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DIRECTIVES CLINIQUES DE LA SOGC

No 110, janvier 2002

HIRSUTISME : VALUATION ET TRAITEMENT


Ce document a t revu par le Comit dendocrinologie de la reproduction et dinfertilit et approuv par le Conseil et le Comit executif de la Socit des obsttriciens et gyncologues du Canada.

AUTEUR PRINCIPAL
Paul Claman, MD, FRCSC, Ottawa (Ont.)

MEMBRES DU COMIT DERI


Gillian R. Graves, MD, FRCSC (prsidente), Halifax (N.-.) Jeremy V. Kredentser, MD, FRCSC,Winnipeg (Man.) Margaret A. Sagle, MD, FRCSC, Edmonton (Alb.) Sean Tan, MD, FRCSC, Montral (Qc) Ian Tummon, MD, FRCSC, Boston (Mass)

REVUE CRITIQUE
Margo Fluker, MD, FRCSC,Vancouver (B.-C.)

Rsum Objectifs : Examiner ltiologie, lvaluation et le traitement de lhirsutisme. valuation : Une enqute dtaille des antcdents mdicaux et un examen mdical pouss, ainsi que des preuves de laboratoire spcifiques doivent confirmer le diagnostic et guider le traitement. Traitement : Des interventions pharmacologiques peuvent enrayer la production des andrognes ovariens ou surrnaliens et bloquer les rcepteurs androgniques du follicule pileux. Des mthodes pilatoires et des changements des habitudes de vie peuvent amliorer ou acclrer la rponse thrapeutique. Rsultats attendus : Un traitement dau moins six neuf mois est ncessaire pour voir une amlioration de lhirsutisme. Preuves : La qualit de l'vidence rapporte dans cette directive clinique a t dtermine partir des critres tablis par le Groupe de travail canadien sur l'examen de sant priodique. Recommandations : Lhirsutisme peut tre amlior lentement, mais remarquablement, grce une approche thrapeutique trois volets : lpilation mcanique, la suppression de la production dandrognes et le blocage des rcepteurs androgniques. Les changements des habitudes de vie, notamment la perte pondrale et lexercice physique, permettent dabaisser les concentrations sriques dandrognes et amliorent lestime de soi. La patiente devrait tre informe des problmes de sant et des consquences mdicales long terme lis lhyperandrognisme, particulirement lobsit, les menstruations irrgulires, lanovulation, linfcondit, lhypertension provoque par la grossesse, le diabte, lhyperlipidmie, lhypertension et les cardiopathies.

DFINITION

Lhirsutisme se dfinit comme une croissance pileuse excessive dans des rgions du corps o se manifeste habituellement la maturit sexuelle masculine, savoir, le visage, la poitrine, la ligne blanche, la rgion lombaire, les fesses et les cuisses antrieures. Lhirsutisme est le rsultat de laction des andrognes sur lunit pilo-sbace et est habituellement associ lacn et la peau grasse. En plus dtre une source dembarras social, lhirsutisme peut galement tre le symptme cutan dune maladie affectant lorganisme entier. La virilisation reprsente un degr extrme dhirsutisme, qui peut comprendre une calvitie hippocratique, une voix grave, une augmentation de la masse musculaire et un agrandissement du clitoris. La virilisation est le symptme dune production leve, et souvent rapide, dandrognes, une indication de lexistence dune tumeur scrtant des andrognes.
TIOLOGIE
HIRSUTISME HYPERANDROGNIQUE

Lhirsutisme est gnralement le rsultat dune trop forte production dandrognes par les ovaires et les glandes surrnales.1 Des concentrations leves de DHEA-S sont pratiquement toujours dorigine surrnalienne, alors que des concentrations leves de testostrone peuvent avoir une origine ovarienne ou surrnalienne.2 Quelle quen soit ltiologie, les femmes manifestant

Les directives cliniques font tat des perces rcentes et des progrs cliniques et scientifiques la date de publication de celles-ci et peuvent faire lobjet de modifications. Il ne faut pas interprter linformation qui y figure comme limposition dune procdure ou dun mode de traitement exclusifs suivre. Un tablissement hospitalier est libre de dicter des modifications apporter ces opinions. En loccurrence, il faut quil y ait documentation lappui de cet tablissement. Aucune partie ne peut tre reproduite sans une permission crite de la SOGC.

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un hyperandrognisme souffrent souvent de rgles irrgulires, danovulation, dinfcondit et prsentent un risque dhyperplasie ou de noplasie de lendomtre. SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES Le syndrome des ovaires polykystiques est la cause la plus frquente de lhirsutisme.3 Bien quon ait donn plusieurs dfinitions diffrentes de lovaire polykystique, le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est le mieux dfini comme un hyperandrognisme accompagn de rgles irrgulires en labsence dautres causes connues.4 Il est souvent associ un ratio lev LH : FSH de 2:1 3:1, et/ou lobsit.5 Au cours des dernires annes, on a galement pu montrer que cet tat dhyperandrognisme pouvait provenir dune hyperinsulinmie menant la production ovarienne dandrognes.6-10 Le syndrome HAIR-AN est une variante grave du SOPK, qui se caractrise par lhyperandrognisme, linsulino-rsistance et lacanthosis nigricans (AN).7,8 Lacn, lhirsutisme et les rgles irrgulires apparaissent frquemment lpoque des premires rgles et sont souvent matriss par lusage de contraceptifs oraux (CO) au cours de ladolescence. Plus tard, si on suspend la prise des CO, les symptmes cliniques de lexcs dandrognes peuvent rapparatre de faon spectaculaire. Les femmes qui en sont affectes ont un risque particulirement important dhypertension, dhyperlipidmie, de diabte et, peut-tre, de maladie coronarienne.11 TUMEURS Contrairement au SOPK, les rares tumeurs ovariennes ou surrnaliennes fonctionnent de manire autonome. Les concentrations de LH et de FSH sont souvent abaisses jusqu leur limite infrieure normale, voire mme plus bas, alors que les taux dandrognes circulants peuvent atteindre le double, ou plus, de leur limite suprieure normale. Lhirsutisme ou la virilisation apparaissent souvent de manire soudaine et intense.12,13 APPARITION CHEZ LADULTE DE LHYPERPLASIE CONGNITALE DES SURRNALES Lapparition chez ladulte de lhyperplasie congnitale des surrnales (HCS), autre cause plutt rare dhirsutisme, est provoque par un dficit partiel de lenzyme 21-hydroxylase. LHCS se produit surtout chez les Juives ashknazes et chez dautres femmes originaires dEurope de lEst.14 Son profil clinique est comparable celui du SOPK. On ne procde pas rgulirement au dpistage de taux levs de 17-hydroxy-progestrone,15 car cette affection nest pas courante et son diagnostic prcis ne modifie gnralement pas le traitement.16 MDICAMENTS Lhirsutisme peut apparatre la suite de lusage de mdicaments tels que le danazol, les strodes anabolisants amliorant la performance ou les prparations destines lhormonothrapie substitutive contenant des andrognes, comme Climacteron.17
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HIRSUTISME IDIOPATHIQUE

Lhirsutisme qui se manifeste alors que les rgles sont rgulires et que les taux sriques dandrognes sont normaux est connu sous le nom dhirsutisme idiopathique. Il peut tre d une sensibilit accrue de lunit pilo-sbace aux andrognes.18-20 Une augmentation dorigine gntique de lactivit de la 5-rductase provoque une augmentation de la synthse dun androgne intracellulaire puissant, la dihydrotestostrone.18-20 Lhirsutisme familial, qui affecte souvent les femmes dorigine mditerranenne et indienne, en est un exemple typique.
EXPLORATION

Une enqute sur les antcdents mdicaux et un examen mdical sont essentiels lvaluation des femmes manifestant de lhirsutisme. Le dsagrment esthtique de lhirsutisme constitue en soi une indication de traitement ; on peut sappuyer sur des preuves de laboratoire pour savoir sil sagit dhirsutisme hyperandrognique ou dhirsutisme idiopathique et pour liminer la possibilit dun lien avec dautres affections. Une valuation lmentaire de lhirsutisme en laboratoire peut comprendre un dosage de la testostrone totale (pour carter la possibilit de tumeurs) et du DHEA-S (pour tablir la prsence dun hyperandrognisme dorigine surrnalienne).2 Un rapport LH : FSH plus grand que 2:1 peut se rvler utile bien quil ait une sensibilit limite et quil ne fasse plus partie intgrante du diagnostic du SOPK.6 Il peut savrer avantageux pour les femmes qui souffrent du SOPK de faire un bilan lipidique jeun, ainsi quun dosage du glucose et de linsuline srique jeun. Un rapport insuline / glucose suprieur 35 permet de supposer la prsence dune rsistance linsuline.21 Des preuves de freinage la dexamthasone, des techniques sophistiques dimagerie des ovaires ou des glandes surrnales et un cathtrisme par voie veineuse rtrograde des veines ovariennes et surrnales ont t utiliss avec des succs mitigs pour dpister la maladie de Cushing ou des tumeurs scrtant des andrognes.
RECOMMANDATION :

1. Il est conseill denvoyer la patiente se faire valuer par un spcialiste lorsquon est en prsence : a) de virilisme ; b) de taux sriques de testostrone ou de DHEA-S suprieurs deux fois leur limite suprieure normale ; ou c) de symptmes de la maladie de Cushing. (III-B)22
TRAITEMENT

Aprs avoir cart les autres causes traitables, la prise en charge la plus efficace de lhirsutisme consiste habituellement combiner des changements des habitudes de vie, lpilation mcanique et des traitements mdicaux. Ces derniers comportent la suppression de la production dandrognes et le blocage
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des rcepteurs androgniques. tant donne la dure de vie du poil adulte, la manifestation dune repousse plus lente et plus fine des poils ncessite un traitement mdical dau moins six mois.23 Une pilation concomitante par des moyens mcaniques peut acclrer ce processus.24-26 Bien quune destruction dfinitive des follicules pileux puisse tre pratique par lectrolyse ou laser, la croissance pileuse a tendance reprendre aprs larrt du traitement mdical.24-26
MODIFICATIONS DES HABITUDES DE VIE

TRAITEMENTS MCANIQUES

Les changements des habitudes de vie, comportant une alimentation saine, de lexercice physique modr quotidien et une perte de poids, constituent la pierre angulaire du traitement de la femme hirsute obse. La perte pondrale abaisse les taux sriques dinsuline, la production ovarienne dandrognes et la conversion de landrostnedione en testostrone.5,27 La production de protines porteuses des strodes sexuels (PPSS) augmente, ce qui rduit encore les concentrations dandrognes libres.28

Divers traitements mcaniques ou topiques peuvent tre employs sans danger et avec efficacit (Tableau 1). Leur choix dpend plus de leur cot et de la tolrance de la patiente envers les divers schmas thrapeutiques que de leur efficacit. La dcoloration, le rasage et les pilations sont bon march et sans douleur, mais, comme ils nexercent aucun changement au niveau du poil ou du follicule sous-jacents, ils demeurent de nature entirement cosmtique. Les techniques dpilation par arrachage, la cire, par lectrolyse ou laser peuvent tre plus incommodes et coter plus cher, mais elles permettent une rduction ventuelle de la repousse des poils, surtout si on les combine avec un traitement mdical.24-26
TRAITEMENT MDICAL

SUPPRESSION DE LA PRODUCTION DES ANDROGNES Le traitement de suppression est conu dans le but de rduire la production dandrognes, particulirement par les ovaires. Il est surtout utile dans le traitement de lhirsutisme hyperandrognique, mais peut galement jouer un rle dans lhirsutisme idiopathique.20

TABLEAU 1 TRAITEMENT MCANIQUE DE LHIRSUTISME Avantages Rasage Bon march et efficace Inconvnients Connotation masculine inacceptable pour la plupart des femmes Effet barbe de plusieurs jours au cours des premiers jours suivant le rasage Peut provoquer une grave irritation de la peau

Dcoloration

Particulirement efficace pour la moustache et les pattes Crme base dH2O2 vendue partout

Arrachage

Particulirement indiqu pour lpilation des poils Peut mener la folliculite et laisser une cicatrice longs du menton, de la poitrine ou des seins Emploi non recommand dans la zone priarolaire du sein ou sur un nvus pigmentaire. Peut produire des poils incarns et la folliculite et laisser une cicatrice Peut induire une irritation cutane, surtout sur le visage Ncessite un technicien qualifi Douloureuse De nouvelles aiguilles doivent tre employes pour chaque patiente pour liminer le risque d'infection par le VIH ou l'hpatite. Cote cher et prend du temps Ncessite un technicien qualifi Cote cher et prend du temps Peut ne pas tre aussi dfinitive que llectrolyse On dispose de peu de rsultats de suivi long terme

pilation la cire Accepte par de nombreuses femmes (arrachage en bloc) pilations chimiques lectrolyse24 Offertes partout Adaptes pour une pilation intgrale Utile pour une pilation dfinitive

pilation au laser25,26

Offerte depuis peu

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Contraceptifs oraux La premire tape dun traitement suppressif met en jeu des CO dans le but dinhiber la production de gonadotrophines et dandrognes ovariens et daugmenter la production hpatique de PPSS, faisant ainsi baisser les concentrations de testostrone libre (T).29 On peut y adjoindre des antiandrognes si la rponse clinique nest pas optimale. Il existe galement un CO (Diane) qui contient un agent antiandrognique, lactate de cyprotrone, comme composante progestative. Diane assure la fois la suppression de la production ovarienne des andrognes et le blocage des rcepteur d'androgne.30 Glucocorticodes Bien que les glucocorticodes puissent servir inhiber la production dandrognes surrnaliens, les agents bloquant les rcepteurs androgniques sont plus efficaces dans le traitement de lhirsutisme, mme sil est d une hyperplasie congnitale tardive des surrnales.16,31 Agonistes de la gonadolibrine (GnRH-A) Les agonistes de la GnRH peuvent permettre une ovariectomie mdicale de traiter un hirsutisme rfractaire d un hyperandrognisme ovarien.32 Cependant, les effets secondaires hypostrogniques ncessitent gnralement lusage dune pilule contraceptive orale ou un traitement additif aux strognes/ progestatifs.33,34 Bien quil soit efficace, ce traitement est complexe et cher. Agents insulino-sensibilisants La baisse des taux dinsuline srique laide dagents tels que la metformine permet lamlioration dun certain nombre de paramtres cliniques chez des patientes prsentant un SOPK, mais on na pas encore de preuves suffisantes sur lefficacit de cette approche pour lhirsutisme.35
RECOMMANDATIONS :

inhibition limite de la biosynthse des andrognes des gonades et de la glande surrnale. Ce mdicament peut tre utilis seul, des doses quotidiennes de 100 200 mg37 ou en en combinaison avec un CO.38 On observe une augmentation lie la dose des rgles irrgulires, mais ladministration concomitante dun CO corrige ce problme. Laugmentation graduelle de la dose peut attnuer des effets secondaires tels que la diurse passagre, la fatigue, les cphales, les troubles gastriques et la sensibilit mammaire.39 Il existe un risque thorique de fminisation dun ftus masculin si une grossesse survient en cours de traitement. Actate de cyprotrone Ce puissant agent progestatif longue dure daction inhibe la libration de gonadotrophine et se lie de faon comptitive aux rcepteurs androgniques. Dans les cas dhirsutisme lger, on peut trs facilement utiliser le CO Diane qui combat efficacement lacn et lhirsutisme pris seul ou en association avec 100 mg par jour de spironolactone.30 Dans des cas dhirsutisme plus graves, un schma squentiel invers sutilise depuis plusieurs annes.40 On a donn 100 mg par jour dactate de cyprotrone (ACP) au cours des jours 5 14 du cycle menstruel, combins 50 g dthinylstradiol (EE) pendant les jours 5 24. En plus dagir comme contraceptif, ce traitement permet, chez la plupart des patientes, une amlioration prononce de lacn dans les huit semaines et de lhirsutisme dans un dlai de six neuf mois. Une pousse dacn peut se manifester au cours des premires semaines du traitement. On peut observer des rsultats levs des preuves de la fonction hpatique des doses dACP de 100 mg. De faibles doses quotidiennes de 25 50 mg dACP administres , au cours des dix premiers jours de nimporte quelle plaquette de CO faible dose, ont une efficacit comparable celle du schma squentiel invers classique de 100 mg, mais nen ont pas les effets secondaires et ne sont que rarement lies une augmentation des enzymes hpatiques.23 Ce protocole thrapeutique ne prsente que peu deffets secondaires et est aussi efficace que de nombreuses nouveauts mdicamenteuses plus coteuses utilises dans le traitement de lhirsutisme.41
RECOMMANDATION :

2. Outre le traitement mcanique, on devrait offrir toutes les patientes qui souffrent dhirsutisme un traitement au moyen de contraceptifs oraux. (III-B) 3. On devrait y ajouter des andrognes dans des cas dhirsutisme modr ou svre ou pour garantir une rponse optimale dans le cas dun hirsutisme lger. (I-A) ANTIANDROGNES Les antiandrognes empchent les andrognes dexercer leur activit au niveau des tissus cibles et sont particulirement utiles contre lhirsutisme idiopathique ou comme traitement dappoint une thrapie suppressive des andrognes.36 Spironolactone La spironolactone agit par comptition en occupant les rcepteurs des andrognes des fibroblastes cutans et produit une
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4. Tout protocole thrapeutique qui se sert dACP devrait tre suspendu pendant au moins deux cycles menstruels avant toute tentative de conception dans le but dviter le risque de fminisation dun ftus masculin. (III-B) Flutamide Le flutamide est le premier antiandrogne non strodien sur le march qui soit exempt de toute autre activit hormonale. Des doses quotidiennes de 250 500 mg de flutamide, administres seules ou avec un CO, semblent aussi efficaces, voire mme plus efficaces, que le finastride ou la combinaison de la spironolactone et dun CO.42,43 Lhpatotoxicit est une complication rare,
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mais elle exige une surveillance priodique par des preuves de la fonction hpatique. Ses effets secondaires, son cot et le risque dhpatotoxicit semblent plus faibles une dose de 250 mg.44 Finastride Une dose de 5 mg de finastride bloque la 5-rductase, enzyme responsable de la conversion de la testostrone en dihydrotestostrone, et est utile dans le traitement de lhirsutisme idiopathique.45,46 Bien quil ne soit pas plus efficace que la spironolactone, le flutamide,47,48 ou le CO Diane,49 son profil deffets secondaires trs minimes peut se rvler avantageux.46,50 On ne devrait pas sen servir chez la femme qui a des chances de tomber enceinte cause de son important pouvoir tratogne.
RECOMMANDATIONS :

physique, les habitudes alimentaires saines et labandon du tabac. (III-B)


SOMMAIRE

Lexploration de lhirsutisme ncessite une enqute sur les antcdents mdicaux, un examen mdical et un minimum dpreuves de laboratoire. Des conseils pratiques, des changements dhabitudes de vie, une pilation mcanique et certains traitements mdicaux particuliers peuvent amliorer lestime de soi et ltat gnral de sant, en plus de rduire lhirsutisme. Les problmes de sant et les consquences mdicales long terme lis lhyperandrognisme comprennent lobsit, les menstruations irrgulires, lanovulation, linfcondit, lhypertension lie la grossesse, le diabte, lhyperlipidmie, lhypertension et les cardiopathies.
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5. Les antiandrognes gagnent tre utiliss en association avec des CO puisque ceux-ci prviennent la grossesse et cette combinaison est particulirement efficace pour le traitement des femmes qui manifestent un hirsutisme modr ou grave. (I-A) 6. Le traitement par les antiandrognes doit tre interrompu avant que la patiente narrte de prendre des mesures anticonceptionnelles dans le but de prvenir toute fminisation dun ftus masculin. (III-B)
AUTRES IMPLICATIONS POUR LA SANT

Les femmes qui souffrent dhyperandrognisme et de troubles menstruels ont intrt avoir rgulirement des saignements de sevrage aux progestatifs pour rduire le risque dhyperplasie endomtriale et de cancer.51 Un CO faible dose permet facilement dobtenir ce rsultat. Ces femmes peuvent galement avoir besoin dun traitement de dclenchement de lovulation pour faciliter la conception. Un saignement rgulier de sevrage la progestrone et des changements dhabitudes de vie5 peuvent rduire le risque long terme de complications mdicales lies lhyperandrognisme, notamment les saignements menstruels abondants et irrguliers, lhyperplasie endomtriale, lobsit, le diabte gestationnel, lhypertension lie la grossesse, lhyperlipidmie, le diabte de la maturit, lhypertension et les maladies cardiovasculaires.52-54
RECOMMANDATION :

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7. Tout mdecin qui donne des conseils une femme atteinte dhirsutisme doit lui prsenter les squelles long terme de lhyperandrognisme sur la sant, y compris les saignements utrins anormaux et lhyperplasie endomtriale, linfcondit, la prclampsie, le diabte et les maladies cardiaques. Les mdecins qui soignent ces patientes doivent galement aborder avec elles la question des changements dhabitudes de vie, telles que lexercice
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JANVIER 2002

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