Anda di halaman 1dari 14

TINJAUAN PUSTAKA

Pneumonia hingga saat ini masih tercatat sebagai masalah kesehatan utama pada anak di negara berkembang. Pneumonia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas utama pada anak balita. Pada tahun 2008 pneumonia menyerang sekitar 156 juta anak anak ( 151 juta anak di negara berkembang dan 5 juta anak di negara maju ).1 1,6 juta anak meninggal atau 28 34% berusia di bawah 5 tahun dengan 95% terjadi di negara berkembang.1,2 Negara dengan kejadian terbanyak yaitu : India ( 43 juta ), China ( 21 juta ), dan Pakistan ( 10 juta ).3 Hal ini menandakan bahwa penyebab utama kematian pada anak terjadi pada negara negara berpenghasilan rendah.1,4 Kebanyakan kematian terjadi pada bayi baru lahir. WHO memperkirakan bahwa 1 dari 3 bayi baru lahir meninggal karena pneumonia.5 Sekitar setengah dari kematian dapat dicegah secara teoritis, asalkan disebabkan oleh bakteri yang mana telah tersedianya vaksin yang efektif.6 Diperkirakan hampir

seperlima kematian anak diseluruh dunia, lebih kurang 2 juta anak balita, meninggal setiap tahun akibat pneumonia, sebagian besar terjadi di Afrika dan Asia Tenggara. Menurut survet kesehatan nasional ( SKN ) 2001, 27,6% kematian bayi dan 22,8% kematian balita di Indonesia disebabkan oleh penyakit sistem respiratori, terutama pneumonia. Pneumonia merupakan penyakit yang menjadi masalah di berbagai negara terutama di negara berkembang termasuk Indonesia. Insidens pneumonia pada anak < 5 tahun di negara maju adalah 2- 4 kasus / 100 anak / tahun, sedangkan di negara berkembang 10 20 kasus / 100 anak / tahun. Pneumonia menyebabkan lebih dari 5 juta kematian per tahun pada anak balita di negara berkembang.7 Pneumonia adalah inflamasi yang mengenai parenkim paru. WHO mendefinisikan pneumonia hanya berdasarkan penemuan klinis yang didapat pada pemeriksaan inspeksi dan frekuensi pernapasan.7 Sebagian besar disebabkan oleh mikroorganisme ( virus / bakteri ) dan sebagian kecil disebabkan oleh hal lain ( aspirasi, radiasi, dll ). Pada pneumonia yang disebabkan oleh kuman, menjadi pertanyaan penting adalah penyebab dari pneumonia ( virus / bakteri ). Pneumonia seringkali dipercaya diawali oleh infeksi virus yang kemudian mengalami komplikasi infeksi bakteri. Secara klinis pada anak sulit membedakan pneumoniabakterial dengan viral. Demikian pula pemeriksaan radiologis dan laboratorium tidak menunjukkan perbedaan nyata. Namun sebagai pedoman dapat disebutkan bahwa pneumonia bacterial awitannya cepat, batuk produktif, pasien tampak toksik, leukositosis dan perubahan nyata pada pemeriksaan radiologis.

Di negara berkembang, pneumonia pada anak terutama disebabkan oleh bakteri. Bakteri yang sering menyebabkan pneumonia adalah Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus. Pneumonia yang disebabkan oleh bakteri bakteri ini umumnya responsive terhadap pengobatan dengan antibiotic beta laktam. Di lain pihak terdapat pneumonia yang tidak responsive dengan antibiotic beta laktam dan dan dikenal sebagai pneumonia atipik. Pneumonia atipik terutama disebabkan oleh Mycoplasma pneumonia dan Mycoplasma pneumonia dan Chlamydia pneumonia. Berdasarkan tempat terjadinya infeksi, dikenal dua bentuk pneumonia, yaitu 1) Pneumonia masyarakat ( community acquired pneumonia ), bila infeksinya terjadi di masyarakat, dan 2) Pneumonia RS atau pneumonia nosokomial ( hospital acquired Pneumonia ), bila infeksinya didapat di RS. Selain berbeda dalam lokasi tempat terjadinya infeksi, kedua bentuk pneumonia ini juga berbeda juga berbeda dalam spectrum etiologi, gambarin klinis, penyakit dasar atau penyakit penyerta, dan prognosisnya. Pneumonia yang didapat di RS sering merupakan infeksi sekunder pada berbagai penyakit dasar yang sudah ada, sehingga spectrum etiologinya berbeda dengan infeksi yang berada di masyarakat. Oleh karena itu, gejala klinis, derajat beratnya penyakit, dan komplikasi yang timbul lebih kompleks. Pneumonia yang didapat di RS memerlukan penanganan khusus sesuai dengan penyakit dasarnya.8 2.1 ETIOLOGI Usia pasien merupakan faktor yang memegang peranan penting pada perbedaan dan kekhasan pneumonia anak, terutama dalam spectrum etiologi, gambaran klinis, dan strategi pengobatan.(IDAI).8 Etiologi pneumonia sulit dipastikan karena kultur sekret bronkus merupakan tindakan yang sangat invasive sehingga tidak dilakukan. Hasil penelitian 44 85% Community Acquired Pneumonia disebabkan oleh bakteri dan virus, dan 25 40% diantaranya disebabkan lebih dari satu patogen. Patogen penyebab pneumonia pada anak bervariasi tergantung usia, status imunologis, kondisi lingkungan ( epidemiologi setempat, polusi udara ), status imunisasi, faktor pejamu ( penyakit penyerta, malnutrisi ). Pada awalnya sebagian besar didahului oleh inveksi virus. 1) Bayi baru lahir ( neonatus 2 bulan )

Organisme saluran genital ibu : Streptococcus grup B, E.Coli, dan kuman Gram negatif lain, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis tersering Sifilis Kongenital pneumonia alba. Sumber infeksi lain : Pasase transplasental, aspirasi mekonium 2) Usia 2 12 bulan Streptokokus grup B, E. Coli, P. aeruginosa, Klebsiella, S. pneumoniae, dan H. influenza tipe B ( tersering ) Staphylococcus aureus dan Streptococcus grup Atidak sering tetapi fatal Pneumonia dapat ditemukan pada 20% anak dengan pertusis. Immunocompromised : Pseudomonas sp, Enterobakter, Legionella pneumophilia, Actinomyces, dan bakteri anaerob. 3) Usia 1 5 tahun Streptococcus pneumonia, H. influenza,Streptococcus group A, S. aureus tersering Chlamydia pneumonia : Banyak pada usia 5 14 tahun (pneumonia atipikal) 4) Usia sekolah dan remaja S. pneumoniae, Streptococcus grup A, dan Mycoplasma pneumonia ( pneumonia atipikal ) terbanyak.9

2.2 PATOLOGI DAN PATOGENESIS Umumnya mikroorganisme penyebab terhisap ke paru bagian perifer melalui saluran napas. Mula mula terjadi edema akibat reaksi jaringan yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman ke jaringan sekitarnya. Bagian paru yang terkena mengalamai konsolidasi, yaitu terjadi serbukan sel PMN, fibrin, eritrosit, cairan edema, dan ditemukannya kuman di alveoli. Stadium ini disebut stadium hepatisasi merah. Selanjutnya, deposisi fibrin semakin bertambah, terdapat fibrin dan leukosit PMN di alveoli dan terjadi proses fagositosis yang

cepat. Stadium ini disebut stadium hepatisasi kelabu. Selanjutnya,

jumlah makrofag

meningkat di alveoli, sel akan mengalami degenerasi, fibrin menipis, kuman dan debris menghilang. Stadium ini disebut stadium resolusi. Sistem bronkopulmoner jaringan paru yang tidak terkena akan tetap normal. Antibiotik yang diberikan sedini mungkin dapat memotong perjalanan penyakit, sehingga stadium khas yang telah diuraikan sebelumnya tidak terjadi. beberapa bakteri tertentu sering menimbulkan gambaran patologis tertentu bila dibandingkan dengan bakteri lain. Infeksi Streptococcus pneumonia biasanya bermanifestasi sebagai bercak bercak konsolidasi merata di seluruh lapangan paru ( bronkopneumonia ), dan pada anak besar atau remaja dapat berupa konsolidasi pada satu lobus ( pneumonia lobaris ). Pneumotokel atau abses abses kecil sering disebabkan oleh Staphylococcusaureus pada neonatus atau bayi kecil, karena Staphylococcus aureus menghasilkan berbagai toksin dan enzim seperti hemolisin, lekosidin, stafilokinase, dan koagulase., yang dapat menyebabkan nekrosis, perdarahan, dan kavitasi. Pneumotokel dapat menetap hingga berbulan bulan, tetapi biasanya tidak memerlukan terapi lebih lanjut.8

2.3 MANIFESTASI KLINIS Sebagian besar gambaran klinis pneumonia anak berkisar antara ringan hingga sedang, sehingga dapat berobat jalan saja.hanya sebagian kecil yang berat, mengancam kehidupan, dan mungkin terdapat komplikasi sehingga memerlukan perawatan di RS. Beberapa faktor yang mempengaruhi gambaran klinis pneumonia anak adalah imaturitas anatomic dan imunologik, mikroorganisme penyebab yang luas, gejala klinis yang kadang kadang tidak khas, terutama pada bayi, terbatasnya penggunaan prosedur diagnostic invasive, etiologi noninfeksi yang relative lebih sering, dan faktor pathogenesis. Disamping itu, kelompok usia pada anak merupakan faktor penting yang menyebabkan karakteristik penyakit berbeda beda, sehingga perlu dipertimbangkan, dalam tatalaksana pneumonia. Gambaran klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung pada berat ringannya infeksi, tetapi secara umum adalah sebagai berikut :

Gejala infeksi umum, yaitu demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan nafsu makan, keluhan gastrointestinal, seperti mual, muntah, atau diare, kadang kadang ditemukan gejala infeksi ekstrapulmoner.

Gejala gangguan respiratori, yaitu batuk, sesak napas, retraksi dada, takipnea, napas cuping hidung, air hunger, merintih, dan sianosis. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda klinis seperti pekak perkusi, suara

napas melemah, dan ronki. Akan tetapi pada neonatus dan bayi kecil, gejala dan tanda pneumonia lebih beragam dan tidak selalu jelas terlihat. Pada perkusi dan auskultasi pada umumnya tidak ditemukan kelainan.8 2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Perifer Lengkap Pada pneumonia virus dan mikoplasma umumnya ditemukan leukosit dalam batas normal atau sedikit meningkat. Akan tetapi, pada pneumonia bakteri didapatkan leukositosis yang berkisar antara 15.000 40.000/mm3 dengan predominan PMN. Leucopenia (< 5000/mm3) menunjukkan prognosis yang buruk. Pada infeksi Chlamydia pneumoniae kadang kadang ditemukan eosinofilia. Efusi pleura merupakan cairan eksudat dengan sel PMN berkisar antara 300 100.000/mm3, protein > 2,5 g/dl dan glukosa relative lebih rendah daripada glukosa darah. Kadang kadang terdapat anemia ringan dan laju endap darah ( LED ) yang meningkat. Secara umum, hasil pemeriksaan darah perifer lengkap dan LED tidak dapat membedakan antara infeksi virus dan infeksi bakteri secara pasti. C-Reactive Protein ( CRP ) CRP adalah suatu protein fase akut yang disintesis oleh hepatosit. Sebagai respon infeksi atau inflamasi jaringan, produksi CRP secara cepat distimulasi oleh sitokin, terutama interleukin ( IL )-6, IL-1, dan tumor necrosis faktor ( TNF ). Meskipun fungsi pastinya belum diketahui, CRP sangat mungkin berperan dalam opsonisasi mikroorganisme atau sel yang rusak. Secara klinis CRP digunakan sebagai alat diagnostic untuk membedakan antara faktor infeksi dan noninfeksi, infeksi virus dan bakteri, atau infeksi bakteri superfisialis dan profunda. Kadar CRP biasanya lebih rendah pada infeksi virus dan infeksi bakteri

superfisialis daripada infeksi bakteri profunda. CRP kadang kadang digunakan untuk evaluasi respon antibiotik. Meskipun demikian, secara umum CRP belum terbukti secara konklusif dapat membedakan antara infeksi virus dan bakteri. Uji serologis Uji serologis untuk mendeteksi antigen dan antibody pada infeksi bakteri tipik mempunyai sensitivitas dan spesifisitas rendah. Akan tetapi, diagnosis infeksi Streptococcus grup A dapat dikonfirmasi dengan peningkatan titer antibody seperti antistreptolisin O, streptozim, atau antiDnase B. Peningkatan titer dapat juga berarti adanya infeksi terdahulu. Untuk konfirmasi diperlukan serum fase akut dan serum fase konvalesen. Secara umum, uji serologis tidak terlalu bermanfaat dalam mendiagnosis infeksi bakteri tipik. Akan tetapi, untuk deteksi infeksi bakteri atipik seperti Mikoplasma dan Klamidia, serta beberapa virus seperti RSV, Sitomegalo, campak, Parainfluenza 1,2,3, Influenza A dan B, dan adeno, peningkatan antibody IgM dan IgG dapat mengkonfirmasi. Pemeriksaan mikrobiologis Tidak rutin dilakukan kecuali pada pneumonia berat yang dirawat di RS. Untuk pemeriksaan mikrobiologis, specimen dapat berasal dari usap tenggorok, secret nasofaring, bilasan bronkus, darah, pungsi pleura atau aspirasi paru. Diagnosis dikatakan definitive bila kuman ditemukan dari darah, cairan pleura, atau aspirasi paru. Kecuali pada masa neonatus, kejadian bakteremia sangat rendah sehingga kultur darah jarang yang positif. Pada pneumonia anak dilaporkan hanya 10 30% ditemukan bakteri pada kultur darah, sedangkan pada anak lebih besar specimen pemeriksaan mikrobiologik dapat berasal dari sputum. Specimen yang memenuhi syarat adalah sputum yang mengandung lebih dari 25 leukosit dan kurang dari 40 sel epitel/lapangan pada pemeriksaan mikroskopis dengan pembesaran kecil. Pemeriksaan Rontgen Toraks Kelainan foto rontgen toraks pada pneumonia tidak selalu berhubungan dengan gambaran klinis. Kadang kadang bercak sudah ditemukan pada gambaran radiologis sebelum timbul gejala klinis. Secara umum gambaran foto toraks terdiri dari :

Infiltrate

interstitial,

ditandai

dengan

peningkatan

corakan

bronkovaskular,

peribronkial cuffing, dan hiperaerasi. Infiltrate alveolar, merupakan konsolidasi paru dengan air bronchogram. Konsolidasi dapat mengenai satu lobus (pneumonia lobaris ), atau terlihat sebagai lesi tunggal yang biasanya cukup besar, berbentuk sferis, berbatas tidak tegas, dan menyerupai lesi tumor paru ( round pneumonia ). Bronkopneumonia, ditandai dengan gambaran difus merata pada kedua paru, berupa becak infiltrate yang dapat meluas hingga daerah perifer paru, disertai dengan peningkatan corakan peribronkial. Gambaran foto rontgen toraks dapat membantu mengarahkan kecenderungan etiologi pneumonia. Penebalan peribronkial, infiltrate interstitial merata, dan hiperinflasi cenderung terlihat pada pneumonia virus. Infiltrate alveolar berupa konsolidasi segmen atau lobar, bronkopneumoni, dan air bronchogram sangat mungkin disebabkan oleh bakteri. Gambaran foto rontgen toraks pada pneumonia Mikoplasma sangat bervariasi. Ditemukan gambaran bronkopneumonia terutama di lobus bawah, infiltrate interstitial retikonoduler bilateral, dan yang jarang adalah konsolidasi segmen atau subsegmen. Biasanya lesi foto rontgen toraks lebih berat daripada gambaran klinisnya. Meskipun terdapat beberapa pila yang memberikan kecendrungan, secara umum gamabran foto rontgen toraks tidak dapat membedakan secara pasti antara pneumonia virus, bakteri, Mikoplasma, atau campuran mikroorganisme tersebut.8

2.5 DIAGNOSIS Diagnosis etiologi berdasarkan pemeriksaan mikrobiologis dan atau serologis merupakan dasar terapi yang optimal. Akan tetapi, penemuan bakteri penyebab tidak selalu mudah karena memerlukan laboratorium penunjang yang memadai.8 Pneumonia biasanya di diagnosis berdasarkan kombinasi gejala dan tanda serta foto rontgen dada.10 Mengetahui penyebab sangat sulit, tidak ada tes definitive yang membedakan etiologi antara bakteri dan bukan bakteri.1,10 WHO telah mendefinisikan gejala klinis pneumonia pada anak yang

didasarkan pada batuk, kesulitan bernapas dengan respirasi rate yang cepat, retraksi dada, atau penurunan tingkat kesadaran.11 Klasifikasi Pneumonia WHO merekomendasikan penggunaan peningkatan frekuensi napas dan retraksi subkosta untuk mengklasifikasikan pneumonia di negara berkembang. Namun demikian kriteria tersebut mempunyai sensitivitas yang buruk untuk anak malnutrisi dan sering overlapping dengan gejala malaria. Klasifikasi pneumonia berdasarkan WHO : Bayi kurang dari 2 bulan o Bukan Pneumonia Tidak ada napas cepat atau sesak napas Tidak perlu dirawat, cukup diberikan pengobatan simptomatis

o Pneumonia berat napas cepat atau retraksi yang berat

o Pneumonia sangat berat tidak mau menetek / minum, kejang, letargis, demam atau hipotermia, bradipnea atau pernapasan ireguler. Anak umur 2 bulan 5 tahun Bukan Pneumonia Bila tidak ada napas cepat dan sesak napas Tidak perlu dirawat dan tidak perlu antibiotik, hanya diberikan pengobatan simptomatis seperti penurun panas. Pneumonia ringan Tidak ada sesak napas

napas cepat ( > 50x/menit usia 2 bulan 1 tahun) ( > 40x/menit usia > 1 5 tahun)

Tidak perlu dirawat, diberikan antibiotik oral.

Pneumonia berat Retraksi Sesak napas Harus dirawat serta diberikan antibiotik.

Pneumonia sangat berat Tidak dapat minum / makan, kejang, letargis, malnutrisi.7

2.7 TATALAKSANA Dasar tatalaksana pneumonia rawat inap adalah pengobatan kausal dengan antibiotik yang sesuai, serta tindakan suportif. Pengobatan suportif meliputi pemberian cairan intravena yang sesuai, terapi oksigen, koreksi terhadap gangguan keseimbangan asam basa, elektrolit , dan gula darah. Untuk nyeri dan demam dapat diberikan analgetik / antipiretik. Suplementasi vitamin A tidak terbukti efektif. Penyakit penyerta harus di tanggulangi dengan adekuat, komplikasi yang mungkin terjadi harus dipantau dan diatasi. Penggunaan antibiotik yang tepat merupakan kunci utama keberhasilan pengobatan. Terapi antibiotik harus segera diberikan pada anak dengan pneumonia yang diduga disebabkan oleh bakteri. Pneumonia Rawat Jalan Dapat diberikan antibiotik lini pertama secara oral, misalnya amoksisilin atau kotrimoksazol. Pada pneumonia ringan berobat jalan, dapat diberikan antibiotik tunggal oral dengan efektifitas yang mencapai 90%. Penelitian multisenter di Pakistan menemukan bahwa pada pneumonia rawat jalan, pemberian amoksisilin dan kotrimoksazol dua kali sehari mempunyai efektifitas yang sama. Dosis amoksisilin yang diberikan adalah 25 mg / kgBB, sedangkan kotrimoksazol adalah 4 mg/kgBB TMP 20mg/kgBB

Pneumonia Rawat Inap Pilihan antibiotik lini pertama dapat menggunakan antibiotik golongan beta laktam atau kloramfenikol. Pada pneumonia yang tidak responsive terhadap beta laktam dan kloramfenikol, dapat diberikan antibiotik lain seperti gentamisin, amikasin, atau sefalosporin sesuai dengan petunjuk etiologi yang ditemukan. Terapi antibiotik diteruskan selama 7 10 hari pada pasien dengan pneumonia tanpa komplikasim meskipun tidak ada studi kontrol mengenai lama terapi antibiotik yang optimal. Pada neonatus dan bayi kecil, terapi awal antibiotik intravena harus dimulai sesegera mungkin. Oleh karena pada neonatus dan bayi kecil sering terjadi sepsis dan meningitis, antibiotik yang direkomendasikan adalah antibiotik spectrum luas seperti kombinasi beta laktam / klavulanat dengan aminoglikosid, atau sefalosporin generasi ketiga. Bila keadaan sudah stabil, antibiotik dapat diganti dengan antibiotik oral selama 10 hari. Pada balita dan anak yang lebih besar, antibiotik yang direkomendasikan adalah antibiotik beta laktam dengan atau tanpa klavulanat dikombinasikan dengan makrolid baru intravena, atau sefalosporin generasi ketiga. Bila pasien sudah tidak demam atau keadaan sudah stabil, antibiotik diganti dengan antibiotik oral dengan berobat jalan. Pada pneumonia rawat inap, berbagai RS di Indonesia memberikan antibiotik beta laktam, ampisilin, atau amoksisilin, dikombinasikan dengan kloramfenikol. Feyzullah dkk. melaporkan hasil perbandingan pemberian antibiotik pada anak dengan pneumonia berat berusia 2 24 bulan. Antibiotik yang dibandingkan adalah gabungan penisilin G intravena ( 25.000 U/kgBB setiap 4 jam ) dan kloramfenikol ( 15 mg/kgBB setiap 6 jam), dan seftriakson intravena ( 50mg/kgBB setiap 12 jam ). Keduanya diberikan selama 10 hari, dan ternyata memiliki efektifitas yang sama.8 2.8 KRITERIA RAWAT INAP Bayi : Saturasi oksigen 92%, sianosis Frekuensi napas > 60 x/ menit Distress napas, apnea intermiten, atau grunting

Anak: -

Tidak mau minum / menetek Keluarga tidak bisa merawat di rumah

Saturasi oksigen <92%, sianosis Frekuensi napas > 50 x/ menit Distress napas Grunting Terdapat tanda dehidrasi Keluarga tidak dapat merawat di rumah.7

2.9 NUTRISI Pada anak dengan distress napas berat, pemberian makanan per oral harus dihindari. Makanan dapat diberikan lewat NGT atau intravena. Tetapi harus diingat bahwa pemasangan NGT dapat menekan pernapasan, khususnya pada bayi atau anak dengan ukuran lubang hidung kecil. Jika memang dibutuhkan, sebaiknya digunakan ukuran yang terkecil. Perlu dilakukan pemantauan balans cairan ketat agar anak tidak mengalami overhidrasi karena pada pneumonia berat terjadi peningkatan hormon antidiuretik.7 2.10 KRITERIA PULANG Gejala dan tanda pneumonia hilang Asupa per oral adekuat Pemberian antibiotik dapat diteruskan di rumah ( per oral ) Keluarga mengerti dan setuju untuk pemberian terapi dan rencana kontrol Kondisi rumah memungkinkan untuk perawatan lanjutan di rumah.7

2.11 KOMPLIKASI Komplikasi pneumonia pada anak meliputi empiema torasis, perikarditis purulenta, pneumotoraks, atau infeksi ekstrapulmoner seperti meningitis purulenta. Empiema torasis merupakan komplikasi tersering yang terjadi pada pneumonia bakteri. Empiema, curiga ke arah ini apabila terdapat demam persisten, ditemukan tanda klinis dan gambaran foto dada yang mendukung. Tanda dan gejalanya adalah bila masif terdapat tanda pendorongan organ intratorakal, pekak pada perkusi, gambaran foto dada menunjukkan adanya cairan pada satu atau kedua sisi dada, jika terdapat empiema, demem menetap meskipun sedang diberi antibiotik dan cairan pleura menjadi keruh atau purulen.12 2.12 PROGNOSIS Kebanyakan anak dengan pneumonia virus sembuh tanpa banyak peristiwa dan tidak mempunyai sekuele, walaupun perjalanan dapat diperpanjang, terutama pada bayi. Namun, bukti semakin bertambah, bahwa beberapa penderita terutama bayi, dapat terjadi bronkiolitis obliteran, paru hiperlucent unilateral, atau komplikasi lain sesudah satu episode pneumonia virus. Adenovirus terutama tipe 1, 3, 4, 7, dan 21, agaknya dalam hal ini merupakan agen yang paling berbahaya, mampu menyebabkan pneumonia fulminan akut mematikan.13 2.13 PENCEGAHAN DAN PENDIDIKAN Imunisasi : PCV (Pneumococcus Vaccine) diberikan umur 2 bln,4 bln,6 bln dan 12 15 bulan Perbaiki hygiene umum, hindari kontak dengan orang dewasa / anak yang menderita infeksi saluran napas.14

DAFTAR PUSTAKA 1. Ruuskanen, O; Lahti, E, Jennings, LC, Murdoch, DR (2011 Apr 9). "Viral pneumonia". Lancet 377 (9773): 126475. 2. Singh, V; Aneja, S (2011 Mar). "Pneumonia - management in the developing world". Paediatric respiratory reviews 12 (1): 529. 3. Rudan, I; Boschi-Pinto, C, Biloglav, Z, Mulholland, K, Campbell, H (2008 May). "Epidemiology and etiology of childhood pneumonia". Bulletin of the World Health Organization 86 (5): 40816. 4. Kabra SK; Lodha R, Pandey RM (2010). Kabra, Sushil K. ed. "Antibiotics for community-acquired pneumonia in children". Cochrane Database Syst Rev 3 (3): CD004874. 5. Garenne M; Ronsmans C, Campbell H (1992). "The magnitude of mortality from acute respiratory infections in children under 5 years in developing countries". World Health Stat Q 45 (23): 18091. 6. WHO (1999). "Pneumococcal vaccines. WHO position paper". Wkly. Epidemiol. Rec. 74 (23): 17783. 7. Pudjiadi, Antonius H, dkk. Pedoman Pelayanan Medis. Ikatan Dokter Anak Indonesia Jilid 1. Jakarta : 2010. 8. Rahajoe, Nastiti N. dkk. Buku Ajar RESPIROLOGI ANAK edisi pertama, cetakan kedua. Jakarta: IDAI. 2010. 9. Garna, Herry, dkk. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak Edisi ke 3. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNPAD. Bandung : 2005 10. Lynch, T; Bialy, L, Kellner, JD, Osmond, MH, Klassen, TP, Durec, T, Leicht, R, Johnson, DW (2010 Aug 6). Huicho, Luis. ed. "A systematic review on the diagnosis of pediatric bacterial pneumonia: when gold is bronze" 11. Ezzati, edited by Majid; Lopez, Alan D., Rodgers, Anthony, Murray, Christopher J.L. (2004). Comparative quantification of health risks. Genve: Organisation mondiale de la sant. p. 70. 12. WHO. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Pedoman bagi rumah sakit rujukan tingkat pertama di kabupaten/kota. WHO INDONESIA : Jakarta.2009. 13. Behrman, et al. 2000. Ilmu Kesehatan Anak Volume 2 Edisi 15. Jakarta. EGC 14. Sastroasmoro, Sudigdo, dkk. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUPN DR. CIPTO MANGUNKUSUMO. Jakarta. PPM Dept. IKA. RSCM.2007.