu. Kod nekih novoroenadi zabiljeeno je da tonus ima tendenciju rasta kako raste i beba (Bobath and Bobath 1975). A opet kod neke novoroenadi moe se javiti spastinost i u prvih nekoliko meseci razvoja. Tako se djeca mogu podijeliti na dve osnovne grupe. U prvoj grupi imamo inicijalno nizak tonus. Razvoj hipertonusa moe biti posljedica promena u strukturi i funkciji miia i drugih mekih tkiva, kao i procesa neurolokog oporavka naroito na spinalnom nivou U drugu grupu, rano pojavljivanja spasticiteta moe biti rezultat razliite modane disfunkcije pogoene modane kore, srednjeg mozga i kimene modine. Kod novoroenadi sa izraenom spastinou moemo videti manjak sposobnosti da se pokreu u razliitim poloajima i postoji otpor na pasivan pokret. Kada se dete okree iz supiniranog u pronirani poloaj, primjeuju se razliiti stepeni hipertonusa i to je pod uticajem toninog refleksa (tonini labirintni i tonini vratni refleks). Kliniki znaci spastinosti mogu biti rezultat kombinacije stre refleksa (hiperrefleksija), promena miine strukture i funkcije, i abnormalne miine aktivnosti zbog promene poloaja glave ili tijela. Iako se spasticitet generalno smatra najveom klinikom barijerom za normalno motorno izvoenje pokreta, vrlo verovatno je da kod novoroenadi i dece negativni karakteristike i osobine su najvee barijere. Abnormalni uzorci se opisuju kod dece sa spasticitetom kako u mirovanju tako i prilikom aktivnosti. Opisuje se uzorak fleksije na gornjim ekstremitetima i ekstenzije na donjim. U praksi postoje varijacije ovih uzoraka koji su posljedica navika koje dete stie. Gornji ekstremiteti su flektirani u laktovima, runim zglobovima i prstima, ramena su u retrakciji i depresiji, internoj 11

Seminarski rad: Deija cerebralna paraliza

rotaciji i adukciji, i pronacija u radioulnarnim zglobovima. Na donjim ekstremitetima, uzorak ekstenzije se vidi u kukovima i kolenima, interna rotacija u kukovima, plantarna fleksija i inverzija u stopalima. Ipak nisu samo udovi pogoeni, jer prilikom miine aktivnosti u ekstremitetima utie se i na trup. Dete moe demonstrirati asocirane reakcije kao odgovor na npr. napor, gubitak balansa, strah i slino. Deca mogu razviti mogunost odravanja balansa u odreenim poloajima zahvaljujui sposobnostima adaptacije. Npr. diplegina deca koriste ruke umjesto miia nogu za posturalnu kontrolu u stojeem poloaju. Isto tako hemiplegina deca ukljuuju bolje ekstremitete za odreen poloaj. Deca kod kojih su pogoeni svi ekstremiteti ne moraju da razviju nikakvu mogunost kretanja. Kontrakture i deformiteti se javljaju ukoliko se ne moe odrati fizioloki poloaj ili ako se aktivna kontrola miia ne moe korigovati. U prvoj godini ivota, zbog kombinacije produenog poloaju u gravitaciji i neaktivnosti mogu biti uzroci nastanka deformiteta. Kontrakture se verovatno razvijaju zbog manjka balansa prilikom miine aktivnosti, nedostatkom aktivnih funkcionalnih pokreta, prolongiranoj poziciji u kojoj se miii nalaze u jednom poloaju, i efektu svega ovoga prilikom rasta i razvoja. Hiperaktivni miii se sve vie skrauju i postaju ukoeniji gubei sposobnost snage prilikom odreene funkcije. Ukratko, veina dece, spastine, najvei problem imaju u sposobnosti miine aktivnosti i kontroli miine snage prilikom izvoenja pokreta. (6)

12

Seminarski rad: Deija cerebralna paraliza

5. TERAPIJA CEREBRALNE PARALIZE

Cerebralna paraliza je doivotna, ali njezin stupanj ovisi o primjerenoj intervenciji. Smanjuje se ustrajnom terapijom, a najuinkovitija je rana, kontinuirana i dovoljno duga terapija zapravo doivotna! Terapija mora biti timska (interdisciplinarna, intradisciplinarna, multidisciplinarna) i integrirana u svakodnevni ivot. Cerebralna paraliza utjee na sveukupan razvoj djeteta kao i na njegovu okolinu, stoga je neophodno u terapijski program ukljuiti strunjake iz svih podruja. U Specijalnoj bolnici za zatitu djece s neurorazvojnim i motorikim smetnjama lanovi su tima, uz dijete, roditelji, lijenik, specijalist fizijatar, neuropedijatar, okulist, ortoped, psiholog, socijalni radnik, logoped, defektolog rehabilitator, fizioterapeut, radni terapeut, terapeut educiran za trening senzorike integracije, medicinska sestra, dijetetiar, pomoni djelatnici. Terapija se odreuje timski nakon klinikoga pregleda djeteta, a po potrebi se provodi i druga dijagnostika kao npr: UZV mozga, kukova, miia, MR mozga, EVP (sluni, vidni, somatosenzorni), EEG, analiza hoda uz dinamiki EMG, analiza hoda na podobarogramu, procjena ravnotee na ravnotenoj podlozi, procjena snage i opsega pokreta na izokinetikome sustavu. Prije ukljuivanja u terapiju treba procijenjeno stanje djeteta objektivizirati koritenjem instrumenata procjene kao to su PEDI, GMFCS, MACS, video-snimanje spontane motorike djeteta. Na taj se nain moe objektivno procijeniti napredak djeteta nakon odreenoga vremena provedena u terapiji.

5.1. Pristupi u terapiji cerebralne paralize

Veina terapijskih metoda usmjerena je na praenje visoko rizine grupe djece, na rani rad i, po potrebi, na ukljuivanje u ranu habilitaciju. Rana habilitacija zapoinje edukacijom (pouavanjem) roditelja novoroeneta o tome koji su poloaji pri njegovanju novoroeneta i dojeneta optimalni, koje treba izbjegavati, na koji nain i u kojim uvjetima dijete treba hraniti, presvlaiti, igrati se s njime itd. Pravilan e poloaj ne samo inhibirati povien miini tonus ili nadomjestiti snien miini tonus, ve e sprijeiti stvaranje navike zauzimanja nepovoljna patolokoga poloaja, to dovodi do stvaranja abnormalnih ili patolokih uzoraka pokreta. Naueni, steeni patoloki uzorak pokreta vrlo je teko, a katkad i nemogue ispraviti, stoga je neophodno dijete i roditelje to ranije ukljuiti u tzv. ranu habilitaciju prije nego se stvore navike i fiksiraju patoloki obrasci pokreta. Rana habilitacija terapijski je postupak koji provodi izueni neurorazvojni terapeut s ciljem postizanja to primjerenijega tonusa i stvaranja uvjeta za razvoj to pravilnijih obrazaca pokreta. Najei habilitacijski postupci ukljuuju: terapiju po Bobathu (takoer poznatu kao neurorazvojnu terapija NRT), terapiju po Vojti, COPCA, konduktivnu edukacija (Peto), senzoriku integracija 13

Seminarski rad: Deija cerebralna paraliza

(Ayers), Doman-Delcato (Institut za postizanje humanoga potencijala- IAHP), naprednu neuromotornu rehabilitaciju (ANR) iz Rusije.

5.1.1. Bobath koncept NRT Neurorazvojna terapija (Bobathov NRT ) jo se naziva i "konceptom ivota" (po Berti i Karelu Bobathu). Temeljen je na svladavanju problema, a ukljuuje terapiju poremeaja pokreta u djece s patologijom sredinjega ivanog sustava. Djetetu se prilazi kao cjelini, a proces intervencije je individualiziran. Neurorazvojni pristup interaktivan je proces izmeu djeteta, roditelja/njegovatelja i interdisciplinarnoga tima. Sveobuhvatni je cilj terapije poveanje osobne sposobnosti za funkcioniranje. Da bi se dosegao taj cilj, radi se na kvaliteti pokreta koristei principe znanosti o pokretima. Terapija ukljuuje aktivno sudjelovanje djeteta s postupnim povlaenjem direktnoga djelovanja od strane terapeuta. Ovaj proces pridonosi poveanoj individualnoj neovisnosti i pojaava kvalitetu ivota. Ciljevi su neurorazvojne terapije postizanje to vee mogue samostalnosti uz kvalitetu ivljenja. Za djecu s cerebralnom paralizom to znai ostvariti najvei mogui stupanj neovisnosti, te se tako pripremiti za toliko normalan adolescentni i odrasli ivot koliko je to mogue postii. Stoga se za dijete postavlja program sveukupne terapije, u kojemu specijalizirana fizioterapija ini bitan dio habilitacijskoga postupka. Habilitacijski postupak primjenjuje se na sveukupni razvoj djeteta senzomotorni, fiziki, mentalni, emocionalni i socijalni. esto su razliiti pridrueni senzoriki i percepcijski gubitci posljedica fizike ometenosti, koja sprjeava dijete da se istrauje. Ne razvija se koncept svojega tijela takozvana "tjelesna shema", to se normalno dogodi tijekom prvih 18 mjeseci, prije no to se dijete orijentira u prostoru. Nestvaranje "tjelesne sheme" kod djeteta uzrokovano je i roditeljskim neiskustvom i nesposobnou da se nose s djetetovim hendikepom (roditelj instinktivno slijedi dijete u njegovim patolokim stavovima i reakcijama, umjesto da ih suzbija i korigira), to je jedan od glavnih argumenata za rano prepoznavanje i ranu terapiju cerebralne paralize. To je jednako toliko vano kao i prevencija kontraktura i deformiteta, koji nisu prisutni kod roenja, no mogu se razviti kasnije u djetinjstvu jer dijete koristi abnormalne uzorke pokreta u kompenzacijskoj funkcionalnoj aktivnosti. Prednosti i problemi vrlo ranoga tretmana Mnogi su razlozi zato cerebralno paralizirano dijete ima vie koristi od rane terapije, nego od terapije dane u kasnijoj dobi. Rana terapija, u dobi od oko 34 mjeseca, vana je zbog velike prilagodljivosti i plastinosti djejega mozga. Tijekom prvih 18 mjeseci djetetova ivota prisutan je najvii potencijal za uenje i za prilagodbu na cerebralnu paralizu. Razvojna terapija mora biti timska, to znai jednako razumijevanje problema, jednako poznavanje razvoja, poznavanje metode rada drugih lanova tima, poznavanje koncepta neurorazvojne terapije (NRT) i zajedniki cilj. Rana NRT zapoinje najkasnije s 3 mjeseca starosti djeteta. Indikacije za NRT Prevladavajui nenormalni uzorci kretanja od treega mjeseca korigirane starosti, dominantni nenormalni uzorci kretanja prije treega mjeseca korigirane starosti, smetnje vida, smetnje hranjenja, smetnje disanja. Prekidanje NRT 14

Seminarski rad: Deija cerebralna paraliza

Uspostavljena ravnotea pri hodanju i slobodne ruke dijete je i dalje pod kontrolom odgovornoga lijenika.

5.1.2. Terapija po Vojti (Vojtin pristup) Sastoji se od dva dijela: 1. Neuroloki pregled koji omoguuje lijeniku procjenu djetetova razvoja od roenja i daje pouzdane elemente za postavljanje dijagnoze; 2. Vojta terapije Vojta je uvijek smatrao ivani sustav otvorenim sustavom, u kojemu je prisutna osnovna filogenetika organizacija, prijemivost na razliite podraaje koji mogu djelovati na njegovo funkcioniranje i anatomsku maturaciju. Terapija koja se temelji na "refleksnome kretanju" modificira refleksnu aktivnost maloga djeteta i usmjerava neuromotorni razvoj prema fiziolokomu, inducirajui drugaiju centralnu neuroloku aktivnost koja daje pacijentu novu percepciju tijela. Pri tome vrlo vaan udio ima miina propriocepcija. Tim se pristupom postie modifikacija spinalnih automatizama kod lezija lene modine. Utjee se na kontrolu disanja, poveavanje vitalnoga kapaciteta, postie se kontrola neurovegetativnih reakcija i omoguuje harmonian rast lokomotornoga sustava te se sprjeava razvoj kontraktura. Fizioterapija po Vojti temelji se na refleksnome kretanju i razvoju plasticiteta mozga. Refleksni su uzorci kretanja globalni (refleksno puzanje i refleksno okretanje). Za vrijeme tih aktivnosti aktivira se cjelokupna muskulatura. Aktivacijom se djeluje na razliite strukture sredinjega ivanog sustava (SS). Stvaranje novih neurolokih putova postie se provociranjem, umjetnim izvanjskim odravanjem miine izometrike kontrakcije, s ciljem izazivanja ire i koordinirane aktivnosti sredinjega ivanog sustava. Svaki uzorak refleksnoga kretanja (puzanja ili okretanja) povezan je sa specifinim podrujem koje se aktivira iz razliitih poetnih poloaja. Pristupanje istomu uzorku s razliitim podraajima stimulira sredinji ivani sustav na uspostavljanje razliitih procedura procesiranja aferentnih tokova i stvaranje neuronskih putova, to predstavlja temelj fizioloke posturalne prilagodljivosti. Prednosti terapije po Vojti Uzorci koji se aktiviraju tijekom terapije automatski su i uroeni, a mogu se aktivirati i bez voljnoga sudjelovanja bolesnika te nemaju dobnu granicu. Mogunost provociranja sloene aktivnosti miia, koji rade sinergistiki na odabranim dijelovima tijela, i moduliranja tih sinergizama u vremenu i prostoru kombiniranjem poetnih poloaja, zona i stimulacija, predstavlja terapijski alat posebno prilagoen za periferne ili centralne neuroloke poremeaje. Prvi su elementi terapijskoga odgovora neurovegetativni, pa je dugotrajna praksa dokazala uinak ove tehnike na cirkulaciju, disanje kao i na senzoriki sustav, a u dugotrajnoj primjeni i na razvoj kostiju i zglobova. Aktivirani miini lanci obino ukljuuju abdominalne miie i dijafragmu, paravertebralne miie i miie trupa pridonosei znatnom poboljanju respiratornih problema, mokrenja i stolice.

15

Seminarski rad: Deija cerebralna paraliza

Kod male djece esto se primjeuje da motoriki napredak nije izoliran, ve se dogaa uz oit napredak komunikacijske sposobnosti. Kod teke patologije, gdje su funkcionalne sposobnosti limitirane i gdje postoji velika opasnost od razvoja kontraktura i deformiteta, redovita aktivacija bolje koordinirane miine funkcije, koju bolesnik sam uini, te kontrola vaan su terapijski argument u sprjeavanju stvaranja deformiteta. 5.1.3. Senzorika integracija Princip terapije senzorike integracije po Ayersovoj usmjeren je na neuroloke procese koji omoguuju preuzimanje i koritenje informacija iz tijela i okoline u svrhu stvaranja organiziranoga motorikog ponaanja. Pristup se temelji na pretpostavci da uenje ovisi o sposobnosti preuzimanja senzorikih informacija iz okoline, ukljuujui i vestibularne, proprioceptivne, vizualne, auditivne i taktilne podatke, preradbe i integracije unutar sredinjega ivanog sustava, te na koritenju informacija u planiranju i stvaranju organiziranoga ponaanja. Ovi procesi zbog svoje vanosti mogu utjecati na raznolikost emocionalnih i bihevioralnih aspekata djetetova ponaanja kao i na njegovu sposobnost uenja akademskih vjetina. Teorija senzorike integracije razvijena je s ciljem objanjenja blagih do srednje tekih problema uenja, koji nisu bili uzrokovani poremeajem sredinjega ivanog sustava ili perifernim senzorikim poremeajem, no kasnije je adaptirana djeci i odraslima s neurolokim oteenjima, ukljuujui cerebralnu paralizu, te se poela kombinirati s neurorazvojnim pristupom terapiji. Velik broj djece s cerebralnom paralizom ima senzorike poremeaje, pa senzorika integracija moe biti od koristi u osposobljavanju djeteta za bolje usvajanje i preradbu senzorike informacije kao i za poboljavanje motorike funkcije. 5.1.4. Konduktivna edukacija (Peto) Konduktivna edukacija prvenstveno je proces uenja, a ne terapijski pristup. Problemu kretanja pristupa se kao problemima uenja. Konduktivna edukacija temelji se na ideji da se djeca s motorikim problemima razvijaju i ue na isti nain kao i ostali njihovi vrnjaci, to naravno trai odreenu razinu kognitivne sposobnosti za postizanje uspjeha. Djeca ue funkcioniranje integrirajui kognitivne, emocionalne, socijalne, senzomotorne i komunikacijske vjetine u smislenu cjelinu. Naglasak je na sudjelovanju i razvoju neovisnosti bez komplicirane opreme za facilitaciju motorike kontrole i stabilnosti. Koriste se samo klupe, stolci s naslonom kao ljestve i jednostavne ortoze. Konduktivna edukacija provodi se u grupi sa kolskom djecom, no postoji mogunost i rane intervencije u vidu grupa majka/dijete, a edukaciju treba zapoeti to je ranije mogue. Konduktor (terapeut) izuen je za facilitaciju svih vidova djetetova razvoja, nasuprot Bobathovu sustavu gdje se priznaju razliita specijalizirana znanja terapeuta (neurorazvojni fizioterapeut, neurorazvojni radni terapeut, neurorazvojni logoped). Prednost pristupa je naglasak na djetetovoj inicijativi, sudjelovanju i vjebanju pri dnevnim aktivnosti na nain koji im je mogu, za razliku od Bobathova pristupa, koji naglaava kvalitetu funkcije i njezinu vanost u daljnjem razvoju. 5.1.5. Institut za postizanje humanoga potencijala (IAHP) Institut promovira program intenzivne senzomotorne terapije temeljene na metodama Domana i Delcata. Jedan od glavnih elemenata u terapiji postupak je "uzorenja", koji ritmikim pokretima cijeloga tijela oponaa amfibijski uzorak kretanja. Metoda se temelji na teoriji neuroloke 16

Seminarski rad: Deija cerebralna paraliza

organizacije prema kojoj funkcioniranje mozga postaje bolje organizirano kroz razvoj u procesu "stupanj po stupanj" od filogenetski i ontogenetski "primitivnoga" do zreloga stanja. Program ukljuuje ne samo uzorak amfibijskoga kretanja nego i "brahijaciju", odnosno kretanje po reetki ovjeen za ruke kao majmun kroz drvee. Funkcionalno motoriko uenje, trening aktivnosti jedne strane uz ometanje aktivnosti druge strane, ortopedski kirurki zahvati, primjena ortoza i drugih pomagala. 5.1.6. Druge intervencije 1. Kraniosakralna terapija dio je osteopatije. Temelji se na uspostavi funkcionalnoga jedinstva biodinaminih sila unutar kraniuma (lubanja), kraljenice i sakruma (dio kraljenice). Metoda rada terapeuta je runa manipulacija kranalnoga i sakralnoga dijela kraljenice koja nastoji dovesti te strukture u prirodnu recipronu tenziju, koja je kod bolesti naruena. Terapeut pomae pacijentu u ponovnu nalaenju sklada i samoregulacije tijela. 2. Funkcionalna elektrina stimulacija (FES) s opornicom ugraenom u tabanicu postole i s drugim stimulacijskim dijelom na vanjskoj strani potkoljenice. Pri ekstenziji koljena stimulacijski dio u tabanici izaziva dorzifleksiju stopala imitirajui na taj nain iskorak na podlogu petom. Metoda je bila popularna vie u 90 - tim godinama prologa stoljea, no danas se sve manje koristi. Najbolje je rezultate davala u bolesnika sa spastinom diparezom. 3. Istezanje miia za odravanje opsega pokreta: klasini fizioterapeutski postupak pasivnoga razgibavanja zglobova, kojim se pokuava odrati puni opseg pokreta u zglobovima, posebno onima koji su rizini za nastajanje kontraktura (kukovi, glenjevi). Sprjeavanje nastajanja kontraktura vano je radi bolje funkcionalnosti i smanjenja bolova to ih djetetu stvara prisilan poloaj, kao i radi mogunosti odravanja osobne higijene 4. Kontrola spasticiteta intratekalno Baclofenom rabi se kod jako spastinih bolesnika, ime im se omoguuje zauzimanje boljega poloaja i laka osobna higijena. 5. Selektivna dorzalna rhizotomija 6. Lokalna primjena Botulinum toksina samo ako je prisutna dinamika funkcionalna kontraktura. Lokalna primjena Botulinum toksina u mii smanjuje spasticitet, to kod dinamike kontrakture omoguuje djetetu uenje pravilnijega kretanja (oslonac cijelim stopalom ili bolje hvatanje akom). Smanjenje je spasticiteta prolazno, pa je potrebno ponavljanje primjene Botulinum toksina. Podatci iz literature pokazuju da je primjena Botulinum toksina imala rezultat kod oko 80 % bolesnika za krae vremensko razdoblje, a kod oko 70% bilo je potrebno ponavljanje. Vrijeme tijekom kojega je smanjen spasticitet daje mogunost za intenzivnu neurorazvojnu terapiju, pa i kad se spasticitet ponovno uspostavi, dijete svejedno bolje kontrolira svoje pokrete. 7. Biofeedback, "povratna sprega, metoda koja koristi elektrinu stimulaciju, uz ostale podraaje (vidne i slune) koji se javljaju na ekranu stimulatora, kako bi dijete bolje usvojilo kontrolu pokreta, pokuavajui postii isti sluni ili vidni efekt koji je imalo uz stimulaciju. 8. Terapijsko jahanje uz osposobljenoga hipoterapeuta. U pokretu na konju postie se znatno bolji poloaj kraljenice i kukova, a kretanje zajedno s konjem djetetu omoguuje stjecanje osjeaja kontrole tijela u pokretu, smanjenje spastinost te se postiu pokreti inklinacije i reklinacije zdjelice, koji su kod djece s cerebralnom paralizom jedva prisutni. 9. Halliwick terapija (hidroterapija): Izueni terapeut u vodi facilitira u djece koja ve imaju odreene sposobnosti izvoenje pravilnoga funkcionalnog pokreta, pravilno dranje, osjeaj kako treba izvesti pokret, a sve uz inhibiciju nepoeljnoga tonusa i patolokih obrazaca pokreta. Terapija je djeci jako zanimljiva jer u vodi mogu izvesti vie aktivnosti nego na 17

Seminarski rad: Deija cerebralna paraliza

suhome zbog izostanka djelovanja gravitacije na tijelo. Sve se aktivnosti pokuavaju svesti na pokrete potrebne u svakodnevnome ivotu. 10. Orffova terapija glazbom: aktivan oblik glazbene terapije koji koristi vjetine i sposobnosti djeteta s cerebralnom paralizom. Karakterizira ju interaktivno i multisenzorno djelovanje. Djeca su oduevljena po svojoj prirodi glazbom i svime to daje zvuk, te se glazba i igra glazbenim instrumentima moe posebno dobro primijeniti za poticanje razvoja djece s posebnim potrebama. Koritenje glazbenoga instrumenta moe poveati opseg pokreta ekstremiteta, glazba oputa i tako smanjuje spasticitet, poboljava raspoloenje, olakava daljnji terapeutski rad. Glazba moe poveati sposobnosti uenja i pamenja, dati osjeaj ugode, te na sve naine poboljati kvalitetu ivota djeteta i njegove okoline. 11. Oksigenacija u hiperbarinoj komori: prema studiji objavljenoj u Lancetu, djeca podvrgnuta oksigenaciji u hiperbarinoj komori poboljala su sposobnost govora, pamenja, slunu i vidnu pozornost, a prema PEDI testu za ispitivanje funkcionalne sposobnosti takoer i sposobnost samozbrinjavanja.

18

Seminarski rad: Deija cerebralna paraliza

6. PRIMER DEIJE CEREBRALNE PARALIZE

D.R. Godina roenja: 1991. Dijagnoza: Paralysis Cerebralis Anamneza Dete je iz druge uredne trudnoe, roeno na vreme, prirodnim putem, indukovan poroaj. PT: 4200 gr, PD: 57 cm. Prvi put leen u dobi od 3,5 meseci. Od tada je pod stalnom kontrolom fizijatra. Opti utisak Deak dolazi u pratnji majke u kolicima, koja ne odravaju adekvatan poloaj (Slika 26). Ovisan je o tuoj pomoi. Komunikacija se lako uspostavlja, govor je razumljiv.

Slika 26. Neadaptirana kolica

Sposobnosti Leei na leima, okree se na stomak, s tim da ruku ne izvlai (Slika 27, 28, 29). Rotacija trupa izostaje. Na desnu stranu tee. Prilikom vraanja s lea na stomak, zabacuje se s ekstenzijom glave i inercijom pokreta (Slika 30). Dovodi se u poloaj oslonca na laktove, s tim da je teina na levoj strani, s pojaanim tonusom u desnoj ruci, i nogama u fleksiji i abdukciji (Slika 31).

Slika 27. Poloaj na leima

Slika 28. Okretanje na bok

19

Seminarski rad: Deija cerebralna paraliza

Slika 29. Poloaj na boku

Slika 30. Okretanje s lea

Slika 31. Oslonac na laktove

Nesposobnosti Ne moe samostalno da se dovede u ostale poloaje. Sedi s naslonom, a bez neslona balans odrava fleksijom trupa, esto i sa ekstenzijom glave. Osnovni tonus Tonus je pojaaj u svim segmentima tela, s naglaskom na tonus u desnoj nozi i ruci (Slika 32, 33, 34). Osnovni uzorak je fleksioni (Slika 35).

Slika 32. Pojaan tonus u desnoj ruci

Slika 33. Pojaan tonus u desnoj ruci

Slika 34. Pojaan tonus u desnoj ruci

Slika 35. Pojaan tonus u desnoj ruci

Gavni problemi pojaana kokontrakcija ramenog i karlinog obrua izostanak rotacije prilikom svih pokreta ogranienost pokreta u svim ekstremtetima, naroito desnim. Cilj terapije poveati mobilnost ramenog i karlinog obrua olakati izvoenje izolovanog pokreta 20

Seminarski rad: Deija cerebralna paraliza

korekcija postijeih, i spreavanje nastanak novih, kontraktura i deformiteta.

S obzirom na teinu samih ekstremiteta i zbog irine povrine oslonca, za terapijsko presvlaenje izabrana je strunjaa. Noga se nalazi u sredini (Slika 36, 37). Istovremeno se uvode i rotacije u svim prilikama, da bi se i na ovaj nain uticalo na kokontrakciju (Slika 38). Strunjaa je izbor za mnoge aktivnosti, pa tako i za rad na karlici (Slika 40). Uzorci su na karlici (Slika 41, 42) i lopatici (Slika 43, 44) (1). Radili smo i na okretanju s tim da ukljuimo rotacije, koje deak u svom uzorku nema. Uz pomo valjka, dovodimo ga u kleei poloaj. Iako je dosta teine na meni i ja dosta radim, ipak u krajnjem delu pokreta deak preuzima aktivnost (Slika 45, 46, 47).

Slika 36. Terapijsko presvlaenje

Slika 37. Terapijsko presvlaenje

Slika 38. Terapijsko presvlaenje

Slika 39. Terapijsko presvlaenje

Slika 40. Rad preko karlice

Slika 41. Anteriorna depresija karlice

Slika 42. Anteriorna depresija karlice

Slika 43. Anteriorna depresija lopatice

21

Seminarski rad: Deija cerebralna paraliza

Slika 44. Anteriorna depresija lopatice

Slika 45. Prenos teine

Slika 46. Rotacija

Slika 47. Aktivno dranje

Bartel index: Deak dolazi u pratnji majke u adaptiranim invalidskim kolicima (Slika 48) (majka ga vozi). Hrani se uz pom odgovarajueg pomagala za hranjenje koje se aplicira na levu ruku, jer je u funkcionalnom smislu bolja od desne. Samoatalno uzima vrstu hranu, a za tenost je potrebna pomo druge osobe. U ostalim aktivnostima svakodnevnog ivota nije samostalan, neophodna mu je pomo druge osobe. U terapiji sarauje, zaineresovan za rad uz prisustvo druge dece, komunikativan. Ukupan broj bodova je 27 (teka zavisnost).

Slika 48. Adaptirana kolica

22

Seminarski rad: Deija cerebralna paraliza

7. ZAKLJUCAK
Da bi se uspostavila rana dijagnostika potrebno je dobro poznavanje normalnog psihomotornog razvoja, dosta posmatranja, analiziranja i snimanja kretnji deteta. Ranim ukljuivanjem u tretman prua se vea mogunost stimulacije normalnog psihomotornog razvoja. Ukljuivanje u tretman ne znai da se analiza prekida, vec se nastavlja i u toku samog tretmana. Zastupljenost svih lanova tima prua mogunost istovremenog rada svih strunjaka u isto vreme u to je mogue ranijem periodu zivota. Cilj svih ovih postupaka je postii, koliko je mogue, sto veu samostalnost i poboljsati kvalitet zivota.

23

Seminarski rad: Deija cerebralna paraliza

8. LITERATURA
1. Adler S.S., Beckers D., Buck M., PNF u praksi. Drugo revidirano izdanje Beograd, 2006. 2. Jovi S. Neurorehabilitacija. Narodna biblioteka Srbije Beograd, 2004. 3. Karaikovi E.M., Karaikovi E.E. Zavod za udbenike i nastavna sredstva Sarajevo 1986. 4. Levitt S. Treatment of Cerebral Palsy and Motor Delay. Bleckwell Science, 1995. 5. Majki M. Klinika kineziterapija. Inmedia d.o.o Zagreb, 1997. 6. Radojii B. Bolesti nervnog sistema. Medicinska knjiga Beograd-Zagreb, 1985. 7. Radojii B. Klinika neurologija. Zavod za udbenike i nastavna sredstva Beograd, 1995. 8. Savi G., uri D. Govorni razvoj djeteta. Glas srpski Banja Luka, 2005. 9. http://www.cerebralnaparaliza.rs/informacije/cerebralna_paraliza/ 10. http://www.cdp-ri.hr/cdp-cerebralna-paraliza.htm#tipovi 11. http://www.cedepe.hr/cerebralna-paraliza/hrvatska/sto-je-cerebralna-paraliza 12. http://www.hsucdp.hr 13. http://www.medicaltourism.hk/newcontent.aspx?id=9&sid=47&wid=471 14. http://www.livingwithcerebralpalsy.com/cerebral-conditions.php

24