Anda di halaman 1dari 17

SMF/Lab.

Ilmu Penyakit Syaraf Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Referat

PARKINSON DISEASE

Oleh Izharynur Yahman 05.48847.00248.09

Pembimbing dr. Susilo Siswoto, Sp.S


Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik SMF/Laboratorium Ilmu Penyakit Syaraf Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

2013 BAB I PENDAHULUAN

Penyakit Parkinson (paralysis agitans) atau sindrom parkinson (parkinsonismus) merupakan suatu penyakit/sindrom karena gangguan pada ganglia basalis akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman dari substansia nigra ke globus

palidus/neostriatum (striatal dopamine deficiency) 1. Parkinson dikenal sebagai salah satu gangguan neurologis yang paling sering dijumpai, terjadi pada 1% orang tua usia > 60 tahun 2. Pertama kali dikenalkan oleh James Parkinson seorang physician dari Inggris pada tahun 1817. Meskipun telah dikemukakan sejak tahun 1817 oleh James Parkinson dalam tulisannya yang berupa buku kecil berjudul An Essay on the Shaking Palsy, namun penelitian mengenai penyakit ini terus berlangsung sampai saat ini. James Parkinson sendiri menggunakan istilah paralysis agitans atau shaking palsy dan baru pada tahun 1887 dinamakan penyakit Parkinson oleh Jean Martin Charcot. Pada tahun 1921, Charles Foix berhasil mengungkapkan secara tepat kelainan di batang otak yaitu di substansia nigra mesensefalon sebagai substrat penyakit Parkinson 1,2. Penyakit Parkinson dijumpai pada segala bangsa, dan 1-5 di antara 1000 penduduk menderita penyakit ini. Kebanyakan para penderita mulai dilanda penyakit ini pada usia antara 40-60 tahun, dengan perbandingan laki-laki dan wanita 5 : 4. Factor genetik mungkin mempunyai peranan penting pada beberapa keluarga, khususnya bila terdapat pada usia di bawah 40 tahun (parkinsonismus juvenilis) 1. Insiden Parkinson di

dunia mencapai 4,5-21 per 100.000 populasi per tahun, sedangkan prevalensinya rata-rata 120 per 100.000 populasi. Insiden dan prevalensi parkinson semakin meningkat seiring dengan meningkatnya usia, rata-rata onsetnya terjadi pada usia 60 tahun 2. Parkinson yang bersifat idiopatik terjadi diduga karena 2 faktor yaitu genetik dan lingkungan. Faktor lingkungan meliputi penggunaan pestisida, paparan herbisida, konsumsi air yang kurang sehat, daerah tempat tinggal yang kumuh, serta daerah industri atau daerah pertambangan 2.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi Parkinson berasal dari kata parkinsonism yaitu syndroma gangguan

neurodegenrative yang ditandai dengan rigiditas, tremor, bradykinesis, dan kelemahan refleks postural disebabkan karena kadar dopamin yang menurun 3. James Parkinson pada tahun 1817 menggambarkan Parkinson dengan ciri-ciri adanya gerakan involunter tremor, berkurangnya kekuatan otot, dimana hal ini terjadi pada saat tidak beraktivitas, kecondongan tubuh utuk membugnkuk kedepan, gaya berjalan seperti hendak berlari, serta tidak ada gangguan pada sense dan intelektual 4. II. Klasifikasi ` 1. Secara umum parkinson dibagi menjadi 3 yaitu 1 :

Parkinson primer : paling sering dijumpai, penyebab tidak diketahui (idiopatik) 2. Parkinson Sekunder : post infeksi ( ensepalitis, sifilis meningovaskular, tuberkulosis ), post trauma ( sering pada petinju ), drug induce( sering obat-obatan psikosis misalnya : Chlorpromazin, Petidin, Fenotiazin, Reserfin, Tetrabenazin ), Toksik ( misalnya CO, mangan, karbon disulfida ). 3. Sindrom Paraparkinson ( Parkinsons Plus ) : Sindrom Shy-Drager, Penyakit Wilson, Parkinsonismus juvenilis, Hidrosefalus normotensif, Degenerasi

striatonigral, Penyakit Creutzfeldt-Jakob, sindrom Steele-Richardson-Olszewski, penyakit Hallervorden-Spatz, kompleks demensia Parkinsonisme Guam.

III. Etiologi dan Faktor Resiko 2 Pada kasus parkinson idiopatik, diduga karena 2 kombinasi faktor penyebab yaitu genetik dan faktor lingkungan. Faktor genetik berupa mutasi kromosom 4q21-23 dimana terjadi substitusi asam amino threonin pada alnin, penelitian di Yunani justru menunjukkan adanya mutasi pada kromosom lain sehingga terjadi substitusi proline pada alanin. Pada beberapa keluarga yang teridentifikasi memiliki gen Park3-Park 12 memiliki resiko mengalami parkinson. Faktor lingkungan yang mempengaruhi terjadinya parkinson yaitu penggunaan pestisida, paparan herbisida, mengkonsusmsi air yang tidak bersih, tempat tinggal di daerah kumuh atau mendekati wilayah industri/pertambangan. Metabolisme oksidatif dopamin berperan dalam dalam penghancuran radikal bebas. Pada metabolisme oksidatif dopamin ini terlibat gluthathion yang berperan dalam membersihkan hydrogen peroksida secara cepat, pada orang yang parkinson mengalami penurunan gluthathion, sehingga terbentuklah highly reactive hydroxyl radicals yang dapat bereaksi dengan lipid pada dinding sel sehingga terjadi lipid peroksidasi dan penghancuran sel. Pada waktu belakangan ini timbul teori baru bahwa zat toksin yang disebut MPTP ( 1 Metil, 4 Phenyl, 1, 2, 3, 6 TetrahydroPyridine ) berperan dalam menimbulkan penyakit parkinson.

IV. Patofisiologi Parkinson merupakan penyakit berupa gangguan pada ganglia basalis dimana terjadi kegagalan pengiriman dopamin dari substansia nigra ke globus pallidus, akibatnya globus pallidus akan menghasilkan impuls pyramidalis yang abnormal yang

membangkitkan korteks pyramidalis dan ekstrapyramidalis melalui nukleus ventralis lateralis thalamus 5.

Dopaminergic pathways of the human brain in normal condition (left) and Parkinson's disease (right). Red Arrows indicate suppression of the target, blue arrows indicate stimulation of target structure.

Literatur lain menambahkan bahwa patofisiologi parkinson selain akibat kegagalan pengiriman dopamine yang bermanifest pada gambaran depigmentasi substansia nigra juga adanya Lewy Bodies pada substansia nigra, Lewy bodies secara histologik memiliki ciri-ciri konsentrik, eosinofilik, sitoplasma dengan halo dibagian perifer serta inti yang padat. Namun Lewy Bodies ini bukanlah pathognomonis. Lewy bodies sering dijumpai pada kortex, nukleus basalis, lokus ceruleus, kolumna intermediolateral pada medulla spinalis 3.

Gambar makroskopis substania Nigra yang pada orang normal (kanan) dan pada parkinson yang mengalami depigmentasi (kiri)

Gambaran Lewy bodies pada pewarnaan hematoxylin

Patofisiologi parkinson juga dapat digambarkan berupa meningkatnya jalur Indirect pada basal ganglia. Diketahui bahwa ada 2 jalur pada basal ganglia yaitu direct pathway dan indirect pathways. Dopamine bekerja untuk mengaktivasi direct pathway dan menghambat indirect pathway, sedangkan pada parkinson tidak terjadi mekanisme tersebut 2.

V. Manifestasi Klinis 3,5 Ada Trias Parkinson yaitu : 1. Tremor 2. Rigiditas 3. Bradikinesia/akinesia 1. Tremor Tremor intermitten (2-6 per detik) semakin bertambah saat istirahat. Tremor yang muncul memiliki tipe pill rolling yang mengenai ibu jari, jari telunjuk atau pergelangan tangan dan kadang-kadang disertai tremor

mengangguk-angguk pada kepala. Gangguan emosi dan kelelahan akan memperburuk tremor tersebut.

Gambaran tremor pada Parkinson pill rolling fenomena

2. Rigiditas Terdapat tanda lead pipe atau cogwheel dimana otot-otot ekstremitas pada gerakan pasif terlihat kaku. Penderita sulit bangkit dari tempat duduk, memutarkan badan. Terdapat gangguan motorik halus. 3. Bradykinesis Gerakan involunter pada gerakan halus seperti menulis, mengancingkan baju, mengikat tali sepatu, dll. Gerakan assosiatif yang berkurang misalnya gerakan lengan yang berkurang dan melekat pada badan sewaktu berjalan, lengan dalam kedudukan fleksi dan adduksi. Gerakan spontan yang berkurang misalnya wajah seperti topeng atau type wajah masklike

Bradykinesis

Gambar wajah topeng (masklike) pada Parkinson

4. Postur tubuh pasien Parkinson

Beberapa gambar postur tubuh dan gait pasien Parkinson 5. Kelemahan dan mudah lelah 6. Micrographia Tulisan yang kecil-kecil, sering menjadi gejala awal dari parkinson

Gambar tulisan micrographia pada penderita Parkinson 7. Festinant gait Penderita berjalan dengan langkah kecil menggeser dan makin menjadi cepat (marche a petit pas), kepala dan badan condong ke depan dan sukar berhenti atas kemauan sendiri (propulsion), bisa mendadak berhenti-membeku sehingga bias jatuh terjungkal (freezing), kadang-kadang condong ke belakang

(retropulsion) atau ke samping (laterropulsion), serta sulit atau tidak dapat berbalik.

10

Illustration of the Parkinson disease by Sir William Richard Gowers from A Manual of Diseases of the Nervous System in 1886

8. Freezing atau tubuh yang tampak membeku 9. Suara yang kecil akibat rigiditas dan bradykinesis pada otot pernafasan, plika vocalis, otot pharyngeal, lidah. 10. Perasaan tidak nyaman karena nyeri namun sulit melokalisir nyeri tersebut 11. Gangguan nervus otonom Akibat hilangnya fungsi syaraf secara progresif, bisa berupa orthostatik hypotensi, retensio urine, inkontinensia urine, konstipasi, disfunsi seksual, dsb. 12. Gangguan menelan Hal ini juga berhubungan dengan akumulasi saliva pada mulut dan faring sehingga sering drooling 13. Depresi 14. Demensia

11

VI. Pemeriksaan Penunjang 6,7 Tidak ada biomarker pada pemeriksaan laboratorium parkinson. Serum ceruloplasmin yang didapatkan pada urin tampung 24 jam untuk mendiagnosa Wilson Dissease dimana muncul gejala parkinsonism syndrome pada usia <40 yahun. Pemeriksaan radiologi berupa : a. MRI dan CT-scan untuk menyingkirkan diagnosa banding seperti stoke cardioemboli, htdrosephallus dan Wilson Dissease b. PET (Positron Emission Tomography) dan SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography). Didapatkan gambaran penurunan uptake 18-F dopa pada putamen kontralateral.

18F PET scan shows decreased dopamine activity in the basal ganglia, a pattern which aids in diagnosing Parkinson's disease

VII. Diagnosa Banding 3 Diagnosa banding parkinson antara lain : a. Penyakit Alzheimer Merupakan penyakit akibat degenerasi sel-sel syaraf secara progresif. Samasama memiliki gejala rigiditas seperti parkinson namun jarang ditemukan

12

adanya gejala resting tremor dan bradykinesis. Gejala utama hilangnya memory di otak. b. Stroke cardioembolik c. Degenerasi ganglion basal ganglia Gangguan otak yang kronik yang mengenai basal ganglia berhubungan dengan gerakan involunter. Gejala yang muncul seperti parkinsonismus, cerebral ataxia dan disfungsi otonomik. Tremor yang terjadi berupa jerky irregular tremor yaitu tremor yang terjadi secara irregular dan tersentaksentak.

VIII. Penatalaksanaan 1,7 Tujuan penatalaksanaan parkinson ini adalah mengontrol tanda dan gejala parkinson serta mengurangi efek samping parkinson. Penatalaksanaannya meliputi : a. Medikamentosa Obat-obatan yang digunakan pada parkinson antara lain : Dopamin prodrugs seperti Levodopa atau L-Dopa memilki efficacy yang tinggi pada parkinson yang moderate atau lanjut. Sering dikombinasi dengan obatobatan dekarboksilase seperti Benserizide, carbidopa.

Stalevo (Levodopa) for treatment of Parkinson's disease

13

Dopamin agonis seperti bromocriptine, pergolide, pramipexole, ropinirole, bekerja merangsang reseptor doopamin pada postsynaps.

Dopamin releaser seperti Amantadine Antikolinergik seperti thihehyphenydil yang bertujuan mengatasi tremor pada pasien parkinson, namun tidak megatasi bradykinesis atau rigiditas

MAO-B inhibitor seperti selegiline, bekerja menghambat aktivitas MAO-B oksidase, karena enzim ini bertanggung jawab terhadap inaktivasi dopamin

Rasagiline, yaitu generasi kedua MAO-B inhibitor

Tahap dini - L-dopa -depresi amitriptilin 25-50mg/hari, imipramin 25-50mg/hari,amineptin 200 mg/hari Ringan sedang Tremor, rigiditas antikolinergik (trihexyphenidil 1-12 mg/hari, benztropin 1-4 mg/hari, dipenhydramin 25-200 mg/hari,dll). Usia lanjut tidak tahan, diganti dengan amantadine 100-300 mg/hari(efektif juga untuk bradikinesia)

Tahap Berat - L-dopa 100-200mg/hari ditambah, maks 800 mg penghambat dekarboksilase ( benserizide 25-50 mg/hari, karbidopa 10-25 mg ) - on-off&end of Dose drug holiday dan pemberian dopamin agonist misalnya bromokriptin 15-20 bisa ditingkatkan 40-100 mg/hari

14

b. Pembedahan Pembedahan dilakukan bila mulai muncul komplikasi yang besar akibat penggunaan levodopa jangka panjang meskipun pengobatan dengan levodopa pada dosis optimum tersebut telah memberikan efek. Pembedahan yang dilakukan antara lain : Pemebdahan pada daerah lesi, seperti thalamotomy, paliodotomy, subthalamothomy DBS (Deep Brain Stimulation) Thalamic Stimulation Pallidal Stimulation Subthalamic stimulation Neural Transplantation

Surgery and deep brain stimulation

Illustration showing an electrode placed deep seated in the brain c. Rehabilitasi Medik

15

Rehabiliotasi medik berperan dalam terapi fisik, occupational therapy dan speech therapy

IX. Prognosa 4 Meskipun pasien parkinson dengan pengobatan levodopa menunjukkan respon yang baik namun harapan kesembuhannya sangat kecil, dikarenakan parkinson ini banyak dialami oleh orang tua usia 50 tahunan atau 60 tahunan sehingga degenerasi sel syaraf juga sangat progressif. Apalagi efek samping pengobatan dengan levodopa dan infeksi tidak langsung yang ditimbulkan.

Daftar Pustaka

16

1. Harsono dr. 2005. Kapita Selekta Neurologi. Edisi Kedua. Gadjah Mada University Press. Yogyakarta 2. Hausher RA, et al. 2007. Parkinson www.emedicine.com, diakses 30 Juni 2007) Dissease. Emedicine (online

3. Gilroy John. 2000. Basic Neurology. Third Edition. McGraw-Hill. New York 4. Victor M, Ropper AH. 2001. Adams and Victor Principles of Neurology. Seventh Edition. McGraw-Hill. New York 5. Sidharta Priguna. 1999. Neurologi Klins Dalam Praktek Umum. Dian Rakyat. Jakarta 6. Anonim. 2005. The Life and Death of Neuron. National Institute of Neurological Dissorders and Stroke (online www.ninds.gov, diakses 10 Juli 2007) 7. Anonim. 2007. Parkinsons Disease. Wikimedia (online http://en.wikipedia.org/wiki/Parkinson's_disease, diakses 30 September 2007)

17