Re Crear

Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN GENERAL PARA EL DESARROLLO DE LA PRESTACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD PROGRAMA DE MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD
EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN LAS EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO
RE-CREAR
GUAS DE CAPACITACIN Y CONSULTA
BOGOT, D.C. 2000
MINISTERIO DE SALUD
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia Direccin General para el desarrollo de la prestacin de los Servicios de Salud
REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE SALUD
SARA ORDEZ NORIEGA Ministra de Salud
MAURICIO ALBERTO BUSTAMANTE GARCA Viceministro de Salud
FRANCISCO ARCINIEGAS ANDRADE Secretario General
MAURICIO CALDERN ORTIZ Director General para el Desarrollo de la Prestacin de los Servicios de Salud
MARGARITA CARMONA DE RUIZ Coordinadora Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud

Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
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MINISTERIO DE SALUD
Repblica de Colombia Ministerio de Salud

Direccin General para el Desarrollo de la Prestacin de los Servicios de Salud Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud RE-CREAR LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN LAS EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD GUAS DE CAPACITACIN Y CONSULTA
ELABORADO POR Coordinacin General

Margarita Carmona de Ruiz Coordinadora PMSSC
Coordinacin Tcnica
Carlos Humberto Arango Bautista Coordinador Unidad Tcnica de Gestin
Grupo de Trabajo
Enriqueta Cueto Vigil, Luz Mery Muoz, Luz Stella Ochoa, Mara Cristina Lesmes, Stella Snchez, Ruth Hennessey, Alvaro Cuervo, Antonio Riccardi, Armando Hernndez Helio Fabio Castiblanco, Ivn Guarn Muoz, Hernando Macas Aros
2 da edicin corregida -2000 500 ejemplares Revisin: Oficina de comunicaciones Ministerio de salud Impreso en Colombia Printed in Colombia
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MINISTERIO DE SALUD
El presente documento es propiedad intelectual del Ministerio de Salud - Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia El Ministerio de Salud - Programa de Mejoramiento - se reserva todos los derechos al respecto, pero no se opone en modo alguno a que el texto se resee, reproduzca, resuma o traduzca ntegramente o en parte, siempre que no se haga con fines de venta o de utilizacin comercial y se cite la fuente del documento.
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MINISTERIO DE SALUD
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIN CAPTULO 1.HOSPITALES EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO. CONCEPTOS BSICOS.
1.1. 1.2. 1.3. 1.4.
EL HOSPITAL PBLICO COLOMBIANO COMO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO LOS HOSPITALES E.S.E. Y SU FUNCIONAMIENTO EN EQUILIBRIO LOS HOSPITALES E.S.E. COMO EMPRESAS DE SERVICIOS CMO CLASIFICAR LOS USUARIOS DENTRO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD?
CAPTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS DE SALUD EN EL HOSPITAL E.S.E.

2.1. 2.2.
MERCADEO DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Y SUS SERVICIOS NEGOCIACIN Y CONTRATACIN DE LOS SERVICIOS OFRECIDOS POR EL HOSPITAL E.S.E.
CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
3.1 TIPO DE SERVICIOS 3.3.1. PRIMARIOS 3.3.2. COMPLEMENTARIOS DINMICA DE LA ATENCIN DEL USUARUIO EN EL HOSPITAL E.S.E. 3.2.1. MOMENTOS DE LA ATENCIN: Admisin, prestacin de servicios y egreso. PROCESOS PARA LA ATENCIN AL USUARIO 3.3.3. INFORMACIN 3.3.4. DISPOSICIN DE LOS REGISTROS CLNICOS 3.3.5. PROGRAMACIN DE LA ATENCIN Y CITACIN DEL USUARIO AL SERVICIO. 3.3.6. FACTURACIN 3.3.7. RECAUDACIN 3.3.8. ADMISIN DEL USUARIO 3.3.9. RECEPCIN DEL USUARIO EN LOS CENTROS DE PRODUCCION. 3.3.10. TRMITE DE SALIDA Y ORIENTACIN AL USUARIO A SU FAMILIA ATENCIN EN SERVICIOS AMBULATORIOS ATENCIN EN SERVICIOS DE HOSPITALIZACIN ATENCIN EN SERVICIOS DE URGENCIAS
3.2 3.3
3.4 3.5 3.6
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CAPTULO 4. PROCESOS DE GESTIN DE CARTERA EN EL HOSPITAL E.S.E.

4.1 GENERACIN DE LA CARTERA 4.1.1. LA CUENTA DE COBRO 4.1.2. PREPARACIN DE LAS CUENTAS 4.1.3. LA AUDITORA DE CUENTAS 4.1.4. CUENTAS POR COBRAR DE CLIENTES ESPECFICOS 4.2 PRESENTACIN DE LA CUENTA DE COBRO 4.3. SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA CUENTA 4.4.1. GLOSAS 4.4.2. RECAUDO DE LOS PAGOS 4.4.3. CONTROL DE GESTIN DE CARTERA 4.5. IMPLEMENTACIN DE LOS PROCESOS DE GESTIN DE CARTERA 4.6 REFERENTES TCNICO Y / O LEGAL DEL PROCESO ANEXOS
CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCION SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL E.S.E.

LA ATENCIN SOCIAL EN SALUD COMO VALOR ESENCIAL DEL SERVICIO CULES SON LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO 5.1 BRINDAR INFORMACIN A LOS USUARIOS. 5.2 APOYAR AL USUARIO EN LA RESOLUCIN DE PROBLEMAS SOCIALES 5.3 RESOLVER Y ATENDER LAS QUEJAS, RECLAMOS Y SUGERENCIAS DE USUARIOS 5.4 CONOCER Y MEJORAR EL NIVEL DE SATISFACCIN DE LOS USUARIOS 5.5 PROPICIAR ESPACIOS DE PARTICIPACIN SOCIAL DEL USUARIO EN EL HOSPITAL E.S.E. 5.6 GARANTIZAR AL USUARIO LA ADECUADA DISPOSICION DE LA RED DE SERVICIOS 5.7 CONCILIAR LA CANCELACION DE LAS CUOTAS DE RECUPERACIN 5.8 IMPLEMENTACIN DE UNA UNIDAD DE ATENCION AL USUARIO EN UN HOSPITAL E.S.E. REFERENTES TCNICO Y / O LEGAL DEL PROCESO
CAPTULO 6. REFERENTES TCNICO Y LEGAL.

CLASIFICACIN DE LA POBLACIN POR TIPO DE AFILIACIN AL S.G.S.S.S. 6.1 POBLACIN USUARIA ASEGURADA 6.1.1 POBLACIN ASEGURADA EN EL RGIMEN CONTRIBUTIVO 6.1.2. POBLACIN ASEGURADA EN EL RGIMEN SUBSIDIADO 6.2 POBLACIN SIN UN SEGURO DE SALUD 6.2.1. POBLACIN NO ASEGURADA EN CONDICIONES DE POBREZA 6.2.2. POBLACIN NO ASEGURADA CON CAPACIDAD DE PAGO CLASIFICACIN DE LA POBLACIN POR TIPO DE EVENTO A SER ATENDIDO EN EL S.G.S.S.S. 6.3. POBLACIN VCTIMA DE ACCIDENTES DE TRNSITO 6.4 POBLACIN VCTIMA DE EVENTOS CATASTRFICOS Y TERRORISTAS 6.5 POBLACIN BENEFICIARIA DE SERVICIOS DEL PLAN DE ATENCIN BSICO- P. A. B. 6.6 POBLACIN CARCELARIA Y DESPLAZADA.
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INTRODUCCIN
Con la reforma producida por el Sistema General de Seguridad Social en Salud, en el panorama de la atencin en salud a la Poblacin Colombiana, y para responder entre otros a las reglas y objetivos relativos a la proteccin integral, libre escogencia, autonoma administrativa, calidad y participacin social, los Hospitales Pblicos realizan una profunda revisin de la estructura y la funcionalidad con las que venan operando en sus procesos administrativos, gerenciales, logsticos y asistenciales en el antiguo Sistema Nacional de Salud, con el fin de adaptarse a las exigencias del modelo de prestacin de servicios de salud, ordenado por la nueva Constitucin Poltica Colombiana, y desarrollado legislativamente por la Ley 100 y subsecuentes Leyes, decretos y resoluciones que la amplan y reglamentan. Uno de los cambios ms dramticos, en orden a obtener la autonoma financiera y administrativa prevista, consisti en transformar los subsidios de los recursos del Estado de la demanda a la oferta, lo que oblig a los Hospitales Pblicos a orientar sus objetivos corporativos a la necesidad de sobrevivir, crecer, desarrollarse, y garantizar el cumplimiento de su misin social y sostenibilidad financiera, mediante la implementacin de una serie de funciones hasta entonces inexistentes o desconocidas para ellos, relacionadas con los procesos de mercadeo, negociacin, contratacin, facturacin, cartera y atencin con calidad y calidez a los usuarios. En este mismo orden de ideas, el SGSSS introdujo la libre competencia entre administradoras y prestadoras de servicios de salud y la libre escogencia de los Usuarios de quien les administre y les preste los servicios. De esta forma oblig a los Hospitales Pblicos a desarrollar una serie de estrategias de competitividad para mejorar el acceso y la cobertura de Usuarios de los servicios en las condiciones ms favorables posibles, y lograr un mayor nmero de contratos con volmenes de produccin de servicios y, por ende, de ingresos cada vez mayores, partiendo de modelos administrativos centrados en satisfacer las necesidades y expectativas de los clientes, Aseguradoras y Usuarios. Estos ltimos, en el ejercicio de la libre eleccin del Asegurador y del Prestador de Servicios de Salud, se convierten mediante su demanda, en los reguladores de la oferta de alternativas de atencin, y por tanto, en los moderadores de las tendencias del mercado. Consecuentemente, los Hospitales Pblicos para controlar y beneficiarse de las dinmicas de desarrollo del sector salud, convertido en mercado potencial de sus servicios, han tenido que apropiarse de estrategias de supervivencia que garanticen su integracin a la comunidad de su rea de influencia, para calificar su imagen corporativa y posicionar sus servicios, de forma que los haga atractivos a la Comunidad, Usuarios, Aseguradoras y otros Prestadores. As mismo, el nuevo SGSSS, al reemplazar el viejo paradigma de que el acceso a los servicios de salud se daba gracias a la caridad y beneficencia de los Hospitales Pblicos, por el del Derecho
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MINISTERIO DE SALUD
Constitucional a la Seguridad Social de todos los Colombianos, abri la posibilidad de que los Usuarios crearan conciencia sobre sus derechos y deberes, a la vez que cre los espacios Institucionales y Sociales para que participen en los rganos de direccin y control de las IPS Pblicas y utilicen las instancias institucionales para que manifieste sus percepciones y concepto sobre el proceso de prestacin de servicios. Esto conduce a los Hospitales Pblicos a iniciar un proceso de modernizacin con especial nfasis en el desarrollo y control de los procesos relacionados con la Planeacin y organizacin de la oferta Institucional de Servicios de salud, al desarrollo de sus procesos internos de gestin administrativa y financiera y al fortalecimiento de la prestacin de servicios de salud, basados una cultura de la calidad y servicio en salud, entre otras transformaciones. Pues bien, las nuevas funciones asumidas por los Hospitales Pblicos, ahora transformados en Empresas Sociales del Estado E.S.E., han motivado a la Direccin General para el Desarrollo de la Prestacin de Servicios de Salud y al Programa de Mejoramiento de los Servicios, a apoyar la gestin Hospitalaria con instrumentos de capacitacin como la presente gua, la cual, est concebida como una herramienta de apoyo sobre algunos de los procesos mas crticos dentro de la nueva dinmica hospitalaria y a la vez responder a las necesidades de actualizacin en reas que repercuten seriamente sobre las posibilidades de xito en el logro de su finalidad social y en condiciones de equilibrio financiero, administrativo y operativo. Estos procesos se abordan en una secuencia que va desde el re-diseo de los procesos Gerenciales de oferta y venta de servicios, centrado en las necesidades de clientes, aseguradores y poblacin usuaria, hasta el mejoramiento de procesos operativos especficos de atencin al Usuario, tanto de ndole administrativa como social y de gestin de facturacin y cartera y sobre los cuales deseamos llamar la atencin, resaltando la importancia de equilibrar la capacidad institucional de oferta con la demanda del servicios en el mercado, la regulacin de la produccin de servicios y control de los costos de produccin, con la oportunidad y eficiencia de la facturacin; la facturacin con la liquidez de la cual depende su desarrollo institucional y la posibilidad de permanecer y mantenerse con xito en el mercado. Esperamos que realizando la reformas administrativas necesarias y conservando una actitud positiva frente al cambio, logremos impulsar y proyectar nuestras Empresas Sociales el Estado, de tal forma que pueda garantizarse la prestacin de un servicio de salud gil, oportuno y eficiente, enmarcado siempre dentro de una filosofa de calidad, calidez y compromiso que permita en todo momento, cumplir con la funcin social que tienen Promotoras y Prestadores con la comunidad y con el pas. HOSPITALES SANOS como una de las premisas fundamentales para alcanzar el propsito de una POBLACIN SALUDABLE. En nuestras manos est en gran medida el hacer realidad este sueo.
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MINISTERIO DE SALUD
"HOSPITALES SANOS PARA UNA POBLACIN SALUDABLE"
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LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN LOS HOSPITALES EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
GUAS DE CAPACITACIN Y CONSULTA
RE-CREAR
TABLA DE CONTENIDO:
HOSPITALES EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO. CONCEPTOS BSICOS.
CAPTULO 1.
VENDER LOS SERVICIOS DE SALUD QUE OFRECE EL HOSPITAL E.S.E.
CAPTULO 2.
PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
CAPTULO 3.
PROCESOS DE GESTIN DE CARTERA EN EL HOSPITAL E.S.E.
CAPTULO 4.
LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL E.S.E.
CAPTULO 5.
REFERENTES TCNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD
CAPTULO 6.
Repblica de Colombia MINISTERIO DE SALUD
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia Direccin General para el Desarrollo de la prestacin de los Servicios de Salud
Captulo 1 HOSPITALES EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO

CONCEPTOS BSICOS
e acuerdo con la lgica operacional del nuevo Sistema de Seguridad Social en Salud Colombiano, nuestros tradicionales hospitales pblicos de caridad, han debido realizar un proceso de transformacin hacia una nueva forma de estructurarse y prestar servicios de salud a sus usuarios, bajo la concepcin del modelo de Empresa Social del Estado, que se encuentra an en una fase de transicin cuyos efectos iniciales han resultado tan exitosos para unos, como crticos para otros. Por ello, antes de desarrollar el contenido de LAS GUAS, es necesario que exista una comprensin clara de lo que significa ser Empresa Social del Estado y sus condiciones mnimas de estructuracin y puesta en funcionamiento, ya que no basta slo con saber cmo implementar algunos procesos operativos en el Hospital para lograr su adaptacin, sino que es importante tener claridad sobre el significado de ser Empresa y el papel que representa, en el mejoramiento de las condiciones de bienestar y calidad de vida de los colombianos que se encuentran dentro de sus reas sociales de mercado.
OBJETIVOS DEL CAPTULO

1. Conocer el Concepto de Empresa, de Hospital como Empresa Social del Estado y su finalidad. 2. Conocer la dinmica integral de conformacin y puesta en funcionamiento de una ESE, para que preste servicios en condiciones de Equilibrio. 3. Conocer el concepto de un Hospital autnomo viable social y financieramente. 4. Conocer los conceptos de produccin de servicios y atencin al usuario. 5. Conocer los tipos de usuarios de servicios de salud de una ESE, dentro del Sistema de Seguridad Social.
CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS. Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia Direccin General para el Desarrollo de Servicios de Salud
1.1.
EL HOSPITAL PBLICO COLOMBIANO COMO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
1.1.1.
QU ES UNA EMPRESA? Concepto General

Una Empresa slo podr ver realizados los objetivos que previamente se haya propuesto, cuando sus clientes estn satisfechos.
Una Empresa es un sistema social autnomo que cumple una finalidad especfica dentro de una comunidad, de acuerdo con la razn de ser para la que fue creada. Est compuesta por un conjunto de procesos organizados y sometidos a unas normas de funcionamiento, que toman recursos, los procesan o transforman a travs de un procedimiento predeterminado y le agregan un nuevo valor de uso, para producir un bien o servicio, con el que se satisface la necesidad de un cliente especfico.
(a) PRINCIPIO DE AUTONOMA

Puede afirmarse que una Empresa que funcione dentro de un Sistema Econmico de Mercado, como ocurre con el modelo que se ha venido configurando en Colombia y en el mundo, solo podr crearse, mantenerse y desarrollarse, sobre un principio fundamental: LA AUTONOMA. Esto significa en su descripcin ...una Autonoma FINANCIERA: teniendo la capacidad de autoabastecerse, con los Recursos que requiere para producir sus bienes o servicios, para venderlos y generar ingresos. La Empresa puede considerarse como un ser social vivo, lo que significa que nace, crece, se desarrolla y muere, de acuerdo con sus posibilidades dentro del entorno en el que existe y la forma como logre adaptarse a el, ajustndose internamente tanto en su estructura como en su funcionamiento. Por ello, la Empresa que mejor y ms rpido se adapta a su entorno y a los cambios, es la ms apta para SOBREVIVIR, CRECER Y DESARROLLARSE, y alcanzar a su vez niveles mayores de autonoma y de control sobre el entorno.
ms simple, que la Empresa dentro de su contexto social, debe valerse por s misma para garantizar su supervivencia y poder realizar sus aspiraciones.
La Autonoma significa entonces, que una Empresa debe crearse y funcionar, teniendo bien definida:
...una Autonoma POLTICA: teniendo su propio centro de poder para la Toma de decisiones... su Junta Consejo Directivo.
(b) PRINCIPIO DE EQUILIBRIO

Para que una Empresa logre SOBREVIVIR, debe operar en condiciones de Equilibrio, tanto en su interior, como con su entorno. Sin equilibrio en su dinmica de funcionamiento, no es posible lograr la autonoma que requiere, ni alcanzar la finalidad de la Empresa. Las condiciones bsicas de equilibrio de la Empresa, dependen de la armona: ...entre LA ESTRUCTURA DE LA EMPRESA y la estructura del Mercado donde la Empresa presta sus servicios, para lo cual debe... ...conocer el Mercado donde opere la Empresa: la demanda de servicios (las necesidades y caractersticas de los clientes), la oferta (la competencia) y los factores que regulan el mercado. ...y Adaptarse a la situacin actual y futura del mercado, a travs de la definicin del negocio y sus servicios, de los objetivos para alcanzar, estrategias para seguir; organizndose para ajustar su estructura empresarial a las necesidades de sus clientes. Estos son los elementos que definen el diseo de una nueva Empresa o el rediseo de una Empresa que ya exista y que deba asumir un proceso de cambio. ...entre LA DINMICA DE LA EMPRESA y la dinmica del Mercado donde funciona la Empresa: ...produciendo servicios con las condiciones de calidad y cantidad requeridas para la satisfaccin de las necesidades de los clientes. ...facturando y recaudando el valor de los servicios producidos al precio y en las condiciones convenidas por medio de pactos contractuales.
(c) FINALIDAD DE LA EMPRESA. Concepto General.

La razn de ser de una Empresa puede ser social, econmica, cultural, etc. dependiendo de la intencin de sus fundadores. Puede surgir de iniciativa pblica o privada. No obstante, podra decirse que todo tipo de Empresa, cualquiera que fuese su origen y su Misin, cumple con dos finalidades especficas: Generar BENEFICIO SOCIAL: toda Empresa participa del desarrollo de las comunidades donde acta, y contribuye al mejoramiento de las condiciones de bienestar y calidad de vida de las personas. Producir BENEFICIO ECONMICO, su finalidad es obtener utilidades e ingresos suficientes para su mantenimiento y crecimiento. Todas las Empresas, an las que buscan objetivos sociales, requieren como mnimo que sus ingresos econmicos sean iguales a sus gastos, para sobrevivir. Ninguna Empresa podr crecer y desarrollarse, si no se generan ingresos superiores a sus egresos, es decir, utilidades.
1.1.2.
EL HOSPITAL C0MO EMPRESA !
(a) UNA BREVE MIRADA A LA HISTORIA

Los Hospitales son, en su concepcin ms elemental, organizaciones sociales que las comunidades han creado con el propsito de brindar ayuda y recuperar la salud de las personas enfermas. Durante toda su historia, de mas de quince siglos en el mundo y de ms de quinientos aos (desde el Hospital de Santa Mara del Darin en Urab, en el siglo XVI) en Colombia, los Hospitales han procurado atender a los enfermos de acuerdo con la concepcin que sobre la salud y la enfermedad se ha tenido en cada momento histrico; condicionando la organizacin de la prestacin de servicios de acuerdo con los patrones de cultura y el nivel de desarrollo propio de cada sociedad y acorde modelos definidos por el pensamiento y la actividad religiosa y/o cientfica.
(b) EVOLUCIN DEL HOSPITAL

Muchos de los hospitales Colombianos que existen en la actualidad, tuvieron origen en comunidades de carcter religioso y entidades cvicas de ascendencia benfica, que los fundaban como centros de hospicio para la prctica de la caridad cristiana como finalidad fundamental, dirigida hacia las personas pobres o abandonadas, enfermos o moribundos. Dados los pocos avances cientficos de aquellas pocas y las ideas mgico religiosas sobre los estados de salud enfermedad, ms que el logro de la curacin misma como propsito, la asistencia a los enfermos era concebida como una virtud religiosa y la manifestacin de un acto de misericordia, que como consecuencia podra traer la redencin de los pecados y as la Salvacin del propio prestador que da la ayuda. La curacin era entendida entonces como una resultante que podra sobrevenir de una accin divina, luego de la prctica de la caridad, que se instrumentaba tanto en los rituales religiosos como, en los mtodos empricos conocidos de diagnstico y tratamiento sobre el necesitado.
Por ello, la figura del hospital ha estado fuertemente asociada a las labores de las comunidades religiosas y a la atencin de las personas pobres y desamparadas. Una extensin de esta prctica se llevaba a cabo con los militares cados en combate durante las guerras. Posteriormente, los hospitales mantienen su existencia a medida que los descubrimientos cientficos de la prctica mdica demuestran grandes avances en el manejo de las enfermedades y aumentan el prestigio de los mdicos como verdaderos cientficos que encuentran las causas y atacan efectivamente las enfermedades, logrando la curacin. As, la
ciencia mdica toma el lugar de la religin, como razn dominante de la prctica Hospitalaria. A pesar de esto, el concepto de la caridad en los hospitales colombianos, no se ha desplazado por completo y por el contrario se ha mantenido vigente, inmersa en la tradicin de la cultura hospitalaria y en la prctica de los trabajadores
de la salud, de manera simultnea con la racionalidad cientfica de la prctica mdica. Como consecuencia de los desarrollos de la ciencia y la tecnologa aparecen otras finalidades de las entidades hospitalarias, como centros de formacin del personal de la salud y como centros de investigacin y desarrollo cientfico y tecnolgico (Hospitales Universitarios).
(c) EL HOSPITAL DE BENEFICENCIA ESTATAL PARA LOS POBRES

En el caso colombiano, adems de la gran mayora de hospitales de origen caritativo, muchos otros han sido creados en las ltimas dcadas por el propio Estado, con la intencin de atender la poblacin pobre., No obstante, a pesar de ser organizaciones civiles, su patrn de comportamiento ha sido similar al de los hospitales de caridad, siendo aqu el benefactor el mismo Estado. Una manera de organizar institucionalmente este tipo de modelo de atencin en una sociedad, es la puesta en prctica de un sistema
hospitalario de beneficencia, para atender la poblacin pobre, a travs de una red de instituciones completamente dependientes y financiadas por el Estado, y que adems se encarguen de la sanidad pblica.
Adicionalmente, muchos de estos hospitales se convirtieron en los centros de enseanza para la formacin del personal del sector salud, puesto que se consideraba que esta era una de las retribuciones que la poblacin pobre debera aportar por la atencin gratuita y cientfica recibida. Por ello, se crearon grandes centros hospitalarios de tipo universitario soportados en gran medida con el trabajo de los diferentes grupos de estudiantes y profesionales en formacin.
Para el resto de poblacin no pobre, se implementaron sistemas de previsin social para atender la salud de trabajadores asalariados (Instituto de Seguros Sociales, Cajanal, Cajas de previsin social, Caprecom, etc.) o simplemente sistemas de atencin denominados tradicionalmente en el pas como privados, particulares o de pensin para otro grupo de poblacin, que tiene capacidad directa de financiar sus servicios de salud, incluyendo servicios suntuarios adicionales. Los Hospitales pblicos concebidos para atender la poblacin pobre, adicionalmente prestaban servicios a estos grupos de poblacin trabajadora y particulares, para lo cual acondicionaban servicios o reas para pensionados que eran atendidos por mdicos trados y pagados directamente por los propios pacientes o entidades de previsin social, aunque fuesen tambin trabajadores del hospital.
En muchos casos, estos grupos de poblacin terminaban desplazando la atencin de gente verdaderamente pobre, objetivo fundamental de estos hospitales de beneficencia Estatal. El Estado, desde el nivel nacional y a travs de los gobiernos departamentales (servicios seccionales de salud), financiaba, organizaba, planeaba, diriga y controlaba completamente esta red de hospitales, para atender a la poblacin pobre y dirigir la salud pblica en los territorios, niveles de atencin, constituidos tanto por los hospitales como por privados sin nimo de lucro (de origen religioso) De esta forma, funcionaron los hospitales pblicos del pas, en el modelo denominado Sistema Nacional de Salud (SNS / 1975-1990).
Con la aparicin del proceso de descentralizacin en el panorama nacional, producto de las influencias de cambio macro econmico y social dadas en todo el mundo a finales de la anterior dcada y principios de los 90, se inici la reforma al SNS (ley 10 /1990) y con ella un proceso de descentralizacin en salud, lo cual involucra para el caso de los Hospitales, la determinacin de definirles un papel especfico de prestadores de servicios de salud, abandonando la direccin de la salud pblica en los municipios y el control del ambiente. Este proceso se reafirma con la definicin de competencias y recursos para la descentralizacin (ley 60/93) y se mantiene con el advenimiento de la puesta en funcionamiento del Sistema Integral de Seguridad Social Colombiano, en su componente de Salud.
(d) EL HOSPITAL VISTO COMO UN ENTE EMPRESARIAL

Dentro del modelo de Seguridad Social, el hospital es concebido como un actor social que funciona como un agente economa dentro del sector de la salud, en el marco de una plataforma de econmica de libre mercado y modelada por principios Solidarios, que se encuentran bajo la regulacin y control del Estado en el marco de las normas del Sistema de Seguridad Social en Salud. Esto significa, que el hospital debe funcionar con la autonoma poltica y financiera necesarias para prestar los servicios con la calidez y calidad, esenciales para satisfacer las necesidades de salud del usuario y a su vez sobrevivir, crecer y desarrollarse en medio de una competencia dada por otros prestadores dentro de un rea social de mercado de servicios de salud. Dentro de esta nueva concepcin, el Hospital de beneficencia Estatal, es considerado como un Sistema Empresarial Autnomo, de propiedad del Estado y sometido a las reglas de juego propias de la plataforma del Sistema de Seguridad Social en Salud.
(e) LOS PRINCIPIOS DEL S.G.S.S.S. EN EL CONTEXTO DEL HOSPITAL EMPRESA

Los principios del sistema de Seguridad Social, permiten identificar la existencia de una plataforma que opera dentro del marco de los modelos econmicos y de organizacin del Estado de libre empresa, descentralizacin y solidaridad que funcionan de manera simultnea y condicionan la existencia de una estructura de mercado, dentro de la que se mueve la prestacin de los servicios de salud. Las reglas tradicionales del mercado, que definiran la oferta y la demanda de servicios de salud, NO son los determinantes nicos que dictan las condiciones de la prestacin de los servicios en Colombia, dado que el Estado cumple un papel regulador que condiciona su funcionamiento, su estabilidad y la aplicacin de los principios de solidaridad que lo identifican. Por tanto, la proteccin de los sectores de poblacin ms vulnerables, manteniendo condiciones de equidad y el logro de la finalidad del sistema General de Seguridad Social en Salud,. Est regida por : Principios propios del sistema de libre mercado: la libre escogencia por parte del usuario, la eficiencia empresarial, la calidad de los servicios Principios propios de un modelo de solidaridad: la equidad y la solidaridad entre los grupos de la poblacin y los dems actores sociales, la integralidad de la atencin en donde todos tengan derecho al mismo grupo de servicios independientemente de su capacidad de pago, la universalidad de la proteccin y la obligatoriedad de afiliacin al sistema para todas las personas. MODELO DE DESCENTRALIZACIN: se apropiaron los principios del proceso de reforma de la administracin pblica en el pas, dentro del modelo de modernizacin del Estado, como: la descentralizacin de competencias y recursos en salud, la subsidiariedad, la concurrencia y la complementariedad, la AUTONOIA DE LAS INSTITUCIONES prestadoras de Servicios y la PARTICIPACIN COMUNITARIA.
P r o c e s o B s ic o d e T r a n s f o r m a c i n d e u n H o s p i t a l
D E P E N D E N C IA P la n e a c i n , H O S P IT A L D ir e c c i n , C o n tr o l y F i n a n c ia c i n E x te r n o
B E N E F IC E N C IA
H O S P IT A L
A U T O N O M IA
A u to g e s ti n A u to c o n tr o l A u to f in a n c ia c i n S O B R E V IV IR
EM PR ESA
F in a lid a d : R e n ta b ilid a d S O C I A L P a c ie n te U s u a r io
1.1.3.
EL HOSPITAL: EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO (E.S.E.)
EMPRESARIALES CON UNA FINALIDAD SOCIAL EXPLCITA Y CREADAS POR EL ESTADO.
El Sistema de Seguridad Social en Salud Colombiano concibi los Hospitales Pblicos como SISTEMAS
La prestacin de servicios de salud en forma directa por la nacin o por las entidades territoriales, se har principalmente a travs de las Empresas Sociales del Estado, que constituyen una categora especial de entidad pblica descentralizada, con personera jurdica, patrimonio propio y autonoma administrativa, creadas por la ley, las asambleas o concejos, segn el caso y sometidas al rgimen jurdico descrito en el art. 195. (Ley 100/93 art. 194).
(a) LOS HOSPITALES E.S.E.: SISTEMAS EMPRESARIALES CON UN FIN SOCIAL

Los Hospitales E.S.E. son sistemas sociales autnomos que cumplen una finalidad especfica creados para lograr una FINALIDAD DE BENEFICIO SOCIAL, entendida como la contribucin que el Hospital hace al desarrollo de las comunidades donde actan, generando tanto los servicios de salud que la poblacin necesita, como un consumidor de los recursos que la misma comunidad provee (incluido el talento humano de sus pobladores), y que en conjunto con los dems actores sociales potencian el mejoramiento de las condiciones de bienestar y calidad de vida de las personas dentro de su mbito de influencia. Por otra parte, un Hospital E.S.E debe lograr una AUTONOMIA ECONMICA, lo que significa que para alcanzar su razn de ser, debe tener la intencin de obtener los recursos necesarios para lograr un equilibrio en su funcionamiento, buscando que como mnimo, sus ingresos econmicos producto de su venta de servicios de salud sean iguales a sus gastos. Sin esta condicin la E.S.E. no podr sobrevivir y por tanto cumplir con su MISIN SOCIAL. Incluso, una E.S.E. en plenas condiciones de eficiencia, podra generar utilidades, logrando un nivel de ingresos por encima del nivel de gastos con lo que podra no slo sobrevivir, sino tambin crecer y desarrollarse.
Las E.S.E., estn conformadas por un conjunto de procesos gerenciales, administrativos, logsticos y asistenciales (y en ocasiones de tipo docente y de investigacin cientfica) organizados y sometidos a unas normas de funcionamiento (acuerdos de la junta directiva, estatutos, regmenes, cdigos, legislacin, estndares, metas, manuales de procedimientos, protocolos, etc.), dentro de los cuales se toman RECURSOS FINANCIEROS, HUMANOS, FSICOS Y DE INFORMACIN, y se procesan o transforman a travs de un procedimiento predeterminado agregndoles valor, para producir finalmente servicios (de Urgencias, Ambulatorios, Hospitalarios, Quirrgicos, etc.), con los que se deben satisfacer plenamente las necesidades de salud y expectativas de atencin de los usuarios y sus familias.
(b) PRINCIPIO DE AUTONOMA EN LOS HOSPITALES E.S.E.

Los Hospitales Pblicos han debido iniciar un proceso de transicin para transformarse en sistemas empresariales, pasando de un modelo de beneficencia Estatal Dependiente a un modelo de Sistema Empresarial Autnomo, lo que ha hecho necesario que: Se busque alcanzar una AUTONOMA POLTICO-ADMINISTRATIVA, asumiendo una personera jurdica propia al ser creadas como E.S.E. por la nacin, las asambleas departamentales o los concejos municipales, al incorporar en su estructura un centro mximo de poder para la toma de decisiones, en cabeza de una Junta Directiva y al avalar sus propios estatutos. administrativo, comunidad. el cientfico y la
Se adquiera una autonoma financiera, realizando todos los ajustes y reformas necesarias para adecuar su estructura y dinmica de funcionamiento, hacia un sistema en capacidad de operar en condiciones de equilibrio. Se hace necesario que el Hospital E.S.E. redisee y preste servicios ajustados a las necesidades y expectativas de sus clientes en el mercado de servicios donde funcione, planeando la produccin, los recursos que necesita, los y sus gastos esperados, con base en un sistema de presupuestacin prospectivo.
Como los Hospitales pblicos son patrimonio de las comunidades, sus juntas directivas se han de conformar por miembros que la sociedad designe como sus representantes, garantizando la participacin de diferentes sectores, definidos por la ley como el poltico-
La E.S.E. que mejor y ms rpido se adapta a su entorno y a los cambios, es la ms apta para sobrevivir, crecer y desarrollarse, y alcanzar a su vez niveles mayores de autonoma y de control sobre el medio.
P r o c e s o B s ic o d e T r a n s fo r m a c i n
A u to n o m a F I N A N C I E R A
$ O fe rta H O S P IT A L
S u b s id io d e l
$
H O S P IT A L A se g u r a d o r E .P .S .
E ST A D O
B E N E F I C E N C IA
EM P RE SA
F a c tu r a
$ D em a nd a P a c ie n te U s u a rio
P roces o B sico d e T ran sfo rm a ci n
A u ton o m a T O M A d e D E C IS IO N E S
D E P E N D E N C IA El ESTADO H O S P IT A L T om a las D ecisio n es: N acin , D epa rta m en tos, D istrito s y B E N E F IC E N C IA M un icip ios
A U T O N O M A
H O S P IT A L La JUN TA D IR E C T IV A T om a las D ecision es SO B R E V IV IR
E M PR E SA
F in a lid a d: R en ta bilid ad S O C IA L P a cie nte U su ario
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1.2.
LOS HOSPITALES E.S.E. Y SU FUNCIONAMIENTO EN EQUILIBRIO

2. Hospitales de alta complejidad, con elevados costos de operacin, que histricamente han funcionado manteniendo un fuerte hbrido con las universidades, aumentando el gasto en insumos, fortaleciendo la cultura de la caridad y el poder unvoco del personal mdico especializado y confundiendo los niveles jerrquicos y organizacionales de gerencia de empresa. 3. Y aquellos hospitales que operan dentro de un entorno de mercado que no les permite ser entes autnomos viables funcionando en condiciones de equilibrio (y en donde tampoco aparecen por la misma razn oferentes privados) y que por tanto podran permanecer bajo la direccin y financiacin del Estado en cualquiera de sus niveles (Nacin, Departamentos, Distritos o Municipios), para conservar su finalidad de beneficio social. Esto ocurre en comunidades donde la puesta en funcionamiento del Sistema de Seguridad Social en Salud ha sido lenta o mal manejada por los actores locales (en particular con la focalizacin y sisbenizacin de la poblacin en condiciones de vulnerabilidad y pobreza y la puesta en marcha del rgimen subsidiado), o en regiones con muy bajos niveles de desarrollo econmico y social donde no hay condiciones para que operen las fuerzas del mercado (pobladores sin capacidad de compra o sin subsidio), zonas en procesos de colonizacin, zonas en conflictos armados, Por ejemplo. Por ello, es necesario revisar cmo debe funcionar un Hospital E.S.E. en equilibrio y qu debe hacer para que se realicen todas las transformaciones indispensables para lograr su sobrevivencia y alcanzar su finalidad.
Como la totalidad de los Hospitales transformados en E.S.E., son entidades que vienen prestando servicios de salud en el pas durante dcadas y siglos, estos han debido iniciar un proceso de transformacin que les ha obligado a realizar notorios cambios tanto en su estructura como en su dinmica de funcionamiento tradicional, procurando ajustarse a la necesidad de convertirse en un sistema empresarial autnomo que debe funcionar en condiciones de equilibrio interior y con su entorno. En la actualidad, la necesidad de sobrevivencia constituye el motivador de reforma ms importante, puesto que las estructuras organizacionales y culturales y la dinmica de funcionamiento del hospital de beneficencia estatal no le permiten mantenerse en medio del nuevo esquema de funcionamiento de la Prestacin de servicios de Salud en el pas, bajo el Sistema de Seguridad Social en Salud. Durante este periodo de transicin y de implementacin del nuevo esquema, se han evidenciado los notorios desequilibrios que han trado histricamente consigo estas entidades y que han sido permanentemente cubiertas por los recursos provenientes de transferencias estatales directas, lo que es evidente en situaciones como: 1. Hospitales ineficientes, con un bajo perfil profesional y de compromiso en sus niveles directivos y/o en sus agremiaciones de trabajadores ante la entidad y ante sus usuarios, obrando primordialmente en bsqueda de beneficios individuales.
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FLUJO DE ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO DE UN HOSPITAL E.S.E. ESQUEMA BSICO DEL PATRON DE EQUILIBRIO ESTRUCTURA E.S.E. FUNCIONAMIENTO E.S.E.
SUPERVIVENCIA
ATENCIN AL USUARIO Y PRODUCCIN de servicios
RANGO DE EQUILIBRIO
de
FACTURAR la produccin
OFERTA de servicios
DEMANDA de servicios
VALOR COSTO OFERTA INSTALADA
VALOR DE LA CONTRATACIN
VALOR GASTOS PRODUCCIN
$ =
VALOR FACTURACION SERVICIOS
COBRAR las facturas VALOR DEL COBRO
VENTA servicios
$ = $
VALOR INGRESO RECAUDADO
LIQUIDEZ
Servicios que requieren los usuarios y que contrataran las EPS y el ESTADO Servicios que debe ofrecer la E.S.E. (Portafolio) Disponibilidad de Recursos Capacidad de oferta Instalada Servicios que puede contratar la E.S.E. con EPS y con el Estado segn capacidad de oferta instalada Prestacin de servicios a los usuarios de acuerdo con lo contratado Registro de la produccin y facturacin de los servicios ofrecidos a los usuarios Realizacin del Cobro de los servicios contratados por evento y recuperacin del efectivo
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FLUJO DE ESTRUCTURACIN Y FUNCIONAMIENTO DE UN HOSPITAL E.S.E. ESQUEMA BSICO DEL PATRON DE DESEQUILIBRIO ESTRUCTURA E.S.E. FUNCIONAMIENTO E.S.E.
DESEQUILIBRIO
PRDIDA
RANGO DE EQUILIBRIO
OFERTA Instalada de servicios
CONTRATACIN de servicios
ATENCIN AL USUARIO Y PRODUCCIN de servicios
DEMANDA de servicios
FACTURAR la produccin
VALOR COSTO OFERTA INSTALADA
> $
VALOR DE LA CONTRATACIN
<
VALOR GASTOS PRODUCCIN
< $
- Perodo de Tiempo -
<
COBRO de las facturas
<
$
VALOR INGRESO RECAUDADO
ILIQUIDEZ
VALOR FACTURACIN SERVICIOS
VALOR DEL COBRO
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1.2.1.
CONDICIONES ESTRUCTURALES DE EQUILIBRIO: los elementos sobre los que funciona la empresa
(a) DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD

caractersticas de los usuarios y de las Aseguradoras y sus Responsables. En el enfoque de Empresa, el Hospital debe abrirse al conocimiento de su entorno y aprender de los tipos de necesidades de salud y expectativas de atencin que tengan los Usuarios de acuerdo con sus modelos culturales. Se debe precisar cual es la poblacin objetivo a la cul del Hospital: grupos de usuarios especficos con sus respectivos entes responsables de asegurarlos o atenderlos, y adems venderles los servicios de la E.S.E.
Pensar en las necesidades del usuario y en como satisfacerlas, es la base de la concepcin y organizacin del hospital (...y su razn de ser!) Se deben identificar las prioridades de servicios en el rea de mercado del Hospital E.S.E., las
(b) OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD

El Hospital E.S.E. debe prepararse entonces para prestar servicios especficamente requeridos por su poblacin y en las condiciones de calidad y cantidad definidas por las normas tcnicas y legales, previa definicin del presupuesto. Es aqu donde se establece la primera condicin de equilibrio, puesto que un hospital no puede ser ms grande, ni tener ms recursos, ni ofrecer ms servicios que los que el tamao de su demanda le permite ofertar.
Por tanto, la definicin de productos, con sus condiciones de calidad y de atencin brindadas al usuario definen el portafolio de la Empresa. Existe adems una segunda condicin de equilibrio en relacin con los productos individuales: el costo. Si un producto tiene un valor de produccin mayor, que el precio condicionado por las tarifas aprobadas para el Sistema, el servicio no es viable puesto que alterara la condicin de equilibrio de la Empresa.
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CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS. Re-crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
calidad de prestacin de los que ya cuenta, siempre y cuando conserve una situacin de equilibrio. Lo anterior implica que se debe proyectar la programacin de dichos recursos y hacer una prospeccin de los servicios en capacidad de producir, durante un periodo de tiempo, de acuerdo con los volmenes de servicios requeridos por los usuarios y sus aseguradoras, previamente identificados en la demanda. De esta manera es posible realizar un Plan de los recursos financieros que podr ingresar y de los que requerir gastar para proveer los recursos con los que prestar los servicios. Obviamente, este plan financiero o presupuesto prospectivo deber indicarle con antelacin si su situacin es o no de equilibrio (tercera condicin), si tendr utilidades o prdidas. En este ltimo caso, se hace necesario en un Hospital que tiene una tradicin de gasto acumulada histricamente, realizar profundas reformas estructurales, que aseguren un costo ms racional y un uso ms eficiente de los recursos que va a involucrar en la produccin.
No obstante, cuando esto ocurre, dada la misin social de la Empresa, sta puede decidir la inclusin del servicio dentro del portafolio, a sabiendas de que las utilidades que le generaran los dems productos compensaran sus prdidas. As, podramos decir que existe una viabilidad no financiera, pero s social de un servicio. Adicionalmente, el Hospital al definir su portafolio de servicios, debe especificar el manejo de sus recursos, de tal manera que defina con precisin con cules cuenta y en cules debera invertir, ya sea para crear nuevos servicios o para mejorar la
(c) VENTA Y CONTRATACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Una cuarta condicin de equilibrio de un Hospital E.S.E., se basa en la necesidad de asegurar que la oferta de recursos y servicios ofrecida en su portafolio y en la cantidad a producir, definida en su plan financiero, se va a realizar. Esto quiere decir, que la ESE debe proveer los servicios que efectivamente puede contratar. No basta con tener el servicio, se necesita que est vendido a algn asegurador o responsable que pague por l. Por ello las fuentes de ingresos por venta de servicios, estn definidas por las contrataciones, as: La existencia de pactos contractuales por montos fijos peridicos, para atender un grupo poblacional especfico y con servicios previamente definidos. Esto se hace con las empresas aseguradoras, a travs de mecanismos como el de pago por capitacin (para el caso de personas afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud) o con el Estado para recibir las doceavas partes del subsidio a la oferta (para el caso de la poblacin vinculada, que an no tiene afiliacin).
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Una recuperacin de ingresos por servicios prestados, debidamente facturados y cobrados a las entidades con las que se contrat la atencin a sus usuarios asegurados, por el mecanismo del pago por evento atendido. Esto ocurre bsicamente, con la atencin de la poblacin afiliada al sistema en alguna de sus modalidades. Excepcionalmente, en el caso de entes territoriales como el departamento de Antioquia y el Distrito Capital de Bogot, la atencin de la poblacin vinculada se paga contra evento atendido con recursos del subsidio a la oferta. De lo anterior es posible concluir que en gran medida el equilibrio de la Empresa se sustenta en la cantidad y calidad de las negociaciones contractuales que realice la E.S.E.
1.2.2.
CONDICIONES FUNCIONALES DE EQUILIBRIO: los elementos propios de la dinmica empresarial
(a) ATENCIN A LOS USUARIOS PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD

Esta es la quinta condicin de equilibrio, que aparece cuando la Empresa est prestando los servicios a los usuarios. Cuando la demanda de servicios no se comporte como se esperaba y est por debajo o por encima de lo previsto, entonces la Empresa deber ajustar sus recursos incrementndolos o recortndolos, segn sea el caso. Lo anterior implica que en este tipo de Empresas, la mayor parte de los recursos involucrados en la produccin final de los servicios, deberan generar costos variables, es decir, gastos que aparecen slo asociados a la produccin. Si no se presenta la demanda esperada de servicios de parte de los usuarios o si existe una situacin anmala sobre la disponibilidad de los recursos, como un paro laboral, el Hospital no puede asumir un costo fijo permanente sin que el gasto sea una resultante de la prestacin de servicios.
Si el Diseo que se hizo en los pasos anteriores fue el correcto y las previsiones del comportamiento de la demanda de servicios de acuerdo con la contratacin fueron acertadas, entonces la produccin de servicios deber corresponder a un valor cercano al de la capacidad de oferta instalada que el Hospital dispuso en su portafolio.
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CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS. Re-Crendo la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
El principal motivador para que los usuarios utilizacen de los servicios del Hospital E.S.E., haciendo uso de su derecho a la libre eleccin del asegurador y del prestador del servicio, es la calidad con la que la institucin y sus funcionarios satisfagan las necesidades de salud de los beneficiarios y a su vez cumplan las expectativas y necesidades de atencin que stos requieren. Un hospital que est en las preferencias de la gente y sus aseguradores, centra todas sus
acciones pensando en el usuario e incorpora permanentemente dentro de su dinmica de funcionamiento y cultura institucional, la filosofa de la calidad en la mentalidad de todos los agentes prestadores de servicios y en todos los procesos de la empresa. Esta es tal vez, la nica caracterstica que verdaderamente diferencia un Hospital de otro y lo hace realmente competitivo. En este tipo de servicios, la diferenciacin entre una entidad y otra, no se da por precio, sino por calidad del servicio.
(b) ADMINISTRACIN DE LA CONTRATACIN, FACTURACIN DE LOS SERVICIOS Y RECUPERACIN DE LA CARTERA

Todo este proceso depende ntimamente de la gestin de contratacin realizada por la empresa, dado que slo se factura y se cobra lo efectivamente negociado y en las condiciones previamente pactadas, con lo que se reafirma de nuevo que gran parte del equilibrio del Hospital E.S.E. depende de su capacidad para negociar y contratar los servicios que est en capacidad de ofrecer.
Una sexta condicin de equilibrio y que representa una de los aspectos ms crticos en la viabilidad de la Empresa, es el manejo administrativo de la produccin y cobro de servicios. As, la produccin es registrada, liquidada y convertida en un documento de cobro denominado factura. Esta facturacin, pasa a convertirse en la cartera o recursos a recuperar por el Hospital, los cuales deben ser posteriormente (y dentro de un tiempo mnimo posible) hecho efectivo, a travs de un procedimiento de recuperacin. El equilibrio en este punto se logra, cuando el total de la produccin del hospital es completamente facturado y cobrado, dentro de las condiciones pactadas en la contratacin y dentro de los requerimientos tcnicos y legales vigentes.
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1.3.
LOS HOSPITALES E.S.E., COMO EMPRESAS DE SERVICIOS
1.3.1.
QU ES SERVICIO PARA UN HOSPITAL E.S.E.?
El Hospital concebido como empresa, es ante todo un proveedor de servicios y como consecuencia un generador por excelencia de satisfactores de necesidades Humanas, lo que, en el caso de la Salud, slo se logra concretar en los momentos de contacto entre el prestador y el usuario.
A diferencia de las Empresas que producen Bienes o mercaderas (elementos tangibles y materiales que satisfacen las necesidades de las personas a partir de la utilidad que generan puesto que poseen un valor de uso especfico), los Hospitales E.S.E. producen (oprestan) servicios.
(a) CONCEPTO DE SERVICIO

El servicio es un bien intangible, inmaterial, que se genera solo en el momento de ser consumido, como algo momentneo, que no se deja almacenar y que se ve concretado cuando se produce la interaccin propia del contacto entre el usuario con su necesidad y el prestador del servicio con el satisfactor apropiado, el cual es apoyado por unos recursos fsicos (consultorios, quirfanos, equipos, etc.) y realizado bajo un procedimiento especfico, que requiere de un conocimiento particular. Por ello, dado que el servicio solo se hace posible contando con la intencin de servir que se da en la interaccin entre el usuario que solicita el servicio y el prestador que lo provee, el prestador (que es lo usual en hospitales con servicios de alta complejidad o en hospitales con alta demanda que no necesitan salir a buscar ms usuarios o el prestador se traslade a donde est el usuario:esto es lo ms comn en hospitales que prestan servicios de promocin y prevencin o en aquellos que asumen la estrategia de expansin, ampliando su rea de mercado y la oferta de servicios.
no se puede afirmar que el Hospital realiz produccin alguna, aunque hubiese dispuesto de toda la oferta instalada para hacerlo (personal en contacto y equipos), si no cont con los clientes que lo solicitaran.
De ah que este necesario contacto entre prestador y usuario, obligue a que se den dos condiciones posibles para que el servicio se haga efectivo: o que el usuario llegue hasta donde est
Puesto que para la prestacin del servicio de salud propiamente dicho, se hace necesario que el Hospital disponga de un conjunto de procesos alrededor del mismo, es decir para el ingreso, sostenimiento y egreso del usuario en cualquiera de sus centros de produccin, es igualmente vlido considerar que durante la atencin total, el usuario se interrelaciona con diferentes prestadores con los que entra en contacto: el portero, los auxiliares de citas y de informacin , el facturador, el cajero, la auxiliar de enfermera, el mdico, los auxiliares de farmacia y de laboratorio clnico, etc., concepto que se conoce como el ciclo del servicio, durante el
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cual existen diferentes momentos de contacto o de verdad.
Cuando en uno de los puntos de contacto NO se logra satisfacer las necesidades del Usuario y aparece una contradiccin en la interrelacin entre usuario y personal en contacto, se rompe el proceso integral de satisfaccin del usuario y se afecta toda la cadena de atencin, a pesar de que en todos los dems momentos de verdad se haya brindado la atencin y los resultados esperados. La Empresa debe estar presta a identificar los puntos de contacto donde se presentan estas anomalas y a corregir las fallas en el procedimiento, y a su vez, a disponer de mecanismos que permitan recoger las insatisfacciones de los clientes y darles el debido trmite y respuesta requeridos.
1.3.2.
LOS TIPOS DE SERVICIOS EN UN HOSPITAL E.S.E.
(a) LAS NECESIDADES HUMANAS

Las personas asumen la condicin de usuario, cuando se hace consciente en ellos la aparicin de una necesidad. Definida como una carencia, que se percibe como una sensacin desagradable que solo se resuelve con la presencia de un satisfactor apropiado. Las necesidades pueden ser: NECESIDADES BSICAS O PRIMARIAS o fundamentales para la propia supervivencia del individuo y la conservacin de su integridad fsico biolgica, mental y/o espiritual durante su ciclo vital (alimentacin, alojamiento, reproduccin, etc.) El Hospital es en principio un centro de satisfaccin de estas necesidades bsicas que resuelve prestando servicios de salud. NECESIDADES SECUNDARIAS de las cuales no depende la supervivencia del individuo, pero cuya carencia impiden el pleno desarrollo de las potencialidades del ser, desde el punto de vista de su desarrollo humano y social. Estas son: afecto, amistad, amor, seguridad, reconocimiento, libertad, identidad, autoestima, etc. El Hospital, deber proveer, adems, muchos de los servicios que complementan la satisfaccin de las necesidades bsicas del usuario, disponiendo de satisfactores como: humanizacin en la atencin, respeto por la dignidad de las personas y derechos y deberes del usuario, reconocimiento su individualidad, disposicin de servicios de apoyo logstico adecuado: ambiente hospitalario agradable, alimentos bien servidos y preparados y de servicios de apoyo administrativo oportunos: citas, admisiones, informacin, etc.
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(b) SERVICIOS CON LOS QUE UN HOSPITAL SATISFACE NECESIDADES HUMANAS

Los servicios que producen los hospitales a sus usuarios se clasifican en: atencin de los mismos y que pueden agregarle valor o depreciar la prestacin del servicio de salud propiamente dicha. Estos los denominaremos: SERVICIOS DE ATENCIN ADMINISTRATIVA al usuario: informacin, programacin e ingreso a los servicios hospitalarios, facturacin, recaudo de copagos o cuotas de recuperacin. SERVICIOS DE ATENCIN LOGISTICA al Usuario: servicios hoteleros, alimentacin, aseo, esterilizacin, seguridad, transporte, etc. SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL al usuario: atencin de usuarios no asegurados sin capacidad total de pago, realizacin de trmites sociales, atencin y gestin de quejas y reclamaciones, etc.
SERVICIOS PARA SATISFACER NECESIDADES HUMANAS DE SUPERVIVENCIA: Constituyen la razn

de ser del Hospital y satisfacen necesidades humanas primordiales que tienen que ver con la supervivencia misma:
SERVICIOS DE SALUD: Promocin de la salud, prevencin de las enfermedades, recuperacin de la salud (urgencias, ambulatorios, hospitalizacin, quirrgicos, etc.), y rehabilitacin. Estos servicios son requeridos por los Usuarios con un seguro de salud o por la poblacin vinculada y su suministro est bajo la responsabilidad de las aseguradoras o por el Estado, respectivamente.
SERVICIOS PARA SATISFACER OTRAS NECESIDADES HUMANAS:

Corresponden a aquellos que apoyan o complementan los objetivos de los anteriores servicios, agregndole valor a la satisfaccin de las necesidades de las personas. A parte de los orientados a satisfacer las demandas primarias de recuperacin y cuidado de la salud de los usuarios, los Hospitales deben implementar un conjunto adicional de servicios que satisfagan las necesidades secundarias o expectativas de
(c) VALOR DE USO Y VALOR DE CAMBIO DE LOS SERVICIOS

Cualquiera de estos servicios, adems de su valor de uso por tener alguna utilidad para el usuario, posee un valor de cambio, es decir, que se les puede asignar un valor monetario al que se le denomina el precio, convertible en su valor en dinero como retribucin a la prestacin del mismo. El precio del servicio, depende de variables como el costo de los recursos disponibles, la cantidad existente del servicio en el mercado y su calidad.
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No obstante, el precio de los servicios de salud en los Hospitales E.S.E., es en la actualidad controlado por el Estado, que ejerce su papel de regulador de la dinmica del mercado, dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud. Por ello, el valor de cambio de los servicios est predefinido
dentro del Manual nico de Tarifas (decreto 2423/96), lo que para muchos Hospitales representa un factor de oportunidad en el entorno, mientras que para otros es una grave amenaza a su sobrevivencia.
1.3.3.
ELEMENTOS COMPONENTES DEL SERVICIO

demanda, y realizar el canje consecuente por el servicio que recibir, dada su condicin de valor de cambio al que se le otorgo un precio y con el cual la E.S.E. lograr sobrevivir, manteniendo su Misin Social y garantizando su continuidad en el tiempo. 2. EL PRESTADOR DEL SERVICIO o el PERSONAL EN CONTACTO Es la persona que ayuda a otra a satisfacer sus necesidades, actuando de manera individual o haciendo parte de una Empresa cuyo propsito es brindar servicios.
Los Elementos Bsicos que componen un servicio en un Hospital E.S.E., son: 1. EL USUARIO, BENEFICIARIO O CONSUMIDOR DE LOS SERVICIOS, con cuya manifestacin de necesidad y su respectiva atencin, se configura el servicio. Para lograr que se preste un servicio de salud, el usuario debe participar no slo con su presencia fsica en la consulta o la ciruga, sino tambin, con el cumplimiento de normas dietticas, consumo de medicamentos, etc., que se hace ms evidente cuando se disean mecanismos de atencin domiciliaria, de deshospitalizacin (hospitales da p.e.), etc. El usuario que manifiesta una necesidad, lo hace sobre la percepcin de que no es posible satisfacerla por s mismo y requiere la ayuda de otros que sepan cmo hacerlo y dispongan de los recursos requeridos.
Otro sentido de la contribucin del usuario en la ejecucin del servicio, se evidencia cuando se le considera como comprador, de manera directa, cuando paga por el servicio; o de manera indirecta, cuando lo hace pagando su cotizacin para el aseguramiento o usando el subsidio a la
En el Hospital, el personal que entra en contacto con los usuarios puede ser tan numeroso como el tipo de servicios que se presta segn su necesidad, pudiendo aparecer mltiples momentos de contacto durante todo el ciclo del servicio. Obviamente, el personal en contacto, es aquel que se relaciona con el usuario y satisface algunas de sus necesidades dentro del proceso de atencin.
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Dada la particular condicin de percepcin subjetiva de malestar de quien se encuentra enfermo y con necesidad de recuperar su salud, prestar servicios en un hospital se convierte en una actividad mucho ms compleja que en cualquier otra empresa de servicios, del usuario est cargada de elementos emotivos, que condicionan el tipo de interrelacin con el prestador. Por ello las actitudes entre uno y otro, como expresiones de sus propias vivencias personales y percepciones de la realidad, son inherentes a la dinmica de la prestacin del servicio y condicionan el establecimiento de algn tipo de relacin entre ambos: indiferencia, apego, rechazo, gratitud, desconcierto, dependencia, agresin, protesta, prepotencia, sumisin.
resolver los problemas que demanda el usuario y hacer el mejor uso de la tecnologa disponible. Por ello, entre ms complejo sea el servicio mayor control debe existir sobre sus procedimientos, atendiendo a los principios de la racionalidad tcnico-cientfica y tica. Debido a que el servicio se realiza en el plano de las interacciones entre seres humanos, donde estos expresan todas sus grandezas y debilidades, sus frustraciones e ilusiones, sus miedos y esperanzas, el Hospital se convierte en un escenario donde se reflejan las actitudes y manifestaciones propias del medio socio cultural de donde provienen. Por ello, de la calidad y calidez de la relacin que se funde dentro de estos patrones de comportamiento, dependern los resultados de la atencin. 3. EL SOPORTE FSICO DEL SERVICIO. Corresponde a los recursos que le dan el soporte necesario para que se preste el servicio como Planta Fsica (instalaciones fsicas tanto del rea administrativa como de tipo asistencial: consultorios, salas de procedimientos, hospitalizacin, partos, quirfanos, etc.) Equipos (de tipo administrativo y mdico-quirrgico) y Suministros (insumos hospitalarios esenciales: medicamentos y material mdico-quirrgico; insumos de procesos administrativos y logsticos).
Debera esperarse que durante esta interrelacin entre los individuos en contacto, adems de la preocupacin principal del prestador por cumplir con los intereses del usuario, tambin se llenen las expectativas del lo que parecera improbable, si se piensa que es un actor impasible que debe entregarlo todo sin recibir retroalimentacin alguna de la relacin. As, se puede reconocer su labor, su motivacin, sus iniciativas, su entrega, etc. El Hospital debe garantizarles a los usuarios que sus prestadores son competentes para el desempeo de sus acciones y tienen el conocimiento y la destreza requeridas para
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En un Hospital, la prestacin de servicios requerir de ms o menos recursos fsicos de acuerdo con su complejidad desde un equipo bsico, hasta uno altamente sofisticado. Este factor tecnolgico por s mismo no cumple ningn propsito si el prestador de servicios no los manipula adecuadamente, ni que los utiliza de la manera debida. En la atencin en salud, la calidad depende de la tecnologa utilizada, de la seguridad ofrecida al usuario y de la eficacia de los equipos empleados durante el diagnstico y/o la teraputica del usuario. Lo mismo ocurre con los equipos con los que se brinda la atencin No clnica al usuario, como los sistemas de cmputo para optimizar la asignacin de citas, entregar informacin, facturar, etc.
De ah el alto contenido tico que este tipo de actividad demanda en los prestadores del servicio y la fuerte obligacin de las ES.E. para normalizar los procedimientos de atencin y ejercer un control tcnico estricto de tipo tcnico cientfico y tico en su cumplimiento.
LA CALIDAD DEL SERVICIO

La Calidad es particularmente importante en las Empresas de Servicios de Salud, ya que la necesidad de recuperacin y cuidado de la salud, es tan crtica por que involucra la condicin vital y las posibilidades de desarrollo humano y social del individuo y adems porque su alto grado de especializacin, hace que el cliente se vea en la obligacin de depositar su confianza en el prestador y en el buen criterio tcnico de sus decisiones teraputicas, en sus habilidades y destrezas prcticas, aceptndolas sobre la base de la informacin que solicite y /o le sea entregada previamente sobre los procedimientos a realizarle. Todo ello en razn de la idoneidad del prestador y en la presuncin del cumplimiento de las normas del sistema de garanta de calidad que el Hospital debe asegurarle.
23
1.4.
COMO CLASIFICAR A LOS USUARIOS DENTRO DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD?
capacidad de compra. Por tanto ser ms intensa su posibilidad de exigir una atencin con la calidad que aspira en la satisfaccin de sus necesidades, a la vez que reconoce que el servicio en el hospital ya no es una caridad.
Dentro del conjunto de cambios que ha trado consigo la implementacin del Sistema de Seguridad Social en Salud, uno de los fenmenos que ms ha cambiado en la dinmica de funcionamiento de la prestacin de los servicios de salud, es la interrelacin que se ha establecida entre los Hospitales y los Usuarios,. Este ltimo viene asumiendo gradualmente el papel activo que le corresponde frente al cuidado de su salud, al cumplimiento de sus deberes y a la exigencia de sus derechos ante las instituciones que les prestan los servicios, las que los aseguran y ante los entes de vigilancia y control del Estado. Este empoderamiento del ciudadano slo se lograr cuando se consigan mayores niveles de autonoma y menos dependencia en las personas y las comunidades, lo cual a su vez, va de la mano del avance en las escalas de desarrollo humano y social que se alcancen en las diferentes comunidades del pas. Una de las razones que facilitan el logro de este propsito es el cambio en la atencin de los grupos de poblacin en condiciones de pobreza dentro del Sistema, pues han entendido que su pasividad tradicional ante el prestador del servicio en un Hospital, en donde se le hacia un favor sin cobrarle! (papel del Paciente clsico), empieza a variar notoriamente: se les est otorgando una capacidad REAL de compra para un conjunto especfico de servicios, contenidos dentro de un plan de beneficios, a travs de la asignacin de un seguro de salud (subsidio a la demanda, del rgimen subsidiado de salud). Por ello, el usuario ha de tomar la iniciativa en la defensa de los derechos que le son propios de su condicin de ciudadano con
Lo anterior se convierte una de las circunstancias que obliga al Hospital a comprender su relacin con los usuarios dentro de otra lgica, entendiendo el papel que cumple un sistema empresarial dentro de un modelo de aseguramiento de salud. Por ello, ya no es posible mirar a los pacientes en sus tres categoras tradicionales: 1. los pobres o los de sala general, 2. Los del Seguro Social o los de las cajas de previsin y 3. Los particulares o del servicio de pensin, sino que ha de observarse a los usuarios dentro de otras mltiples formas de relacin de acuerdo con el tipo de vinculacin al Sistema de seguridad Social en salud o de acuerdo con el tipo de evento para ser atendido. Comprender entonces esta nueva forma de clasificar los usuarios, es uno de los aspectos claves en la manera de satisfacer sus necesidades de acuerdo con los servicios contenidos dentro de los planes de beneficios a los que tiene derecho y han sido contratados con el hospital. Por ello, que presentamos una clasificacin primaria de los usuarios a partir de la posibilidad de que un ciudadano colombiano tenga o no seguro de salud y a partir de all, desagregar todas las formas y variaciones que se encuentran dentro de cada grupo. Aparte del anterior criterio, se utiliza tambin el tipo de evento para ser cubierto, como parmetro de identificacin adicional como se ver a continuacin.
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1.4.1.
CLASIFICACIN GENERAL DE LOS USUARIOS
Para efectos del desarrollo de los contenidos de la presente GUA, se va a utilizarn los siguientes criterios de clasificacin:
(a) CLASIFICACIN DE USUARIOS POR TIPO DE AFILIACIN AL SISTEMA.

Este criterio se basa en la posibilidad de que un colombiano tenga o no un seguro de salud. Esto quiere decir que en la actualidad y durante el proceso de implementacin y transicin hacia el nuevo sistema, existe una gran franja de poblacin que no cuenta con una afiliacin a un seguro de salud y que se encuentra en condiciones de vulnerabilidad y pobreza, sin tener capacidad para cotizar al rgimen contributivo, ni estar cubierto an por el subsidio de salud que se focaliza a esta poblacin, en el rgimen subsidiado (...a la demanda). Esta diferenciacin ubica al usuario de los servicios de salud en el Hospital de manera excluyente, pudiendo asociar cada persona a una Empresa aseguradora o a un responsable de la atencin, a un plan de beneficios especfico y a una fuente de financiacin, como se ve en los esquemas descritos en los tems siguientes. Vale la pena aclarar, que la poblacin que no cuenta con un seguro de salud, debe ser atendida en los Hospitales Pblicos, por los servicios que la entidad est en capacidad de ofrecer y financiados contra los recursos del subsidio a la oferta que an se mantiene y que se ha reducido gradualmente para convertirlo en subsidio a la demanda. No obstante, el hecho de que el
paciente sea atendido con recursos de oferta, no quiere decir que este tenga un seguro de salud, puesto que no se configuran all todos los elementos componentes de un SEGURO propiamente dicho y la lgica de operacin es contraria a lo postulado dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud y ms parecida al anterior modelo de atencin del pas, puesto que es una extensin de este durante la transicin.
(b) CLASIFICACIN DE USUARIOS POR TIPO DE EVENTO PARA SER ATENDIDO

Independientemente de la anterior clasificacin, el total de la poblacin Colombiana, tiene derecho a un conjunto de servicios de salud, previstos en el Sistema dentro de Planes de beneficios especficos, como ocurre con la atencin que se requiere en casos de accidentes de trnsito y eventos catastrficos, la atencin inicial de urgencias y con el derecho a ser cubierto por los servicios del plan de atencin bsico, en cuanto a las acciones de salud pblica necesarias para prevenir las enfermedades y promocionar la salud.
25
USUARIOS CLASIFICADOS POR TIPO DE AFILIACIN AL SISTEMA. CRITERIO: Tener o NO un Seguro de Salud!
CON UN SEGURO DE SALUD

TOTAL DE LA POBLACIN COLOMBIANA EN EL SISTEMA DE S.S.SALUD
POBLACIN
Se considera un USUARIO ASEGURADO al Sistema, toda persona que accede a los servicios, mediante un SEGURO DE SALUD, entendindose entonces la existencia de: - Un RIESGO (de alterar el equilibrio de su salud). - Una PLIZA que ampare los riesgos (Planes de Beneficios). - Una PRIMA (el pago de una cotizacin mensual de acuerdo con el plan de riesgos cubierto). - Un AFILIADO (la persona que cotiza y/o quien se beneficia). - Un ASEGURADOR (quien recibe la cotizacin y responde por la atencin de los eventos cubiertos). - Un PRESTADOR DEL SERVICIO (quien es contratado por el asegurador para atender los afiliados).
SIN UN SEGURO DE SALUD
POBLACIN
Se considera un usuario no asegurado al Sistema, toda persona que accede a los servicios, sin contar con un seguro de salud, entendindose que no cumple con el mecanismo de aseguramiento descrito. Un grupo de estos usuarios puede estar en capacidad de pagar por sus servicios y deber responder ante los prestadores de servicios por su costo total. Se entienden como evasores de la afiliacin. Otro grupo de Usuarios, que tiene una capacidad parcial o ninguna de pago y se encuentra en condiciones de vulnerabilidad y pobreza, es considerado como VINCULADO al Sistema y el Estado responder a travs de sus IPS pblicas o privadas contratadas para el efecto, mientras se afilia al sistema de SEGURO DE SALUD.
26
1.4.2.
QU SIGNIFICA TENER UN SEGURO DE SALUD?
Cuando se tiene un seguro de salud, es posible observar todos los elementos componentes de un modelo de proteccin tpico, ya sea dentro de los regmenes subsidiado o contributivo, en el caso de salud,
ACTORES Y ROLES DE UN SISTEMA DE ASEGURAMIENTO. COMPONENTES BSICOS
ACTORES DEL MODELO CARACTERSTICAS DEL FUNCIONAMIENTO DEL MODELO

Con un riesgo
USUARIO
Requiere ampararse o protegerse ante la eventualidad de suceso del riesgo. Con capacidad de pago para cubrir el Amparo que necesita.
ASEGURADOR
Ofrece un Plan de Beneficios para Amparar o proteger a un usuario frente a un riesgo. Entrega, mediante un contrato de aseguramiento, una Pliza de amparo contra el riesgo requerido por el usuario. Recibe el costo de la pliza de aseguramiento, de acuerdo con el valor de una prima pactada. Contrata la prestacin del servicio ofrecido en la pliza de aseguramiento y administra los recursos captados. Cubre el valor de los servicios prestados al usuario de acuerdo con los beneficios amparados en la pliza de aseguramiento. Ofrece Servicios que satisfacen las necesidades de los usuarios. Contrata con el asegurador la prestacin de servicios.
PRESTADOR DE SERVICIO
Presta el servicio al usuario, cuando aparece la necesidad derivada de la contingencia del riesgo, cubierto por la pliza de aseguramiento. Le cobra al Asegurador la prestacin del servicio contratado y prestado efectivamente al asegurado.
*... por s mismo o por medio de alguien que est en capacidad de subsidiar o pagar por su cotizacin.
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MODELO BSICO DE UN SISTEMA DE ASEGURAMIENTO. Grfico
RIESGO
PLAN DE BENEFICIOS
COTIZACIN
RIESGO
ASEGURADOR
PLIZA DE SEGURO Cuota Moderadora Copagos
USUARIO
FACTURA
CONTRATO PAGO
NECESIDAD DEL SERVICIO
SATISFACCIN DE LA NECESIDAD
PRESTADOR DE SERVICIOS
EL SERVICIO
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USUARIOS CLASIFICADOS POR TIPO DE AFILIACIN AL SISTEMA

Poblacin asegurada por E.P.S. Con derecho a servicios POS Poblacin Trabajadora y sus beneficiarios asegurados en el Poblacin asegurada en REGMENES DE EXCEPCIN F.M.-Polica -Ecopetrol--Magisterio Poblacin asegurada por A.R.P. Poblacin asegurada en PLANES ADICIONALES DE SALUD
Rgimen CONTRIBUTIVO
Poblacin
CON SEGURO DE SALUD
Poblacin en condiciones de vulnerabilidad y POBREZA asegurados en el
Poblacin asegurada por A.R.S. con derechos a servicios POS S identificados con SISBEN 1,2.
Rgimen SUBSIDIADO
TOTAL DE LA
POBLACIN
Poblacin asegurada por A.R.S. cubierta por servicios NO POS-S identificados con SISBEN 1,2. Poblacin Vinculada identificada CON SISBN niveles 1,2,3.
Que Habita El Territorio Nacional
Poblacin en condiciones de vulnerabilidad y POBREZA NO ASEGURADOS o
VINCULADOS
Poblacin
Poblacin VINCULADA SIN SISBN
SIN SEGURO DE SALUD

Poblacin con capacidad TOTAL DE PAGO por los servicios NO ASEGURADOS o PARTICULARES
Poblacin identificada con SISBN niveles 4 5 6 Poblacin con capacidad TOTAL de pago.
CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS. CMO ORGANIZAR, VENDER Y PRESTAR SERVICIOS DE SALUD EN LAS ESE - GUAS DE CAPACITACIN Y CONSULTA.
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CLASIFICACIN DE LA POBLACIN POR TIPO DE AFILIACIN EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL TIPO DE RGIMEN TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
Poblacin con derecho a los servicios contenidos en el PLAN OBLIGATORIO DE SALUD P.O.S.
TIPO DE POBLACIN
DESCRIPCIN DE LA POBLACIN
ASEGURADOR
FUENTE $
Recursos de la cotizacin de empleadores y trabajadores Recursos de la cotizacin de empleadores y trabajadores Recursos de la cotizacin del empleador
Poblacin afiliada en el RGIMEN CONTRIBUTIVO del Asegurados por las SGSSS: Poblacin vinculada a travs de contrato de E.P.S. o por trabajo, servidores pblicos, pensionados, jubilados y las E.A.S. trabajadores independientes con capacidad de pago.
POBLACIN TRABAJADORA Y SUS BENEFICIARIOS
Poblacin afiliada a REGIMENES Poblacin perteneciente a las Fuerzas Militares y de Polica, Asegurados por las ESPECIALES o DE EXCEPCIN por al Fondo Prestacional del Magisterio, Ecopetrol y el Fondo propias Entidades fuera del SGSSS de Previsin social del congreso. Auto Excluidas. Rgimen Contributivo
Poblacin trabajadora dependiente Es la poblacin afiliada al Rgimen Contributivo que se con derecho a los servicios, para tiene derecho a Asegurados por las ACCIDENTES DE TRABAJO Y encuentra laboralmente activa, que proteccin en accidentes de Trabajo y Enfermedad A.R.P. ENFERMEDAD PROFESIONAL
la Poblacin POBLACION CON un que habita SEGURO DE el territorio SALUD Nacional
TOTAL de
Previa afiliacin al
RGIMEN CONTRIBUTIVO
A.T.E.P.
Profesional.
POBLACIN EN CONDICIONES DE POBREZA asegurados en el
Es la poblacin que decide la utilizacin de un conjunto de servicios adicionales de manera opcional y voluntaria financiados con recursos diferentes a los de la cotizacin al POS. La afiliacin al rgimen contributivo es condicin previa para adquirir estos servicios. Poblacin Nios y mujeres en embarazo: programa PAMI, Poblacin con derecho a los servicios Poblacin Indgenas e Indigentes. contenidos en el PLAN OBLIGATORIO Poblacin nivel 1 del SISBN DE SALUD SUBSIDIADO P.O.S. S. Poblacin nivel 2 del SISBN
Poblacin usuaria de los P.A.S: PLANES ADICIONALES DE SALUD: - Planes de Atencin Complementaria - Planes de MD Prepagada - Plizas de salud
Asegurados por Recursos del propio Empresas de MD afiliado u otro Prepagada, EPS, diferente a la EAS y cotizacin al rgimen Aseguradoras contributivo Asegurados por las Recursos del FOSYGA, situado fiscal, ICN de municipios y otras.
A.R.S.(EPS, CCF, ESS)
RGIMEN SUBSIDIADO
Poblacin Indgenas e Indigentes. Es la misma Poblacin, pero que consulta Poblacin nivel 1 del SISBN por los servicios QUE NO LE CUBRE el Poblacin nivel 2 del SISBN POS-S
El Estado acta Recursos del Estado: como responsable Subsidio a la Oferta: atendindolos en Nacin : Situado fiscal Deptos: Rentas sus hospitales Cedidas pblicos
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CLASIFICACIN DE LA POBLACIN POR TIPO DE AFILIACIN EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
TIPO DE POBLACIN
TIPO REGIMEN
SERVICIOS
Poblacin Especial: < de 1 ao, Indgenas, Indigentes Poblacin nivel 1 del SISBN Poblacin nivel 2 del SISBN Poblacin nivel 3 del SISBN
RESPONSABLE
FUENTE $
de la POBLACIN que habita el territorio Nacional
TOTAL
Poblacin SIN un SEGURO DE SALUD
POBLACIN EN CONDICIONES DE POBREZA, NO asegurados o
Poblacin NO afiliada al Sistema y NO cubierta por un PLAN DE BENEFICIOS de Poblacin VINCULADA aseguramiento: Identificada por el Se les prestan los servicios disponibles SISBN, no subsidiada en las IPS pblicas, es decir, las que estas an tengan inscritas en el registro especial de instituciones en la respectiva direccin territorial de seguridad social.
VINCULADOS
Poblacin VINCULADA Esta poblacin debe afiliarse en el NO Identificada por SISBN RGIMEN SUBSIDIADO o en el RGIMEN CONTRIBUTIVO.
Atencin a la poblacin vinculada, de patologas especficas del programa IVA SOCIAL
No tienen Asegurador pero el Estado acta como responsable atendindolos en sus hospitales pblicos
Servicios definidos para grupos especficos de poblacin vinculada.
Recursos del Estado: SUBSIDIO A LA OFERTA: Nacin : Situado fiscal Departamentos: Rentas Cedidas
Poblacin desplazada
POBLACIN NO ASEGURADA CONSIDERADA CON CAPACIDAD DE PAGO
Poblacin NO cubierta por un Plan de Poblacin Identificada nivel 4,5,6 del SISBN Beneficios de Aseguramiento: No tienen se les prestan los servicios que contraten o Asegurador y el que estn en capacidad de pagar. usuario acta Esta poblacin debe afiliarse en el Poblacin considerada como Particular o Privados que como responsable REGIMEN CONTRIBUTIVO. (evasores del paga directamente por sus servicios sistema)
Recursos del propio Usuario de los servicios
CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS. CMO ORGANIZAR, VENDER Y PRESTAR SERVICIOS DE SALUD EN LAS ESE - GUAS DE CAPACITACIN Y CONSULTA.
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CLASIFICACIN DE LA POBLACIN POR TIPO DE EVENTO EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL TIPO DE POBLACIN
Poblacin vctima de Accidentes de Trnsito
DESCRIPCIN DE LA POBLACIN Y EVENTOS PARA CUBRIR

1- Poblacin vctima de accidentes de trnsito donde intervenga un vehculo automotor (conductor, pasajeros o peatones)
RESPONSABLE
Compaas aseguradoras del SOAT Subcuenta ECAT del FOSYGA
FUENTE $
Recursos provenientes de las primas anuales de cotizacin del aseguramiento de vehculos Los respectivos aseguradores en salud: automotores por parte de las EPS, ARS, MD Prepago y el Estado. compaas aseguradoras
TOTAL DE Poblacin vctima de Eventos LA POBLACION Catastrficos que habita el territorio nacional
Poblacin Vctima de EVENTO CATASTRFICO DE TIPO NATURAL. Poblacin Vctima de EVENTO CATASTRFICO TCNOLOGICO (uso elementos explosivos) Poblacin Vctima de EVENTO TERRORISTA. Poblacin vctima de EVENTO CATASTRFICO, DESPLAZAMIENTO Subcuenta ECAT del FOSYGA MASIVO POR VIOLENCIA EVENTO CATASTRFICO ESPECIAL: por Supresin parcial o total del Servicio Pblico esencial de la Salud y por actos de violencia resultantes de los procesos electorales. Poblaciones especificas: carcelaria, en el rea del Cagun en el sur del Depto. de Bolvar, del basurero de doa Juana en Bogot. Promocin de la Salud - Educacin en salud Prevencin de la Enfermedad deteccin precoz Control de riesgos del Ambiente y vigilancia epidemiolgica
Recursos provenientes de la subcuenta ECAT del Fondo de Solidaridad y Garanta, que a su vez provienen del 50% de las primas anuales de cotizacin del aseguramiento de vehculos automotores por parte de las compaas aseguradoras
Plan de Atencin Bsico para la Poblacin General ATENCIN INICIAL DE URGENCIAS
1. El Estado: Nacin Departamentos, Distritos y Municipios, quienes podran Recursos del Estado: diversas contratar con EPS, ESS, IPS, CCF y las fuentes comunidades.
Todos los servicios requeridos durante la atencin inicial de urgencias en Todos los aseguradores y responsables Recursos cualquier IPS que preste este servicio. de la poblacin segn sea el caso rgimen.
propios
de
cada
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Captulo 2 PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS DE SALUD EN EL HOSPITAL E.S.E.
capacidad de las Instituciones para promocionar, vender y contratar sus servicios. Con el presente captulo se busca crear conciencia en los HOSPITALES E.S.E., sobre la necesidad de aprender a "mercadear" y vender los servicios de salud, brindando herramientas importantes, frente a la promocin de la empresa y sus productos, la negociacin y la contratacin de los servicios. Se entiende entonces que este proceso involucra el anlisis previo de la demanda y el diseo de la oferta de servicios, incluido el portafolio del Hospital, que constituyen insumos bsicos para el desarrollo de las actividades del proceso de venta de servicios. Este captulo de La GUA pretende apoyar a los hospitales Empresas Sociales del Estado, para que con las herramientas que se proponen y las adaptaciones que haga cada entidad, se consoliden las acciones de mercadeo, venta y contratacin de los servicios de salud como un proceso unificado, gil y eficaz, dentro del marco legal vigente y aplicando los mecanismos de control que garanticen su transparencia y eficiencia.
El ritmo de cambio del sector salud hace que la viabilidad institucional sea posible dependiendo de la

1. Conocer aspectos del proceso de promocin de la Empresa, mediante la publicidad y difusin dentro del mercadeo de la E.S.E. las 4. Conocer los conceptos, el marco legal y la aplicacin de los procedimientos propios del proceso de contratacin de los servicios. 5. Conocer algunos modelos de contratacin, para la venta de servicios de salud por parte de la E.S.E.
2. Conocer algunos aspectos de estrategias de publicidad en la E.S.E.
3. Conocer los conceptos relacionados con el proceso de negociacin de los servicios de salud dentro de las particularidades de este mercado.
CAPTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL ESE Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
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2.1. MERCADEO DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Y SUS SERVICIOS

(a) PORTAFOLIO DE SERVICIOS
Los servicios ofrecidos por cada institucin deben obedecer a las caractersticas de la organizacin social, muy especialmente a las condiciones del mercado. La variedad y el dinamismo de las condiciones expuestas explica tambin por qu existe una gama tan amplia de posibilidades en relacin con la oferta de servicios de salud, que varan en estructura, complejidad e importancia relativa frente a las necesidades de la comunidad y frente a las caractersticas de la institucin que los ofrece. En estas circunstancias, las empresas que operan en la industria de prestacin de los servicios de salud, deben definir con precisin cules servicios constituyen su razn de ser a la luz de la misin empresarial. Esta definicin, ms que un inventario esttico de los servicios ofrecidos, debe corresponder a una formulacin estratgica, flexible y dinmica, del quehacer de la institucin, que interprete los requerimientos de la poblacin, los cambios del entorno y las potencialidades internas de la entidad. Dicha estrategia se expresa en el Portafolio de Servicios de Salud, instrumento de gestin entendido como el sistema de servicios disponibles, organizados por la empresa de una manera simple y prctica, para su ptimo mercadeo social y econmico, de conformidad con las caractersticas de la demanda y las competencias institucionales. Este portafolio constituye el insumo fundamental para adelantar todo el proceso de venta de servicios.
(b) PUBLICIDAD Y DIVULGACIN

Es el mensaje que enva la ESE a sus potenciales y actuales Usuarios con el fin de informarlos y persuadirlos, para obtener una conducta esperada, utilizando medios de comunicacin definidos (TV, revistas, radio, prensa, publicidad externa, correo, etc.). Su objetivo es de ndole informativa, con la intencin de incidir sobre las actitudes y hbitos de consumo de aseguradoras y usuarios predisponindolos a la utilizacin y buen uso del servicio. Se orienta a: Hacer conocer la existencia de la E.S.E. y la oferta de servicios que presta. Posicionar la E.S.E. y los servicios. Proporcionar una imagen grata de la E.S.E. Hacer conocer y divulgar las ventajas competitivas con que se trabaja. Diferenciar la competidores. E.S.E. de sus
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CAPTULO 2. VENDER LOS SERVICIOS QUE OFRECE EL HOSPITAL ESE Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
(c) HERRAMIENTAS CLAVE DE PROMOCION

Existen algunas herramientas promocionales, que son claves para poder difundir ampliamente los servicios, tanto al interior como al exterior de la Empresa.
PROMOCIN DE VENTAS
promocin de ventas y relaciones pblicas, tiene sus propias caractersticas y costos, presentan una serie de ventajas y desventajas, que se deben considerar al momento de seleccionar los productos. El producto corporativa que organizacin. hace visible la imagen caracteriza a toda la
PUBLICIDAD
PORTAFOLIO
VENTAS PERSONALIZADAS
La imagen corporativa traduce a su vez la fuerza de la organizacin. Ahora bien, si nuestros servicios buenos y tienen calidad, conviene que identifiquen y hablen bien de nosotros y pongan como ejemplo. En este caso fundamental mostrar nuestro portafolio servicios. son nos nos es de
RELACIN PBLICA
Cada una de las herramientas de promocin, publicidad, ventas personales,
(d) CONTENIDOS DE LA INFORMACIN QUE SE PODRA SUMINISTRAR

A LOS USUARIOS ACTUALES POTENCIALES DE LA E.S.E. O
Organizacin y funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Organismos y formas de participacin social en salud. Participacin de los usuarios en la vigilancia y control de la gestin, prestacin, calidad y servicio. Servicios, horarios y ventajas ofrecidas por la institucin. Derecho a recibir la atencin reglamentada en los planes de beneficios POS o POS-S. Condiciones y/o requisitos exigidos para la prestacin de los servicios. Deberes de los usuarios con su salud, y la de la comunidad y con el cuidado de la Institucin. Programas de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Lnea 24 horas de atencin al usuario. Nombre y mritos de los profesionales que prestan servicios en la institucin. Oportunidad de expresar percepciones sobre el servicio. sus
Conformacin de asociacin de usuarios. Constitucin de la red de servicios y funcionamiento del sistema de referencia
CAPTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL ESE Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
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y contrarreferencia asegurador.
del
respectivo
A LAS ASEGURADORAS, a las que la IPS les ofrece sus servicios, para los procesos de negociacin y contratacin de prestacin de servicios de salud. Organizacin de la empresa y Productos ofrecidos. Recursos humano, infraestructura. tecnolgico e
A ASEGURADORAS CONTRATANTES para realizar la difusin, entre sus afiliados, de los servicios que presta la E.S.E. Portafolio de Servicios y Oferta de prestadores de servicios. Horarios y ventajas ofrecidas en la institucin y condiciones y/o requisitos exigidos para su prestacin. Derechos y deberes de los usuarios. Programas de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Caractersticas de la calidad del servicio. Servicios que presta y cualidades competitivas frente a otros prestadores. .
Mtodos, procesos y procedimientos administrativos y asistenciales. Red de servicios. Sistema de garanta y aseguramiento de calidad. Ventajas adicionales de la contratacin con la IPS.
(e) PLAN DE MEDIOS PUBLICITARIOS

OBJETIVO: Informar de manera apropiada a los clientes (usuarios y aseguradoras), con los medios ms adecuados, con el mayor efecto posible y a costos racionales. ACTIVIDADES DE PLANEACIN. Definir en el proceso:
A quin se dirige:
A dnde debe llegar Cuando debe aparecer Metas de comunicacin Tipo de medios Presupuesto Pruebas de medios
Poblacin a la que debe llegar el mensaje Area geogrfica Temporadas o momentos oportunos A cuantas personas objeto y con qu frecuencia Ver adelante estrategias de medios % del presupuesto asignado a publicidad o % que se asignara de las ventas proyectadas Probar impacto en ventas y eficacia de recuperacin
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ESTRATEGIAS DE MEDIOS PARA LOS HOSPITALES E.S.E.
MEDIO
T.V.
CANAL
Comerciales Noticias Editoriales
MERCADO
COSTO/ BENEFICIO
RESULTADOS PROBABLES.
Mejoran la imagen corporativa. Posiblemente buena para estimular consumo y aumentar ventas entre Aseguradoras, Mdicos y Usuarios. Informaciones que deterioran la imagen corporativa, crean desconfianza y alejan los usuarios. Desestimulan el uso por todos los tipos de clientes. Favorecen la imagen corporativa, el conocimiento de servicios. Estimulan consumo entre aseguradoras, mdicos y usuarios Informaciones que deterioran la imagen corporativa, crean desconfianza y alejan los usuarios. Desestimulan el uso. En las revistas para consumidores, los artculos de salud, motivan la bsqueda de los profesionales e instituciones en un mercado abierto. Las revistas especializadas posicionan servicios, mejoran imagen corporativa. Estimulan consumo de servicios entre Aseguradoras y Mdicos. Dan a conocer un servicio en el mercado abierto y entre los Profesionales ordenadores de los servicios. Promueven consumo entre las Aseguradoras y los Mdicos..
Abierto. Aseg. Costoso para anunciar. Por encima de las posibilidades MD. Usuarios reales. Alto beneficio. Abierto. Aseg. Desafortunadamente las noticias casi siempre son MD. Usuarios negativas. Muestran incapacidad financiera y problemas de calidad. Abierto. Aseg. Costosa para anunciar. Por encima de las posibilidades MD. Usuarios en programas de mediano y largo plazo. Alto beneficio. Slo se usan para avisos limitados a proveedores. Abierto. Aseg. Noticias casi siempre son negativas. Muestran MD. Usuarios inestabilidad e incapacidad financiera y problemas de calidad. Abierto. Aseg. Refuerzan aspectos relacionados con la educacin en MD. Usuarios salud al profesional de la salud o a los usuarios, casi siempre con intenciones educativas. Aseguradoras Mdicos Aseguradoras Mdicos Gratis. Refuerzan aspectos positivos del servicio, la investigacin o la docencia. No tienen circulacin en el mercado abierto. No llegan a la comunidad. Costosos. Casi nunca se utilizan. Por excepcin para introducir servicios con altas y onerosas tecnologas.
Prensa Peridicos Semanarios
Avisos Noticias Editoriales
Revistas para Editoriales el consumidor Artculos Artculos. Revista especializada Editoriales. del medio. Anuncios publicitarios de los hospitales E.S.E.
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Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia Direccin General para el desarrollo de la prestacin de Servicios de Salud
MEDIO
Radio
CANAL
Anuncios
MERCADO
COSTO/ BENEFICIO
RESULTADOS PROBABLES
Acercamiento a la comunidad. Mejora de imagen y difusin de los servicios. Promueve mediano consumo. Acercan a la comunidad. Mejoraran imagen corporativa. Divulga servicios. Promueven alto consumo entre Usuarios. Deterioran la imagen corporativa. Crean desconfianza. Impacto tambin limitado. Requiere siempre combinarse con publicidad por otros medios. Buenos efectos sobre las ventas en el corto plazo. Logros en trminos de divulgacin, negociacin, contratacin y ventas, con Aseguradoras, Mdicos, y aun los mismos Usuarios. Representa una forma de recordar que existe el servicio para demandas futuras. Mediano impacto. Estmulo mediano de utilizacin de servicios en aseguradoras y mdicos. Alto estmulo sobre la poblacin objeto. Genera altas probabilidades de venta de servicios en Aseguradoras y Mdicos.
Abierto. Aseg. Buena en emisoras regionales o locales. No resulta tan MD. Usuarios costoso. til para eliminar barreras de accesibilidad o para servicios sociales. Presentaciones Usuarios Gratis. Pocas ESE promueven esta ventaja. Programas . que crean cultura. Promueven alto consumo. Entrevistas Noticias. Abierto. Aseg. Generalmente contrarias a la buena imagen MD. Usuarios Publicidad Vallas Abierto. Aseg. No muy costosa con impacto en mercado abierto para exterior Afiches MD. Usuarios una poblacin limitada. Murales Correo directo Comunicacin Personalizado Resulta costoso para programas de mediano y largo personal alcances. Alto impacto. Promueve consumo. Visita Relaciones Aseguradoras Relacin favorable. Es quizs el medio ms efectivo para comercial pblicas y MD. Usuarios cautivar aseguradoras, mdicos, usuarios. comerciales Merchandising Folletos, vdeo, Aseguradoras No usa medios pagados. El valor lo representa el costo banderines, Mdicos del elemento. Puede resultar muy costosa. Apoyo y gua a carteles, ropa Usuarios las visitas de venta de las relacionistas comerciales. Puntos de Aseguradoras Alto costo. Mediano beneficio. Relacin desfavorable. informacin en Mdicos Prctico para actividades episdicas, tipo eventos, con centros. Usuarios poblacin meta determinada. Participacin Mercado Alto impacto con costo elevado. Para cautivar contratos en eventos definido de alto significado financiero.
Seleccionar la estrategia de medios de comunicacin que mejor responda a los elementos definidos en las actividades de planeacin.
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CAPTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL ESE Re-Crear do la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
2.2. NEGOCIACIN Y CONTRATACIN DE LOS SERVICIOS OFRECIDOS POR EL HOSPITAL E.S.E.

2.2.1. GENERALIDADES SOBRE CONTRATACIN
(a) EL CONTRATO: UN ACTO DE LA VIDA COTIDIANA
En su concepcin ms genrica, el contrato es un acuerdo, compromiso, pacto o convenio que se da como consecuencia del proceso de negociacin entre dos partes (una o varias personas), obligndose mutuamente, sobre materia o cosa determinada y a cuyo cumplimiento estn recprocamente obligados. Un contrato es un acuerdo de voluntades, se da entre dos o ms personas, crea obligaciones. Es la forma como se concreta o materializa el resultado de una negociacin sobre los intereses propios de dos o ms personas; se realiza mediante la consignacin escrita de lo acordado. Es la expresin concreta de los consensos a los que llegan los seres humanos, dentro de sus posibilidades de comunicacin y en medio de la multiplicidad de intereses que a diario se ponen en juego en la vida cotidiana. Los seres humanos somos sujetos sociales y por tanto dotados de la capacidad de interrelacin y de lograr acuerdos con los dems, buscando satisfacer necesidades y alcanzar intereses personales. Por ello, el contenido de todo contrato es una resultante del proceso de negociacin que le antecede y en el que se dejan establecidos tanto los objetivos, como las condiciones y caractersticas para lograrlo. Las variables que se tienen en cuenta para la contratacin son: Las condiciones de contratacin (clusulas del contrato). Evaluacin del cliente Anlisis de las condiciones del mercado Revisin de la normatividad Antes de la firma del contrato se debe: Enviar al contratante las observaciones hechas al contrato, por escrito. Argumentar con fundamentos slidos (normas, etc.), los cambios. El consorcio entre varios Hospitales para definir las condiciones de la contratacin. Cuando no se da un acuerdo entre las partes (Prestadores de Salud y Entidades Administradoras por ejemplo), como producto de una Negociacin para la venta de los servicios de salud, es que las condiciones del contrato han sido definidas por una de las partes solamente.
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Crear estrategias para el cumplimiento del contrato. Con la reflexin, la discusin y la bsqueda de alternativas, se puede llegar a acuerdos o pactos. As mismo se debe tener en cuenta la creatividad, claridad mental, organizacin de ideas, planeacin y mentalidad estratgica. Si lo anterior no permite la negociacin, es importante tener en cuenta que mientras no exista la obligacin no se debe iniciar o dar por hecho la prestacin del servicio. Todas las negociaciones son diferentes, pero se sugieren siete elementos clave: ALTERNATIVAS: Se deben conocer antes de negociar y saber si cumplen con intereses de ambas partes. Tambin se deben estimar las alternativas de la contraparte. INTERESES: Son bsicamente las motivaciones de cada una de las partes involucradas. Aunque cada uno debe expresar lo que busca, un buen negociador no demuestra la real necesidad que tiene desde el inicio del proceso: esta circunstancia puede ser aprovechada por su contraparte.
OPINIONES: Es importante conocer todas las posibilidades de acuerdo que tiene sobre la mesa, es decir, las que resulten de la informacin sobre sus intereses y las de su contraparte. En general un acuerdo resulta mejor si se escoge entre muchas opciones. LEGITIMIDAD: Un buen acuerdo resulta de una negociacin equilibrada y justa, respaldada por la normatividad correspondiente. Los acuerdos estn legitimados cuando corresponde a la voluntad de las partes y no son contrarias a la norma, las buenas costumbres y el orden pblico. COMPROMISOS : Son planteamientos que deben quedar claros para las partes; pueden ser orales o escritos. Para su redaccin, el lenguaje debe ser claro y comprensible para todos. RELACIN: Los negociadores deben asumir posiciones amistosas; as el proceso de negociacin resultar ms agradable y distensionante. Adems, la primera negociacin puede dar origen a muchas otras. COMUNICACIN : Debe existir buena preparacin de las partes y argumentos slidos. Lo ideal es que la comunicacin sea clara y efectiva.
(b) EL CONTRATO COMERCIAL

Dentro de un contexto econmico, el contrato es un proceso inherente a la dinmica misma del acto de vender y comprar. La accin comunicacional recproca que se da entre quien tiene la posesin de un bien o un servicio y la intencin de venderlo y alguien que desea satisfacer una necesidad con dicho bien o servicio y tiene el inters y la capacidad para comprarlo. Es un acto clsico de negociacin, en el que se ponen en escena un juego de intereses entre un consumidor y un oferente y que puede concretarse o no en un acuerdo, donde se decide si se compra o se vende. El logro de dicho acuerdo implica el establecimiento de un contrato entre las partes, a partir del cual se ejecuta lo pactado. Los hospitales transformados en sistemas empresariales, se comportan como agentes econmicos que entran en interrelacin dentro de sus reas sociales de mercado con los dems actores, ante los que asumen el papel de compradores o de vendedores, segn sea el caso. Los Hospitales se comportan como compradores cuando requieren de bienes o servicios para su funcionamiento (recursos fsicos: equipos, suministros, planta fsica y recursos humanos) y se comportan como vendedores, cuando proveen servicios de salud a
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CAPTULO 2. VENDER LOS SERVICIOS QUE OFRECE EL HOSPITAL ESE Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
un asegurador o al Estado, quienes actan como compradores de nuestros productos, para
atender a grupos de usuarios a quienes amparan o benefician.
(c) LOS HOSPITALES E.S.E., COMO VENDEDORES DE SERVICIOS

Dentro de un escenario de mercado, el Hospital E.S.E. como prestador de servicios de salud (y otros servicios, v./gr. servicios docentes) tiene un inters manifiesto por vender sus productos a otros actores del mercado que a su vez tienen inters en comprarlos. Esta interaccin puede suceder en un medio en donde tambin existan otros oferentes de los mismos productos y que se dirigen a los mismos clientes (competencia). El Hospital sabe que si desea sobrevivir dentro de un escenario de mercado como un ente autosostenible, conservando un funcionamiento en condiciones de equilibrio, tiene que disponer de unos recursos y una oferta de servicios, acordes con el tipo y nmero de posibles consumidores (demanda potencial) que tienen la intencin de comprarlos y que hacen presencia dentro del rea de mercado, donde participa el Hospital con sus productos. Pero tambin sabe el Hospital, que para sobrevivir dentro de este esquema, no basta con tener a disposicin una oferta de servicios apropiada y con los requerimientos de calidad exigidos, sino que adems tiene que contar con las suficientes habilidades y conocimientos para mercadear y negociar los servicios y realizar las Contrataciones que requiere. La autosostenibilidad del Hospital E.S.E. depende en principio de la capacidad de contar con una demanda equilibrada de usuarios de acuerdo con el tamao de la oferta instalada. La demanda real de servicios del Hospital estar determinada entonces por la contratacin de venta de servicios pactada y de las condiciones contractuales que logr negociar. No es posible competir con una infraestructura y unos costos fijos ms altos que los que le permite compensar la venta de servicios, con la demanda real de usuarios. As, el HOSPITAL E.S.E. debe aprender a asumir un papel ms proactivo en el mercado donde opera y ante los consumidores/compradores y a su posible competencia. Esta proactividad significa que si se quiere cumplir con la finalidad empresarial, es necesario ir en busca del cliente. Aunque los Hospitales pblicos sean monopolio en la oferta de servicios de muchos municipios, ya no es posible sobrevivir con la idea de que quien nos necesita nos debe buscar y adoptar una posicin de receptor pasivo.
Esta actitud se convierte en seria amenaza para la supervivencia de muchos hospitales que han conservado las caractersticas del viejo modelo de hospital de beneficencia, donde se considera un valor positivo "aspirar a no tener ms pacientes o a creer que nadie ms querr llegar al lugar donde nos encontramos. Tal situacin favorece la aparicin de otros prestadores (competencia que antes no exista) y que incluso capturan las franjas ms interesantes del mercado, con las que muchos hospitales se sostenan y hasta lograban utilidades. Sin usuarios, para no sobrevive ninguna corresponde ahora al busca de los clientes qu hospital. Sin clientes empresa! Por ello, le hospital E.S.E. salir en y tener la habilidad y
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conocimientos suficientes para obtener el mayor beneficio posible, dentro de procesos de negociacin para vender servicios. Al menos, parte de estos conocimientos, en cabeza de los negociadores (los directivos de los Hospitales) deben corresponder a un saber preciso sobre la estructura y funcionamiento del Sistema de Seguridad Social en Salud en general y de las normas que determinan las condiciones de contratacin en el sector, en particular.
Es indispensable que todos los gerentes de los Hospitales E.S.E. tengan la habilidad suficiente para promover, negociar y contratar los servicios que ofrecen, si desean garantizar que el Hospital funcione en condiciones de Equilibrio y se garantice la necesaria para mantener la prestacin de los servicios. La produccin, la facturacin y el cobro depende directamente de la contratacin realizada.
(d) IMPORTANCIA DEL CONTRATO

Desde la perspectiva de un HOSPITAL E.S.E. la contratacin es importante entre otras cosas, por que le permite, formular su Plan Operativo Anual POA, ya que proyecta con mayor precisin los servicios que prestar: tipo, complejidad, cantidad y caractersticas. A mismo especificar su plan de produccin anual. ... estipular el Plan Financiero anual de ingresos y gastos relacionados con la produccin, ... establecer de condiciones justas durante la ejecucin del contrato y con los intereses propios de los aseguradores, dejando claro la prestacin del servicio, la forma de presentacin de las facturas, los trminos para el pago de los servicios y el procedimiento para resolver las objeciones a las cuentas presentadas. .ajustar los procesos y procedimientos de prestacin de servicios, facturacin y cobro de acuerdo con las condiciones pactadas en los contratos. ... contar con un instrumento de reclamacin legal ante el incumplimiento de lo pactado. ... conocer plenamente los compromisos que asume con la aseguradora y sus afiliados, de tal manera que se los que exigiran y los que no. Por otro lado, no basta con tener muchos contratos para alcanzar el funcionamiento empresarial. Es necesario que simultneamente stos garanticen desde su firma las condiciones adecuadas para prestar los servicios, facturarlos y cobrarlos sin detrimento de la liquidez y el equilibrio para la Empresa. Un convenio mal pactado desde el principio del proceso, puede ir en detrimento del equilibrio del Hospital, impactar sobre los ingresos y/o la liquidez, debido a la demora en el recaudo de los recursos provenientes de la venta de servicios.
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(e) AGENTES PARTICIPANTES EN LA CONTRATACIN DE SERVICIOS

En el escenario de la Seguridad Social en salud, se establecen mltiples intercambios entre los actores y por tanto diversas situaciones de consenso a las que se tiene que llegar permanentemente. Por ello las interacciones que se dan entre Prestadores de servicios IPS y aseguradores EPS, desde el punto de vista comercial, se formalizan mediante procesos de contratacin de venta de servicios de salud y se establecen en medio de las reglas de juego definidas en el marco legal Esto se representa en la siguiente figura:
ASEGURADORES
Poblacin E.P.S. E.A.S. Entidades Auto excluidas A.R.P. Empresas Medicina Prepagada E.P.S. A.R.S. E.S.S. C.C.F. EMPRESAS
USUARIO
- Hospitales E.S.E. - Clnicas Privadas Grupos de Prctica profesional Profesionales
I.P.S.
Rgimen Contributivo
Rgimen Subsidiado
RESPONSABLES ESTATALES
Poblacin Vinculados ENTIDADES Ministerio de Salud Dir Departamentales de Salud Dir Distritales de Salud Dir Municipales de Salud
CONTRATO
CONTRATISTAS
CONTRATANTE ENTIDADES DE VIGILANCIA Y CONTROL
(f) ELEMENTOS LEGALES CONSTITUTIVOS DEL CONTRATO LA CAPACIDAD DE LAS PARTES:

La capacidad legal de una persona consiste en poderse obligar por s misma, sin el consentimiento o la autorizacin de otra. Toda persona es legalmente capaz, excepto aquella que la ley declara incapaz. Lo que una persona ejecute a nombre de otra, estando facultada por ella o por la ley para representarla, produce respecto del representado iguales efectos que si hubiese contratado l mismo. En el caso de los HOSPITALES E.S.E. el Gerente de la Empresa figura como su representante legal y por tanto el nico en capacidad de hacerlo, salvo delegacin legalmente efectuada, con fundamento en las normas de contratacin que le define la ley y/o que haya adoptado el Hospital E.S.E.
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CONSENTIMIENTO DE LAS PARTES Es la condicin fundamental sobre

la cual se establece el contrato. Sin consentimiento no hay contrato, puesto que implica que no ha habido ningn acuerdo o convenio sobre lo que pretende cada una de las partes. La firma de un convenio, por quien tiene la capacidad para hacerlo, es la manifestacin concreta del consentimiento dado. Un contrato puede tener un vicio de consentimiento cuando lo que se firma no corresponde a la real voluntad de una o ambas partes involucradas. Los vicios de que puede incurrir el consentimiento son: error, fuerza y dolo. ERROR: Situacin contraria a la normatividad pero oculta, que no es advertida. FUERZA: Intimidacin sufrida por una persona proveniente de la amenaza seria,
grave, actual e injusta o del infringimiento de un mal irreparable en s o en otras personas. DOLO: El dolo no vicia el consentimiento sino cuando es obra de una de las partes y cuando adems aparece claramente que sin l no se hubiera contratado.
OBJETO: Toda declaracin de voluntad

debe tener por objeto una o ms cosas, que se trata de dar, hacer o no hacer. Fsica y moralmente posibles. OBJETO ILCITO: Todo lo que contraviene al derecho pblico de la nacin.
CAUSA: El motivo que induce al acto o

contrato. CAUSA ILCITA: La prohibida por la Ley o contraria a las buenas costumbres o al orden pblico.
2.2.2. MARCO JURIDICO DE LOS AGENTES PARTICIPANTES EN EL PROCESO DE CONTRATACIN

Uno de los aspectos condicionantes preliminares para contratar, es saber con quin se hace y bajo qu marco jurdico, es decir, bajo que parmetros legales es posible entrar a negociar y tal vez realizar la contratacin. Por ello, se presentan todas las diferentes alternativas, de acuerdo con los posibles contratantes, sintetizadas en la Tabla No 2.1.
FORMAS DE CONTRATACIN MS COMUNES EN EL SGSSS

Las Entidades Promotoras de Salud, las ARS, los entes territoriales podrn convenir con los Prestadores de Servicios de Salud, la forma de contratacin y pago que ms se ajuste a sus necesidades e intereses, como la capitacin, por conjunto de atencin integral (CIA), el pago por actividad, por presupuesto de oferta o por la combinacin de cualquier de stas (ver tabla 2.2). En todo caso debern establecer la forma de presentacin de las facturas, con sujecin a lo dispuesto en la normatividad vigente, los trminos para el pago de los servicios una vez se presenten y un procedimiento para la resolucin de objeciones a las cuentas. Para seleccionar la modalidad de contratacin es importante tener en cuenta las
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condiciones geogrficas de la regin, los perfiles demogrficos y epidemiolgicos, las condiciones propias de la empresa y de la aseguradora, el monto de la remuneracin, y los mecanismos de control sobre las formas de pago, etc. No existe una forma ideal de contratacin para los diferentes que se prestan, para las categoras de morbilidad, ni para todo sitio donde se presta el servicio. El xito est ntimamente relacionado con el nivel de desarrollo y con la organizacin del sistema al que pertenece.
Por tanto, es importante conocer las diferentes formas de contratacin, la preeminencia de unas sobre otras en determinadas circunstancias y los instrumentos complementarios requerido para que sean eficientes. Lo cierto es que el sistema de contratacin que se adopte entre Entidades Promotoras de Salud y dems aseguradoras y los Prestadores de Servicios de Salud, tendr efectos evidentes sobre la calidad y el costo de los servicios. Ver tabla Nmero 2-2.
(a) CONTRATACIN POR SERVICIO PRESTADO

Es la ms comn en el pas. Bajo esta modalidad se pacta la cancelacin de un valor definido de acuerdo con la reglamentacin tarifaria establecida. Como se indic anteriormente, la remuneracin se hace por cada uno de los servicios prestados: honorarios mdicos, suministros, medicamentos y gastos por cirugas y hospitalizacin, procedimientos diagnsticos y teraputicos, etc. El precio final es especfico y diferente para cada paciente y por cada servicio; sin embargo, acorde con lo establecido en el Art. 64 del Decreto 2423/96, no puede ser superior al pago contemplado para la atencin del mismo evento por conjunto de atencin integral, salvo el caso en que se presenten complicaciones no contempladas en los CIA. Este tipo de contratacin es de gran aceptacin entre mdicos y hospitales en la medida en que la remuneracin depende directamente del volumen de servicios prestados y la capacidad econmica del usuario. Sin embargo, resulta onerosa si no se utilizan controles complementarios puesto que no hay ningn incentivo para reducir costos o desincentivar la frecuencia de uso y el empleo innecesario de tecnologa de punta. Permite que las actividades de promocin y prevencin, sirvan como actividades de mercadeo de la empresa, de canalizacin e identificacin de usuarios que requieren servicios adicionales para diagnostico y/o tratamiento. En algunos casos el pago se concretar entre las partes. No obstante, para las E.S.S. las tarifas se encuentran predefinidas y son de obligatoria aceptacin, razn por la cual la E.S.E. se ve obligada a ajustar sus costos de produccin a las tarifas establecidas. Cuando un procedimiento o servicio no se encuentre definido en el Decreto 2423/96, y por tanto no tenga establecida la tarifa, ste se reconocer por la tasa que estipule la institucin, previa la comprobacin del mdico tratante, de que dicho procedimiento no se encuentra relacionado en el presente decreto ni siquiera bajo otra denominacin. (Decreto 2423/96, artculo 87.)
CAPTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL ESE Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
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(b) CONTRATACIN POR CONJUNTOS DE ATENCIN INTEGRAL

Mediante la modalidad de conjuntos integrales se establece un pago global por la totalidad de los servicios asistenciales (honorarios mdicos, exmenes y procedimientos de diagnstico y tratamiento, medicamentos suministros, derechos de sala, hospitalizacin) requeridos para la atencin de un evento patolgico, basados en el costo medio acorde con protocolos que se establezcan. El manual tarifario aplicable a las E.S.E. contiene un listado de CIA, con sus respectivos servicios, productos e insumos, por patologa. Incluyen, adems, la atencin de algunas de las complicaciones menores que ms frecuentemente se presentan en cada uno de los eventos contemplados. En este manual se plantea que los eventos incluidos como CIA, deben facturarse como paquetes integrales cuando se brindan los servicios acorde con lo establecido en los contenidos de cada conjunto. Adems, establece las tarifas de los paquetes integrales como el cobro mximo que puede realizarse por la atencin del evento. Este sistema obliga a las E.S.E. a realizar esfuerzos para lograr adecuados niveles de eficiencia tcnico-administrativa y tcnicocientfica, puesto que es un mecanismo que incentiva a las IPS a hacer un uso racional de los servicios y a protocolizar las atenciones, de tal manera que sus costos, no excedan lo establecido en la tarifa del respectivo conjunto integral.
(c) CONTRATACIN POR CAPITACIN

Este sistema est basado en el concepto de enfermo potencial y no en el de enfermedad sentida. Cada mdico o Prestadora de Servicios de Salud tiene a su cargo la atencin de un conjunto determinado de individuos. Por cada persona inscrita, el prestador recibe un pago peridico preestablecido (per cpita), sin importar el nmero de veces que acudan al servicio. El valor per cpita que se negocia entre el asegurador y la IPS, corresponde a una fraccin del valor total de la UPC, acorde con las responsabilidades del Plan de Beneficios que se compromete a asumir el prestador. Por tanto, el riesgo de la ocurrencia de los eventos en la poblacin afiliada que se encuentra bajo la responsabilidad del asegurador y de respectivo costo de atencin, es trasladado al prestador, de tal manera que la IPS debe responsabilizarse por mantener la poblacin sana y disminuir el riesgo de ocurrencia de los imprevistos. EL contrato por capitacin obliga a tener un amplio conocimiento de las caractersticas de la poblacin atendida, pues para calcular el pago por usuario, es necesario que conocer de manera aproximada cul es el volumen de servicios que requerir dicha poblacin (perfil de morbilidad y uso de servicios). Es indispensable determinar en forma clara qu servicios se capitan del I, II, III o IV grado de complejidad del POS; discriminar en forma especfica los servicios y actividades capitados, su nivel de complejidad (servicios correspondientes a cada uno, el transporte y remisin de los pacientes, medicamentos, laboratorios, imgenes diagnsticas, urgencias, etc.), y los porcentajes de la U.P.C. correspondientes a los servicios capitados. En la tabla 2.3. se presenta la media nacional de distribucin de la U.P.C acorde con la frecuencia de uso de los servicios del Plan de Beneficios del POS-S. Esta tabla debe tomarse como instrumento que sirve de patrn general referencia y no como nico elemento para negociacin con el asegurador, dado que un de la su
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composicin vara dependiendo de las caractersticas de la poblacin. Esto es, los perfiles epidemiolgico y demogrfico, aspectos culturales, geogrficos, facilidad de acceso, vas de penetracin, etc. que inciden sobre las frecuencias de uso de los servicios previstos en los planes de beneficios y entran a estimar la distribucin de la U.P.C. y el porcentaje para contratar. Este sistema no implica que la aseguradora pierda la responsabilidad que adquiere con los usuarios al momento de afiliarlos. El papel del asegurador es promover la salud. En consecuencia su objetivo es reducir riesgos asociados a las enfermedades y fomentar la adquisicin de mejor tecnologa con buena relacin costo - beneficio. Una de las dificultades de esta modalidad se evidencia en que las prestadoras pueden tender a aplazar tratamientos y evadir responsabilidades, remitiendo innecesariamente al paciente a grados superiores de atencin, y neutralizando los efectos de la atencin preventiva. El argumento de no se justifica incurrir en gastos administrativos para facturar los servicios prestados a la poblacin capitada, por que haga lo que haga los ingresos para el hospital son los mismos y todos mis contratos son por capitacin, no es vlido para que las I.P.S. no implementen y mejoren sus procesos de facturacin; por el contrario es necesario efectuar una facturacin rigurosa de los servicios prestados para conocer el balance econmico de los servicios prestados, y saber si la empresa se favorece o pierde con este tipo de contratacin. La contratacin y pago por capitacin se sujetar a las siguientes reglas, de conformidad con la ley 100 de 1993:
a) En ningn caso los contratos por capitacin podrn implicar el traslado de las responsabilidades que por ley les corresponden a las EPS y ARS, como el control de la atencin integral, eficiente, oportuna y de calidad de los servicios, y la garanta de libre acceso y escogencia de los afiliados a los distintos prestadores de servicios. b) Las EPS y ARS no contratarn con instituciones de prestacin de servicios que no certifiquen su capacidad real de resolucin donde se haga siempre efectiva la oportunidad y la calidad de la atencin brindada al usuario. c) En el contrato deber especificarse con toda claridad cules son los servicios, programas, metas y coberturas pactadas que conforman el objeto de la capitacin. d) Las EPS y ARS debern tener instrumentos permanentes para atender las quejas y reclamos de los afiliados en el municipio sede de la IPS contratada y en donde residan los afiliados involucrados en el contrato por capitacin, con el fin de garantizar y exigir ante la prestadora de servicios la oportuna y adecuada atencin. De igual manera, las IPS debern disponer de un mecanismo de atencin al usuario con el mismo propsito. Los contratos estarn sujetos a los criterios de calidad y oportunidad y tendrn en consideracin la facilidad de acceso del afiliado a una IPS. Cuando la oferta y las condiciones de mercado lo permitan, deber garantizarse un nmero plural de opciones y como mnimo una opcin en el municipio donde reside el afiliado o en el lugar ms cercano.
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(d) CONTRATACIN CON RECURSOS DE OFERTA

Consiste en el pago de una suma global por parte del Estado (en cualquiera de sus niveles: nacin, Departamento, Distritos o Municipios certificados) a una entidad prestadora de servicios, de acuerdo con los criterios de distribucin de los recursos de oferta establecidos en la normatividad vigente, que se refieren al Situado Fiscal de la Nacin y a las rentas cedidas de los Departamentos. Estos recursos se encuentran destinados tomando como referencia el presupuesto histrico asignado a la entidad. b) Tomando como base la facturacin de los servicios prestados a la poblacin vinculada y a los no cubiertos por el POS-S. Luego se procede al pago de la auditora de las cuentas de cobro presentadas. La primera alternativa es el mecanismo tradicional que se ha venido utilizando con los Hospitales pblicos del pas para hacer su presupuesto. Este mtodo histrico, es el modelo clsico de distribucin de recursos de oferta. Dado que este mecanismo de presupuestacin no consulta la produccin de servicios que se estima prestar a la poblacin asignada, los recursos entregados resultan inferiores a los valores de la venta de servicios y, superiores a lo que realmente la entidad esta en capacidad de justificar, de tal suerte que no existe ningn estmulo al mejoramiento de la prestacin de servicios, ni en calidad, ni en cantidad. Para la segunda alternativa, es necesario contar con un plan de produccin y de ventas de los servicios que sern prestados a la poblacin vinculada y por servicios no POS-S, de tal manera que se elabore un presupuesto prospectivo y con base en l, fijar el monto de las Contrataciones que sern realizadas con recursos de oferta. Este mecanismo estimula la prestacin de servicios a la poblacin, puesto que sus ingresos dependern de las atenciones que ofrezca y facture. No obstante, tambin puede convertirse en un sistema que genera un incentivo perverso, ya que la IPS podra generar atenciones innecesarias o un uso irracional de los servicios. Por lo que es necesario crear un mecanismo de control y autorizacin de atenciones y una AUDITORA mdica y de cuentas sistemtica e incisiva.
exclusivamente a financiar la prestacin de servicios a la poblacin vinculada al sistema o a servicios no cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud subsidiado. (Ley 344/96 art. 20).
Los entes territoriales, a travs de su Direccin de salud, deben contratar la atencin de la poblacin vinculada, mediante la celebracin de contratos de compraventa de servicios (Ley 100 art. 234).
En la actualidad, los entes territoriales distribuyen estos recursos en cada una de las IPS pblicas de su jurisdiccin, a travs de dos mecanismos de transferencia: a) Entrega por doceavas partes de un monto anual asignado,
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2.2.3. CMO EFECTUAR EL TRMITE CONTRACTUAL?

La contratacin se divide en tres etapas, todas ellas estn conformadas por una secuencia de procedimientos. ETAPA PRECONTRACTUAL, ETAPA CONTRACTUAL ETAPA POSTCONTRACTUAL.
ACTIVIDADES PRECONTRACTUALES
(a) ANLISIS PREVIOS A LA CONTRATACIN DE LAS CARACTERSTICAS DEL ASEGURADOR
CARACTERSTICAS DE LOS AFILIADOS: Nmero, distribucin por grupos etreos, ubicacin geogrfica, clasificacin socioeconmica, perfil de morbimortalidad, costumbres de uso de servicios, etc. CARACTERISTICAS DE LA ASEGURADORA: Planes de beneficios que podran contratarnos: POS, POS-S, PAB. PAC, etc. Lmites de la responsabilidad. Red de servicios y sistema de referencia y contrarreferencia. Posibles modalidades de contratacin. Control de la ejecucin contractual, requerimientos exigidos para la atencin y cobro de cuentas. Nivel de Solvencia, Nivel de exigencia. Manual Tarifario. Relacin con el Riesgo (en capitacin), existencia de requerimientos de la Superintendencia Nacional de Salud. Pago de las Cuentas por Cobrar pendientes (Paz y Salvo ), etc.
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Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia Direccin General para el desarrollo de Servicios de Salud
MARCO JURIDICO DE LOS AGENTES PARTICIPANTES EN EL PROCESO DE CONTRATACIN Tabla No 2.1.

TIPO DE ENTIDAD NATURALEZA JURIDICA
PBLICAS (Cajanal, Caprecom, Risaralda, E.A.S.)
NORMAS DE CONTRATACIN
Ley 80/1993 Estatuto de contratacin Pblica
NORMAS PRESUPUESTALES
OTRAS NORMAS
Decreto legislativo No 111 de 1996 y Estatuto Normas del derecho pblicoorgnico de presupuesto de cada ente territorial Cdigo Contencioso Administrativo Manual de Contratacin Resolucin del ISS No Normas propias: Resolucin ISS 3305 de 1997 Normas del derecho pblico EPS PBLICA ISS 1449 de 1996 y No 3185 de 1997 Sistema de Ley de Presupuesto del ISS adscripcin Cdigo Civil Cdigo de Comercio - Cdigo Normas estatutarias dadas por la misma entidad Normas del derecho privado PRIVADAS laboral (certificado cmara de comercio y estatutos de constitucin de la entidad) Ley 80/1993 Estatuto de contratacin Pblica Decreto legislativo No 111 de 1996 y Estatuto Normas del derecho pblicoENTIDADES FFMM y polica, Ecopetrol, orgnico de presupuesto de cada ente territorial Cdigo Contencioso EXCLUIDAS Magisterio Administrativo : PBLICAS (EPS) Ley 80/1993 Estatuto de contratacin Pblica Cdigo Civil Cdigo de Comercio - Cdigo laboral Decreto legislativo No 111 de 1996 y Estatuto Normas del derecho pblicoorgnico de presupuesto de cada ente territorial Cdigo Contencioso Administrativo Normas estatutarias dadas por la misma entidad Normas del derecho privado (certificado cmara de comercio y estatutos de Normas especiales para el constitucin de la entidad) sector. Decreto legislativo No 111 de 1996 y Estatuto Normas del derecho pblicoorgnico de presupuesto de cada ente territorial Cdigo Contencioso Administrativo Decreto legislativo 111 de 1996 decreto 115 de 1996 Estatuto orgnico de presupuesto de cada ente territorial Normas estatutarias dadas por la misma entidad Normas del derecho privado (certificado cmara de comercio y estatutos de constitucin de la entidad)
ARS
PRIVADAS (EPS CCF-ESS)
Ministerio de Salud Ley 80/1993 Estatuto de contratacin Pblica Direcciones Territoriales de SSS Cdigo Civil Cdigo de Comercio perO podrn E.S.E. utilizar discrecionalmente las clusulas de la Ley 80/1993 OTRAS IPS Cdigo Civil Cdigo de Comercio Cdigo I.P.S. PRIVADAS laboral
ESTADO
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FORMAS DE CONTRATAR DE ACUERDO CON EL TIPO DE NEGOCIACIN Tabla No 2.2. CONCEPTO DEFINICIN VENTAJAS DESVENTAJAS
Es el contrato donde se determina que el pago se efecte por la totalidad del servicio recibido El pago incluye en un solo valor los POR CONJUNTO honorarios mdicos, suministros, medicamentos y los gastos por DE arriendo o servicios quirrgicos, todo acorde con protocolos de ATENCIN manejo preestablecidos. INTEGRAL Se basa en el concepto de enfermo potencial no en el de enfermedad sentida. Cada mdico I.P.S. tiene a su cargo la atencin de un conjunto determinado de personas; por cada inscrito el POR CAPITACIN contratista recibe un giro peridico sin importar el nmero de veces que acuden al servicio mdico. Se paga por cada servicio prestado todos y cada uno de los eventos que se generen en la atencin del usuario. Se determinan los valores de cada uno de los servicios de manera individual: Medicamentos, Intervenciones, apoyo diagnostico, hospitalizacin, etc. El costo total por la atencin de cada paciente es diferente.
Se definen las intervenciones para el Puede prestarse para restar importancia a tratamiento. los diagnsticos. Incentiva la calidad puesto que su pago est Podra darse la utilizacin de insumos de sujeto a resultados. baja calidad. Incentiva la eficiencia tcnica y econmica. Ocasionara egresos de pacientes de Disminuye procesos administrativos. manera prematura. Determina las responsabilidades. Incentiva la promocin y la prevencin. No cubrimiento por remisin a otros grados Establece Poblaciones fijas. de atencin. Determina beneficios definidos. Los Prestadores asumen un alto riesgo. Disminuye trmites administrativos. Genera altos volmenes de usuarios. Establece presupuestos fijos y anticipos. Permite controlar los costos. Se reconoce el valor total de los servicios No incentiva promocin y prevencin. Altos costos de administracin . prestados. Permite identificar ms fcilmente cada uno Dificulta la determinacin de las tarifas. de los procedimientos que se le realizaron al Promueve el sobre uso de servicios. paciente. Facilita una adecuada administracin de costos.
POR EVENTO
Pago de una suma global, de manera directa, a los oferentes de los Favorece el cubrimiento a la poblacin No incentiva la ampliacin de coberturas de servicios. Pago por presupuesto retrospectivo o histrico. vinculada al sistema aseguramiento No estimula la eficiencia en las IPS POR No promueve la labor de Gerencia PRESUPUESTO DE proactiva OFERTA No garantiza calidad en los servicios Dificultades para el control interno.
CAPTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL E.S.E Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
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TABLA 2.3. MEDIA NACIONAL DE DISTRIBUCIN, EN LOS GRUPOS DE ACTIVIDADES DEL POS-S, DE LA U.P.C. DEL RGIMEN SUBSIDIADO
ACTIVIDADES Promocin y prevencin Educacin promocin en salud Proteccin especifica de la salud Baja complejidad Consulta general I nivel Atencin hospitalaria I nivel Atencin de urgencias Salud oral Medicamentos esenciales Imgenes diagnsticas Laboratorio clnico Transporte de paciente. Remisiones Mediana y alta complejidades Consulta espeecializada II y III Niveles. Atencin hospitalaria parto y > 1 ao II nivel Lentes y monturas Consulta optometra Cataratas y estrabismo Trauma y ortopedia Material de osteosntesis Herniorrfia Histerectoma Apendicectoma Colecistectoma Rehabilitacin Alto costo Factor de expansin Administracin % U.P.C. 100 10 0.9 9.1 38.55 4.86 1.12 3.85 2.8 13.45 7.21 2.87 2.39 27.07 5.28 10.12 1.1 0.11 0.28 2.32 0.76 1.22 0.2 0.33 1.07 4.28 6.45 5.94 12 Valor 1998 $128,530 $12,853 $1,157 $11,696 $49,548 $6,247 $1,440 $4,948 $3,599 $17,287 $9,267 $3,689 $3,072 $34,793 $6,786 $13,007 $1,414 $141 $360 $2,982 $977 $1,568 $257 $424 $1,375 $5,501 $8,290 $7,635 $15,424
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Tabla No 2.4. DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA CONTRATAR POR PARTE... 1...DEL CONTRATISTA: HOSPITAL E.S.E. DOCUMENTOS QUE DEBE TENER:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Portafolio de servicios: Capacidad de oferta instalada Acto Administrativo de Creacin o Transformacin expedido por el Ente Territorial respectivo. Nombramiento del Representante Legal. Declaracin de REQUISITOS ESCENCIALES expedida por la secretara Departamental. de salud, definido Res 4252/97 Minsalud. NIT del Hospital Estatuto de Contratacin de la E.S.E. aprobado por la junta directiva o quien haga sus veces o documento que se le asimile. Garantas de responsabilidad civil (s se ha negociado)
2...POR PARTE DEL CONTRATANTE: ASEGURADORES OBSERVACIONES

1. 2. 3. 4. 5. 1.En el caso del ISS adicional a los documentos relacionados para el Sistema de Adscripcin, exigen: DOCUMENTOS Formularios de adscripcin Certificado de constitucin y de representacin legal- Autorizacin de funcionamiento por parte de la Formularios de inhabilidades Superintendencia Nacional de salud. Oferta codificada y cuantificada de acuerdo con el Manual de tarifas Personera Jurdica ISS Actas de juntas directivas o de socios donde se faculte al Gerente para suscribir contratos, cuando exceda de las facultades dadas por los Estatutos. 2. Es recomendable adems, que la E.S.E. realicen estudios de Listado de beneficiarios asegurados por la empresa. Base de datos entregado por el alcalde municipal solvencia y estados financieros de las EPS. Listado de IPS que hacen parte de la red de servicios de la aseguradora. 3. Las entidades Publicas deben aportar el certificado de disponibilidad presupuestal expedido por el Jefe de Presupuesto o Financiero.
CAPTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL E.S.E Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
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TRMITES CONTRACTUALES
Ya cumplido el anlisis precontractual, se debe tener la propuesta aprobada y el concepto favorable del estudio de los documentos solicitados. Luego se elabora la minuta correspondiente: presentan en esta GUA, estn diseados de acuerdo con los servicios para contratar y con las condiciones y obligaciones de las partes, que puede ser objeto de modificaciones, con el fin de dar mayor claridad y precisin al contrato. Es un instrumento que sirve de base para las partes contratantes, donde se registran las principales contrato. caractersticas que contendr el
MINUTAS: Los modelos de minuta que se
Cuando se llegue a un acuerdo entre las partes sobre el contenido del contrato, se procede a su firma. En caso de entidades pblicas aseguradoras o el Estado, se debe anexar la disponibilidad presupuestal. Cada Hospital E.S.E. debe elaborar su propio modelo de minuta para presentar en la negociacin. Ver modelo de Minuta por evento y por capitacin en anexo.
(a) CONTENIDO DE ALGUNAS DE LAS PRINCIPALES CLASULAS DE LOS CONTRATOS DE VENTA DE SERVICIOS OBJETO DEL CONTRATO
En esta clusula se definen los servicios que va a prestar el hospital E.S.E. contenidos en cualquiera de los planes de beneficios del SGSSS: (POS, POS-S, PAB) u otros servicios no contenidos en los planes de acuerdo la entidad contratante. As mismo, se deben especificar las reas (de urgencias, ambulatorios, de hospitalizacin, quirrgicos, de ayuda diagnstica y de soporte teraputico) y los servicios en cada una de ellas, en relacin con el plan de beneficios que se deber cubrir. Se debe aclarar si los servicios que incluyen medicamentos, precisar cules y en qu casos se entregarn al usuario (Intrahospitalario o por consulta, etc.).
TARIFAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD

En esta clusula se describen las tarifas que se reconocern por los servicios prestados, de acuerdo con la modalidad de contrato (capitacin y evento ya sea discriminado o CIA). CONTRATOS POR EVENTO En los contratos por eventos discriminados o CIA, los Hospitales E.S.E. deben aplicar las tarifas establecidas en el Decreto 2423/96.
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CAPTULO 4. VENDER LOS SERVICIOS QUE OFRECE EL HOSPITAL ESE Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
CONTRATOS POR CAPITACIN Las partes estn en libertad de acordar el porcentaje de la UPC, y los servicios del POS que se incluirn: si es U.P.C. media o la especifica para cada grupo etreo. El ltimo caso obliga a tener un conocimiento preciso y una base de datos actualizada sobre gnero y edad de la poblacin capitada. En los contratos por capitacin se facturan los servicios prestados, para hacer el balance del costo de los servicios facturados, frente al pago por capitacin. Se organizan y archivan para efectos de control, datos estadsticos y negociacin de nuevas Contrataciones. COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS En esta clusula, en la de del contratista (la I.P.S.) o/y del contratante (la aseguradora), se determina quin va a recaudar de los recursos por concepto de copagos y cuotas moderadoras, y se aclararan los acuerdos y procedimientos que se llevarn a cabo para ello. Se debe tener en cuenta el acuerdo No. 30 del SNSSS, que establece que las EPS podrn
fijar los procedimientos de recaudo que ms se adapten a su capacidad administrativa (la de las E.P.S.) tales como bonos, estampillas, valeras o la cancelacin en efectivo, directamente o mediante convenios con las IPS en los trminos en que stas lo acuerden. Se recomienda a los Hospitales tener en cuenta, si deciden recaudar, los copagos y las cuotas moderadoras, lo siguiente: Costos administrativos del recaudo y quien los asume? Cmo se entregaran estos dineros a la EPS? Que sucede cuando el usuario se niega a cancelar? Cmo se presenta la facturacin? Quin responde recaudados? por los dineros no
Es importante recomendar, que si llega a acordar que la IPS efecte los recaudos de copagos y cuotas moderadoras, en el caso de que el usuario no cancele lo que le corresponde, entonces se establezca el compromiso de que la aseguradora cancele la totalidad del valor de los servicios prestados.
VALOR DEL CONTRATO

Est dado por los recursos que la entidad contratante destinar para la prestacin de los servicios de salud. Los contratos pueden ser objeto de ampliacin en valor y plazo. Los adicionales deben cumplir con las formalidades establecidas. Por expreso mandato legal cuando el contratante sea una entidad pblica regida por la ley 80 de 1993, cualquiera sea su tipologa, el contrato no puede adicionarse en ms del cincuenta por ciento (50%) de su valor inicial, expresado en salarios mnimos. En el caso de contratacin por evento o Conjunto Integral de Atencin en Salud, estos valores se ajustaran por exceso o por defecto, de acuerdo con el valor acumulado de las facturas presentadas. En todo caso el valor total del contrato no podr ser mayor o menor de lo efectivamente facturado. En caso de contratacin por montos fijos (capitacin y vinculados pe.) el contrato podr ajustarse si las partes as lo llegasen a convenir, de acuerdo con el control de la frecuencia de uso de los servicios por parte de los usuarios.
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FORMA DE PAGO
Las Entidades Promotoras de Salud y los Prestadores de Servicios de Salud podrn convenir la forma de contratacin y pago que ms se ajuste a sus necesidades e intereses. El valor de las obligaciones contradas en el contrato podr ser negociada con el contratante de diferentes maneras: PAGOS EN CONTRATOS POR CAPITACIN. Con anticipo, con un valor determinado y el valor restante por cuotas iguales (bimestrales o mensuales), pagaderos los primeros das de cada mes o por mensualidades vencidas. En estos contratos, para los servicios diferentes a los de bajo grado de complejidad del POS, se advierte al hospital E.S.E. del riesgo que asume en caso de eventos cuya atencin resulte ms costosa que el valor peridico capitado, y tenga que asumir el sobrecosto derivado de la atencin. Tambin se debe prevenir sobre los casos de accidentes de trnsito, cuando superan el valor de la pliza SOAT, puesto que por encima de los 800 salarios mnimo legal vigente el asegurador asume la atencin o la rehabilitacin, que por capitacin generara un costo adicional no previsto por el hospital. PAGOS CONTRA FACTURACIN. En otros casos se pactan pagos posteriores contra la facturacin efectiva, lo que implica que en el caso del contrato por EVENTO DISCRIMINADO o por CIA, los pagos se hacen contra la cuenta de cobro presentada con sus respectivas facturas y documentos de soporte (ver captulo 4), de acuerdo con lo establecido en la legislacin vigente. Uno de los aspectos de inters dentro de esta negociacin es que, independientemente de la forma de pago, se prevea la posibilidad de pagar por anticipado, un porcentaje sobre el valor del contrato. Este monto se recibir una vez perfeccionado el contrato. El anticipo se descontar automticamente del valor de las cuentas hasta su amortizacin total, caso en el cual se podra dar un nuevo anticipo o seguir pagando contra facturacin. Esta forma de pago permite que el hospital cuente con capital de trabajo durante un tiempo y a su vez mejore la prestacin del servicio.
OBLIGACIONES DE LAS PARTES OBLIGACIONES DEL HOSPITAL ( CONTRATISTA)

En esta clusula se establecen cada uno de los compromisos de obligatorio cumplimiento que asume el hospital E.S.E. con la aseguradora. Se recomienda fijar compromisos que se puedan cumplir; el Hospital no debe asumir obligaciones que no est en capacidad de cumplir en el momento o que dependan de un incierto o de otra condicin. Teniendo en cuenta que los RIA, del Sistema Integral de Informacin en Salud vigente, sern de obligatorio cumplimiento, en lo posible las IPS deben limitar su obligacin en este aspecto a la entrega de lo establecido en la normatividad vigente. Sin embargo, es importante aclarar que si se llegasen a pactar informes adicionales, es necesario dejarlos claramente definidos, lo mismo que sus formatos y la periodicidad de su presentacin.
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OBLIGACIONES DE LA ASEGURADORA (CONTRATANTE):

En esta clusula se establecen los compromisos de la aseguradora con el hospital E.S.E., de obligatorio cumplimiento. Se recomienda incluir compromisos que realmente se puedan cumplir. La aseguradora no debe asumir obligaciones que no est en capacidad de cumplir en el momento o que dependan de un incierto o de otra condicin, para poder ejecutarlo. As mismo, se deben establecer las condiciones para la presentacin y resolucin de las glosas.
VIGENCIA, CLUSULAS EXCEPCIONALES, SUSPENSIN Y CESIN

pactado entre las partes, contado a partir de su suscripcin. El hospital podr utilizar discrecionalmente las clusulas excepcionales contempladas en la Ley 80 de 1993, como la interpretacin, la modificacin y la terminacin unilaterales y la caducidad.
VIGENCIA: El plazo del contrato ser el
CLUSULAS
EXCEPCIONALES:
modificacin, aumenta o disminuye en un veinte por ciento (20%) o ms, el contratista podr renunciar a la ejecucin del contrato. (Ley 80 art. 16). En este evento se ordenar la liquidacin del contrato y la entidad adoptar, de manera inmediata, las medidas necesarias para garantizar la terminacin de su objeto.
Interpretacin Unilateral. Si en el texto del contrato existe una o varias clusulas las que las partes otorgan un alcance diferente y no logran un acuerdo que permita la suscripcin de un otros o contrato aclaratorio, y si por la inadecuada interpretacin que, a juicio de la entidad ha ejecutado el contratista se amenaza la paralizacin o afectacin grave de un servicio pblico, la administradora, mediante resolucin motivada, determinar la interpretacin del contrato. (Ley 80 art. 15).
Sin que ello suponga un cambio en el objeto del contrato las partes pueden acordar actividades adicionales o complementarias que permitan su cabal ejecucin. En caso de que sea necesario ejecutar actividades de la referida naturaleza y el contratista no acepte el valor fijado por la entidad o sencillamente se niegue a ejecutarlas, sta podr constreirlo para que la ejecute mediante acto administrativo motivado. Tambin es factible que se excluyan algunas actividades y el contratista no se encuentre interesado en aceptarlo. Si el valor del contrato, a raz de la
Terminacin unilateral. Ante la presencia de algunas de las causales taxativamente sealadas en la ley, la entidad estatal decret la terminacin unilateral del contrato mediante acto administrativo. Las causales son: situaciones del servicio, orden pblico, muerte del contratista, incapacidad fsica permanente del contratista que afecte el contrato, disolucin de la persona jurdica del contratista, y en caso de cesacin de pagos, concurso de acreedores o embargos judiciales del contratista que afecte de manera grave el cumplimiento del contrato ( ley 80/93 art. 17).
Tambin son causales de terminacin unilateral las contenidas en la ley 104 de 1993 y 241 de 1995, tendientes a sancionar a los contratistas que colaboran con grupos delincuentes. entidad dar por terminado el contrato, como consecuencia del incumplimiento grave de las obligaciones del contratista que afecte su ejecucin y permita suponer que puede paralizarse. Se trata de una sancin al contratista incumplido que lo inhabilita para contratar con entidades estatales por cinco (5) aos.
Modificacin
unilateral.
CADUCIDAD. La caducidad faculta a la
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Los seis eventos referidos en la ley 104 de 1993 y 241 de 1995, son tambin causales de caducidad. La caducidad se decretar mediante acto administrativo motivado. (Ley 80/93 art. 18). La caducidad, al igual que todas las facultades excepcionales que surgen de la presuncin de incorporacin de una clusula, interpretacin, modificacin y terminacin unilaterales, slo se decreta dentro del plazo previsto en el contrato para el cumplimiento de las obligaciones contractuales. Igualmente segn lo ha reconocido la jurisprudencia, la entidad, previa la declaratoria de caducidad, debe manifestar al contratista su inconformidad con la inobservancia del contrato mediante la aplicacin de sanciones pecuniarias por los incumplimientos parciales. Decretada la caducidad se podrn incorporar en la liquidacin del contrato las sanciones pecuniarias por los incumplimientos parciales. Se determina para aquellas circunstancias de fuerza mayor o caso fortuito. Se podr, suspender temporalmente de comn acuerdo entre las
partes, mediante la suscripcin de un acta que exprese las causas de la decisin, el estado de desarrollo del contrato y el trmino de la suspensin, sin que en el plazo extintivo se compute el tiempo de la suspensin.
CESIN:
El contrato se suscribe en consideracin a las partes, por tanto debe quedar claro que ninguna podr cederlo total o parcialmente a persona alguna, salvo autorizacin previa, expresa y escrita de la otra parte.
AUDITORA. La aseguradora debe establecer su propio sistema de AUDITORA mdica, para garantizar la calidad de la prestacin de los servicios, sin perjuicio de la que implante el hospital con los mismos fines. SUPERVISIN DEL CONTRATO. Est determinado por la voluntad del Hospital E.S.E. que designar una persona para que lo vigile. Es importante recalcar que el cumplimiento, seguimiento y control del contrato por el hospital ESE es responsabilidad de todos de los que intervienen en su ejecucin
SUSPENSIN
DEL
CONTRATO:
CLUSULAS VARIAS DE LAS MODIFICACIONES Cualquier

modificacin al contrato debe constar por escrito. De lo contrario no producen efectos vinculantes para las partes. En IMPUTACIN PRESUPUESTAL. consideracin a las nuevas normas de presupuesto a las que deben someterse los hospitales E.S.E., todos los contratos que suscriban deben incluirse en el presupuesto como un ingreso para la vigencia en la que se celebr.
considere que este tipo de pliza incrementa los costos del servicio, es tambin muy importante que el Hospital se proteja ante estas eventualidades. Por ello Esta es una opcin contractual que tiene que decidir el hospital en el momento de su negociacin con la aseguradora. En el evento en que se pacte la constitucin de una garanta de responsabilidad civil se fijar el valor que corresponda a este hecho
GARANTA DEL HOSPITAL CONTRATISTA: Aunque es posible que se
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ACTIVIDADES POSTCONTRACTUALES
El trmite contractual termina cuando las partes han llegado a un acuerdo sobre sus contenidos y han procedido a su firma y perfeccionamiento. Las actividades Postcontractuales son: Constitucin de plizas, si se solicitaron. Divulgacin de contenidos contractuales. Supervisin y Control de los Contratos. Control sobre la calidad de los servicios. Control de los pagos previstos en el contrato. las facturas, los trminos para el pago de los servicios y un procedimiento para resolver las objeciones a las cuentas, cuando estas condiciones no se pacten, se dar aplicacin a lo establecido en el decreto 723 de 1997, 046 de 2000; para ello se recomienda construir un instrumento que le permita realizar un seguimiento a sus contratos. Ver Instrumento anexo. Al Gerente del Hospital, le corresponde aplicar los mecanismos para el seguimiento y control de los contratos, desde el punto de vista de su cumplimiento en los trminos legales, financieros y tcnicos previstos. Lo anterior no exime a todos los integrantes de la institucin las responsabilidades sobre el control. Los subgerentes administrativos deben presentar un reporte mensual sobre los contratos suscritos y entregarlo a la Gerencia del Hospital, para que se realice una evaluacin del estado de venta de servicios de salud. Cuando el Hospital visualice una ejecucin del contrato del 70%, se debe informar inmediatamente a la Entidad Aseguradora, con el fin de que se tomen las medidas del caso antes del vencimiento del plazo o agotamiento de los recursos y de esta forma evitar que se presten servicios por fuera del valor contratado. De acuerdo con el contrato y con el tipo de contratacin se debern definir: Indicadores de ejecucin: Qu tanto de lo contratado se ha atendido?, Cunto se ha consumido del contrato? Indicadores de control: Evaluar el grado de correlacin entre el servicio prestado, la calidad de los servicios y el recaudo a travs de indicadores.
(a) DIVULGACIN DE LOS CONTENIDOS CONTRACTUALES

Con el fin de que se cumpla lo establecido en un acuerdo contractual, se hace necesario que todos los integrantes de la Institucin involucrados en los procesos conozcan los aspectos acordados en el contrato. En particular, es muy importante la divulgacin de lo pactado entre el equipo de responsables de cada unidad: asesores, subgerentes, jefes de unidades de produccin y jefes de unidades administrativas: financiero, suministros, personal, facturacin, cartera, atencin al usuario, etc. As mismo, la difusin de los cambios que se presenten y la necesidad de controlar la ejecucin de lo pactado.
(b) CONTROLAR LA EJECUCIN CONTRACTUAL

Los contratos deben contemplar claramente lo concertado sobre la forma de presentacin de
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Anlisis de paralelos: Desarrollar modelos tericos con otros tipos de contratacin para comparar su rentabilidad con la actual y formular propuestas para posibles Contrataciones futuras. Control de calidad: Sobre todo contrato debe instaurarse el control necesario que evalu y garantice la calidad de la atencin. En algunos casos, las condiciones contractuales acordadas,
pueden ocasionar serios cuestionamientos sobre la calidad de los servicios prestados por la institucin y/o perjudicar notablemente la percepcin que tienen los usuarios de la entidad. Es necesario evaluar las causas de estos problemas para llegar a acuerdos contractuales.
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ANEXOS CAPTULO 2 VENDER LOS SERVICIOS DE SALUD DEL HOSPITAL E.S.E

FORMATO DE INFORME MENSUAL SOBRE DESARROLLO Y EJECUCIN FINANCIERA DE LOS CONTRATOS DE PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD. INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO Este formato se divide en dos partes: 1. DESARROLLO GENERAL DE LOS CONTRATOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD. 1. Nombre del Cliente: Transcriba textualmente el nombre de la Administradora y/o aseguradora con quien realiz el contrato. 2. Ciudad : Escriba el nombre de la ciudad donde se realiz el contrato 3. No. del Contrato : Corresponde al nmero con que la Entidad Contratante, identifica cada uno de los contratos. 4. Valor Inicial: Registre la cuanta en miles de pesos correspondiente al contrato inicial (Principal). 5. Adicin : Utilice esta columna nicamente en el evento de que se legalicen contratos adicionales en valor. 6. Total :Corresponde a la sumatoria de las columnas ( Valor inicial (3) + Adicin (4).) 7. Valor Registro Presupuestal : Es el certificado presupuestal registrado en el contrato, sobre el que se ampara la prestacin del servicio. 8. Fecha de Legalizacin : Periodo en el que se legaliz el contrato. Da - Mes- Ao. 9. Plazo Meses :Tiempo en nmero de meses, que durar el contrato principal. 10. Prrroga Tiempo (Meses) : Cuando por circunstancias excepcionales sea necesario. 11. Fecha Terminacin del Contrato : Fecha documento contractual. Da - Mes - Ao. de terminacin del contrato estipulada en el
2. EJECUCIN FINANCIERA DE LOS CONTRATOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD. 12. Saldo Inicial del Contrato: Escriba el valor del saldo sobre el monto del Contrato, cifra que debe ser igual a la registrada en la columna 17 del formato, correspondiente al informe del mes anterior. Dentro del Plazo : 13. Valor Cuenta : Relacione el valor, en miles de pesos, de la cuenta presentada, en el mes correspondiente al del informe, sin deducciones ( anticipo, retencin en la fuente, etc.). 14. Mes : Registre el nmero del mes al cual corresponde el valor de la cuenta anotado en la columna 11.
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Fuera del Plazo : 15. Valor de la Cuenta: Se diligencia esta columna, cuando se requiera reportar cuentas que corresponden a otro mes: no se presentaron en los plazos establecidos. 16. Mes : Registre el numero del mes al cual corresponde el valor de la cuenta anotada en la columna 13. 17. Total Cobrado: Corresponde a la sumatoria de la casilla 10 ms la casilla 11, si la cuenta se present dentro de los plazos establecidos. la sumatoria de la casilla 10 + la casilla 13. 18. Total Pago Realizado: De las cuentas registradas en la columna 15, se registra el valor pagado. 19. La casilla 17 pertenece a la diferencia para cada contrato entre el valor de la columna 11 (saldo del valor del contrato) y el de la ejecucin financiera mensual. De igual forma esta se afectar de acuerdo con las modificaciones lo que puede reducir el saldo sobre el valor del contrato.
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CONTRATOS DE VENTA DE SERVICIOS DE SALUD

INFORME MENSUAL SOBRE DESARROLLO Y EJECUCION FINANCIERA DE LOS CONTRATOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD
HOSPITAL:__________________ CIUDAD:_________________ FECHA DE ELABORACIN: DA:___ MES:___ AO_____ CLIENTE --------------------------------------------INFORME CORRESPONDIENTE AL MES DE: ____________________________ FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ELABORACION __________________________ CARGO:______________________
VALOR DEL No. CONTRATO CONTRATO VALOR INICIAL ADICIN 1 2 3
TOTAL 4
Vr. REGISTRO PTO. 199__ 5
CONTRATO INICIAL FECHA DE LEGALIZACIN DIA MES AO 6
PLAZO MESES 7
PRRROGA FECHA TERMINACION TIEMPO DEL CONTRATO (MESES) DIA MES AO 8 9
TERMINA CIN 10
EJECUCIN FINANCIERA MENSUAL SALDO DENTRO DEL PLAZO FUERA DEL PLAZO TOTAL Nvo SALDO INICIAL COBRADOVALOR CONTRATOVALOR CUENTA MES VALOR CUENTA MES CONTRATO 11 12 13 14 15 16 17
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MINUTA GUA ANEXA CONTRATACIN POR EVENTOS ENTRE I.P.S. Y ASEGURADORES DEL SGSSS
CONTRATO NRO. ____________ CONTRATO DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD ENTRE_______________________________________(CONTRATANTE) Y EL HOSPITAL _____________________ _________________ (CONTRATISTA) EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO. Entre los suscritos a saber_______________________________________ mayor de edad y vecino de la ciudad de __________________, identificado con la cdula de ciudadana nmero ________________ expedida en __________________, debidamente facultado para contratar y quien obra en su calidad de Representante Legal de _________________________________. entidad con NIT No. _________________ por una parte, que en adelante se denominar, LA ASEGURADORA y por otra EL HOSPITAL ____________________________________________ EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO, Representada Legalmente por ________________________________, mayor de edad, vecino de _______________ identificado con cdula de ciudadana, No. ____________ de _____________, en calidad de Gerente, lo cual acredita mediante __________ No. _______ del ___ de _____________ de ______ expedida ___________________________, con NIT No. __________________, entidad que en adelante se denominar EL HOSPITAL, hemos acordado celebrar el presente Contrato para la Prestacin de Servicios de Salud, regido por las clusulas que se transcriben a continuacin y en lo no previsto en ellas por las normas legales vigentes, sobre la materia. CLUSULA PRIMERA .- OBJETO: El objeto del contrato ser la prestacin de servicios de salud a los usuarios afiliados a LA ASEGURADORA, utilizando los recursos y tecnologas disponibles, sin ningn tipo de discriminacin y en estricta observancia a las normas ticas del ejercicio de las profesiones de salud y en respeto a los derechos de los pacientes y que se encuentran contenidos en _____________________ (POS, POS-S), en los niveles de COMPLEJIDAD___________ (I,II,III,IV), correspondientes a servicios de ___________________________ (urgencias, ambulatorios, hospitalizacin, quirrgicos, de ayuda diagnstica y de soporte teraputico, etc.), los cuales sern especificados de manera individual en denominacin y capacidad de oferta instalada de EL HOSPITAL, en el Portafolio de servicios que se anexa al presente contrato. CLUSULA SEGUNDA .- TARIFAS: el valor de los servicios que preste EL HOSPITAL a los afiliados de LA ASEGURADOR, ser el que corresponda al Manual de tarifas establecido por el Decreto 2423/96 o dems normas que lo modifiquen, adicionen o complementen, manual que hace parte integral del presente contrato. PARGRAFO: En todo caso LA ASEGURADORA cancelar a EL HOSPITAL, el ciento por ciento (100%), de las facturas, en razn a que LA ASEGURADORA se hace responsable del recaudo de las CUOTAS MODERADORAS y/o COPAGOS.( En caso de darse un acuerdo entre las partes para el recaudo de las CUOTAS MODERADORAS Y/O COPAGOS por parte de EL HOSPITAL, en aplicacin a lo preceptuado en el art. 12 del Acuerdo No.30 de 1.996 del CNSSS, se debe tener en cuenta las recomendaciones establecidas en el presente captulo sobre copagos y cuotas moderadoras. CLUSULA TERCERA .VALOR DEL CONTRATO: El valor total del presente contrato, asciende a la suma de ______________________________ DE PESOS M/CTE ($ .oo). PARGRAFO: En todo caso el valor del presente contrato no ser mayor o menor de lo efectivamente facturado. CLUSULA CUARTA .- DE LA FORMA PAGO: Las partes acuerdan que LA ASEGURADORA, abonar como anticipo la suma de_______________________
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DE PESOS M/CTE ($ .oo), el primero de los cuales se cancelar a la firma del presente contrato. El valor del anticipo se ir descontando automticamente del valor de las cuentas que se vayan presentando hasta su amortizacin total, momento en el cual LA ASEGURADORA constituir un nuevo anticipo por el mismo valor del inicial y as sucesivamente hasta la terminacin del contrato. Las cuentas se cancelaran de acuerdo a lo establecido en el Decreto 723 de 1.997 y Decreto 882 de 1.998 y dems normas que lo modifiquen, adicionen o complementen. PARGRAFO PRIMERO: A partir del primer da calendario siguiente al vencimiento de los plazos estipulados para los pagos y de no haberse efectuado este, LA ASEGURADORA se encontrar en estado de MORA en el pago, para lo cual se lo podrn cobrar los inters de mora estipulados en la clusula vigsima tercera del presente contrato. PARGRAFO SEGUNDO: EL HOSPITAL podr suspender el crdito a la aseguradora en caso de mora en el pago, mediando una comunicacin escrita por EL HOSPITAL va fax o por correo. PARGRAFO TERCERO: Las cuentas de cobro debern presentarse con un consolidado de las facturas y los soportes anexos. Las facturas debern contener todos los requisitos legales definidos por la DIAN. Las copias de las facturas deben reposar en los archivos del HOSPITAL debidamente archivadas y empastadas a fin de encontrarlas disponibles en caso de practicarse visitas por las autoridades competentes. PARGRAFO CUARTO: EL HOSPITAL podr presentar cuentas parciales cuando la hospitalizacin del paciente se prolongue por ms de veinticinco (25) das y las condiciones de pago sern las mismas establecidas en la presente clusula.. CLUSULA QUINTA.- OBLIGACIONES DEL HOSPITAL: El HOSPITAL se obliga a: 1. Prestar los servicios de salud del _________ grado de complejidad, contenidos en el ________ (POS - POS-S) a los usuarios afiliados a LA ASEGURADORA, utilizando los recursos y tecnologas disponibles, sin ningn tipo de discriminacin y en estricta observancia a las normas ticas del ejercicio de las profesiones de salud y en respeto a los derechos de los pacientes. 2. Diligenciar, de acuerdo con la legislacin vigente la Historia Clnica a cada paciente atendido. 3. Implementar el sistema de Garanta y Calidad, en cumplimiento de las normas legales. 4. Recibir, tramitar y solucionar las quejas de los usuarios sobre la prestacin de los servicios objeto de este contrato. 5. En el evento en que EL HOSPITAL no cuente con los recursos necesarios para la atencin idnea del paciente o los servicios correspondan a un grado de complejidad o servicio no contratado; EL HOSPITAL deber dar cumplimiento a las normas de referencia y contrarreferencia definidas dentro de la red de servicios de la ASEGURADORA, a los usuarios que lo requieran. Los costos de desplazamiento de los usuarios sern asumidos totalmente por LA ASEGURADORA. 6. Para la prestacin de los servicios de salud contenidos en el presente contrato, EL HOSPITAL exigir a los usuarios la Presentacin del respectivo carn vigente de afiliacin y el documento de identidad, adems del formato de remisin entregado por LA ASEGURADORA. 7. Poner a disposicin de LA ASEGURADORA la informacin necesaria para los controles, auditora y vigilancia por parte del mismo o de las de las Entidades Autorizadas por Ley. 8. Enviar las cuentas de cobro a LA ASEGURADORA dentro de los trminos estipulados en este contrato. 9. Presentar las facturas debidamente firmadas por el usuario, al cual se le hubiere prestado los servicios o por quien fuera responsable del paciente, exceptuando los casos fortuitos o de fuerza mayor.10. Las dems obligaciones que sean propias al objeto del presente contrato. CLUSULA SEXTA.OBLIGACIONES DE LA ASEGURADORA: LA ASEGURADORA se obliga a: 1. Cancelar al HOSPITAL las cuentas de cobro de conformidad con lo dispuesto en la CLUSULA _______ del presente Contrato. 2. Recibir de parte del HOSPITAL las cuentas de cobro en los trminos y condiciones establecidas en el presente contrato. 3. Prestar al HOSPITAL la colaboracin que requiera para la prestacin de los servicios, incluyendo la base de datos de sus afiliados, actualizndola mensualmente. 4. Informar de su red de referencia y contrarreferencia e Inscribir al HOSPITAL como parte integrante de la red prestadora de servicios. Documento que har parte del presente contrato. 5. Cancelar al HOSPITAL el servicio de AMBULANCIA, cuando los pacientes deban ser remitidos a otras instituciones. 6. Fomentar y Promover la afiliacin de la poblacin beneficiaria. 7. Informar a los Beneficiarios, sobre aquellos aspectos relacionados con cobertura
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potencial, contenido de rgimen al que pertenecen, deberes y derechos dentro del sistema general de seguridad social en salud. 8. LA ASEGURADORA se hace responsable del recaudo de los copagos y cuotas moderadoras tal como se establece en el articulo 12 del acuerdo 30 del CNSSS ( en caso de darse un acuerdo entre las partes para el recaudo de estos por parte del hospital, se debe tener en cuenta dichas recomendaciones establecidas en capitulo sobre venta de servicios de salud sobre copagos y cuotas). 9. Las dems obligaciones que surjan del presente contrato. CLUSULA SPTIMA .- DURACIN: La duracin del presente contrato ser de _____________ meses, contados a partir del perfeccionamiento del mismo, sin embargo las partes de comn acuerdo podrn prorrogarlo antes de su vencimiento, lo cual deber constar por escrito. En ningn caso habr prrrogas automticas. PARGRAFO PRIMERO: En todo caso el contrato podr darse por terminado en cualquier momento por mutuo acuerdo entre las partes contratantes, de lo cual se levantar el acta respectiva. CLUSULA OCTAVA .- CESIN : Ninguna de las partes podr ceder el presente contrato total o parcialmente a persona alguna, salvo autorizacin previa, expresa y escrita de la otra parte. CLUSULA NOVENA.- ACCIDENTES DE TRNSITO: El valor de los servicios de salud que se deriven de Accidentes de trnsito sufridos por los afiliados de LA ASEGURADORA, de conformidad con la ley 100 de 1993 y el Decreto No. 1283 de 1996, del Ministerio de Salud, solo ser cubierto por LA ASEGURADORA cuando la cuanta de tales servicios exceda de ochocientos (800) Salarios Mnimos Legales Diarios Vigentes, de acuerdo a lo preceptuado en las normas antes descritas y dems normas que lo modifiquen, adicionen o complementen. CLUSULA DCIMA .- MEDICAMENTOS : LA ASEGURADORA reconocer al HOSPITAL el valor de los medicamentos especificados en el Manual de Medicamentos y Teraputica establecidos por el Acuerdo 83 de 1997 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social, la Resolucin No. 05061 y 02323 del Ministerio de Salud y dems normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan. CLUSULA DCIMA PRIMERA .- CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS: LA ASEGURADORA se compromete a cumplir con todos los requisitos que establezcan las normas legales para actuar como _________, dentro del Sistema General de Seguridad Social de Salud. El no cumplimiento de tales requisitos ser causal de terminacin del Contrato a solicitud del HOSPITAL. CLUSULA DCIMA SEGUNDA .- AUDITORA: LA ASEGURADORA, establecer, su propio sistema de AUDITORA mdica, para garantizar la calidad de la prestacin de los servicios, sin perjuicio de la AUDITORA mdica que implante EL HOSPITAL con los mismos fines. PARGRAFO: LA ASEGURADORA, designar un AUDITOR MDICO, con la experiencia y el perfil requerido para el desarrollo de esta actividad, el cual ser presentado formalmente y por escrito al HOSPITAL. El AUDITOR MDICO, designado por LA ASEGURADORA deber en el ejercicio de su actividad en las instalaciones del Hospital, identificarse con credencial o escarapela visible, que para tal efecto otorgue EL HOSPITAL y someterse al Reglamento que para tal efecto expedir EL HOSPITAL y que har parte integral del presente contrato. CLUSULA DCIMA TERCERA .- SUPERVISIN DEL CONTRATO. EL HOSPITAL designar a un persona que supervise la ejecucin del contrato, en forma regular y vigilar para que los servicios se presten con sujecin al objeto del contrato y de acuerdo con las obligaciones a cargo de las partes. Ser responsable de efectuar las evaluaciones sobre el desarrollo del contrato y entregar el respectivo informe a la Gerencia del HOSPITAL. CLUSULA DCIMA CUARTA .- CADUCIDAD ADMINISTRATIVA: EL HOSPITAL se reserva la facultad de declarar la caducidad del Contrato cuando se presente por parte de LA ASEGURADORA el incumplimiento de sus obligaciones, declaracin esta que deber realizarse conforme a lo preceptuado en la Ley. CLUSULA DCIMA QUINTA.- INHABILIDADES E INCOMPATIBILIDADES: LA ASEGURADORA declara bajo juramento no hallarse incurso en ninguna de las inhabilidades e incompatibilidades contempladas en la Constitucin Nacional y la Ley, que le impidan celebrar y suscribir el presente contrato. CLUSULA DCIMA SEXTA .DOMICILIO CONTRACTUAL: Para todos los efectos de este Contrato se fija como domicilio la ciudad de ____________(donde este EL HOSPITAL) y el lugar de prestacin de los servicios ser las instalaciones del Hospital. CLUSULA DCIMA SPTIMA .- CONTROL POR PARTE DE OTRAS ENTIDADES: El Ministerio de Salud, la Superintendencia Nacional de Salud, las Direcciones
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Municipales, Distritales o Departamentales de Salud podrn en cualquier momento efectuar supervisin y control a las actividades propias del objeto del presente contrato. CLUSULA DCIMA OCTAVA .- SUSPENSIN DEL CONTRATO: Por circunstancias de fuerza mayor o caso fortuito se podr suspender temporalmente la ejecucin del presente Contrato, mediante la suscripcin de un acta que exprese las causas de la decisin, as mimo se puede suspender por mutuo acuerdo entre las partes contratantes, en ambos casos. El contrato se podr suspender por mutuo acuerdo entre las partes contratantes, para lo que se levantar el acta respectiva. CLUSULA DECIMO NOVENA .CLUSULAS EXCEPCIONALES: Se entienden incorporadas al presente contrato las clusulas exorbitantes o excepcionales al derecho comn, de interpretacin unilateral, modificacin unilateral, terminacin unilateral y la caducidad, contenidas en los artculos 15, 16, 17 y 18 de la ley 80 de 1993, respectivamente. CLUSULA VIGSIMA .- CAUSALES DE TERMINACIN: Adems de las causales de terminacin previstas en la ley, este contrato se podr dar por terminado por: a) Agotamiento de los recursos financieros contratados. b) Por mutuo acuerdo entre los contratantes. c) Por la ocurrencia de hechos de fuerza mayor o caso fortuito que generen la suspencin del servicio en forma permanente. En cada uno de los anteriores casos se deber realizar el acta de liquidacin y terminacin del contrato. CLUSULA VIGSIMA PRIMERA.- DE LA RESPONSABILIDAD: EL HOSPITAL no se responsabilizar por tratamientos previos o remisiones tardas en pacientes con cuadros clnicos evolucionados. CLUSULA VIGSIMA SEGUNDA.- CLUSULA PENAL: En caso de declaratoria de caducidad o de incumplimiento de las obligaciones del contrato, EL HOSPITAL impondr a LA ASEGURADORA sin perjuicio de las multas a que haya lugar una sancin pecuniaria de _______________________ pesos ($ ___________), equivalente al ______________ del valor del presente contrato. CLUSULA VIGSIMA TERCERA .- INTERESES MORATORIOS: En caso de presentarse mora en el pago por parte de LA ASEGURADORA, se le debern reconocer intereses moratorios al HOSPITAL por una tasa equivalente al inters bancario corriente que certifique la Superintendencia Bancaria. Lo anterior sin perjuicio de la aplicacin de las sanciones a que haya lugar por parte de la Superintendencia Nacional de Salud o dems entidades competentes. CLUSULA VIGSIMA CUARTA .DOCUMENTOS QUE HACEN PARTE INTEGRAL DEL CONTRATO: Hacen parte integral del presente contrato los siguientes documentos: a)La base de datos de los afiliados a LA ASEGURADORA. b) Manual de Tarifas (Decreto 2423/96) c) Portafolio de servicios. c) Portafolio de servicios. d) Listado de las entidades que hacen parte del sistema de referencia y contrarreferencia. e) Reglamento interno para ejercer la AUDITORA por parte de LA ASEGURADORA. CLUSULA VIGSIMA QUINTA .- PERFECCIONAMIENTO: El presente contrato se perfeccionar con la firma de quienes intervienen en el mismo. CLUSULA VIGSIMA SEXTA .- EXCLUSIN DE LA RELACIN LABORAL: Las partes dejan constancia que el presente contrato no constituye contrato de trabajo entre ellas ni entre LA ASEGURADORA y los dependientes del HOSPITAL designados para ejecutar el objeto de este contrato. Por lo tanto los costos y riesgos de la contratacin de empleados los asume EL HOSPITAL bajo su exclusiva responsabilidad. CLUSULA VIGSIMA SPTIMA .- DE LAS MODIFICACIONES: Las modificaciones de las clusulas del presente Contrato, se harn a travs de uno modificatorio, cuando para el evento, se presenten y establezcan circunstancias debidamente comprobadas. CLUSULA VIGSIMA OCTAVA. .-IMPUTACION PRESUPUESTAL: El monto del presente contrato se imputar por parte de EL HOSPITAL al presupuesto de ingresos de la vigencia fiscal de 199__, en el rubro de _____________ CLUSULA VIGSIMA NOVENA . Para constancia se firma el presente Contrato a los............das del mes de ......................... de mil novecientos noventa y ocho (1998). REPRESENTANTE LEGAL LA ASEGURADORA REPRESENTANTE LEGAL EL HOSPITAL
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MINUTA GUA ANEXA CONTRATACIN POR CAPITACIN ENTRE I.P.S. Y ASEGURADORES DEL SGSSS
CONTRATO NRO. ____________ CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD ENTRE_______________________________________(CONTRATANTE) Y EL HOSPITAL _____________________ _________________ (CONTRATISTA) EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO. Entre los suscritos a saber_______________________________________ mayor de edad y vecino de la ciudad de __________________, identificado con la cdula de ciudadana nmero ________________ expedida en __________________, debidamente facultado para contratar y quien obra en su calidad de Representante Legal de _________________________________. entidad con NIT No. _________________ por una parte, que en adelante se denominar, LA ASEGURADORA y por otra EL HOSPITAL ____________________________________________ EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO, Representada Legalmente por ________________________________, mayor de edad, vecino de _______________ identificado con cdula de ciudadana, No. ____________ de _____________, en calidad de Gerente, lo cual acredita mediante __________ No. _______ del ___ de _____________ de ______ expedida ___________________________, , con NIT No. __________________, entidad que en adelante se denominar EL HOSPITAL, hemos acordado celebrar el presente Contrato para la Prestacin de Servicios de Salud, regido por las clusulas que se transcriben a continuacin y en lo no previsto en ellas por las normas legales vigentes, sobre la materia. CLUSULA PRIMERA .- OBJETO: El objeto del contrato ser la prestacin de servicios de salud a los usuarios afiliados a LA ASEGURADORA, sin ningn tipo de discriminacin y en estricta observancia a las normas ticas del ejercicio de las profesiones de salud y en respeto a los derechos de los pacientes, servicios que se encuentran contenidos en _____________________ (POS, POS-S), en los grados de COMPLEJIDAD___________), correspondientes a servicios de ___________________________ (urgencias, ambulatorios, hospitalizacin, quirrgicos, etc.), los cuales sern especificados de manera individual en el Portafolio de servicios que se anexa al presente contrato. Los servicios se prestaran en la modalidad de capitacin. CLUSULA SEGUNDA .- TARIFAS: LA ASEGURADORA reconocer al HOSPITAL el valor de _________ % de la UPC, por persona afiliada de acuerdo con la modalidad de contratacin por capitacin, teniendo en cuenta para ello el listado de afiliacin suministrado por LA ASEGURADORA. PARGRAFO PRIMERO: Aunque la modalidad del presente contrato sea por capitacin, EL HOSPITAL debe efectuar la facturacin de los servicios prestados a los afiliados de LA ASEGURADORA en las tarifas fijadas en el Manual establecido por el Decreto 2423/96 que hace parte integral del presente contrato. Facturacin que debe ser conservada y archivada adecuadamente. PARGRAFO SEGUNDO: En todo caso LA ASEGURADORA cancelar a EL HOSPITAL, el ciento por ciento (100%), del porcentaje de la UPC pactado, en razn a que LA ASEGURADORA se hace responsable del recaudo de las CUOTAS MODERADORAS y/o COPAGOS.( En caso de darse un acuerdo entre las partes para el recaudo de las CUOTAS MODERADORAS Y/O COPAGOS por parte de EL HOSPITAL, en aplicacin a lo preceptuado en el art. 12 del Acuerdo No.30 del CNSSS, se debe tener en cuenta las recomendaciones establecidas en el presente captulo sobre copagos y cuotas moderadoras CLUSULA TERCERA .- VALOR DEL CONTRATO: El valor total del presente contrato, ser la cantidad resultante de multiplicar el valor equivalente al ________% de la UPC por persona por el nmero de afiliados de acuerdo con el
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listado entregado por LA ASEGURADORA, para efectos del presente contrato se estima como valor la suma de ________________________ DE PESOS M/CTE ($ .oo). CLUSULA CUARTA .- DE LA FORMA PAGO: Las partes acuerdan que LA ASEGURADORA abonar como anticipo la suma de______________ DE PESOS M/CTE ($ .oo), el primero de los cuales se cancelar a la firma del presente contrato. La suma restante se dividir en cuotas iguales pagaderas mediante anticipos, los cinco primeros das de cada bimestre ( o por mensualidades vencidas, de acuerdo con la duracin del contrato o con lo pactado entre las partes) , equivaliendo a la suma de ___________________DE PESOS ($ ) por bimestre ( o mes ). PARGRAFO PRIMERO: A partir del primer da calendario siguiente al vencimiento de los plazos estipulados para los pagos y de no haberse efectuado este, LA ASEGURADORA se encontrar en estado de MORA en el pago, para lo cual se lo podrn cobrar los intereses de mora estipulados en la clusula vigsima segunda del presente contrato. PARGRAFO SEGUNDO: EL HOSPITAL podr suspender el crdito a la aseguradora en caso de mora en el pago, mediando una comunicacin escrita por EL HOSPITAL va fax o por correo. PARGRAFO TERCERO: Las cuentas de cobro debern presentarse dentro del trmino establecido en el presente contrato. CLUSULA QUINTA .OBLIGACIONES DEL HOSPITAL: EL HOSPITAL se obliga a: 1. Prestar los servicios de salud del _________ grado de complejidad, contenidos en el ________ (POS - POS-S) a los usuarios afiliados a LA ASEGURADORA, sin ningn tipo de discriminacin y en estricta observancia de las normas ticas del ejercicio de las profesiones de salud y en respeto a los derechos de los pacientes. 2. Diligenciar, de acuerdo con la legislacin vigente, la Historia Clnica de cada paciente atendido. 3. Implementar el sistema de Garanta y Calidad, en cumplimiento de las normas legales. 4. Recibir, tramitar y solucionar las quejas de los usuarios sobre la prestacin de los servicios objeto de este contrato. 5. Cuando EL HOSPITAL no pueda atender la patologa por corresponder a un grado de complejidad diferente a los contratados, EL HOSPITAL deber dar cumplimiento a las normas de referencia y contrarreferencia definidas dentro de la red de servicios de LA ASEGURADORA, a los usuarios que lo requieran. Los costos de desplazamiento de los usuarios sern asumidos totalmente por LA ASEGURADORA. 6. Para la prestacin de los servicios de salud contenidos en el presente contrato, EL HOSPITAL exigir a los usuarios: estar en la base de datos, presentar el respectivo carn de afiliacin vigente y el documento de identidad, adems del formato de remisin entregado por LA ASEGURADORA, cuando se requiera, en consideracin al grado de complejidad. 7. Poner a disposicin de LA ASEGURADORA la informacin necesaria para los controles, auditora y vigilancia o de las de las Entidades Autorizadas por Ley. 8. Enviar las cuentas de cobro a LA ASEGURADORA dentro de los trminos estipulados en este contrato. 9. EL HOSPITAL facturar los servicios prestados. Las facturas debern contener todos los requisitos legales definidos por la DIAN, y conservarse firmadas por el usuario los servicios o por quien fuera responsable del paciente, exceptuando los casos fortuitos o de fuerza mayor. Los originales de las facturas deben reposar en los archivos del HOSPITAL a fin de encontrarlas disponibles en caso de que las autoridades hagan visitas.10. Permitir que LA ASEGURADORA tome la informacin estadstica que requiera de la base de datos de facturacin del HOSPITAL. 11. Las dems obligaciones que sean propias del objeto del presente contrato. CLUSULA SEXTA.OBLIGACIONES DE LA ASEGURADORA: LA ASEGURADORA se obliga a: 1. Cancelar a EL HOSPITAL las cuentas de cobro de conformidad con lo dispuesto en la clusula cuarta del presente Contrato. 2. Recibir de parte del HOSPITAL las cuentas de cobro en los trminos y condiciones establecidos en el presente contrato. 3. Suministrar el listado de Usuarios afiliados, actualizndolo cada mes. 4. Entregar al HOSPITAL la informacin que requiera para la prestacin de los servicios, incluyendo la base de datos de sus afiliados, y actualizarla mensualmente. 5. Informar de su red de referencia y contrarreferecncia e inscribir al HOSPITAL como parte integrante de la red prestadora de servicios. Documento que har parte del presente contrato. 6. Cancelar a el HOSPITAL el servicio de AMBULANCIA, cuando los pacientes sean remitidos a otras instituciones. 7. Fomentar y Promover la afiliacin de la poblacin beneficiaria. 8. Informar a los Beneficiarios, sobre aquellos aspectos relacionados con cobertura potencial,
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contenido de rgimen al que pertenecen, deberes y derechos dentro del sistema general de seguridad social en salud. 9. LA ASEGURADORA se hace responsable del recaudo de los copagos y/o cuotas moderadoras, tal como se establece en el articulo 12 del acuerdo 30 de CNSSS (en caso de darse un acuerdo entre las partes para el recaudo de los COPAGOS y/o CUOTAS MODERADORAS del hospital, en aplicacin a lo preceptuado en dicho acuerdo, se deben tener en cuenta las recomendaciones establecidas en el captulo No.2 sobre venta de servicios de Salud, sobre copago y cuotas moderadoras) 10. Obtener de la base de datos de facturacin de sus afiliados, la informacin estadstica que requiera para cumplir con sus obligaciones. 11. Las dems obligaciones que sean propias del objeto del presente contrato. CLUSULA SPTIMA .DURACIN: La duracin del presente contrato ser de _____________ meses, contados a partir del perfeccionamiento del mismo; sin embargo, las partes de comn acuerdo podrn prorrogarlo antes de su vencimiento, lo cual deber constar por escrito. En ningn caso habr prrrogas automticas. PARGRAFO PRIMERO: En todo caso el contrato podr darse por terminado en cualquier momento por mutuo acuerdo entre las partes contratantes, de lo cual se levantar el acta respectiva. CLUSULA OCTAVA .- CESIN : Ninguna de las partes podr ceder el presente contrato total o parcialmente a persona alguna, salvo autorizacin previa, expresa y escrita de la otra parte. CLUSULA NOVENA.- MEDICAMENTOS : EL HOSPITAL suministrar de acuerdo con la patologa los medicamentos especificados en el Manual de Medicamentos y Teraputica establecidos por el Acuerdo 83 de 1997 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social, la Resolucin No. 05061 y 02323 del Ministerio de Salud y dems normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan. CLUSULA DCIMA .- CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS: LA ASEGURADORA se compromete a cumplir con todos los requisitos que establezcan las normas legales para actuar como _________, dentro del Sistema General de Seguridad Social de Salud. El no cumplimiento de tales requisitos ser causal de terminacin del Contrato a solicitud del HOSPITAL. CLUSULA DCIMA PRIMERA .- AUDITORA: LA ASEGURADORA establecer su propio sistema de AUDITORA mdica, para garantizar la calidad de la prestacin de los servicios, sin perjuicio de la AUDITORA mdica que implante EL HOSPITAL con los mismos fines. PARGRAFO: LA ASEGURADORA, designar un AUDITOR MDICO, con la experiencia y el perfil requerido para el desarrollo de esta actividad, el cual ser presentado formalmente y por escrito al HOSPITAL. El AUDITOR MDICO, designado por LA ASEGURADORA deber, en el ejercicio de su actividad dentro del Hospital, identificarse con credencial o escarapela visible, que para tal efecto otorgue EL HOSPITAL, someterse al Reglamento y que har parte integral del presente contrato. CLUSULA DCIMA SEGUNDA .- SUPERVISIN DEL CONTRATO. EL HOSPITAL designar a un persona que supervise la ejecucin del contrato, en forma regular y vigilar para que los servicios se presten con sujecin al objeto del contrato y de acuerdo con las obligaciones a cargo de las partes. Ser responsable de efectuar las evaluaciones sobre el desarrollo del contrato y entregar el respectivo informe al Representante Legal del Hospital. CLUSULA DCIMA TERCERA .- CADUCIDAD ADMINISTRATIVA: EL HOSPITAL se reserva la facultad de declarar la caducidad del Contrato cuando LA ASEGURADORA incumpla con sus obligaciones, declaracin que deber realizar conforme a lo preceptuado en la Ley. CLUSULA DCIMA CUARTA.-: INHABILIDADES E INCOMPATIBILIDADES: LA ASEGURADORA declara bajo juramento no hallarse incurso en ninguna de las inhabilidades e incompatibilidades contempladas en la Constitucin Nacional y la Ley, que le impidan celebrar y suscribir el presente contrato. CLUSULA DCIMA QUINTA .DOMICILIO CONTRACTUAL: Para todos los efectos de este Contrato se fija como domicilio la ciudad de ____________(donde est ubicado el Hospital) y el lugar de prestacin de los servicios ser las instalaciones de EL HOSPITAL. CLUSULA DCIMA SEXTA .- CONTROL POR PARTE DE OTRAS ENTIDADES: El Ministerio de Salud, la Superintendencia Nacional de Salud, las Direcciones Locales, Distritales y Departamentales de Salud podrn en cualquier momento efectuar supervisin y control a las actividades propias del objeto del presente contrato. CLUSULA DCIMA SPTIMA .- SUSPENSIN DEL CONTRATO: Por circunstancias de fuerza mayor o caso fortuito se podr suspender temporalmente la ejecucin del presente Contrato, mediante la suscripcin de un
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acta que exprese las causas de la decisin. As mismo, se puede suspender por mutuo acuerdo entre las partes contratantes para lo que se levantar el acta respectiva. CLUSULA DECIMO OCTAVA .- CLUSULAS EXCEPCIONALES: Se entienden incorporadas al presente contrato las clusulas exorbitantes o excepcionales al derecho comn, de interpretacin modificacin y terminacin unilaterales y la caducidad, contenidas en los artculos 15, 16, 17 y 18 de la ley 80 de 1993, respectivamente. CLUSULA DCIMO NOVENA .- CAUSALES DE TERMINACIN: Adems de las causales de terminacin previstas en la ley, este contrato se podr dar por terminado por: a) Agotamiento de los recursos financieros contratados. b) Por mutuo acuerdo entre las partes contratantes. c) Por la ocurrencia de hechos de fuerza mayor o caso fortuito que generen la suspensin del servicio en forma permanente. En cada uno de los anteriores casos se deber realizar el acta de liquidacin y terminacin del contrato. CLUSULA VIGSIMA .- DE LA RESPONSABILIDAD: EL HOSPITAL no se responsabilizar por tratamientos previos o remisiones tardas en pacientes con cuadros clnicos evolucionados. CLUSULA VIGSIMA PRIMERA .CLUSULA PENAL: En caso de declaratoria de caducidad o de incumplimiento de las obligaciones del contrato, EL HOSPITAL impondr a LA ASEGURADORA, sin perjuicio de las multas a que haya lugar, una sancin pecuniaria de _______________________ pesos ($ ___________), equivalente al ______________ del valor del presente contrato. CLUSULA VIGSIMA SEGUNDA .INTERESES MORATORIOS: En caso de presentarse mora en el pago de LA ASEGURADORA, se le debern reconocer intereses moratorios al HOSPITAL por una tasa equivalente al inters bancario corriente que certifique la Superintendencia Bancaria. Lo anterior sin perjuicio de la aplicacin de las sanciones a que haya lugar por parte de la Superintendencia Nacional de Salud o dems entidades competentes. CLUSULA VIGSIMA TERCERA .- DOCUMENTOS QUE HACEN PARTE INTEGRAL DEL CONTRATO: Hacen parte integral del presente contrato los siguientes documentos: a)La base de datos de los afiliados a LA ASEGURADORA. b) Portafolio de servicios. c) El listado de entidades que hacen parte de la red de referencia y contrarreferencia. d) Manual de tarifas establecido por el Decreto 2423/96.e) Reglamento interno para ejercer la auditora por parte de LA ASEGURADORA. CLUSULA VIGSIMA CUARTA .- PERFECCIONAMIENTO: El presente contrato se perfeccionar con la firma de quienes intervienen en l. CLUSULA VIGSIMA QUINTA .- EXCLUSION DE LA RELACION LABORAL: Las partes dejan constancia que el presente contrato no constituye contrato de trabajo entre ellas ni entre LA ASEGURADORA y los dependientes del HOSPITAL designados para ejecutar el objeto de este contrato. Por lo tanto los costos y riesgos de la contratacin de empleados los asume EL HOSPITAL bajo su exclusiva responsabilidad. CLUSULA VIGSIMA SEXTA .- DE LAS MODIFICACIONES: Las modificaciones de las clusulas del presente Contrato, se harn a travs de un contrato modificatorio, cuando para el evento, se presenten y establezcan circunstancias comprobadas. CLUSULA VIGSIMA SPTIMA .-IMPUTACIN PRESUPUESTAL: El monto del presente contrato lo imputar de EL HOSPITAL al presupuesto de ingresos de la vigencia fiscal de 199__, en el rubro de _____________. Para constancia, se firma el presente Contrato a los............das del mes de ......................... de mil novecientos noventa y ocho (1.998).
REPRESENTANTE LEGAL LA ASEGURADORA
REPRESENTANTE LEGAL EL HOSPITAL
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Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia Direccin General para el Desarrollo de La Prestacin de Servicios de Salud
Captulo 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD.
En un Hospital la ATENCIN AL USUARIO est dada por un conjunto de procesos ntimamente interrelacionados entre s, que involucran no slo el proceso especfico de prestacin del servicio de salud, sino que abarcan tambin una serie de procesos no clnicos o asistenciales, sin los cuales no sera posible atender de maneras adecuada y oportuna las necesidades de los usuarios. En la atencin asistencial se concreta la finalidad del Hospital, puesto que con l se logra recuperar, conservar o desarrollar la condicin de salud del usuario, es decir, se satisface una de las necesidades bsicas de subsistencia de la persona. Atender bien o no, depende de mltiples factores que condicionan la CALIDAD de los servicios. Para ello, el hospital debe garantizar la idoneidad de los prestadores y de la tecnologa, suficiente, adecuada y racionalmente utilizada, para lograr dicho propsito. No obstante, a pesar de contar con el mejor personal especializado y la tecnologa ms sofisticada, e incluso lograr grandes xitos en la recuperacin de la salud de un enfermo, muchos hospitales no alcanzan un nivel adecuado de satisfaccin en sus usuarios. Esto podra resultar contradictorio, si se piensa que la misin institucional, en principio, est basada en la posibilidad de recuperar y mejorar las condiciones de salud de la poblacin. Es frecuente observar que los usuarios a pesar de egresar sanos del Hospital se retiran de la entidad con alguna insatisfaccin manifiesta, lo cual es explicable, en el mbito del conjunto de procesos que se encuentran alrededor de las actividades propiamente asistenciales. Generalmente hay ms quejas por el mal trato del personal, las largas colas, el incumplimiento y la impuntualidad en las citas, la poca o inadecuada informacin, la espera para la factura y el pago, que por la calidad de los servicios clnicos en s mismos. Estas actividades estn ubicadas de diferente manera antes, durante y despus del servicio asistencial y tienen que ver con procesos que hacen parte integral de la atencin requeridos por el usuario (informacin, oportunidad en la atencin, etc.) y por la institucin (registrar, facturar, cobrar, etc.). Adems, deben estar dispuestas de tal manera que se conviertan en servicios capaces de agregar valor al servicio asistencial. Con ellas es posible satisfacer las dems necesidades del usuario, que no son slo las de subsistencia (recuperar la salud p.e.), sino que ataen con su condicin humana y el estado de sufrimiento que traen consigo las enfermedades. Aqu es posible mencionar las acciones propias que resultan de las interacciones humanas (en este caso
CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
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entre el prestador y el usuario) y que llenan las expectativas de una persona: el respeto por su dignidad, el derecho a ser debida y suficientemente informado en todo sentido, estar ubicado en un ambiente agradable, recibir un trato amable y afectuoso, ser oportunamente atendido, etc. Por ello, la adecuada disposicin de los servicios de informacin, el correcto diligenciamiento de sus registros clnicos, la oportuna programacin de la atencin y la citacin a los servicios, el fcil acceso a los sitios para facturacin y pago, la celeridad en los procedimientos administrativos, el debido recibimiento y egreso, junto con la efectiva prestacin del servicio asistencial, deben lograr en conjunto un nivel ptimo de satisfaccin de los usuarios. Este ser el objeto del presente captulo, que se complementar con otro conjunto de procesos que tambin buscan obtener la mayor satisfaccin de los usuarios en los hospitales E.S.E. y que sern descritos en el captulo 5.

1. Establecer los tipos de servicios que tiene un hospital y su lgica de operacin. 2. Identificar los diferentes momentos que tiene la atencin de los usuarios en un hospital. 3. Analizar y presentar propuestas de articulacin de los procesos de atencin al usuario previos y posteriores a la prestacin de los servicios de salud: informar, identificar usuarios, verificar derechos, ubicar o abrir registros clnicos, citar, facturar, recaudar pago del usuario, ingresar y egresar de los servicios. 4. Identificar los aspectos esenciales del proceso de facturacin en el mbito de los servicios ambulatorios, de urgencias y de hospitalizacin. 5. Presentar propuestas para la implementacin de la unidad de facturacin en el hospital.
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3.1. TIPO DE SERVICIOS DE SALUD

El conjunto de servicios del portafolio que oferta un hospital E.S.E., puede identificarse y ordenarse de acuerdo con una lgica operativa dada por la naturaleza propia de los servicios de salud, de acuerdo con su funcionalidad, finalidad y el tipo de usuario que atienden. Por ello, la totalidad de los servicios de un Hospital, se puede agrupar en dos grandes categoras que denotan su propsito bsico y que son los productos que se prestan como servicios bsicos y los que cumplen una finalidad complementaria de los anteriores. Un servicio es bsico cuando agrupa un conjunto de procesos cuya finalidad es atender de manera directa a los usuarios, y son puertas de entrada al Hospital sin requerir de otros intermediarios. Son primarios porque constituyen grupo de servicios fundamentales de un Hospital, donde se originan y alrededor de los cuales se ofrecen los dems productos del Hospital. El cliente directo es el propio usuario que los utiliza. Estos servicios son: urgencias, ambulatorios y hospitalizacin. Por otra parte, la definicin de los servicios primarios, permite identificar los escenarios del Hospital en donde se prestan muchos de los servicios administrativos alrededor de los cuales se desarrollan sus procedimientos, como ocurre tpicamente con la facturacin, ubicado en principio, en los tres servicios primarios.
SERVICIOS PRIMARIOS SERVICIOS DE HOSPITALIZACIN SERVICIOS DE URGENCIAS
SERVICIOS COMPLEMENTARIOS SERVICIOS DE AYUDA DIAGNSTICA SERVICIOS DE SOPORTE TERAPETICO SERVICIOS DE QUIRFANOS Y PARTOS
SERVICIOS AMBULATORIOS
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Un servicio es secundario o complementario, cuando es decir, apoya las labores de los servicios primarios, de estos y sus clientes directos. Un servicio complementario, solo acta en relacin con las necesidades originadas en los servicios primarios.
Estos servicios complementarios son: apoyo diagnstico, soporte teraputico y apoyo quirrgico (o de quirfanos). As, los servicios complementarios siempre tienen tres componentes dependiendo del servicio que los originan: ambulatorio, urgencias y hospitalario. Ejemplo: ciruga ambulatoria, ciruga de urgencias o ciruga electiva, etc.
MAPA DE SERVICIOS
Se aplica para las unidades de produccin (Ambulatorio, Hospitalizacin y Urgencias), se desarrolla con base en los productos del manual vigente. Para ello, cada mapa presenta la siguiente estructura:
PROCESOS
SUBPROCESOS No.
Secuencia de actividades lgicamente relacionadas con fines diagnsticos, de tratamiento o de rehabilitacin de secuelas. E: En el caso del Servicio Ambulatorio: Prestar servicios de Consulta Externa. Son las descripciones pormenorizadas de una actividad. Esta se desprende del proceso de acuerdo con el servicio y el procedimiento descritos. Ej. Procedimiento de consulta Externa por mdico general. Se enumera cada uno de los subprocesos en orden descendente. Ej.: Cx. Ex. por mdico general, Cx. Ex. por Internista, Cx. Ex. por Mdico Pediatra, etc. En el Manual de Tarifas (Decreto 2423 de 1996), est determinado por una nomenclatura y clasificacin de los procedimientos mdicos, quirrgicos y hospitalarios. Este manual es de obligatorio cumplimiento para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Pblica. Ej. Si buscamos en el Manual de tarifa encontramos en el artculo 48 : Reconocer en Salarios Mnimos Legales Diarios Vigentes para los servicios profesionales , por concepto de la atencin cientfica medico y/o quirrgica, cundo la Institucin Prestadora del Servicio aporta los recursos necesarios para la atencin integral, Literal c Otros servicios Profesionales intrahospitalario y ambulatorios. Corresponde al nombre del bien o servicio (producto principal) o productos esenciales del proceso, que deben cumplir y lograr su propsito. A su vez, los productos de un proceso pueden ser insumos para otro proceso subsiguiente. Ej. Consulta Externa por Mdico General.
CDIGO
PRODUCTOS
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3.1.1. SERVICIOS PRIMARIOS

(a) SERVICIOS DE URGENCIAS
DEFINICIN. La atencin de urgencias comprende la organizacin de recursos humanos, materiales, tecnolgicos y financieros de un proceso de cuidados de salud indispensables e inmediatos a personas que presentan una urgencia. Todas las entidades o establecimientos pblicos o privados, que presten servicios de consulta de urgencias, atendern obligatoriamente estos casos en su fase inicial, aun sin convenio o contrato, como tampoco pago de cuotas moderadoras o autorizacin de la E.P.S. respectiva o en el caso de personas no afiliadas al sistema. Un usuario con una urgencia tiene alterada su integridad fsica y/o mental, causada por un trauma o una enfermedad, que genere una demanda de atencin mdica inmediata y efectiva, tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte. El mdico define la condicin de urgencia y cuando el paciente utiliza estos servicios, sin ser una urgencia, deber pagar el valor total de la atencin. URGENCIAS. Se todas las acciones realizadas a una persona con patologa de urgencia y que tienen por objeto estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnstico de impresin y definirle el destino inmediato, tomando como base el nivel de atencin y el grado de complejidad del Hospital, al tenor de los principios ticos y de las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud. A continuacin se plantean algunos elementos que permiten definir cundo un paciente se encuentra en un cuadro clnico que requiere Atencin inicial de Urgencias y que se relaciona ATENCIN INICIAL considera como tal, DE directamente con el concepto de estabilizacin en los signos vitales, teniendo presente que estas aproximaciones son slo criterios esenciales que tiene en cuenta el mdico, para definir cada caso en particular. 1 Los signos vitales son: Presin Arterial, Frecuencias respiratoria y Frecuencia Cardiaca, Temperatura, Estado de Conciencia (an cuando el dolor no es un signo vital, su control dentro de los parmetros tcnico - cientficos, hace parte del carcter humanstico inherente al ejercicio de la Medicina). 2 La estabilizacin de los signos vitales implica levarlos dentro de parmetros compatibles con el mnimo riesgo de muerte o complicaciones. No necesariamente involucra la recuperacin a estndares normales. 3 La atencin inicial de urgencias no va ms all de la estabilizacin de los signos vitales, aun si esto se logra por medios mecnicos. 4 El diagnstico de impresin, dentro de la atencin inicial de urgencias, se refiere a la identificacin de la causa de la inestabilidad de los signos vitales. 5 El concepto de atencin inicial de urgencias es asimilable o sinnimo de los conceptos de urgencias vital y urgencias vital inmediata. 6 La atencin inicial de urgencias va desde la observacin, hasta el momento requerido para realizar el diagnstico de impresin, la estabilizacin en los signos vitales y la definicin del destino inmediato. 7 La atencin inicial de urgencias no incluye ninguna actividad, intervencin o procedimiento que se enmarque en la fase de rehabilitacin, entendida como las actividades, procedimientos e intervenciones para restaurar la funcin fsica, psicolgica o social resultante de una condicin
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previa o crnica modificando, aminorando desapareciendo las consecuencias de enfermedad, que puedan reducir o alterar capacidad del paciente para desempearse en ambiente familiar, social y laboral.
o la la su
8 La atencin de urgencias no incluye ningn servicio que corresponda a una actividad, intervencin o procedimiento programados (prostatectomas, titulacin de hormonas, etc.). 9 La atencin inicial de urgencias incorpora todas las acciones inmediatas y necesarias para controlar posibles secuelas. 10 Todas las acciones descritas deben estar enmarcadas en la capacidad tcnico - cientfica, los recursos disponibles, el nivel de atencin y el grado de complejidad institucional. ALCANCE DE LA ATENCIN INICIAL, SEGN EL TIPO DE URGENCIAS: Las urgencias se clasifican en: Traumtica y no traumtica, y cada una de esas en quirrgica y no quirrgica, obsttricas y psiquitricas. Urgencia Traumtica Quirrgica: Incluye todas las actividades, intervenciones, y procedimientos tanto mdicos como quirrgicos, de realizacin inmediata para la estabilizacin de los signos vitales, segn los criterios tcnicocientficos definidos sobre este aspecto y para minimizar el riesgo de secuelas. Urgencia Traumtica No Quirrgica: La Atencin inicial de urgencias incluye las actividades, intervenciones y procedimientos, inmediatos para minimizar las limitaciones funcionales y de complicaciones posteriores. Urgencia Quirrgica No Traumtica: Incluye las actividades, intervenciones y procedimientos, tanto quirrgicos como mdicos,
de cuya realizacin inmediata depende la vida del paciente (procedimiento quirrgico vital) o la disminucin del riesgo de complicaciones. Comprende la realizacin de procedimientos mdico - quirrgicos cuyo tiempo de remisin, tambin incrementa el riesgo de muerte o complicaciones. Urgencia No Traumtica, No Quirrgica: En este tipo de urgencias se debe tomar en cuenta, la estabilidad de los signos vitales y de los parmetros paraclnicos; al igual que para los signos vitales, implica la realizacin de acciones para llevarlos a parmetros compatibles con el mnimo riesgo de muerte o complicaciones, no necesariamente su recuperacin a estndares normales. La atencin inicial de urgencias, abarca, el diagnstico, la instauracin de la teraputica, de la causa de la inestabilidad en los signos vitales y la verificacin de la respuesta clnica y paraclnica favorable al tratamiento instaurado. Urgencias Psiquitricas: dependen de los riesgos que existan para la seguridad del paciente, la familia y la comunidad en general. Urgencias Obsttricas: An cuando las pacientes obsttricas pueden presentar cualquiera de los tipos de urgencias antes mencionados, se considera un tipo de urgencia especial, ya que debern tener en cuenta tanto el bienestar fetal como la vida materna, de acuerdo con criterios tcnico - cientficos y al tenor de los principios ticos del profesional mdico. Ello implica siempre la valoracin de un profesional de la medicina y la clasificacin del riesgo obsttrico. .
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MAPA DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS .

PROCESOS SUBPROCESOS
1.1 Consulta urgencias MD
CODIGO 1 2 4
PRODUCTOS Consulta de Urgencias por MD General Consulta de Urgencias/ Interconsultas por MD Internista ... etc. Cx Ur o Ix Ur odontolgica Curacin Nebulizacin ...etc. Curacin Mayor Cambio Catter Suturas Inmovilizaciones Reduccin Cerrada Fractura Radio Artrocentesis ...etc. Estancia en Sala de Observacin II nivel Valoracin INICIAL Intrahospitalaria por MD 'Gral. tratante, del pacte ingresado para Tratamiento NO Qx ni Obsx Atencin diaria Intrahospitalaria por el Mdico general tratante, de pacte Qx u Obstet Atencin diaria Intrahospitalaria por el MD Especialista tratante de pcte NO Qx ni Obsx ...etc.
PRESTAR SERVICIOS DE CONSULTA O 1. INTERCONSULTA DE URGENCIAS
general 1.2 Consulta o interconsulta Md especializada de urgencias

1.3 Consulta urgencias
odontolgicas
2.1 Procedimientos diagnsticos
2.2
PRESTAR SERVICIOS DE PROCEDIMIENTOS 2. DIAGNSTICOS O TERAPETICOS
2.3 2.4
2.5
3.1
PRESTAR SERVICIOS DE ESTANCIA EN OBSERVACIN (MENOR DE 6 HORAS) 3. O DE ESTANCIA EN HOSPITALIZACIN (MAYOR DE 6 HORAS)
3.2
y de tratamiento por auxiliar de enfermera Procedimientos diagnsticos y de tratamiento por enfermera Procedimientos diagnsticos y de tratamiento Md general Procedimientos diagnsticos y de tratamiento Md ortopedista Procedimientos diagnsticos y de tratamiento Md especialista... etc Prestar servicios de estancia en urgencias Prestar servicios de atencin intrahospitalaria por Md general
3.3 Prestar servicios de atencin
intrahospitalaria por Md especialista
(b) SERVICIOS AMBULATORIOS

DEFINICIN. Es el conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos que se deben prestar a las personas que requieren de una atencin en salud de la que no depende de manera inmediata su vida o funcionalidad. Son servicios programables y permiten un trmite administrativo previo, incluida la facturacin y el recaudo. A diferencia de los de urgencias, aqu no slo se prestan servicios de recuperacin de la salud del individuo, sino tambin de conservacin (prevencin de la enfermedad) y desarrollo de la salud (promocin).
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MAPA DE LOS SERVICIOS AMBULATORIOS
PROCESOS
SUBPROCESOS
1.1 Prestar servicios de Consulta externa de Md General
No
1 2 3 4 5 6
CDIGO
PRODUCTOS
Cx Ex por MD General Cx Ex MD Internista Cx Ex MD Pediatra ... etc. Cx Ex Psicologa Cx Ex Nutricin y Diettica Curacin Nebulizacin ...etc. Curacin Mayor Cambio Catter ...etc. Drenajes Inmovilizaciones Extraccin cuerpo extrao ...etc. Reduccin Cerrada Fractura Radio Artrocentesis ...etc. ...etc.
1.
PRESTAR SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA 1.2 Prestar servicios de Consulta externa MD Especializada ( CX EX) 1.3 Prestar servicios de Consulta externa por Otros Profesionales 2.1 Prestar servicios de procedimientos diagnsticos y teraputicos por Auxiliar de Enfermera 2.2 Prestar servicios de procedimientos diagnsticos y teraputicos Enfermera PRESTAR SERVICIOS DE 2.3 Prestar servicios de procedimientos diagnsticos y teraputicos por Md General PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS O TERAPETICOS 2.4 Prestar servicios de procedimientos (PX DX O TX) diagnsticos y teraputicos Md ORTOPEDISTA Prestar servicios de procedimientos diagnsticos y teraputicos Md pediatra Prestar servicios de procedimientos diagnsticos y teraputicos por MD Esp. ...etc. 3.1 Prestar servicios Consulta Odontolgica General PRESTAR SERVICIOS 3.2 Prestar servicios de ortodoncia ODONTOLGICOS 3.2 Prestar servicios...etc. 4.1 Prestar servicios de promocin y prevencin grupo gestantes 4.2 Prestar servicios de promocin y prevencin Grupo Menores de 5 aos 4.3 Prestar servicios de promocin y prevencin Grupo Hipertensos
Valoracin de Primera Vez ...etc. Placa Removible ... Consulta Prenatal Vacunacin Control Enfermera ...etc. Consulta Md Gral. de control ..etc.
PRESTAR SERVICIOS DE PREVENCIN Y PROMOCIN
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(c) SERVICIOS DE HOSPITALIZACIN

DEFINICIN. Es el conjunto de intervenciones y procedimientos necesarios para prestar servicios de salud de tipo clnico o quirrgico dentro del mbito intrahospitalario y en el que se hace necesario un cuidado permanente y unos recursos especializados para su atencin. Con ellos se garantiza el diagnstico o la terapia propios del mbito intramural y con la logstica inherente a un servicio hotelero. Se ingresa desde urgencias y ambulatorios. MAPA DE LOS SERVICIOS DE HOSPITALIZACIN
PROCESOS
SUBPROCESOS
Prestar servicios de estancia Usuarios peditricos y Neonatos Prestar servicios de Estancia usuarios medicina interna Prestar servicios de Estancia usuarios Quirrgicos Prestar servicios de Estancia usuarias ginecolgicas Prestar servicios de Estancia usuarios particulares Prestar servicios de Atencin intrahospitalaria por Md General
No
1 2 3
COD
PRODUCTOS
Habitacin unipersonal Habitacin Bipersonal Habitacin de tres o ms camas idem idem idem idem Valoracin inicial Intrahospitalaria por MD 'Gral. tratante, del pacte ingresado para tratamiento no Qx ni Obsx Atencin diaria Intrahospitalaria por el MD gral tratante, de pacte NO Qx ni Obx Atencin diaria Intrahospitalaria por el mdico gral tratante, de pacte Qx u Obsx Atencin diaria Intrahospitalaria por el MD Espec. tratante de pcte NO Qx ni Obsx Interconsulta Ginecoobstetricia Interconsulta Nutricin y diettica Curacin Nebulizacin Cambio Catter Diseccin Venosa Intubacin Orotraqueal Artrocentesis
ESTANCIA HOSPITALARIA
ATENCIN INTRAHOSPITALA RIA
Prestar servicios de Atencin Intrahospitalaria por Md Especialista Prestar servicios de Atencin Intrahospitalaria por otros profesionales Prestar servicios de procedimientos diagnsticos y teraputicos por Auxiliiar de Enfermera Prestar servicios de procedimientos diagnsticos y teraputicos por Enfermera Prestar servicios de procedimientos diagnsticos y teraputicos por Md General Prestar servicios de procedimientos diagnsticos y teraputicos por Md ortopedista Prestar servicios de procedimientos diagnsticos y teraputicos por MD pediatra Prestar servicios de procedimientos diagnsticos y teraputicos por MD Esp.
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS O TERAPETICOS INTRAHOSPITALA RIOS
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3.1.2.
SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
a) SERVICIOS DE QUIRFANOS
DEFINICIN. Es el conjunto de recursos y servicios necesarios, requeridos para realizar procedimientos quirrgicos de una o varias especialidades, en diferentes niveles de complejidad y que permiten apoyar la teraputica de los usuarios en manejo de urgencias, ambulatorio o de hospitalizacin (electivos o programados). Los bienes disponibles son de tipo fsico (quirfanos, equipo mdico-quirrgico, de anestesia, instrumental) y humano (cirujanos, ayudantes, anestesilogos, instrumentadores, circulantes, enfermeros).
MAPA DE LOS SERVICIOS DE QUIRFANOS
PROCESOS
SUBPROCESOS
1.1. Prestar servicios de
procedimientos quirrgicos de neurociruga

1.2. Prestar servicios de
GRUPO QUIRRGI CO 08 09 09 09 10
CDIGO 1 2 3 4 5 1103 1101 1240 1240 1241
PRODUCTOS
Craneot. por secuestro Craneot. cuerpo extrao Eliminacin derivacin Trepanac. de monitoreo Revisin derivacin
PRESTAR SERVICIOS DE 1. PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
procedimientos quirrgicos ciruga plstica 1.3. Prestar servicios de procedimientos quirrgicos ciruga ginecolgica Prestar servicios de procedimientos quirrgicos ciruga peditrica Prestar servicios de procedimientos quirrgicos trauma y ortopedia Prestar servicios de procedimientos quirrgicos de ciruga oftalmolgica Prestar servicios de procedimientos quirrgicos ciruga urolgica
b) SERVICIOS DE AYUDA DIAGNSTICA

DEFINICIN. Es el conjunto de recursos y servicios indispensables para brindar el apoyo al diagnstico inicial de la patologa del usuario o al control de su evolucin de acuerdo con el plan teraputico. Los servicios de diagnstico tienen como finalidad respaldar el manejo de los pacientes en los servicios primarios: ambulatorios, urgencias y hospitalizacin; su complejidad depende de los servicios primarios que venda el hospital. Los de ayuda diagnstica en un hospital E.S.E., son de cuatro tipos: Estudios de Laboratorio Clnico, anatomo-patolgicos, Imagenologa y de Electro-Diagnstico.
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MAPA DE LOS SERVICIOS DE AYUDA DIAGNSTICA

1 PROCESOS Laboratorio Clnico SUBPROCESOS 1.1. Laboratorio Clnico Hematologa 1.2. Laboratorio Clnico Qumica Sangunea 1.3. Laboratorio Clnico Microbiologa 1.4. Laboratorio Clnico Bacteriologa 1.5. Laboratorio Clnico Inmunologa 1.6. Laboratorio Clnico - Micologa 2 Imagenologa 2.1 RADIOLOGA RX Huesos RX Trax RX Abdomen RX Exm. Especiales RX Porttiles 3 AnatomoPatolgicos 4.2. ECOGRAFAS 4.3. GAMMAGRAFA 3.1. Biopsias 1 Anlisis de biopsias simples(1 sola muestra) 2 Anlisis de biopsias mltiples(2 o mas ) 3.2. Especmenes 1 Estudios de Quirrgicos. especmenes simples 2 P.s. Especmenes quirrgicos 3.3. Estudios 1 Pr Sr de estudios citolgicos citolgicos 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 3 1 1 1 No 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 CODIGO PRODUCTOS Hemoglobina Leucograma ...etc. Glicemia Creatinina ...etc. Cultivos Antibiograma ...etc. Coprolgicos Anlisis Orinas Etc. Serologa Coombs Etc. Mano, dedos,puo,codo,pie, etc Cara, Malar, Huesos Nasales, etc. Columna Cervical, etc. Trax AP-lateral, etc. Abdomen simple, etc. Cistografa, etc. Porttiles, etc. Eco Obsttrica, etc. ...etc. Tincin de rutina Tinciones especiales Tinciones de rutina Tinciones especiales Tinciones de rutina Tinciones especiales Tinciones de rutina Tinciones especiales Vaginal Tumoral Vaginal Funcional Lquidos (pleural, gstrico, LCR, etc.)
4 Electrodiagnstico 4.1 Prestacin de servicios de Electrocardiografa 4.2 Prestacin de servicios de Electromiografa 4.3 Prestacin de servicios de Electroencefalografa
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(c) SERVICIOS DE SOPORTE TERAPUTICO

DEFINICIN. Es el conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos que contribuyen con el plan teraputico del usuario en cualquiera de los servicios bsicos. Son ambulatorios, de urgencias o de hospitalizacin. Soportan la teraputica tanto durante el proceso asistencial de recuperacin de la salud como en la rehabilitacin. En algunos casos obran como ayuda diagnstica.
Los servicios de soporte teraputico son: Banco de sangre, rehabilitacin fsica, del lenguaje, respiratoria y ocupacional; soportes nutricional, psicolgico, en terapia social; los servicios de unidades renales, de hemodinamia, bancos de rganos y tejidos, unidades de inmunologa, y de oncologa. MAPA DE LOS SERVICIOS DE SOPORTE TERAPUTICO PROCESOS 1 Rehabilitacin SUBPROCESOS Terapia Fsica No CDIGO 35102 29116 PRODUCTOS
1.1.
1.2.
Terapia Respiratoria
2 Banco de Sangre
1.3. 1.4. 2.1.
Terapia ocupacional Terapia del Lenguaje Procesamiento de sangre y Derivados Pruebas inmunolgicas y otras
2.2.
Valoracin por fisioterapeuta Estimulacin temprana ...etc. 29117 Higiene bronquial 29118 Inhaloterapia ...etc. ...etc. ...etc. 30101 Unidad de Crioprecipitado 30102 Unidad de Plaquetas 30103 etc 19559 Hepatitis C Ac G 19587 HTLV 1 Acs Presuntivos 19945 etc
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11 12 13
Unidades Renales 3.1 Unidades oncolgicas Hemodinamia Unidades de inmunologa Unidades de gentica. Farmacia Banco de componentes anatmicos Ortptica Soporte en nutricin y diettica Psicologa Terapia social
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3.2.DINMICA DE LA ATENCIN AL USUARIO EN EL HOSPITAL E.S.E.

3.2.1. Momentos de la atencin
Independientemente del tipo de servicio que requiera el usuario del Hospital E.S.E. siempre habr una secuencia ordenada de actividades y que podran agruparse en tiempos diferentes: un momento de entrada o admisin a la entidad, otro de atencin en el servicio especfico y otro de salida o egreso. La forma de definir los lmites entre uno u otro momento, esta dad por el tipo de servicio alrededor del respectivo centro de produccin en los diferentes servicios asistenciales: ambulatorio, de urgencias u hospitalizacin. CENTRO DE PRODUCCIN O DE PRESTACIN DEL SERVICIO
ADMITIR AL USUARIO PRIMER MOMENTO
PRESTAR AL USUARIO LOS SERVICIOS ASISTENCIALES SEGUNDO MOMENTO
SALIDA DEL USUARIO
a) ADMISIN DEL USUARIO A LOS SERVICIOS

Admitir es el conjunto integrado de procedimientos mediante el cual la institucin acoge al usuario para ofrecerle los servicios que requiere, para garantizarle la plena satisfaccin de sus requerimientos y el cumplimiento previo de los requisitos administrativos y asistenciales pertinentes. En algunos casos, estos dos procesos se dan de manera simultnea.
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b). PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD A LOS USUARIOS.

Recibir un servicio asistencial o una atencin de salud especfica: este es el objetivo que los usuarios buscan en los Hospitales E.S.E. Los dems servicios que se prestan se efectan alrededor de los procesos de prestacin de servicios de salud y tienen por objeto hacer amigable la atencin, satisfacer las expectativas de los clientes, hacer menos engorrosos los trmites administrativos requeridos para su prestacin y garantizar la sobrevivencia del Hospital E.S.E. Los servicios de salud especficos se ubican cada uno de los Centros de Produccin del Hospital de acuerdo con su misin. As, la atencin asistencial tiene dos momentos: la recepcin dentro del centro de produccin y la prestacin del servicio en s mismo.
(c) SALIDA DEL USUARIO DE LOS SERVICIOS HOSPITALARIOS

Es el conjunto de procesos de atencin derivados de los servicios asistenciales y que preparan al usuario para su salida del Hospital, el regreso y adaptacin a su medio familiar, laboral y social y la continuidad del plan teraputico a nivel domiciliario, en otra entidad o en un control posterior. Las actividades tienen un componente de tipo administrativo donde se realizan los trmites de facturacin, cobro, asignacin de citas, remisiones a otras entidades, etc. y a su vez un elemento asistencial donde se da la orientacin necesaria para finalizar o darle continuidad a su plan de tratamiento.
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3.3. PROCESOS PARA LA ATENCIN AL USUARIO

3.3.1. Informacin
familias y generar un ptimo nivel de confianza en el Hospital ESE. El desarrollo de este proceso ser descrito en detalle en el captulo quinto de la presente gua: all nos referiremos a la informacin bsica requerida por el usuario para acceder al servicio y a la informacin que el Hospital solicita para llevar a cabo todo el conjunto de procesos de atencin, de acuerdo con la reglamentacin establecida al respecto.
Toda atencin se inicia con la manifestacin de la necesidad de ser atendido por el Hospital, ( su responsable). Puesto que el objeto fundamental de la Empresa es lograr la satisfaccin del usuario, una de sus finalidades debe ser satisfacer sus necesidades bsicas de informacin, para colmar sus expectativas, brindar una mayor oportunidad en el acceso a los servicios asistenciales, ofrecer bienestar y tranquilidad al usuario y sus
a) IDENTIFICACIN Y CLASIFICACIN DEL USUARIO

DATOS BSICOS DEL USUARIO como nombres y apellidos completos, identificador en el sistema, tipos de usuario, y de afiliado, ocupacin, grupo de atencin especial, unidad de medida de la edad, valor de edad, sexo, residencia habitual y zona de residencia. TIPO DE USUARIO Y FUENTE DE PAGO o EMPRESA. Aseguradora o entidad responsable. Es decir, identificar si el usuario cuenta o no, con una pliza de salud que lo respalde; el resultado debe ser la identificacin de la aseguradora o fuente de pago. (Ver Cuadro de Clasificacin de usuarios CAPTULO 6).
CLASIFICACIN SOCIOECONMICA DEL USUARIO. Nivel SISBEN, Nivel por salario base
de cotizacin y Copagos, cuotas moderadoras o de recuperacin que le corresponden al usuario.
REQUERIR Y CAPTURAR LOS DOCUMENTOS O SOPORTES PARA SU ATENCIN Y POSTERIOR COBRO DE LOS SERVICIOS A LAS ASEGURADORAS. La solicitud de estos
soportes debe estar acorde con lo estipulado en la ley o en los contratos. No se deben solicitar ms papeles de los necesarios porque la Institucin pone al usuario a realizar trmites innecesarios y esto genera dificultades en el cobro de las cuentas.
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b) COMPROBACIN DE DERECHOS
La identificacin y comprobacin de derechos es un punto crtico para el xito de la facturacin porque permite: 1. Identificar plenamente quin es el directo responsable del pago de los servicios solicitados. Si esto no se hace sistemticamente, se perjudican las finanzas de la empresa porque los servicios terminan facturndose a cargo de los recursos de oferta.
2. Adems, permite reconocer los usuarios
que no cuentan con una pliza que respalde su atencin en salud y no tienen capacidad de pago para encaminar un proceso de focalizacin y remisin a las alcaldas para su sisbenizacin.
LA VERIFICACIN DE DERECHOS CONSISTE EN CONSTATAR

Que el contrato del usuario con la aseguradora est vigente y que los servicios solicitados por l estn contemplados en el convenio o asumidos por la normatividad actual con la aseguradora. Que el carn de la respectiva aseguradora est vigente. Que el usuario aparezca en el listado o base de datos de afiliados y beneficiarios de la EPS o ARS respectiva. Las Instituciones hospitalarias deben solicitar a las ARS y EPS, con las que tengan contratos, los listados actualizados de los afiliados cotizantes y beneficiarios y de los afiliados subsidiados. Para el caso de los sisbenizados se deben ubicar en los listados censales o base de datos del SISBEN, bajo responsabilidad del Municipio. Adems, verificar si tiene tarjeta del SISBEN o certificado expedido por la alcalda, con los siguientes; mnimo: 1. Nombre e Identificacin 2. Nmero de la ficha de SISBEN 3. Fecha de la encuesta 4. Puntaje obtenido 5. Nivel 6. Parentesco Si es un desplazado por la violencia, verificar que se encuentre en los listados del Ministerio del Interior. Verificar los derechos implica detectar a tiempo si al paciente se le puede brindar el servicio o si se necesita una autorizacin especial de las aseguradoras o si l tiene que asumir o no el pago parcial o total del servicio.
3.3.2.
Disponer de los registros clnicos del usuario

teraputicas adoptadas en el proceso de atencin asistencial. Cada paciente tiene un registro clnico con una codificacin interna, que es la identificacin individual del usuario, y no debe tener ms de una, independiente del nmero de veces que sea atendido en la institucin, para garantizar el registro adecuado de las actividades y procedimientos realizados.
Toda institucin prestadora de servicios debe garantizar la existencia fsica de un documento donde se registre y se pueda conocer en cualquier momento, por personal autorizado, los antecedentes patolgicos, las manifestaciones clnicas sintomticas que causan la demanda de servicios asistenciales, las constantes vitales, los signos encontrados, la evolucin y el estado observados y las conductas diagnsticas o
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La Historia Clnica es un documento confidencial de forzosa ejecucin que tiene fuerza probatoria en procesos jurdicos. Todo usuario atendido en la institucin por mandato legal debe tener su Historia Clnica, incluso en los servicios de urgencias (ley 23 de 1982,
resolucin 4252 de 1997). En el proceso de atencin al usuario, la disposicin de los registros clnicos, implica que se conozcan los pacientes antiguos y se registren los nuevos usuarios en la entidad.
a) DEFINICIN DE LA HISTORIA CLNICA

La Ley 23 de 1981, se establece lo siguiente: Articulo 34. La Historia Clnica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que nicamente puede ser conocido por terceros, previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la Ley. La Resolucin No. 1995 de 1999, seala: La Historia Clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, donde se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. nicamente puede ser conocido por terceros, previa autorizacin del paciente, o en los casos previstos por la ley . Para efectos operativos se define como el conjunto de formularios, donde se registran en formas detallada y ordenada todos los datos relativos a la salud de una persona. Esta definicin incorpora tres conceptos crticos: 1- El primero implica que la historia debe contener todos los datos relativos a la salud de una persona, es decir, que no habr historias separadas por programa o especialidad. 2- El segundo se refiere a la palabra Salud, esto es, que la persona no necesariamente deber estar enferma para contar con una Historia Clnica, ya que en este documento debe incorporarse la informacin correspondiente a la atencin tanto preventiva como curativa y de rehabilitacin brindada a un paciente. 3- El tercero se relaciona con la palabra persona, lo cual significa, que la historia clnica es un documento para atencin individual.
(b) USOS DE LA HISTORIA CLINICA

La Historia fundamentales: Clnica cumple dos papeles miembros del equipo de salud e Instituciones, que intervienen en la atencin del paciente. - Facilita el control y la evaluacin de la calidad y eficacia de la atencin brindada al paciente, con base en los parmetros definidos para el efecto a travs de la revisin peridica o sistemtica de las historias.
- Contribuye a mejorar la calidad de la atencin brindada, al servir como ayudamemoria, al responsable de la atencin y como instrumento de comunicacin entre todos los
(c) RESPONSABILIDAD RESPECTO A LA HISTORIA CLNICA

Todo el personal que participa en la atencin de un paciente es responsable por la integridad, exactitud y guarda de la Historia Clnica y porque sta cumpla con sus propsitos. En las instituciones de Primer Nivel donde la atencin de los pacientes est asignada tanto al mdico como al personal de enfermera, especialmente en los programas de prevencin y promocin.
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Por otra parte, otras disciplinas como la enfermera, fisioterapia, nutricin y odontologa, que contribuyen directamente a la atencin del paciente, debern tener normas escritas sobre registro y consignacin de la informacin en la Historia Clnica, para lo cual debern recibir informacin especial, acerca de sus responsabilidades. Al personal de la Unidad de Atencin al Usuario, corresponde el anlisis cuantitativo de la Historia Clnica, que consiste en una revisin sistemtica de las Historias Clnicas, para
asegurar la integridad y cumplimiento de las normas en cuanto a estructura y contenido formal.
Los profesionales, tcnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atencin a un usuario, tienen la obligacin de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las caractersticas sealadas en la Resolucin No. 1995 de 1999.
(d) APERTURA DE LA HISTORIA CLNICA

Es el proceso por el que una Institucin asigna un numero de historia junto con su carpeta, que deber contener todos los documentos relacionados con la atencin individual y el diligenciamiento de los datos administrativos del formulario de Identificacin y Resumen de Atenciones, ms cualquiera de los formularios para el registro clnico, de acuerdo con el estado de salud y el tipo de atencin brindada. Ahora bien, de acuerdo con la Resolucin No. 1995 de 1999, todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un usuario debe realizar el proceso de apertura de historia clnica. A partir del primero de enero del ao 2000, la identificacin de la historia clnica se har con el nmero de la cdula de ciudadana para los mayores de edad; el nmero de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete aos, y el nmero del registro civil para los menores de siete aos. Para los extranjeros con el nmero de pasaporte o cdula de extranjera. Cuando no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizar el nmero de la cdula de ciudadana de la madre o del padre, y un nmero consecutivo. Mientras tanto, los prestadores de servicios de salud deben iniciar el proceso de adecuacin correspondiente a lo ordenado en la resolucin. Todo prestador de servicios de salud debe utilizar una historia nica institucional, ubicada en el archivo respectivo de acuerdo con los tiempos de retencin, y organizar un sistema que le permita saber en todo momento, en qu lugar se encuentra y a quin y en qu fecha ha sido entregada.
e) CRITERIOS PARA LA APERTURA DE LA HISTORIA CLNICA

1- Se abrir en todo nivel donde se brinde atencin institucional en salud.
2- En la apertura las responsabilidades sobre
3- Segn sea el primer contacto del paciente con la Institucin, la apertura de la Historia se har de acuerdo con los siguientes criterios: - A todo paciente atendido en Consulta Externa medica u odontolgica programada y a todo paciente atendido en consulta de enfermera en los Puestos de Salud.
el diligenciamiento de los datos administrativos corresponder al personal de enfermera del equipo de salud con el cual el paciente tenga los primeros contactos clnicos.
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- A todo paciente remitido, la Institucin le abrir historia cuando sea hospitalizado o sometido a tratamiento ambulatorio continuado en la institucin receptora. No se les abrir a los pacientes remitidos nicamente para interconsulta o exmenes auxiliares de diagnstico.
- A los pacientes atendidos por urgencia mdica u odontolgica, se les abrir, cuando sean hospitalizados o para continuar su atencin; tambin en las situaciones que el Comit de Historias Clnicas as lo determine.
(f) CODIFICACIN O NUMERACIN DE LA HISTORIA CLNICA

Se entiende por numeracin la asignacin de un nmero permanente de historia a un paciente la primera vez que acude a la Institucin. Este lo establece y controla la Unidad de Atencin al Usuario. De igual manera, el responsable del diligenciamiento debe numerar todos los folios que componen la historia clnica en forma consecutiva, por tipos de registro.
(g) NORMAS GENERALES EN LA ASIGNACIN DE LA NUMERACIN

1. Cada entidad debe establecer su propia serie de nmeros de Historias Clnicas. Esta numeracin ser perpetua, vale decir, no se iniciar una nueva serie al comenzar un ao o al llegar a un nmero determinado. 3. Cuando se asigna ms de un nmero a un paciente, se conservar el primero y los dems se anularn, para asignarlos a nuevos pacientes, antes de un mes. 4. A cada paciente que se le abra una Historia Clnica se le entregar un carn de citas con su nombre y Nmero de Historia Clnica.
2. Antes de asignar un nmero de Historia Clnica es imprescindible consultar el ndice de pacientes para asegurar que la persona no tiene una historia clnica iniciada en la institucin.
(h) IDENTIFICACIN DEL USUARIO

Los contenidos mnimos de este componente son: datos personales de identificacin del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupacin, direccin y telfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y telfono del acompaante; nombre, telfono y parentesco de la persona responsable del usuario, segn el caso; aseguradora y tipo de vinculacin. NDICE DE PACIENTES. Es un catlogo de tarjetas cuyo propsito es establecer si el paciente tiene o no una Historia Clnica en la entidad y en caso afirmativo, cual es su nmero.
(i) CONSERVACIN DE LA HISTORIA CLNICA Y OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO

Todos los prestadores de servicios de salud, deben tener un archivo nico de historias clnicas en las etapas de archivo de gestin, central e histrico, que ser organizado y prestar los servicios pertinentes guardando los principios generales establecidos en el Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo General de la Nacin y dems normas que lo modifiquen o adicionen.
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La historia clnica debe conservarse por un periodo mnimo de 20 aos contados a partir de la fecha de la ltima atencin. Mnimo cinco (5) aos en el archivo de gestin del prestador de servicios de salud, y mnimo quince (15) aos en el archivo central. Un vez transcurrido el trmino de conservacin, la historia clnica podr destruirse. DESTRUCCIN: Cuando los registros han cumplido su propsito y se considera innecesaria su conservacin. Teniendo en cuenta razones de orden jurdico, la historia clnica por constituirse como prueba documental para procesos civiles, no se puede destruir antes de los 20 aos. Si el documento fsico se destruye, es necesario conservar la informacin en un microfilm archivo ptico.
Si las instituciones no definen un programa que asegure el flujo regular de los registros por estas tres etapas, se pueden presentar los siguientes problemas: Dificultad en su manejo dentro del archivo, prdida de tiempo del personal encargado del manejo de los registros, deficiente utilizacin del espacio y dotacin disponibles, una posible prdida de informacin. Un programa de conservacin de registros implica la existencia de un esquema escrito de perodos de conservacin, que especifique cunto tiempo debe conservarse el registro en un archivo activo, en uno pasivo y cundo podr destruirse.
(j) DISPOSICIN DEL REGISTRO CLNICO DEL USUARIO PARA LA PRESTACIN DEL SERVICIO DE SALUD
Todo paciente debe tener un registro clnico y slo uno, con un nmero o cdigo que permite su identificacin, clasificacin, archivo y fcil localizacin. De tal manera que cuando un usuario demande servicios asistenciales, se realizarn las siguientes acciones: Identificar el cdigo o nmero del registro clnico. Si el usuario no recuerda o no conoce su cdigo, con su nombre y apellidos se busca en el fichero ndice Si el usuario no tiene registro clnico? Se asume que es nuevo en la institucin, y se le asigna un registro clnico, as: Verificar que el nombre del usuario no aparezca registrado en el tarjetero ndice. Registrar en tarjetero ndice y carpeta de historia clnica los siguientes datos: Documento de identificacin Nombre y apellidos Nombre de los padres Domicilio Fecha y lugar de nacimiento Sexo Asignacin de cdigo, consecutivo o nmero de identidad Registrar en fichero ndice el nmero o cdigo de registro clnico asignado. Llenar carn de identificacin de usuario con nmero o cdigo del registro clnico.
(k) SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS

El prestador de servicios de salud debe archivar la historia clnica en un rea restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado, conservarlas en condiciones que garanticen la integridad fsica y tcnica, sin adulteracin o alteracin de la informacin. Las instituciones prestadoras de servicios de salud y en general los prestadores encargados de
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la custodia de la historia clnica, deben velar por su conservacin y responder por su cuidado. Los archivos de historias clnicas deben conservarse en condiciones locativas, procedimentales, medioambientales y materiales, propias para tal fin, de acuerdo con los
parmetros establecidos por el Archivo General de la Nacin en los acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 05 de 1997, o las normas que los deroguen, modifiquen o adicionen.
(l) LOS MEDIOS TCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIN DE LA HISTORIA CLNICA

Los Prestadores de Servicios de Salud pueden utilizar medios fsicos o tcnicos como computadoras y medios magneto-pticos, cuando as lo consideren conveniente, atendiendo lo establecido en la circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nacin, o las normas que la modifiquen o adicionen. Los programas automatizados que se diseen y utilicen para el manejo de las Historias Clnicas, as como sus equipos y soportes documentales, deben estar provistos de mecanismos de seguridad, que imposibiliten la incorporacin de modificaciones a la Historia Clnica una vez se registren y guarden los datos. En todo caso debe protegerse la reserva de la historia clnica mediante dispositivos que impidan el acceso de personal no autorizado para conocerla y adoptar las medidas tendientes a evitar la destruccin de los registros en forma accidental o provocada. Los prestadores de servicios de salud deben permitir la identificacin del personal responsable de los datos consignados, mediante cdigos, indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios fsicos, para se establezca con exactitud quin hiz los registros, la hora y fecha del registro. Si el usuario tiene historia clnica o ya se le ha asignado una, se realizan las siguientes acciones: Se procede programar el servicio solicitado. Se comunica a archivo sobre el servicio solicitado, la fecha, la hora y el sitio donde se brindar. Horas antes o el da anterior con la programacin de servicios se localizan los registros clnicos en el archivo y se envan o llevan a los servicios donde se dar atencin a los usuarios para que en ellos sea consignada la informacin pertinente a la atencin recibida. Retorno del registro clnico al archivo de la Institucin. Reubicacin del registro clnico en archivo. Dependiendo el nivel de complejidad de la institucin y la organizacin y el proceso de programacin de servicios estas actividades pueden ser realizadas por los siguientes funcionarios: La programacin de servicios es realizada por el servicio que asigna las citas. La comunicacin puede ser implcita cuando archivo forma parte de la dependencia que los programas, o requerir de su recoleccin cuando es realizada por otras dependencias. Esta recoleccin puede ser efectuada por personal de archivo, o de las dependencias que realizan la programacin. La bsqueda y localizacin de los registros clnicos es realizada por los auxiliares de archivo. El envo a las unidades prestadoras de servicios puede ser efectuado por personal del archivo o de las unidades prestadoras de servicios asistenciales. De cualquier manera que se realicen estos dos ltimos procedimientos, archivo debe llevar
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un registro escrito donde se deje constancia del movimiento de los registros y de quin est
respondiendo por ellos cuando salen del depsito de archivo.
3.3.3.
Programar la atencin y citar al usuario al servicio
Mediante este proceso la entidad adquiere el compromiso de prestar servicios asistenciales en una fecha futura, en una hora y sitio predeterminado, con un recurso programado para tal fin, con lo cual se busca una optima utilizacin de los recursos, garantizar a los usuarios mayor oportunidad y comodidad para acceder a todos los beneficios susceptibles de ser programados: consulta externa, procedimientos diagnsticos y/o teraputicos, odontologa, prevencin y promocin, hospitalizacin y ciruga programada, etc.
(a) MODALIDADES DE PROGRAMACIN

Las actividades requeridas para la programacin y verificacin de los servicios asistenciales ambulatorios, dependiendo del nivel de complejidad, el volumen de demanda de servicios y/o la estructura organizacional, pueden ser realizados en forma centralizada, descentralizada o mixta. PROGRAMACIN Y ASIGNACION DE CITAS EN FORMA CENTRALIZADA En esta modalidad, la programacin de todos los servicios ambulatorios se realiza en una sola dependencia, como la UAU, facturacin, estadstica o citas. Ofrece al usuario la oportunidad de solicitar en un solo sitio todos los servicios que requiere. Tiene ms fcil implementacin en IPS pequeas con baja demanda de servicios. PROGRAMACIN Y ASIGNACIN DE CITAS EN FORMA MIXTA Combina las dos anteriores, tratando de realizar una programacin centralizada de los servicios que no tienen dificultades en el proceso de planeacin de la oferta y deja descentralizados los que implican obstculos para la programacin y aquellos que requieren una asignacin ms personalizada por parte del profesional tratante. Un inconveniente general que se presenta en cualquiera de las modalidades es que se requiere la existencia de un flujo de informacin oportuno y veraz entre el rea asistencial y la dependencia que realiza esta tarea.
(b) RESPONSABLES
Las actividades se realizan dependiendo de la modalidad que se aplique en la institucin. El proceso centralizado lo desarrolla la UAU: facturacin, caja, citas o estadstica, o cualquier dependencia que atienda e informe al usuario con la condicin que el flujo de informacin de oferta de servicios por cada unidad funcional sea oportunamente canalizado hacia ella. El proceso descentralizado lo hacen funcionarios administrativos o asistenciales de la unidad funcional solicitado. prestadora del servicio
El proceso mixto se ejecuta en los servicios descentralizados por los delegados de la unidad funcional y en la parte centralizada por los empleados de la dependencia responsable de la programacin de servicios asistenciales. En algunas instituciones estas actividades se hacen en forma personal o por va telefnica.
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3.3.4.
Facturacin
En el marco del Sistema General de Seguridad Social SGSSS y acorde con el nuevo modelo de prestacin de servicios, las E.S.E. como cualquier empresa, debe garantizar su subsistencia mediante la produccin y venta de servicios de salud. La facturacin es el conjunto de actividades que nos permite liquidar la prestacin de servicios producto de la la atencin al usuario en el hospital. Este proceso se activa cuando se solicita y se atiende un servicio Dadas las caractersticas del SGSSS, los Hospitales E.S.E. deben hacer un registro sistemtico e individual de los procedimientos realizados y servicios prestados a cada usuario,
liquidarlos a las tarifas establecidas y cobrar a las instancias pertinentes. El proceso de facturacin en una ESE tiene dos funciones clave que son: 1. Recopilar y organizar la informacin que genera la atencin prestada a un paciente.
2. Reproducir un documento equivalente a la factura para cobrarle correctamente a un paciente o a una entidad ( EPS, ARS), con que se tiene una relacin contractual o como producto de un evento atendido (accidente de trnsito, evento catastrfico , etc.).
(a)
MODELO GENERAL DEL PROCESO DE FACTURACIN
Los componentes de este esquema son: ENTRADAS

Un contrato o convenio y un manual de tarifas, en los que se basan para liquidar las cuentas de cobro de los servicios prestados a un paciente. Soportes o documentos remitidos del rea de admisiones del Hospital, donde indiquen los ingresos (Hoja de Admisin), los traslados de camas y pabellones, y los egresos de los pacientes. Otros soportes o documentos de apoyo que envan los servicios mdicos del hospital donde informan sobre los procedimientos, exmenes y suministros aplicados o entregados a un paciente. SALIDAS La factura individual por paciente por concepto de servicios prestados. Informaciones Financiera y Gerencial, utilizada para construir indicadores que permiten monitorear el comportamiento de la empresa y alimentar el sistema contable. Esta estructura del proceso de facturacin se visualiza en la representacin grfica del proceso (Flujogramas anexos), para cada uno de los servicios.
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ENTRADAS
CONTRATO
CONDICIONES DEL CONTRATO
MANUAL DE TARIFAS
INGRESO-TRASLADO EGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DOCUMENTOS DE COBRO POR SERVICIOS PRESTADOS
FACTURACIN
FACTURAS Y CUENTA DE COBRO ( CONSOLIDADO)
REPORTES A: GERENCIA REAS ADMINISTRATIVAS (CONTABILIDAD, CARTERA,ETC). REAS MDICAS
SALIDAS
(b) CARACTERSTICAS TRIBUTARIAS DE LAS EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO QUE INCIDEN EN EL MANEJO DE FACTURACIN
El decreto 841 de 1998 establece el manejo tributario de las instituciones de Seguridad Social, entre ellas las de salud, en relacin con los Impuestos Nacionales administrados por la DIAN. Estos impuestos son: a la renta, a las ventas, de timbre y retencin en la fuente. objeto principal sea la prestacin de los servicios de salud, siempre y cuando obtengan el permiso de funcionamiento del Ministerio de Salud y destinen la totalidad de los excedentes que obtengan a programas de salud conforme lo establece el presente decreto. En esta categora se encuentran las ESE y los hospitales no transformados en ESE. Las ESE son personas jurdicas sin animo de lucro, cuyo objeto principal es la prestacin de los servicios de salud. Artculo 7. Entidades de salud contribuyentes con Rgimen Especial: Sin perjuicio de lo que establece el artculo anterior, las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Salud que tengan el carcter de Corporacin, fundacin, asociacin sin nimo de
DEL IMPUESTO A LA RENTA

El Decreto 841 de 1998, en sus artculos 6 y 7, establece dos categoras de Instituciones Prestadoras de Salud, para efectos del manejo tributario del Impuesto sobre la Renta: Articulo 6. Entidades de Salud no Contribuyentes: No son contribuyentes del Impuesto sobre la Renta, los hospitales que estn constituidos como personas jurdicas sin nimo de lucro y las entidades sin nimo de lucro cuyo
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lucro, caja de compensacin familiar o cooperativa, se someten al Impuesto de Renta y Complementarios conforme al Rgimen Tributario especial, contemplado en el Ttulo VI del Libro Primero del Estatuto Tributario. DEL IMPUESTO SOBRE LAS VENTAS En la Reforma Tributaria, la Ley 488 de diciembre 24 de 1998, hace referencia a los servicios excluidos del Impuesto sobre las ventas, de la siguiente forma: Articulo 476. Se exceptan del impuesto los siguientes servicios: mdicos, odontolgicos, hospitalarios, clnicos y de laboratorio, para la salud humana. Tambin hace referencia a los bienes que no causan el impuesto sobre las ventas, en el artculo 424. Articulo 424. Bienes que no causan el 05 Guatas, gasas, vendas y artculos anlogos (por ejemplo: apsitos, esparadrapos), impregnados o recubiertos de sustancias farmacuticas o acondicionados para la venta al por menor con fines mdicos, quirrgicos, odontolgicos o veterinarios.
impuesto. Los bienes descritos en la siguiente tabla, se hallan excluidos del impuesto y por consiguiente su venta o importacin no causa el impuesto a las ventas. Tambin estn excluidos los aparatos de ortopedia, prtesis, artculos y prtesis; todos para uso de personas, audfonos y dems artificios que requieran un paciente, o se le implanten para compensar un defecto o una incapacidad y bastones para ciegos aunque estn dotados de tecnologa, contenidos en la partida arancelaria 90.21. Las ESE no son responsables del impuesto sobre las ventas, de acuerdo con los referentes legales expuestos, y debido al tipo de servicios.
30.02 Sangre humana; sangre animal preparada para usos teraputicos, profilcticos; antisueros (sueros con anticuerpos), dems fracciones de la sangre y productos inmunolgicos modificados, incluso obtenidos por proceso biotecnolgico; vacunas, toxinas, cultivos de microorganismos. 30.03 Medicamentos constituidos por productos mezclados entre s, 30.04 Medicamentos constituidos por productos mezclados o sin preparados para usos teraputicos o profilcticos, sin dosificar ni mezclar, preparados para usos teraputicos o profilcticos, dosificados o acondicionados para la venta al por menor. acondicionar para la venta al por menor. 48.18.40.00.00 Compresas y toallas higinicas, paales para bebs 30.06 Preparaciones y artculos farmacuticos a que se refiere la y artculos higinicos similares. Nota 4, Captulo 2 de la Reforma Tributaria (Ley 488/98). 56.0.10.00.00 Compresas y tampones higinicos, paales para 68.15.20.00.00 Compresas y toallas higinicas, paales para bebs y artculos higinicos similares, de guata. bebs y artculos higinicos similares de turba. 90.01.30.00.00 Lentes de contacto. 90.01.40 Lentes de vidrios para gafas. 90.01.50.00.00 Lentes de otras materias. 90.21 Aparatos de ortopedia y para discapacitados. 29.41 Antibiticos. Dispositivos anticonceptivos para uso femenino.
(c) FACTURA Y DOCUMENTO EQUIVALENTE A LA FACTURA

DOCUMENTO EQUIVALENTE A LA FACTURA. DEFINICIN pblico incluidas las Empresas Industriales y Se entiende como el documento que soporta Comerciales del Estado y sociedades de Economa una transaccin de compraventa de bienes o mixta donde la Nacin posea ms del 50 % de su prestacin de servicios. De conformidad con el capital, los expedidos por empresas o entidades artculo 17 del Decreto 1001 de 1996 expedido que presten servicios pblicos domiciliarios, por la DIAN, se precisan las razones por las Cmara de Comercio, Notaras, y en general los cuales no estn obligadas ciertas instituciones, a expedidos por los no responsables del impuesto expedir factura de venta, sino documento sobre las ventas que simultneamente no sean equivalente. contribuyentes del impuesto sobre las ventas. Constituyen documento equivalente a la Los Hospitales pblicos no son responsables factura, los expedidos por entidades de derecho
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del impuesto sobre las ventas. Los Hospitales pblicos no son contribuyentes
del impuesto sobre la renta.
LA FACTURA O DOCUMENTO EQUIVALENTE COMO ELEMENTO ESENCIAL DE LA TRANSACCIN ECONMICA. exhibirlos cuando los funcionarios de la El Artculo 76 de la Reforma Tributaria (Ley administracin tributaria debidamente 488 de 1998) estipula el derecho que tiene todo comisionados para el efecto as lo exijan. comprador de exigir al vendedor la entrega de una factura o documento equivalente de los Comercialmente la factura o el documento bienes o servicios vendidos con indicacin del equivalente a la factura identifica la realizacin precio y su pago. de un contrato de compraventa o prestacin de servicios. La Facturacin tiene efectos El Artculo 618 de Estatuto Tributario comerciales, por las obligaciones que se contraen quedara as: Obligacin de exigir factura o tanto para el vendedor en su garanta como para documento equivalente. A partir de la vigencia de el comprador en su pago, ya que son documentos la presente Ley los adquirientes de bienes principales alrededor del cual gira la operacin corporales muebles o servicios estn obligados a comercial. exigir la factura o documentos equivalentes que establezcan las normas legales, al igual que a LA FACTURA O DOCUMENTO EQUIVALENTE, FUENTE PRINCIPAL DEL REGISTRO CONTABLE DE LAS TRANSACCIONES patrimonio por efecto de los valores agregados Toda actividad empresarial gira en torno al generados. As, constituye en el eje central de la cumplimiento de su objeto social, que se refleja contabilidad, afecta no slo las cuentas de en las transacciones hechas con terceros, ingreso, sino tambin las cuentas por cobrar, por basndose en la factura y soportada en los pagar, efectivo, bancos, inventarios, etc. comprobante diarios que originan el movimiento de las cuentas de resultado y el crecimiento del OBLIGADOS A EXPEDIR FACTURA O DOCUMENTO EQUIVALENTE liberales o presten servicios inherentes. Salvo las excepciones consagradas en los Las personas que enajenan productos Artculos 616-2 del Estatuto Tributario y el 10 agropecuarios. del Decreto 1165/96, para efectos tributarios, Los responsables del impuesto sobre las se encuentran obligados a expedir factura o ventas. documento equivalente, independientemente de Los importadores. que sean o no contribuyentes de los impuestos Los prestadores de servicios. administrativos por la DIAN, por cada una de las Los responsables del Impuesto sobre las operaciones de venta o prestacin de servicios ventas que pertenezcan al Rgimen Comn, se que realicen, los siguientes sujetos: encuentren inscritos o no. Los comerciantes. En general, los vendedores. Las personas que ejerzan profesiones CARACTERSTICAS DE LAS EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO QUE LAS EXIME DE PRESENTAR FACTURA Y EXPEDIR DOCUMENTO EQUIVALENTE A LA FACTURA Son entidades de Derecho pblico Son entidades de Salud no contribuyentes del Impuesto sobre la Renta.
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Son entidades no responsables del Impuesto sobre las Ventas.
OBLIGACIN DE EMITIR DOCUMENTO EQUIVALENTE POR PARTE DE LAS ESE por empresas o entidades que presten servicios Los hospitales pblicos no estn obligados a pblicos domiciliarios, cmaras de comercio, emitir factura de venta sino DOCUMENTO notaras y en general los expedidos por los no EQUIVALENTE, de acuerdo con lo establecido en responsables del impuesto sobre las ventas que la Resolucin 1001 del 8-04-97 Artculo 17, que simultneamente no sean contribuyentes del dice: impuesto sobre la renta. Artculo 17. Otros documentos Una factura o documento equivalente se equivalentes a la factura. Los expedidos por expide cuando se hace entrega del original con el Entidades de derecho pblico, incluidas las lleno de los requisitos legales, y se conserva una empresas industriales y comerciales del Estado y copia. (Artculo 617 Estatuto Tributario). Sociedades de Economa Mixta, donde el Estado posea ms del 50% de su capital; los expedidos CONTENIDOS MNIMOS DEL DOCUMENTO EQUIVALENTE Numeracin consecutiva El Decreto 1001 del 97, Artculo 17 Descripcin especifica o genrica de bienes o establece los contenidos mnimos de los servicios documentos equivalentes. Fecha Nombre o razn Social y NIT ( de la persona Valor o entidad a quien se efecta el pago) NUMERACIN CONSECUTIVA El documento equivalente debe llevar un nmero que corresponda a un Sistema de numeracin consecutiva, como sistema tcnico de control. Si se trata de tiquetes expedidos por mquina AUTORIZACIN DE LA NUMERACIN Como los hospitales pblicos emiten DOCUMENTOS EQUIVALENTES A LA FACTURA, no es necesario la autorizacin de numeracin. En el Articulo 3 de la Resolucin 3878 de 1996 hace referencia de la siguiente manera: Artculo 3. Casos en los que no se requiere autorizacin de la numeracin. No ser necesaria la autorizacin de la numeracin en la expedicin de documentos equivalentes a la factura, en las facturas expedidas por entidades de derecho pblico incluidas las empresas industriales y comerciales del Estado y sociedades de economa mixta donde el Estado posea ms del (50%) del capital, as como las que expidan las entidades que presten servicios pblicos domiciliarios, las cmaras de comercio, las notaras, y en general, los no contribuyentes del impuesto sobre la renta sealados en el Estatuto Tributario. registradora podrn llevar prefijo alfanumricos, alfabticos o numricos, sin que sea necesario solicitar autorizacin de la numeracin.
SANCIN POR EXPEDIR FACTURAS Y DOCUMENTOS EQUIVALENTES SIN REQUISITOS son objeto de la sancin de clausura o cierre del Las siguientes actuaciones u omisiones por establecimiento de comercio, oficina, consultorio parte de los obligados a expedir factura o o sitio donde se ejerza la actividad, profesin u documento equivalente o por quienes la elaboran, oficio, que se impondr previo traslado de pliego
CAPTULO .3 PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
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de cargos para responder y se aplicar clausurando por un da el sitio o sede respectiva. No expedir facturas o documento equivalente. Expedir facturas sin requisitos. Elaborar facturas con doble numeracin o sin el cumplimiento de los requisitos exigidos legalmente. Obtener o utilizar de los obligados a expedirlas facturas con doble numeracin. Llevar doble facturacin. Llevar doble contabilidad. No registrar en la contabilidad una factura o documento equivalente. No presentar a las autoridades de Impuestos el Libro Fiscal de Registro de Operaciones
Diarias. (Artculo 657 del E.T.) Para efectos fiscales, los obligados a expedir factura o documento equivalente o sustitutivo, no podrn suplir su expedicin con documentos como: Escrituras pblicas de compraventa, cuentas de cobro, rdenes de trabajo, recibos de pago y otros documentos diferentes a los sealados anteriormente. En la Ley 488 de 1998 el Artculo 74 hace referencia a este aspecto. En estos eventos, cuando se trate de entes que prestan servicios pblicos, o cuando a juicio de la direccin de Impuestos y Aduanas Nacionales no exista un perjuicio grave, la entidad podr abstenerse de decretar la clausura, aplicando la sancin prevista en el articulo 652 del Estatuto Tributario.
INSCRIPCIN DEL SOFTWARE DE FACTURACIN ANTE LA DIAN A partir de la Resolucin 8998 del 24 de Diciembre de 1998 expedida por la Direccin de Impuestos y Aduanas Nacionales no es necesaria la autorizacin del software por parte de la DIAN, para la utilizacin de los mecanismos de facturacin por computador o mquina registradora POS. ART1. Utilizacin optativa del sistema aplicativo de facturacin. Las personas que utilicen el mecanismo de facturacin por computador o mquina registradora POS, tendrn las siguientes opciones desde el primero de enero de 1999: Continuar aplicando los mecanismos de facturacin por computador o mquina registradora POS, que venan utilizando, sin que requieran para ello de autorizacin del software por parte de la DIAN, y Utilizar el software aplicativo de facturacin aprobado por la DIAN. Esta Resolucin modifica las resoluciones 3878 de 199, 2002 de 1997, 3316 de 1997, 4022 de 1998 y 6305 de 1998.
LAS EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO AL EXPEDIR DOCUMENTO EQUIVALENTE DE VENTA, NO ESTN OBLIGADAS A SOLICITAR NINGUNA AUTORIZACIN DEL SOFWARE DE FACTURACIN ANTE LA DIAN.
VALOR TOTAL DE LA OPERACIN DEL DOCUMENTO EQUIVALENTE A LA FACTURA Debe incluirse en el monto total de la operacin, independientemente de la forma de pago. En el evento de expedirse la factura en varias hojas, el valor de la operacin deber constar en la ltima y podr subtotalizarse en cada una de ellas. Cuando haya lugar a hacer ajustes, por mayor valor a la transaccin efectuada, deber constar en una factura nueva. Cuando se realicen ventas o prestacin de servicios las facturas debern expedirse en idioma espaol y en pesos colombianos.
CAPTULO .3 PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
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PERIODO QUE SE DEBE CONSERVAR LA FACTURA conservar por un perodo mnimo de cinco aos Por disposiciones del Artculo 632 del Estatuto contados a partir del primero de enero del ao Tributario, para efectos de control de los siguiente al de su elaboracin, expedicin o impuestos, las personas y entidades recibo. contribuyentes o no contribuyentes, debern RECIBO DE CAJA Es un documento soporte para recaudar dinero por la venta de un bien o servicio y sirve de respaldo soporte tanto para Tesorera como para Contabilidad. En ningn caso reemplaza la factura. Debe contener como mnimo: Fecha de expedicin. Nombre del Cliente. Concepto: abonando o cancelando X factura. Valor recibido. Forma de Pago.
(d) REQUERIMIENTOS DE INFORMACIN PARA LA FACTURACIN

La facturacin es un proceso a travs del cual se genera informacin. De los datos suministrados depende la calidad de la factura que, ante todo, debe ser verz y oportuna. INFORMACION GENERAL.. Necesaria para el manejo global del proceso de facturacin en la empresa y tiene que ver con: IDENTIFICACIN DEL HOSPITAL ESE: Dado que todo documento equivalente debe contener, razn social y NIT de la empresa. PORTAFOLIO DE SERVICIOS. Denominacin y clasificacin nica de los procedimientos y servicios que la institucin brinda, acorde con lo establecido en la resolucin No. 365 de 1999. Denominacin y/o cdigo del centro de costos ejecutor o generador del procedimiento. Esta informacin es necesaria para la implantacin del sistema de costos en la empresa, pues permite conocer cunto factura, es decir, cunto produce efectivamente cada centro de costos del rea asistencial. Dado que existen diferencias en los servicios que cubren los planes de beneficios de los regmenes subsidiado y contributivo y que algunos procedimientos son cubiertos mediante convenios, es necesario establecer a qu planes corresponden los procedimientos y/o servicios. TARIFAS. Las ESE deben aplicar las tarifas establecidas en el Decreto 2423 de 1996. Deben conocer la homologacin de los procedimientos registrados en comparacin con la Clasificacin nica de Procedimientos en Salud, Resolucin N de 1999. CONTRATOS VIGENTES. Deben tener conocimiento preciso de los contratos de prestacin de servicios con A.R.S., E.P.S., Minsalud, Direcciones de salud de los rdenes local, distrital o departamental vigentes, y condiciones establecidas en ellos, como: objeto, servicios contratados, requisitos exigidos para la prestacin de servicios, manejo de copagos o cuotas de recuperacin, etc. USUARIOS. Involucra listado de afiliados a las aseguradoras de los regmenes subsidiado y contributivo, relacin de la poblacin identificada por SISBEN y que an no ha sido asegurada. Aunque en la mayor parte de los
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departamentos slo se tiene parcialmente esta informacin en la medida que esta se complete, mejorar la eficacia del proceso de facturacin.
novedades legales. INFORMACIN ESPECFICA. Es la que se solicita a cada usuario en el momento de facturar y est relacionada con: USUARIO. Nombre, identificacin, edad, sexo, domicilio, rgimen al que pertenece, empresa aseguradora si es el caso. SERVICIOS. Definicin y cantidad de procedimientos realizados. Denominacin, especificaciones tcnicas (forma y presentacin) de los medicamentos e insumos mdico-quirrgicos suministrados.
La clasificacin socioeconmica de la poblacin y la aplicacin de las normas existentes para la liquidacin de los servicios prestados. MARCO LEGAL. Los funcionarios involucrados en el proceso de facturacin deben tener un amplio conocimiento del sistema general de seguridad social. Deben conocer los cambios y
(e) EJECUCIN DEL PROCESO DE FACTURACIN
En el proceso de facturacin mediante el registro sistemtico de todos los servicios prestados por la I.P.S. y con base en unas tarifas establecidas para cada una de ellos, se generan los informes legales y administrativos requeridos para el cobro respectivo. La facturacin consta de tres pasos, que como se ver en los captulos siguientes varan en su secuencia, duracin y oportunidad, dependiendo del servicio asistencial donde sea brindada la atencin y de los procedimientos establecidos en cada institucin. Pueden ser desarrollados en forma manual o automatizada, previo, simultnea, o posterior a la prestacin de los servicios, previo o posterior al egreso del paciente hospitalizado. Los tres pasos son: 1) IDENTIFICACIN Y REGISTRO DE INFORMACIN DEL USUARIO. En este paso se precisa quin es el beneficiario o demandante de atencin en los diferentes servicios de la I.P.S., se establece o trata de establecer el rgimen al que pertenece, y la entidad aseguradora, y si se del caso e procede, se solicitan los documentos y requisitos exigidos para la atencin.
2) REGISTRO DE INFORMACIN DE PROCEDIMIENTOS. Una vez establecida la identificacin del usuario, (o designada alguna, si no ha sido posible su identificacin, caso de N.N.) se registran la denominacin, cdigo y cantidad de los procedimientos realizados o solicitados, designacin, y especificaciones tcnicas de los medicamentos e insumos solicitados o suministrados. 3) LIQUIDACIN DE LOS SERVICIOS PRESTADOS. Luego se liquidan los servicios prestados o solicitados, y se procede a la elaboracin, expedicin y entrega del documento equivalente a la factura que los soporta. En el caso de usuarios afiliados a los regmenes contributivo y subsidiado, y de todos aquellos que no responden directamente por el pago de la atencin, se requiere de la recoleccin y consolidacin de los documentos equivalentes, firmados por el beneficiario de la atencin, para despus cobrar. A. Ayudas para realizar adecuadamente la liquidacin de servicios. La base de este trabajo es la comprensin adecuada de los contratos y
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manuales de tarifas, referidos anteriormente. Cada rea del hospital que presta un servicio es la responsable de dar la informacin completa y correcta facturacin, para permitir la liquidacin individual por paciente, y por ende, su cobro. Cuando la facturacin es automatizada, sta responsabilidad recae sobre: (a) los funcionarios del rea que registran en el computador la informacin sobre los servicios prestados y entregan los soportes para el cobro y (b) un funcionario(s) que se encarga de alimentar el computador con la informacin sobre los servicios prestados. La ventaja de la primera opcin es que los funcionarios de los centros de produccin, conocen mejor los servicios y pueden descubrir errores o incoherencias en los soportes de cobro, que no seran detectados por los digitadores de facturacin o de sistemas: Bajo cualquiera de las dos modalidades o si el documento equivalente a la factura es manual, el trabajo de captura de datos debe hacerse a diario, por las siguientes razones : En todo momento se debe tener informacin disponible, para conocer estado de cuenta de un paciente. la el
consolidada. Ello implica organizar eficientemente los documentos para que en cualquier momento sean encontrados y consultados. 1. Obtenga la radicacin de los documentos recibidos y liquidados.
2. Clasifquelos segn su organizacin del archivo. Algunos ejemplos de clasificacin de archivos. Por paciente ambulatorio y hospitalizados Por empresas contratantes Por pacientes activos y egresados ( pasivos) Por nombre ( alfabtico) o por cdigo ( numrico) Combinaciones de las anteriores 3. Para los pacientes admitidos ( ambulatorios y hospitalizados) y utilizando las hojas de admisin o las rdenes del contratante, abra nuevas carpetas o haga cambios en el archivo, colocando rtulos con los nombres de los pacientes. 4. Con el paquete de documentos o soportes, recibido de radicacin y liquidacin, ubique cada paciente en el archivo y ordnelos de acuerdo con la clasificacin enunciada . 5. Reclame a los responsables de facturacin la lista de los paquetes y entrguela en forma ordenada al encargado de la elaboracin del consolidado o cuenta de cobro. C. Revisar y corregir las cuentas. El objetivo de esta actividad es garantizar la calidad de la facturacin de los pacientes ingresados al Hospital, revisando que estn bien registrados todos los servicios prestados y la liquidacin segn el manual de tarifas correspondiente a la empresa contratante. As como producir la liquidacin individual o cuenta de cobro respectiva facilitando la salida del paciente. El proceso de revisin es el siguiente : Solicitar a archivo los soportes de los pacientes que tienen salida en el da y de los ambulatorios cubiertos por un contrato, a quienes se les haya prestado servicios.
De antemano se prevn posibles problemas para el cobro de algn servicio, que se remedian con anterioridad a su retiro. Se disminuye la subfacturacin por requisitos incompletos y por problemas insolubles, una vez el paciente haya salido del hospital. El trabajo se hace ms regular durante todo el mes y se evitan sobrecostos por horas extras, dominicales o festivos, producto de una acumulacin innecesaria. Se agiliza la salida del paciente. B. Ayudas para realizar adecuadamente el archivo de documentos. El objetivo del archivo es almacenar todos los soportes de cobro radicados en facturacin hasta que termine el servicio y se genere una cuenta de cobro
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Solicitar a las reas soportes de servicios prestados a estos pacientes recientemente y que no hayan llegado a facturacin. Revisar si cada soporte est anotado correctamente en el computador y si todos los existentes son los nicos registrados o si sobran. De lo contrario, buscar el soporte o anular el registro. Imprimir la liquidacin individual por paciente. Asignar a la liquidacin individual el nmero consecutivo respectivo y envelo a contabilidad. Reunir cada paquete de soportes de un paciente con su liquidacin individual impresa . Si esta rea es la responsable de la elaboracin de la cuenta de cobro o consolidado se elabora la cuenta de cobro de acuerdo con el perodo respectivo. Organizar fsicamente la cuenta y sus soportes segn los requisitos particulares del contratante como : Cartas de presentacin de la cuenta, ganchos, sobres, bolsa, carpetas, etc. Registrar los datos bsicos de las cuentas de cobro. Es muy importante hacer un control del trabajo de facturacin conjuntamente con cartera. Se debe hacer un seguimiento de las cuentas producidas hasta que se paguen. Igualmente se debe llevar un control sobre la rapidez del trabajo de facturacin y su precisin. Esto puede hacerse registrando en un libro los datos bsicos de cada liquidacin individual producida: nombres del paciente, y del contratante, valor facturado, nmero de cuenta, fecha y hora de salida del paciente, fecha y hora de entrega. Entregar la cuenta al paciente (particular), o si est cubierto por un contrato, entregue estas cuentas a cartera si es la responsable de realizar la entrega al contratante. El proceso termina hasta la radicacin de la cuenta de cobro, con su
soporte, a la entidad contratante, en los plazos respectivos. D. Ayuda para corregir errores posteriores a la entrega. Las equivocaciones en las cuentas muestran fallas en procedimiento desde el punto de vista administrativo o clnico. Es muy importante hacerles seguimiento para entender los problemas. Se debe igualmente corregir la falla en el menor tiempo posible, para lo que se propone el siguiente proceso: Cada vez que el gestor le devuelva una cuenta bsquela en el libro de seguimiento de cuentas y registre los datos ms importantes como fecha de devolucin de la cuenta (recepcin en facturacin), Fecha de entrega de la cuenta ( Cartera), Valor del error, Tipo o tipos de errores. El responsable del rea analiza el motivo de la devolucin, identifica el error y da instrucciones pertinentes al liquidador y revisor de cuentas, para evitar cometer errores. Los errores ms frecuentes son : Mala interpretacin del Manual de tarifas al liquidar algn servicio. Informacin incompleta en la cuenta de cobro o en los soportes en cuanto a los datos del paciente, o a los servicios cobrados. Errores de mecanografa, letras o nmeros o repisados. Cuentas enviadas en el periodo que no corresponde segn la fecha de atencin al paciente. Falta de firmas o sellos que las empresas contratantes exigen, etc. El responsable de la cuenta revisa y corrige el error. El responsable de la cuenta entrega al rea de cartera los documentos con los soportes corregidos, para que se d respuesta en los plazos establecidos al contratante, para su cobro.
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3.3.5.
Recaudo
Este proceso se activa cuando en la atencin al usuario para la prestacin de un servicio de salud, existe un pago del usuario a travs de un recaudo inmediato, ya sea parcial mediante copago, cuota de recuperacin o cuota moderadora o de la cancelacin total del servicio. El cobro efectivo y oportuno de los servicios ofrecidos les permite a las instituciones sobrevivir, adquirir los recursos requeridos para brindar servicios con altos estndares de calidad, ampliar la oferta de beneficios y ofrecer ms y mejores servicios para y por los usuarios, objeto fundamental del quehacer cotidiano de las empresas sociales del Estado. En este proceso el recaudo directo que proviene del usuario, corresponde segn sea el caso al pago de cuotas moderadoras y copagos en el rgimen contributivo, a copagos en el rgimen subsidiado, a cuotas de recuperacin en caso de los vinculados y a pagos totales en el caso de los particulares. Para realizar el recaudo se debe contar con la factura o el documento equivalente, donde est liquidado el valor de la atencin y se establezca el monto que debe pagar el usuario. Dependiendo del tipo de vinculacin del usuario, el servicio prestado y la causa externa que origin el servicio, se define si el usuario est obligado o no a efectuar pagos por los servicios prestados. Los usuarios deben cancelar directamente a la IPS, la totalidad de los servicios prestados cuando: Se es vinculado con capacidad de pago, es decir, no est afiliado al rgimen contributivo y su clasificacin socioeconmica por SISBEN es IV, V o VI. Cuando se realizan procedimientos
cosmticos no cubiertos en el POS, y no se cuenta con un seguro adicional que cubra estos servicios. Los usuarios deben realizar pagos parciales a ttulo de COPAGOS, CUOTAS MODERADORAS O CUOTAS DE RECUPERACIN, dependiendo del tipo de afiliacin al sistema general de seguridad social en salud. El monto de estos pagos para los afiliados al rgimen subsidiado y los vinculados es un porcentaje del total del valor de los servicios prestados. Este porcentaje vara dependiendo de la clasificacin socioeconmica. El monto de los pagos efectuados por los afiliados al rgimen contributivo es definido por las EPS, y no excede los lmites fijados por la normatividad vigente. Los copagos, cuotas moderadoras y cuotas de recuperacin, aplican para los servicios ambulatorios y de hospitalizacin. No se efectan pagos directos de los usuarios a las IPS cuando: Se es vctima de accidentes de trnsito. Se es vctima de eventos catastrficos y terroristas. Se reciben servicios del Plan de Atencin Bsica. Se reciben servicios de atencin inicial de urgencias. Se est embarazada. Se es menor de un ao. Se es indgena y/o indigente.
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3.3.6.
Admisin del usuario ("Admisiones")
Es el proceso mediante el cual la E.S.E. realiza actividades conducentes a recibir y admitir al usuario a un servicio de hospitalizacin o de observacin en urgencias. Es usualmente realizado por el servicio de "ADMISIONES" en los hospitales. En esta etapa se identifica al usuario y se comprueban sus derechos para abrir la cuenta de forma manual o automatizada y contabilizar sus das de estancia. En esta "cuenta" se seguirn
registrando todos los servicios y se consignarn las respectivas notas de cargo de cada servicio prestado o insumo consumido. Esta ADMISIN debe realizarse siempre al ingreso y no al momento del egreso del paciente. Por ello debe ser implementado, segn el diseo organizacional del hospital, como parte de la Unidad de Atencin al Usuario, como funcin de la Dependencia de Facturacin y en otros casos Centrales de Admisin.
3.3.7.
Recepcin del usuario en los centros de produccin

objeto tranquilizar al usuario, prepararlo psicolgicamente para recibir el servicio requerido y garantizar el cumplimiento de las recomendaciones realizadas para el xito del procedimiento.
Tiene dos finalidades: una administrativa y otra tcnica. La primera consiste en verificar la identidad del paciente, el pleno cumplimiento de los requisitos administrativos exigidos para la prestacin del servicio. La tcnica tiene por
3.3.8. familia
Trmite de salida y orientacin al usuario y a su

As, el usuario podr ser remitido a otra entidad o IPS, trasladado de servicio, enviado al domicilio o citado nuevamente a control. La labor del Hospital es garantizar que el usuario llegue a su destino final, con la informacin sobre los requisitos para seguir y sobre la aplicacin del plan teraputico trazado.
Luego de que se le ha prestado el servicio de salud y se le ha definido al usuario su plan teraputico y la conducta para seguir, se debe apoyar el retiro del usuario de la entidad, verificar el cumplimiento de los trmites administrativos y de acuerdo con las pautas asistenciales trazadas.
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3.4. ATENCIN AL USUARIO EN LOS SERVICIOS AMBULATORIOS

Los servicios son una serie de servicios asistenciales que la institucin presta a los usuarios en fechas y horas programadas con antelacin y que no lo obligan a pernoctar en la institucin. Ver Flujograma de Servicios Ambulatorios.
1.
ENTREGAR y RECIBIR INFORMACIN del usuario.
2. DISPONER LOS REGISTROS CLNICOS del usuario
ADMITIR
3. PROGRAMAR y CITAR LA ATENCIN requerida por el Usuario. 4. FACTURAR los servicios solicitados por el usuario y RECAUDAR el valor de pago directo del usuario.
PRESTAR EGRESAR
5. RECIBIR al usuario en el Servicio Ambulatorio. 6. PRESTAR EL SERVICIO DE SALUD especfico. 7. ORIENTAR al usuario y la familia.
3.4.1.
Admitir en el Servicio Ambulatorio. ANEXO.
Admitir al usuario del servicio ambulatorio. Ver Flujograma
(a) ENTREGAR Y RECIBIR INFORMACIN DEL USUARIO

Qu informacin se brinda en el servicio ambulatorio? Servicios asistenciales ofrecidos por la institucin, profesionales que prestan servicios, horarios de atencin, requisitos exigidos para la atencin, costos, derechos y deberes de usuarios, instrucciones y cuidados especiales para procedimientos. Cmo se entrega la informacin solicitada por el usuario en el servicio ambulatorio? En la UAU o en alguna unidad funcional de la E.S.E. Esta procede a otorgarla si es de su competencia; de lo contrario remite al usuario a la unidad competente para que satisfaga su necesidad de informacin. Esta demanda puede hacerse por va telefnica. Qu opciones tienen los hospitales E.S.E. para otorgar informacin a los usuarios en el servicio ambulatorio? Independiente del grado de complejidad y de la demanda que tenga la institucin, debe prestar el servicio. Para el efecto puede: Designar esta labor a un funcionario de una dependencia, que realiza otras actividades que tienen que ver con la atencin a los usuarios, como facturacin, dar citas,
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manejar caja, etc. Designar a un funcionario para que realice esta actividad al ingreso del servicio ambulatorio. Involucrar este proceso dentro de la unidad de atencin al usuario, donde uno o varios de los funcionarios del rea reciban y entreguen informacin a los usuarios, incluso simultneamente con otros procesos: citas, admisin, etc. La Unidad de Atencin al Usuario (UAU) debe estar en capacidad de informarse e informar a los usuarios y/o a sus familiares aspectos como: Cules son los deberes y derechos de los usuarios.
Cules son las instrucciones previas para realizacin de procedimientos. Cules son los requisitos exigidos para la prestacin del servicio. Cmo se presta este servicio. Con qu recursos cuenta la Institucin para prestar el servicio. Cules son los riesgos y beneficios de los servicios requeridos. Cul es el mdico responsable del paciente y su equipo de trabajo. Qu es un plan de beneficio. Costo de servicios y monto de copagos o cuotas de recuperacin.
(b) DISPONER LOS REGISTROS CLNICOS DEL USUARIO.

Para desarrollar cualquier actividad asistencial es necesario tener a disposicin del personal tratante, la historia clnica donde se consigue la informacin pertinente. Adems de la historia clnica, se debe disponer de registros clnicos secundarios, para facilitar la utilizacin y el acceso a la informacin consignada en la Historia Clnica, o a ciertos datos derivados de ella. Para la disposicin de la historia clnica se deben efectuar las siguientes acciones:
IDENTIFICAR EL CDIGO O NMERO DEL REGISTRO CLNICO cdigo de registro clnico asignado. Si el usuario no recuerda o no conoce su Llenar carn de identificacin de usuario con cdigo, con su nombre y apellidos se busca en nmero o cdigo del registro clnico. fichero ndice. Continuar con los pasos que se describen Si el usuario no tiene registro clnico? Se cuando ya tiene historia clnica. asume que es nuevo y se le asigna un registro Si el usuario tiene historia clnica o ya se le ha clnico, as: asignado una, se contina con las siguientes Verificar que efectivamente no aparece acciones: registrado en el tarjetero ndice. 1. Se programa el servicio solicitado. Registrar en tarjetero ndice y carpeta de 2. Se comunica a archivo sobre el servicio historia clnica los siguientes datos: solicitado, la fecha, la hora y el sitio donde se Documento de identificacin. brindar el servicio. Nombre y apellidos. 3. Horas antes o el da anterior al servicio con la Nombre de los padres. programacin de servicios se localizan los Domicilio. registros clnicos en el archivo y se envan o Fecha y lugar de nacimiento. llevan donde se dar atencin a los usuarios Sexo. para que en ellos sea consignada la Asignar cdigo, consecutivo o nmero de informacin pertinente a la atencin recibida. identidad. 4. Retorno del registro clnico al archivo de la Registrar en fichero ndice el nmero o
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institucin. 5. Reubicacin del registro clnico en archivo. Dependiendo del nivel de complejidad de la institucin de la organizacin de sus servicios, la programacin de actividades puede ser realizada por los siguientes funcionarios: El servicio que asigna las citas programa los servicios. La comunicacin es implcita cuando archivo forma parte de la dependencia que programa de servicios, o requerir de su recoleccin cuando lo hacen otras dependencias ajenas a archivo. Los auxiliares de archivo buscan y localizan los registros clnicos. El envo a las unidades prestadoras de
servicios puede ser efectuado por personal del archivo o por las unidades prestadoras de servicios asistenciales. El retorno de los registros clnicos de las unidades prestadoras de servicio a archivo puede ser realizado por los funcionarios de archivo o de las unidades prestadoras de servicios asistenciales. De cualquier manera el archivo lleva un registro escrito donde deja constancia del movimiento de los registros y de quien est respondiendo por ellos cuando salen del deposito de archivo.
(c) PROGRAMACIN LOS SERVICIOS AL USUARIO

Los servicios programacin, son: que son susceptibles de quirrgicas electivas y ambulatorias, exmenes y procedimientos de apoyo diagnstico. Actividades y procedimientos de soporte teraputico: Rehabilitacin, banco de sangre, unidad renal etc. Una forma de programacin de los servicios ambulatorios ocurre cuando la atencin se presta el mismo da de la solicitud y a libre demanda de los usuarios lo que implica el ordenamiento de las solicitudes de atencin o turnos. Esta asignacin se limita a la oferta disponible de servicios.
LOS SERVICIOS BSICOS DE TIPO AMBULATORIO: Consulta mdica general y especializada, actividades de promocin y prevencin, de Salud Oral y procedimientos diagnsticos o teraputicos ambulatorios. Adems, la hospitalizacin programada. LOS SERVICIOS COMPLEMENTARIOS EN SU COMPONENTE AMBULATORIO: Intervenciones
(d) FACTURACIN Y RECAUDO DEL PAGO POR LOS SERVICIOS AMBULATORIOS SOLICITADOS POR EL USUARIO
Los servicios se liquidan y cobran de acuerdo con las cuotas moderadoras, copagos y cuotas de recuperacin que les corresponde pagar a los usuarios. Para ello se presentan varias opciones que tienen que ver con la forma cmo se organiza la prestacin de los servicios al usuario, el nivel de complejidad de la institucin y el desarrollo tecnolgico que permite optimizar el rendimiento del recurso humano.
3.4.2 Prestar el servicio de salud al usuario. Ver flujograma prestar

servicios de salud ambulatorios. ANEXO.
109
(a) RECEPCIN DEL USUARIO EN EL SERVICIO AMBULATORIO

Ofrecerle tranquilidad y confianza. Es necesario verificar que los recursos definidos para la atencin del usuario estn dispuestos.
(b) PRESTACIN DEL SERVICIO DE SALUD

De acuerdo con los protocolos definidos para cada una de las situaciones de la atencin.
3.4.3. Egresar al usuario del Servicio Ambulatorio.

egresar usuarios del servicio ambulatorios
Ver flujograma
(a) ORIENTAR AL USUARIO Y A LA FAMILIA.

Al terminar la prestacin del servicio asistencial el mdico o profesional tratante, debe: Entregar al usuario las rdenes mdicas pertinentes. Informar al paciente sobre los procedimientos realizados y eventualmente, los hallazgos y/o el estado general encontrado, las recomendaciones necesarias, Indicar los tratamientos y conductas para seguir, posibles consecuencias o efectos colaterales del procedimiento realizado o tratamiento prescrito, fecha de prximo control, si se requiere, pasos para solicitar la programacin de los servicios asistenciales requeridos para su tratamiento o diagnstico. Expedir las incapacidades mdicas o laborales pertinentes.
110
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO FLUJO PROCESO DE FACTURACIN ADMITIR EL USUARIO EN EL SERVICIO AMBULATORIO Usuario Unidad de Atencin al Usuario Dependencia de Facturacin
Entregar y recibir Informacin Solicita servicio Ambulatorio Liquidar y Emitir Factura
Usuario orientado y ubicado
Fact. Fuente Pago
Factura Paciente Identificar Usuario y archivar soportes Dependencia Cartera Cuota Rec./ copago/ C.mode? Si Solicitar carn de afiliacin. No
Si
Particular ? No
No
Asegurad o?
Si
1
Verificar B. Datos MunicipioDpto Si Sisbenizad o.? No Registrar datos bsicos de identificacin
Cobrar
Recibo Caja
No No esta? Si
Aplicar instrumento para Focalizar y clasificar
Programar y asignar citas mdicas Negociar cuota recuperacin Programa Carn Citas cin Acuerdo y VoBo en la orden de pago No Archivo Clnico O. Pago Eximido total?
Clasificar Clasificar
Direccin Local Salud
Disponer Registro Clnico e ingresar remisin H.Clinica
Registro Clnico? Si
Abrir Registro Clnico
Ubicar Registro Clnico
R. Clnico
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO FLUJO PROCESO DE FACTURACIN ATENDER EL USUARIO EN EL SERVICIO AMBULATORIO Unidad de Produccin 1
Liquidar y Emitir Factura R. Clnicos Decidir Conducta Fact. Fuente Pago Si O. Servicios Oficina Cartera Si Contrib. o Particular? Si No Recaudo? Si Remisin? R. Clnicos No Remi sin Si Cobrar No No Copagoo Cuota No Si
Dependencia Facturacin
Recibir Paciente
Proc. Dx o Tx? No
Factura Paciente
-Verificar requisitos tcnicos -Orientaciones sobre servicio a prestar -Abrir notas de cargo de Procedimientos e Insumos.
Ciruga ?
O. Ciruga
1
Prestar Servicios de Salud
Hospitaliz Si ar? No
O. Hospitaliz.
Recibo Caja
Frmulas O. Ciruga O. Hospit.
Remi sin Negociar Copago o Cuota de Recuperacin
Actualizar R. Clnicos Generar Notas Cargo Incapa cidad? R. Clnicos Notas cargos Incapaci dad Si
No Acuerdo en la negociacin y VoBo en el comprobante
Comprobante de Pago
No
Eximido Total? Si
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO FLUJO PROCESO DE FACTURACIN EGRESAR EL USUARIO EN EL SERVICIO AMBULATORIO Unidad de Produccin Unidad Atencin Usuario Usuario
No Remisin?
Consideraciones Mdicas sobre, Cirugas, Hospitalizacin,Controles Elaborar Formato Ambulatorios (SIS-01 ) Disponer recursos de Remisin Consideraciones Mdicas Perfil IPS de Remisin Condiciones de Remisin Elaborar Resumen de Atencin Sale de la Institucin
Si
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO FLUJO PROCESO DE FACTURACIN SERVICIOS AMBULATORIOS

Usuario Unidad Atencin Usuario
2
Solicita servicio Ambulatorio Informar al Usuario o Acompaante
Oficina Facturacin
Unidad Produccin
Salas Cirugas Ambulatorias
4
Liquidar Servicios y Emitir Factura
Recibir Paciente Prestar servicios
Prestar Servicios Actualiza R.Clnico
Identificar y Combrobar Derechos Fact. Fuente Pago No Si Asegurad o? Factura Paciente Oficina Cartera Recaudo? No Cobrar Si
Procedimie ntos? No
Si
O.Mdica
Notas cargo, consumo
2
R.Clnicos
Decidir Conducta
Focalizar y clasificar
Programar y Dar citas
Si Hospitaliza cin? No Si Remisin? O.Remisi n. O.Hospita lizaci.
Clasificar
D.L.S.
3 3
Si
Recibo Caja
No Si
Registro Clnico? No
Ciruga Ambul.? No Frmula Incapacid ad
O.Ciruga
6 1
Termina servicio Ambulatorios
Disponer Registro Clnico
Ciruga No Ambulator ia? Si
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO FLUJO PROCESO DE FACTURACIN ATENDER EL USUARIO EN SALAS CIRUGA AMBULATORIA Unidad Salas Cirugas Ambulatorias
U. Atencin Usuario Dependencia Facturacin Usuario
Ciruga Ambulatoria
Liquidar y Emitir Factura
Recibir Paciente
Fact. Fuente Pago
O. Ciruga R. Clnicos Oficina Cartera
Factura Paciente
Contrib. o Particular? -Verificar disposicin deRecursos -Ubicar y presentar Equipo Ttrabajo -Abrir notas de cargo de Procedimientos e Insumos.
No
Copagoo Cuota Si No
Si No Recaudo? Si Cobrar
R. Clnicos
1
Prestar Servicios de Salud
Recibo Caja
Negociar Copago o Cuota de Recuperacin
Servicios adicionales? No
Si
O. Servicios
2
No Acuerdo en la negociacin y VoBo en el comprobante
R. Clnicos Actualizar R. Clnicos
Fin de Ciruga? Si Elaborar Formato Ambulatorios (SIS-01 ) Elaborar Resumen de Atencin
Comprobante de Pago
No
Eximido Total? Si
Cosideraciones Mdicas Control Mdico
1
Fin Atencin
3.5. ATENCIN AL USUARIO EN SERVICIOS DE HOSPITALIZACIN

En un servicio de hospitalizacin se identifican tres momentos: Admisin, prestacin del servicio y egreso. A su vez, cada momento tiene sus procesos o procedimientos muy particulares para cada uno de los estados definidos. Su caracterstica principal es prestarles servicios asistenciales y despus cobrar por los servicios. Ver Flujograma Servicios de Hospitalizacin. ANEXO.
Proveniente de servicios ambulatorios

1) ENTREGAR la INFORMACIN solicitada por el Usuario 2) INGRESAR el Usuario al Servicio de Hospitalizacin y apertura de la cuenta
ADMITIR
Proveniente de servicios de observacin/hospitalizacin urgencias o de otros servicios de hospitalizacin. 3) TRASLADAR al paciente Proveniente de servicios de consulta/procedimientos urgencias 4) INGRESAR el Usuario al Servicio de Hospitalizacin y apertura de la cuenta
5) RECIBIR al usuario en el Servicio de Hospitalizacin.
PRESTAR
6) PRESTAR EL SERVICIO DE SALUD especfico. Trasladar un usuario hacia quirfanos o hacia otro servicio
7) REGISTRAR los SERVICIOS PRESTADOS al Usuario durante la Hospitalizacin. 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16)
EGRESAR
SALIDA hacia Domicilio FACTURAR los servicios prestados al usuario. TRAMITAR la salida del paciente. ORIENTAR al Usuario y a la familia. REMISIN hacia otra IPS FACTURAR Y COBRAR los servicios prestados al usuario. TRAMITAR la salida del usuario. ORIENTAR al Usuario y a la familia EGRESO por defuncin FACTURAR Y COBRAR los servicios prestados al usuario. TRAMITAR la salida del usuario ORIENTAR al Usuario y la familia.
Es el proceso o procedimiento mediante el cual el usuario ingresa a la institucin para la prestacin de un servicio asistencial. se identifican varios procedimientos como entregar informacin solicitada por el usuario, ingresar al usuario a la institucin y hacer la apertura de su cuenta. Ver Flujograma Admisin del Usuario en el Servicio de Hospitalizacin. ANEXO.
3.5.1
ADMITIR A LOS USUARIOS en hospitalizacin
111
(a) ENTREGAR INFORMACIN SOLICITADA POR EL USUARIO

La Unidad de Atencin al Usuario (UAU) debe informarse e informar a los usuarios y/o a sus familiares aspectos como: Sus deberes y derechos. Servicio al que va a ingresar. Instrucciones para procedimientos especiales Requisitos exigidos para la prestacin del servicio. Cmo se presta este servicio Recursos de la institucin para prestar el servicio. Riesgos y beneficios de los servicios requeridos. Horarios de atencin de visitas. Cama asignada al paciente. Mdico responsable y su equipo de trabajo. Estado del familiar hospitalizado. Resultados de los procedimientos realizados y los pendientes de realizar. Diagnstico y pronstico . Costo de servicios y monto de copagos o cuotas de recuperacin.
(b) INGRESO DEL USUARIO A LA HOSPITALIZACIN Y APERTURA DE LA CUENTA ADMISIONES

Es el proceso mediante el cual la UAU identifica al usuario y comprueba sus derechos: esto con el objeto de abrir la cuenta a travs de dos alternativas: cuando la actividad es realizada por la UAU o por Facturacin. Cuando un usuario ingresa a la institucin se pueden presentar dos situaciones: 1. Proviene de un servicio ambulatorio. Trae una orden mdica, refrendada o autorizada por una aseguradora. 2. Es remitido de observacin/hospitalizacin urgencias. Se caracteriza por una orden de traslado, la enfermera jefe o encargada debe verificar la orden de hospitalizacin firmada por el mdico y los registros clnicos generados en urgencias o en el servicio origen de la atencin, con el objeto de disponer de los recursos bsicos necesarios como una cama, por ejemplo. El formato de traslado debe ser enviado a la dependencia de facturacin para el respectivo registro de la novedad. En caso de que el proceso de facturacin se encuentre automatizado y descentralizado, esta actividad debe asumirla el encargado de la transcripcin en el servicio. Cuando el usuario no est asegurado, la institucin debe focalizarlo y clasificarlo al usuario con el objeto de determinar una fuente de pago doliente de la cuenta del paciente. Para mayor informacin ver Ingreso de Paciente en el Servicio de Atencin Ambulatoria o de Urgencias.
3.5.2.
PRESTAR EL SERVICIO DE SALUD
Ver Flujogramas de Atencin del Usuario en el Servicio de Hospitalizacin. ANEXO.
(a) RECIBIR AL USUARIO EN EL SERVICIO

El momento de recibir al usuario en el servicios de hospitalizacin se debe: Verificar que los recursos definidos para la atencin del usuario estn dispuestos. Recibir y acoger al usuario en el servicio, ubicarlo en la cama asignada y presentar al equipo de trabajo. Realizar un inventario de recursos que se le entregan al usuario. Abrir las respectivas notas de cargo de procedimientos e insumos.
112
(b) PRESTAR LOS SERVICIOS DE SALUD

De acuerdo con los protocolos definidos para cada una de las situaciones de la atencin.
(c) TRASLADAR EL USUARIO A UN NUEVO SERVICIO

La jefe de enfermera o el encargado, debe generar la orden de traslado, con base en lo sealado por el mdico tratante, teniendo en cuenta la disponibilidad de cama y dems recursos bsicos necesarios para el efecto. La orden debe ser enviada a la oficina de facturacin para su respectiva actualizacin. En caso de una ciruga, la jefe de enfermera o el encargado debe enviar la orden mdica a la UAU para que programe y contacte a los acompaantes o familiares del paciente y se les suministre informacin.
(d) REGISTRAR LOS SERVICIOS PRESTADOS AL USUARIO DURANTE LA HOSPITALIZACIN

Se recomienda que tan pronto como suceda un evento o se registre en las diferentes NOTAS DE CARGOS de SERVICIOS PRESTADOS y/o de INSUMOS establecidos y reportar al servicio de facturacin segn los turnos de envo en el manual de procesos y procedimientos. VER FORMATOS MODELO.
3.5.3. SALIDA DEL USUARIO DEL SERVICIO DE HOSPITALIZACIN

El usuario termina su estada en la institucin, el mdico tratante genera una orden de salida, ya sea para el domicilio del usuario por el restablecimiento de su salud, para otra IPS por considerarlo paciente crtico o por defuncin. Ver Flujogramas de salida del Usuario en el Servicio de Hospitalizacin. ANEXO.
(a) FACTURAR Y COBRAR LOS SERVICIOS PRESTADOS AL USUARIO

HACIA EL DOMICILIO. El procedimiento de liquidar es una actividad continua activada por una nota de cargo y/o de consumo, con el fin de no generar cuellos de botella en el momento de salir el paciente y en el subregistro la cuenta. La factura se activa por una orden de salida emitida por el mdico tratante del usuario. Antes, se debe verificar la identificacin del paciente, la fuente de pago, el nivel socio-econmico y la certeza de que todos los servicios prestados hayan sido liquidados segn el manual de procedimientos y tarifas. Con la factura se cobran copagos, cuotas de recuperacin o totales. Una vez el recaudador reciba el pago, genera y entrega al usuario o acompaante su respectivo paz y salvo. REMITIDO HACIA OTRA IPS. El procedimiento de liquidar es una actividad continua y es activado por una nota de cargo y/o de consumo, esto con el fin de no generar cuellos de botella en el momento salir el paciente y subregistro en la cuenta. El procedimiento de emitir una factura es activado por una orden de remisin emitida por el mdico tratante del usuario, antes de proceder a emitir la factura se debe verificar la identificacin del paciente, la fuente de pago, nivel socio econmico y la certeza de que todos los servicios prestados hayan sido
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liquidados segn el manual de procedimientos y tarifas. Una vez el paciente o acompaante se acerque a la oficina de facturacin, se debe tener la factura lista, realizar el cobro de copagos, cuotas de recuperacin o el cobro total de la factura y una vez el recaudador reciba el pago, genere y entregue al usuario o acompaante su respectivo paz y salvo. POR DEFUNCIN. La actividad de facturar y cobrar los servicios prestados a un paciente que termina en defuncin es similar a los eventos de egreso anteriores dirigida a sus acompaantes o familiares.
(b) TRAMITAR LA SALIDA DEL PACIENTE

HACIA EL DOMICILIO. Este procedimiento se activa con el paz y salvo entregado por facturacin. La oficina de Facturacin debe cerrar cuentas y archivarlas en su respectiva fuente de pago de acuerdo con lo establecido en el manual. La UAU debe diligenciar el formato resumen de atencin segn resolucin 3905 de 1994, y hacerlo firmar por las personas responsables de la informacin. REMITIDO A OTRA IPS. Se deben preparar los recursos bsicos para la remisin del paciente como la disposicin de transporte, personal mdico y/o paramdico e insumos de apoyo asistencial. Este procedimiento se activa con el paz y salvo emitido por el servicio de facturacin. La UAU debe diligenciar el formato resumen de atencin segn resolucin 3905 de 1994, debidamente firmada por las personas responsables de la informacin. Diligenciar formato de remisin o autorizacin de EPS, ARS, IPS red de prestacin y Secretaras de Salud de los Departamentos/Municipios de acuerdo con el Decreto 2759/91 Ley 10/1991 Sistema de Referencia y Contrarreferencia. POR DEFUNCIN. Este procedimiento se activa con el paz y salvo emitido por el servicio de facturacin, la oficina de Facturacin, debe realizar actividades de cierre de cuentas y archivo de la misma en su respectiva fuente de pago de acuerdo al procedimiento de archivo establecido en el manual. El mdico tratante debe diligenciar el formato de defuncin. Se debe diligenciar el formato de resumen de atencin segn resolucin 3905 de 1994, debidamente firmadas por las personas responsables de la informacin.
(c) ORIENTAR AL USUARIO Y LA FAMILIA

HACIA EL DOMICILIO. Informacin al usuario o a su familia acerca de las recomendaciones definidas por el mdico tratante y de la prestacin de servicios para Control Mdico o inquietudes del usuario. REMITIDO Recomendaciones HACIA definidos OTRA por el IPS. mdico tratante, perfil de la IPS a donde ser trasladado el paciente, condiciones y causas del traslado. POR DEFUNCIN. Guiar a los familiares o acompaantes en el manejo de esta situacin, como disponer de los recursos para tramitar los requerimientos exigidos por la ley.
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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO FLUJO PROCESO DE FACTURACIN ADMITIR EL USUARIO EN EL SERVICIO HOSPITALIZACIN Usuario Unidad de Atencin al Usuario
Solicita servicio Hospitalizacin
Entregar y recibir Informacin
O. Hospitalizacin o Remisin
Usuario orientado y ubicado
Comprobar Derechos
Si
Particular ? No
No
Asegurad o?
Si
Solicitar tarjeta de afiliacin, autoliquidacin ISS o formulario Unico de Afiliacin.
Verificar B. Datos MunicipioDpto
Si
Sisbenizad o.? No
Registrar datos bsicos de identificacin para apertura de cuenta y archivar soportes
No No esta? Si
Aplicar instrumento para Focalizar y clasificar
Disponer Registro Clnico e ingresar remisin en Historia Clnica
Clasificar Clasificar Registro Clnico? Si Direccin Local Salud Ubicar Registro Clnico R. Clnico No Abrir Registro Clnico
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO FLUJO PROCESO DE FACTURACIN EGRESAR EL USUARIO EN EL SERVICIO HOSPITALIZACIN Unidad de Produccin 6
Incapaci dad O. Remisin Negociar Copago o Cuota de Recuperacin
Dependencia de Facturacin
Unidad Atencin Usuario
Usuario
Si Domi cilio? No Disponer recursos de Remisin Consideraciones Mdicas Perfil IPS de Remisin Condiciones de Remisin Consideraciones Mdicas Control Mdico
R.Defuncin
O. Salida
Acuerdo en la negociacin y VoBo en el comprobante
Remi sin?
Si
Cerrar cuenta Emitir Factura
No
Eximido Total? Si
No Tramites Defuncin exigidos Ley Fact. Fuente Pago Comprobante de Pago
Factura Paciente Oficina Cartera R.Contrib utivo? Si No Recaudo? Si No Si
Copagoo Cuota
Elaborar Egreso Hospitalario (SIS-110 ) Elaborar Resumen de Atencin Elaborar Paz y salvo Sale de la Institucin
No
Cobrar
Recibo Caja
No
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO FLUJO PROCESO DE FACTURACIN SERVICIOS DE HOSPITALIZACIN

Usuario Unidad Atencin Usuario Oficina Facturacin Unidad Produccin Salas Cirugas Unidad Urgencias
Solicita servicio de Hospitalizacin
2
Informar al Usuario Verificar y Liquidar Servicios No Si
1
Prestar servicios Generar notas cargo Prestar Servicio Ciruga Actualiza R.Clnico Viene Urgencias Traslado Paciente Hospitalizacin Traslado Notas cargo, consumo
Asegurad o?
3
Cerrar Cuenta Emitir factura
2
Traslado ? No Si Traslado
O.Mdica R.Clnico
2 1
Disponer Registro Clnico Abrir Cuenta Asignacin Cama
2
R.Clnicos Si Qx? O.Mdicas R.Clnicos
Clasificar
Cuenta R.Clnicos
Fact. Fuente Pago Factura Paciente Oficina Cartera No
D.L.S
5
Remisin
Recaudo? No Si
Si Remisin?
No
Cobrar
Salida? o Defuncin?
Recibo Caja
No
Termina servicio Hospitalizacin
1
Paz y Salvo
Si O.Salida
3.6 ATENCIN AL USUARIO EN SERVICIOS DE URGENCIAS

Ver Flujograma de Servicios de urgencias. ANEXO. 1. PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD de Consulta y/o procedimientos de urgencias. 2. ABRIR LOS REGISTROS CLNICOS para la prestacin del Servicio de Salud. 3. REGISTRAR los SERVICIOS PRESTADOS durante la atencin. 4. PRESTACIN DE SERVICIOS en Observacin u Hospitalizacin de Urgencias. 5. INGRESAR al Usuario al Servicio de Observacin/Hospitalizacin de Urgencias y apertura de la cuenta. 6. REGISTRAR los SERVICIOS PRESTADOS durante la atencin. 7. ENTREGAR la INFORMACIN solicitada por el Usuario y/o la familia. 1. SALIDA hacia Domicilio 9. FACTURAR los servicios 10. TRAMITAR la salida del paciente. 11. ORIENTAR al Usuario y a la familia. 2. TRASLADO hacia un servicio de Hospitalizacin o Quirfanos 9. TRASLADAR el usuario a un nuevo servicio 3. REMISION hacia otra IPS 9. FACTURAR Y COBRAR los servicios 10. TRAMITAR la salida 11. ORIENTAR al Usuario y a la familia 4. EGRESO por defuncin 9. FACTURAR Y COBRAR los servicios al Usuario. 10. TRAMITAR la salida 11. ORIENTAR al Usuario y la familia.
ADMITIR Y PRESTAR
EGRESAR
3.6.1. Prestar los servicios de urgencias y admisin al hospital

La admisin y la prestacin del servicio se realizan de manera simultnea y no necesariamente despus de la admisin.
(a) PRESTACIN DE SERVICIOS PARA CONSULTA Y/O PROCEDIMIENTOS DE URGENCIAS

Un usuario con una urgencia es alguien que tiene una alteracin de su integridad fsica y/o mental, causada por un trauma o una enfermedad de cualquier causa, genera una demanda de atencin mdica inmediata y efectiva, tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte." De acuerdo con la anterior definicin, si el servicio solicitado por el usuario es una URGENCIA PROPIAMENTE DICHA, el Hospital no debe realizar ningn trmite previo distinto de la atencin asistencial misma. El servicio debe estar dispuesto entonces de tal manera que sea posible atender de forma oportuna las necesidades del usuario, que generalmente atentan contra su condicin vital.
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Simultneamente con la prestacin del servicio de salud, se realizar en la medida de lo posible, el trmite de procesos administrativos
requeridos que se describen a continuacin.
(b) INFORMACIN QUE BRINDA Y RECIBE EL USUARIO

Este momento es fundamental para dar un correcto inicio al ciclo de atenciones que se le va a brindar al paciente en la Institucin y el posterior cobro a las aseguradoras de los usuarios por los servicios recibidos. Por urgencias ingresan la mayora de los usuarios para la atencin hospitalaria. Por ello, se debe controlar la identificacin del paciente y en la verificacin de sus derechos. Identificacin del paciente (Ver seccin Identificacin del paciente de servicios ambulatorios). Verificacin de Identificacin del ambulatorios). derechos paciente (Ver seccin de servicios
(c) ABRIR LOS REGISTROS CLNICOS

A todo paciente que ingrese por Urgencias debe abrrsele historia clnica, as la atencin sea ambulatoria. Ver Resoluciones No. 4252 de 1997 2542- 2390- 2546 de 1998 y 1832-1958 de 1999.
(d) REGISTRAR LOS SERVICIOS PRESTADOS

Este proceso consiste en anotar en los formatos establecidos para tal fin todos los procedimientos tanto mdicos como de enfermera que se le practican al usuario y los insumos suministrados durante la atencin asistencial. Para el registro de los procedimientos se debe disear un formato, que contenga en forma preestablecida los ms comunes y repetitivos con dos propsitos : Que visualicen y, por lo tanto, les recuerde a los prestadores directos de la atencin asistencial los procedimientos ms comunes para que no se omitan en el registro. Que sealen fcilmente los procedimientos y escriban los que no aparezcan en l. Para el registro de los insumos tambin se debe disear una Nota de Cargos de Insumos en Urgencias.
3.6.2. Prestar los servicios en observacin u hospitalizacin de urgencias

(a) INGRESAR AL USUARIO AL SERVICIO
El ingreso del paciente a observacinurgencias genera un cobro adicional, una estancia hospitalaria que debe ser cobrada teniendo en cuenta si la persona permanece en el servicio menos de 6 horas o entre 6 y 24 horas. El mdico debe elaborar una orden de hospitalizacin en el servicio. La enfermera encargada del servicio ubicar una cama y se la asignar al paciente.
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(b) REGISTRAR LOS SERVICIOS PRESTADOS DURANTE LA ATENCIN

Para tal fin se seguirn anotando todos los servicios prestados al paciente en las Notas de cargos tanto de procedimientos como de insumos. Otra informacin muy importante es la fecha y hora del ingreso del paciente al servicio de observacin para el posterior cobro de la estancia.
(c) ENTREGAR LA INFORMACIN AL USUARIO O AL RESPONSABLE.

La Institucin debe estar en disposicin de ofrecer informacin respecto al estado de salud del paciente, mdico que lo atiende, horario de visitas a observacin, condiciones especiales para hacer la visita de observacin, estado de la cuenta.
3.6.3. Salida del paciente de los servicios de urgencias

Los procedimientos que se realizan al momento de la salida del paciente de los servicios de urgencia dependen de su destino: a) hacia el domicilio, b) traslado hacia quirfanos o un servicio del mismo hospital c) traslado a otra institucin d) egreso por fallecimiento.
(a) SALIDA HACIA EL DOMICILIO

Antes de iniciar la facturacin se deben garantizar los soportes y el control para que los registros lleguen a la dependencia de facturacin: El mdico autoriza en el formato de Egreso la salida del paciente. Adems, elabora la epicrisis de la atencin brindada al usuario. Si el usuario es vctima de accidente de trnsito, en este momento el mdico hace el Certificado de Atencin Mdica para Accidentes de Trnsito con el propsito de soportar y cobrar la cuenta de este paciente ante la aseguradora en forma oportuna. El formato de egreso se enva a facturacin junto con las notas de cargos de procedimientos e insumos en urgencias para que se inicie la liquidacin definitiva de la cuenta del paciente. Facturar y cobrar los servicios. Una vez realizados estos trmites se procede a la liquidacin y al cobro de los servicios de acuerdo con el manual de procedimientos y tarifas establecido en la relacin contractual y la legislacin vigente. (Ver tem especfico de FACTURACIN y el Captulo 5). TRAMITAR LA SALIDA DEL PACIENTE. Garantizar que el usuario no se salga de la Institucin Hospitalaria sin que haya cumplido con todas las obligaciones administrativas. Para que lo anterior se cumpla el cajero emite un paz y salvo cuando se ha garantizado que el usuario cumple con todos los requisitos administrativos del caso. La enfermera Jefe del Servicio o la Auxiliar debe evitar la salida del paciente sin su autorizacin. Para ello firma el paz y salvo respectivo. El portero de la institucin tambin interviene en el control: verifica que el usuario tenga el paz y salvo vigente y firmado por la Enfermera Jefe o la Auxiliar. El portero recoge los paz y salvos para compararlos con el nmero de egresos y la cantidad de facturas. As, lleva el control de las fugas.
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ORIENTAR AL USUARIO Y/O RESPONSABLE. Indicarle qu servicio ofrece el hospital para seguir su tratamiento y las
recomendaciones para seguir el plan teraputico.
(b) TRASLADO A UN SERVICIO DE HOSPITALIZACIN O QUIRFANOS

Es importante diligenciar el formato de traslado con el propsito de llevar control sobre las fechas en que fueron realizados para liquidar correctamente las estancias de acuerdo con las tarifas establecidas. Luego se debe contar con la disponibilidad de una cama en el servicio hacia donde se traslada el paciente: la pertinentes. enfermera hace los contactos
Las notas de cargos de procedimientos y consumos de urgencias se envan al Departamento de Facturacin para que sean registrados en la cuenta del paciente.
(c) TRASLADO A QUIRFANOS

El mdico diligencia la autorizacin o boleta de ciruga para que el usuario sea trasladado. Las notas de cargo de procedimientos y consumos de urgencias se adicionan a la historia clnica respectiva. El registro de los procedimientos e insumos en el servicio quirrgico se realizar en las notas de cargos de procedimientos e insumos de Ciruga. Los procedimientos administrativos siguientes se describen en el tem de atencin hospitalaria.
(d) REMISIN A OTRA IPS

Qu es la remisin de un paciente? Es el proceso por medio del cual se enva a un paciente para su atencin, de un nivel a otro, de una Institucin a otra con mayores recursos para el diagnstico y el tratamiento, o se devuelve de sta a su nivel de origen, con una indicacin clara del diagnstico definitivo, tratamiento realizado y conducta para seguir. Para la remisin se utilizarn el registros de Formulario de Remisin de Solicitud y respuesta La responsabilidad de la Coordinacin en las funciones de remisin de pacientes, incluye el manejo de los documentos relativos a la remisin. Para la liquidacin total de los servicios, el mdico debi haber diligenciado el formato de egreso y la orden de remisin a otra IPS. Facturar y Cobrar los Servicios Prestados. Una vez realizados los trmites anteriores se procede a la liquidacin y al cobro de los servicios de acuerdo con el manual de procedimientos y
tarifas establecido en la relacin contractual y la legislacin vigente. Tramitar La Salida del paciente. El propsito es garantizar que el usuario no se salga de la Institucin Hospitalaria si que haya cumplido con todas las obligaciones administrativas. Para que lo anterior se cumpla se emite un paz y salvo por parte del cajero cuando se ha garantizado que el usuario cumple con todos los requisitos administrativos del caso.
118
(e) POR DEFUNCIN

FACTURAR Y COBRAR LOS SERVICIOS PRESTADOS. Una vez realizados los trmites anteriores se procede a la liquidacin y cobro de los servicios de acuerdo al manual de procedimientos y tarifas establecido en la relacin contractual y la legislacin vigente y con base al modelo de factura que se anexa en este capitulo y la relacin de facturas. TRAMITAR LA SALIDA DEL PACIENTE. En este caso, el propsito es garantizar que al momento de la salida del difunto de la institucin, los familiares del difunto hayan cumplido con todas las obligaciones administrativas derivadas de la atencin del paciente. Para que lo anterior se cumpla se emite un paz y salvo por parte del cajero cuando se ha garantizado que ese a cumplido con todos los requisitos administrativos del caso. Para tramitar la salida del paciente de la Institucin, el mdico debe diligenciar el Registro de defuncin. En la morgue deben ejercer el control respecto de no permitir la salida del difunto sin el paz y salvo respectivo, lo cual lo confirma firmando el paz y salvo respectivo. El paz y salvo firmado por el funcionario encargado de la morgue debe ser llevado a la Dependencia de Facturacin para que se controlen los egresos por defunciones. En este punto es importante resaltar que si el portero recoge los paz y salvo debe ser con un propsito, para que el conteo de estos paz y salvos se compare con el nmero de egresos por defuncin y cantidad de facturas y de esta manera llevar el control de los cobros.
3.6.4. Orientar al usuario y/o a la familia

Orientar a los familiares respecto a los trmites para el retiro del cuerpo de la Institucin y a los aspectos legales que se deben cumplir en estos casos.
119
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO FLUJO PROCESO DE FACTURACIN ATENDER Y ADMITIR EL USUARIO EN EL SERVICIO URGENCIAS Usuario Unidad de Atencin al Usuario Dependencia de Facturacin
Solicita servicio Urgencias Si
ATT. Urgente?
No
Fact. Fuente Pago Usuario orientado y ubicado Factura Paciente No No
Identificar Usuario y archivar soportes
Oficina Cartera
ATT inicial? Si
C.Rec./ copago/ C.mode.? Si C. Recup.? Si No
Si
Particular ? No
No
2
Asegurad o? Si Solicitar carn de afiliacin.
No
Vinculado ? Si
1
No
Cuota Recup? Si Negociar Cuota de Recuperacin
No No esta? Si
Aplicar instrumento para Focalizar y clasificar Acuerdo en la negociacin y VoBo en l a O.pago Clasificar Clasificar Si
Eximido Total? No
Orden de Pago Registro Clnico? Si No Abrir Registro Clnico
Cobrar
Recibo Caja
R. Clnico
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO FLUJO PROCESO DE FACTURACIN ATENDER EL USUARIO EN EL SERVICIO URGENCIAS Unidad de Produccin Unidad de Quirfanos
Dependencia Facturacin
3
Decidir Conducta R. Clnicos Preparar Recursos para la Ciruga
Verificar y Liquidar Servicios
Apo Dx o ServTx? Recibir Paciente No
Si O. Servicios
Registrar Novedad en la Cuenta Prestar servicio de Ciruga
Archivar Soportes Ciruga ? No Si O. Ciruga Servicios adicionales? No Si Prestar servicios
-Verificar disposicin deRecursos -Abrir notas de cargo de Procedimientos e Insumos.
1
Actualizar R. Clnicos Generar Notas de Cargo
Traslado?
Traslado?
Si
O.Trasla do
R. Clnicos
No
1 6
Prestar Servi. proc. Dx,Tx,Observ, Ciruga
Si Remisin? No
Notas cargo Remi sin R. Clnicos
1
Si Defuncin ? R.Defun cin
Actualizar R. Clnicos Generar Notas Cargo
No
Si R. Clnicos Notas cargos No Salida? O. Salida
Frmulas R.Defun cin
Remi sin
1 2
Si
Incapa cidad?
No
Incapaci dad
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO FLUJO PROCESO DE FACTURACIN EGRESAR EL USUARIO EN EL SERVICIO URGENCIAS Unidad de Produccin 4
Incapaci dad O. Remisin ATT urgente? Si No Acuerdo en la negociacin y VoBo en el comprobante Negociar Copago o Cuota de Recuperacin
Dependencia de Facturacin
Unidad Atencin Usuario
Usuario
Si Domi cilio? No Disponer recursos de Remisin Consideraciones Mdicas Perfil IPS de Remisin Condiciones de Remisin Consideraciones Mdicas Control Mdico
R.Defuncin
O. Salida
Remi sin?
Si
Cerrar cuenta Emitir Factura
No
Eximido Total? Si
No Tramites Defuncin exigidos Ley Fact. Fuente Pago Comprobante de Pago
Factura Paciente Oficina Cartera R.Contrib utivo? Si No Recaudo? Si No Si
Copagoo Cuota
Elaborar Egreso Hospitalario (SIS-110 ) Elaborar Resumen de Atencin Elaborar Paz y salvo Sale de la Institucin
No
Cobrar
Recibo Caja
No
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO FLUJO PROCESO DE FACTURACIN SERVICIOS DE URGENCIAS

Usuario Unidad Atencin Usuario Informar al Usuario o Acompaante Inminente Oficina Facturacin Unidad Urgencias Salas Procedimiento Urgencia
Solicita servicio de Urgencias
2
Verificar y Liquidar Servicios
1
Prestar servicios Generar notas cargo
Prestar Servicios Actualiza R.Clnico
No
Asegurad o?
Si
5
Traslado O.Mdica
2
Traslado ? No Si
6
R.Clnicos
Disponer Registro Clnico Abrir Cuenta Asignacin Cama
Cerrar Cuenta Emitir factura
R.Clnico
Clasificar
Cuenta R.Clnicos
Fact. Fuente Pago Sala Proc.? Factura Paciente Oficina Cartera No
R.Clnico Si O.Mdicas
1 5
Si
D.L.S.
Remisin? Recaudo? No Si No
Remisin
Cobrar
No
Salida? o Defuncin?
Recibo Caja
Si O.Salida
4
Termina servicio Urgencia
Paz y Salvo
3 4
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO FLUJO PROCESO DE FACTURACIN ATENDER Y ADMITIR EL USUARIO EN EL SERVICIO URGENCIAS Usuario Unidad de Atencin al Usuario Dependencia de Facturacin
Solicita servicio Urgencias Si
ATT. Urgente?
No
Fact. Fuente Pago Usuario orientado y ubicado Factura Paciente No No
Identificar Usuario y archivar soportes
Oficina Cartera
ATT inicial? Si
C.Rec./ copago/ C.mode.? Si C. Recup.? Si No
Si
Particular ? No
No
2
Asegurad o? Si Solicitar carn de afiliacin.
No
Vinculado ? Si
1
No
Cuota Recup? Si Negociar Cuota de Recuperacin
No No esta? Si
Aplicar instrumento para Focalizar y clasificar Acuerdo en la negociacin y VoBo en l a O.pago Clasificar Clasificar Si
Eximido Total? No
Orden de Pago Registro Clnico? Si No Abrir Registro Clnico
Cobrar
Recibo Caja
R. Clnico
RELACION DE FACTURAS No.

HOSPITAL : Empresa Social del Estado NIT : Direccin Prestador : NOMBRE DEL CLIENTE ( EPS-ARS-OTROS) : FECHA DE PRESENTACION: Da: Mes: Ao : PERIODO COBRADO : Del Da: Al Da : No. Factura Apellido y Nombre del Paciente CODIGO DEL CLIENTE del Mes: VALOR TOTAL
VALOR TOTAL: (ESCRIBIR EL VALOR EN NUMEROS Y LETRAS) NOMBRE Y APELLIDOS : CEDULA : FIRMA :
(DEL RESPONSABLE INSTITUCIONAL)
FACTURA O DOCUMENTO EQUIVALENTE DE VENTA No.

HOSPITAL : Empresa Social del Estado NIT : Direccin Prestador : NOMBRE DEL CLIENTE ( EPS-ARS-OTROS) : No. Historia Clinica : FECHA DE EXPEDICIN: Da: Mes: NOMBRE Y APELLIDO DEL PACIENTE : No. de identificacin en el sistema: CODIGO DETALLE
CDIGO DEL CLIENTE : Ao : TEL.
CANTIDAD
VALOR UNITARIO
VALOR TOTAL
VALOR TOTAL SON: (ESCRIBIR EL VALOR EN NMEROS Y LETRAS)
PASAN.....
NOMBRES Y APELLIDOS: FIRMA:( DEL RESPONSABLE INSTITUCIONAL)
NOTA: Para efectos legales, esta Factura o Documento Equivalente, se asimila a una LETRA DE CAMBIO y presta mrito ejecutivo de acuerdo con el Cdigo de Comercio.
HOSPITAL _______________________________________________________ EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO UNIDAD QUIRRGICA NOTA DE CARGO DE PROCEDIMIENTOS E INSUMOS
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
FECHA
TIPO DE ATENCIN Ambulatorio ________ Urgencias _________ Hospitalizado ________
No HISTORIA
TIPO DE USUARIO O EPS O ARS
CAMA SALA
AYUDANTE ANESTESILOGO
TIPO DE ANESTESIA LOCAL ________ GENERAL______ OTRA__________
H. INICIO
H. TERMINAC:
Cdigo Ciruga 1 Ciruga 2 Ciruga 3
Descripcin
Bilateral
Va de acceso
Mdico
Especialidad
COD
INSUMOS MEDICOS DESCRIPCION
CANT
COD
MATERIAL MDICO QUIRRGICO INSUMOS MEDICOS Y ELEMENTOS ESPECIALES DESCRIPCION
CANT
COD
MATERIAL PARA SUTURA DESCRIPCIN
CANT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Aguja desechable No. Aguja desechable No. Aguja desechable No. Aguja espinal Aguja peridural Buretyrol Catter subclavio No. Catter venoso No. Cnula de oxigeno Equipo de PVC Equipo bomba de fusin Equipo de microgoteo Equipo de macrogoteo Jeringa desechable No. Jeringa desechable No. Cnula de mayo Catter Fogarty
19 20 21 22 23 24 25 26
Sonda de Levin No. Sonda de nelatn No. Sonda Foley No. Tubo endotraqueal Tubo de torax Venda elstica Venda de algodn Venda de yeso
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Catgut cromado No. Catgut cromado No. Catgut simple con agua No. Catgut simple ligadura Cera sea Hemosttico local de colageno Hemovac Hojas de Bistur Malla de prolene Mecha vaginal Miralene o Nylon Monofilamento de polypropileno (Prolene) Polyamida (Ethilon) Polyester trenzado (Mersilene) Polyglactino /Acido polygliclico (Vycril) Seda tranzada negra Seda tranzada negra con aguja No.
18
Llaves de tres vas _________________________________

ENFERMERA JEFE
18 ________________________________
FACTURADOR
_____________________________
FIRMA MEDICO Y REG MDICO
HOSPITAL _______________________________________________________ EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO UNIDAD QUIRRGICA NOTA DE CARGO DE PROCEDIMIENTOS E INSUMOS MATERIAL MDICO-QUIRURGICO
COD MATERIAL DE ORTOPEDIA Y OSTEOSNTESIS DESCRIPCIN CANT COD OTROS DESCRIPCIN CANT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
ANESTSICOS DESCRIPCIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 MEDICAMENTOS
CANT COD OTROS DESCRIPCIN CANT
COD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Alfetanil Amp Dipirona x 2 gr Dormicun Amp Efortil Amp Esmolol Amp Etrane cc Fentanyl Amp Halotano cc Isorane cc Kelatar cc Marcaina pesada Amp Marcaina Simple Amp 0.5 Metoclopramida x 4 mg Amp Midazolam x 5 mg Amp Oxgeno
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Adrenalina Amp x 1 mg Agua destilada x 500 cc Aminofilina Amp Atropina Amp. x 1 mg Bicarbonato de sodio x 10 mg Calcio gluconato al 10% Amp x 10 ml Cefalotina Amp x 1 mg Dexametasona Amp x 8 mg Dextrosa AD 10% 500 cc Dextrosa SSN 5% 500 cc Dipirona x 2 gr Dopamina Amp x 200 mg Fenitoina Sdica Amp Fenitoina Sdica Amp
16 17 18 19 _____________________________
FIRMA MEDICO Y REG MEDICO
16 17 18 19 _________________________________
ENFERMERA JEFE
________________________________
FACTURADOR
HOSPITAL _______________________________________________________ EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO UNIDAD DE URGENCIAS NOTA DE CARGO DE PROCEDIMIENTOS
PRIMER APELLIDO
FECHA DE INGRESO : FECHA DE EGRESO : HORA : HORA:
SEGUNDO APELLIDO
No HISTORIA
NOMBRES
TIPO DE USUARIO CAMA
COD
TIPO DE SERVICIO SERVICIOS PROFESIONALES Atencin diaria especializada Consulta de urgencias Consulta de urgencias odontolgicas Interconsulta Interconsulta Trabajo Social Valoracin inicial mdico especialista SALAS ESPECIALES Derecho sala de sutura Derecho sala de curacin Derecho sala de yesos Derecho a sala de RCP Estancia sala de observacin PROCEDIMIENTOS CIRUGIA GENERAL Colocacin lnea arterial Diseccin Venosa Extirpacin tumor benigno P. abdominal Fistulectoma piel y/o TCS Intubacin orotraqueal Lavado gstrico Paracentesis abdominal Periocardiocentesis Traqueostoma Toracostoma con drenaje cerrado Trombectoma por hemorroides Venodiseccin y catter subclvico BANCO DE SANGRE Aplicacin de crioprecipitados Glbulos rojos - sangre PROCEDIMIENTOS DE ORTOPEDIA Artrocentesis Cambio de yesos Ms o tobillos Cambio de yesos muslo y/o pierna Infiltracin intrarticular Inmovilizacin coxis por Lx Inmovilizacin MS-MI total o parcial Reduccin manual l x temporomax Reduccin cerrada Fx clavcula Reduccin cerrada Fx tibia y peron Reduccin cerrada Lx hombro Reduccin cerrada Lx codo Tratamiento esguinces
CDIGO DEL FUNCIONARIO
COD
TIPO DE SERVICIO PROCEDIMIENTOS DE OTORRINO Drenaje absceso periamigdalino Extraccin cuerpo extrao odo Extraccin cuerpo extrao nariz Lavado de odos Nebulizaciones Taponamiento nasal anterior Taponamiento nasal posterior PROCEDIMIENTOS DE OFTALMOLOGA Extraccin cuerpo extrao conjuntiva Extraccin cuerpo extrao crnea Extraccin cuerpo extrao esclertica PROCEDIMIENTOS DE UROLOGA Cambio catter urinario Aspiracin vesical suprapbica Cateterismo vesical Instilacin vesical Dilatacin uretral (sesin) PROCEDIMIENTOS DE CARDIOLOGA Electrocardiograma Periocardiocentesis Cardioversin elctrica OTROS PROCEDIMIENTOS
39130 39145 36102 39140 37701 39132 39201 39202 39221 38825 38935 37606 37501 7122 15104 37507 37503 37501 25103 3502 6102 8221 37504 30201 30202 37201 37207 37208 37203 37205 37206 16324 13151 13560 13750 13751 37202
27123 27119 27120 27115 27111 27121 27122 28108 28112 28113 23105 23115 23116 23117 23121 25102 25103 25137
_________________________________________
RESPONSABLE HOSPITAL _______________________________________________________ EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO UNIDAD DE HOSPITALIZACION _______________________________ NOTA DE CARGO DE PROCEDIMIENTOS
PRIMER APELLIDO
FECHA DE INGRESO : FECHA DE EGRESO : HORA : HORA:
SEGUNDO APELLIDO
No HISTORIA
NOMBRES
TIPO DE USUARIO CAMA
COD
TIPO DE SERVICIO
COD
TIPO DE SERVICIO
SERVICIOS PROFESIONALES 39130 Atencin diaria intrahospitalaria especializada del paciente no quirrgico u obsttrico 37702 Consulta familiar 39140 Interconsulta mdica intrahospitalaria 37701 Interconsulta Trabajo Social 39132 Valoracin inicial mdico especialista PROCEDIMIENTOS CIRUGA GENERAL 23115 Aspiracin vesical suprapblica 37606 Colocacin lnea arterial del rea corporal 8110 Drenaje abceso peri-rectal 8101 Drenaje abceso rectal 7120 Drenaje profundo abceso pared abdominal 15102 Desbridamiento por lesin superficial del 5% 15101 Drenaje profundo de partes blandas 15100 Drenaje superficial de piel y tejido celular subc 37501 Diseccin Venosa 7122 Extripacin tumor benigno P. abdominal 15104 Fistulectoma piel y/o TCS 37507 Intubacin orotraqueal 37503 Lavado gstrico 37501 Paracentesis abdominal 25103 Periocardiocentesis 3502 Traqueostoma 6102 Toracostoma con drenaje cerrado 8221 Trombectoma por hemorroides 37504 Venodiseccin y cateter subclvico PROCEDIMIENTOS DE ORTOPEDIA 37201 Artrocentesis 37207 Cambio de yesos Ms o tobillos 37208 Cambio de yesos muslo y/o pierna 37209 Cambio de yesos torax y/o pelvis 37203 Infiltracin intrarticular MEDICINA INTERNA 18103 Broncoscopia con toma de biopsia 18104 Broncoscopia lavado bronquial 25137 Cardiovensin elctrica del pcte no quirrgico 37507 Intubacin orotraqueal por RCCP 26104 Puncin lumbar 24122 Puncin pleural (toracentesis) 37501 Paracentesis 27127 Pruebas vestibulares
PROCEDIMIENTOS DE OTORRINO 27125 Curacin en nariz o senos paranasales 27123 27115 27111 27121 27122 23115 23105 23116 23121 23117 30201 30202 25137 25102 25103 19490 37105 39300 24126 Drenaje absceso periamigdalino Lavado de odos Nebulizaciones Taponamiento nasal anterior Taponamiento nasal posterior PROCEDIMIENTOS DE UROLOGA Aspiracin vesical suprapbica Cambio catter urinario Cateterismo vesical Dilatacin uretral (sesin) Instilacin vesical BANCO DE SANGRE Aplicacin de crioprecipitados, plaquetas o plas Aplicacin de Glbulos rojos o sangre, pac hosp PROCEDIMIENTOS DE CARDIOLOGA Cardioversin elctrica Electrocardiograma Periocardiocentesis OTROS PROCEDIMIENTOS Glucometer Monitoro fetal anteparto Materiales de curacin por complicaciones Oximetra de pulso
_________________________________________ RESPONSABLE
HOSPITAL _______________________________________________________ EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO ORDEN DE SALIDA No. HISTORIA No. DE CUENTA FECHA TIPO DE USUARIO SUB VINC PART
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS CONT UNIDAD DE PRODUCCIN CAUSA DE SALIDA Fuga Orden Mdica Voluntaria Remisin ESTADO Vivo Muerto CAMA
Si se trata de una remisin IPS A DONDE SE REMITE:
DIAGNSTICOS ATENDIDOS DIAGNSTICO PRINCIPAL
OTROS DIAGNSTICOS
__________________________________ Firma mdico - RM
________________________________ Firma Paciente o representante (Si se trata de una salida voluntaria)
HOSPITAL _______________________________________________________ EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO ORDEN MDICA No. HISTORIA PRIMER APELLIDO No. DE CUENTA SEGUNDO APELLIDO FECHA NOMBRE TIPO DE ATENCIN URGENTE URG HOSP C. EXT CAMA
UNIDAD DE PRODUCCIN SOLICITADO POR PRODUCIDO POR
CDIGO
DESCRIPCIN
CANT. SOLIC. ENTR
__________________________________ Firma Mdico - RM
INDICADORES DE EFICIENCIA: Permiten medir si el proceso de produccin del rea de facturacin es adecuado. - Cumplimiento de los contratos INDICADOR EFICIENCIA DEFINICIN OPERACIONAL FRMULA Tiempo de la entrega = Fecha establecida de las cuentas de entrega de las cuentas individuales a cartera Tiempo de entrega = Hora en que la factura de la factura al est lista para su pago paciente hospitalizado INTERPRETACIN Rapidez en la entrega de las cuentas individuales a Cartera. Rapidez en la entrega de la factura al paciente hospitalizado. Muestra la eficiencia del Dpto. de facturacin para recoger la informacin restante sobre los ltimos servicios prestados al paciente, liquidar su valor y entregar la factura. Si el proceso est automatizado indica la organizacin y coordinacin con los centros de costos asistenciales para la captura directa de los servicios particulares prestados por cada centro. Tiempo de duracin del proceso de preparacin de una cuenta individual. Das de mora en el proceso de correccin y devolucin. Permite conocer el valor de las prdidas por causa de la subfacturacin. Este caso se puede dar cuando el proceso es automatizado y no existen terminales en cada centro de costos para que se capture directamente all las rdenes correspondientes al Centro de costos, sino que las rdenes llegan a una central de facturacin y all se digitan. Al comparar el valor de las rdenes que reposan en los centros de costos contra lo registrado en la central de facturacin pueden dar valores distintos por diversas razones: Porque los soportes no llegan a la central de facturacin o
Fecha de entrega a cartera Hora en que se autoriz la salida del paciente
Tiempo de preparacin = Fecha de terminada - Fecha de terminacin de de una cuenta individual la atencin del paciente preparacin de la cuenta individual Tiempo promedio en = Fecha en la que se Fecha de llegada de corregir y enviar una enva la cuenta la cuenta para su cuenta individual a corregida correccin cartera Subfacturacin = Valor de los servicios - Valor facturado por cada por centro registrados en cada Centro Centro de Costos de Costo de costos Otra forma: Prdidas por servicios prestados y no cobrados a pacientes por Centro de Costo = Valor del total de las rdenes no incluidas en las facturas
INDICADOR
DEFINICIN OPERACIONAL FRMULA
INTERPRETACIN porque los digitadores de la central no entienden los nombres de los procedimientos escritos en las rdenes, o por que simplemente se pasan por alto
INDICADORES DE EFICIENCIA: Permiten medir si el proceso de produccin del rea de facturacin es adecuado. - Cumplimiento de los contratos EFICIENCIA Rendimiento = No. de pacientes a quienes se liquid una cuenta Nmero de empleados del rea Permite conocer el rendimiento individual promedio de los funcionarios del rea No. de las cuentas liquidadas por empleado. Permite conocer la eficiencia del departamento de facturacin. Nos permite conocer la demanda real. Permite conocer la participacin en la venta total de la institucin por cada una de las fuentes de pago.
Eficiencia del rea =
Valor facturado Costo mensual del departamento - Nmero total de pacientes facturados - Valor facturado en el mes por fuentes de pago - Valor facturado en el mes para pacientes ambulatorios y hospitalizados separadamente
INDICADORES DE EFICACIA: Mide la eficacia de una correcta facturacin y permiten evaluar el buen entendimiento de los contratos INDICADOR EFICACIA DEFINICIN OPERACIONAL - FRMULA % de cuentas devueltas = Nmero de cuentas devueltas x 100 por errores Nmero de cuentas enviadas a cartera % del valor facturado devuelto por errores % de cuentas devueltas por tipo de error = Valor en pesos de cuentas devueltas x 100 Valor total de cuentas enviadas a cartera = No. de cuentas devueltas por tipo de error No de cuentas enviadas a cartera INTERPRETACIN Mide el porcentaje de cuentas devueltas o glosadas por falta de control por parte Dpto. de Facturacin. Permite conocer el porcentaje del valor total de facturacin que fue devuelto por errores. Mide el porcentaje de cuentas por tipo de error que fueron devueltas. Es importante clasificar los errores para priorizar los aspectos que se deben tener en cuenta para corregir y controlar. Permite conocer por cada fuente de pago o contrato los errores ms frecuentes.
% de cuentas devueltas por tipo de error por fuente de pago
No. de cuentas devueltas por tipo de error No. de cuentas enviadas a cartera por fuente de pago
INDICADOR
DEFINICIN OPERACIONAL - FRMULA % de cuentas presentadas = Nmero de cuentas individual. con reclamos vlidos x 100 a cartera con errores Nmero de cuentas devueltas por cartera % del valor facturado con errores % de cuentas devueltas por origen del error No. de pacientes atendidos sin facturar = Valor en pesos de errores reversados x 100 Valor total facturado a pacientes = No. de cuentas devueltas por origen del error No. de cuentas enviadas a cartera = No. de facturas - No. de egresos
Prdidas de servicios efectuados = Valor total de soportes no incluidos en la factura y no incluidos en la factura. Monto facturado en un contrato x 100 Monto de facturacin esperado por el contrato Monto facturado por tipo de paciente x 100 Nmero de pacientes facturados por tipo de paciente
INTERPRETACIN Permite conocer el porcentaje de cuentas individuales que fueron devueltas por cartera por justas razones. Valor de las cuentas que hay que corregir por justas razones. Registrar las causas ms comunes que generan la devolucin de las cuentas individuales. Estas causas se pueden reunir en grupos que representen el origen del error Permite conocer el No. de pacientes atendidos y no facturado. Representa prdidas para la institucin. Permite medir las prdidas de la institucin por subfacturacin. Seguimiento a los montos de los contratos y pacientes
INDICADOR : Coordinacin con otras reas, permiten medir si el manejo de los soportes es adecuado y la satisfaccin de las otras reas COORDINACIN CON OTRAS REAS - Nmero de das de retraso en el envo de soportes del servicio mdico a facturacin. - Lista de servicios asistenciales ms demorados para enviar los soportes. - Nmero de soportes pendientes por falta de admisin del paciente. - Prdidas por servicios efectuados y no cobrados al contratante o al paciente por culpa de las diferentes reas por errores de archivo, liquidacin o mal manejo del documento. Fechas de entrega de informes requeridos por las reas. Nmero de correcciones que requieran los informes.
INDICADORES FINANCIEROS FINANCIEROS Participacin de facturacin en egresos totales Rentabilidad por servicio = = Total egresos facturados x 100 Total egresos de la IPS Participacin de los egresos de facturacin frente a los egresos totales.
Costos por servicio x 100 Valor de Facturacin por servicio Participacin por servicio = Valor facturado por servicio x 100 Valor total facturado en la IPS Participacin por = Valor facturado por responsables de pago x 100 responsables de pago Valor total facturado
Rentabilidad de los de los contratos por capitacin
Mide la rentabilidad de cada servicio con respecto a su produccin. Mide el porcentaje de participacin de un servicio en la produccin de la IPS. Establece el porcentaje de pacientes atendidos en la IPS de acuerdo con los responsables del pago. Analiza la demanda de cada contratista. Mide la concentracin de los clientes, sirve para fijar estrategias de cobro y mercadeo. Valor del contrato por capitacin - valor total Mide la rentabilidad de los contratos por facturado capitacin.
NORMATIVIDAD BSICA PARA EL PROCESO INTEGRAL DE FACTURACIN EN LAS EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO
PAB - PREVENCIN Y PROMOCIN

Nro. 1. 2. NORMA Resolucin 3997 Resolucin 4288 FECHA Octubre 30 de 1996 Noviembre 20 de 1996 CONTENIDO Actividades y procedimientos para el desarrollo de las acciones de promocin y prevencin en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Plan de Atencin Bsica del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

1. Resolucin 5261 (Art. Agosto 5 de 1994 96 a 117) Decreto 1283 Acuerdo 83 CNSSS Julio de 1996 Diciembre 23 de 1997 Manual de actividades, intervenciones y procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. (Contenidos por nivel de complejidad). Por el cual se reglamenta el funcionamiento de las cuentas del FOSYGA. Por el cual se adopta el Manual de Medicamentos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Por el cual se modifica el Manual de Medicamentos y Teraputica del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
2. 3. 4.
Acuerdo 53 CNSSS y Febrero 13 de 1997 modificado parcialmente por el acuerdo 83
REGIMEN SUBSIDIADO
1. 2. 3. Decreto 2357 Acuerdo 72 CNSSS Acuerdo 74 CNSSS Diciembre 29 de 1995 Agosto 29 de 1996 Octubre 31 de 1997 Por medio del cual se reglamentan algunos aspectos del rgimen subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud. Definicin del Plan de Beneficios del rgimen subsidiado (modifica y subroga 49 y 62) Adiciones al plan de beneficios del rgimen subsidiado de las actividades, intervenciones y procedimientos de medicina fsica y rehabilitacin. Suministro de prtesis y ortesis - hernorrafias Forma y condiciones de operacin del Rgimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Disposiciones sobre pagos compartidos para los beneficiarios del Rgimen subsidiado. Mecanismos para el giro de los recursos del Rgimen Subsidiado Instrucciones acuerdo 77/97CNSSS.
4. 5. 6. 7.
Acuerdo 77 CNSSS Acuerdo 61 CNSSS Circular 006
Noviembre 20 de 1997 Julio 1 de 1.997 Abril 4 de 1997
8.
Circular externa Enero 29 de 1998 No.04 MS -056 SNS Minsalud Superintendencia Decreto No. 806 Abril 30 de 1998
Por el cual se reglamenta la afiliacin al Rgimen de Seguridad Social en Salud y la prestacin de los beneficios del servicio pblico de Seguridad Social en Salud y como servicio de inters General, en todo el territorio Nacional.
RELACIONES ENTRE LAS ENTIDADES TERRITORIALES, ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD E IPS

1. Decreto 723 Marzo 14 de 1997 Relaciones entre las entidades territoriales, entidades promotoras de salud e instituciones prestadoras de servicios de salud.
RGIMEN DE PAGOS COMPARTIDOS Y CUOTAS MODERADORAS EN EL SGSSS

1. Acuerdo 30 CNSSS Marzo 27 DE 1996 Rgimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud
VALORES DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD REGMENES CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO
1. 2. Acuerdo 50 CNSSS Acuerdo 119 Enero 8 de 1997 Del ao de 1999 Por el cual se fija el valor de la Unidad de Pago por Capitacin del Plan Obligatorio de Salud de los regmenes contributivo y subsidiado para el ao 1997. Por el cual se fija el valor de la Unidad de Pago por Capitacin del Plan Obligatorio de Salud de los regmenes contributivo y subsidiado para el ao 1998.
ACCIDENTES DE TRNSITO Y EVENTOS CATASTRFICOS

1. 2. 3. Decreto 412 Marzo 6 de 1992 Circular externa 014 Dic. 28/95 Superintendencia Nal. de Salud Decreto 1283. Julio 23 de 1996 Captulo V Acuerdo 5 CNSSS Decreto 1032 Decreto 2878 Resolucin 13049 Resolucin 4746 Resolucin 1591 Junio 21 de 1994 Abril 18 de 1991 Diciembre 24 de 1991 Octubre 23 de 1991 Noviembre 29 de 1995 Mayo 18 de 1995 Reglamentacin del servicio de urgencias Atencin de urgencias. Funcionamiento del Fondo de Solidaridad y garanta del Sistema General de Seguridad Social en Salud Capitulo V Subcuenta de seguro de riesgos catastrficos y accidentes de trnsito. Reglamentacin para la subcuenta de eventos catastrficos y accidentes de trnsito del Fondo de Solidaridad y Garanta. Reglamentacin del seguro obligatorio de daos corporales causados a las personas en accidentes de trnsito. Reglamentacin del seguro obligatorio de daos corporales causados a las personas en accidentes de trnsito. Formulario nico de reclamacin y formato de cuenta de cobro para accidentes de trnsito. Adopcin de formato para certificado de atencin mdica para vctimas de accidentes de trnsito. Normas y procedimientos y modelos de reclamacin uniforme para el reconocimiento y pago a las Instituciones prestadoras de servicios de salud por concepto de gastos mdicos, quirrgicos, farmacuticos y hospitalarios prestados a las vctimas de eventos catastrficos.
4. 5. 6. 7. 8. 9.
10. 11. 12. 13. 14. 15.
Acuerdo 59 CNSSS Acuerdo 78 CNSSS Acuerdo 85 Acuerdo 91 CNSSS Decreto 173 Ministerio del Interior Acuerdo 92
Julio 1 de 1997 Diciembre 5 de 1997 Diciembre 23 de 1997 Marzo 5 de 1998 Enero 26 de 1998
Por el cual se declara como evento catastrfico el desplazamiento masivo de poblacin por causa de la violencia. Por el cual se declara como evento catastrfico el deslizamiento del relleno sanitario en el predio de Doa Juana en Bogot. Por el cual se adiciona el acuerdo 59 del CNSSS. Desplazados por la violencia. Por el cual se declaran unos eventos catastrficos. Por el cual se adopta el Plan Nacional para la Atencin Integral a la Poblacin Desplazada por la violencia. Por medio de la cual se declara evento catastrfico la situacin de sanidad y de salubridad de la poblacin carcelaria.
ORGANIZACIN Y PROFESIONALES
1. Decreto 1295
ADMINISTRACION
Junio 22 /94
DEL
SISTEMA
GENERAL
DE
RIESGOS
Organizacin y administracin del Sistema General de Riesgos profesionales.
REGMENES ESPECIALES EN EL SGSSS

1. Ley No. 352 Enero 17/97 Por la cual se estructura el Sistema de Salud y se dictan otras disposiciones en materia de Seguridad Social para las Fuerzas Militares y la Polica Nacional.
REGLAMENTACIN DEL INSTITUTO DE LOS SEGUROS SOCIALES

1. Resolucin 3185 Octubre 31 /97 Por el cual se reglamenta el marco general para la organizacin y funcionamiento de la modalidad de contratacin de servicios de salud por Adscripcin y la libre escogencia de prestadores de servicios de salud y se delegan funciones para su implementacin. Por el cual se reglamenta el marco general de los procedimientos financieros de la modalidad de contratacin de Servicios de Salud por Adscripcin y libre escogencia. Definicin de flujogramas en los servicios de urgencias.
2. 3.
Resolucin 3305 Circular N. 133 ISS
Noviembre 14/97 Dic. 19/97
MANUAL NICO TARIFARIO PARA IPS PBLICAS

1. Decreto 2423 Diciembre 31 de 1996 Por el cual se determina la nomenclatura y clasificacin de los procedimientos mdicos, quirrgicos y hospitalarios del manual tarifado y se dictan otras disposiciones.
ASPECTOS TRIBUTARIOS DE LA FACTURACIN

1. 2. 3. 4. 5. Decreto 163 Ministerio de Hacienda Decreto 1165 Ministerio de Hacienda Decreto 1094 Ministerio de Hacienda Resolucin 3878 DIAN Decreto 183 (Artculo 5) Enero 22 de 1997 Junio 28 de 1996 Junio 21 de 1996 Junio 28 de 1996 Enero 29 de 1997 Aspectos tributarios relacionados con el Sistema General de Seguridad Social. Obligacin de facturar y requisitos de la factura. Facturacin electrnica. Numeracin de facturas. Artculo 5 unificacin del sistema de facturacin.
HISTORIA CLINICA
1. 2. 3. Ley 23 - tica Mdica Febrero 18 de 1981 Art. 34 y Decreto 3380 Documento Valor 1996 jurdico de las historias clnicas Circular externa 012 Junio 24 de 1993 SUPERSALUD Normas en materia de tica mdica, en relacin con la historia clnica Consideraciones acerca de las caractersticas y manejo de la historia clnica Historias clnicas
Captulo 4 PROCESOS DE GESTIN DE CARTERA EN EL HOSPITAL E.S.E.

Como se ha manifestado en reiteradas oportunidades en los captulos anteriores, el nuevo esquema de administracin de los servicios de salud prev que los recursos financieros requeridos por los Hospitales, sean obtenidos con base en los ingresos generados por la venta de servicios. Para lo cual ya se ha visto la necesidad de desarrollar una acertada y establecer una adecuada facturacin. El proceso siguiente el cobro y recaudo de los recursos financieros. Si bien es cierto que la carencia de recursos econmicos y de mecanismos claros de financiacin de las IPS, son causas de su dficit crnico, no es menos cierto que gran parte de los problemas tiene que ver con las dificultades de orden administrativo que impiden un adecuado flujo de caja. El no recaudo efectivo ocasiona serios problemas financieros para la empresa, atenta contra su sostenibilidad y contra el logro de su misin. Es importante fijar lineamientos y polticas en el manejo de sta rea para establecer su filosofa, visin, funciones y unos adecuados mecanismos de control, con la aplicacin de principios de calidad, oportunidad, eficiencia, eficacia. etc.
1. Definir las caractersticas fundamentales de la Gestin de Cartera. 2. Fijar los procedimientos para mejorar la oportunidad, eficiencia y eficacia del cobro y recaudo de los recursos financieros provenientes de la venta de servicios. 3. Determinar los conceptos fundamentales y los parmetros requeridos para realizar y presentar la cuenta de cobro. 4. Recordar algunas normas tcnicas y/o legales claras, precisas y funcionales, que permiten soportar el proceso de preparacin, presentacin y recaudo de las cuentas. 5. Brindar herramientas de gestin y control para el manejo de las inconsistencias de las cuentas.
6. Presentar y brindar instrumentos e indicadores de control de gestin de cartera. 7. Presentar una propuesta de implementacin del proceso de control y gestin de cartera en las I.P.S.
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CAPTULO 4. PROCESOS DE GESTIN DE CARTERA EN EL HOSPITAL E.S.E.. Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
GENERALIDADES
La gestin de cartera es la continuacin del proceso de facturacin de los servicios prestados. Donde termina el uno, comienza el otro; depende de la complejidad, la organizacin, y los procedimientos establecidos y acordados en cada I.P.S. Sin embargo, dado que en el capitulo 3 se trat el tema de la facturacin de servicios, y este proceso lleg hasta el momento de la elaboracin de la factura o documento equivalente, entraremos a considerar que el proceso de gestin de cartera se inicia a partir de este punto. Las actividades se dividen en tres grandes etapas: 1. GENERACIN DE LA CARTERA, incluye lo que se hace desde el momento de la facturacin hasta que se presenta la cuenta de cobro o consolidado al asegurador o responsable econmico de la atencin del paciente: Disposicin soportes. de los documentos Presentacin de cuenta de cobro. 2. SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA CARTERA: Abarca las etapas encaminadas a brindar un conocimiento preciso del estado de las cuentas por cobrar de la institucin: Recepcin, estudio, solucin y respuesta de glosas. Seguimiento de la cartera generada.
3. RECAUDO DE LA CARTERA: Son las actividades para recuperar los dineros que le adeudan tanto en plazos corrientes como en periodos vencidos: Monitoreo de las cuentas y del comportamiento en cuanto a cumplimiento en el pago por parte de los clientes y a comportamiento global de la cartera de la institucin.
Elaboracin de la cuenta de cobro. Auditoria administrativa de cuentas de cobro Auditoria mdica de cuentas de cobro.
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4.1.GENERACIN DE LA CARTERA
En esta etapa, que va desde el final del proceso de facturacin hasta la presentacin de la cuenta de cobro a las aseguradoras o responsables econmicos de la atencin de los pacientes, se busca evitar las glosas, retardo en la presentacin de las cuentas, etc., por motivos imputables a la institucin, que causan retardo en los pagos. Las actividades de este proceso estn encaminadas a garantizar que: las cuentas de cobro estn debidamente formuladas y soportadas, sean presentadas oportunamente con todos los requisitos exigidos y acordados, no se presenten glosas injustificadas, los servicios prestados hayan sido facturados correctamente, no se encuentren inconsistencias tcnico cientficas entre los servicios prestados y facturados y el diagnostico del paciente. PASOS:
(a) PREPARACIN DE LA CUENTA DE COBRO: (CONSOLIDADO)

Generar el consolidado de la cuenta de cobro Auditoria mdica de cuentas Auditoria administrativa
(b) PRESENTACIN DE LA CUENTA DE COBRO

Estas actividades que aqu estn desglosadas con fines didcticos, en la realidad se superponen y son realizadas en muchos casos por un mismo grupo de personas. Dado que el protagonista principal de este capitulo es la cuenta de cobro, se har un anlisis de su estructura y posteriormente el de los procedimientos que se requieren para su preparacin y presentacin.
4.1.1 LA CUENTA DE COBRO.

(a) DEFINICIN
Es el documento donde se registra el valor total de los servicios prestados a los usuarios en un periodo de tiempo, soportado por las facturas o documento equivalente y dems documentos especificados (en contrato de prestacin de servicios y/o reglamentacin pertinente). La preparacin debe contar con los soportes definidos para consolidar los servicios prestados. Los soportes deben ser legibles, sin enmendaduras y oportunos. De igual forma, se requieren filtros de control para identificar la aseguradora, el rgimen y su plan de beneficios. El rea de facturacin debe garantizar que la Factura o documento equivalente y los soportes requeridos para el cobro de la cuenta por la respectiva aseguradora estn completos y bien diligenciados. Es indispensable que se disponga de la base de datos de los afiliados por cada una de las Aseguradoras con que la institucin tiene contrato, de tal manera que facilite la
CAPTULO 4. PROCESOS DE GESTIN DE CARTERA EN EL HOSPITAL ESE Re-Crear do la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
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preparacin de la cuenta, se identifique el usuario y el nombre de la aseguradora a la que ste corresponde. Las Aseguradoras son responsables de la entrega de informacin, tal como se establece en el acuerdo 77 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y la circular externa # 4 MS056 SNS/98, de la Superintendencia Nacional de Salud. En el captulo 3 se describe el proceso de facturacin, que termina con la Preparacin de las facturas o documento equivalente de acuerdo con la prestacin de los servicios, anexando los
documentos soportes requeridos preparacin de la cuenta de cobro.
para
la
La cuenta de cobro, implica los siguientes pasos: verificar las clusulas establecidas en el contrato, consolidar las facturas y hacer auditora previa y, por ltimo, elaborar la cuenta de cobro para presentar a la entidad Aseguradora en los plazos establecidos. Las E.S.E., deben cumplir con los plazos establecidos por cada uno de sus Clientes (Aseguradoras y/o Responsables), de tal manera que no se generen fallas contractuales y, por ende, demoras en la revisin y pago de las cuentas.
CONTABILIZAR CUENTAS: Es el registro contable de las facturas que conforman las cuentas de cobro que son enviadas a las aseguradoras dando origen a las cuentas por cobrar.
En materia tributaria, la cuenta de cobro consolida el valor total de los servicios prestados y no se considera como factura ni documento equivalente o sustitutivo. (Legislacin de Impuestos y Aduanas Nacionales).
RELACIN CON LA REGLAMENTACIN ANTITRMITE: El Decreto 2150/95 establece en su artculo 19 LA SUPRESIN DE LAS CUENTAS DE COBRO. Para el pago de las obligaciones contractuales
contradas por las entidades pblicas, no se requiere la presentacin de cuentas de cobro por parte del prestatario del servicio. La orden de trabajo, el contrato o el documento donde conste la obligacin, acompaado si es del caso de la manifestacin de recibo o cumplimiento a satisfaccin suscrita por el funcionario competente de la entidad contratante, sern requisitos suficientes para el pago de la obligacin contrada.
A pesar de esta supresin consideramos que para cobrar a una EPS o ARS, se debe presentar un consolidado o cuenta de cobro, como procedimiento administrativo donde conste la totalidad de los servicios prestados.
(b) QU SON LOS SOPORTES?

Son todos los documentos que acompaan la cuenta de cobro, y que son exigidos por las Entidades Aseguradoras y/o Responsables, como comprobantes de la prestacin de los servicios, los cuales en trminos generales son las FACTURAS ver modelo de factura en el captulo 3. Adicionalmente pueden requerirse otros soportes administrativos, de acuerdo con lo que se haya negociado en la contratacin respectiva.
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(c) CULES SON LAS PAUTAS MNIMAS PARA LA PRESENTACIN DE LAS CUENTAS?
Con el fin de generar las pautas mnimas para la elaboracin y presentacin de cuentas, por parte de las Entidades Hospitalarias- E.S.E., que tengan una relacin contractual para prestar servicios de salud de acuerdo con los regmenes existentes, con cualquier Aseguradora y/o Responsable, se dise el formato de presentacin de las cuentas y el instructivo de uso de acuerdo con las normas existentes. Se deben manejar con los siguientes criterios: Las IPS slo podrn facturar servicios a las Aseguradoras y responsables, cuando cuenten con una relacin contractual formal. No se contempla en dicho requisito la prestacin de Urgencias, ni los servicios previamente autorizados por una aseguradora. Las entidades podrn prestar a los usuarios de las Aseguradoras, los servicios incluidos en su portafolio, declarados en los requisitos esenciales, y que hayan sido contemplados en el contrato. La atencin inicial de urgencias que debe cobrarse con el lleno de los requisitos, no est sujeta a que se encuentre contemplada en el contrato y debe prestarse en todos los casos en que sea requerida. Es fundamental que las reas involucradas en el proceso de prestacin de servicios, facturacin y cartera, conozcan ante todo los contratos que tenga el Hospital con las Aseguradoras y responsables. Lo anterior les permite ajustarse a las obligaciones contradas en ellos, para evitar la devolucin de los cobros por incumplimiento. Las Aseguradoras deben entregar la base de datos de los afiliados para verificar los derechos del usuario que lo identifiquen como afiliado. Las Aseguradoras son las responsables de esta verificacin. Las condiciones para los cobros contemplados en los Decretos 1283/96, 723 /97 y 046/00 deben ser cumplidos por ambas partes, siempre y cuando quede explcito en el respectivo contrato cuando haya lugar. Es importante que el hospital cumpla con los tiempos estipulados para la entrega de las cuentas de cobro, con el fin de que las Aseguradoras y/o Responsables cumplan con todas las obligaciones que les corresponden. Las Tarifas contempladas en el Decreto 2423 de 1996 son de obligatorio cumplimiento para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Pblicas. En este punto vale la pena mencionar lo siguiente: Las Entidades Privadas debern aplicar estas tarifas obligatoriamente cuando se trate de atencin de pacientes vctimas de accidentes de trnsito, eventos catastrficos y la atencin inicial de urgencias. Todos los servicios de urgencias que las entidades o establecimientos pblicos o privados presten de conformidad con lo establecido en el Artculo 2 de la Ley 10 de 1990 sin exigir condicin previa al paciente para su atencin, podrn ser cobrados a la respectiva aseguradora del paciente. En el cobro por los servicios de atencin inicial de urgencias no se podr incluir la atencin programada; slo los servicios prestados inicialmente para la estabilizacin del paciente. Para efectuar los pagos, y para presentar las objeciones a las cuentas, las ARS y EPS, se deben regir por los plazos contemplados en los Decretos 723 del 14 de Marzo de 1997, y 046 de enero 19 de 2000 y/o los fijados en el contrato firmado. Es de anotar que a partir de la expedicin del decreto 046/00 para accidentes de trnsito,
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se dejan de aplicar los trminos establecidos en el decreto 1283/96, en relacin con pagos y respuestas de glosas. Los responsables de la gestin de cartera deben conocer los contenidos de los Planes de Beneficios, el Manual de tarifas vigente, las autorizaciones y, en general, la normatividad
relativa a su gestin de cobro y recaudo de cartera. Los prestadores de servicios de salud debern diligenciar, obligatoriamente, los registros individuales de atencin en la forma cmo se reglamenten.
(d) CONTENIDO DE LA CUENTA DE COBRO- ver modelo en el captulo 3

La cuenta de cobro es un conjunto de documentos conformado por:
QU DEBE CONTENER UNA CUENTA DE COBRO?

1. UN CONSOLIDADO O RELACIN DE LAS FACTURAS O DOCUMENTO EQUIVALENTE 2. DOCUMENTOS SOPORTES
NOTA: Existen dos opciones para realizar el cobro a las Aseguradoras (EPS, ARS), por los servicios de salud prestados: 1. Elaborar las liquidaciones individuales por pacientes y un consolidado como factura. 2. Facturas individuales por pacientes y un consolidado con relacin de facturas (cuenta de cobro).
(e) CONSOLIDADO O RELACIN DE FACTURAS

La informacin consignada en este documento se puede clasificar en varios grupos:
Identificacin del prestador de servicios:

Cdigo del prestador en el SGSSS: es un cdigo asignado al prestador de servicios para su identificacin en el Sistema: se especifica en una tabla que facilita el Ministerio de Salud y est definido por dos dgitos para el departamento, tres dgitos para el municipio y cinco dgitos para el secuencial del prestador dentro del municipio. No. de la relacin de las facturas o documento equivalente: llevar un nmero que corresponda a un sistema de numeracin consecutiva interna de la Institucin. Nombre de la Entidad: Nombre de la I.P.S. que presta el servicio (si est preimpreso no repetir el nombre). Direccin y Telfono del prestador: Direccin y nmero telefnico de la Institucin. Ciudad : Ciudad donde est ubicada la I.P.S. Nombre del cliente y cdigo (EPS, ARS, OTRO): corresponde al responsable del pago de la cuenta, con su respectivo cdigo. Responsable de la Entidad: Espacio para la firma del representante legal o el delegado para tal trmite (la persona responsable de la liquidacin de los servicios). Fecha de presentacin: Es la fecha de la elaboracin de la relacin de documentos equivalente a la factura.
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Identificacin del acto de cobro

No. de la Cuenta de cobro: Como control interno de la I.P.S., se hace necesario que se lleve un consecutivo que les permita seguir la ruta de las cuentas de cobro entregadas a la Entidad Aseguradora. Este nmero es diferente al del documento equivalente a las facturas, que debe ser el registrado en el plan de cuentas del Hospital y no el nmero de la cuenta por cobrar. Fecha de Expedicin: Se registra la fecha de elaboracin de la cuenta de cobro. Es el nmero del No. del Contrato: documento que ampara la relacin contractual y la prestacin del servicio. Perodo Cobrado: Es el perodo en el cual se gener la prestacin del Servicio. Documento equivalente No. Es la relacin de los nmeros de las liquidaciones individuales por usuario que se anexan a la cuenta de cobro. Es recomendable que las liquidaciones individuales por paciente estn adjuntos en el orden en que se relacionan. Valor Total: Es el valor de todos los servicios facturados. Se debe totalizar en nmeros. Valor en letras: Es el valor de todos los servicios facturados. Se debe totalizar en letras.
Relacin de servicios prestados.

Apellidos y Nombre del usuario o paciente: Corresponde a los Apellidos y nombre del usuario o paciente de acuerdo con el No. del documento equivalente a la factura relacionada. Valor: Valor de cada una de los documentos equivalentes a facturas. Detalle: Es el nombre del servicio prestado de acuerdo con los tipos de servicios (consulta, urgencias, hospitalizacin, procedimientos,
actividades de promocin y prevencin), recibidos por el paciente. OPCIONAL: Nro. de cuenta y Entidad bancaria: Datos sobre Nmero de la cuenta bancaria y Corporacin donde la Administradora podr pagar la cuenta.
(f) SOPORTES: Facturas o documento equivalente.

Por cada paciente o por grupo de pacientes atendidos en un perodo determinado, acorde a lo establecido en el proceso de facturacin, debe existir una factura o documento equivalente elaborada bajo los parmetros establecidos por la DIAN. Estos datos se explican en detalle en el Captulo N 3. El documento equivalente a la factura se elabora en original y dos copias as: La Original para la Administradora y/o Responsable. Copia para la I.P.S. que prest el Servicio. Segunda copia para el paciente. El Documento Equivalente a la Factura se expide a nombre de la Aseguradora y/o Responsable correspondiente.
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LOS SOPORTES ADMINISTRATIVOS

Son los documentos que, acorde con lo pactado en la negociacin con las aseguradoras, o por caractersticas especiales del servicio prestado o del usuario (usuarios IVA social, desplazados, poblacin carcelaria, etc.), deben ser presentados con la cuenta de cobro, o archivados en la I.PS. para posterior verificacin de la auditora clnica de la aseguradora. Los soportes ms frecuentemente demandados son: remisin, autorizacin de prestacin de servicios, orden mdica, constancia de informacin de atencin de urgencia. Cuando se trata de procedimientos los soportes ms solicitados son: La epicrisis, las rdenes mdicas, los resultados de los exmenes y de los procedimientos.
REMISIN
La remisin es el documento mediante el cual se transfiere un usuario de una institucin a otra generalmente de mayor complejidad, con el objeto de lograr una mejor y ms completa atencin y garantizar la continuidad e integralidad de la atencin. La remisin es un requisito establecido por la normatividad vigente para el acceso a los servicios ambulatorios y de hospitalizacin de los niveles de media y alta complejidades, y tiene por objeto hacer un uso racional de los servicios de salud. El mdico diligencia el formato de la remisin contiene informacin sobre el estado clnico del paciente y el objeto y justificacin de la remisin. La norma vigente no contempla la remisin para acceder a la atencin de primer nivel o baja complejidad ni para la atencin en los servicios de urgencia, cualquiera que sea su grado de complejidad.
Autorizacin de prestacin de servicios

La autorizacin de prestacin de servicios es un requisito administrativo establecido por las aseguradoras como mecanismo para llevar un control previo sobre el gasto y la demanda de servicios. Si bien no existe reglamentacin especfica que soporte su aplicacin tampoco la hay que la prohiba; sin embargo, existen consideraciones que limitan su aplicacin dado que esta puede convertirse en una barrera para el acceso a los servicios. La legalidad de la autorizacin, como requisito para prestar servicios de salud, es soportada por las estipulaciones acordadas en los
contratos de prestacin de servicios suscritos con las aseguradoras. Se recomienda no condicionar la prestacin de servicios de baja complejidad o primer nivel, a la expedicin de una remisin o autorizacin porque la exigencia de este requisito a los usuarios puede constituir en una barrera para acceder a los servicios de salud. Independientes del rgimen y de la empresa a la que est afiliado el usuario, la urgencia no requiere de autorizacin ni remisin, pero la I.P.S. est obligada a informar a la aseguradora sobre la atencin dispensada en este servicio a sus afiliados dentro de las 24 horas siguientes.
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Certificacin o constancia de informacin a E.P.S. de atencin de urgencias

Este es un documento o instrumento que la I.P.S. debe disear y aplicar para dejar constancia del informe presentado a la aseguradora relacionado con la atencin de urgencias a sus afiliados. Toda I.P.S. est obligada a brindar la atencin inicial de urgencias, e informar a las aseguradoras sobre la atencin ofrecida a sus afiliados dentro de las 24 horas siguientes. El cobro de los servicios de urgencias no requiere de autorizacin para su prestacin, pero s eventualmente de pruebas para constatar que la
I.P.S. cumpli con la obligacin de informar a la aseguradora del ingreso y atencin de sus afiliados por el servicio de urgencias. Esta constancia puede ser copia del oficio enviado por fax con la colilla de envo del fax, relacin de informes telefnicos dejando constancia de fecha, hora, nombre y cargo de la persona con la que se comunic.
Historia clnica, rdenes mdicas y resultados de exmenes y procedimientos

La historia clnica como se vio en el Captulo 3, es un documento de obligatorio uso donde se registran las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que nicamente puede ser conocido por terceros, previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la Ley. Sin embargo, debe estar disponible para eventuales verificaciones de las aseguradoras. Las rdenes mdicas son los documentos emitidos por el mdico o personal asistencial tratante, para solicitar un anlisis o procedimiento diagnostico o teraputico, o la expedicin y entrega de suministros o medicamentos con fines profilcticos, preventivos, diagnsticos y/o teraputicos. Los resultados de los exmenes y procedimientos son documentos privados que hacen parte de la historia clnica del paciente y como tal tienen carcter confidencial. La exigencia de estos documentos como soporte para la presentacin de cuentas no est establecida en ninguna norma y obedece solo a un acuerdo de las partes. Para ello se debe tener en cuenta su carcter confidencial y la responsabilidad que tiene la I.P.S. de custodiarlos. Para garantizar a sus usuarios la razonable privacidad y confidencialidad de la atencin brindada y la informacin consignada en la historia clnica, las I.P.S. deben ser rigurosas en su manejo y en el de los documentos que la integran, y definir pautas precisas para la expedicin de copias a personal distinto al paciente. Se recomienda a las I.P.S., que en los contratos de prestacin de servicios quede establecida la no entrega de estos documentos como soporte de la prestacin efectiva de los servicios facturados, porque al aceptar su entrega, adems de los inconvenientes de tipo tico que plantea el entregar informacin confidencial indiscriminadamente, les implica una pesada carga administrativa por la magnitud de los documentos que hay que anexar a la cuenta de cobro. Las aseguradoras pueden y deben realizar la auditora mdica en las instalaciones de la I.P.S. donde el Auditor Mdico, como representante de la aseguradora, puede consultar y conocer la informacin consignada en la historia clnica y constatar la efectiva prestacin de los servicios
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facturados, sin desgaste administrativo para la empresa ni amenaza para la confidencialidad de los
documentos custodiados por ella.
4.1.2 PREPARACIN DE LA CUENTA

El proceso de preparacin de la cuenta es vital para las finanzas de la empresa, puesto que permite el cobro efectivo de los servicios prestados y facturados. Para garantizar su eficacia y calidad se recomienda implementar y ejecutar los procedimientos que se describen a continuacin.
(a) GENERAR CONSOLIDADO DE CUENTA DE COBRO

Este paso lo realizan conjuntamente las reas de facturacin y cartera, y presenta diferentes opciones dependiendo de cmo estn organizados los procesos en la I.P.S. y de si la facturacin es manual o automatizada. En el primer caso se deben relacionar los servicios facturados. Se aconseja que sea diaria y que contenga la siguiente informacin: nombre del usuario, identificacin, cdigo, denominacin y valor de los servicios prestados. Si el proceso es automatizado, el sistema realiza un informe de cuenta de cobro donde si es facturacin individual, se relaciona: nmero de documentos equivalentes a facturas, nombre del usuario y el valor de los servicios prestados, En caso de facturacin por grupo de usuarios el documento equivalente a la factura tendr una relacin de los usuarios con el cdigo, denominacin, cantidades y valor de los servicios prestados, y reemplazar a la cuenta de cobro en este primer paso. congestin y sobrecarga de trabajo a final de mes. Una vez realizado el corte y la cuenta de cobro, el rea de facturacin entrega al de cartera, la relacin de servicios facturados en el periodo, los documentos equivalentes a factura respectivos con los soportes debidos. En un primer tiempo se debe garantizar la existencia de todos los documentos equivalentes a facturas y sus soportes administrativos, emitidos en el perodo de corte. En caso de que la documentacin no rena lo exigido, el rea de cartera la devuelve junto con un formato en donde se justifica el hecho. En caso de facturacin de grupo de usuarios, el documento equivalente a factura del periodo debe contener la relacin detallada de los servicios prestados a cada usuario y los soportes y las notas de cargo de los servicios prestados.
Se recomiendan los consolidados semanales, para verificar la existencia de los soportes, realizar la auditoria administrativa y clnica de cuentas. Se garantiza mayor oportunidad en la presentacin de las cuentas, y se evita la
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4.1.3 LA AUDITORIA DE CUENTAS.

Consiste en la verificacin (Auditora), del cumplimiento de los requisitos tanto administrativos como clnicos de las cuentas.
AUDITORA CLNICA: Evaluacin, anlisis y recomendaciones de mejoramiento, de los aspectos tcnico-cientficos y humanos relacionados con la evaluacin, diagnstico y conductas decididas por el equipo de salud del prestador, con respecto al usuario.
AUDITORA ADMINISTRATIVA: Evaluacin, anlisis y recomendaciones de mejoramiento, de los aspectos tcnicoadministrativos y financieros y de apoyo logstico relacionados con los procesos de prestacin de servicios de atencin en salud y la correcta utilizacin del usuario.
(a) LA AUDITORA MDICA DE CUENTAS (AMC)

Es la evaluacin sistemtica de la facturacin de servicios de salud que hacen los profesionales de la salud Auditores Mdicos, con el objetivo fundamental de identificar y solucionar irregularidades en el desarrollo de los contratos celebrados, de una parte, por las Aseguradoras responsables de la atencin de los Usuarios (EPS, ARS, ARP, MinSalud, DTS, DLS, EM Prepagadas y Usuarios Vinculados con capacidad de pago), y por otra parte, los Prestadores de Servicios de salud, relacionadas con la prestacin y facturacin indebida de servicios en las siguientes situaciones: El Prestador no est autorizado para prestar un servicio facturado. El Usuario no tiene el derecho contractual para recibir un servicio facturado. El usuario no requiri o amerit clnicamente que se le prestara un servicio de atencin en salud. El Usuario no recibi un servicio facturado. La liquidacin no corresponde a las normas tarifarias vigentes o a las clusulas particulares que sobre este aspecto hayan acordado los contratantes. No pertinencia entre el diagnstico y los medicamentos.
(b) CAMPO DE ACCIN

La AMC compromete las funciones y actividades relacionadas con el Aseguramiento de los Usuarios y la Administracin de los recursos en EPS y de la Prestacin en las IPS, para que acten eficaz y eficientemente en la organizacin de los procesos de contratacin, prestacin, facturacin y cartera, a fin de lograr niveles satisfactorios de calidad, y que se estimule el desarrollo de un sistema de informacin y control adecuado sobre los derechos y deberes de los Usuarios, y sobre las obligaciones contractuales del Asegurador y competencias del Prestador de acuerdo con los contratos celebrados.
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La AMC, responde a los requerimientos y problemas de EPS e IPS, que intentan dinamizar sus organizaciones para obtener la mxima rentabilidad econmica, sobre la base de satisfacer las necesidades y expectativas del usuario de acuerdo con el rgimen al que se encuentra afiliado y los servicios contenidos en el plan de beneficios correspondiente, en consonancia a sus necesidades clnicas reales y la expectativa del prestador de obtener unos ingresos por concepto de la prestacin. La necesidad de que EPS e IPS establezcan la AMC sobre la facturacin y cartera, obedece no slo a la perentoriedad de la ley sobre el sistema de garanta de calidad y su componente de auditora Mdica. Fundamentalmente obedece a la urgente necesidad que tienen EPS e IPS de saber qu est ocurriendo con la atencin en salud y cmo se refleja en las facturas: El uso de los servicios.
La idoneidad y aplicacin del conocimiento tcnico-cientfico de los profesionales. La calidad de las historias y el acierto de sus diagnsticos y conductas. El uso y racionalidad de los medios de apoyo diagnsticos y teraputicos. Los costos facturados. reales de los servicios
En fin, qu est ocurriendo con los procesos de admisin, prestacin, facturacin y cartera y los problemas en estas reas que afectan el recaudo oportuno y pertinente, con el costo financiero que representa el atraso en el pago de una cuenta por uno o varios meses atribuible a una glosa causada por algn problema en los aspectos sealados.
(c) LA AUDITORA DE CUENTAS Y SU RELACIN CON LA AUDITORIA MDICA

La auditora Mdica Administrativa. puede ser Clnica y Auditora Administrativa es la evaluacin, anlisis y recomendaciones de mejoramiento, de los aspectos tcnico-administrativos, financieros y de apoyo logstico, relacionados con los procesos de prestacin de servicios de atencin en salud, y la correcta utilizacin de los usuarios. La AMC efecta una mirada sobre ambos campos de la Auditora Mdica.
Auditora Clnica es la evaluacin, anlisis y recomendaciones de mejoramiento, de los aspectos tcnico-cientficos y humanos, relacionados con los procesos de evaluacin, diagnstico y conductas decididas con el usuario por el equipo de salud del prestador.
(d) INSUMOS DE INFORMACIN PARA LAS AMC

La AMC utiliza como insumos de informacin, la cuenta de cobro, documento equivalente a la factura diligenciada de acuerdo con las normas de la DIAN, el registro individual de atencin RIA, la historia clnica del usuario, los planes de beneficios y los contratos. De acuerdo con la resolucin Minsalud 2546 de 1998 sobre el Sistema Integral de Informacin en Salud, el Prestador no est legalmente obligado a soportar el cobro con copias o resmenes de la Historia, nicamente a presentar la Cuenta de cobro con la factura y el RIA. Por lo tanto, si la AMC de una EPS no considera suficiente la informacin contenida en
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estos documentos debe remitirse a la Historia Clnica, dentro de los trminos legales para el pago de la cuenta o para glosar la misma,
siguiendo las disposiciones legales sobre reserva a que est sometida.
(e) PERFIL Y RESPONSABILIDAD DEL AUDITOR MDICO DE CUENTAS

Aunque la reglamentacin de la actividad de la Auditora Mdica se encuentra en proceso, creemos que el Auditor Mdico de Cuentas, debe ser profesional mdico con postgrado de Auditora Mdica o de servicios. Est obligado a guardar la debida reserva sobre la condicin de salud del usuario. Lo anterior no es obstculo para que, identificados problemas en la calidad de la prestacin, y guardando la debida reserva sobre la identidad de los usuarios, informe a las directivas de aseguradores y prestadores, con el fin de que dispongan las medidas necesarias para corregir las fallas detectadas, como parte de un proceso de mejoramiento continuo de la calidad de la atencin.
(f) PARMETROS DE COMPARACIN UTILIZADOS POR LA AMC

EPS e IPS deben normalizar procesos y procedimientos. Definir, adaptar y/o adoptar criterios y atributos en procesos, productos y servicios que identifiquen su calidad, y disponer de estndares o patrones de referencia, contra los cuales la AMC pueda comparar la atencin prestada contra la esperada. Las caractersticas de la calidad de la atencin en salud se definen en el Artculo 3 del Decreto 2174, y son la base para que EPS e IPS definan los criterios y atributos de calidad de sus servicios. Respecto de la pertinencia tcnico cientfica, los protocolos adoptados por la IPS deben preferiblemente ser conocidos por las EPS, y son los que dirimen las diferencias que se presentan entre los Auditores Mdicos de Aseguradoras y Prestadores. Si con stos persiste la diferencia de conceptos, la Superintendencia Nacional de Salud, como ente rector de la vigilancia y control en el SGSSS, resuelve los conflictos.
(g) ACTIVIDADES REALIZADAS EN EL PROCESO DE AUDITORA MDICA DE CUENTAS Comprobar que el Prestador est facultado para prestar el servicio facturado:
1. Evaluar cumplimiento de Requisitos Esenciales. Las EPS no pueden contratar prestadores de servicios que no cumplan los requisitos esenciales, o cancelar servicios prestados facturados que no los cumplan. 2. Evaluar que los servicios prestados a los usuarios estn amparados contractualmente, y cobrados al Asegurador. Que no se conviertan en motivo de glosa de la factura, con la probabilidad de no recuperar el valor del servicio. Recordar que los servicios prestados en estas condiciones a un usuario asegurado, en el propsito de recuperar cartera, no pueden ser facturados con cargo al subsidio a la oferta como si se tratase de un Usuario vinculado sin capacidad de pago. Tambin recordemos la experiencia amarga de Hospitales Pblicos que han perdido ingentes sumas de dinero por concepto de cartera generada en la prestacin de servicios a usuarios asegurados, no respaldada en contrato formal vigente o celebrado en la informalidad de la palabra, o por pesar con el usuario en ausencia o suspensin del contrato anterior. Por ello, debe haber un control
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permanente sobre la ejecucin contractual
(Ver modelo de control en mdulo de cartera).
Comprobar que efectivamente el Usuario tiene el derecho contractual a recibir el servicio prestado
1. Relacionar la identificacin del usuario, con el rgimen al que pertenece, el plan de beneficios a que tiene derecho, vigencia de la relacin contractual, disponibilidad presupuestal, y que los tipos de servicio objeto del cobro estn acordados y amparados en el contrato de prestacin de servicios. Se excluye la atencin inicial de urgencias a la que estn obligados todos los prestadores sin que medie relacin contractual alguna. En los Prestadores la comprobacin de derechos del usuario, la realiza un auxiliar administrativo, previo a la prestacin del servicio, o en su defecto cuando ste ya se ha prestado, un auxiliar de facturacin informado sobre los tipos de aseguramiento, los planes de beneficios, los periodos de carencia y las exigencias de la EPS sobre expedicin de autorizaciones de servicio. Cuando AMC efecta la revisin de la facturacin, visa lo que el Auxiliar de facturacin en un primer momento relacion. Comprobar que los servicios que el Usuario recibi hayan sido los que efectivamente necesitaba, de acuerdo con su estado clnico y con el diagnstico que se le efectu. Evaluar desde la AMC la calidad del diligenciamiento de los registros de atencin. Si un servicio o producto no est registrado, soportado y justificado en la historia clnica, el asegurador no lo paga. Evaluacin de la correlacin del estado clnico del Usuario y los diagnsticos con el empleo de medicamentos, procedimientos quirrgicos, laboratorio clnico y de imgenes diagnsticas, otros recursos diagnsticos y teraputicos. Si el estado clnico del Usuario no corresponde al diagnstico que soport las decisiones del profesional de la salud o con los protocolos internos de la IPS, o el diagnstico no se correlaciona con los recursos utilizados, se considera como uso injustificado y las EPS no lo pagan.
6.
2.
Verificar en cantidad y calidad que los servicios y productos facturados hayan sido efectivamente suministrados al usuario, mediante comprobacin en las notas de cargo de servicios e insumos (respaldadas en las consignaciones de hojas de ciruga, anestesia, droga, suministros, informes de pruebas diagnsticas, notas de interconsulta, etc). Adicionalmente, se puede verificar mediante interrogatorio directo al Usuario o al equipo de salud tratante. suministros proporcionados por los prestadores contratados, en cumplimiento de las obligaciones con los usuarios, definidas en la integralidad de la atencin y en la cobertura del Plan Obligatorio de Salud.
7. Verificar la calidad y suficiencia de los
8.
3.
4.
Liderar la consolidacin de un programa permanente de mejoramiento continuo de los procesos de contratacin, prestacin, facturacin y cartera, con base en los resultados de las actividades de AMC. Identificar los problemas existentes, que motivan las glosas y el no pago de una factura, y asesorar el proceso de toma de decisiones para el mejoramiento. Evaluar y concertar con las unidades funcionales, las normas tcnicas, procedimientos y estndares definidos alrededor de estos procesos.
9.
5.
10. Recomendar a la Gerencia de la Institucin la socializacin de las normas, propiedades y atributos de calidad de los procesos relacionados con contratacin, prestacin, facturacin y cartera.
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11.
Asesorar y apoyar la gestin de los Comits de Cartera, en las funciones relacionadas con la AMC.
12. Examinar, con los responsables tcnicocientficos y administrativos, los costos y consecuencias de la inadecuada facturacin, sobre las finanzas de la Empresa.
CUNDO HACER LA AMC ?

Antes de que las cuentas sean remitidas para su cobro. En el caso de cuentas glosadas, obviamente cuando se reciben para su revisin y correccin. En algunas oportunidades los Auditores mdicos de las EPS, visan la cuenta durante la generacin de la factura, lo que brinda la oportunidad de corregir los problemas antes de que sean recibidas y glosadas por la EPS.
QU CUENTAS DEBEN SE EVALUADAS POR AMC ?

La siguiente es una relacin aproximada de tipos de servicios facturados a los que conviene aplicar el procedimiento rutinariamente: 1. Facturas de alto costo. Los niveles los determina facturacin y cartera de acuerdo con la experiencia. 6. Reingresos, complicaciones. 7. Multiplicidad de mismo usuario. reintervenciones, intervenciones a un
8. Usuarios vctimas de eventos catastrficos o accidentes de trnsito. 9. Cuentas glosadas.
2. Estancias prolongadas. 3. Actividades quirrgicas complejidad tcnica. 4. Utilizacin insumos. repetitiva de de alta e
10. Muestreo de facturas de relativo bajo valor. 11. Otras, a juicio de las IPS.
pruebas
5. Utilizacin inusual de materiales.
AUDITORA ADMINISTRATIVA DE CUENTAS

Tiene por objeto evitar que las Entidades Aseguradoras devuelvan cuentas para el efecto verifica que cumplan con los requisitos contractuales exigidos y con las normas que existan al respecto. Para ello es necesario: Conocer la Legislacin Vigente Poseer Paciente (RIA) (RIA). Obtener (RIA). datos de la Atencin datos del ingreso del Tener soporte de los servicios prestados (En caso de solicitud por las aseguradoras). Saber las clusulas condiciones del Contrato. y las
Tener datos de egreso del paciente
En este ltimo punto vale la pena mencionar que para cada uno de los sistemas contractuales que maneja una E.S.E, se establecen una serie de obligaciones y de acuerdos, que se deben tomar como base al momento de preparar la cuenta. Para ello la unidad funcional, oficina o grupo de Cartera debe contar con: Una copia de todos los contratos que suscriba la Empresa.
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Un instrumento que le permita controlar las fechas de presentacin de las cuentas. Los soportes de la prestacin de los servicios completos, ordenados y diligenciados. Una base de datos donde se lleven estadsticas de las causas ms frecuentes de devolucin de cuentas. Lo anterior le permite obtener un indicador de glosas para tomar los correctivos necesarios. Realizar una ficha Administradora y/o Responsable. por cada
Que los servicios facturados estn soportados y concuerden con los R.I.A. Verificar el cumplimiento de los soportes administrativos adicionales que se requieran por particularidades del usuario, el evento atendido o por acuerdos establecidos en el contrato con las aseguradoras. Organizar la cuenta de cobro con todos los soportes que permitan su presentacin oportuna. Vale la pena anotar que existen en este momento diferentes formas de presentacin de las cuentas de cobro. Este hecho es causado, en parte, por los requisitos exigidos por las entidades aseguradoras sobre los soportes que las deben acompaar y por no dejar claramente estipuladas estas condiciones en la contratacin.
Con base en lo anterior el funcionario de cartera o de la dependencia que haga la auditora administrativa de las cuentas, podr y deber: Verificar que los documentos equivalentes estn bien diligenciados.
4.1.4 CUENTAS POR COBRAR DE USUARIOS ESPECFICOS

Como se ha comentado en relacin con los soportes administrativos, existen casos especficos donde por norma se han establecido los requisitos adicionales al documento equivalente a factura y los soportes que deben ser presentados para el trmite y pago de los servicios prestados.
1. ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL

La ley los define como todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasin del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesin orgnica, una perturbacin funcional, invalidez o muerte. Las entidades administradoras de riesgos profesionales reembolsarn a las Entidades Promotoras de Salud, las prestaciones asistenciales que hayan brindado a los afiliados al sistema general de riesgos profesionales, a las mismas tarifas convenidas entre la entidad promotora de salud y la institucin prestadora de servicios de salud, con independencia de la naturaleza del riesgo. Sobre dichas tarifas se liquidar una comisin a favor de la entidad promotora que ser reglamentada por el Gobierno Nacional, y que en todo caso no exceder el 10% del valor de la tarifa, salvo pacto en contrario entre las partes. La institucin prestadora de servicios de salud que atienda a un afiliado al sistema general de riesgos profesionales, debe informar de la atencin, dentro de los dos das hbiles siguientes a la ocurrencia del accidente de trabajo o al diagnstico de la enfermedad profesional, a la entidad promotora de salud y a la entidad administradora de riesgos profesionales a las que est afiliado.
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La declaracin de enfermedad profesional es competencia de la Institucin Prestadora del Servicio que emite el certificado que acredita esta calidad. Se debe anexar copia de la certificacin a la cuenta para el cobro a la A.R.S.
La declaracin de accidente de trabajo es realizada por el patrono, mediante el Informe patronal de accidente de trabajo, que debe ser anexado a los soportes bsicos.
2. ACCIDENTES DE TRNSITO
Las Cuentas de cobro que se presenten a las Compaas Aseguradoras que operan el ramo del seguro obligatorio de accidentes de trnsito, por concepto de los servicios prestados a vctimas de accidentes de trnsito deben tener en cuenta lo contemplado en el decreto 1283 de 1996, que establece los procedimientos y los soportes requeridos para la presentacin de estas cuentas: 1. Se debe diligenciar correctamente el Formulario nico de Reclamacin adoptado por el Ministerio de Salud para reclamacin por accidentes de trnsito. (FUSOAT 01) y el formulario para el trmite de la cuenta de cobro. (FUSOAT 02) En la responsabilidad econmica por las atenciones a vctimas de accidentes de trnsito concurren diferentes actores dependiendo del monto al que ascienden los servicios prestados. En primera instancia el responsable es la compaa expendedora de la pliza del SOAT, que cubre los gastos de atencin medico quirrgica hasta por el equivalente a 500 Salarios Mnimos Legales Diarios Vigentes. Si el vehculo no tiene seguro, o si la pliza est vencida o es falsa, o si se trata de un vehculo fantasma, los 500 S.M.L.D.V los cubre la Subcuenta ECAT del Fondo de Solidaridad y Garanta en Salud. El segundo responsable es la subcuenta ECAT del FOSYGA, que cubre gastos hasta por 300 S.M.L.D.V. adicionales a los quinientos cubiertos por la pliza del SOAT. A partir de los 800 S.M.L.D.V., la responsabilidad del costo de los servicios asistenciales depende del carcter de su afiliacin al sistema general de seguridad social: Si pertenece al rgimen contributivo, como afiliado o beneficiario, la E.P.S. responde por el costo de los servicios adicionales. Si est afiliado al rgimen subsidiado, la A.R.S. cubrir los costos siempre y cuando los servicios estn incluidos en el plan de beneficios del rgimen subsidiado. Si es vinculado sin capacidad de pago o afiliado al rgimen subsidiado pero los servicios no estn incluidos en el plan de beneficios del rgimen subsidiado, el usuario cancelar las cuotas de recuperacin acorde con su nivel socioeconmico y el saldo ser facturado a la
2. Certificacin del accidente de trnsito que se acredita con uno cualquiera de los siguientes documentos. CERTIFICADO DE ATENCIN MDICA expedido por el tratante, que debe incluir nombres, documento de identificacin, edad de la vctima, fecha y hora de atencin, y descripcin de los hallazgos clnicos o certificado de medicina legal. (Resolucin 4746 de 1995) CERTIFICACIN expedida por la autoridad de trnsito o polica competente o, en su defecto, fotocopia del croquis del accidente, expedido por la autoridad de trnsito. DENUNCIA PENAL de ocurrencia del accidente presentada por cualquier persona ante autoridad competente, nicamente cuando el hecho haya sido ocasionado voluntariamente o por manipulacin criminal y sea posible la identificacin del responsable.
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Direccin Territorial de Salud, o cargados a los recursos de oferta. Plazos para cancelar las cuentas de cobro presentadas por las IPS de Las entidades aseguradoras pagarn dentro los 30 das siguientes a la fecha de
presentacin de la reclamacin debidamente diligenciada. Si transcurrido este plazo la Compaa Aseguradora no ha efectuado el pago, la Aseguradora reconocer y pagar la tasa de inters de mora correspondiente.
3. IVA SOCIAL
Por la prestacin de servicios a pacientes que pertenecen al programa de IVA Social, las diferentes Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que hayan suscrito convenios para ejecutar estos recursos, podrn presentar las respectivas cuentas de cobro con los siguientes documentos: Consolidado mensual de atencin, de acuerdo con metodologa establecida por el Ministerio de Salud. En caso de pacientes hospitalizados, epicrisis o resumen de atencin de acuerdo con el formato establecido por la Resolucin 3905/94. Acreditacin de calidad de beneficiario del programa: con alguno de los siguientes documentos: Constancia de la trabajadora social que certifica que el paciente pertenece a la poblacin vinculada, previa certificacin de la Alcalda. Copia de clasificacin de SISBEN. Opcional, fotocopia del carn entregado por la IPS, con el logotipo del Ministerio de Salud y de la Institucin, donde conste que el paciente pertenece al programa de IVA Social.
Al igual que en desplazados por la violencia se recomienda no incluir en una cuenta de cobro servicios prestados en meses diferentes. Para los pacientes hospitalizados se toma como fecha de prestacin de los servicios la fecha del da de egreso.
4. EVENTOS CATASTRFICOS Y TERRORISTAS

De igual manera, el Sistema General de Seguridad Social en Salud garantiza el pago a las IPS por la atencin en salud a las personas vctimas de eventos catastrficos como catstrofes naturales, tecnolgicas, actos terroristas y otros aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. El monto mximo por servicios medico quirrgicos es de 800 SDMLV. Se requiere ante todo la acreditacin de condicin de vctima de un evento catastrfico, a travs de los siguientes procedimientos: 1. Diligenciar el formulario nico de reclamacin para eventos catastrficos expedido por el Ministerio de Salud mediante resolucin 1591 de 1995. Formato FOSGA -01 2. Diligenciar la Cuenta de cobro. Formato FOSGA 02. Puede ser reemplazado por la factura que expide el sistema de GESTIN o cualquiera otro aceptado. 3. Certificacin de que el paciente est incluido en el censo de vctimas elaborado por las autoridades competentes. Esta certificacin se tramita de la siguiente forma segn el decreto 1283 de 1996: 4. Los Comits Locales y/o Regionales de Emergencias de que trata el Decreto 919 de 1989, certificarn la calidad de vctimas de
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las personas afectadas directamente por un evento, mediante la elaboracin de un censo durante los primeros ocho (8) das calendario contados a partir de la ocurrencia del hecho. Con el fin de garantizar la real condicin de vctimas, los comits mencionados debern en todos los casos obtener la refrendacin de los censos por la mxima autoridad de salud local de la zona de influencia del desastre. Cuando exista en la Direccin Local, Seccional
o Distrital de salud respectiva un Coordinador de Emergencias y Desastres posesionado deber refrendar esta aprobacin, previa delegacin del respectivo Jefe de Direccin. 5. Cuando se trate de vctimas de eventos terroristas, el alcalde de la respectiva localidad, deber informar del hecho de manera inmediata al FOSYGA y expedir el certificado de que trata el inciso anterior.
NOTA: No se requiere que la Institucin Prestadora de Servicios de Salud, anexe facturas, recibos, o frmulas para el reconocimiento y pago de las cuentas del FOSYGA. Lo anterior sin perjuicio de que dichos comprobantes se conserven en la Institucin Prestadora de Servicios de Salud, para posibles verificaciones cuando as lo requieran la Direccin General de Gestin Financiera del Ministerio de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud.
El responsable del pago es el administrador de los recursos del FOSYGA, Consorcio fiduciario que en el momento est manejando esos recursos.
5. DESPLAZADOS POR LA VIOLENCIA

El desplazamiento de la poblacin civil por causas de la violencia poltica es considerado por el CNSSS como un evento catastrfico. El costo de la atencin mdica y quirrgica que requiera esta poblacin es asumido por la subcuenta de ECAT del FOSYGA, pero el procedimiento para el pago difiere del de las vctimas de los otros eventos catastrficos. Para garantizar la atencin mdico-quirrgica de este grupo de poblacin, el Ministerio de Salud ha hecho convocatorias para la presentacin de proyectos de inversin social para la prestacin de servicios asistenciales. A partir de su aprobacin se celebran los contratos con I.P.S. y Direcciones Territoriales de Salud. La cuenta de cobro debe contener consolidado de documentos equivalentes a facturas, epicrisis en caso de hospitalizacin o atencin de urgencias, y acreditacin de la condicin de desplazado de la violencia. Las cuentas de cobro deben relacionar slo los servicios de un periodo o mes determinado. Si se tienen servicios de diferentes meses es necesario pasar una cuenta de cobro por cada mes.
6. TRAUMA MAYOR
Acorde con lo establecido en el artculo 224 de la Ley 100, a la subcuenta de solidaridad del FOSYGA, ingresan los recursos provenientes del impuesto social a las armas, que conforma un fondo para financiar la atencin de eventos de
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trauma mayor ocasionados por la violencia, de la poblacin afiliada al rgimen subsidiado en los eventos no cubiertos por el POS-S y de los vinculados sin capacidad de pago. El pago de servicios por este concepto requiere de la suscripcin de un convenio con el Ministerio de Salud, previa presentacin, estudio y aprobacin de proyecto de inversin para atencin de vctimas de trauma mayor. Los traumas mayores ocasionados por la violencia, excluyen las vctimas de eventos terroristas y catastrficos certificados por
autoridad competente, y las vctimas de accidentes de transito que tienen asegurada su atencin por otros medios (SOAT, Y subcuenta ECAT del FOSYGA). La cuenta de cobro slo requiere del consolidado, del documento equivalente a facturas de los pacientes atendidos en el mes, y la epicrisis o resumen de atencin acorde con la Resolucin 3905. La acreditacin de vctima de violencia se infiere del diagnstico y los documentos presentados.
7. ATENCIN DE URGENCIAS
Cuando se efecte un cobro por la prestacin de urgencias a una Aseguradora, es requisito indispensable, resaltar en la cuenta que los beneficios corresponden a este servicio. Si el servicio se presta a una Aseguradora con la que la Institucin tiene contrato, la cuenta debe ser cargada al valor del citado contrato. Cuando la atencin haya sido prestada a un paciente afiliado a una aseguradora con la que no se tenga una relacin contractual, se debe elaborar una cuenta por urgencias, y presentarla a la respectiva Aseguradora dentro de los plazos establecidos estipulados. Algunas Administradoras, como el ISS, tienen establecidos plazos estipulados de dos meses para la presentacin de las cuentas, contados desde el egreso del paciente. Por lo anterior, es necesario que para este tipo de cobro, permanente en muchos hospitales, se cumplan las formas y plazos de presentacin establecidos por la Administradora para evitar contratiempos con el pago de la cuenta.
8. POBLACION CARCELARIA
El Artculo 1 del Acuerdo No. 92 del CNSSS declara como evento catastrfico las condiciones sanitarias y de salubridad de la poblacin carcelaria del pas. El Ministerio de Salud asign una partida presupuestal para la atencin de esta poblacin y el INPEC, asumi su administracin. Por lo anterior se recomienda que las I.P.S. celebren convenios o contratos de prestacin de servicios con las directivas de los penales de su rea de influencia. Las cuentas de cobro por concepto de servicios asistenciales prestados a la poblacin carcelaria estarn sujeta a las condiciones contractuales pactadas entre la I.P.S. y las directivas del penal, sea esta del INPEC o de carcter territorial.
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4.2. PRESENTACIN DE LA CUENTA DE COBRO

Una vez se ha preparado la cuenta de cobro se precisa su presentacin a la entidad responsable del pago, dentro de los trminos pactados o establecidos y que de este hecho quede constancia para alimentar los procedimientos para su seguimiento y control.
4.3.1. CONDICIONES PARA LA PRESENTACIN

Los trminos para la presentacin de las cuentas de cobro varan dependiendo de lo acordado en los contratos de prestacin de servicios con las A.R.S. y E.P.S. y para la atencin de eventos especficos como accidentes de trnsito, catastrfico, IVA Social, desplazados de la violencia etc. Se recomienda adoptar en los contratos lo establecido en los decretos 723 de 1997, y 046 de 2000 que aplica cuando en los contratos de prestacin de servicios no se tienen establecidos trminos para su pago. Las E.P.S. y A.R.S. deben informar o dejar claramente establecido en los contratos de prestacin de venta de servicios el periodo del mes en que recibirn las cuentas de cobro. Por incumplimiento de las obligaciones del contrato se podran perder las ventajas
ofrecidas por el Decreto 723/97, en relacin con los trminos establecidos para el pago de las aseguradoras a las I.P.S. y eventualmente se podran presentar problemas adicionales por este incumplimiento, como la presentacin de glosas por fuera del tiempo establecido en el mismo Decreto. Las condiciones para los cobros contempladas en los Decretos 723 /97, 1283/96, y 046 de 2000, deben ser cumplidas por el Hospital y por las Empresas contratantes. Es importante que el hospital cumpla con los tiempos estipulados para la entrega de las cuentas de cobro, con el fin de que las Aseguradoras y/o Responsables cumplan con todas las obligaciones que les corresponden. .
(a) CONDICIONES EN EVENTOS ESPECIFICOS

En general los trminos para la presentacin de cuentas corresponde a los establecidos en los contratos o convenios de prestacin de servicios.
ACCIDENTE DE TRNSITO
Las cuentas de cobro por prestacin de servicios a vctimas de accidentes de trnsito no tienen establecidos trminos para su presentacin. De cualquier manera la obligacin de la aseguradora de cancelar los servicios prestados expira si a los dos aos de la expedicin del documento equivalente a factura, ste no le ha sido presentado.
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Con el objeto de alcanzar una mayor liquidez y mejorar el flujo de caja, se recomienda no esperar el cierre de periodos para presentar las cuentas de cobro, y por el contrario hacer cuentas de cobro individuales por cada paciente atendido una vez se le liquiden los servicios prestados.
EVENTOS CATASTRFICOS
Al igual que el accidente de trnsito no se tienen plazos establecidos para la entrega de las cuentas de cobro por lo que se sugiere entregar las cuentas de cobro en el menor tiempo posible.
IVA SOCIAL Y TRAUMA MAYOR

Requiere para su prestacin el convenio de prestacin de servicios con el Ministerio de Salud donde se fija el plazo de entrega de las cuentas de cobro. Si no se presentan en los plazos estipulados, habr demoras en su revisin y se suspendern las fechas para hacer las glosas a las cuentas.
DESPLAZADOS POR LA VIOLENCIA

Las I.P.S. y las Direcciones Territoriales de Salud que tienen contrato de prestacin de servicios con el Ministerio de Salud para atender este grupo de poblacin, debern cumplir con los trminos establecidos en el contrato para la presentacin de las cuentas de cobro, es decir, los cinco primeros das del mes siguiente a la atencin. Las Instituciones que no hayan suscrito convenio con el Ministerio de Salud para la atencin de este tipo de vctimas, y por cualquier motivo reciban pacientes desplazados por la violencia, debern informar de este hecho a la
Secretara de Salud de su Departamento o a la institucin ms cercana a su localidad que tenga convenio para atender estos pacientes, para efectuar el cobro correspondiente y/o remitir el paciente en caso de ser necesario. Se recomienda a las instituciones que no tienen contratos, presentar las cuentas de cobro con todos los requisitos exigidos a la Direccin Territorial o a la I.P.S. que tenga convenio, con la suficiente anticipacin, para que se incluya en la cuenta de cobro que va a presentar al Ministerio de Salud.
POBLACIN CARCELARIA
Los plazos para la presentacin de las cuentas de cobro sern los establecidos en los convenios o contratos de prestacin de servicios celebrados con las autoridades competentes, para la atencin de esta poblacin. PRESENTACIN DE LAS CUENTAS DE COBRO POR LA ATENCIN A LA POBLACIN CARCELARIA. El Artculo 1 del Acuerdo No. 92 del CNSSS, declara como evento catastrfico las condiciones sanitarias y de salubridad de la poblacin carcelaria del pas. El Ministerio de Salud podr celebrar convenios interadministrativos o contratos con entidades especializadas en aseguramiento y prestacin de servicios de salud, con el objeto de garantizar la atencin de la poblacin carcelaria. Para el cobro por la atencin de la poblacin carcelaria debern presentar las respectivas cuentas de cobro teniendo en cuenta que el CNSSS ha establecido que la atencin de estos pacientes est catalogada como un evento catastrfico y la cuenta tiene un tratamiento de acuerdo con lo establecido en el Decreto 1283 de
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1996 y los soportes sern los contemplados en la resolucin 1591 de 1995. Para acreditar la condicin de vctima, se requiere el listado censal de la poblacin carcelaria expedida por el INPEC y el aval de la Defensora del Pueblo. RADICACIN. Es el ltimo paso del proceso de preparacin y presentacin de cuentas de cobro. Mediante este procedimiento se notifica a la empresa o entidad la deuda que por concepto de prestacin de servicios, tiene con la I.P.S., y pese a la simplicidad del procedimiento, es necesario resaltar que no se limita a hacer entrega de unos documentos en una empresa, sino que es necesario: 1. Asegurarse de la recepcin de la documentacin, dejar constancia escrita del recibido y aceptacin de la cuenta de cobro. Obtener constancia de la fecha de entrega de la cuenta de cobro; este dato es importante porque permite verificar el
cumplimiento o incumplimiento de los plazos establecidos. Esta constancia, junto con la de recibido, se obtiene con la firma de la copia al momento de la entrega. 3. Conocer el nmero de radicacin o de identificacin interna, en la aseguradora o entidad deudora, que corresponde a la cuenta de cobro. El nmero consecutivo de la cuenta de cobro sirve como identificacin de la cuenta en la I.P.S., pero en muchas aseguradoras, no es tenido en cuenta y, por el contrario, algunas adoptan una numeracin o codificacin diferente, la cual es necesario conocer por si se requiere hacer averiguaciones sobre los trmites realizados, o identificar posteriormente a qu cuentas corresponden las consignaciones o pagos.
2.
Por ltimo, una vez presentada la cuenta de cobro se debe llenar el registro de cuentas de cobro, donde se consigna en forma de consecutivo la informacin pertinente a cada cuenta de cobro formulada, presentada y radicada formalmente. .
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4.3. SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA CUENTA

Incluye los procesos relacionados con el manejo de las Glosas, recaudo de los pagos, y el control de la cartera.
4.4.1. GLOSAS
(a) DEFINICIN
Las glosas son objeciones a las cuentas de cobro presentadas por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPS, originadas en las inconsistencias detectadas en la revisin de las facturas y sus respectivos soportes. Pueden determinarse en la misma institucin o en las entidades con las que se hayan celebrado contratos de prestacin de servicios, como: Empresas Promotoras de Salud - EPS, Administradoras del Rgimen Subsidiado ARS, compaas de seguros, direcciones seccionales de salud y otras IPS. Cuando en una cuenta de cobro se presentan inconsistencias en cuanto a su presentacin, consolidacin, aplicacin de tarifas, cobertura de servicios, entre otros, la entidad contratante devolver la cuenta a la IPS para su correccin y los prestadores de servicios de salud tendrn la obligacin de aclarar o corregir las observaciones y darles respuesta en un plazo establecido. Entre las glosas ms comunes se encuentran: Documentos diligenciados. sin diligenciar o mal Documentos enmendados. Inconsistencias en los soportes anexos. Cobros sin la comprobacin de los derechos de usuario, tarjeta, cdula, carn. Falta de informacin estadstica. Errores en las liquidaciones, tarifas mal aplicadas, sumas mal realizadas. Falta de la relacin de pacientes. Falta de documentos. Prestacin de servicios adicionales a los establecidos en el contrato. Falta de pertinencia tcnico cientfica entre diagnstico y procedimientos realizados y/o servicios prestados. Documentos sin firma del paciente. Las cuentas de cobro pueden glosarse total o parcialmente, dependiendo de la causa que origin la glosa. Totalmente, si involucra toda la cuenta e impide la aceptacin de los servicios prestados. Parcialmente, cuando la glosa hace sobre unos servicios o procedimientos especficos: la entidad contratante est en la obligacin de aceptar y reconocer el pago de los servicios no glosados.
(b) PRESENTACIN DE GLOSAS

Las glosas presentadas por las aseguradoras son un punto crtico en el proceso de control de cartera de las instituciones prestadoras de servicios por cuanto los procedimientos para su recepcin y trmite no se han estandarizado en la mayor parte de las instituciones, lo que impide un conocimiento certero del monto real de los servicios prestados.
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Para un adecuado manejo y gestin de las glosas es necesario que en el contrato de prestacin de servicios la entidad contratante establezca, claramente, los requisitos y plazos para su presentacin. En caso de no pactarse el plazo, se adopta el estipulado en la normatividad vigente.
(c) REQUISITOS
Las glosas de las aseguradoras deben tener un mnimo de requisitos establecidos en los contratos de prestacin de servicios. Si no se cumplen, no se puede dar trmite ni respuesta adecuados y oportunos a las glosas presentadas. La comunicacin de la glosa debe contener la relacin de facturas o documentos equivalentes glosados, donde se especifique: nmero del documento, nombre del usuario, servicio glosado y causa de la glosa. Adicionalmente, debe traer anexas las facturas o documentos equivalentes y los soportes presentados por estos servicios. La IPS debe establecer el procedimiento para la recepcin y trmite de las glosas, donde se verifique el cumplimiento de los requisitos acordados para su presentacin y las acciones para seguir, en caso de incumplimiento. Para establecer claramente la fecha de recepcin de la glosa de la IPS, el funcionario encargado de esta labor, debe dejar constancia en el original, consignando su nombre y firma, as como la fecha y hora de recibo. El proceso de recepcin de glosas se termina con su registro en un instrumento diseado para tal fin, o el mismo registro consecutivo de cuentas de cobro presentadas, al que se le han adicionado las casillas pertinentes.
Recepcin
de
glosas:
(d) PLAZOS
Si no se ha fijado se adopta lo establecido en la normatividad vigente, es decir, la E.P.S. tendr 20 das calendario a partir del vencimiento del plazo para la entrega de cuentas de cobro y para comunicar a la I.P.S. las objeciones que presenta a la cuenta de cobro. Las aseguradoras de SOAT tienen 15 das calendario, contado a partir de la fecha de presentacin de la cuenta de cobro, para informar sus objeciones a las cuentas. El plazo para la presentacin de glosas a las cuentas de cobro presentadas en el marco de la ejecucin de convenios con el Ministerio de Salud de los proyectos de atencin a desplazados de la violencia, trauma mayor e IVA social, en principio tienen los mismos trminos que los de las E.P.S. pero debe cumplirse la obligacin contractual pactada de enviar las cuentas de cobro los primeros cinco das del mes. No est reglamentado el plazo para la presentacin de glosas a las cuentas entregadas a FIDUSALUD, por atencin de vctimas de accidentes de trnsito y eventos catastrficos.
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(e) TRMITE DE GLOSAS

Incluye los siguientes pasos: Distribucin de las glosas: Se verifican las causas, para determinar a qu reas, unidades o funcionarios deben remitirse para su solucin, o si pueden resolverse en la unidad de cartera. La distribucin o remisin de la documentacin aportada en la glosa, se hace de manera inmediata, para que los responsables, cuenten con el tiempo necesario para el anlisis y trmite requeridos, y garanticen el oportuno recaudo de cartera. Simultneamente deben reportarse a contabilidad para que se efecte el correspondiente registro. Es aconsejable que cada rea o unidad funcional designe un responsable que estudie y responda las glosas en un punto determinado. Correccin o aclaracin. Los funcionarios designados para el efecto evalan si la glosa es o no pertinente. Si no, se explica si es pertinente se verifica si la causa de la glosa es subsanable o no. Si lo es, se repara (completa la documentacin o informacin requerida, corrige lo necesario y formula las aclaraciones del caso, etc.). Si no es reparable se informa sobre la aceptacin de la glosa. Las correcciones, aclaraciones, complementos o aceptaciones deben ser informadas, documentadas y entregadas a la unidad encargada de dar respuesta a las aseguradoras, que consolida la informacin recibida de las diferentes unidades y da respuesta formal de la institucin. Evaluacin de las glosas. Es importante y recomendable llevar un registro minucioso de las causas de glosas y hacer evaluaciones peridicas para identificar la calidad o dficit en algunos de los productos del rea asistencial y de las unidades de facturacin, y cartera; fallas en los procesos tcnico administrativos y tcnicocientficos, susceptibles de mejoramiento; funcionarios, procesos y reas crticas para la gestin de la empresa. .
(f) RESPUESTA DE GLOSAS

Todas las glosas presentadas por las entidades contratantes, deben ser respondidas por la IPS, independientemente de que sean o no subsanables. La omisin en la respuesta, adems de causar las sanciones previstas legalmente, evidencia una deficiencia administrativa en detrimento del equilibrio econmico y de la gestin de la institucin. En la respuesta deben relacionarse las glosas aceptadas, el nmero de la factura o documento equivalente afectado, el valor y la denominacin del servicio descontado; cuando haya lugar a correcciones o aclaraciones, deben anexarse los soportes pertinentes. Las glosas no aceptadas deben detallarse con sus respectivas explicaciones. La IPS debe responder las glosas dentro de los trminos pactados en el contrato de prestacin de servicios; cuando no exista especificacin alguna al respecto, debe aplicarse lo establecido en las normas existentes. Es necesario dejar constancia de la fecha de entrega de las respuesta a las glosas, para certificar su presentacin en los trminos establecidos. Una vez presentada la respuesta a las glosas es necesario registrar el monto de las
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aceptadas y hacer las anotaciones pertinentes en el registro consecutivo de cuentas de cobro, con el fin de establecer su valor final, descontadas las glosas, e informar a contabilidad las modificaciones realizadas en los documentos equivalentes afectados, adjuntando la nota dbito o crdito correspondiente.
REITERACIN DE LAS GLOSAS. Cuando la entidad contratante reitera las objeciones presentadas a la cuenta de cobro y no es posible establecer responsabilidades, se recurre a lo establecido en las clusulas contractuales para la solucin de conflictos. Igualmente, se solicita concepto a alguna de las instancias de Direccin y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
4.4.2. RECAUDO DE LOS PAGOS

El recaudo de pagos le permite al hospital cumplir con su objetivo social de prestar servicios asistenciales. Si no se realiza oportunamente la empresa no podr pagar sus obligaciones laborales, adquirir medicamentos y suministros, invertir en planta, equipos, remodelacin y mantenimiento de sus instalaciones. En el momento del recaudo se concreta el beneficio o contraprestacin que recibe la institucin por los servicios prestados a sus usuarios. Entre menor sea el lapso transcurrido entre la prestacin del servicio y el recaudo, mayor es el beneficio que recibe la institucin y a la inversa. Se deben establecer todas las estrategias posibles para facilitar y motivar el cumplimiento
en los plazos para el pago y desestimular las polticas de dilacin y demora en los desembolsos de algunas empresas. El proceso tiene por objeto recibir los pagos que por concepto de prestacin de servicios le hacen a la institucin. Es necesario conocer qu cuentas de cobro se estn cancelando y la fecha para determinar si existe o no cumplimiento en los plazos establecidos. Siempre que se reciba un pago se debe solicitar informacin relacionada con el nmero de cuenta de cobro o documentos equivalentes a facturas que son canceladas con el pago o consignacin realizada. Sin esta informacin es supremamente difcil llevar un adecuado control de cartera y un sistema de informacin contable. .
(a) PASOS PARA REALIZAR UN RECAUDO PREVENTIVO

Para realizar una cartera preventiva se debe contemplar los siguientes siete pasos:
las obligaciones de la Empresa y no perder los costos econmicos.
importante que se establezcan metas; y que los integrantes de este proceso estn convencidos de las estrategias para hacer un recaudo preventivo. No se debe confundir la actividad con el cumplimiento. pronto pago, y la liquidez para responder a
1- Fijar los objetivos. En una Empresa es
3- Establecer los Obstculos. Para definir una serie de estrategias con el fin de recuperar la cartera en el corto plazo y en forma preventiva. Por ejemplo:
- Falta de comunicacin y negociacin - Falta de seguimiento para el cobro - Carencia de autonoma - Falta de moral comercial
2- Determinar los beneficios. Como el
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necesaria. Facilita el seguimiento de las obligaciones que debe tener pendiente el gestor de cartera para gestionar el cobro.
Para ello debe llevar un control de lo facturado contra lo pagado; por ejemplo, contar con una base de datos actualizada, o sea mirar el estado de cuentas del Cliente o los Clientes, (Ficha de clientes).
4- Identificar la Informacin requerida
- Comits - Planes de Incentivos - Participacin Plan especfico de Accin. Identificar permanentemente el estado de la cartera del Hospital a travs de la aplicacin de instrumentos de anlisis como la cartera por edades de tal manera que permita realizar los seguimiento requeridos. Realizar un Plan de pagos como por ejemplo la financiacin. cronograma. Para cumplir los planes de accin.
.
6- Tener un
hace necesario involucrar lar reas que intervienen en el proceso de recuperacin de cartera preventiva; para ello se debe manejar ante todo la comunicacin o el trabajo en equipo (Sinergia). Ejemplo:
5- Identificar los grupos de Apoyo. Se
7- Establecer fechas de cierre en un
(b) PAGO OPORTUNO

El plazo para el pago de las cuentas de cobro y el monto vara dependiendo de si existe o no contrato de prestacin de servicios y del tipo de evento que genera la atencin. establecer si existe saldo a favor de la I.P.S. o si por el contrario sta le adeuda a la E.P.S. Para las Administradoras del Rgimen Subsidiado, el plazo para el pago de las cuentas de cobro est determinado por lo acordado en los contratos de prestacin de servicios. Si no existe o si no est contemplado y la facturacin de los servicios es realizada por evento, discriminado o por paquetes de atencin integral, se aplica lo ya descrito y establecido para las E.P.S. en situacin similar. En los contratos por capitacin se debe dejar claramente establecido los plazos y la forma de pago. Cuando a la A.R.S. no han desembolsado a las plizas de aseguramiento de la poblacin asignada, sta podr incurrir en mora sin que se le puedan cobrar intereses, y est obligada a cancelar las cuentas de cobro dentro de los 3 das siguientes a la fecha de recibir el pago por el aseguramiento. Es necesario saber cundo los
A.R.S.
E.P.S. El plazo para el pago de los servicios

prestados a usuarios del rgimen contributivo est determinado por los acuerdos establecidos en los contratos de prestacin de servicios suscritos entre las partes. Si no estn estipuladas o si no existe contrato, para casos de atencin de urgencias o servicios expresamente autorizados por la E.P.S., se aplican los plazos establecidos en los Decretos 723 y 046. El monto del pago oportuno corresponde al valor de la cuenta de cobro presentada, menos el 40% del monto glosado. Lo que corresponde al 100% de los servicios o facturas equivalentes aceptadas ms el 60% del valor de las glosas. El saldo ser cancelado una vez definido su monto, al descontar las glosas aceptadas y
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fondos locales, distritales o departamentales de salud pagan las cuotas de las plizas de aseguramiento de la poblacin subsidiada, porque stas pueden definir las fechas lmites para el pago oportuno a las I.P.S.
ECAT. No hay una definicin explcita de plazos para el pago oportuno, para las cuentas de cobro presentadas por atencin a los beneficiarios de la subcuenta ECAT del FOSYGA. IVA SOCIAL, DESPLAZADOS Y TRAUMA MAYOR. Los convenios suscritos
con el Ministerio de salud para la atencin de pacientes con cargo a los proyectos de IVA Social, desplazados por la violencia y Trauma mayor, establecen claramente en la forma de pago, los plazos determinados por la oportunidad en la entrega de las cuentas de cobro y la disponibilidad de P.A.C. con que cuente el Ministerio de Salud. .
ACCIDENTES DE TRNSITO. El
plazo para el pago de las cuentas de cobro por concepto de atencin a vctimas de accidentes de transito a las aseguradoras del SOAT es de 15 das a partir de la fecha de presentacin de la cuenta de cobro, y en caso de presentar glosas, se pagar el 60 % del total de la cuenta de cobro. El saldo restante una vez respondida la glosa y definido el saldo pendiente. No existe un plazo definido para la cancelacin del saldo glosado, no aceptado y debidamente respondido.
(c) MORA EN EL PAGO

El incumplimiento de las aseguradoras en los trminos de pago es, hoy en da, una situacin de comn ocurrencia a la que enfrentan las instituciones prestadoras de servicios de salud, que ocasiona situaciones financieras difciles para las IPS. Ante este hecho las instituciones debern emprender las acciones legales pertinentes, que conduzcan al pago de las obligaciones por parte de las aseguradoras. El incumplimiento en los pagos de dichas obligaciones, conlleva a la aplicacin de acciones disciplinarias, administrativas, penales, fiscales y contractuales. mil salarios mnimos legales vigentes a la fecha de la sancin.
E.P.S. Cuando una E.P.S acusa una mora en

sus pagos superior a 60 das, los afiliados del rgimen contributivo quedarn en libertad de trasladarse a otra Entidad Promotora de Salud, sin sujetarse al rgimen de movilidad general, siempre que se encuentren al da en el pago de sus obligaciones y surtan los trmites formales dispuestos en las normas legales.
A.R.S. En mora superior a 60 das, las

entidades administradoras del rgimen subsidiado, estarn obligadas a ceder sus contratos a cualquiera de las administradoras del rgimen que tenga capacidad para ello y le trasladarn inmediatamente los recursos del aseguramiento por los meses que faltan hasta la terminacin del contrato.
SOAT. Las compaas aseguradoras que dilaten injustamente el pago a las instituciones clnicas u hospitalarias por atencin de vctimas de accidente de trnsito, tendrn que pagar multas a la Superintendencia Bancaria hasta por
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INTERESES DE MORA
Desde luego, uno de los mayores incentivos que tienen las aseguradoras para no pagar las cuentas de cobro es la carencia de sanciones reales por incumplimiento en el plazo de los pagos. El no costo de la mora en el pago es una ganancia efectiva que obtienen las aseguradoras y estimula la aplicacin de polticas de dilacin de los pagos. La nica manera de cubrir una parte de los daos y perjuicios generados por las aseguradoras que incumplen los plazos establecidos para el pago de sus obligaciones con las I.P.S. es la liquidacin, cobro y recaudo de los intereses causados por la mora en los pagos. No cobrar intereses de mora, por parte de la institucin se considera prevaricato por omisin
y enriquecimiento ilcito en beneficio de terceros y configura negligencia en el cuidado de los intereses de la institucin y de los bienes del estado si se trata de una E.S.E. Existen elementos jurdicos para la utilizacin de este instrumento que no es de castigo, sino de compensacin por los perjuicios generados, tiende a mantener el costo financiero del dinero que no se ha recaudado y evitar que la empresa pierda parte del valor de oportunidad del dinero. Los intereses de mora estn establecidos en el decreto 723 de 1997 y puede ser acordados en los contratos de prestacin de servicios.
(d) COBRO BAJO ACCIONES JURDICAS

Estas acciones se ocasionan cuando la Administradora no responde a ninguna de las gestiones de cobros realizada por la Institucin, por lo que se ve obligada a recaudar estos dineros a travs de las acciones del cobro jurdico. En la mayora de las situaciones estas obligaciones han pasado de los 120 das calendario de incumplimiento para el pago y esta demora dificulta la recuperacin de los dineros. El rea responsable de las acciones legales es la Direccin jurdica del Hospital. Para iniciar las acciones jurdicas se tendrn que enviar todos los antecedentes del deudor al rea jurdica del hospital, para que se cancele lo adeudado por concepto de prestacin de los servicios. Cuando una deuda no es muy representativa, ocasiona que los gastos ante un cobro jurdico sean ms costosos, por lo que los Hospitales prefieren perder lo que se les adeuda. Para ello hay dos opciones: que se unan varios hospitales en la misma situacin y entre todos asuman el gasto del cobro jurdico; o que se renan diversas cuentas de cobro que no son muy representativas y cobrar el total de todas las cuentas.
Existen mltiples instrumentos para analizar la cartera del Hospital. Una de las tcnicas ms utilizadas consiste en la clasificacin de cartera por edades, para identificar el estado de las cuentas por cobrar de la empresa en el tiempo. Otra de las tcnicas es la rotacin de cartera.
4.4.3. CONTROL DE GESTION DE CARTERA.
Estos instrumentos pueden ser complementarios y ayudarle en el anlisis del estado de la cartera del Hospital, pero no reemplazan su experiencia, su conocimiento y su creatividad para tomar decisiones.
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Estas herramientas de gestin permiten evaluar y controlar los procesos y los resultados, mantener una visin completa de la institucin incluida cartera, y a partir de los resultados, evaluar de forma eficiente y objetiva la marcha, modificar el rumbo, proyectar el futuro y adoptar medidas de control garantizando la eficacia, calidad, eficiencia, tica y economa de todas las operaciones, en cumplimiento de las metas propuestas, y la observancia de las funciones asignadas por la ley. Estos elementos son: FICHA DE CLIENTE EDADES DE CARTERA ROTACIN DE LA CARTERA CUADRO DE ANTIGEDAD
INDICADORES DE GESTIN El control de gestin de cartera es el proceso mediante el cual se hace un seguimiento a la evolucin individual y global de las cuentas de cobro presentadas por la I.P.S. Este rastreo consta de dos partes: El seguimiento de las cuentas de cobro, que inicia en la fecha de su presentacin y va hasta el momento de su liquidacin y/o pago, y la evaluacin de la gestin de cartera que hace una medicin y evaluacin global del comportamiento de la cartera y su impacto en las finanzas de la empresa.
(a) SEGUIMIENTO DE LAS CUENTAS DE COBRO

El seguimiento de las cuentas de cobro se inicia en el momento de la presentacin de las cuentas de cobro, y contina con todas las novedades que presente hasta el momento de su pago o liquidacin. Para que sea efectivo y eficaz es necesario contar con instrumentos que permitan registrar oportunamente toda la informacin pertinente. Independientemente de los instrumentos utilizados, que pueden variar dependiendo de la complejidad y la organizacin de los procesos y procedimientos administrativos establecidos en la empresa, la informacin requerida es sustancialmente la misma.
(b) INFORMACIN REQUERIDA

PRESENTACIN. Los datos iniciales que alimentan el seguimiento de las cuentas de cobro se obtienen en el momento de la presentacin: Nmero, Valor, Fechas de presentacin y lmite para cada una. Perodo facturado, nmero de radicacin, nombre de la empresa aseguradora y rgimen. GLOSAS. La primera novedad que presenta una cuenta de cobro se genera en las objeciones o glosas realizadas por la aseguradora. Se debe llevar un registro y control con la siguiente informacin: Fecha de recepcin de las glosas, valor glosado, fecha de respuesta a las glosas, valor de glosas aceptadas, con esta informacin se conoce el monto real de la cartera. La institucin requiere para alimentar otros procesos como el contable hacer una relacin de los documentos equivalentes a factura, con el monto del valor modificado por las glosas aceptadas en cada una de ellas. RECAUDOS. La otra novedad importante para las cuentas de cobro es el pago parcial o total y oportuno o en mora. La informacin se relaciona para el registro de los pagos corresponde a la fecha de pago, valor recaudado, nmero(s) de cuenta(s) de cobro y/o nmero de radicacin interna de la aseguradora cancelado.
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MANEJO DE LA INFORMACIN REQUERIDA

El vencimiento del plazo para la presentacin de las glosas, unido a una informacin oportuna y veraz sobre la recepcin permite identificarlas y rechazarlas inmediatamente cuando se presenten por fuera de los trminos establecidos, y/o enviar comunicacin a las aseguradoras donde se les notifica el vencimiento del plazo y se les informa de la fecha de vencimiento para el pago oportuno de la totalidad de la cuenta de cobro presentada. Un segundo producto generado por la fecha de presentacin de la cuenta de cobro y/o la fecha lmite es el la fecha de vencimiento del plazo para el pago a tiempo que origina un oficio de notificacin y un el anuncio del cobro de intereses a partir de esa fecha hasta el momento del pago. El cruce de la informacin sobre el monto de la cuenta de cobro de la I.P.S. y el de las glosas produce el valor que debe cancelar la aseguradora en un primer pago oportuno. La fecha de vencimiento del plazo para pago oportuno y la del pago de la obligacin o en caso de no pago, la fecha actual, permite establecer el tiempo en mora, utilizado para liquidar los intereses por este concepto, clasificar la cartera por edad, y establecer su ndice de rotacin.
(c) INSTRUMENTOS PARA EL SEGUIMENTO DE LAS CUENTAS DE COBRO

Varan de una empresa a otra, pero se sugiere el uso de los siguientes instrumentos. REGISTRO CONSECUTIVO DE CUENTAS DE COBRO unidad financiera. La actualizacin debe ser En este instrumento, llevado en forma manual diaria. o automatizada en una hoja de clculo, se registran en forma consecutiva los datos En el anexo se presenta una propuesta de relacionados con la entrega de todas las cuentas formato de registro consecutivo de cuentas de de cobro presentadas por la I.P.S., incluidas las cobro. La recoleccin de la informacin se hace novedades. (glosas, pagos, intereses, etc.) de acuerdo con la articulacin funcional de las unidades que intervienen en la presentacin de Este libro de registro requiere de la cuentas, la recepcin y la respuesta de glosas, el implementacin de un adecuado flujo de recaudo de pagos y el seguimiento y control a las informacin desde las unidades funcionales que la cuentas de cobro. P.ej. En algunas instituciones generan relacionada con las glosas y los pagos donde los procesos mencionados recaen sobre la efectuados. Sirve a su vez de fuente de jefatura del rea financiera u otro funcionario la informacin para alimentar otros instrumentos informacin se recolecta directamente en el utilizados para el control de las cuentas de cobro registro consecutivo de cuentas de cobro; pero como la ficha de cliente el cuadro de antigedad en las empresas donde la responsabilidad y de la cartera, y el consolidado de la informacin ejecucin de estos procedimientos recae sobre permite generar los indicadores de gestin de varias unidades funcionales, es necesario disear cartera. instrumentos que controlen el procedimiento y El manejo de este instrumento es generen la informacin que debe ser enviada para responsabilidad de cartera, o del jefe de la el manejo del consecutivo.
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REGISTRO DE GLOSAS La unidad responsable de las glosas llevar un registro de las glosas presentadas por las aseguradoras. Fecha, valor y nmero de la cuenta de cobro glosada, fecha de envio de la respuesta, valor y causa de las glosas. Para el seguimiento a las cuentas de cobro y el control de gestin de cartera, la informacin REGISTRO DE PAGOS La unidad responsable del recaudo adems de los registros contables, relaciona los pagos recibidos, detallando empresa, valor, fecha de pago y nmero de cuenta cancelada. Una empresa no recibe pagos si no sabe quin los hace, ni porqu conceptos. Se debe solicitar y exigir a todas las empresas que consignan en las cuentas de la empresa, que entreguen una relacin del nmero de las cuentas de cobro o de los documentos equivalentes a facturas canceladas. En caso de que esto suceda se enva un estado de la cartera individual a cada uno de los clientes. A quienes respondan que la deuda es menor, se les solicita copias de consignaciones. Esta es una estrategia necesaria para depurar la veracidad de la informacin de cartera en las instituciones que no tienen un adecuado registro y control. La relacin con la informacin pertinente para el control de cartera, en relacin con los pagos recibidos, se entrega diariamente a la unidad o persona responsable del seguimiento a las cuentas de cobro. pertinente y que debe ser reportada a la unidad o funcionario responsable del seguimiento a las cuentas de cobro es: fecha de recepcin de las glosas presentadas, valor glosado, nmero de la cuenta glosada, fecha de envi de la respuesta y valor de las glosas aceptadas.
FICHA DE CLIENTE Es importante que los clientes conozcan el estado de la cartera del Hospital, mediante una Ficha de Cliente, donde se registra toda la informacin anteriormente enumerada. La informacin para la ficha de cliente se obtiene del registro consecutivo de cuentas de cobro, y quienes lo llevan en una hoja electrnica lo hacen con simples filtros. En la ficha del cliente se tiene una clasificacin de la cartera individual por edad.
(d) INDICADORES DE GESTION DE CARTERA

Evalan y controlan los procesos y los resultados, mantienen una visin completa de la institucin y con los resultados, modificar el rumbo, proyectar el futuro y adoptar medidas de control para garantizar la eficacia, calidad, eficiencia, tica y economa de todas las operaciones, en cumplimiento de las metas propuestas, y la observancia de las funciones asignadas por la ley. Estos indicadores son: EDADES DE CARTERA ROTACIN DE LA CARTERA CUADRO DE ANTIGEDAD
EVALUACIN DE PRESUPUESTO
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EDADES DE CARTERA
Es un indicador que muestra el tiempo transcurrido entre la presentacin y el pago de las cuentas. Establece el estado de las cuentas por cobrar y el grado de cumplimiento de los clientes, para emprender las acciones pertinentes.
para la cancelacin de la deuda o avance en los preparativos para el cobro jurdico.
JURDICA. Despus de tres meses de

vencido el plazo para el pago oportuno. Se establecen acciones jurdicas para su cobro. El control de las edades de cartera, se hace a travs de un desglose de la deuda en la ficha del Cliente y se ubican en los estados que se encuentran, por ejemplo: Si a un Hospital, por prestacin de servicios le deben $1.400.000 y el desglose de la deuda fuera as: $600.000 = cartera corriente = 30 das $400.000= cartera vencida = 45 das $400.000= cartera morosa = 70 das
CORRIENTE: Se encuentra dentro de los

trminos establecidos para el pago.
VENCIDA: Tiene menos de 30 das de

vencido el plazo para su pago oportuno, en este caso se hace un llamamiento al deudor para que se ponga al da con sus obligaciones. Entre 31 y 60 das de vencimiento del plazo para su pago oportuno. Se debe reiterar el llamado al pago y dejar constancia escrita de su notificacin. Cuando el plazo del vencimiento para el pago oportuno est entre 61 y 90 das, se remite la cuenta a la oficina de cobro jurdico para que haga los acuerdos pertinentes
MOROSA:
PREJURDICA.
Es importante que la ficha del cliente permita identificar los clientes que le adeudan al Hospital, y en qu estado se encuentra la cartera de cada uno. Por ejemplo:
EMPRESA
AAA BBB
30 DAS
$200.000 $400.000
45 DAS
$200.000 $200.000
70 DAS
$300.000 $100.000
TOTAL
$ 700.000 $ 700.000
En este caso se pretende que el Hospital haga preventivo de la cartera corriente ($600.000) y evite que se convierta en una cartera vencida o morosa. Los indicadores que se diseen deben disponer de informacin adecuada y oportuna para aplicar acciones correctivas, encaminadas a rectificar las desviaciones producidas frente a lo planeado y a fortalecer y mantener una buena gestin de cartera. Para obtener de la aplicacin de estos indicadores el mayor beneficio es indispensable
con un plan operativo y una programacin de actividades, con el propsito de analizar el comportamiento esperado frente a lo realizado. El anlisis de las Edades de Cartera le debe servir al funcionario del Hospital, para ejercer el control de gestin de su rea y observar resultados. Los indicadores cuantitativos y cualitativos son tiles para desempear la funcin de forma activa, con iniciativa y con liderazgo, como se le exige al Coordinador de esta tarea.
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ROTACIN DE CARTERA
Para analizar el estado de las cuentas por cobrar, y tomar las decisiones necesarias para hacer una buena gestin de cartera. Mide el tiempo que se debe esperar despus de vender un bien y/o servicio, para recibir el pago efectivo. SE MIDE DE DOS FORMAS: 1. En veces y La segunda el nmero de das que se demora las IPS, para recibir la cancelacin de las obligaciones contradas por la prestacin del servicio. El resultado de estos indicadores se expresa en trminos de das concedidos a los clientes (E.P.S., ARS) para el pago de las deudas. La desviacin de este indicador muestra la tendencia, hacia cobros ms lentos, que implica peligro o si se esta tendencia se mantiene por varios periodos. La rapidez con que se cobran las cuentas determina un manejo efectivo del rea responsable de este proceso y de la calidad de las cuentas por cobrar. .
2. Perodo promedio de cobro La primera se define como un ndice que mide el tiempo de demora una institucin para renovar su cartera completamente (Cartera nueva).
El perodo de cobro se calcula de la siguiente manera:

VECES: Valor facturado en un ao./Saldo de cartera en un ao. SALDO DE CARTERA EN UN AO (este perodo debe corresponder al mismo perodo facturado). DAS : 360 das / R.C ( Veces)
CUADRO DE ANTIGEDAD
Clasifica las cuentas por cobrar segn su edad. Este indicador muestra el porcentaje de cuentas por cobrar que se encuentra en los rangos de edades de cartera.
EDAD
VALOR
PORCENTAJE DEL VALOR 60% 20% 10% 10%
0-30 30-60 60-120 MS DE 120
$12.000.000 $ 4.000.000 $2.000.000 $2.000.000
TOTAL
$20.000.000
100%
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OTROS INDICADORES DE CONTROL

El Jefe del rea supervisa la produccin final de cuentas canceladas segn la cantidad de contratos del Hospital; tambin evala los procesos que comprende Cartera, y la coordinacin de servicios necesarios para que el rea funcione correctamente ( sistemas, suministros, etc.). Los indicadores son: Evaluaciones de presupuestos Facturacin, recaudo y glosas Flujos de caja
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El recaudo LA CARTERA: Son las actividades de la empresa para recuperar los dineros que le adeudan tanto en plazos corrientes como en periodos vencidos: Monitoreo de las cuentas presentadas y del cumplimiento de los clientes con el pago. Comportamiento global de la cartera de la institucin.
4.4. IMPLEMENTACIN DE LA GESTION DE CARTERA
(a) CLIENTE: (Entidad Administradora)

Para toda empresa (Hospital), resulta importante reflexionar sobre las caractersticas fundamentales del cliente de hoy y en especial sobre la necesidad de establecer una serie de procedimientos y estrategias para cobrar por los servicios prestados. Los Hospitales se enfrentan a la difcil situacin que generan algunos clientes que no pagan. El perfil del cliente que presentamos en la anterior figura, debe despertarnos del letargo y llevarnos a reaccionar afectivamente para alcanzar mayor nivel de respuesta en la cancelacin de las obligaciones contradas. Tipos de actitudes de los clientes. Orgullosos, Justos, Charlatanes, Sumisos, Poderosos, Agresivos, Chistosos, Preguntones, Escuchas, Irresponsables, Quejumbrosos, Antipticos. De acuerdo con esos tipos de Clientes, el Gestor debe tener un comportamiento que le permita: Mirar la idiosincrasia del cliente, el lugar de origen. Observar su motivacin, el valor que lo inspira o mueve a actuar. Actuar con firmeza en todas las situaciones. Conocer las polticas de la Empresa (Administradora).
TIPOS DE CLIENTES
TIPOS DE CLIENTES
CLIENTES CCCLIENT
QUIERE PUEDE QUIERE NO PUEDE
NO QUIERE Y PUEDE
NO QUIERE NO PUEDE
(b) ANLISIS DE LA SITUACIN ACTUAL

Para la gestin de cartera es necesario analizar su estado actual mediante su organizacin, operativizacin y resultados. En nivel de organizacin saber si existen y quin o quines son los responsables de los procesos y/o procedimientos.
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Repblica de Colombia MINISTERIO DE SALUD Salud
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia Direccin General para el desarrollo de la prestacin de los Servicios de
En la operativizacin conocer el grado de articulacin entre las unidades funcionales y los funcionarios involucrados en los procesos. En los resultados, evaluar la calidad de los productos. Cuentas de cobro bien y oportunamente presentadas, glosas tramitadas y respondidas a tiempo, disponibilidad de informacin veraz y actualizada del estado de la cartera.
(c) ORGANIZACIN
La fase ms importante para la implementacin de cualquier proceso en una institucin es la organizacin, que se inicia con la designacin del responsable y contina con la definicin de las tareas asignadas. Luego se definen las relaciones y articulaciones funcionales y flujo de informacin con las dependencias, grupos o individuos de la institucin requeridos para la ejecucin eficiente de las actividades propias del proceso en cuestin.
(d) INFORME DE CARTERA

El responsable presentar al Comit de Cartera un informe de gestin a la fecha, y de igual forma se presentar ante el comit el que incluye las acciones realizadas para su recuperacin. As se facilita al hospital que tome las decisiones del caso.
(e) CONTROL EN LAS CUENTAS DE COBRO

Existen algunas razones que ocasionan (por falta de control), la devolucin de las cuentas por no reunir los requisitos establecidos. Algunos ejemplos de esto son: Incumplimiento de las clusulas contractuales Falta de soportes Ausencia de pertinencia mdica, etc. Por ello es importante verificar de los aspectos generados tanto en la prestacin de los servicios de salud, como los administrativos que exija la entidad Aseguradora.
(f) CONTROL EN LA GESTIN DE RECAUDO

Existen algunas herramientas que ayudan a controlar el estado de las cuentas. Estas son: Edades de Cartera Rotacin de Cartera Cuadro de Antigedad
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4.5.REFERENTES TCNICO Y/O LEGAL DEL PROCESO

Las normas ms importantes son las siguientes: 1. Decreto 723 del 14 de marzo de 1997 determina las relaciones entre las entidades territoriales, las empresas promotoras de salud y los prestadores de servicios. Se establece trminos para la entrega y pago de las cuentas de cobro para el Rgimen Subsidiado. Decreto 046 de enero 19 de 2000, modifica el Artculo 4 del Decreto 723 de 1997. El numeral b del Articulo 2 de la Ley de Control Interno (Ley 87), establece como objetivo: Garantizar la eficacia, la eficiencia, y la economa en todas las operaciones promoviendo el autocontrol y facilitando la correcta ejecucin de las funciones y actividades definidas para el logro de la misin institucional. El acuerdo 77 del consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y la circular externa # 4 MS- 056 SNS/98, de la Superintendencia Nacional de Salud, exige a las ARS y EPS la base de datos por tipo de usuario (Contributivo, Subsidiado, vinculado, particular etc.). El Decreto 1283 de 1996 reglamenta el funcionamiento del Fondo de Solidaridad y Garanta del Sistema General de Seguridad Social en Salud. La Resolucin 1602 de 1995 fija normas y procedimientos y se adoptan los modelos de reclamacin para el reconocimiento y pago de las indemnizaciones a personas naturales vctimas de Eventos Catastrficos. La Resolucin 4746 de 1995 adopta un formato certificado de Atencin Medica para vctimas de Accidente de Trnsito, expedido por la Institucin Prestadora de Servicios de Salud. La Resolucin 1591 de 1995 fija normas y procedimientos y adopta modelos de Reclamacin Uniforme para el reconocimiento y pago a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, prestados a las vctimas de Eventos Catastrficos. El Decreto 2423 de 1996 establece las Tarifas, con las que se deben liquidar los servicios prestados tanto para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Pblicas como privadas. La Resoluciones No. 2546- 2442- 2390 de 1998 y 1832 y 1958 de 1999, reglamentan el Sistema Integral de Informacin para el Sistema General de Seguridad Social en Salud. El Decreto 2150 de 1995, Artculo 4, sobre la cancelacin de obligaciones dinerarias en favor de las entidades de la Administracin Pblica. La Resolucin 3305 de 1997 del ISS, establece los procedimientos financieros para el Sistema de Adscripcin del ISS. La circular 133 de diciembre 19 de 1997 de la Vicepresidencia del ISS, establece los aspectos a tener en cuenta para la atencin de urgencias . El pargrafo del Artculo 10 de la Resolucin 5261 de 1994 del Ministerio de Salud establece que las IPS deben Informar previamente de la atencin de Urgencias prestada. El Decreto 919 de 1989, establece los Comits Locales y/o Regionales de Emergencias para la certificacin de la calidad de vctimas de las personas afectadas directamente por un evento catastrfico.
2. 3.
4.
5. 6.
7. 8.
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
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16. Los Acuerdos 59 y 85 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, establece algunos parmetros para el cobro por la atencin a pacientes Desplazados por la Violencia. 17. La Resolucin 1591 de 1995, establece los soportes requeridos para el cobro por la atencin a pacientes Desplazados por la Violencia. 18. La Resolucin 3905/94, establece el formato del resumen de atencin como soporte de la cuenta de cobro para la atencin de la poblacin del IVA social. 19. La Resolucin 3878 de 1996 de la DIAN define la numeracin de las facturas autorizadas por la DIAN. Nota: Con respecto al Sistema Integral de Informacin para el Sistema General de Seguridad Social en Salud, se encuentra an pendiente la modificacin respecto de la forma y entrada en vigencia definitiva de los Registros Integrales de Atencin.
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ANEXOS CAPTULO 4 PROCESOS DE GESTIN DE CARTERA

FORMATO No. 1 PARA LA PRESENTACIN DE CUENTAS FORMATO No. 2 PARA EL FUSOAT 02 FORMATO No. 3 PARA DEVOLUCIN DE DOCUMENTOS DE FACTURACIN FORMATO No. 4 PARA DEVOLUCIN DE CUENTAS FORMATO No. 5 FICHA DEL CLIENTE FORMATO No 6 INFORME DE SALDOS DE CARTERA POR EDADES FORMATO No. 7 ROTACIN DE CARTERA INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE LOS FORMATOS DE REGISTROS DE CARTERA DEL HOSPITAL
El presente instructivo se ha elaborado como una herramienta funcional. El propsito de este instrumento es permitirles a los hospitales, y en especial a los funcionarios del rea de Cartera, llevar el control de las cuentas de cobro y hacer el seguimiento para su cobro en los plazos establecidos. As mismo, el instrumento busca que a travs de estos registros se tomen las decisiones necesarias para una adecuada Gestin de cartera del Hospital.
DESARROLLO DEL INSTRUMENTO FICHA DEL CLIENTE.

1. ASEGURADORA : Identifique la hoja, registrando textualmente el nombre de la Aseguradora a que le present la cuenta de cobro. 2. FECHA : Registre la Fecha del mes que corresponde el registro. 3. CUENTA No: Registre el No. de la Cuenta de Cobro (consecutivo interno de la Institucin). 4. SERVICIO: Identifique el tipo de servicio que se cobra (Ambulatorios , Hospitalarios, Urgencias). 5. VALOR DE LA CUENTA DE COBRO: Describa la cuanta en miles de pesos correspondiente al valor registrado en la cuenta de cobro. 6. FECHA DE PRESENTACIN: Registre la fecha de presentacin de la Cuenta de Cobro a la Aseguradora. 7. FECHA DE COBRO : Registre la fecha estipulada en el contrato para realizar el cobro de la cuenta ( Formas de Pago). 8. GLOSA: Si se present glosa se registra el valor de la glosa. 9. FECHA : Se registra la fecha de entrega de la Glosa a la Institucin para corregirla. 10. FECHA DE RESPUESTA: Es la fecha que se entrega a la Aseguradora la respuesta de la glosa. 11. VALOR DE ACEPTACIN: Despus de que la Aseguradora verifica la Glosa corregida por la Institucin, se registra el valor de aceptacin que determine la Aseguradora. 12. FECHA DE ACEPTACIN: Cuando la Aseguradora notifica la aceptacin de la Glosa. 13. PAGOS : Se registra el valor pagado por la Aseguradora 14. FECHA : Cundo se pag.
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15. Existen casillas de pagos y 3 de fecha, si se presenta varios pagos de una misma cuenta. 16. SALDO : El valor resulta de descontar al valor de la cuenta de cobro, el valor pagado.
INFORME DE CARTERA
1. FECHA : Registre la Fecha del mes al que corresponde el informe 2. CUENTA No: Registre el No. de la Cuenta de Cobro ( consecutivo interno de la Institucin). 3. ASEGURADORA : Identifique la hoja, registrando textualmente el nombre de la Aseguradora la que se present la cuenta de cobro. 4. SERVICIO : Identifique el tipo de servicio que se cobra, ( Ambulatorios , Hospitalarios, Urgencias). 5. VALOR DE LA CUENTA DE COBRO: Registre la cuanta en miles de pesos correspondiente al valor registrado en la cuenta de cobro.
TIEMPO
Corresponde a las Edades de Cartera divididas en : A tiempo: El definido en el contrato para el pago. 30- 60 das: Cartera Corriente 60 - 90 das: Cartera Vencida 90 - 120 das: Cartera Morosa 120 das Cartera Prejurdica - Cartera Jurdico- Cartera perdida De acuerdo con esta Clasificacin se registra una X, para determinar el estado de la cuenta de cobro.
ROTACIN DE CARTERA
1. FECHA : del mes que corresponde el registro. 2. ASEGURADORA : Identifique la hoja con el nombre de la Aseguradora a la que se le present la cuenta de cobro. 3. NMERO DEL CONTRATO: Registre el No. Del Contrato. 4. TIPO DE CONTRATO: Se identifica el tipo del contrato con quien se realiz (Contributivo, subsidiado). 5. FECHA DEL LTIMO PAGO: que haya hecho la Aseguradora. 6. VALOR FACTURADO: cuanta en miles de pesos correspondiente al valor facturado por la IPS. 7. VALOR PAGADO monto en miles de pesos del valor pagado por la Aseguradora. 8. SALDO DE CARTERA: Registre el valor que resulta de la diferencia entre lo Facturado y lo pagado. 9. ROTACIN DE CARTERA EN VECES: el que resulta de dividir el Valor Facturado sobre el Saldo de Cartera. 10. DAS DE CARTERA: resulta de dividir por 360 das el valor de rotacin de cartera en veces. 11. PAGOS PENDIENTES: De acuerdo con las edades de cartera se escriben las cuentas de cobro sin vencer y las vencidas.
FORMATO DE DEVOLUCIN PARA LA CUENTA DE COBRO

Especifica los motivos del rea de cartera para devolver los documentos para hacer la cuenta de cobro y que no reunan los requisitos exigidos a los Centros de Produccin y de Costos.
FORMATO DE HOJA DE RUTA DE CUENTAS

Controla las cuentas devueltas por la Aseguradora porque estn glosadas, para que el Hospital responda en los plazos establecidos.
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CUENTA DE COBRO
FORMATO No. 1 PRESENTACIN DE CUENTAS

HOSPITAL:_____________________________ Empresa Social del Estado
CUENTA DE COBRO No.
PGINA
DE :
CDIGO DEL PRESTADOR EN EL SGSSS NOMBRE DE LA IPS: DIRECCIN : TELFONO : FECHA DE INICIACIN DEL CONTRATO : PERIODO COBRADO:
NIT: CIUDAD : No. DEL CONTRATO FECHA TERMINACIN DEL CONTRATO :
La Entidad Aseguradora y/o Responsable debe por concepto de servicios de salud del mes de......................
VALOR CUENTA
XXXXXXXXXXXXXX
DESCRIPCION
CANTIDAD PACIENTES
VALOR TOTAL
HOSPITALIZACIN
NEUROLOGIA xx xx xx $$$$ $$$$ $$ $$$$ $$$$
ATENCIN AMBULATORIA SERVICIOS DE APOYO
CONSULTA EXTERNA xx Laboratorio Clnico xx
TOTAL
xx ============ ============
$$$$$ ================= =================
SON:.............................................................................Mcte
ENTIDAD
REVISOR GRUPO DE CUENTAS POR PAGAR
ANEXOS: NOTAS RETEIVA,RETEFUENTE,RETEICA
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ACCIDENTE TRANSITO
FORMATO No. 2
FUSOAT 02
CUENTA DE COBRO No. PAGINA : DE:
NOMBRE DE LA COMPAA ASEGURADORA O FONSAT DEBE A : DIRECCIN : La suma de CIUDAD TELFONO :
$ Por concepto de servicios de salud correspondiente al Seguro Obligatorio de Accidente de Trnsito, prestados a : DOCUMENTO C.C. C.E. No. IDENTIDAD T.I. PAS DE
AO MES DA
HISTORIA CLNICA No.
FECHA INGRESO
AO MES DA
FECHA EGRESO
AO MES DA
FECHA DE ENTREGA : FIRMA Y SELLO
DESCRIPCIN DE SERVICIOS
CODIGO No. CONCEPTO CANTIDAD VALOR UNITARIO VALOR TOTAL
SON: (ESCRIBIR EL VALOR EN NMEROS Y LETRAS)
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FORMATO No. 3
DEVOLUCIN DE DOCUMENTOS DE FACTURACIN HOSPITAL --------------------------------------FECHA DE DEVOLUCIN : UNIDAD DE PRODUCCION O DE FACTURACION :
DOCUMENTACIN ANEXA : Marque los documentos faltantes.
Factura de Liquidacin Individual Registro Integral de Atencin -RIA Remisiones Epicrisis Documentos de identificacin Otro
IDENTIFIQUE EL MOTIVO DE LA DEVOLUCIN : Razones de la Devolucin :
FUNCIONARIO RESPONSABLE QUE RECIBE :
FUNCIONARIO RESPONSABLE QUE DEVUELVE :
CANTIDAD DE ANEXOS :
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FORMATO No. 4
DEVOLUCIN DE CUENTAS HOJA DE RUTA PARA DEVOLUCIN DE CUENTAS
FECHA DE DEVOLUCIN : CUENTA No. EMPRESA : FECHA DE DEVOLUCIN : NMERO DE VECES : PARA : NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUIEN RECIBE FECHA DE ENTREGA : PLAZO DE ENTREGA A CARTERA 1 2 No. DE RADICACIN : 3 4 5 NOMBRE DEL PACIENTE :
IDENTIFIQUE EL MOTIVO DE LA DEVOLUCIN :
Razones de la Devolucin :
OBSERVACIONES :
FUNCIONARIO QUE DEVUELVE :
FECHA DE RECIBIDO : CANTIDAD DE ANEXOS :
No. DE RADICACIN
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FICHA DE CLIENTE FORMATO No.5

EMPRESA: A FECHA DE REPORTE :
GLOSA CUENTA NO VALOR FECHA DE ENTREGA FECHA DE PAGO VALOR FECHA RESPUESTA FECHA ACEPTACIN FECHA VALOR VALOR FECHA VALOR PAGOS FECHA VALOR FECHA SALDO
______________________________________________________________________ HOSPITAL : M D
TOTAL
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INFORME DE SALDOS DE CARTERA POR EDADES FORMATO No. 6

D FECHA DE REPORTE :
TIEMPO
CUENTA
CODIGO
CLIENTE
SALDO
A tiempo
30 a 60 das
60 a 90 das
90 a 120 das
Ms de 120 das
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ROTACIN DE CARTERA FORMATO No. 7

D FECHA DE REPORTE : PAGOS PENDIENTES
CLIENTE
1
No. DEL CONTRATO

2
TIPO DE CONTRATO
3
FECHA LTIMO PAGO

4
VALOR FACTURADO
5
VALOR PAGADO
6
SALDO DE CARTERA
7= 5-6
ROTACIN CARTERA (VECES)

8= 5/7
DAS DE CARTERA ( 360 DAS)

9 = 360/8
SIN VENCER
VENCIDO
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Captulo 5 LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL - E.S.E.

a Atencin Social a los usuarios hace referencia a todos los procesos institucionales que ofrece la E.S.E. para brindarles una atencin al margen de los aspectos puramente clnicos y que asuman los conflictos de ndole social. Estos se justifican en el reconocimiento del proceso de salud enfermedad: Obviamente, la enfermedad, como un evento en la vida de un ser humano, no puede darse por
fuera de esta realidad. Esto significa que la salud y la enfermedad son elementos constitutivos de un proceso que ocurre siempre en sociedad y en cultura y son, por lo tanto, histricos. Simultneamente, este proceso se siente, se interpreta y se vive en sociedad y en cultura. Y cuando digo que se interpreta, me refiero tanto a la i que hace quien se siente sano o enfermo como a la que hace el sanador o el profesional de la salud que pretende explicarla o modificarla.1
La Carta Poltica colombiana define la PARTICIPACIN SOCIAL como un principio de fundamental y un derecho ciudadano, desarrollado por leyes velativas a la seguridad social y a obtener una calidad de vida acorde con la dignidad humana. De otra parte, en desarrollo de la Constitucin, la Ley 100 de 1993 reglamenta el Sistema General de Seguridad Social en Salud y adopta, entre otros, la integralidad como uno de sus principios, y la define como la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad econmica y en general las condiciones de vida de la poblacin. La normatividad legal vigente obliga a las insituciones a establecer un servicio de atencin a los usuarios, de recepcin de quejas y reclamos, mecanismos para evaluar el nivel de satisfaccin de los beneficiarios, formular un plan de garanta de la calidad de los servicios, garantizar la seguridad de los usuarios y abrir y promover espacios de participacin social a travs, por ejemplo, de la creacion de Asociaciones de Usuarios y la participacin de la comunidad en las Juntas Directivas de las E.S.E. y en los consejos e instancias territoriales de planeacin.
CARDONA, Alvaro Coord. Sociedad y Salud. Bogot: Zeus Asesores Ltda, 1992.
CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE. Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
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Los principios de libre competencia, libertad de eleccin, eficacia y eficiencia como nuevos paradigmas que enmarcan la prestacin de los servicios de salud en las Empresas Sociales del Estado,implican trabajar en busca de la plena satisfacaccin de los usuarios resaltando la calidad y ventajas de los servicios que ofrece la E.S.E, y colocar a la empresa en condiciones de privilegio dentro del mercado de salud de la regin.
UNIDAD DE ATENCIN AL USUARIO
En este contexto los hospitales E.S.E. ejecutan, dispersos en las diferentes unidades funcionales de las reas administrativa, asistencial y gerencial, una serie de procesos, que recopilamos con el nombre de servicios de atencin social al usuario, y que tienen como objeto satisfacer necesidades individuales, familiares, sociales y comunitarias de las personas, dando valor agregado a los servicios clnicos ofrecidos por la empresa.
OBJETIVOS:
Construir una sociedad ms democratica, acercando a las instituciones pblicas que producen bienes y servicios a las necesidaes y expectativas de los ciudadanos y mejorando la rentabilidad social de las instituciones. Construir una institucin acogedora, ms amable, con facilidades de acceso, condiciones y servicios dignos, que genere vnculos adecuados con los usuarios a partir de la motivacin, la confianza, la comunicacin y la calidad del servicio. Identificar y describir los servicios de atencin social al usuario, que ofrece un prestador de servicios de salud a travs de la UNIDAD DE ATENCIN AL USUARIO. Cumplir las normas legales relacionadas con los espacios de participacin social, referentes a la creacin y puesta en funcionamiento de la oficina de atencin e informacin al usuario incluido el proceso de recepcin y trmite de quejas y reclamos. Promover y facilitar los procesos de participacin social en el sector salud, desde la perspectiva del Prestador de servicios de salud. Promover la formulacin de polticas y programas Institucionales que canalicen recursos con miras a presentar soluciones a los factores
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CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITALE ESE Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
sociales crticos que inciden en la salud de los usuarios. Promover la bsqueda de soluciones a las necesidades psicosocial-espiritual de los usuarios, que agregan valor a la atencin clnica y eventualmente pueden llegar a ser fundamentales para el xito de los servicios brindados. Lograr un mayor entendimiento, comprensin y motivacin para el abordaje y bsqueda de soluciones en los aspectos relacionados con el sufrimiento en el proceso salud-enfermedad. Establecer mecanismos para la recoleccin sistemtica de los conceptos sobre la calidad de los servicios, con el fin de que las Directivas, los usuarios y los otros actores tengan un conocimiento cierto de las expectativas y necesidades, que sirva de base para el diseo participativo de propuestas de mejoramiento de la calidad de los servicios. Incidir activamente en la percepcin que todos los actores tienen de la calidad de los servicios ofrecidos por el Hospital E.S.E.
Promover una adecuada interaccin entre los usuarios y el Hospital - E.S.E. como Empresa y como rgano y agente de desarrollo social, basada en el respeto mutuo, la proteccin de la autonoma y el reconocimiento de los usuarios como actores decisorios de la institucin y no como sujetos pasivos de la accin estatal. Buscar que el HOSPITAL E.S.E. alcance la finalidad Social y Financiera que le es propia, al tiempo que potencie el desarrollo humano y social de las comunidades donde opera.
LA ATENCIN SOCIAL EN SALUD COMO VALOR ESENCIAL DEL SERVICIO

Desde un enfoque Integral del ser humano, los individuos debemos ser considerados y abordados desde las distintas dimensiones del ser y sus relaciones consigo mismo, y sus entornos social y ambiental. El se produce en varios ejes, sobre los cuales alcanzan dimensiones Biolgica, Psicolgica, Social y Espiritual. Por tanto, los servicios de salud que se prestan a los usuarios en los Hospitales E.S.E., deben abordar al Individuo en su integralidad humana. En el ejercicio de una concepcin humanizada de la salud, los hospitales E.S.E., que adems de ofrecer servicios para atender las alteraciones orgnicas de la salud del individuo, tambin prestan servicios que permiten atender al individuo en sus dimensiones mental, social y espiritual, estn en capacidad de crear condiciones que favorezcan mayor probabilidad de xito los procesos teraputicos, gracias a que establecen la diferencia entre una visin y una practica organicista o biologista y una prctica integral. Para comprender el proceso salud enfermedad, se ha desarrollado el conocimiento
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cientfico y tecnolgico en las ciencias de la salud, logrando y se han creado instrumentos de intervencin diagnstica y teraputica cada vez ms eficaces y complejos, con ellos se ha fomentado la cultura de la especializacin, y la visin fragmentada del hombre, en detrimento del ejercicio universal, no mecanicsta, de la medicina. Uno de los retos del los Hospitales E.S.E., es eludir esta tendencia y evitar convertirse en "talleres de reparacin biolgica" que deben fomentar y desarrollar una prctica integradora, prestando servicios de atencin en los aspectos orgnicos, mentales, espirituales y sociales de los usuarios.
servicio integral, procurando dar solucinar o aliviar las alteraciones orgnicas, gratificar o consolar su espritu y facilitar sus interacciones sociales, es decir, satisfacer la necesidad y cumplir con las expectativas de todos los actores.
La articulacin de los servicios de atencin clnica y social pone a disposicin de los usuarios equipos interdisciplinarios para brindar un
Desde tiempos inmemoriales se ha dicho que la labor del mdico es: curar algunas veces, aliviar muchas ms, y consolar siempre. Los servicios de atencin clnica y los de atencin social permiten que los hospitales - E.S.E. cumplan este concepto hipocrtico, y den a sus usuarios una atencin que colme o supere sus expectativas de satisfaccin de los servicios.
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SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO

La atencin social al usuario, es el grupo de procesos que tiene como comn denominador satisfacer necesidades individuales, familiares, sociales y comunitarias, y las necesidades de la E.S.E. en cuanto a participacin social y comunicacin, agregando valor a la atencin clnica suministrada. Debe entender la multidimensionalidad de los usuarios y responder a sus expectativas. La persona que llega a la institucin siente que su integridad fsica esta en estado de debilidad ante el prestador: es un enfermo que requiere atencin a su estado. Al mismo tiempo, el usuario es una persona humana que merece un trato digno, respeto, adecuadas condiciones locativas, y en general todos los elementos que dignifiquen la condicin de persona. El usuario es un ciudadano cargado de derechos y deberes tanto por su condicin de tal, como por ser beneficiario de un paquete de servicios de acuerdo con su afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud. La E.S.E no debe perder de vista que quien se acerca a demandar servicios en la institucin es un usuario que para todos los efectos, dentro del proceso de venta de servicios, debe ser tratado como un cliente, al que se le debe brindar la mejor atencin con el fin de que su satisfaccin redunde en beneficio de la empresa. Los servicios de atencin social a los usuarios se clasifican en: INFORMACIN Proceso mediante el cual se dan a conocer aspectos relacionados con los servicios que la institucin brinda, su calidad, ventajas y condiciones, para satisfacer necesidades de informacin de los usuarios, con las cuales pueda hacer un mejor uso de los servicios y formarse criterios acerca de su calidad. APOYAR TRMITES SOCIALES REQUERIDOS POR LOS USUARIOS Conjunto de subprocesos que buscan apoyar a los usuarios a afrontar incidentes sociales determinados por sus condiciones socioeconmica, cultural, familiar, etc., relacionados con la enfermedad. Entre stos se encuentran: Maltrato infantil, violencia intrafamiliar, marginalidad, exclusin social, etc. Los subprocesos que involucra son: 1. Identificar usuarios N.N.
2. Ubicar e informar a familiares 3. Ubicar alojamiento 4. Promover proteccin social 5. Fomentar rehabilitacin social 6. Apoyar y respetar prctica religiosa singular 7. Conseguir elementos requeridos 8. Promover aseguramiento del usuario en el SGSSS.
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9. Preservar patrones culturales 10. Proveer actividades recreativas. TRAMITAR QUEJAS Y RECLAMOS Para conocer las causas de insatisfaccin de los usuarios. Realimentar los procesos asistenciales administrativos del Hospital E.S.E. Establecer programas de mejoramiento. Ofrecer a los usuarios respuestas a sus reclamos. MEDIR NIVEL USUARIO DE SATISFACCIN DEL y GENERAR ESPACIOS DE PARTICIPACIN SOCIAL EN EL SECTOR SALUD, DESDE LA PERSPECTIVA DEL PRESTADOR DE SERVICIOS I.P.S. Es el proceso mediante el cual se incentivan y facilitan los mecanismos de participacin social de los usuarios, en los hospitales E.S.E., con miras a ocupar los espacios reglamentados por la legislacin vigente: Alianza de Usuarios Juntas Directivas Comits de Etica Mdica PROMOVER USO ADECUADO DE LA RED DE SERVICIOS Conjunto de actividades orientadas a educar, informar, orientar y transformar las relaciones y las prcticas sociales sobre la oferta de servicios, con el objeto de hacer un buen uso de ellos, racionalizar la demanda y asegurar la disponibilidad en la oferta. CONCILIAR PAGO DE LAS CUENTAS EN USUARIOS CON CAPACIDAD DE PAGO LIMITADA Es el proceso mediante el cual se llega a un acuerdo sobre las alternativas de cancelacin del valor de las cuotas de recuperacin de los usuarios sin capacidad de pago.
Para que los directivos y trabajadores conozcan las necesidades, las expectativas, la percepcin de los usuarios sobre la calidad de los servicios y generar programas de mejoramiento.
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SERVICIO DE ATENCIN SOCIAL EN LA UNIDAD DE ATENCION AL USUARIO

PROCESOS
Informar a los usuarios Apoyar trmites sociales del usuario
FINALIDAD SUBROCESOS
Dar a conocer los servicios que la institucin brinda, su calidad, ventajas y condiciones. Apoyar a los usuarios a afrontar incidentes sociales determinados por sus condiciones socio econmica, cultural, familiar, etc., relacionados con el proceso de atencin clnica Identificar Usuarios N.N. Ubicar e informar Contribuir a ubicar alojamiento Promover proteccin social Promover rehabilitacin social Apoyar y respetar prctica religiosa singular Respaldar la consecucin de elementos requeridos Promover aseguramiento del usuario Preservar de patrones culturales Proveer actividades recreativas Conocer las causas de insatisfaccin de los usuarios Realimentar los procesos asistenciales y administrativos del Hospital E.S.E. Establecer programas de mejoramiento. Responder los reclamos de los usuarios Conocer necesidades y expectativas de los usuarios Conocer percepcin de los usuarios sobre la calidad de los servicios Generar programas de mejoramiento Incentivar y facilitar la participacin social Creacin Alianza de Usuarios Participacin mediante delegado en la Junta directiva Participacin mediante delegado en el Comit de Etica Hospitalaria Educar, informar y orientar a los usuarios sobre la oferta de servicios, los prestadores contratados y las condiciones determinadas para la prestacin Promover un buen uso de los servicios Racionalizar la demanda Asegurar la disponibilidad en la oferta Brindar facilidades a los usuarios con capacidad de pago limitada, para cancelar el valor de las cuotas de recuperacin por concepto de servicios prestados.
Tramitar quejas y reclamos
Medir satisfaccin del usuario
Generar espacios de participacin social
Promover uso adecuado de la red de servicios
Conciliar forma de pago de cuentas por prestacin de servicios
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5.1. BRINDAR INFORMACIN A LOS USUARIOS

l proceso comunicativo que comienza desde el primer contacto con los usuarios, debe ser reforzado con un sistema de informacin en donde se dan a conocer aspectos relacionados con los servicios que el HOSPITAL E.S.E. brinda, su calidad, ventajas, garantas, requisitos y condiciones para la prestacin, los mecanismos de organizacin y participacin social, mecanismos de defensa de los derechos, para hacer un mejor uso de los servicios, formarse criterios acerca de la calidad de los mismos, y elegirlo como el prestador de su preferencia,.
Por qu y para qu informar?

El hospital E.S.E., necesita suministrar informacin a los usuarios y a todos los otros actores para tratar de satisfacer sus solicitudes y regular y armonizar las relaciones asegurador prestador usuario - comunidad, relacionados con las condiciones: administrativas, legales, tcnico cientficas, ticas y los deberes y derechos que se adquieren por el hecho de contratar, ofrecer. prestar y recibir servicios de atencin en salud. Tiene como finalidad mejorar el nivel de satisfaccin del usuario frente al servicio y que el Hospital se consolide como sistema empresarial autnomo.
BENEFICIOS PARA EL USUARIO:

Satisfacer sus necesidades de informacin. Adquirir y/o fortalecer su confianza en los servicios que recibe del Hospital E.S.E. Eliminar o disminuir la ansiedad que generan los servicios de atencin clnica y, en ocasiones, la atencin administrativa. Mejorar la Accesibilidad a los servicios de salud y la oportunidad en la atencin. Conocer los distintos escenarios y formas de participacin social en salud y la manera de involucrarse en ellos. Aprender a hacer un uso adecuado de los servicios y conocer las caractersticas y condiciones de la oferta de servicios. Realizar una mejor eleccin del asegurador y prestador y hacer un uso autnomo de su derecho a la libre escogencia.
BENEFICIOS PARA EL PRESTADOR

Divulgar y promocionar sus servicios y la calidad de los mismos. Ganar la confianza de los usuarios. Eliminar barreras a la accesibilidad de los servicios.
CAPTULO 7. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN LOS HOSPITALES ESE Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
Posicionar el Hospital E.S.E. en el mercado de salud de la localidad. Integrar el proceso de atencin del usuario con los de aseguramiento.
Promover el uso adecuado de los servicios. Publicitar portafolio de servicios en las aseguradoras.
Qu informacin se suministra a los Usuarios ?

Relativas a la prestacin: Atencin reglamentada en los planes de beneficios del POS y POS-S. Servicios, horarios y ventajas ofrecidas en la institucin. Lnea 24 horas de atencin al usuario. Condiciones y/o requisitos exigidos para la prestacin de los servicios. Nombre y mritos de los profesionales que prestan servicios en la institucin. Programas de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Derecho a ser informado en un lenguaje comprensible, sobre su condicin de salud: Compromiso de rganos blancos, diagnsticos, factores de riesgo, investigaciones, planes de manejo integral, riesgo-beneficio de los procedimientos, complicaciones, evolucin, pronstico, efectos secundarios, incapacidades, secuelas, prevencin, costos. Consentimiento informado, desistimiento y renuncia a la atencin. Instrucciones sobre procedimientos diagnsticos o teraputicos. Relativas a los deberes y derechos: Deber de cuidar y proteger la Institucin. Organismos y formas de participacin social en salud. Participacin de los usuarios en la toma de decisiones, en la vigilancia y control de la gestin, prestacin, calidad y servicio. Oportunidad de expresar sus percepciones sobre el servicio. Organizacin y funcionamiento del Sistema general de seguridad social en salud. Conformacin de asociacin de usuarios. Constitucin de la red de servicios y funcionamiento de los sistemas de referencia y contrarreferencia Quejas, reclamos y sugerencias.
Deberes de los usuarios para con su salud, y la de la comunidad.
Cundo se informa a los Usuarios?

Por demanda del usuario, para satisfacer su necesidades de informacin. Por iniciativa del Hospital E.S.E., para promocionar y divulgar sus servicios e imagen corporativa.
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En ambos casos, para desarrollar el plan de trabajo, el Hospital E.S.E. requiere cumplir con los siguientes pasos: . Establecer un diagnstico de necesidades, lo cual implica: Investigar las necesidades y expectativas sentidas y manifiestas de informacin de los usuarios. Investigar las necesidades que tienen las Unidades Funcionales de que se conozcan sus procesos y productos. Investigar las necesidades que la empresa tiene de difundir los servicios a sus clientes. Procesar resultados de las investigaciones precedentes y definir lneas temticas, componentes y contenidos
Definir participativamente estrategias de ejecucin Asignar recursos para el proceso Elaborar programacin. Disear y producir material. Capacitar al personal operativo. Suministrar y/o socializar la informacin. Evaluar procesos de recepcin de informacin, efectos y consecuencias sobre conducta y actitudes del destinatario de la informacin. Replantear estratgicamente el programa. Generar espacios y lugares comunes para el aprendizaje y la prctica comunicativa.
Cmo suministro y socializo la informacin?

La informacin cumple una doble finalidad: es funcional, cuando se relaciona con procesos, trmites, eventos y pedaggica, cuando se relaciona con informacin de autocuidado, programas de prevencin y promocin de la salud. La socializacin es el momento en el cual se hace el contacto del cliente con el hospital E.S.E., y la informacin llega al usuario, en el proceso de promocin y divulgacin de los servicios y la imagen corporativa. Se realiza dependiendo del tipo de material que se socializa. DIRECTA O PERSONAL. El proceso de comunicacin es permanente y por lo tanto los flujos de informacin se dan en cada momento de la relacin interpersonal, con los gestos , la mirada, las palabras y adicionalmente se realiza mediante conferencias y charlas de presentacin y entrevistas comerciales con aseguradoras. Pueden ser reforzadas con la entrega de material impreso y/o presentacin de material audiovisual. Este proceso empieza en la portera de la institucin y tiene ciclos de informacin y silencio en donde los usuarios toman decisiones. Se requiere que todo el personal de la institucin est sensibilizado y capacitado para responder a esta necesidad. IMPERSONALMENTE La socializacin se puede realizar de dos formas diferentes.
CAPTULO 7. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN LOS HOSPITALES ESE Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
Masiva Volantes, folletos y cartillas. Entrega personal en U.A.U. Entrega puerta a puerta. Voceador en calles, entrada a la institucin y actos pblicos. Disponible en unidades funcionales prestadoras de servicios. Carteleras, afiches y peridicos murales. Selectiva Portafolio de servicios para aseguradoras. Entrega personal a las aseguradoras Entrega va correo de presentacin de portafolio de servicios. Entrega de material a usuarios focalizados.
MATERIAL AUDIOVISUAL Dependiendo del tipo de material producido se difunde de las siguientes formas. Emisoras de radio comercial: Cuas radiales. Programas de informacin habituales. Entrevistas ocasionales o coyunturales. Emisoras comunitarias: Emisiones habituales y/o coyunturales. Sonido interno del hospital. Vdeos. Promocin de servicios de la empresa.
173
5.2.APOYAR AL USUARIO EN LA RESOLUCIN DE PROBLEMAS SOCIALES

n el marco de una atencin integral, el hospital E.S.E. debe establecer mecanismos para identificar aspectos relacionadas con las condiciones socioeconmica, cultural, religiosa, poltica, familiar y laboral de los usuarios, para definir estrategias y hacer grata su estancia de los usuarios en la institucin, facilitar las relaciones sociales con su medio ambiente, e integrar esfuerzos con diferentes actores sociales para solucionar problemas, que afectan a los individuos e inciden en el proceso salud - enfermedad. Tambin la E.S.E. puede propiciar la creacin de organizaciones para favorecer la atencin a la tercera edad, apoyar clubes, fundaciones de caridad, entre otras.
Porqu y para qu prestar servicios relacionados con factores sociales que afectan a los usuarios?
Estos servicios se prestan teniendo en cuenta los factores y condiciones mrbidas asociadas o determinantes de la generacin y desarrollo de una enfermedad. Intervenciones de esta naturaleza contribuyen a lograr los ms altos estndares de calidad de la atencin y satisfaccin del usuario, particularmente de aquella franja de la poblacin vulnerada por los factores sociales descritos. Permite, en asocio con los distintos agentes sociales, eliminar las barreras de accesibilidad a los servicios, prevenir complicaciones, asegurar el tratamiento y dar valor agregado a los servicios ofrecidos por la empresa. Facilita la participacin de la IPS en las acciones sinrgicas con las dems instancias de atencin social en la comunidad, mediante la identificacin, propiciamiento e integracin a los escenarios de participacin social.
174
Qu factores sociales se consideran?

Dada la complejidad y diversidad de los factores, circunstancias y aspectos que se deben considerar, se ha realizado una serie de categorizaciones que responde a diferentes criterios. El mbito social que se relaciona Familiar Socio-Cultural Poltico Econmico Laboral Familiares E.P.S. I.P.S. Instancias comunitarias Autoridades locales La fase de la atencin en que se ofrecen: Servicios ambulatorio Ingreso a urgencias y/o hospitalizacin Estancia hospitalaria Egreso de urgencias u hospitalizacin
Quien demande o identifique la necesidad del servicio. Usuario
Las instancias que apoyan el trmite del servicio Individuo Familia Organizaciones no gubernamentales Instancias gubernamentales Oficina de atencin y desastres Registradura Nacional del Estado Civil Departamento Administrativo de Seguridad D.A.S. Polica Nacional Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Institutos de asistencia y/o bienestar social Institucin Prestadora del Servicio. ONG
Cmo se realiza este proceso?

PROCEDIMIENTOS: 1. Identificacin de factores o aspectos sociales crticos. 3. Operativizacin de las estrategias definidas para la intervencin del problema.
2. Identificacin de opciones de solucin y definicin de estrategias de intervencin.
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1. Identificacin sociales crticos.
de
factores
aspectos
El conocimiento que la IPS tenga del factor o aspecto social crtico, se origina en dos vertientes. 1. Del medio externo al usuario, como son: familia, comunidad, autoridades o instituciones, que advierten al prestador, U.A.U., del incidente social que afecta a un ciudadano, y procuran su colaboracin para facilitar o propiciar su atencin en salud. As mismo, para que programe la atencin que requiere, e identifique el incidente. 2. Del usuario mismo, que expresa la situacin social bien sea al momento de la admisin o en el transcurso de la atencin, capturando la informacin quien realiza la atencin. El personal administrativo del servicio de admisiones, los profesionales de la salud que atienden al usuario y a su familia, y el sistema de informacin al usuario, deben recolectar la informacin sobre los eventos de salud e incidentes sociales que afectan a los usuarios. La informacin puede entrar directamente por la Gerencia, Subgerencias y rganos Ad-Hoc. Los factores sociales o incidentes predisponentes, que requieren la prestacin de servicios de atencin social son: Prdida transitoria o permanente de la identificacin, usuario N.N. Necesidad de informar a familiares y allegados, EPS, empleadores, Autoridades. Carencia de aseguramiento. Pertenencia a minora tnica. Causas: accidente de trabajo, accidente de trnsito, acto terrorista o evento catastrfi-
co, desplazado por la violencia o la pobreza, amenazado. Maltrato del menor y de la mujer, violencia intrafamiliar. Abuso sexual. Recreacin. Credo y prcticas religiosas especiales. Necesidad de elementos para el tratamiento o la rehabilitacin, no contemplados en el plan de beneficios de un usuario insolvente. Necesidad de alojamiento y condiciones especiales de vivienda. 2. Identificacin y priorizacin de opciones de solucin y definicin de estrategias y mecanismos de intervencin. La unidad de atencin al usuario debe cumplir con los siguientes requisitos previos a la planeacin de la intervencin: Solicitud o aprobacin y autorizacin del usuario o persona responsable. Soporte normativo si es de forzosa ejecucin de la E.S.E. cuando no requiere de autorizacin. Incidente social de reporte obligatorio a las autoridades o Instituciones. Pasos: U.A.U. tipifica el incidente social. Pondera la necesidad de intervencin. Obtiene las autorizaciones respectivas. Mediante alguna de las tcnicas administrativas conocidas para la bsqueda de soluciones propone opciones de intervencin. Prioriza las opciones buscando las que sean ms viables y factibles, estima los recursos necesarios de acuerdo con las obligaciones legales y posibilidades reales del prestador. Identifica la necesidad de colaboracin de agentes de servicio a la comunidad.
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CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE. Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta
Agentes de colaboracin Familia Autoridades de Polica Autoridades de polica Red de solidaridad. Consejera Presidencial Bienestar Familiar Familia. Bienestar Familiar. Autoridades de Polica y Judiciales. Consejera Presidencial. ONG. Prestadores, Empleadores, Familiares, Autoridades, Instancias de participacin social. Grupos de apoyo especial en programas de soporte social.
Eventos clnicos o sociales que requieren intervencin con colaboracin de un agente especfico Usuarios inconscientes, intoxicados o enajenados mentalmente, inconscientes o gravemente enfermos. Desinformacin de las familias. Desplazados por la violencia y la pobreza. Grupos marginados, grupos de exclusin. Violencia intrafamiliar. Maltrato infantil. Abuso sexual. Violencia fsica y psicolgica. Explotacin laboral del menor. Rehabilitacin social de usuarios con secuelas invalidantes. Los mismos eventos de salud e incidentes sociales de los servicios ambulatorios, ms: Amenazas contra su vida o integridad. Minora tnica. Credo religioso. No aseguramiento en el SGSS. Usuarios marginados o de grupos de exclusin social (drogadictos, homosexuales, delincuentes juveniles, indigentes, portadores de VIH, enfermedad terminal, etc.).
3. Operativizacin de las estrategias definidas para la intervencin del problema. Desarrollo de Procesos y Procedimientos. Los insumos para desarrollar el proceso de operativizacin son: Incidente social identificado,
ponderacin de la necesidad de intervenir, estrategia de intervencin definida, recursos requeridos y agente social de colaboracin contactado. Con estos elementos definir la coordinacin del Plan Operativo, los procesos y los productos esperados.
PROBLEMAS SOCIALES MS COMUNES EN UN HOSPITAL E.S.E.

IDENTIFICACIN DE USUARIOS N.N.
Los usuarios inconscientes, intoxicados, o enajenados mentalmente, sin posibilidad de identificar mediante documentos o informes de terceros: 1. Se ingresan como NN.
2. La oficina de informacin al usuario debe ser notificada y proceder a describir al usuario.
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3. Debe, con carcter urgente remitir el informe a las autoridades de polica para
que haga la investigacin correspondiente.
INFORMAR Y CONTACTAR: ASEGURADORES, EMPLEADORES, FAMILIARES O ACUDIENTES

Pacientes correctamente identificados, inconscientes o gravemente enfermos, intoxicados, enajenados o en coma, en quienes se reconoce que no se han comunicado con sus familias: 1. La U.A.U, investiga sobre posibles familiares, domicilio, nmero de telfono, oficina, etc. 3. Se convocan para que se presenten con urgencia. 4. Notificacin, dentro de las 24 horas siguientes a la atencin o ingreso a urgencias, de los usuarios afiliados al rgimen subsidiado o contributivo. 5. Los usuarios atendidos por accidentes de transito, eventos catastrficos o actos terroristas. No requiere de aprobacin del usuario.
2. Localizado algn punto de contacto se inicia la bsqueda por va telefnica y se informa a los familiares sobre estado del paciente.
RESPETAR Y APOYAR LA LIBERTAD DE CULTOS

1. A demanda del Usuario, la U.A.U. solicita la asistencia de gua religiosa del culto que el usuario profese. encuentra en estado crtico o inconsciencia, debe abstenerse procurar servicios religiosos. de de
2. Cuando el usuario no est en condiciones de consentir, o no se cuenta con la autorizacin de un familiar, y se
BRINDAR ATENCIN ACORDE CON PATRONES CULTURALES

1. Identificacin de usuarios pertenecientes a minoras tnicas con diferencias culturales esenciales. ntro del patrn cultural del usuario, con las propuestas institucionales, de forma que no se genere riesgo adicional.
2. definir necesidades particulares de atencin en salud y de modus vivendi. 3. Someter a consideracin del equipo de salud las necesidades reconocidas, y balancear las propuestas de atencin de-
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4. Adoptar medidas para ofrecer servicios de salud, que faciliten la salvaguarda y proteccin de sus patrones culturales.
REHABILITACIN SOCIAL
1. Identificar desadaptacin social en el usuario. 3. Reconoce organismos de apoyo para iniciar un proceso de rehabilitacin social de usuarios con problemas de adaptacin social. 4. Verificar que el Usuario inicie un proceso de rehabilitacin, para evitar la reincidencia en conductas de riesgo para su vida y la de su prjimo.
2. Determinar la problemtica que genera la desadaptacin social: actos delincuenciales no solucionados por la justicia, adiccin, resentimiento social, deprivacin afectiva y otros.
SUMINISTRO DE ELEMENTOS ADICIONALES REQUERIDOS

Usuarios que requieren de suministros no contemplados en ninguno de los planes de beneficios, y que por insolvencia econmica no pueden adquirirlos. 1. Identificar necesidad. 2. Comprobar urgencia e insolvencia econmica presente y de un futuro inmediato 3. Contactar grupos de apoyo.
PROTECCIN SOCIAL
Menores de edad 1. Vctimas de maltrato, en cualquiera de sus expresiones, por iniciativa de la IPS, sin requerir consentimiento del usuario o sus acudientes o allegados, se notifica inmediatamente a la autoridad competente para que conozca del caso. 1. Por iniciativa de la IPS, se informa sobre servicios de atencin social.
2. Con equipo interinstitucional, ICBF, juzgado de familia, IPS, familia e instancias de participacin social, evaluar situacin especifica y disear propuestas adicionales de intervencin. Violencia intrafamiliar en mayores 2. Se solicita aprobacin del usuario.
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3. Una vez dado el consentimiento se evala la situacin, se estudian y presentan al usuario estrategias de intervencin. Usuario con amenaza contra su vida y/o integridad personal 1. Por solicitud del usuario se contacta con autoridades de polica para brindar proteccin. 2. Procurar condiciones de proteccin institucional de acuerdo con las posibilidades del prestador.
Vctimas de otras clases de violencia 1. Para usuarios vctimas de atentados terroristas y/o actos delictivos por obligacin institucional se notifica a la autoridad policial para brindar proteccin y hacer investigaciones pertinentes. 2. Usuarios vctimas de armas de fuego, y/o cortopunzantes, actos criminales que atenten contra la integridad fsica, por iniciativa institucional se debe notificar a la autoridad policial.
RECREACIN PARA USUARIOS HOSPITALIZADOS

1. Dependiendo de la edad, estado clnico, aficiones del usuario y presupuesto de la institucin disear y presentar programas de recreacin colectivos e individuales.
2. Contar con la colaboracin de grupos de apoyo.
BSQUEDA DE ALOJAMIENTO
Problema crtico para los prestadores pblicos, en el caso de usuarios hospitalizados con necesidad totalmente insatisfecha de vivienda. 1. Asegurar al ingreso de todo paciente hospitalizado, el contacto con un familiar o acudiente. 2. Si no se encuentran familiares del usuario abandonado, (menor, anciano, minusvlido, enajenado mental) dependiendo del estado de salud, edad y las condiciones generales, acudir a las Instituciones de Bienestar social Pblicas y de las ONG, previamente identificadas y contactadas.
180
5.3. RESOLVER Y ATENDER LAS QUEJAS, RECLAMOS Y SUGERENCIAS DE LOS USUARIOS
El manejo integral del proceso permite manifestar la alta valoracin y el respeto que el hospital E.S.E. tiene por el usuario y la importancia de su opinin para el mejoramiento de la calidad de los servicios de la empresa.
or mandato legal vigente toda institucin del Estado debe contar con una dependencia encargada de recibir y tramitar las quejas, reclamos y sugerencias de los usuarios.
Porqu y para qu tramitar las quejas y reclamos de los usuarios sobre el servicio?
Mediante este trmite, se busca conocer las causas y resolver los problemas que han generado una sensacin de insatisfaccin o un dao. Para qu? Dar una respuesta que satisfaga Disponer de un mecanismo de identificacin de posibles problemas en la prestacin del servicio y realimentar la ejecucin de los diferentes procesos y procedimientos de la empresa. Establecer estrategias de mejoramiento que permitan corrijan y/o minimicen los efectos de inconvenientes sin solucin inmediata. El conocimiento y trmite de las quejas y reclamos puede evitar posibles complicaciones por demandas de tipo judicial, o soportar la defensa de la empresa.
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A quin se presentan las quejas, reclamos y sugerencias?

EN EL ENTORNO DEL HOSPITAL E.S.E.
AUTORIDAD JUDICIAL Fiscala. Quejas por faltas cometidas en el mbito del prestador contra la integridad personal de los usuarios, o contra el patrimonio de la empresa o los usuarios, sealados como antijurdicos. Juzgados. Invocando derechos tutelables. ORGANISMOS DE VIGILANCIA Y CONTROL DEL ESTADO Procuradura. Por el desempeo de los funcionarios de la IPS en los actos administrativos, por faltas disciplinarias, contra los derechos humanos y contra el medio ambiente. Contralora. Faltas contra la gestin fiscal, financiera y de resultados de la administracin; contra los fondos y bienes de la E.S.E. ORGANISMOS DE VIGILANCIA Y CONTROL DEL SECTOR SALUD. Superintendencia de Salud: Las faltas contra el cumplimiento de las disposiciones legales y reglamentarias que regulan la prestacin de los servicios, y contra la correcta utilizacin de los recursos pblicos en la empresa. Direccin Territorial de Salud Incumplimiento de las disposiciones legales y reglamentarias que regulan la prestacin de servicios. EN EL HOSPITAL E.S.E. Gerencia. Las quejas graves, las que provienen de las autoridades del Estado y los organismos de vigilancia y control del Estado y del sector salud. Control Interno Disciplinario. Las que requieren investigacin disciplinaria por violacin de reglamento interno de trabajo, contrato de trabajo, reglamento de prestacin de servicios, manual de procesos y procedimientos tcnicoadministrativos y/o tcnico-cientficos. Jefe Inmediato. Quejas de los usuarios presentadas por procesos y procedimientos tcnicoadministrativos y/o tcnico-cientficos, problemas en la relacin prestador - usuario, y dems factores relacionados con el cumplimiento de los requisitos esenciales.
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Clasificacin de las quejas y reclamos

De acuerdo con diferentes criterios.
POR LA CAUSA GENERADORA DE LA QUEJA EN

Aseguramiento: Las quejas relacionadas con el aseguramiento de la poblacin a los diferentes regmenes. Administracin de los recursos. Quejas en relacin con los recursos disponibles del Sistema General de Seguridad Social en Salud, Red de Servicios, recursos financieros, cumplimiento de los planes de beneficios. Prestacin relacionados con: de Servicios: Quejas Generadas por: Recurso humano: tica, competencia, Idoneidad profesional, suficiencia del recurso. Procesos y procedimientos tcnicoadministrativos y tcnico-cientficos: informacin, suficiencia, disponibilidad, accesibilidad, continuidad, oportunidad, integralidad y racionalidad tcnico-cientfica. Infraestructura fsica. Locacin, servicios, ambiente, comodidad, presentacin, aseo, etc. Dotacin y suministros. Calidad, suficiencia, oportunidad, racionalidad tcnico-cientfico.
La prestacin de los servicios de atencin clnica, administrativa y social en salud.
POR EL IMPACTO QUE TIENEN SOBRE LA SALUD Y LA VIDA DEL USUARIO.

Leves: Las quejas administrativas y/o asistenciales que no tienen efecto. Moderadas. Tienen implicaciones en el aspecto clnico del usuario pero no son urgentes ni crticas (aquellos que afectan la estructura y funcin de los sistemas y rganos). Graves. Las que tienen un alto impacto sobre los aspectos clnicos.
POR EL IMPACTO QUE TIENE LA QUEJA EN LA GESTIN DE LA EMPRESA:

Leves: No tienen impacto en la dinmica de la empresa. Su anlisis, evaluacin y solucin estn en el mbito de la unidad funcional. Moderadas: Aquellas que afectan el curso normal de la institucin pero no tienen un impacto perdurable ni perjudican gravemente los recursos ni la gestin. Este tipo de faltas amerita investigacin disciplinaria, y/o requieren del concurso de varias unidades funcionales para su solucin. Graves. Tienen efectos potenciales graves sobre el general de la empresa. de hecho o funcionamiento
Ameritan la intervencin de la Gerencia en el anlisis, evaluacin y alternativas de solucin.
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Qu pasos se realizan para tramitar las quejas y reclamos de los usuarios?

La recepcin de las quejas y reclamos se canaliza dependiendo de la instancia donde se presentan. Las quejas expuestas a instancias externas a la institucin las recibe la gerencia de la empresa, que como responsable legal, las remite a las instancias pertinentes para el tramite e investigacin. Las presentadas en la institucin las reciben diversas instancias, y las remiten a la unidad de atencin al usuario. POR FAVOR VER EL PROCEDIMIENTO A SEGUIR EN DETALLE, EN EL MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ANEXO.
184
FLUJO DE LAS QUEJAS Y RECLAMOS DE LOS USUARIOS
USUARIOS
E.S.E.
Instancias de participacin social. Copacos, ligas de usuarios.Veeduras.
GERENCIA
Asesores jurdico y de control interno.
Organos judiciales: Fiscala, juzgados Organismos de control Procuradura, Contralora, Defensora del Pueblo, Supersalud, direccin territorial rganos de Direccin. Consejo Territorial de SSS. Direccin local de salud.
Control disciplinario. Auditora mdica. Oficina de atencin al usuario. Subdireccin administrativa y cientfica. Jefaturas unidades funcionales.
Medios de comunicacin
Funcionarios que prestan servicios asistenciales y/o administrativos.
185
5.4. CONOCER Y MEJORAR EL NIVEL DE SATISFACCIN DE LOS USUARIOS
l Sistema General de Seguridad Social en Salud adopt como uno de sus principios fundamentales la calidad en la prestacin de los Servicios y la eficiencia en la gestin. Cuando hablamos de l usuario, que califica los servicios nos referimos tanto al cliente externo, como al interno.
El decreto reglamentario del Sistema Obl igatorio de Garanta de Calidad SOGC, incluye como uno de sus componentes obligatorios por parte de Aseguradoras y restadores de serv P icios de salud, la evaluacin de satisfaccin de las necesidades y expectativas de los usuarios, nco solidando en la prctica de la atencin en salud, los conceptos expuestos.
Qu es y para qu medir el nivel de satisfaccin del usuario?

efectividad y calidez de la atencin en los serv icios que han recibido.
Para conocer de formas tcnica y objetiva, la percepcin de la calidad, eficiencia, eficacia,
OBJETIVO
v Construir una institucin ms amable, media nte, un adecuado uso de la palabry una d a e terminada disposicin de los espacios y de los objetos. v Establecer como una herramienta administr ativa de apoyo a la direccin de la Institucin, mecanismos que les permitan conocer y transformar las percepciones sobre el serv icio y los concepto de calidad para disear s servicios y productos que respondan efect ivamente a sus necesidades y expectativas, como base de una administracin hospitalaria centrada en la atencin al cliente v Identificar las necesidades, expectativas y deseos de los usuarios en relacin con los servicios ofrecidos por la institucin e ident ificar sus prioridades. v Conocer el grado de calidad de los servicios recibidos, vistos desde la perspectiva de los usuarios. v Canalizar la informacin sobre aspectos que los usuarios percibe como crticos en la n prestacin de los servicios.
186
v Identificar aspectos crticos que deterioran la calidad de los servicios ofrecidos. Precisar fortalezas y debilidades. v Sensibilizar a la empresa sobre la importancia de algunos elementos del servicio que sta no ha considerado para el diseo y programacin de los servicios. v Realimentar a la institucin para fijar planes de mejoramiento continuo de los serv icios. v Sintonizar a los Trabajadores con los Usu arios y demostrarles a todos ellos, la impo rtancia d su opinin para la organizacin. e v Dar cumplimiento a la normatividad vigente definida en el decreto 2174 sobre la oblig atoriedad de los Prestadores de realizar act ividades de exploracin y medicin de la sati sfaccin de los Usuarios de los servicios de atencin en salud, como uno de los compone ntes del SOGC. v Promover un pensamiento crtico en los usu arios que permita la retroalimentacin de la
institucin y la posibilidad de crear espacios creativos.
Evaluacin de la satisfaccin del usuario

Consulta externa intramural y con equipo m vil, de Medicina Gneral y de todas las Especial e idades. Odontologa general y especializada. pO tometra. Trabajo Social. Psicologa. Rehabilit acin. Terapias. Prtesis y rtesis. Radiologa e imgenes diagnsticas. Radioterapia. Laboratorio Clnico. Anatoma patolgica. Ser vicios Farmac uticos. Urgencias. Hospitalizacin (todos los serv icios). Alimentacin. Lactario. Lavandera. Segur idad Hospitalaria. Limpieza y aseo. Transporte y comunicaciones.
Todos los servicios y unidades funcionales del HOSPITAL E.S.E., con los el usuario entra en contacto a lo largo de la cadena de servicio, d eben evaluarse. Sin embargo, el decreto 4252 sobre los requisitos esenciales que debe cumplir el Prestador de los Servicio de Atencin en S s alud, hace un especial nfasis sobre la existencia, aplicacin y evaluacin de las encuestas de sati sfaccin de los clientes interno y externo, en los siguientes servicios:
CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE. Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
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ETAPAS DE LA EVALUACIN DE SATISFACCIN DE EXPECTATIVAS Y NECESIDADES DE LOS USUARIOS Y DE LOS CLIENTES INTERNOS
Etapas 1. 2. Definir etapa del proceso de atencin en salud. (En el marco del SGSSS). Contenidos. Alternativas.
3.
4.
5. 6. 7.
A. Aseguramiento de los Usuarios. B. Administracin de los recursos. C. Prestacin de los servicios. Precisar justificacin del proyecto de evaluacin de la satisfaccin de los A. Evaluacin regular preestablecida. usuarios. B. Investigacin problemas identificados por el Prestador. C. Investigacin de quejas o reclamos de usuarios D. Investigacin de problemas de calidad y de no logro de metas en indicadores de intensidad de uso, cobertura, concentracin, rendimiento, rentabilidad, etc. E. Soportar proyecto de mejoramiento. F. Evaluacin de medidas de mejoramiento implementadas. Definir campo de aplicacin. En IPS. Evaluar la prestacin de servicios a) Admisin. I. rea A. Administrativos. b) Facturacin. II. Unidad funcional. B. Sociales. c) Recaudacin. III. Servicio. C. Clnicos. d) Programacin. IV. Procesos especficos. e) Prestacin. V. Funcionarios especficos. f) Egreso. Variables de la encuesta. A. Procesos tcnicos cientficos. Definir sobre la base de los requisitos esenciales los componentes, unidades de B. Procesos administrativos. anlisis que se quieren evaluar, desde la perspectiva del usuario. C. Infraestructura fsica. (Ver cuadro siguiente) D. Dotacin y suministros. E. Talento humano. F. Sistema de informacin. G. Comunicaciones y transporte. Definir los patrones de comparacin. Estndares adoptados y/o establecidos en el proceso de planeacin de la unidad funcional, teniendo en cuenta las expectativas de los usuarios. Definir tamao muestral. Definir el universo para evaluar y el tamao de la muestra acorde con el limite de confianza deseado. Recursos fsicos. Tecnolgicos. Financieros. Humanos. Definir, las estrategias de abordaje del usuario y los medios que se utilizarn 1. Encuestas: para realizar la evaluacin de su satisfaccin con los servicios, segn los recursos disponibles. 2. 3. Entrevistas Grupos de enfoque Definir recursos requeridos. Locacin. Mobiliario. Equipos. Hardware. Software. Comunicacionales. Recursos econmicos propios. (Co) Financiados. Direccin-Coordinacin. Estadsticos Analistas Encuestadores. - Personales. Con encuestador. - Escritas, dirigidas al usuario de forma personalizada. - Escritas, eventualmente las diligencia el Usuario. -Personales. -Telefnicas. - Convocatoria abierta. - Seleccin dirigida.
8.
CAPTULO 5 LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
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Repblica de Colombia MINISTERIO DE SALUD Etapas 9. 10. 11. Procesamiento estadstico. Definir y disear Instrumentos. Aplicacin del instrumento. Cronograma de aplicacin encuestas. A. B. A. B. A. B. C. D. E. A. B. C. D.
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia Direccin General para el Desarrollo de Servicios de Salud Contenidos. Alternativas. De entrada. Captura y de informacin. De salida. Tabulacin de registros. Definir metodologa de aplicacin. Recoleccin de la opinin de los usuarios con los procedimientos e instrumento definidos. Tratamiento estadstico de los datos. Comparacin de resultados con estndares prefijados. Anlisis y conclusiones. Recomendaciones. Anlisis de viabilidad de recomendaciones. Junta Directiva. Gerencia. Subgerencias. Oficinas de Garanta de Calidad. Oficina de Control Interno. Unidades funcionales concernidas. Instancias de participacin y control social de la Institucin. Funcionarios involucrados. Formulacin. Compromiso de las reas intervenidas. Implementacin. Seguimiento y ajustes.
12.
Formulacin y remisin de informe a instancias concernidas.
13.
Plan de Mejoramiento. Definicin por las Instancias responsables.
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Variables que evalan Desarrollo de la etapa 4

Se definen sobre la base de los componentes de los Requisitos Esenciales, desde la perspectiva del usuario. AMBITO Recurso humano. VARIABLES A EVALUAR Personal Idoneidad profesional: Suficiente, disponible. Competencia profesional (Habilidad, destreza, eficiencia, efectividad). Compromiso con el trabajo y el usuario. CRITERIOS
Desempeo tico. Relacin Prestador-Usuario.
Mdico-paciente. Institucin-usuario. Entorno y acceso geogrfico. Vas de acceso. Calidad y Infraestructura fsica. Sala de espera. suficiencia de reas. Ubicacin de los servicios. Factores Recepcin. climticos y construccin. Accesos y circulacin de persoCitas. nas a la Unidad y servicios complementarios. Suficiencia. Areas de atencin. Disponibilidad. Ambiente. Comodidad. Presentacin. LimBaos. pieza. Orden. Sealizacin. Servicios pblicos. Calidad tcnica. Suficiencia. Oportunidad. Racionalidad Dotacin y suministros: Muebles. Equipos. Tcnico-cientfica. Solicitudes al Usuario con derechos por Medicamentos. Instrumental. Material quirrgico y el POS. de curaciones. Menage. Lencera. Procesos de admisin, programa- Oportunidad. Accesibilidad. Cancelaciones. Continuidad. Procesos y procedimientos cin, facturacin, recaudacin, Integralidad. Racionalidad tcnico cientfica. entre otros. Tcnico-administrativos citas, atencin. Coordinacin de Tcnico-cientficos. servicios. Comits. Insumos. Informacin al usuario. Servicios del portafolio. Horarios. Oportunidad. Disponibilidad. Calidad de los mensajes. Publicidad. Fijacin en sitio visible Efectividad. Satisfaccin de necesidades de informacin el a los usuarios de indicadores de Usuario. calidad. Informacin General. Instructivos. Normas de prestacin. Procesos de Participacin Social Funcionamiento de la AU, confor- Frecuencia de reuniones, importancia del proceso de toma en Salud macin de las Juntas Directivas, de decisiones, actividaes de promocin comunitaria, Calidad y cantidad de la partipacin, Comunicaciones y transporte Sistema de comunicaciones. Red Oportunidad. Suficiencia. Satisfaccin. de servicios. Transporte de Usuarios. Ambulancia. Auditora de Servicios. Objetivos e indicadores de la Evaluacin de satisfaccin del usuario.Tiempos de espera. evaluacin. Horarios de Atencin. Puntualidad. Abordaje Bio-psicosocial. Pertinencia de las evaluaciones, diagnsticos, decisiones.
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Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud Direccin General para el Desarrollo de Servicios de Salud
Responsable de la medicin
La evaluacin de la calidad desde la perspectiva del usuario, estimada a travs de mtodos de medicin de satisfaccin, es un proceso tcnico cuya estructuracin es responsabilidad de la Unidad de Atencin al Usuario, en coordinacin con cada una de las Unidades funcionales objeto de la acin. evalu El proceso de aplicacin de las encuestas puede recaer en la misma U.A.U. o en las Unidades Funcionales, cuando se dispone de personal idneo para tal fin. Grupos de enfoque Es un mtodo de evaluacin que se utiliza para identificar necesidades expectativas de los y usuarios y trabajadores, medir su satisfaccin con los servicios recibidos, obtener percepciones del desempeo del rea, aclarar las dinmicas de funcionamiento e interaccin, generar ideas de mejoramiento y probar las soluciones y de sarrollar encuestas basadas en las expectativas de los pacientes. Cmo crear los grupos de enfoque? En grupos de 5 a 12 personas y con una duracin de 60 a 90 minutos, presentar el propsito de la citacin. Permitir la presentacin de los participantes. Establecer reglas bsicas y dirigir la discusin con preguntas concretas acerca de lo que a las personas les gusta del servicio, lo que no les gusta, lo que consideran problemas, lo que cada uno le arreglara al servicio y cmo lo hara, etc. El dinamizador debe escuchar reflexivamente, solicitar al grupo la opinin sobre conceptos claves expresados por algunos de los asistentes y no disentir acerca de los conceptos de los participantes. Cronograma de actividades El siguiente es un ejemplo de cmo se organizan en un diagrama de Gantt, los procesos y actividades, cuando se realiza la evaluacin por primera vez. Con posterioridad, las etapas con los participantes, definicin de contenidos, muestra, etc., slo van a requerir ajustes.
191
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES EN EL PROCESO DE EVALUACIN DE SATISFACCIN DE USUARIOS

PROCEDIMIENTO Reunin con participantes Definicin de contenidos Definicin de muestra Definir recursos Diseo programa captura Preparar material Recolectar informacin Proceso estadstico Preparar informe Plan de mejoramiento ACTIVIDADES Definicn Objetivo evaluacin y campo de aplicacin Variables de la encuesta Patrn de comparacin Definir tamao muestral Definir recursos requeridos Definir estrategia de abordaje Definir y disear instrumentos Aplicacin de instrumento Consolidar informacin Editar, remitir y publicar Definicin y aplicacin de programas de mejoramiento CRONOGRAMA - Periodos en semanas MES 1 MES 2 MES 2 Mes .
Frecuencias de medicin En principio, la evaluacin de satisfaccin del usuario debe ser un proceso permanente, que se convierta en poltica institu cional. La aplicacin de los instrumentos de medicin debe ser mensual, y consultar los ciclos propios de la institucin, con una consolidacin mnimo 2 veces al ao. Cuando el Aplicacin de instrumentos proceso se realiza de rutina, sin que medien causas especiales como, problema crticos en la s prestacin, o evaluaciones de la efectividad de programas de mejoramiento, se enfoca a los problemas y programas de mejoramiento tantas veces como sea necesario hasta considerar que la situacin est controlada.
192
Ejemplos de instrumentos para aplicar en las encuestas escritas.

Hospital: ____________________________________________ Empresa social del Estado ENCUESTA DE SATISFACCIN DE LOS USUARIOS DE CONSULTA EXTERNA Servicio/especialidad: ______________________________ 1. 2. 3. Rgimen del usuario: Utiliza el servicio Contributivo: __ Fecha: ___________________________ Subsidiado:__ Control: __ Vinculado: __ Particular:__
Por primera vez: __
Considera que la Informacin recibida por parte del personal es adecuada ?
Servicio Servicio de citas Caja, facturacin Enfermera Mdico 4.
Suficiente S ___ S ___ S ___ S ___ No___ No___ No___ No___
Clara S ___ S ___ S ___ S ___ No___ No___ No___ No___
Oportuna S ___ S ___ S ___ S ___ No___ No___ No___ No___
Cmo le parecieron los tiempos de espera para los siguientes servicios: Para la cita con el profesional Tiempo en la sala de espera para ser atendido Para realizar pruebas de laboratorio Para realizar pruebas de radiologa Para obtener los resultados de las pruebas Para atencin con otros profesionales Corto Corto Corto Corto Corto Corto ____ ____ ____ ____ ____ ____ Normal Normal Normal Normal Normal Normal ____ ____ ____ ____ ____ ____ Largo Largo Largo Largo Largo Largo ____ ____ ____ ____ ____ ____
5.
Le parecieron los siguientes lugares adecuados ? rea de citas S ___ No ___ Sala de espera. S ___ No ___ rea de atencin reas de actividad social S ___ No ___ comunitaria.
Por qu? _____________________________________ Por qu? _____________________________________ Por qu? _____________________________________
6.
Califique la atencin recibida en los siguientes servicios: Portera Excelente ___ Informacin Excelente ___ Citas Excelente ___ Mdico Excelente ___ Enfermera Excelente ___ Laboratorio Excelente ___ Otros Excelente ___ Considera que ha mejorado con el tratamiento recibido?
Aceptable ___ Aceptable ___ Aceptable ___ Aceptable ___ Aceptable ___ Aceptable ___ Aceptable ___ Si ____
Insuficiente ___ Insuficiente ___ Insuficiente ___ Insuficiente ___ Insuficiente ___ Insuficiente ___ Insuficiente ___ No ___
7. 8. 9.
Por qu ? _____________________________________________________________________ Recomendara este Hospital a sus familiares o amigos ? S ___ No ___
193
10. 11.
Por qu ? ______________________________________________________________________ Volvera a utilizar los servicios de este hospital ? S ___ No ___ Por qu ? ______________________________________________________________________
12.
Observaciones y sugerencias: ______________________________________________________ _______________________________________________________________________________
Hospital: ____________________________________________ Empresa social del estado ENCUESTA DE SATISFACCIN DE LOS USUARIOS DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 1. 2. 3. 4. 5. Fecha: ______________________ Sexo: Masculino ___ Femenino ___ Rgimen del usuario: Contributivo: Turno: Maana: ___ Tarde ___ Noche ___
Edad: Aos ____ Meses ___ __ Subsidiado:__ Vinculado: __ SOAT:__ Particular:__
Utiliza el servicio por primera vez ?: Si ____ No ____ Qu razn lo motiv para acudir al Hospital ? Remitido ___ Iniciativa propia ___ Buenas referencias ___ Cmo le pareci el tiempo de espera para las siguientes Apertura de la Historia Clnica Atencin Mdica Interconsulta con especialista Toma de muestras para exmenes Prctica de pruebas de radiologa Reporte de resultados de exmenes atenciones ? Corto ____ Corto ____ Corto ____ Corto ____ Corto ____ Corto ____
Atencin anterior ___
6.
Normal Normal Normal Normal Normal Normal
____ ____ ____ ____ ____ ____
Largo ____ Largo ____ Largo ____ Largo ____ Largo ____ Largo ____
7.
Califique los siguientes lugares segn le parezcan: Excelente (E), aceptable (A) o deficiente (D). Limpieza Apariencia Orden Sealizacin Entrada rea de citas Sala de espera Consultorios Observacin Baos Considera que ha mejorado con el tratamiento recibido? S ____
Alimentacin
8.
No ___
Por qu? ________________________________________________________________________ 9. Califique la atencin recibida en los siguientes servicios: Informacin Excelente ___ Admisiones Excelente ___ Caja Excelente ___ Trabajo Social Excelente ___ Mdico Excelente ___ Enfermera Excelente ___ Laboratorio Excelente ___
Aceptable ___ Aceptable ___ Aceptable ___ Aceptable ___ Aceptable ___ Aceptable ___ Aceptable ___
Insuficiente ___ Insuficiente ___ Insuficiente ___ Insuficiente ___ Insuficiente ___ Insuficiente ___ Insuficiente ___
194
Repblica de Colombia MINISTERIO DE SALUD Otros 10. 11. 12. 13. 14. 15. Excelente ___
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud Direccin General para el Desarrollo de Servicios de Salud Aceptable ___ Insuficiente ___
Si necesitara usar los servicios de urgencias, nuevamente volvera a esta Institucin? S ___ No ___ Por qu ? _______________________________________________________
Recomendara este Hospital a sus familiares o amigos ? Si ___ No ___ Por qu ? ______________________________________________________________________ Observaciones y sugerencias: ______________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Considera que la Informacin recibida del personal es adecuada ?
Servicio Portera Caja, facturacin. Enfermera Mdico
Hospital: ____________________________________________ Empresa social del estado ENCUESTA DE SATISFACCIN DE LOS USUARIOS DE LOS SERVCIOS DE HOSPITALIZACIN 1. 2. 3. 4. 5. 6. Fecha: ______________________ Edad: Aos ____ Meses ___ Sexo: Masc. ___ Fem___.
Servicio donde se hospitaliz: ______________________________________________________ Rgimen del usuario: Contributivo: __ Subsidiado:__ Vinculado: __ Utiliza el servicio de Hospitalizacin por primera vez ?: S ____ No ____ Fue hospitalizado con orden de: Urgencias ___ Consulta externa ___ atenciones ? Corto ____ Corto ____ Corto ____ Corto ____ Corto ____ Corto ____ Corto ____
Particular:__
Otra IPS ___
Cmo le pareci el tiempo de espera para las siguientes Atencin en admisiones Traslado de admisiones a la habitacin Atencin por el Mdico de cabecera. Interconsultas con los especialistas. Toma de muestras para exmenes. Prctica de pruebas de radiologa. Realizacin de otras pruebas diagnsticas.
Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal
____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
Largo ____ Largo ____ Largo ____ Largo ____ Largo ____ Largo ____ Largo ____
7.
Califique los siguientes servicios segn le parezcan: Excelente: E Aceptable: A Deficiente: D Limpieza Comodidad Apariencia Orden Sealizacin rea de Admisiones Sala de espera Habitacin Baos reas de trnsito Laboratorio Radiologa
Alimentacin
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Salas de Ciruga 8. 9. 10. Considera que ha mejorado con el tratamiento recibido? S ____ No ___
Por que ? ________________________________________________________________________ Califique la atencin recibida en los siguientes servicios: Informacin Excelente ___ Aceptable ___ Admisiones Excelente ___ Aceptable ___ Caja Excelente ___ Aceptable ___ Trabajo Social Excelente ___ Aceptable ___ Atencin del equipo de Mdicos tratantes. Excelente ___ Aceptable ___ rea Quirrgica. Excelente ___ Aceptable ___ Enfermera. Excelente ___ Aceptable ___ Laboratorio Excelente ___ Aceptable ___
Insuficiente ___ Insuficiente ___ Insuficiente ___ Insuficiente ___ Insuficiente ___ Insuficiente ___ Insuficiente ___ Insuficiente ___
11.
Si necesitara nuevamente usar los servicios de Hospitalizacin, volvera a esta Institucin ? Si ___ No ___ Por qu ? _______________________________________________________ Recomendara el servicio de Hospitalizacin a sus familiares o amigos ? S ___ No ___ Por qu ? _________________________________________________________________________________________ Observaciones y sugerencias: __________________________________________________________________________ Considera que la Informacin recibida por parte del personal es adecuada ?
12. 13. 14. 15.
Servicio Portera Caja, facturacin Enfermera Mdico
Cmo procesar los resultados ? Luego de aplicar los instrumentos para la captura de datos, defina las herramientas para recopilar y desplegar informacin, que le ayuden a reconstruir procesos, estudiarlos y examinarlos, y mejorar la claridad y calidad de los resultados. As mismo es importante que se hagan pruebas piloto de los instrumentos para evaluarlos y eventualmente modificarlos y mejorarlos. Algunas herramientas bsicas disponibles 1. Hojas de verificacin 2. Hojas de registro 3. Histogramas 4. Grficas de Pareto 5. Grficas de tendencias y funcionamiento
son:
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HOJAS DE VERIFICACIN contar la frecuencia de los eventos en un periodo determinado. De gran utilidad como lista de verificacin de cumplimiento de requisitos de los procesos y procedimientos.
Son formularios diseados para el registro de datos en formatos de diagrama o de tabla, en los que se coloca una marca o seal para reflejar una observacin o resultado. Permite REGISTROS
Es el registro de las secuencias de los eventos, el tipo de queja o err y las horas en or que ocurren Se emplean para realizar seguimiento y los datos deben vertirse en formatos que faciliten la sntesis y el resumen de los datos e identificar el patrn de comportamiento, como por ejemplo, un histograma. Ejemplo de los pasos 1 y 2:
Cmo desarrollar un reistro: g v Defina qu quiere investigar y los datos que quiere registrar. v Elabore una grfica que utilice estos eel mentos como cabezas de columna. v Presente en un histograma los datos anot ados en el registro.
REGISTRO DEL TIEMPO DE ESPERA DE PACIENTES EN CONSULTA EXTERNA ESPECIALIDAD ................................................... FECHA..................................................... Nombre o nmero de historia Profesional prestador del Hora fijada para la Hora de atencin. clnica. servicio de salud. atencin.
Tiempo de espera.
Resumen de resultados, de los registros en minutos.
00-10 NMERO DE PACIENTES % DE PACIENTES
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
91 y ms.
Ejemplo de registro de quejas:
UNIDAD FUNCIONAL...........................................................TURNO.....................FECHA................................... HORA PERSONA QUE QUEJA PERSONA ACCIN TIEMPO DE SE QUEJA QUE ACTA TOMADA RESPUESTA
HISTOGRAMA
197
Es una grfica de barras empleada para exhibir en forma de dibujos fciles de leer, la distribucin de datos obtenidos. El proceso de presentacin en histograma es como sigue:
- Recolecte los datos, y ordnelos secu encialmente, de mayor a menor o viceversa. - Establezca intervalos iguales. Se recomienda definir no menos de seis ni ms de veinte intervalos. La cantidad y amplitud de los intervalos las determina el rango entre los datos extremos y la sensibilidad de lo que queremos medir. - Clasifique los datos obtenidos en los intervalos correspondientes. - Cada intervalo corresponde a una barra, que se coloca en la coordenada o eje horizontal. - Presente los resultados del nmero de eventos observados en cada inter en la barra valo, correspondiente. El nmero de eventos va en la abscisa o eje vertical.
TIEMPOS EN SALA DE ESPERA PARA CONSULTA CON ESPECIALISTA LMITES DE INTERVALOS DE TIEMPOS DE ESPERA 0-15 MINUTOS 16-30 MINUTOS 31-45 MINUTOS 46-60 MINUTOS 61-75 MINUTOS 76-90 MINUTOS 91-105 MINUTOS 106.120 MINUTOS 121 Y MAS MINUTOS TOTAL PACIENTES ENCUESTADOS
T I E M P O S E N C O N S EU SL P E C C I T A I N T E R N
2 5 N U M E R O D E E V E N T O S
FRECUENCIA DE EVENTOS 8 11 16 22 14 6 5 2 7 91
S A L A O A LN I S T A .
D A
E D
E E
S P E R A P M E D I C I N
A A
2 0
1 5
1 0
0 0 - 1 5 I N T E R V 3 1 - 4 5 A L O S D E T 6 1 - 7 5 I E M P O S 9 1 - 1 0 5 D E E S P E 1 2 1 R A <
198
GRFICAS DE PARETO. ideas, registros, encuestas, etc.) en la hoja de verificacin. y regstrelos
Conocida tambin como la regla 80 20, muestra que gener almente el 80 % de los efectos es atribuible al 20 % de las causas. En salud podramos explicarlo as: El 80 % de los errores lo comete el 20 % del personal. El 80 % de las quejas de los pacientes se relaciona con el 20 % de los problemas. El 80 % de las fallas compromete el 20 % de los equipos. El 80 % de los ingresos injustificados lo comete el 20 % del personal mdico. La meta es que se concentren los esfuerzos en lo poco pero esencial en vez de lo mucho pero trivial, se decida qu problema solucion ar, se identifiquen las causas mas influyentes as como mostrar cambios en el desempeo a lo largo del tiempo. Los resultados pueden presentarse como un histograma de porcentajes acumulativos. Pasos para la presentacin de datos y resolucin de problemas p r medio del diagrama o de Pareto: Defina el problema (Fallas en el servicio). Determine el periodo para donde se recolectarn los datos. Disee una hoja de verificacin para consigna los. r Recopile los datos que le permitirn identificar las posibles causas,(Tormenta de
Resuma los datos en una hoja de trabajo Pareto, reorganizando las categoras de la hoja de verificacin en orden de importancia o puntaje descendente (Si son ideas busque similitudes). , Con base en los datos elabore una grfica de barras Pareto que muestre en el eje horizontal los resultados en orden descendente de izquierda a derecha. El eje vertical represente la frecuencia o conteo. Indique el porcentaje del tota en el eje l horizontal. Calcule el porcentaje acumulativo empezando por la primera barra de la izquierda. A cada una sume el acumulado de la anterior, y asgnele los porcentajes que representa del total. Tambin puede mostrarlo en la misma grfica como ln de tendencias. ea Puede realizar Espina de Pescado para cada causa, y solucionar el problema. Coloque el ttulo y la forma como calcularon los datos, para referencia fut ura. se
Hoja de trabajo Pareto de quejas de pacientes de egreso hospitalario Tipo de queja Nmero de quejas. Porcentaje del total. Personal descorts 142 37.6 Problemas con las habitaciones. Planta fsica 83 22.2 Quejas sobre el Mdico 50 13.2 Falta de atencin a necesidades personales 43 11.4 Descontento con la duracin de la estada 26 6.9 Problemas con las polticas de visita 19 5.0 Otras categoras de bajo puntaje 15 3.9
Porcentaje acumulado. 37.6 59.6 72.8 84.2 91.1 96.1 100.0
199
Q U E J A S 4 0 .0 % 3 5 .0 % 3 0 .0 % PORCENTAJE 2 5 .0 % 2 0 .0 % 1 5 .0 % 1 0 .0 % 5 .0 %
D E
P A C IE N T E S
D E
E G R E S O
H O S P IT A L A R IO
Problemas con la habitacin.
Descontento con la duracin
Problemas con las polticas
Otras categoras de bajo
Personal descorts
Quejas sobre el mdico.
necesidades personales
0 .0 %
Falta de atencin a
de la estada
Plant afsica
de visitas
puntaje
T IP O
D E
Q U E J A
P O R C E N T A J E
D E L
T O T A L
GRFICAS DE TENDENCIA Y FUNCIONAMIENTO. Se usan para hacer el despliegueisual del v desempeo a travs del tiempo. Veamos primero la grfica de tendencia y posteriormente la de funcionamiento: A. GRFICA DE TENDENCIAS Se utiliza para monitorear los cambios en el desempeo y sacar conclusiones sobre si permanece estable, o si se ueve hacia arriba o m abajo. Cmo construir una grfica de tendencias: 1. Determine qu quiere medir. Ejemplo: Satisfaccin, porcentaje de entregas oportunas de medicamentos, exmenes de laboratorio, errores, productividad, quejas, etc. 2. . Marque en el eje hor izontal o eje x los intervalos de los periodos de tiempo. En el vertical o eje y el numero de veces que se produce el evento valores o porcentajes. 3. . Efecte las mediciones y recoplelas por perodos. Promdielas, pues este valor es el que se va refleja en el eje y, a la altura del periodo correspondiente. 4. Conecte con lneas los promedios para que pueda ver las tendencias de forma mas clara Grfica de tendencias:.
GRAFICA DE TENDENCIA
100 obtenido Puntaje 50 0 ene feb mar abr may Periodo Pu n t a je o b t e n id o Niv e l s a tis f a c t o r io Niv e l a c e p t a b le Niv e l s o b r e s a lie n te ju n ju l ago sep
200
B. GRFICA DE FUNCIONAMIENTO: Semejante a la de tendencias, difiere de sta en que registra en secuencia del tiempo los datos individuales y no los promedios del periodo. Cmo construir funcionamiento: una grfica de
datos en dos partes iguales. La tad de mi los datos queda por encima de la lnea media y la otra mitad debajo. 4. Analice la grfica de funcionamiento interpretando los distintos patrones de cadenas: A. Cuando hay ms de siete datos en cadena a un solo lado de la lnea media (Ejemplo de la rfica siguiente). g B. Cuando los datos forman picos a un solo lado de la lnea media. C. Cuando hay una cadena de datos en direccin continua hacia arriba o hacia abajo. D. Cuando hay cambios repentinos en direccin o hay movimientos de zigzag hacia arrib y abajo. a 5. Con estas observaciones pregntese qu causas especiales necesita investigar.
1. Represente en el eje vertical la variable de los datos medidos. En el eje horizontal la secuencia de tiempo. 2. Registre los datos en la grfica, en la secuencia de tiempo en que se obtuvieron, y dibuje una lnea que los una, para formar una grfica de lnea. 3. Busque el punto medio de los datos, entendido como tal el valor que divide los
HERRAMIENTAS PARA SOLUCIONAR PROBLEMAS

Las herramientas visuales para solucionar problemas y mejorar, favorecen el consenso sobre la toma de decisiones de calidad . En algunas oportunidades frente a problemas sencillos con una simple discusin se logran acuerdos y se toman decisiones apropiadas. Otras veces, la complejidad y
GRAFICA DE FUNCIONAMIENTO 100 80 60 40 20 0 ene feb mar abr may jun jul 50 30 60 50 70 50 80 60 50 50 50 20 10 ago sep 50 50 30 60 50
Puntaje obtenido
Punto medio
201
magnitud de los problemas exigen el uso de herramientas para avanzar en el mejoramiento de los procesos, organizar pensamientos e ideas, visualizar soluciones y acelerar acuerdos en torno a aquellas. Pregntese qu tanto le puede ayudar una determinada herramienta. Prubela, y si no funciona, gurdela y ensaye otra. Aqu le mostraremos las her ramientas bsicas para la etapa de anlisis y bsqueda de soluciones para encontrar el camino del mejoramiento continuo:
inicio o final, actividades, espera, decisiones y documentacin. Resultan de suma utilidad para describir y comprender la situacin actual, identificar oportunidades de mejoramiento y hacer correcciones. Cmo elaborarun diagrama de flujo ? 1. Defina minuciosamente los pasos involucrados en el proceso y en cada uno de ellos, las entradas (informacin, un cuadro, el paciente, una orden, un resultado), quin las entrega y quin las recibe, la forma de proceder en cada uno de los pasos y las salidas o resultados. Ordene las actividades y decisiones cronolgicamente y reprsentelas con un smbolo, conectando las entradas con los resultados. Muestre las actividades paralelas y coloque las actividades y decisiones bajo las pers nas y departamentos o responsables.
Diagramas de flujo
2.
Es la forma mas fcil de dominar un proceso. Describe en secuencias cada actividad o paso del proceso. As, quienes comprenden lo cumplen actividades en el proceso y afinan la transmisin de datos, optimizan la utilizacin de los recursos y mejoran los procedimientos. Van desde el diagrama de flujo simple que describe sencillamente los pasos en secuencia, hasta los il strados con smbolos para indicar u
INICIO ACTIVIDAD ESPERA
3.
DECISIN
DOCUMENTACIN
FINAL
SI
NO
Tormenta de ideas, Diagrama de afinidad, Matriz de relacin Cmo trabajar una tormenta de ideas ? v Fase generacin: Expresin de opiniones ne tre 3 y 5 palabras, pr eferiblemente con un sustantivo y un verbo, por turnos o sin orden, en cantidad, no en calidad, estrambticas o prcticas, sin juicios sobre las opiniones de nadie, con tiempo lmite.
Es una tcnica rpida para generar y obtener de un grupo de trabajo o de pacientes, sin juicios ni discusiones, un torrente de id eas, definicin de problemas, percepciones, oportunidades, preguntas, causas y soluciones posibles. til como parte de otros procesos de mejoramiento.
202
v Fase de aclaracin: el significado de las opr puestas. v Fase de evaluaci n: Excluye imposibles. ideas repetidas, irrelevantes o
Clasifica y agrupa las ideas tiles. Utiliza como ayuda un cuadro de afinidades, donde se agrupan las ideas relacionadas entre s, se ponen a consideracin del grupo, las ms relevantes o una que re suma el conjunto de ideas. (Matrz de afinidad )
MATRIZ DE AFINIDAD GRUPOS DE IDEAS AFINES RELEVANTES
Ideas ms representativas de cada grupo
Grupo A
Grupo B
Grupo C
Grupo D
Ideas afines
Precisa las interdepende ncias y conexiones lgicas entre grupos de ideas, en forma de causa efecto o de pasos en una secuencia, de manera que sea posible ir hasta la idea ms trascendente, la que ms influye para que ocurran las otras o que est al principio de la cadena actuando idea causal. (Diagrama de como relacin ). MATRIZ DE RELACIONES
Idea A
Idea B
Idea C
As resulta sumamente fcil seleccionar las ideas de mayor impacto para convertirlas en objetivos de trabajo ( Puede tambin emplear una matriz de decisiones ). Como se aprecia en al ilustracin, la idea B ejerce la mayor influencia y acta como fuerza causal.
203
Diagrama de causa-efecto o Espina de pescado.
Sirve a los miembros de un equipo para generar y expresar teoras que ayuden a identificar e ilustrar las relaciones entre n efecto (Resultado o problema) una causa tambin permite indagar soluciones para u los problemas cuando lo que se formula es una meta en vez de una dificultad. Cmo elaborar un diagrama de causa efecto o de espina de pescado
DIAGRAMA CAUSA - EFECTO
Causas
Efecto
CARACTERSTICAS DE LOS FACTORES CAUSALES EN EL PROCESO 1. 2. Resuma la formulacin del problema. Determine las categoras que pueden orientar las posibles causas. Por ejemplo: Gente, equipos, materiales, dinero, mtodos, polticas, tecnologa. Identifique en cada categora las causas (Subsidiarias) que influyen sobre el efecto en cuestin. 4. 5. Busque las causas de las causas. Revise la validez de las causas, y limpie cada juego de huesos 2 veces. Reduzca sus teoras a un nmero manejable y recopile datos para probarlas. El resultado se expresa grfica de Pareto. en una
6.
3.
7.
204
5.5. PROPICIAR ESPACIOS DE PARTICIPACIN SOCIAL DEL USUARIO EN EL HOSPITAL
as personas naturales y jurdicas participarn en los niveles ciudadano, comunitario, social e institucional, y ejercern sus derechos y deberes en salud, gestionarn planes y programas, planificarn, evaluarn y dirigirn su propio desarrollo en salud.
La participacin social en salud es la interaccin para intervenir en las decisiones de salud, y responder a intereses individuales y colectivos para la gestin y direccin de sus procesos. La participacin ciudadana se realiza en el escenario de las U.A.U. de las IPS y de las SAC de las Direcciones territoriales, propende a la conservacin de la salud, familiar y comunitaria, y aportan a la planeacin, gestin, evaluacin y veedura en salud. Es la interaccin de los usuarios con los servidores pblicos y privados, que en las IPS se realiza mediante el ejercicio de deberes y derechos con mecanismos como las A.U., las A.U.S.R. y el representante de la AU en la Junta Directiva de la E.S.E. Es el derecho que tienen las organizaciones comunitarias para participar en las decisiones de planeacin, gestin, evaluacin y veedura en salud. En la IPS se da mediante las delegaciones de los Copacos en la Junta Directiva de la ESE.
Lo anterior, lejos de ser considerado como una actividad ms que debe realizar la E.S.E., es una oportunidad para generar sentidos de pertenencia de la comunidad con la institucin, mejorar y promover la imagen de la empresa, y concientizar a los usuarios sobre la necesidad de pagar las cuotas moderadoras acorde con su situacin socio-econmica, identificar evasores y elusores del sistema de seguridad social en salud, entre otros. Estos actores del sistema pueden y deben ayudar al desarrollo y fortalecimiento de la Empresa Social del Estado. Est en la habilidad del gerente y el cuerpo directivo de la empresa definir el papel que juega la asociacin de usuarios en la gestin de la empresa. El siguiente cuadro nos ayuda a entender mejor las distintas formas de participacin social en salud:
CAPTULO 5 LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITALE ESE Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
206
Participacin en Salud Ciudadana
I.P.S. Unidad de atencin al usuario. U.A.U.
INTEGRANTES DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL E.P.S. DIRECCIONES TERRITORIALES, DISTRITALES Y LOCALES DE SALUD Unidad de atencin al Servicio de atencin e informacin a la comunidad. usuario. U.A.U. S.A.C.
Participacin Social
Comunitaria
Representante del COPACO en Junta Directiva de la ESE.
Representante del COPACO en Junta Directiva de la EPS
Comit de participacin comunitaria.(COPACO). Representantes del COPACO en el Consejo Territorial de Planeacin. Representantes de AU en el Consejo Territorial de Planeacin. Representante de la AU en el COPACO. Representante de la AU en el Consejo territorial de Seguridad Social en Salud, CTSSS. Dos representantes de la AU en el Comit de Etica Hospitalaria. Representante de Usuarios del Sector Rural, en el CTSSS.
Participacin en Instituciones
Alianza de Usuarios A.U. Asociaciones de Usuarios del Sector Rural. A.U.S.R. Representante de la AU. en Junta Directiva.
Representante de la AU en Junta Directiva.
Asociaciones de Usuarios o A.U.

Son agrupaciones de afiliados de los regmenes contributivo y subsidiado del SGSSS que tienen derecho a utilizar los servicios de salud, de acuerdo con un sistema de afiliacin y paquete de beneficios correspondiente, que velarn por la calidad del servicio y la defensa del usuario. Pertenecen a las Asociaciones de Usuarios los afiliados al Sistema y los vinculados, o sea, las personas atendidas en los Hospitales con recursos del Estado, mientras obtienen su afiliacin, siempre y cuando reciban servicios en esta Institucin. Deben funcionar en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud I.P.S. y en las Empresas Sociales del Estado E.S.E., en las Empresas Promotoras de Salud E.P.S., Administradoras del Rgimen Subsidiado A.R.S. y Empresas Solidarias de Salud E.S.S.. En este artculo nos referimos al procedimiento para la conformacin y seguimiento de las Asociaciones o Alianzas de Usuarios en los Hospitales E.S.E..
Conformacin y mantenimiento de la Asociacin de Usuarios (A.U.) de una E.S.E.

Las Alianzas de Usuarios buscan ejercer un efectivo control de la gestin empresarial de la E.S.E., vigilar la prestacin, calidad y oportunidad de los servicios de salud, promover la defensa de los derechos, velar por el cumplimiento de los deberes de los usuarios, representar sus intereses, contribuir a la identificacin de necesidades y expectativas, e involucrar a la sociedad civil en la bsqueda de soluciones a los problemas existentes.
CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
207
INVITACIN A LOS USUARIOS PARA LA CONFORMACIN DE LA A.U. EN UNA I.P.S. O E.S.E.: Concertacin con la direccin local o deparConvocatoria amplia en primer nivel que llegue tamental de salud para realizar, con su asesoa todos los afiliados que tengan como prestara y apoyo, la convocatoria para la conformador a la I.P.S., y a aquellos que por razones de cin de la A.U. residencia pertenezcan a la jurisdiccin donde presta los servicios. En segundo y tercer niveles se convoca a los usuarios atendidos en el ltimo ao, y a los afiliados contributivos o subsidiados que tengan a la I.P.S. como prestador. Definir el objetivo de la convocatoria, lugar, fecha y hora. Preparar la agenda de la asamblea. Cursar invitaciones a las E.P.S. y A.R.S. de la regin par que participen en la convocatoria. Difundir ampliamente la citacin por todos los medios posibles. ASAMBLEA. PROCESOS: Registro de asistentes: Gerente E.S.E., Director Local de Salud, Usuarios. Informar sobre POS, derechos y deberes, libre eleccin de EPS e IPS. Eleccin de Junta Directiva de la A.U.. Eleccin de un delegado para la Junta Directiva de la E.S.E. En esta asamblea o en la siguiente, eleccin de los delegados ante las distintas instancias
de participacin social en salud. (Ver adelante). Constitucin de grupos de trabajo por reas de servicios. Definicin de tareas, coordinacin con la U.A.U., frecuencia de asambleas, elaboracin de acta de constitucin.
SEGUIMIENTO Y SOSTENIBILIDAD DE LA A.U. los proyectos y documentos objeto de estudios y El seguimiento lo hacen las DTS y DLS a tradecisiones, para que los consulte con la Junta vs de los Servicios de atencin a la comuniDirectiva de la A.U.? dad, S.A.C., y por la E.S.E. mediante la Unidad de Atencin al Usuario U.A.U. A quienes capacitar y prestar asistencia Construir de forma colectiva procesos de tcnica ? capacitacin y asistencia tcnica, base del - A la Asamblea de Usuarios. xito de la A.U. - Junta Directiva de la A.U. - Delegados a las diferentes juntas, comits y Nota: Qu aporta un delegado que no conoconsejos. ce la organizacin y mtodos, objetivos, pro- Grupos de Trabajo por reas de la E.S.E. ceso de toma de decisiones, alcances y com- Usuarios. petencias de una junta o comit ?. Como poltica de la Gerencia de la E.S.E., dinamizar, apoyar y asistir tcnicamente, a traQu aporta si los responsables vs de la U.A.U., todo lo relacionado con el Institucionales no le suministran oportunamente
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funcionamiento de la A.U.. y con los grupos de trabajo para la vigilancia y control de los servicios. Seguimiento de S.A.C. de las D.T.S. y D.L.S. y por la U.A.U. de la E.S.E, a la resolucin de las peticiones de la A.U. Impulsar la realizacin de las asambleas anual y extraordinaria. TEMAS DE LA CAPACITACIN Funcionamiento general del SGSSS. Ley 100/93. Acuerdos CNSSS. Decretos, resoluciones en el marco del SGSSS. LDERES DE ESTAS ACTIVIDADES La gerencia de la E.S.E. a travs de la U.A.U., porque tiene el perfil para asumir directamente la tarea de promocionar, apoyar y fortalecer la asociacin de usuarios y dems espacios de participacin social de la comunidad en el mbito hospitalario. ELECCIN DE DELEGADOS DE LA A.U. En asamblea general, convocada en forma ordinaria o extraordinaria. La asamblea define el procedimiento.
Incentivar la participacin de la comunidad y facilitar su acceso a la AU, y sus delegados en los organismos de direccin de las empresas sociales del Estado. Permitir el ejercicio de los mecanismos de control social consagrados en la constitucin poltica colombiana.
Papel de los integrantes del SGSSS. Derechos en el POS y POS-S.
La U.A.U., debe planificar y coordinar la creacin y conformacin de la junta directiva de la asociacin de usuarios, respaldar los programas de capacitacin y la realizacin de actividades y tareas de iniciativa de la asociacin.
Los representantes son: Un delegado ante la Junta Directiva de la E.S.E. Dos delegados del Comit de tica Hospitalaria de la E.S.E. Un delegado, de todos los Hospitales del territorio, donde se elige una terna para que la Direccin Territorial de Salud, lo designe ante el Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud, CTSSS. Un delegado del Comit de Participacin Comunitaria COPACO. Cinco delegados afiliados de cada una de las E.P.S. contratantes de la E.S.E,, para la conformacin de la A.U. de la E.P.S. respectiva.
209
acionalizar la demanda y asegurar el buen uso de los servicios de salud, son algunos de los elementos fundamentales que contribuyen a que el prestador brinde los servicios con calidad, oportunidad y accesibilidad, de forma que permitan satisfacer adecuadamente las necesidades y expectativas razonables de los usuarios. Con el objeto de garantizar estos beneficios se constituyen las redes de prestadores de servicios, como conjunto de instituciones de diferentes niveles de complejidad, articuladas funcionalmente, y puestas a disposicin del usuario, para que mediante el sistema de referencia y contrarreferencia reciban los servicios asistenciales necesarios, en la I.P.S del grado de complejidad requerido. Aunque este proceso no es responsabilidad directa de los prestadores de servicios, es importante para la Empresa Social del Estado suministar esta informacin a los usuarios, para evitar malas interpretaciones de los usuarios y percepciones erradas sobre la calidad y falta de eficiencia y racionalidad en procesos y procedimientos administrativos.
5.6. GARANTIZAR LA ADECUADA DISPOSICIN DE LA RED DE SERVICIOS
Promover el uso adecuado de la red de servicios

Es el conjunto de actividades orientadas a educar, informar y orientar, a los usuarios de los servicios de salud, sobre la oferta de servicios, los prestadores contratados, y las condiciones determinadas para la prestacin, de forma que la persona utilice en la mayora de los casos, los servicios pertinentes de acuerdo con el tipo y gravedad de las patologas, en el tiempo oportuno y razonable. Los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que intervienen de una u otra forma en la Red de Servicios son: 1. El Ministerio de Salud, que expide las normas que regulan el funcionamiento de la Red Pblica de Servicios y de los Regmenes Contributivo y Subsidiado. 2. La Superintendencia Nacional de Salud, DTS y DLS, que cumplen funciones de vigilancia y control. 3. Los Gobiernos Seccionales y Municipales, que en los Planes Sectoriales y Locales de Salud, deben configurar estrategias que aseguren la oferta de servicios de la Red Pblica para vinculados. 4. El Asegurador, que facilita el acceso a los prestadores de servicios de salud, contratados por l. Determina las necesidades de atencin en salud de su poblacin asegurada, planea la oferta de servicios que responde a la demanda estimada. 5. El Prestador, que provee los servicios de atencin en salud a los usuarios del asegurador,
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de acuerdo con predeterminadas.
las
clusulas
contractuales
6. Los Usuarios, que contribuyen a la Planeacin, vigilancia y control de la Red. Su participacin se personaliza en Las Alianzas de Usuarios, Junta Directiva y Comit de tica Hospitalaria.
7. La Comunidad, representada por los Usuarios, que integra los rganos de participacin ciudadana en Salud: Consejos Territoriales de Salud, Comits de Participacin y Veeduras Ciudadanas.
Red de prestadores de servicios de salud

Una red de prestadores de servicios est constituida por: 1. Los Prestadores de Servicios de Salud, IPS pblicas y Privadas, Grupos de prctica profesional y profesionales independientes, de los diferentes niveles, quienes ofertan y contratan la venta de 2. El sistema de comunicaciones intra e interinstitucional. Este ltimo con las autoridades, las Aseguradoras y los prestadores. 3. El sistema de transporte de los usuarios. Existen tres instancias responsables de la
servicios de atencin en salud con las Aseguradoras, en sus diferentes niveles de complejidad: Alta, mediana y baja.
constitucin de redes de prestadores de servicios, que establece tres tipos de redes de prestadores.
Redes para USUARIOS ASEGURADOS

Las organizados por las E.P.S. Y/o A.R.S., para brindar atencin a sus afiliados y beneficiarios. Las ARS estn obligadas a incluir
en su red a hospitales pblicos. Las redes para el rgimen contributivo pueden ser totalmente privadas.
211
Redes para USUARIOS VINCULADOS

Las direcciones territoriales de salud, estn obligadas a constituir la red de prestadores de
servicios para brindar vinculada.
atencin a la poblacin
Redes de URGENCIAS
Constituidas por los prestadores para la referencia y contrarreferencia de servicios de urgencia, sin importar el tipo de rgimen del
usuario. Es una red de apoyo eminentemente tcnica para la atencin efectiva y eficiente de contingencias.
Responsables de la red de prestadores de servicios de salud

Rgimen
Rgimen Poblacin con un Contributivo seguro de salud R. Subsidiado Prepagadas Pobres no vincuPoblacin sin un lados, no seguro de salud. asegurados Con capacidad de pago directo
Asegurador
EPS ARP Entidades y fondos de Previsin Social. ARS Empresas Medicina Prepagada No tienen asegurador. Responden la Nacin, los Departamentos (DTS) y los Municipios (DLS).
Responsabilidad sobre la Red de Prestadores

Planear, organizar, desarrollar, mantener, evaluar y mejorar la Red de prestadores propia.
Asegurar oferta de servicios pblica o privada. Mantener la red de prestadores pblicos. Subsidio a la oferta.
Garantizan la existencia de una red de servicios, No tiene asegurador. La Nacin, los Departamentos (DTS) y y aseguran la oferta de servicios. El costo de los servicios corre por cuenta del usuario. los Municipios (DLS).
Beneficiarios de la red de servicios

Todos los ciudadanos colombianos y los extranjeros residentes en el pas, bien sean usuarios del rgimen contributivo, subsidiado o vinculado. Estos ltimos tienen a su disposicin la red de atencin en salud pblica, organizada por la Direccin Territorial o Local de Salud.
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Acceso a la prestacin de servicios en la red

REGMENES CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO
Consulta externa Servicios de baja complejidad Libre acceso al prestador elegido por el Usuario, contratado por la EPS y ARS, sin remisin. Uso por remisin de prestador de baja complejidad a una Institucin de la red. Contrarremisin de alta complejidad. Remisin de I.P.S. de baja o mediana complejidad a I.P.S. de la Red.
Urgencias Libre acceso a la institucin de la RED u otros servicios segn necesidad grave.
Hospitalizacin Con orden de Consulta externa o Urgencias para I.P.S. asignada.
Ciruga
Apoyo Dx Orden mdica de prestador Autorizado.
Servicios de mediana complejidad
Servicios de alta complejidad
Orden de Consulta externa o Urgencias para I.P.S. asignada, o segn evolucin en hospitalizado. Referencia del Referencia de primer Referencia del primer nivel o con primer nivel o con nivel, orden de Consulta contrarreferencia de orden de Consulta tercer nivel. Usuarios externa o Urgencias externa o para I.P.S. asignada. Urgencias para que pueden usar I.P.S. asignada. cualquier institucin Eventualmente Eventualmente autorizacin de la segn gravedad. autoriza la E.P.S E.P.S. Referencia de primer Referencia de primer Referencia de o segundo nivel o o segundo nivel a primer o segundo cualquier prestador I.P.S. de la red. nivel a I.P.S. de la fuera de la red segn Orden mdica. red. gravedad. Eventualmente Eventualmente autorizacin de la autoriza la E.P.S E.P.S.
Referencia del primer nivel o con orden de Consulta externa o Urgencias para I.P.S. asignada. Eventualmente autoriza la E.P.S. Referencia de primer o segundo nivel a I.P.S. de la red. Eventualmente autoriza la E.P.S
VINCULADOS
Tambin estn obligados a suscribirse en el sistema de referencia y contrarreferencia para acceder a los niveles de alta complejidad, en las instituciones de la red de servicios organizada por la direccin territorial de salud. El ingreso al sistema de seguridad social en salud se hace por el primer nivel de atencin salvo en casos de urgencia donde puede demandar el que sea ms oportuno.
Actividades
Teniendo presente que un Prestador de servicios de salud, puede hacer parte de redes de prestadores de servicios de diferentes Aseguradores: Informarse y actualizarse sobre las novedades y/o cambios que se llegaren a presentar, en las respectivas Redes Montadas por los aseguradores. Actualizarse sobre la vigencia de contratos con las I.P.S., los requisitos exigidos para la remisin de pacientes las condiciones fijadas por las aseguradoras para la prestacin. Mantener contacto estrecho con las otras IPS, de las redes de servicios de sus usuarios
CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITALE ESE Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
213
para garantizar la oportuna prestacin de los servicios a los pacientes remitidos en cualquiera de los sentidos. Conocer los requisitos pactados y exigidos por las aseguradoras y las IPS, para la remi-
sin de los usuarios a los diferentes niveles de complejidad.
Actividades del hospital E.S.E. con los usuarios, en relacin con la red
Informacin. Educacin en el buen uso de la Red. Referencia y contrarreferencia. la red de prestadores de servicios de su aseguradora, y las condiciones de acceso. Remitir los usuarios a los Prestadores de la red, al nivel que corresponda, de acuerdo con la complejidad del servicio, en correspondencia con la patologa que presenta. En servicios de urgencias, hospitalizacin, ciruga, pruebas diagnsticas de la red, a donde se remite el usuario, confirmar la disponibilidad en el acceso, de manera que se garantice la integralidad, continuidad y oportunidad del servicio. Garantizar el adecuado traslado de los usuarios y su flujo dentro de la Red de prestadores, as como la informacin exigida que soporte la solicitud y el traslado. En pacientes hospitalizados que requieran exmenes realizados en otras instituciones, la IPS debe realizar la solicitud programacin del servicio y los traslados correspondientes.
E.S.E
URGENCIAS
Disear y establecer mecanismos para suministrar oportunamente informacin a los usuarios sobre las instituciones que componen
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5.7.CONCILIAR LA CANCELACIN DE LAS CUOTAS DE RECUPERACIN Y COPAGOS DE USUARIOS CON LIMITADA CAPACIDAD DE PAGO
s el proceso mediante el cual se llega a un acuerdo sobre la forma de pago del monto de la cuota de recuperacin por los servicios prestados, generalmente a usuarios con limitada capacidad de pago, sin aseguramiento o afiliacin al rgimen contributivo o subsidiado.
Por qu y para qu conciliar pagos de las cuentas?

Dado que la subsistencia de los hospitales E.S.E. depende de los recursos que recauden por venta de servicios, y el Estado no puede garantizar el pago del 100% de los servicios prestados a toda la poblacin pobre y vulnerable del pas, vinculada al sistema, se establecieron las cuotas de recuperacin, mediante las cuales se responsabiliza al usuario, El monto del valor de las cuotas de recuperacin o del pago total de los servicios cuando no se recibe ningn subsidio, son propiedad del Hospital E.S.E., y entran a hacer parte de sus ingresos por venta de servicios. Las cuotas de recuperacin se configuran como bienes del Estado, defendidos por los funcionarios de la empresa, sin que su no pago, sea bice para la prestacin de los servicios que requieren los usuarios. Con el objeto de recaudar el mayor porcentaje posible de las cuotas de recuperacin los hospitales E.S.E. deben disear estrategias que permitan su recaudo sea en dinero o especies, pero sin condicionar su prestacin a su cancelacin, mxime si son servicios de urgencias o crticos. de una parte del valor de los servicios.
Cundo se da este proceso?

Cuando el valor que debe cancelar el usuario por los servicios facturados excede su capacidad de pago inmediato. Puede involucrar a los siguientes usuarios: 1. Asegurados a los contributivo o subsidiado. regmenes 2. Vinculados identificados por SISBEN pero no asegurados. 3. Vinculados no identificados an por SISBEN.
CAPTULO 5. PROCESOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
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Cmo se realiza este proceso?

ASEGURADOS En los usuarios asegurados al rgimen contributivo o subsidiado, la obligacin de recaudar las cuotas moderadoras y/o copagos es de la aseguradora, excepto que se haya pactado que la IPS las recaude en su nombre y representacin. De cualquier forma que se haya estipulado en el contrato con la E.P.S., el recaudo de los copagos y las cuotas moderadoras, el no pago de estos derechos deben ser asumidos por la aseguradora y no por el Hospital E.S.E., que no tiene ninguna responsabilidad en el pago de servicios asistenciales. En el contrato deben quedar definidos los trmites cuando el usuario no tiene los recursos para cancelar los copagos o cuotas moderadoras. No son viables ni recomendables la adopcin de medidas coercitivas para mejorar los recaudos por concepto de cuotas de recuperacin, pues stas pueden ser tomadas como barreras o limitaciones para el acceso a los servicios. Si el usuario no cuenta con los recursos necesarios se deben establecer alternativas para su cancelacin, otorgar plazos, definir retribuciones en especies, trabajos comunitarios o actividades sociales. Los mecanismos de negociacin de las cuentas por servicios prestados a los usuarios vinculados, estn asociados a los procedimientos establecidos para la liquidacin de las mismas y dependen de si estn o no identificados por el SISBEN. De acuerdo con esto tenemos las siguientes opciones: Vinculados identificados por SISBEN Para todos los eventos que se presten a estos usuarios, las cuotas de recuperacin sern siempre las correspondientes al nivel de su clasificacin en el SISBEN., no pueden sobrepasar este porcentaje Estrato 0 0% Estrato I 5% Estrato II 10% Estrato III hasta un 30% VINCULADOS Como se enuncio anteriormente el no pago de las cuotas de recuperacin, afecta los ingresos del Hospital E.S.E., por lo tanto se deben disear estrategias de sensibilizacin y motivacin a los usuarios para que asuman su parte de responsabilidad en el financiamiento de su salud, y cancele esa pequea cantidad que ser reinvertida en ms servicios para ellos. Vinculados no asegurados, identificados por SISBEN Para servicios hospitalarios electivos. ambulatorios no
y/o
Ante la solicitud de servicios asistenciales de pacientes sin capacidad de pago no identificados por SISBEN, deben ser remitidos a la Alcalda para su estratificacin y
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posteriormente, liquidar los servicios acorde con el nivel de SISBEN establecido. Servicios de urgencias hospitalizaciones por este concepto. y/o
Establecer una clasificacin socioeconmica predefinida, y mediante una encuesta identificar el grupo del usuario y aplicarle el descuento establecido.
Si no alcanza a pagar el monto se negocia el plazo y las garantas para el pago de la cuota de recuperacin. Los requerimientos para esta modalidad son los acuerdos de junta directiva o resolucin de la gerencia que establezca los criterios y el instrumento de clasificacin socioeconmica, los rangos y los porcentajes para cancelar. Vinculado con socioeconmica o sin clasificacin
Conocido el monto de los servicios a las tarifas plenas, negociar y acordar el porcentaje del valor de la cuenta que est en capacidad de cancelar y la forma de pago. Formalizar el acuerdo mediante diligenciamiento de un documento que registre y se remite a facturacin. el lo
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5.8. IMPLEMENTACIN DE UNA UNIDAD DE ATENCIN AL USUARIO EN UN HOSPITAL E.S.E.

a atencin al usuario se realiza mediante los procesos de informacin, admisin, programacin, registro clnico, facturacin y recaudacin que soportan organizacionalmente la creacin y/o consolidacin de diferentes dependencias, establecidas como unidades funcionales, o alternativamente, integrarse a la Unidad de Atencin al Usuario, como: Admisin, archivos clnicos, facturacin, caja, informacin atencin al paciente. Todas ellas pertenecen al rea de apoyo logstico, su objetivo es facilitar la prestacin de los servicios clnicos. Sus productos son servicios administrativos.
Procesos de atencin administrativa y social a los usuarios

PROCESO REAS FUNCIONALES DONDE SE GENERA EL PROCESO UNIDAD FUNCIONAL RESPONSABLE
1. Informacin 2. Atencin Social 3. Programacin 4. Registros clnicos 5. Facturacin 6. Recaudo 7. Admisin en Hospitalizacin 8. Cobro
Ambulatorios Hospitalizacin Urgencias Ambulatorios Hospitalizacin Urgencias Ambulatorios Hospitalizacin Ambulatorios Hospitalizacin Urgencias Ambulatorios Urgencias Hospitalizacin Ambulatorios Hospitalizacin Urgencias Ambulatorios Urgencias Ambulatorios Urgencias Hospitalizacin
U.A.U. U.A.U. U.A.U., Admisiones Archivo Registros Clnicos Facturacin Caja. U.A.U., Admisiones Cartera
218
Dependiendo del nivel de complejidad y demanda de servicios, se debe analizar la
algunos servicios de urgencias, que tienen innecesariamente diferentes funcionarios para el U.A.U., caja y facturacin, lo cual implica costos elevados, no coherentes con las polticas de eficiencia y austeridad en el gasto de las ESE. En los servicios ambulatorios, tambin se pueden integrar funcionalmente diversos procesos, como programacin y facturacin, potencial causa de malestar entre los usuarios por la repeticin de informacin en diferentes ventanillas u oficinas, sin recibir atencin. Estas se realizan simultneamente y brindan mayor agilidad a la persona.
posibilidad de asignar mltiples procesos a un mismo responsable, o fusionar operativamente distintas unidades funcionales. Sea el caso de
ORGANIZACIN DE LA OFICINA DE ATENCIN

El cargo del jefe de la unidad puede ser del nivel ejecutivo (jefe de grupo, departamento o seccin) y acorde con lo establecido en el Decreto 1921 de 1994, y profesional. Sus funciones son: planear, dirigir, coordinar y controlar la ejecucin de los planes y tareas asignadas a la unidad. Para efectos de la organizacin e implementacin de la U.A.U. es necesario contar con la activa participacin de las organizaciones comunitarias, en particular, en los procesos de planeacin, ejecucin, control y evaluacin de
los programas.
QU DEBE PLANEAR LA U.A.U.

Proyeccin de la Unidad Programas, proyectos y estrategias Talento humano. Perfiles, manual funciones. Recursos fsicos. Insumos tecnolgicos Organizacin de la Unidad Manual de funciones, de procesos y procedimientos. Plan operativo anual (Resultados y actividades). Coordinacin e integracin con otras unidades funcionales. Ejecucin Cronogramas.
de
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Administracin del personal. Control de gestin
Tableros de gestin, (reas de resultados, factores crticos de xito, indicadores de gestin, criterios de normalidad). Replanteamientos estratgicos.
CONTENIDO DEL PLAN GENERAL DE LA U.A.U.

DESARROLLO DEL PLAN GENERAL DE LA UNIDAD DE ATENCIN
PROGRAMAS
1. Informacin
2. Quejas y reclamos
PROYECTOS Satisfacer demanda de informacin Promocionar y divulgar portafolio de servicios e imagen corporativa Reportar la Gestin Institucional Mejoramiento institucional del programa Tramitar de quejas y reclamos Relacin con vigilancia y control del estado y del sector salud Mejoramiento institucional del programa Quejas y reclamos. Identificar usuarios N.N. Ubicar e informar a familiares Ubicar alojamiento Promover proteccin y rehabilitacin social Apoyar y respetar prctica religiosa singular Respaldar la consecucin de elementos requeridos Promover aseguramiento del usuario Preservar patrones culturales Proveer actividades recreativas Mejoramiento institucional de Atencin Social Evaluar satisfaccin del usuario de los servicios y del cliente interno Caracterizar al usuario Mejoramiento institucional del programa Satisfaccin del usuario. Asociacin de usuario Copacos Proyectos de desarrollo social y de mejoramiento institucional del programa Participacin social Programar servicios Facturar Ingresar- egresar usuarios Mejoramiento institucional del programa Servicios administrativos.
3. Atencin social
4. Satisfaccin
5. Participacin social
6. Servicios administrativos
Independiente de que se hagan ajustes para racionalizar procesos y recursos, en una fase inicial de planeacin se deben considerar como propias del U.A.U. la informacin al usuario, programacin de servicios asistenciales y atencin social que planean como programas y proyectos as:
Planeacin de recursos
Fsicos. Planta fsica: Oficinas sealizadas y con fcil acceso para los usuarios en los servicios asistenciales ambulatorios y de consulta externa; en lo posible,
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deben contar con redes de cmputo y lnea telefnica. Oficina que permita un nivel de aislamiento
Computadoras, programas lgicos requeridos, equipos de comunicacin, equipo de produccin y/o difusin de material audiovisual. Recursos humanos Definir perfil y nmero de personas requeridas para el ptimo funcionamiento de la unidad de acuerdo con las tareas asignadas. Profesionales y tcnicos en Trabajo social para servicios de atencin social al usuario.
para brindar intimidad al usuario que va a relatar sus quejas, negociar cuenta, o solicitar otro tipo de atencin social que requiera confidencialidad. Dotacin. Muebles y equipo de oficina, suministros y papelera para la unidad. Insumos Tecnolgicos.
Auxiliares para informacin a los usuarios, programacin de los servicios y manejo de registros clnicos. Asistente administrativo o supervisor auxiliar para coordinar tareas de programacin y registros clnicos
Funciones del Jefe del U.A.U.

La direccin del U.A.U., adems de realizar las actividades de planeacin de la unidad y la coordinacin con otras unidades funcionales debe: Disear planes general de desarrollo y operativo de la unidad. Identificar requerimientos de capacitacin de los funcionarios de la unidad. Disear, programar y ejecutar programas de capacitacin continuada a los funcionarios a su cargo en los temas relacionados con el servicio. Coordinar con las otras dependencias que lo requieran la ejecucin de actividades necesarias para el normal y correcto desempeo de las unidades. Establecer los horarios de prestacin de los servicios de informacin y atencin a los usuarios en los servicios asistenciales de la E.S.E. Programar turnos de los funcionarios asignados a la unidad. Analizar requerimientos de suministros e insumos de la unidad. Coordinar la creacin y funcionamiento de la red de asistencia social y la articulacin funcional de las instituciones de bienestar social, para atender oportunamente los eventos sociales. Establecer los procedimientos requeridos para atender la demanda de servicios de atencin social. Verificar ejecucin de las tareas propias de la unidad. Elaborar planes de contingencia. Preparar y presentar informes peridicos y extraordinarios acordados y/o solicitados por la Empresa. Normalizar y estandarizar procesos y procedimientos de la Unidad. Coordinar la ejecucin de actividades no habituales que se requieran por trmites, eventos de promocin de servicios, jornadas coyunturales de servicios asistenciales, etc. Establecer procedimientos de control y evaluacin de la unidad y sus funcionarios.
221
Actividades de coordinacin de la unidad

Con el rea asistencial: Obtener la informacin que se va a dispensar a los usuarios. Acordar la periodicidad con que se actualiza. Actualizar la informacin sobre servicios, horarios, fechas, capacidad instalada, requisitos especiales o recomendaciones para su acceso, etc. Acordar procedimientos y responsabilidades para la asignacin de citas. Coordinar con rea administrativa la existencia y vigencia de contratos de prestacin de servicios para remisin de pacientes. Programar actividades de capacitacin a los beneficiarios. Coordinar la remisin para trmite de quejas y reclamos relacionadas con el rea asistencial. Definir los procedimientos para la investigacin y evaluacin de quejas y reclamos. Con el rea administrativa: Informarse de los requisitos exigidos para el acceso a los servicios acorde con las condiciones contractuales pactadas con las A.R.S. y E.P.S., Minsalud para IVA social, Direccin seccional y/o local para la atencin de pacientes vinculados y PAB. Articular los procedimientos relacionados con facturacin y caja, y establecer las competencias y procedimientos para la negociacin de cuotas de recuperacin. Con otras Instituciones: Coordinar con la oficina de participacin social de la Direccin territorial de Salud las actividades relacionadas con las asociaciones de usuarios. Definir los procesos y procedimientos de cooperacin interinstitucional.
Actividades y procedimientos de Control de la unidad

Establecer los productos y metas de la unidad. Definir indicadores de evaluacin por cada proyecto. Fijar los estndares de los indicadores adoptados. Determinar procedimientos para recoleccin de datos requeridos para la generacin de los indicadores establecidos. Sealar procedimientos de evaluacin y anlisis de indicadores. Formular estrategias de mejoramiento de la calidad de la atencin en la Unidad.
222
5.8.REFERENTE TCNICO Y/O LEGAL

NORMATIVIDAD DE LA PARTICIPACIN SOCIAL EN SALUD
NORMA Decreto 056 de 1975 Decreto 350 de 1975 Ley 1O de l99O Decreto 1416 de 1990. Ley 60 de 1993. Ley 100 de 1993. CONTENIDO Define la representacin de la comunidad de las juntas asesoras de los niveles seccionales. Define la creacin de los comits de salud en los hospitales, centros y puestos de salud. Define la intervencin del Estado, en la prestacin el servicio de salud, a travs de la organizacin y establecimiento de modalidades y formas de participacin comunitaria. Retoma del Decreto 1216 de 1989 los Comits de Participacin Comunitaria, como mecanismo de participacin en los organismos de salud de primer y segundo niveles de atencin. Tienen presencia en sus juntas directivas. Fija como competencia de los municipios, distritos departamentos, la promocin, fomento de la participacin de las entidades privadas, comunitarias y sin nimo de lucro, en la prestacin de los servicios de salud. Establece la participacin como uno de los principios del sistema de seguridad social. Define la participacin social como uno de los fundamentos del servicio pblico de salud. Define las siguientes formas y mecanismos de Partlcipacin: EN PARTICIPACIN CIUDADANA: servicios de informacin al usuario y de atencin a la comunidad. EN PARTICIPACIN COMUNITARIA: comits de partipacin comunitaria. EN PARTICIPACIN EN LAS INSTiTUCIONES DEL SISTEMA: Asociaciones de usuarios de la Empresa Social del Estado (ESE), Asociaciones de Usuarios de la Institucin Prestadora del Servicio (IPS), Administradora del Rgimen Subsidiado (ARS) y la Entidad Prestadora del Servicio (EPS) pblicas y privadas, comits de tica hospitalaria representantes ante juntas directivas de EPS e IPS. EN PARTICIPACIN SOCIAL procesos cogestionarios de planeacin y de veedura en salud y representacin en los consejos territoriales de seguridad social en salud. Define que la tercera parte de los miembros de las Juntas directivas de las empresas sociales del Estado sean representantes de la comunidad. Permite que se destinen recursos para el fortalecimiento de la participacin social en salud. Permite que los afiliados al sistema conformen alianzas o asociaciones de usuarios que los representen ante las entidades promotoras de salud y las instituciones prestadoras de servicios de salud. Seala que los usuarios deben ejercer veedura sobre la conformacin y desarrollo de los sistemas de garanta de calidad. Establece la participacin, en los Consejos territoriales de seguridad social en salud, de un representante por las asociaciones de usuarios de la jurisdiccin.
Decreto 1757 de 1994
Decreto 1876 de 1994. Decreto 1891 de 1994. Decreto 1919 de 1994. Decreto 2174 de 1996. Acuerdo 57 del CNSSS
223
CAPTULO 6 REFERENTES TCNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACION DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL E.S.E..
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
224
REFERENTES TCNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
CLASIFICACIN DE LA POBLACIN POR TIPO DE AFILIACIN AL S.G.S.S.S. 6.1 POBLACIN USUARIA ASEGURADA
6.1.1 DEL RGIMEN CONTRIBUTIVO AFILIADOS COTIZANTE Y BENEFICIARIA EN REGMENES ESPECIALES DE EXCEPCIN ENTIDADES EXCLUIDAS USUARIOS DE PLANES ADICIONALES DE SALUD (PAS) 6.1.2. DEL RGIMEN SUBSIDIADO USUARIOS DEL POS-S. USUARIOS DE SERVICIOS NO POS-S
6.2 POBLACIN SIN UN SEGURO DE SALUD

6.2.1. NO ASEGURADOS EN CONDICIONES DE POBREZA O VINCULADOS CON CLASIFICACION SISBEN O,1,2,3. SIN CLASIFICACIN SISBEN USUARIA DE PROGRAMAS ESPECIALES: desplazados, IVA social. 6.2.2. NO ASEGURADOS CON CAPACIDAD DE PAGO CON CLASIFICACION SISBEN 4,5,6. PARTICULAR O PRIVADA QUE RESPONDE DIRECTAMENTE POR SUS SERVICIOS
225
CLASIFICACIN DE LA POBLACIN POR TIPO DE EVENTO PARA SER ATENDIDO EN EL S.G.S.S.S.

6.3 6.4 6.5 6.6 VCTIMA DE ACCIDENTES DE TRNSITO. VCTIMA DE EVENTOS CATASTRFICOS Y TERRORISTAS. BENEFICIARIOS DE SERVICIOS DEL PLAN DE ATENCIN BSICO- P.A.B. BENEFICIARIOS DE SERVICIOS DEL PLAN DE ATENCIN BSICO- P.A.B. POBLACIONES CARCELARIA Y DESPLAZADA POR LA VIOLENCIA
6.7
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO P.O.S. - S
226
CLASIFICACIN DE LA POBLACIN POR TIPO DE AFILIACIN AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL TIPO DE POBLACIN REGIMEN PLAN DE BENEFICIOS
Poblacin con derecho a los servicios contenidos en el PLAN OBLIGATORIO DE SALUD P.O.S. Poblacin afiliada a REGMENES ESPECIALES o DE EXCEPCIN por fuera del SGSSS
Trabajadores dependientes con derecho a los servicios, por ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL
Poblacin afiliada en el RGIMEN CONTRIBUTIVO del SGSSS: vinculada a travs de contrato de trabajo, servidores pblicos, pensionados, jubilados y trabajadores independientes con capacidad de pago. Perteneciente a las Fuerzas Militares y de Polica, al Fondo Prestacional del Magisterio, Ecopetrol y el Fondo de Previsin social del congreso. Afiliada al Rgimen Contributivo que se encuentra LABORALMENTE ACTIVA, que tiene derecho a proteccin por accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional. Decide la utilizacin de un conjunto de servicios adicionales de maneras opcional y voluntaria financiados con recursos diferentes a los de la cotizacin al POS. La afiliacin al rgimen contributivo es condicin previa para adquirir estos servicios. Nios y mujeres en embarazo: programa PAMI, Indgenas e Indigentes. Poblacin nivel 1 del SISBEN Poblacin nivel 2 del SISBEN Indgenas e Indigentes. Poblacin nivel 1 del SISBEN Poblacin nivel 2 del SISBEN
ASEGURADOR
FUENTE $
Recursos de la cotizacin de empleadores y trabajadores Recursos de la cotizacin de empleadores y trabajadores Recursos de la cotizacin del empleador
POBLACIN TRABAJADORA Y SUS BENEFICIARIOS
E.P.S. o por las E.A.S.
Asegurados por las
RGIMEN CONTRIBUTIVO
Asegurados por las propias Entidades Auto Excluidas. Asegurados por las
Rgimen Contributivo
TOTAL de la POBLACIN que habita el territorio Nacional
Previa afiliacin al
A.R.P.
Poblacin CON un SEGURO DE SALUD
A.T.E.P.
Usuarios de los P.A.S: PLANES ADICIONALES DE SALUD: - Planes de Atencin Complementaria - Planes de MD Prepagada - Plizas de salud
POBLACIN EN CONDICIONES DE POBREZA Asegurados en el
Con derecho a los servicios contenidos en el PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO P.O.S. S. Poblacin que consulta por los servicios QUE NO LE CUBRE el POS-S
Recursos del propio afiliado u otro diferente a la cotizacin al rgimen contributivo Recursos del FOSYGA, situado Asegurados por las fiscal, ICN de A.R.S.(EPS, municipios y otras.
Asegurados por Empresas de MD Prepagada, EPS, EAS y Aseguradoras
CCF, ESS)
RGIMEN SUBSIDIADO
El Estado acta Recursos del Estado: como Responsable Subsidio a la Oferta: Nacin : Situado fiscal y los atiende en Deptos: Rentas sus hospitales Cedidas pblicos
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CLASIFICACIN DE LA POBLACIN POR TIPO DE AFILIACIN AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL POBLACIN RGIMEN SERVICIOS DESCRIPCIN DE LA POBLACIN
RESPONSABLE
FUENTE $
TOTAL de la POBLACION que habita el territorio Nacional
Poblacin SIN un SEGURO DE SALUD
POBLACIN EN CONDICIONES DE POBREZA, NO asegurados o
Poblacin Especial: < de 1 ao, NO afiliados al Sistema y NO cubiertos por Indgenas, Indigentes un PLAN DE BENEFICIOS de VINCULADOS Poblacin nivel 1 del SISBEN aseguramiento: Identificados por el Poblacin nivel 2 del SISBEN SISBEN, no Se les prestan los servicios disponibles subsidiados en las IPS pblicas, es decir, las que estas Poblacin nivel 3 del SISBEN tengan inscritas en el registro especial de No tiene instituciones en la respectiva direccin Asegurador pero el territorial de seguridad social. Estado acta como NO VINCULADOS responsable Esta poblacin debe afiliarse al RGIMEN NO Identificados por SISBEN atendindolos en SUBSIDIADO o al RGIMEN sus hospitales CONTRIBUTIVO. pblicos
Atencin a la poblacin Vinculada, de patologas especficas- del programa IVA SOCIAL
VINCULADOS
Recursos del Estado: SUBSIDIO A LA OFERTA: Nacin : Situado fiscal Departamentos: Rentas Cedidas
Servicios definidos para grupos especficos de poblacin vinculada. DESPLAZADOS Poblacin NO cubierta por un Plan de Beneficios de Aseguramiento: se le prestan los servicios que contraten o que estn en capacidad de pagar. Debe Afiliarse en el RGIMEN CONTRIBUTIVO. (evasores del sistema)
POBLACIN NO ASEGURADA CON CAPACIDAD DE PAGO
Identificados nivel 4,5,6, del SISBEN Particular o Privado que paga directamente por sus servicios
No tienen Asegurador y el usuario acta como responsable
Recursos del propio Usuario
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CLASIFICACIN DE LA POBLACIN POR TIPO DE EVENTO EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL TIPO DE POBLACIN DESCRIPCIN DE LA POBLACIN Y EVENTOS PARA CUBRIR RESPONSABLE
Compaas aseguradoras del SOAT Subcuenta ECAT del FOSYGA Los respectivos aseguradores en salud: EPS, ARS, MD Prepago y el Estado. Subcuenta ECAT del FOSYGA
FUENTE $
Recursos provenientes de las primas anuales de cotizacin del aseguramiento de vehculos automotores por parte de las compaas aseguradoras
Vctimas de Accidentes 1- Vctima de accidentes de trnsito donde intervenga un vehculo de Trnsito automotor (conductor, pasajeros o peatones)
Vctimas de EVENTO CATASTRFICO DE TIPO NATURAL. Vctima sde EVENTO CATASTROFICO TECNOLOGICO (uso elementos explosivos) Vctimas de EVENTO TERRORISTA. Vctimas de EVENTO CATASTROFICO, DESPLAZAMIENTO MASIVO POR VIOLENCIA EVENTO CATASTRFICO ESPECIAL: por Supresin parcial o total del Servicio Pblico esencial de la Salud y por actos de violencia resultantes de los procesos electorales. Poblaciones especficas: carcelaria en el rea del Cagun y sur de Bolivar, poblacin del basurero de doa Juana en Bogot.
TOTAL DE LA POBLACIN Que habita el territorio Plan de Atencin nacional
Vctima de Eventos Catastrficos
Recursos provenientes de la subcuenta ECAT del Fondo de Solidaridad y Garanta, que a su vez provienen del 50% de las primas anuales de cotizacin, del aseguramiento de vehculos automotores por parte de las compaas aseguradoras
Bsico para la Poblacin General
Promocin de la Salud - Educacin en salud Prevencin de la enfermedad deteccin precoz Control de riesgos del ambiente y vigilancia epidemiolgica
1. El Estado: Nacin Departamentos, Distritos y Municipios, que podran contratar con EPS, ESS, IPS, CCF y las comunidades. Todos los aseguradores y responsables de la poblacin segn sea el caso
Recursos del Estado: diversas fuentes
ATENCIN INICIAL DE URGENCIAS
Todos los servicios requeridos durante la atencin inicial de urgencias en cualquier IPS que preste este servicio.
Recursos propios de cada rgimen.
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USUARIOS CLASIFICADOS POR TIPO DE AFILIACIN AL SISTEMA.

Poblacin asegurada por E.P.S. con derecho a servicios POS Poblacin Trabajadora y sus beneficiarios asegurados en el Poblacin asegurada en REGMENES DE EXCEPCION F.M.-Polica -Ecopetrol--Magisterio Poblacin asegurada por A.R.P. Poblacin asegurada en PLANES ADICIONALES DE SALUD
Rgimen CONTRIBUTIVO
Poblacin
CON SEGURO DE SALUD
Poblacin en condiciones de vulnerabilidad y POBREZA asegurados en el
Poblacin asegurada por A.R.S. con derechos a servicios POS S identificados con SISBEN 1,2.
Rgimen SUBSIDIADO
TOTAL DE LA que habita el Territorio Nacional
POBLACIN
Poblacin asegurada por A.R.S. cubierta x servicios NO POS-S identificados con SISBEN 1,2. Poblacin vinculada identificada CON SISBEN nivel 1,2,3.
Poblacin en condiciones de vulnerabilidad y POBREZA NO ASEGURADOS o
VINCULADOS
Poblacin
Poblacin vinculada SIN SISBEN
SIN SEGURO DE SALUD

Poblacin con capacidad TOTAL DE PAGO por los servicios NO ASEGURADOS o PARTICULARES
Poblacin identificada con SISBEN niveles 4 5 6 Poblacin con capacidad TOTAL de pago
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6.1. POBLACIN USUARIA ASEGURADA
USUARIOS ASEGURADOS, afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud
Los usuarios ASEGURADOS al Sistema corresponden a los grupos de poblacin que tienen un SEGURO DE SALUD, y al que accedieron a travs de una afiliacin, realizada por el propio usuario como contribuyente o por el Estado por medio de un subsidio. A estas dos formas de afiliacin, se les denominan como los Regmenes Contributivo y Subsidiado, respectivamente.
231
POBLACIN DEL RGIMEN CONTRIBUTIVO
CAPITULO 6 .REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
232
6.1.1. Poblacin Asegurada en el RGIMEN CONTRIBUTIVO

Qu es el RGIMEN CONTRIBUTIVO
Es uno de los mecanismos definidos por el Sistema de Seguridad Social en Salud para ASEGURAR a la poblacin que est en condiciones de financiar el pago de su afiliacin, por tener la disponibilidad econmica o encontrarse bajo una relacin laboral que le permite concurrir, junto con su empleador, para el pago de su seguro. As, el trabajador y su grupo familiar, podrn acceder al plan de Beneficios definidos por el Sistema.
Art. 202. Ley 100/93. DEFINICIN. El rgimen contributivo es un conjunto de normas que rigen la vinculacin de los individuos y las familias al Sistema general de Seguridad Social en salud, cuando tal vinculacin se hace a travs del pago de una cotizacin, individual y familiar o un aporte econmico previo, financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre ste y su empleador.
Financiacin del aseguramiento de la poblacin al RGIMEN CONTRIBUTIVO

(Art. 204 Ley 100/93).
El rgimen contributivo se financia exclusivamente con los recursos provenientes de los aportes de los ASEGURADOS y de los Empleadores de acuerdo con su nivel de ingresos salariales y segn las siguientes normas:
El valor de la prima de aseguramiento es igual al 12% del valor del salario base. El lmite es menor de un salario mnimo mensual legal vigente y el mximo de 20 salarios mnimos. Corresponde al empleador el pago de las 2/3 partes (8%) y el trabajador aporta 1/3 parte (4%). Los trabajadores independientes pagan el total de la cotizacin (12%). La prima de aseguramiento le garantiza al afiliado el reconocimiento de una UPC por cada miembro de su grupo familiar sin importar si el valor total del aseguramiento de su familia es cubierto por el 12 % de su salario. Las personas aseguradas al rgimen contributivo tendrn derecho a la prestacin de un plan obligatorio de salud y al reconocimiento econmico a unos pagos durante incapacidad por enfermedad o por licencia de maternidad.
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
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Art. 8 Decreto 806 /98. FINANCIACIN. Las Entidades Promotoras de Salud y las Adaptadas garantizarn la prestacin de servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud- POS- del Rgimen Contributivo en condiciones de calidad, oportunidad y eficiencia, con cargo a los recursos que les reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud por concepto de la Unidad de Pago Por Capitacin- UPC-, las cuotas moderadoras y los copagos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
Entidades ASEGURADORAS en el RGIMEN CONTRIBUTIVO
LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD. E.P.S. Son instituciones de naturaleza pblica, privada o mixta autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud para funcionar como ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD EPS: (Art. 180 y 181. Ley 100/93) El Instituto de los Seguros Sociales. Las Cajas de Compensacin Familiar, los Fondos, entidades o empresas de previsin social. Las entidades de medicina prepaga o de seguros de salud. Las que para este fin creen los departamentos, distritos y municipios. Las creadas para funcionar con este fin sin importar si son pblicas, privadas, ONG o solidarias.
EMPRESAS PROMOTARAS DE SALUD E.P.S. LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA PRESTAR SERVICIOS EN EL PAS
1. Salud Colmena E.P.S. S.A. 2. Salud Total S.A. E.P.S. 3. Cafsalud E.P.S. S.A.. 4. E.P.S. Sanitas S.A. 5. Instituto de Seguros Sociales EPS 6. Unimec E.P.S. S.A. 7. Compensar E.P.S. 8. EPS Comfenalco Antioquia 9. SuSalud EPS 10. Colseguros E.P.S. 11. Comfenalco Valle E.P.S. 12. E.P.S. Saludcoop 13. Humana Vivir S.A. E.P.S. 14. Salud Colpatria E.P.S. 15. Coomeva E.P.S. S.A. 16. E.P.S. Famisanar LTDA. 17. EPS Servicio Occidental de Salud S.A. - EPS S.O.S. S.A. 18. EPS Risaralda Ltda (En liquidacin) 19. Caprecom EPS 20. EPS Convida
A NOVIEMBRE DE 2000.
21. Cruz Blanca EPS S.A. 22. Cajanal EPS 23. Capresoca EPS 24. Solsalud E.P.S. S.A. 25. Barranquilla Sana E.P.S. (En liquidacin) 26. Calisalud E.P.S. 27. E.P.S. de Caldas S.A. 28. E.P.S. Condor S.A. 29. Selvasalud S.A. E.P.S.
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LAS ENTIDADES ADAPTADAS AL SISTEMA E.A.S. Son entidades que histricamente prestaron servicios de aseguramiento y salud a sus empleados, de modo directo y con posterioridad a la promulgacin de la Ley 100 solicitaron autorizacin al Gobierno Nacional para continuar ejerciendo sus funciones de aseguradores para sus empleados y como prestadores de servicios, de modo directo o por contrato con IPS, y fueron autorizadas. (art. 273 ley 100/93) Ver tabla siguiente.
ENTIDADES ADAPTADAS AL SISTEMA (E.A.S)
LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA PRESTAR SERVICIOS EN EL PAIS A NOVIEMBRE DE 2000.
15. Caja de Previsin Social Departamental del Cauca "Caprecauca" (En liquidacin) 16. Empresas Pblicas de Medelln - Depto. Mdico 17. Caja de Previsin Social de Boyac. 18. Caja Departamental de Previsin de N. Santander liquidacin) 19. Caja de Previsin Social de la Superintendencia Bancaria 5. Divisin de Servicios Mdico Asistencial de la Corporacin 20. Caja de Previsin Social de la Universidad Tecnolgica del Elctrica de la Costa Atlntica CORELCA Choco. (En liquidacin) 6. Divisin de Salud de la Universidad de Antioqua 21. Caja de Previsin Social de la UN. 7. Caja de Previsin Social de la Universidad del Cauca . 22. Banco Agrario de Colombia - Programa Medico Asistencial 8. Caja de Previsin Social Municipal de Ibague (En liquidacin) 23. Industria Licorera de Caldas Servicio Medico (En liquidacin) 9. Caja de Previsin Departamental de Arauca 24. Servicio Mdico de la Universidad del Valle. 10. Servicio de Salud de la Corporacin Autnoma Regional del 25. Fondo de Salud de la Universidad De Crdoba. Valle. C.V.C 26. Fondo de Pasivo Social de la Empresa Puertos de Colombia 11. Servicio Mdico de las Empresas Varias de Medelln. (En en liquidacin. liquidacin) 27. Fondo de Pasivo Social de los Ferrocarriles Nacionales de 12. Servicio Mdico Universidad de Caldas. (En liquidacin) Colombia. 13. Departamento Mdico y Odontolgico del Municipio de 28. Fondo Prestacional de la UNINARIO Medelln (En liquidacin) 29. Empresa de Acueducto y Alcantarillado de Bogot. 14. Divisin de Servicio Mdico del Municipio de Santiago de Cali 30. Caja de Previsin Social de la Universidad de Cartagena. 1. Fondo de Previsin Social del Congreso de la Repblica 2. Caja de Previsin Social de la Universidad Industrial de Santander "CAPRUIS" 3. Caja de Previsin Social de Nario. (En liquidacin) 4. Caja de Previsin Social Municipal de Bucaramanga (En
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Valor de la prima de cotizacin anual para asegurar una persona al REGIMEN CONTRIBUTIVO
Con los recursos financieros descritos, se asegura la poblacin al RGIMEN CONTRIBUTIVO. Se paga el valor del Plan de beneficios contratados con las aseguradoras y que van a prestar a los usuarios durante un ao. A la Aseguradora se le paga por persona protegida o amparada con el plan de beneficios. En la actualidad tiene un valor promedio ponderado de $265.734 anual y para algunos departamentos con situaciones especiales, se reconoce una prima adicional del 33% para un valor total de $353.426.40 (Art. 4 Acuerdo 161/2000 CNSSS). Al valor de esta prima de aseguramiento se le denomina U.P.C. Unidad de Pago por Capitacin Contributiva (...Unidad de pago por cabeza). Se incrementa cada ao de acuerdo con el porcentaje de inflacin.
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Quines deben estar asegurados en el RGIMEN CONTRIBUTIVO?

La poblacin que, teniendo un vnculo laboral estable activo o en retiro, est en capacidad de pagar una cotizacin ya sea de modo individual o compartida con su empleador, para cubrir sus necesidades de salud y las de su familia, se afilia a una entidad aseguradora (Empresa Promotora de Salud) que se encargar de prestar servicios de salud a travs de una red de Instituciones prestadoras de servicios IPS, y amparar por el grupo de riesgos previstos dentro de un plan integral de beneficios denominado el POS.
Afiliados al RGIMEN CONTRIBUTIVO: (Arts. 26 y 34 Dec.806/98)
1.AFILIADOS COTIZANTES
Poblacin con un vnculo por CONTRATO DE TRABAJO Poblacin con un vnculo como EMPLEADOS OFICIALES: Poblacin PENSIONADA. Todas las personas nacionales o extranjeras, residentes en Colombia, vinculadas mediante CONTRATO DE TRABAJO, que se rija por las normas colombianas, incluidas aquellas personas que prestan servicios en las sedes diplomticas y organismos internacionales. Empleados pblicos y trabajadores oficiales. Los pensionados por jubilacin, vejez, invalidez, sobrevivientes o sustitutos, tanto del sector pblico como del privado. En los casos de sustitucin pensional o pensin de sobrevivientes deber afiliarse la persona beneficiaria o pensin o el cabeza de los beneficiarios. Los trabajadores independientes, los rentistas, los propietarios de las empresas y en general todas las personas naturales, residentes en el pas cuyos ingresos mensuales sean iguales o superiores a dos salarios mnimos mensuales legales vigentes. ECOPETROL, FUERZAS MILITARES Y DE POLICA, MAGISTERIO y que rene alguna de las caractersticas anteriores: tienen un vnculo laboral por contrato de trabajo o servidor pblico y pensionados.
Poblacin laboralmente activa sin ningn vnculo contractual y reglamentario con un empleador: Poblacin cnyuge o compaero (a) permanente de las personas que laboran en entidades autoexcluidas del SGSSS
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2. AFILIADOS BENEFICIARIOS
GRUPO FAMILIAR DEL AFILIADO COTIZANTE constituido por:
a. b. c. d. e. f. El cnyuge o el compaero o compaera permanente, siempre y cuando la unin sea superior a dos aos Los hijos menores de 18 aos que dependan econmicamente del afiliado cotizante los hijos de cualquier edad con incapacidad permanente y que dependan econmicamente del afiliado los hijos entre 18 y 25 aos, cundo sean estudiantes de tiempo completo y dependan econmicamente del afiliado los hijos del cnyuge o compaera permanente del afiliado cotizante, menores de 18 aos o con discapacidad permanente que dependan econmicamente del afiliado A falta de cnyuge, compaero (a) permanente y de hijos, LOS PADRES del afiliado que dependan econmicamente de estos y que no estn pensionados.
Se entiende que existe una dependencia econmica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su congrua subsistencia. (pargrafo art. 34 dec. 806/98). Cuando en un grupo familiar existen varias personas en condicin de ser afiliados cotizantes, cada uno de ellos debern lograr la cotizacin respectiva. Los hijos con incapacidad permanente producida por alteraciones orgnicas o funcionales incurables que impidan su capacidad de trabajo, debern acreditarla mediante certificacin expedida por un mdico autorizado por la EPS. Los hijos adoptivos, debern ser incluidos desde el momento de su entrega a los padres adoptivos. COTIZANTE DEPENDIENTE: cuando un afiliado cotizante tenga otras personas diferentes a las descritas, que dependan econmicamente de l y que sean menores de 12 aos o que tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad, podrn ser incluidos dentro del grupo familiar siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente al valor de la UPC, segn edad y gnero. Se deber pagar el valor de la UPC al ao.
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Beneficios que reciben los asegurados al RGIMEN CONTRIBUTIVO

Los afiliados al rgimen contributivo tienen derecho a: 1. La prestacin de servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud POS, que contiene un conjunto de servicios que deben garantizar una atencin INTEGRAL a los usuarios, en sus fases de educacin,
informacin y fomento de la salud y la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, incluido el suministro de medicamentos esenciales en su denominacin genrica y en los diferentes niveles de complejidad que se defina. (Art. 162 ley 100/93)1 Los procedimientos, actividades e intervenciones del POS, se encuentran descritas en el Manual del POS o MAPIPOS, definido en la Resolucin MINSALUD 5261/94. 2. El subsidio en dinero en caso de incapacidad temporal derivada por enfermedad o accidente ocasionados por cualquier causa de origen no profesional. (Art. 206 ley 100/93) 3. El subsidio en dinero en caso de licencia por maternidad (Art. 207 ley 100/93).
Art. 162. Inciso primero. Ley 100/93. PLAN DE SALUD OBLIGATORIO.. El Sistema general de seguridad Social en salud crea las condiciones de acceso a un plan Obligatorio de Salud POS para todos los habitantes del territorio nacional antes del ao 2001. Este plan permitir la proteccin integral de las familias a la maternidad y enfermedad general en las fases de promocin y fomento de la salud y la prevencin, diagnostico, tratamiento y rehabilitacin para todas las patologas segn la intensidad de uso y niveles de atencin y complejidad que se definan.
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Requisitos que deben cumplir los asegurados al RGIMEN CONTRIBUTIVO para los servicios de salud que requieran
Los usuarios del rgimen contributivo debern identificarse ante las Instituciones Prestadoras de servicios de Salud, presentado el carn proporcionado por su EPS y su documento de identidad. Art. 44 y 87
Decreto 806/98
la prestacin de
Ser atendido por primera vez en el primer nivel de atencin en consulta de medicina general o paramdica. Requiere SIEMPRE de una remisin para acceder a los otros niveles de atencin, exceptundose nicamente las atenciones requeridas en la especializacin de pediatra, en el servicio de urgencias y las valoraciones peridicas por un mismo evento, por mdico especialista una vez se haya hecho el diagnstico.
Art .11 Decreto 806/98. CONDICIONES DE ACCESO: Para acceder a cualquiera de los niveles de complejidad del plan obligatorio de salud, se consideran como indispensables y de trnsito obligatorio las actividades y procedimientos de consulta de medicina general y/o paramdica del primer nivel de atencin. Para el trnsito entre niveles de complejidad es requisito indispensable el procedimiento de remisin. Se exceptan de lo anterior solamente las atenciones de urgencia y pediatra. Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiera peridicamente de servicios especializados podr acceder directamente al especialista sin hacer trnsito por medicina general..
240
Qu deben pagar los asegurados en el RGIMEN CONTRIBUTIVO por la prestacin de los servicios de salud que requieran: COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS? (Art. 1,2,3 y 7 Acuerdo 030/96
CNSSS).
Dentro del Rgimen Contributivo, las aseguradoras pueden definir para sus afiliados el pago de: 1. CUOTAS MODERADORAS: aplicadas a los afiliados cotizantes y sus beneficiarios. Una cuota moderadora tiene por objeto regular el uso del servicio de salud y estimular su buen uso. 2. COPAGOS: aplicados nicamente a los afiliados beneficiarios. Un copago se entiende como un pago que el paciente hace como parte del valor del servicio recibido. Estos copagos tienen la intencin de ayudar a financiar el sistema. Por lo anterior, la totalidad de los recaudos por concepto de cuotas moderadoras y copagos pertenecen a la Aseguradora, que adems define las frecuencias de aplicacin, teniendo en cuenta la antigedad del afiliado y las frecuencias de uso de los servicios. Las aseguradoras, debern establecer los procedimientos de recaudo que ms se adapten a su capacidad administrativa. Algunas utilizan Bonos o valeras. Otras cobran directamente el valor en efectivo a los usuarios y otras lo hacen firmando convenios con las IPS, para que estas lo recauden. Por ello, se debe precisar que los copagos y cuotas moderadoras son de propiedad y del manejo de las aseguradoras y NO SON RESPONSABILIDAD DE LOS HOSPITALES (excepto que se hayan definido en los contratos respectivos, para lo cual debe quedar suficientemente explcita la accin a seguir en caso de que los usuarios se nieguen a pagar y considerando adems los costos de operacin que tiene dicha actividad para la IPS). El valor de las cuotas moderadoras y los copagos se establece segn los ingresos de los afiliados cotizantes analizado en salario mnimo mensual legal vigente segn el siguiente esquema:
241
BASE DE COTIZACIN
Menos de 2 S.M.M.L.V. * De 2 a 5 S.M.M.L.V.* Ms de 5 S.M.M.L.V.*
CUOTA MODERADORA
10% de 1 S.M.D.L.V.** 40% de 1 S.M.D.L.V.** 105% DE 1 S.M.D.L.V.**
COPAGO EVENTO
10% hasta 1/4 de 1 S.M.M.L.V.* 15% hasta 1 S.M.M.L.V.* 20% hasta 2 S.M.M.L.V.*
COPAGO ANUAL
Hasta 1/2 S.M.M.L.V.* Hasta 2 S.M.M.L.V.* Hasta 4 S.M.M.L.V.*
* Salario Mnimo Mensual Legal Vigente. * * Salario Mnimo Diario Legal Vigente.
Articulo 8,9, 10. Acuerdo CNSSS 030/96.
A qu servicios de salud se les cobra CUOTA MODERADORA? SERVICIOS A LOS QUE SE LES COBRA CUOTA MODERADORA
(Articulo 6, Acuerdo 30 de 1996 CNSSS)
NO SE COBRA CUOTA MODERADORA

Cuando los usuarios con patologas especificas asisten de modo regular a programas de atencin integral que organice su EPS para el control rutinario de la enfermedad.
1. CONSULTA EXTERNA MDICA, PARAMDICA, ODONTOLOGICA. 2. CONSULTA EXTERNA POR MDICO ESPECIALISTA 3. FORMULAS DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMIENTOS AMBULATORIOS 4. EXAMENES DE DIAGNSTICO DE TIPO AMBULATORIO (que no requieran ser autorizados por el MD tratante): Laboratorio clnico, imagenologa. 5. ATENCIN DE URGENCIAS: Slo cuando la utilizacin de estos servicios no comprometa la vida o funcionalidad de la persona o requiera la proteccin inmediata de servicios de salud.
En ningn caso podr exigirse el pago de una cuota moderadora para prestar servicios de atencin inicial de urgencias.
A qu servicios de salud se les cobra COPAGOS?
(Art.7, Acuerdo 30/96)
242
SERVICIOS A LOS QUE SE LES COBRA COPAGOS
NO SE COBRA COPAGOS
1. SERVICIOS DE PROMOCIN Y PREVENCIN. 2. PROGRAMAS DE CONTROL EN ATENCIN MATERNO INFANTIL 3. PROGRAMAS DE CONTROL EN ATENCIN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. 4. ENFERMEDADES CATASTRFICAS O DE ALTO COSTO 5. LA ATENCIN INICIAL DE URGENCIAS 6. LOS SERVICIOS SUJETOS A CUOTAS MODERADORAS
TODOS LOS SERVICIOS DEL POS
243
RIESGO DE ENFERMAR
MODELO DE ASEGURAMIENTO EN EL RGIMEN CONTRIBUTIVO

RIESGO
PLAN DE BENEFICIOS
COTIZACIN ANUAL POR PERSONA
U.P.C. ($265.734) 8% 12% salario

ASEGURADOR:
EMPLEADOR
4%
P.O.S.
POLIZA DE SEGUROS
EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD
E.P.S.
PAGO
USUARIOS:
Servidores Pblicos, vinculados por contrato de trabajo, pensionados - jubilados, trabajadores independientes con capacidad de pago.
Afiliados COTIZANTES
CUOTA MODERADORA segn salario base de cotizacin
CONTRATO
FACTURA
Afiliados BENEFICIARIOS*

SATISFACCION DE LA NECESIDAD
SERVICIOS DEL POS
INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS
I.P.S.
CUOTA MODERADORA Y COPAGOS segn salario base de cotizacin
Cnyuges o compaeros permanentes del afiliado cotizante cuya unin sea superior a 2 aos,, los hijos menores de 18 aos que dependan econmicamente, los mayores de 18 aos con incapacidad permanente o mayores de 25 aos que estudien exclusivamente y dependan econmicamente del afiliado. A falta de cnyuge, compaero permanente e hijos con derecho, la cobertura familiar podr extenderse a los padres del afiliado no pensionados que dependan econmicamente de ste.
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
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Periodos de carencia o periodos mnimos de cotizacin
(Artculo 60, Decreto 806/98)
Son aquellos periodos que pueden ser exigidos por las EPS para acceder a la prestacin de ALGUNOS SERVICIOS DE ALTO COSTO INCLUIDOS DENTRO DEL POS. Se le denomina periodo de carencia, porque el individuo carece del derecho a ser atendido por la EPS a la cual se encuentra afilado. Las EPS debern informar a los usuarios los periodos mnimos de cotizacin que aplican. Para tener derecho a ala atencin en salud en las enfermedades de alto costo, los perodos de cotizacin aplicados son:
Semanas de cotizacin Semanas que deben haber sido pagadas en el ltimo ao
TIPO DE ENFERMEDAD A SER ATENDIDO

Enfermedades ruinosas o catastrficas definidas como del IV grado de complejidad en el MAPIPOS Enfermedades que requieran manejo quirrgico de tipo electivo catalogadas del grupo 8 o superior en el MAPIPOS
EXCEPCIONES
1. Prevencin y Promocin. 2. Tratamiento integral embarazo, parto y puerperio 3. Atencin inicial de Urgencias 4. RECIEN NACIDO.
Articulo 60, Decreto 806/98
100 52
26 26
Atencin a la poblacin del Rgimen Contributivo en periodos de carencia
(Pargrafo. Art. 61, Dec. 806/98)
1. Cuando el afiliado sujeto a periodos mnimos de cotizacin desee ser atendido antes de los plazos definidos en la tabla anterior, deber pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotizacin que le faltan para completar los periodos mnimos contemplados. 2. Cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para cancelar el porcentaje establecido anteriormente y acredite esta situacin, deber ser atendido l o sus beneficiarios, por las IPS pblicas o por las IPS privadas que contraten con el Estado, que debern cobrar una cuota de recuperacin de acuerdo con las normas vigentes. Esto quiere decir que debern clasificarse dentro del SISBEN y en caso de que resultasen de los niveles 1, 2 o 3, debern pagar el 5, 10 30% como cuota de recuperacin y en el caso de ser clasificados como 4, 5 o 6 (lo que es ms probable, debido a su nivel de ingresos) pagarn el valor total de la atencin.(Art. 12, Dec. 2491/94)
245
POBLACIN EN REGMENES ESPECIALES DE EXCEPCIN dentro del REGIMEN

CONTRIBUTIVO
Son llamados regmenes especiales de aseguramiento, aquellos que cubren la prestacin de servicios de salud de unos grupos de trabajadores de algunas empresas especficas y que fueron consignados en la Ley 100 de 1993, artculo 279, como excepciones en el cumplimiento del modelo de aseguramiento en Salud. Estos grupos estn asegurados contra todos sus riesgos de salud, por su empleador, quien prestar servicios de Salud, a travs de IPS propias o mediante contratos con otras de naturaleza jurdica privadas, mixtas o pblicas. Los empleadores reconocern, igualmente, las prestaciones econmicas de que habla la Ley 100.
Ley 100 de 1993, Artculo 279, EXCEPCIONES. El sistema Integral de seguridad Social contenido en la presente Ley no se aplica a los miembros de las Fuerzas Militares y de la Polica Nacional, ni al personal regido por el Decreto Ley 1214 de 1990, con excepcin de aquel que se vincule a partir de la vigencia de la presente ley, ni a los miembros no remunerados de las corporaciones pblicas. As mismo, se excepta a los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio. se excepta tambin, a los trabajadores de las empresas que al empezar a regir la presente Ley estn en concordado preventivo y obligatorio. Igualmente, no se aplica a los servidores pblicos de la Empresa Colombiana de Petrleos, Ecopetrol, ni a los pensionados de la misma.
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A qu otros SEGUROS DE SALUD pueden acceder los trabajadores AFILIADOS AL RGIMEN CONTRIBUTIVO? Los trabajadores Afiliados al Rgimen contributivo deben estar amparados contra riesgos profesionales y accidentes de trabajo. Cuando un afiliado contributivo requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POS, deber financiarlos directamente mediante PLANES ADICIONALES DE SALUD.
ATENCIN POR ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL

SISTEMA DE ASEGURAMIENTO POR RIESGOS PROFESIONALES Es un mecanismo definido por el sistema de Seguridad Social en Salud para asegurar la poblacin trabajadora contra las eventualidades que afecten la salud y estn relacionadas con la actividad laboral que desarrollan o con el ambiente de trabajo donde prestan sus servicios.
conjunto de entidades pblicas y privadas, normas y procedimientos destinados a prevenir, proteger y atender a los trabajadores de los efectos de las enfermedades y los accidentes que puedan ocurrirles con ocasin o como consecuencia del trabajo que desarrollan. Art. 1 Decreto 1295 1994. DEFINICIN. El Sistema General de Riesgos Profesionales es el
Financiacin del Sistema aseguramiento por riesgos profesionales El sistema de Aseguramiento por riesgos profesionales2 se financia de modo exclusivo a travs del pago de las cotizaciones a cargo del empleador, que de forma obligatoria debe asegurar a la totalidad de sus empleados, para el cubrimiento de los riesgos a la salud derivados de su actividad laboral, asegurando con una sola entidad a todos sus trabajadores, decidiendo l, de forma independiente, la aseguradora que cubrir los riesgos de sus empleados. Las tarifas fijadas son diferentes para cada empresa y dependen de los riesgos inherentes a la actividad laboral desarrollada. (Articulo 15, Decreto 1295/94)
2
Riesgo profesional: Posibilidad de enfermarse o sufrir accidente de trabajo, como consecuencia directa del trabajo o tareas desempeadas en la actividad laboral.
247
Decreto 1295 de 1994, artculo 4 literales c, d, f, h, i,: c. Todos los empleadores deben afiliarse al sistema General de riesgos profesionales. d. La afiliacin de los trabajadores dependientes es obligatoria para todos los empleadores. f. La seleccin que haga el empleador de las entidades que administren el sistema es libre y voluntaria.. h. Las cotizaciones al Sistema General de Riesgos Profesionales estn a cargo de los empleadores. i. La relacin laboral implica la obligacin de pagar las cotizaciones.
Entidades ASEGURADORAS del Sistema General de riesgos profesionales. Son las entidades administradoras de riesgos profesionales A.R.P. que tienen a su cargo la afiliacin al sistema y la administracin del Sistema. Son A.R.P, el Instituto de Seguros Sociales y otras entidades aseguradoras de vida que tengan autorizacin de la Superintendencia Bancaria para la explotacin del ramo de seguros de riesgos profesionales.
A.R.P. LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA PRESTAR SERVICIOS EN EL PAS A NOVIEMBRE 2000
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. ADMINISTRADORA DE RIESGOS PROFESIONALES SEGUROS SOCIAL RIESGOS PROFESIONALES COLMENA S.A. COMPAA DE SEGUROS DE VIDA ASEGURADORA DE VIDA COLSEGUROS S.A. SEGUROS FENIX DE VIDA S.A. COMPAIA DE SEGUROS BOLIVAR S.A. SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. LATINOAMERICANA DE SEGUROS DE VIDA S.A. SEGUROS DE VIDA COLPATRIA S.A COMPAIA AGRICOLA DE SEGUROS DE VIDA S.A. COMPAIA DE SEGUROS ATLAS DE VIDA S.A. COMPAIA GANADERA DE SEGUROS DE VIDA S.A. LA NACIONAL COMPAIA DE SEGUROS DE VIDA S.A. COMPAIA DE SEGUROS DE VIDA AURORA S.A. SEGUROS DE VIDA DEL ESTADO S.A. LA PREVISORA VIDA S.A. COMPAA DE SEGUROS SEGUROS DE VIDA LA EQUIDAD O.C. SURAMERICANA ADMINISTRADORA DE RIESGOS PROFESIONALES Y SEGUROS DE VIDA S.A. GENERALI COLOMBIA VIDA COMPAA DE SEGUROS S.A. CENTRAL COMPAIA DE SEGUROS DE VIDA S.A.
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Valor de la prima de cotizacin para asegurar un trabajador al Sistema General de riesgos profesionales Depende de la actividad econmica que realice la empresa y de la que se deriva el grado de riesgo que para accidentes de trabajo3 o enfermedad profesional estn expuestos sus trabajadores. El valor de e la prima se calcula para cada empresa con base en el salario mensual de los trabajadores de la empresa, segn el riesgo de la actividad productiva. No puede ser inferior al 0,348% ni superior al 8.7% de la base de cotizacin.
Decreto1295 de 1994, artculo 15. DETERMINACION DE LA COTIZACIN. Las tarifas fijadas para cada empresa no son definitivas y dependen de : a. La actividad econmica; b. El ndice de lesiones incapacitantes de cada empresa; C. El cumplimiento de las polticas y ejecucin de programas de salud ocupacional, determinados por la entidad administradora de riesgos profesionales correspondiente, de conformidad con los reglamentos expedidos para tal fin por el gobierno nacional. Decreto 1295 de 1994, art. 18. MONTO DE LA COTIZACIN. El monto de la cotizacin no podr ser inferior al 0.348% ni superior al 8.7%, de la base de cotizacin de los trabajadores a cargo del respectivo empleador.
Asegurados al Sistema General de riesgos profesionales Deben estar afiliados al Sistema General de Riesgos Profesionales todos los trabajadores dependientes de forma obligatoria, y aquellos trabajadores independientes que deseen hacerlo y se responsabilicen por el pago de su prima de cotizacin.
Decreto 12 95 de 1994, articulo 13 AFILIADOS: Son afiliados al Sistema General de Riesgos Profesionales: a. En forma obligatoria: 1- Todos los trabajadores dependientes, nacionales o extranjeros, vinculados mediante contrato de trabajo o como servidores pblicos.2- Los jubilados o pensionados, excepto por invalidez, que se reincorporen a la fuerza laboral como trabajadores dependientes, vinculados mediante contrato de trabajo o como servidores pblicos, y 3- los estudiantes que deben ejecutar trabajos que signifiquen fuente de ingreso para la respectiva institucin, cuyo entrenamiento o actividad formativa es requisito para la culminacin de sus estudios e involucra un riesgo ocupacional, de conformidad con la reglamentacin que para el efecto se expida, y b. De forma voluntaria: los Trabajadores independientes, de conformidad con la reglamentacin que para el efecto se expida.
Se considera accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o en ocasin del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesin orgnica, una perturbacin funcional, una invalidez o la muerte.. Es tambin el que se produce durante la ejecucin de rdenes del empleador, aun fuera del lugar y horario laboral, o durante el traslado de trabajadores en transporte que proporcione el empleador del lugar de la residencia al trabajo y viceversa. No es accidente de trabajo el que ocurra durante prcticas deportivas, recreativas o culturales, ni durante permisos laborales, remunerados o no, incluidos los permisos sindicales. (Articulo 9, Decreto 1295/94). CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
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Qu beneficios reciben los asegurados al Sistema General de riesgos profesionales? Actividades de promocin y prevencin sobre riesgos profesionales, tendientes a mejorar las condiciones de trabajo y salud, para disminuir la existencia de riesgos fsicos, qumicos, biolgicos, ergonmicos psicosociales, de saneamiento y seguridad en su ambiente de trabajo y que los pueda afectar de manera individual y colectiva. Actividades de diagnostico del origen de los accidentes de trabajo, enfermedad profesional 4y control de riesgos ocupacionales. Asistencia medica por enfermedad profesional o accidente de trabajo, prestada a travs de su EPS pero con cargo a la ARP que incluye: Atencin inicial de urgencias, asistencia mdica, odontolgica, quirrgica, teraputica y farmacolgica, hospitalizacin, suministro de medicamentos, servicios de diagnstico y tratamiento, prtesis, rtesis, y su reposicin en caso de ser necesaria, gastos de traslado necesarios para la prestacin de los servicios requeridos. Rehabilitacin profesional y de medicina ocupacional suministrada directamente por la ARP. Prestaciones econmicas. Subsidio por incapacidad temporal, indemnizacin por incapacidad parcial permanente, pensin de invalidez, pensin de sobrevivientes, y auxilio funerario.
Decreto 1295 de 1994, articulo 80 FUNCIONES DE LAS ARP: Las entidades administradoras de Riesgos profesionales tendrn a su cargo, entre otras, las siguientes funciones: a. La afiliacin. B. El registro, c .El recaudo, cobro, y distribucin de las cotizaciones. D. Garantizar a sus afiliados, en los trminos de este decreto, la prestacin de los servicios de salud a que tienen derecho. e. Garantizar a sus afiliados el reconocimiento y pago oportuno de las prestaciones econmicas determinadas. f. Realizar actividades de prevencin, asesora y evaluacin de riesgos profesionales. G. Promover y divulgar programas de medicina laboral, higiene industrial, salud ocupacional y seguridad industrial. H. Establecer las prioridades con criterio de riesgo para orientar las actividades de asesora. I. Vender servicios
adicionales de salud ocupacional de conformidad con la reglamentacin que expida el gobierno nacional.
Se considera enfermedad profesional todo estado patolgico permanente o temporal que sobrevenga como consecuencia obligada y directa a la clase de trabajo que s e desempee o del medio en que se realiza.
250
Cmo se accede a los servicios proporcionados por el Sistema General de riesgos profesionales? Los afiliados al sistema general de riesgos profesionales sern atendidos para la prestacin de servicios de salud, derivados de enfermedad profesional o accidente de trabajo a travs de su EPS, y la IPS con la cual esta tenga contratado la prestacin de servicios. El pago estar a cargo de la aseguradora, quien le reconocer el valor cancelado de acuerdo con las tarifas que se hayan convenido entre la IPS y la EPS. La IPS que atienda al afiliado deber informar dentro de los dos (2) das siguientes de la ocurrencia del accidente de trabajo o de haberse hecho un diagnostico de enfermedad profesional a la EPS y a la ARP a las que se encuentre afiliado el trabajador La aseguradora, de modo directo, asesorar el desarrollo de los programas de salud ocupacional, definir el riesgo ocupacional de la empresa, determinar las acciones para el control y disminucin de los riesgos ambientales ocupacionales y prestar de forma directa o a travs de contrato, servicios de rehabilitacin ocupacional y profesional a sus usuarios.
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POBLACION USUARIA DE PLANES COMPLEMENTARIOS DE SALUD.

USUARIOS DE PLANES COMPLEMENTARIOS DE SALUD, AFILIADOS AL SISTEMA DE MEDICINA PREPAGADA Y/O PLIZAS DE SALUD Qu son un Planes Adicionales de Salud - P.A.S.? Conjunto de beneficios, opcionales y voluntarios a los que pueden acceder los afiliados al Rgimen Contributivo, financiados en su totalidad con recursos propios y diferentes a los de su cotizacin a la EPS.
Decreto 806 de 1998, Articulo 18. DEFINICIN DE PLANES ADICIONALES DE SALUD(PAS). Se entiende por plan de atencin adicional, aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado por recursos diferentes a los de la cotizacin obligatoria. Decreto 806 de 1998. Articulo 20. USUARIOS DE LOS PAS. Los contratos de planes Adicionales, solo podrn celebrarse o renovarse con personas que se encuentren afiliadas al Rgimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ya sea en calidad de cotizantes o beneficiarios."
Que son un Planes de Atencin Complementara de Salud - P.A.C.S? Conjunto de servicios contratados mediante la modalidad de pre pago, que garantiza la atencin en el evento de requerirse actividades, procedimientos o intervenciones no incluidas en el plan obligatorio POS, o que garanticen condiciones diferentes o adicionales de hotelera o tecnologa, o cualquier otra caracterstica en la prestacin de servicios incluidos en el POS y descritos en el manual de actividades, intervenciones y procedimientos. Los PACs son ofrecidos por la EPS o por entidades que sin convertirse en EPS deseen hacerlo, siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos en la normatividad vigente para medicina prepagada.
252
Los PACs nacen por la debilidad del sistema de no prestar una cobertura integral, y tener sealadas varias exclusiones y limitaciones apara acceder a los servicios. Estos servicios complementarios son una verdadera oportunidad para el mercadeo de las EPS.
Articulo 169, Ley 100 de 1993,.Las entidades promotoras de salud podrn ofrecer planes complementarios al Plan Obligatorio de Salud, que sern financiados en su totalidad por el afiliado, con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias. Decreto 806 de 1998, articulo 23, Planes de Atencin Complementaria en Salud, PACs: conjunto de beneficios que comprende actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables no necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperacin de la salud o condiciones inherentes a las actividades, intervenciones y procedimientos incluidas dentro del plan obligatorio de salud de servicios de salud contratados mediante la modalidad de prepago que garantiza la atencin en el evento de requerirse actividades, procedimiento o intervenciones no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud.
Cmo se financian los planes de atencin complementaria en salud? Estos planes son opcionales para las personas que ya estn cubiertas por un plan obligatorio de salud del rgimen contributivo y son financiados exclusivamente y en su totalidad con recursos de los afiliados, a travs de contratos mediante la modalidad de prepago.
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Los planes son aprobados por la Superintendencia Nacional de Salud y deben definir el nombre y contenido de la actividad, procedimiento o gua de atencin que se ofrece, descripcin de los riesgos previsibles potenciales para el paciente inherentes a lo ofrecido, costo y formas del pago del plan, descripcin de los perodos de carencia, exclusiones, cuotas moderadoras y copagos. Pueden ser ofrecidos por entidades promotoras de salud o por cualquier otra entidad que desee hacerlo, siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos en la normatividad vigente exigida para las entidades de medicina prepagada. La modalidad del prepago indica el acceso a servicios de salud en la que su caracterstica esencial es el acuerdo previo del tipo y las condiciones de prestacin de servicios con diferentes modalidades de financiacin.
NOVIEMBRE 2000.
ENTIDADES DE MEDICINA PREPAGADA (E.M.P)
LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA PRESTAR SERVICIOS EN EL PAIS
1. Asesora Nacional en Salud. Medicina Prepagada S.A. ASENALS 2. CAFESALUD S.A. 3. COLSANITAS S.A. 4. COMFENALCO VALLE DEL CAUCA 5. HUMANA S.A. 6. MEDISALUD S.A. 7. MEDISANITAS S.A. 8. SALUD COLMENA S.A. 9. SALUD COLPATRIA S.A. 10. SALUD COOMEVA 11. SUSALUD 12. VIVIR S.A.
254
POBLACION DEL RGIMEN SUBSIDIADO
255
6.1.2. Poblacin asegurada en el RGIMEN SUBSIDIADO

Qu es el REGIMEN SUBSIDIADO?
Es otro de los mecanismos definidos por el Sistema de Seguridad Social en Salud para ASEGURAR a la poblacin sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotizacin. Esta poblacin est amparada por un subsidio total o parcial financiado por el Sistema
Art. 211. Ley 100/93. DEFINICION. El rgimen subsidiado es el conjunto de normas que rigen la vinculacin de los individuos, al sistema general de seguridad social en salud, cuando tal vinculacin se hace a travs del pago de una cotizacin subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad. Art. 212. Ley 100/93. CREACION DEL REGIMEN. Crease el rgimen subsidiado que tendr como propsito financiar la atencin en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar
La financiacin de este rgimen, proviene de diversas fuentes de recursos como: (Art. 214. Ley 100/93).
Cmo se financia el aseguramiento de la poblacin al REGIMEN SUBSIDIADO?

Del 15% de los Ingresos Corrientes de la Nacin (ICN) destinados para el subsidio a la salud en cada Municipio. De los recursos de la transformacin del subsidio a la oferta1 (situado fiscal y rentas cedidas) asignados para la prestacin de servicios en departamentos y municipios. Los recursos propios y aquellos provenientes de Ecosalud que los departamentos y municipios destinen para el subsidio. Los recursos que reciban los departamentos y municipios por concepto de impuesto a la renta de la produccin petrolera en las zonas de Cupiagua y Cusiana. De la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garanta (FOSYGA)
SUBSIDIO A LA OFERTA: son los recursos provenientes del Estado, que tradicionalmente han sido utilizados para garantizar el funcionamiento de la red hospitalaria pblica y de los hospitales privados sin nimo de lucro que contratan con el Estado, y que corresponden a los recursos del Situado Fiscal de la Nacin y a las Rentas Cedidas de los departamentos.
256
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia Direccin General para el Desarrollo de Servicios de Salud (Articulo 221, Ley 100/93)
Los recursos del FOSYGA, a su vez, provienen de:
Un punto de solidaridad de las cotizaciones realizadas por los afiliados en el rgimen contributivo. Los recursos que las cajas de compensacin familiar destinen al subsidio de salud. Aportes del presupuesto nacional, que inicialmente correspondan a un valor igual al de los dos recursos anteriores y que posterior a la aparicin de la ley 344/96, equivalen a un valor que asciende hasta la mitad de estos. Los rendimientos financieros generados por la inversin de todos los anteriores recursos. Otros dineros destinados especficamente por la nacin. Recursos provenientes de excedentes de impuestos a remesas de las utilidades de la industria petrolera en la zona de Cusiana y Cupiagua. Los recursos del IVA social destinados a la cobertura en seguridad social a las madres del ICBF. Los recursos provenientes del impuestos a las armas.
A este tipo de subsidio se le denomina SUBSIDIO A LA DEMANDA. Aqu, el Estado responde por la financiacin de dicho ASEGURAMIENTO, dispone de los recursos necesarios para la contratacin de un conjunto de aseguradores, que garanticen la prestacin de los servicios definidos en el plan de beneficios para esta poblacin. En contraste con el subsidio a la oferta, este subsidio se paga en nombre del usuario al asegurador (ARS) y no directamente a la Institucin Prestadora de Servicios (IPS).
Art 14 Decreto 806/98 FINANCIACIN. El Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado. POSS ser financiado con los recursos que ingresan a la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garanta- FOSYGA- destinados a la demanda, situado fiscal, participacin de los municipios en los ingresos corrientes de la nacin y dems rentas ordinarias y de destinacin especfica, de conformidad con lo establecido en la Ley.
Cules son las entidades ASEGURADORAS en el RGIMEN SUBSIDIADO?

Son las Entidades promotoras de Salud (EPS), las cajas de compensacin familiar y las Empresas Solidarias de Salud (ESS) autorizadas para la administracin de recursos del Rgimen Subsidiado por la Superintendencia Nacional de Salud e inscritas en el respectivo departamento o municipio certificado. A todas estas entidades se les denomina Administradoras del Rgimen Subsidiado
(ARS).
Art 13 Decreto 806/98 EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL RGIMEN SUBSIDIADO. POSS es el conjunto bsico de servicios de atencin en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al Rgimen Subsidiado y que estn obligadas a garantizar las Entidades Promotoras de Salud, las Empresas Solidarias de Salud y las Cajas de
257
Compensacin Familiar debidamente autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud para administrar los recursos del Rgimen Subsidiado.
CAJAS DE COMPENSACION FAMILIAR C.C.F. LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA FUNCIONAR COMO ARS NOVIEMBRE 2000.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
CAMACOL COMFAMA ANTIOQUIA COMFENALCO ANTIOQUIA COMFIAR ARAUCA* COMBARRANQUILLA CAJA DE COMPENSACION-ATLNTICO COMFAMILIAR CARTAGENA COMFENALCO CARTAGENA COMFABOY BOYACA COMFAMILIAR LA DORADA COMFAMILIARES CALDAS COMFACESAR CESAR COMFACAUCA CAUCA COMFACOR CRDOBA ASFAMILIAS
16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.
CAFAM COLSUBSIDIO C.C.F. CAMPESINA COMCAJA COMPENSAR COMGIRARDOT - GIRARDOT COMFACUNDI - CUNDINAMARCA COMFENALCO - CUNDINAMARCA C.C.F. DE LA GUAJIRA COMFAMILIAR HUILA C.C.F. MAGDALENA COFREN META COMFAMILIAR NARIO COMFANORTE NTE DE SANTANDER 28. COMFAORIENTE ORIENTE COLOMBIANO 29. COMFENALCO QUINDO
30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.
COMFAMILIAR RISARALDA CAJASAI SAN ANDRES Y PROV. CAJASAN SANTANDER C.C.F. FENALCO SANTANDER C.C.F. BARRANCA CAFABA C.C.F. SUCRE CAFASUR TOLIMA COMFENALCO TOLIMA COMFAMILIAR BUENAVENTURA C.C.F. BUGA COMFACARTAGO CARTAGO COMFAMILIAR ANDI VALLE COMFAUNION VALLE COMFENALCO DEL VALLE
EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD E.P.S LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA FUNCIONAR COMO ARS A NOVIEMBRE 2000
1. 2. 3. 4. 5.
SALUD TOTAL S.A. CAFESALUD S.A. UNIMEC. S.A. COMFENALCO ANTIOQUIA SALUDCOOP EPS
6. 7. 8. 9. 10.
HUMANA VIVIR S.A COOMEVA EPS CAPRECOM CONVIDA CAPRESOCA EPS
11. 12. 13. 14. 15.
SOLSALUD EPS CALISALUD E.P.S. DE CALDAS S.A. E.P.S. CONDOR S.A. SELVASALUD S.A. EPS
258
EMPRESAS SOLIDARIAS DE SALUD E.S.S. LEGALMENTE AUTORIZADAS. NOVIEMBRE 2000 .

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Asociacin Mutual Familias Unidas E.S.S. de Apartado Empresa Mutual Para El Desarrollo Integral de Arboletes E.S.S. Asociacin Mutual Familias Unidas E.S.S. de Bello Empresa Mutual Integral De Salud E.S.S. de Carepa Asociacin Mutual Familias Campesina E.S.S. de Dabeiba Asociacin Mutual Comunidad Unida E.S.S. de El Bagre Asociacin Mutual E.S.S. Del Peol Alvaro Uribe Velez Prevensalud Fronsalud Asociacin Mutual Salud Y Progreso E.S.S. Puerto Berrio Coorsalud Asociacin Mutual Solidaria Para Salud del Bienestar de San Pedro de Uraba E.S.S. Asociacin Mutual Progreso Comunitario E.S.S. de Tamesis Asociacin Mutual Nuevos Horizontes E.S.S. Turbo E.S.S. COOMSALUD Ltda. Generacin Salud Genesalud E.S.S Coopsosalud Ltda Cooperativa Solidaria del Municipio de Arauquita Coopssa Salud Sarare E.S.S. Asociacin Mutual de Salud y Progreso del Suroccidente de Barranquilla Asociacin Mutual Vida y Salud Distrito Barranquilla Amvisalud Asociacin Mutual El Buen Vivir E.S.S Asociacin Mutual La Inmaculada Asociacin Mutual Futuro E.S.S. CORSASOL 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. Corporacin E.S.S del Caribe Solcaribe Asociacin Mutual Montes De Maria Cooperativa Multiactiva del Caribe COOPSSACARIBE ECOOPSALS COOPSOLA E.S.S. Salud Norte Asociacin Mutual Los Andes Amuandes Cooperativa Salud y Vida E.S.S. Coopsavid Fondo Proseguridad Social de Loteros de Bogot Cooperativa Solidaria Coopdesa Asociacin Mutual Los Andes Amuandes Cooperativa Salud y Vida E.S.S. Coopsavid Cooperativa Especializada en salud Porsusalud E.S.E. SER E.S.E. EMSALUD E.S.S. COOSALUD COOVIDA E.S.S. Cooperativa Integral de Salud E.S.S. Coinsalud Cooperativa de Salud de la Costa Saludcosta E.S.S. COOESAB LTDA E.S.S. BUENACOP LTDA COPAES LTDA ECOSMAR E.S.S. E.S.S COESALUD LTDA ECOSBOYACA E.S.S. COOPSALUDESA LTDA. E.S.S. COPESAM LTDA E.S.S. E.S.S. Coesperanza Ltda COOPCENTRO E.S.S. Cooperativa Especializada de Salud Cooprevisalud Ltda. Famisalud Asociacin Mutual para la Salud y Desarrollo Integral. Salud Para Todos. Agrosalud E.S.S La Esperanza ESSAC E.S.S. E.S.S. Mutualmani Ltda 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. E.S.S. Mutuorocue E.S.S. Mutualpaz Ltda E.S.S. Mutuopalenque Ltda E.S.S. Mutualyopal Ltda E.S.S. De Argelia Ampebiv E.S.S. Asociacin Mutual La Nueva Esperanza E.S.S. Asociacin Mutual Campesina de Salud Bolivar E.S.S. Asociacin Mutual de Salud Vida Nueva de Buenos Aires E.S.S.-EPS Asociacin Mutual La Mano Amiga E.S.S. Asociacin Mutual Solidaria de Salud del Municipio de El Patia E.S.S. EPS Asociacin Mutual La Esperanza de El Tambo ASMET E.S.S. Asociacin Mutual Prosalud Campesina Mercaderes E.S.S. Asociacin Mutual Vivir Mejor Asmuvime Asociacin Mutual Piendasalud E.S.S. Asociacin Mutual Activa Salud E.S.S. ARS Asociacin Mutual de Salud de Inza Capital Arqueologica Amsicac COOSABFAM E.S.S. Asociacin Mutual Coconuco Purace E.S.S. Asociacin Mutual La Suiza de America E.S.S. Asociacin Mutual Para La Salud Desarrollo Y Futuro Timbiano Asociacin Indigena del Cauca AIC Asociacin Solidaria de Salud de Astrea Cooperativa La Nueva Esperanza de Curumani E.S.S. Asociacin Mutual E.S.S. Jagua de Ibirico Asomess Asociacin de Cabildos Indigenas del Cesar Dusakawi Asociacin Mutual Solidarias de Salud de Valledupar Asociacin Alcides Fernandez E.S.S. de Acandi 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. Asociacin Playas del Pacifico E.S.S. Asociacin Mutual El Revivir Bajo Baudo Asociacin Avancemos E.S.S. de Bojaya Asociacin de Salud Carmelea E.S.S. Asociacin Golfo de Tribuga E.S.S. Asociacin Mutual Barrios Unidos de Quibdo E.S.S. Asociacin Mutual El Buen Vivir E.S.S. Rio Quito Asociacin Milagro de Dios E.S.S. Asociacin Mutual La Esperanza E.S.S. Asociacin Una Esperanza E.S.S. Asociacin Mutual Salud de Lorica AMUSAL E.S.S. Asociacin Mutual de Salud del Sinu AMUSS E.S.E. Amucis E.S.S. Ambusanber Amsoti E.S.S. Asociacin Mutual Permanente de Valencia AMSAP Asociacin de cabildos de Resguardo Indgena Zenu de San Andrs de Sotavento Crdoba Manexka Coopsam E.S.S. Asociacin Mutual Solidaria para la Salud y el desarrollo Integral de Caparrapi AMESSALUD Asociacin Mutual De Chia E.S.S. ECOSORIENTE E.S.S COOPESAGA E.S.S. Ltda ECISS E.S.S ECOOPSOS COOPDESU E.S.S. ECOOPSVERGARA E.S.S. Asociacin Mutual El Porvenir E.S.S. de Yacopi Asociacin E.S.S. de Maicao Asociacin E.S.S. de Riohacha
104. 105.
106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115.
259

116. Asociacin Empresa Solidaria de Salud de La Guajira Solidsalud 117. Asociacin Guaviare 2000 E.S.S. 118. Asociacin Para La Salud Solidaria de La Argentina E.S.S. 119. Asociacin Mutual de Solidaridad Platea E.S.S. Asomusp 120. Asociacin Mutual Macizo Colombiano E.S.S. 121. Cooperativa Empresa Solidaria de Salud del Huila Cooemsalud Ltda E.S.S. 122. Cooperativa Villasalud Ltda E.S.S. 123. Asociacin Solidaria Para El Desarrollo Integral de Aracataca 124. Asociacin Mutual Solidaria Para La Salud y el Desarrollo Integral de Fundacin Amsalud 125. Asociacin Solidaria para la Salud y Desarrollo Integral de El Pion 126. Corsapivi 127. Corporacion Salud Para Puebloviejo E.S.S. Corsapue 128. Asociacin Mutual Solidaria Para La Salud Y Desarrollo Integral de Santa Marta Asmussalud 129. Asociacin Mutual La Sierra E.S.S. Mutual La Sierra 130. Asociacin Mutual Despertar E.S.S 131. Asociacin Nuevo Amanecer E.S.S 132. Asociacin Mutual Llanosalu Empresa Solidaria de Salud. Llanosalud E.S.S. 133. 134. Asociacin Mutual E.S.S. - Cuaspud Carlosama 135. Asociacin Mutual E.S.S. Mallamas 136. Asociacin Mutual de La Cruz E.S.S. 137. Asociacin Mutual Nuevo Amanecer De Mallama E.S.S. Amuna 138. Asociacin Mutual E.S.S. De Narino 139. Alcatraz Ltda 140. Asociacin Mutual E.S.S. Guaitara de Ipiales 141. COOESSALUD 142. COEESSPATIOS 143. ASOMUSAVIH 144. E.S.S. Maria Ofelia Villamizar Buitrago 145. E.S.S. Santa Clara de Cucuta 146. E.S.S. Salazar Las Palmas 147. E.S.S. Del Tibu 148. Empresa Solidaria de Salud Personalizada Persalud 149. Cooperativa Especializada de Salud de Norte de Santander Coornosalud 150. Empresa Solidaria de Salud El Rosal de San Rafael 151. Empresa Solidaria de Salud Mi Salud 152. Asociacin Mutual Solidaria para la Salud de Colombia E.S.S. Colombia Solidaria
153. COPSOSAFA 154. AMESS 155. Asociacin Mutual Solidaria De Salud Y Desarrollo Integral De Quimbaya E.S.S. 156. E.S.S. Balboa 157. E.S.S. Beln 158. 159. E.S.S. COPESALUD Ltda 160. E.S.S. COOMULSEB Ltda 161. E.S.S. COISBU Ltda 162. COOPSAGAR 163. COOFLORSALUD Ltda E.S.S. 164. COESAN Ltda E.S.S 165. Asociacin Mutual Solidaria Para Salud Y Desarrollo Integral de Sabana de Torres E.S.S 166. Empresa Cooperativa de Salud y Calidad de vida Ltda Cooperativa Nacer Ltda. E.S.S. 167. Cooperativa La Magdalena Ltda. E.S.S. 168. Cooperativa Especializada para el Desarrollo Social en Salud Limitada Coessalud Ltda. 169. Cooperativa Especializada en Salud para la familia Colombiana Ltda. Salud Familia Ltda 170. Cooperativa de salud del Magdalena Medio Coopsaman . 171. Empresa Cooperativa de Servicios de Salud Ecoopscunday E.S.S. 172. Empresas Cooperativa de Salud de El Espinal E.S.S 173. Asociacin Mutual de Planadas Amuplan 174. Asociacin de Cabildos del consejo Regional Indigena CRIT 175. Cooperativa Empresa Solidaria de Salud del Sur del Tolima Coepsurt E.S.S 176. Cooperativa E.S.S. De Buenaventura Coopesalud 177. Cooperativa de Salud Comunitaria de Cali Coopsacoc 178. Cooperativa de Salud Comunitaria Coomunisalud 179. Cooperativa de Salud Solidaria de La Zona Plana Del Sur 180. Cooperativa E.S.S. de Palmira Essalud 181. Cooperativa E.S.S. de Roldanillo 182. Coopesac E.S.S. 183. Coopsaver 184. Cooperativa E.S.S. Zarzal 185. Empresa Cooperativa de servicios Sociales Ecoss 186. Assavi
Valor de la prima anual para asegurar una persona al REGIMEN SUBSIDIADO

Con los recursos financieros destinados para financiar el aseguramiento de la poblacin al REGIMEN SUBSIDIADO, se debe pagar el valor del Plan de beneficios que se va a contratar con las aseguradoras y que van a recibir los usuarios durante un ao. El valor de la prima se paga por persona protegida o amparada con el plan de beneficios a la aseguradora. En la actualidad tiene un costo promedio ponderado de $141.480 anual y en departamentos determinados como especiales un valor de $176.760 (Acuerdo No 161/2000 CNSSS). . Al valor de esta prima de aseguramiento se le denomina U.P.C. o Unidad de Pago por Capitacin ("Unidad de pago por cabeza).
260
Quines deben ser los asegurados del RGIMEN SUBSIDIADO?

Un usuario asegurado en el rgimen subsidiado, es en la actualidad, la poblacin que... 1. 2. 3. 4. ...se encuentra en condiciones de vulnerabilidad y pobreza (identificado y clasificado en los niveles 1 y 2 del SISBEN) ...su nivel de ingresos no le permite cotizar o contribuir de manera total, peridica y sostenida a un Asegurador, para acceder a los servicios del Plan Obligatorio de Salud. ...no est afiliada al Rgimen Contributivo. ...poblacin en condiciones de indigencia debidamente certificada o poblacin indgena.
Art. 213. Ley 100/93. BENEFICIARIOS DEL REGIMEN. Sern beneficiarios del rgimen subsidiado toda la poblacin pobre y vulnerable... Acuerdo CNSSS No 77. Art. 2do Son beneficiarios del rgimen subsidiado toda la poblacin pobre y vulnerable que no tiene capacidad de pago para cotizar al rgimen contributivo y en consecuencia recibe el subsidio parcial o total para completar el valor de la Unidad de pago por capitacin subsidiada, de conformidad con los criterios de identificacin, el orden de prioridades y el procedimiento previsto en el presente acuerdo
Cul es el procedimiento de identificacin, afiliacin y prestacin de servicios de las personas y familias por afiliar al RGIMEN SUBSIDIADO?
Se ubica y focaliza la poblacin en condiciones de vulnerabilidad y pobreza en cada uno de los municipios. Se evalan mediante el SISBEN de acuerdo con sus caractersticas socioeconmicas y clasificadas por niveles de pobreza. En caso de los municipios categoras 5 y 6 , no se requiere SISBEN, se focaliza toda la poblacin mediante un listado censal. Lo mismo sucede con los grupos indgenas, que slo requiere un listado censal expedido por el gobernador del cabildo. Se priorizan para ser sujeto del subsidio. Se afilian a una entidad aseguradora (Administradoras del Rgimen Subsidiado ARS), escogida por cada individuo de forma libre y espontnea.
261
Se realiza contrato entre las ARS y el municipio, si es descentralizado entre la ARS, Municipio y Direccin Territorial de Seguridad Social en salud, si el municipio no es descentralizado. La ARS recibir la cotizacin proveniente del subsidio disponible en el municipio y le prestar servicios a travs de una red de instituciones prestadoras de servicios IPS, amparndole por el grupo de riesgos previstos dentro de un plan de beneficios denominado el POS-S.
Identificacin de grupos de poblacin especial: Las comunidades indgenas. Se identifican a travs de listados censales que expida el gobernador del cabildo. La poblacin infantil abandonada. Se identifican por certificacin expedida por el ICBF. Los indigentes. Se identifican por certificacin expedida por la alcalda municipal. Los Artistas, autores y compositores. Se identifican inicialmente por los consejos territoriales de cultura. Posteriormente se les debe aplicar SISBEN. (Art.5
Acuerdo 77/97)
Qu personas y familias que se deben afiliar PRIORITARIAMENTE en el RGIMEN SUBSIDIADO?

El orden de prioridades para seleccionar la poblacin a afiliar es: Poblacin del REA RURAL, Indgena y AREA URBANA. Luego de identificar los anteriores grupos, se deben priorizar a los individuos as:
1. 2. 3. 4. 5. Mujeres en estado embarazo y nios menores de cinco (5) aos Poblacin con limitaciones fsicas, psquicas y sensoriales Poblacin de la tercera edad Mujeres cabeza de familia Dems poblacin pobre y vulnerable
Se consideran poblaciones especiales: La poblacin infantil abandonada, los indigentes y los artistas, autores y compositores. (Art.9 Acuerdo 77/97)
262
Qu beneficios reciben los asegurados en el RGIMEN SUBSIDIADO? Qu servicios le ampara el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POS-S a los usuarios? (VER ANEXO POS-S)
Quin es asegurado en el rgimen subsidiado, tiene derecho a un conjunto de servicios cubiertos por el valor de la cotizacin anual o UPC denominado Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POS-S, el cual le permite recibir los siguientes servicios (Acuerdo CNSSS No 023,
033, 049, 062, 071, 072, 082,083):
a. Atencin Bsica del primer nivel, acciones de promocin y educacin. b. Acciones de prevencin de la enfermedad y proteccin especfica. c. Acciones de recuperacin de la salud: atencin ambulatoria del primer nivel y hospitalaria de menor complejidad, algunos eventos de segundo y tercer nivel y enfermedades de alto costo. d. Transporte de pacientes. e. Medicamentos y ayudas diagnsticas.
Art. 162. Inciso Tercero. Ley 100/93. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD. Para los afiliados, segn las normas del rgimen subsidiado, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud disear un programa para que sus beneficiarios, alcancen el plan obligatorio del rgimen contributivo en forma progresiva antes del ao 2001.
Cmo puede acceder un usuario ASEGURADO a travs del Rgimen Subsidiado, a los servicios no cubiertos por el POS-S?
En el caso que un usuario afiliado dentro del rgimen subsidiado, requiera de un servicio que no est contemplado dentro de su plan de beneficios: el POS-S, ste deber ser atendido por las IPS pblicas, ESE y entidades privadas que contraten con el Estado, en calidad de vinculados, con cargo a los recursos que se entregan a estas instituciones para dicho propsito, de acuerdo con la capacidad de las mismas de ofrecer servicios, manteniendo el porcentaje de pago que debern realizar los usuarios de acuerdo con los niveles o categoras fijados por el SISBEN. (Se comportaran como VINCULADOS CON SISBEN 1 Y 2).
Art. 162. Pargrafo primero. Ley 100/93. En el periodo de transicin, la poblacin del rgimen subsidiado, obtendr los servicios hospitalarios de mayor complejidad en los hospitales pblicos del subsector oficial de salud y en los hospitales privados con los cuales el Estado tenga contratos de prestacin de servicios.
263
Art. 214. Lit. c. Ley 100/93. RECURSOS DEL REGIMEN. Los recursos del situado fiscal y de las rentas cedidas a los departamentos, que se requieran para financiar al menos, las intervenciones de segundo y tercer nivel del Plan de salud de los afiliados al rgimen subsidiado.. Art. 20. Inciso cuarto. Ley 344/96. Los recursos provenientes del subsidio a la oferta, que reciban las Instituciones pblicas prestadoras de servicios de salud, las Empresas Sociales del Estado del orden nacional o territorial, se destinarn exclusivamente a financiar la prestacin de servicios a la poblacin vinculada al sistema o a servicios no cubiertos por el POS-S.
Cmo se identifican los usuarios ante las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPS?
La nica identificacin vlida de los usuarios del Rgimen Subsidiado para acreditar sus derechos y acceder a los servicios de salud que requiera, es el carn de identificacin entregado por su ARS, el que deber presentar junto con el documento de identidad reportado en su formato de afiliacin. Circular externa conjunta 04 MS 056 SNS, Enero 29 de 1998. Y de acuerdo con lo
establecido en la reglamentacin sobre los datos mnimos, responsabilidades y flujos de informacin en el Sistema General de Seguridad Social, tales como: Resoluciones No. 2542, 2390 y 2546 de 1998 y las Resoluciones No. 1832 y 1958 de 1999.
Qu debe pagar un usuario del RGIMEN SUBSIDIADO por la prestacin de los servicios de salud a los que tiene derecho? Cunto debe pagar por ellos? (Art. 11 Acuerdo 030 CNSSS).
Dentro del Rgimen Subsidiado, los aseguradoras pueden definir para sus afiliados el pago de COPAGOS: se entiende como un pago que el paciente hace como parte del valor del servicio recibido. Tienen la intencin de ayudar a financiar el sistema. La totalidad de los recaudos por este concepto pertenece a la Aseguradora, define las frecuencias de aplicacin, teniendo en cuenta la antigedad del afiliado y las frecuencias de uso de los servicios. Las aseguradoras debern establecer los procedimientos de recaudo que ms se adapten a su capacidad administrativa. Algunas utilizan bonos o valeras. Otras cobran directamente el valor en efectivo a los usuarios y otras lo hacen firmando convenios con las IPS, para que stas lo recauden.
264
Por ello, se debe precisar que los copagos son de propiedad y del manejo de las aseguradoras y NO SON RESPONSABILIDAD DE LOS HOSPITALES (excepto que estos hayan sido definidos en los contratos respectivos, por lo que debe quedar suficientemente explcita la accin a seguir en caso de que los usuarios se nieguen a pagar y considerando adems los costos de operacin que tiene dicha actividad para la IPS) El valor de los copagos se establece segn el NIVEL DEL SISBEN segn el siguiente esquema:
NIVEL DEL SISBEN COPAGO POR FACTURA COPAGO MXIMO POR UN MISMO EVENTO COPAGO MXIMO ANUAL (ao calendario)
NIVEL 1 NIVEL 2
5 % DEL VALOR DE LA CUENTA 10% DEL VALOR DE LA CUENTA
Hasta un 1/4
de 1
S.M.M.L.V.*
Mximo 1/2 S.M.M.L.V.* Mximo 1 S.M.M.L.V.*
Hasta la mitad de 1 S.M.M.L.V.*

Acuerdo CNSSS 030./96
* Salario Mnimo Mensual Legal Vigente. * * Salario Mnimo Diario Legal Vigente.
Art. 11. Acuerdo CNSSS No30. CONTRIBUCIONES DE LOS AFILIADOS DENTRO DEL RGIMEN SUBSIDIADO. Los beneficiarios del Rgimen subsidiado contribuirn a financiar el valor de los servios de salud que reciban, a travs de copagos establecidos segn los niveles o categoras fijadas por el SISBEN....
GRUPOS DE POBLACION AFILIADA AL RGIMEN SUBSIDIADO QUE NO PAGA COPAGOS:

1. Poblacin indgena 2. Poblacin indigente, debidamente identificada y certificada por el alcalde municipal. 3. Poblacin de menores de un ao, mujeres en embarazo, durante la atencin del parto y sus complicaciones.
Acuerdo 061./97 CNSSS
265
A qu servicios de salud se les cobra COPAGOS? SERVICIOS A LOS QUE SE LES COBRA COPAGOS NO SE COBRA COPAGOS
1. ACTIVIDADES DE PROMOCIN Y PREVENCIN. 2. SERVICOS A LA POBLACIN MATERNO INFANTIL: Atencin de todas la patologas de menores de un ao y de las patologas relacionadas con la condicin del embarazo, durante el parto y sus complicaciones: PAMI. TODOS LOS SERVICIOS DEL POS SUBSIDIADO 3. PROGRAMAS DE CONTROL EN ATENCIN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES 4. ENFERMEDADES CATASTRFICAS O DE ALTO COSTO 5. LA ATENCIN INICIAL DE URGENCIAS
266
Repblica de Colombia MINISTERIO DE SALUD CONTRATO
ESTADO
PAGO
COTIZACIN ANUAL POR PERSONA
MODELO DE ASEGURAMIENTO EN EL RGIMEN SUBSIDIADO.
U.P.C. ($141.480)
RIESGO RIESGO DE ENFERMAR
PLAN DE BENEFICIOS
POS-S
ASEGURADOR:
ADMINISTRADOR DEL RGIMEN SUBSIDIADO:
A.R.S.
PAGO POLIZA DE SEGUROS
CARNET DE AFILIACIN
USUARIOS:
GRUPO FAMILIAR
FOCALIZADO
En condiciones de Vulnerabilidad y pobreza
COPAGO segn Nivel SISBEN 1,2,3
CONTRATO
FACTURA
GRUPO FAMILIAR: Conyuges o compaeros permanentes, sus hijos menores de 18 aos o menores de 25 sin capacidad de pago o hijos con deficiencias fsicas o mentales sin limite de edad. AcCNSSS # 77
SATISFACCION DE LA NECESIDAD
SERVICIOS DEL POS-S
S I S B E N
I.P.S.
POBLACIN Municipio
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE
267
6.2 POBLACIN SIN UN SEGURO DE SALUD

USUARIOS NO ASEGURADOS, en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
Se considera un USUARIO NO ASEGURADO al Sistema, toda persona que accede a los servicios, sin contar con un SEGURO DE SALUD, entendindose que no cumple con el mecanismo de ASEGURAMIENTO descrito (prima, amparo, pliza, asegurador, etc.). Un grupo de estos usuarios, puede estar en capacidad de pagar por sus servicios y debern responder ante los prestadores de servicios por su costo TOTAL. Pueden ser evasores de la afiliacin al Seguro de Salud en el rgimen contributivo o simplemente poblacin que teniendo un seguro no lo utiliza y prefiere uno particular. Otro grupo de Usuarios que se encuentra en condiciones de vulnerabilidad y pobreza, que no tiene capacidad para cotizar al sistema y mantiene un aporte sostenido, son considerados como participantes VINCULADOS al Sistema y el Estado responder a travs de sus IPS pblicas o privadas contratadas para el efecto, mientras logra ser afiliado al sistema de SEGURO DE SALUD, bien sea por su ingreso al rgimen contributivo o al rgimen subsidiado.
268
La poblacin NO ASEGURADA dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud, puede ser:
Todo vinculado deber subsidiarse
Poblacin Focalizada con derecho por ley a Atencin gratuita: Indigentes: Certificado Alcalde Indgenas: Listado Censal Nios Menores de 1 ao
Poblacin SISBEN Nivel 1 Poblacin SISBEN Nivel 2 Poblacin SISBEN Nivel 3
Poblacin Usuaria en condiciones de vulnerabilidad y pobreza: VINCULADO
Poblacin Usuaria Focalizada e Identificada

(VINCULADO CON SISBEN)
Sin excepcin TODO vinculado debe SISBENIZARSE
USUARIO NO ASEGURADO AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Poblacin Usuaria NO identificada an con SISBEN.

(VINCULADO SIN SISBEN)
Poblacin SIN Focalizar con derecho por ley a Atencin Gratuita: Indigentes Indgenas y Nios menores de 1 ao Poblacin SIN NINGUNA capacidad de Pagar cuotas de recuperacin Poblacin CON capacidad PARCIAL de Pagar cuotas de recuperacion
Poblacin Usuaria con capacidad de pago por los Servicios de salud o PARTICULARES
Poblacin que solicita servicios Particulares Privados
Debern afiliarse al Seguro de Salud en el Rgimen Contributivo
Poblacin SISBEN 4, 5, 6
269
POBLACIN SIN UN SEGURO DE SALUD- Generalidades

USUARIOS NO ASEGURADOS al Sistema General de Seguridad Social en Salud
1. El Usuario sin capacidad de pago por los servicios, por encontrarse en condiciones de vulnerabilidad y pobreza, denominados como VINCULADOS al Sistema. A su vez, un VINCULADO puede estar: 1.1. 1.2. Identificado y clasificado en su nivel de pobreza mediante el SISBEN NO identificado, ni clasificado an por el SISBEN
Esta debe ser una condicin Trnsitoria, hasta cuando sea encuestado, puesto que es una obligacin legal que el Alcalde municipal aplique el censo a la poblacin en condiciones de vulnerabilidad y pobreza. Por ello, al SISBEN se puede acceder, ya sea por el uso de su derecho ciudadano a solicitar su aplicacin ante la alcalda municipal o por el cumplimiento de la obligacin del Alcalde en la identificacin de la poblacin vinculada y la consecuente aplicacin del SISBEN al 100% de la poblacin vinculada.
A pesar de lo anterior, an existe un gran volumen de poblacin vinculada sin encuestar en la mayora de municipios, lo que define un segmento del mercado de gran volumen an para muchas de nuestras empresas sociales del Estado
270
2.
El Usuario con capacidad TOTAL de pago de los servicios, no asegurado. Aquellos que no slo pagan por
la totalidad de los servicios, sino que solicitan adicionales o complementarios y que se denominan comnmente particulares o privados o que utilizan solo los beneficios hoteleros de la entidad, trayendo un mdico no institucional, a servicios que tradicionalmente se denominan dentro de los hospitales como salas de pensin o pensionados.
271
POBLACIN VINCULADA AL SGSSS
272
6.2.1. POBLACIN VINCULADA AL SISTEMA

VINCULADOS al Sistema
Un colombiano que se encuentra en condiciones de vulnerabilidad y pobreza; es decir, en incapacidad de cubrir sus necesidades bsicas de subsistencia, incluidas las de salud y que NO se encuentra cubierto con 1.
ningn seguro de salud.
2. Aquel colombiano que ha sido afiliado por el Estado, dentro del rgimen subsidiado, pero consulta por un servicio que no est contenido dentro de su plan de beneficios, POS-S y debe ser atendido con los recursos de subsidio a la oferta, destinados a la atencin de la poblacin vinculada.
NOTA: La poblacin usuaria con capacidad de pago, que no est afiliada al rgimen contributivo o que estando afiliada a alguna EPS solicita los servicios
de la entidad, NO se puede considerar como VINCULADA al sistema y se le debe facturar el 100% de los servicios prestados con cargo al propio usuario. As mismo, el usuario que se detecte como afiliado al rgimen contributivo y simultneamente posea carn del rgimen subsidiado, se le debe retener este ltimo y notificarlo a la Secretaria Mpal. y Deptal. De salud correspondiente.
Art. 157. Ley 100/93. Tipos de participantes en el S.G.S.S.S. A partir de la sancin de la presente Ley todo Colombiano participar en el servicio esencial de salud que permite el SGSSS. Unos lo harn en su condicin de afiliados a los regmenes contributivo o subsidiado y otros lo harn como participantes VINCULADOS Art. 157. Lit. b. Ley 100/93. Los participantes VINCULADOS son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del rgimen subsidiado, tendrn derecho a los servicios de atencin de salud que prestan las Instituciones Pblicas y aquellas Privadas que tengan contrato con el Estado.
273
CAPITULO 6. REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
Los usuarios VINCULADOS al sistema debern ser atendidos en las IPS pblicas,
Empresas Sociales del Estado y en las entidades privadas que contraten con el Estado. Por ser NO ASEGURADOS, no tienen un plan de beneficios definido: Estos deben ser atendidos en dichas IPS con los recursos fiscales que reciban (subsidio a la oferta) para dicho efecto.
Art. 20. Inciso cuarto. Ley 344/95. Los recursos provenientes del subsidio a la oferta, que reciban las instituciones publicas prestadoras de servicios de salud y las empresas Sociales del Estado del orden Nacional o territorial, se destinarn exclusivamente a financiar la prestacin de servicios a la poblacin vinculada al sistema o a servicios no cubiertos por el POS-S
SISBENIZADOS
Se consideran SISBENIZADOS, todas las personas que se encuentran relacionadas en el Sistema de beneficiarios de subsidios para programas sociales. El SISBEN (Sistema de identificacin de beneficiarios de subsidios para programas sociales) es un mecanismo de informacin para identificar el nivel de pobreza de las personas y sus familias, a partir de la aplicacin del instrumento, con el cual se determinan algunas variables de disponibilidad de servicios, infraestructura, niveles de ingresos y educacin, entre otras, elaborando una ficha por cada ncleo familiar.
del 1 al 6. Se estableci como criterio de focalizacin para aplicarlo en primera instancia, las reas rurales, las zonas urbanas 274
Este instrumento permite hacer una valoracin del nivel de pobreza, clasificando cada ncleo familiar encuestado en un rango
marginales y la poblacin indgena. En este ltimo caso, se requerir del gobernador del cabildo respectivo, un listado censal o una certificacin de pertenencia al grupo.
Luego de realizada la clasificacin de las familias y la identificacin de los niveles de pobreza, sta queda registrada dentro
de una BASE DE DATOS por municipio de la cual se prioriza la poblacin a ser asegurada, partiendo de los niveles 1 y 2 identificados y de los grupos de poblacin priorizados, de acuerdo con la disponibilidad de recursos del subsidio a la demanda otorgados por el municipio. Este proceso es responsabilidad del Alcalde municipal.
Los grupos de poblacin dentro de los niveles 1 y 2, prioritarios para subsidiar son: las
mujeres en estado de embarazo, los nios menores de cinco aos, la poblacin con limitaciones fsicas, psquicas y sensoriales, poblacin de la tercera edad, mujeres cabeza de familia y dems poblacin pobre y vulnerable, incluida la niez abandonada, los indigentes, los artistas, autores y compositores y otros.
Art 157. Lit a. # 2. Ley 100/93. Tendrn particular importancia, dentro de este grupo, personas como las mujeres durante el embarazo, parto y postparto y periodo de lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los nios menores de un ao, los menores en situacin irregular, los enfermos de Hansen, las personas ,mayores de 65 aos, los discapacitados, los campesinos, las comunidades indgenas, los trabajadores y profesionales independientes, artistas y deportistas, toreros y subalternos, periodistas independientes, maestros de obra de construccin, albailes, taxistas, electricistas, desempleados y dems personas sin capacidad de pago.
275
QU DEBE PAGAR UN USUARIO VINCULADO POR LOS SERVICIOS PRESTADOS?

La poblacin vinculada al sistema pagar CUOTAS DE RECUPERACIN, as: SI ES UN VINCULADO CON SISBEN:
NIVEL SISBEN SISBEN 1 SISBEN 2 SISBEN 3 SMMLV: Salario CUOTA DE RECUPERACION SOBRE LO FACTURADO 5% 10% HASTA EL 30 % Mnimo mensual legal Vigente. VALOR MXIMO PARA PAGAR POR UN MISMO EVENTO 1 SMMLV 2 SMMLV 3 SMMLV
Art 18. # 2. Decreto 2357/95. La poblacin no afiliada al rgimen subsidiada, identificada en el nivel 1 del SISBEN o incluidos en los listados censales pagarn un 5 % del valor de los servicios [...] y en el nivel 2 del SISBEN pagarn un 10% del valor.. Art 18. # 3. Decreto 2357/95. Para la poblacin identificada en el nivel 3 del SISBEN pagar hasta un mximo del 30% del valor del servicios.
Por encima del valor mximo de cuota de recuperacin, la diferencia de lo facturado se debe cruzar contra el subsidio a la oferta. En el caso del SISBEN nivel 3, se entiende que el valor es mximo hasta el 30 %, y puede ser un valor menor segn capacidad de pago del usuario. Se entiende que el valor mnimo no debe ser igual o inferior al 10% que paga el nivel SISBEN inferior (2).
276
LOS NO IDENTIFICADOS CON SISBEN SE CONSIDERAN VINCULADOS AL SISTEMA.

Todos los vinculados deben estar clasificados en el SISBEN. No obstante, los no identificados siguen siendo una amplia franja de poblacin que solicitan los servicios de los Hospitales pblicos. En la actualidad este aspecto no esta reglamentado dentro del SGSSS.
Lo correcto sera que el usuario fuese focalizado cuando consulta al HOSPITAL como un paciente sin un seguro de salud y en condiciones de vulnerabilidad y pobreza, para ser identificado por medio del SISBEN en la alcalda MUNICIPAL. De hecho, la accin inmediata del Hospital es REMITIR el usuario a los responsables de la clasificacin en el respectivo municipio de procedencia.
No obstante, a pesar de que no existen mecanismos legales para resolver esta situacin, algunas instituciones en el pas han adoptado los siguientes procedimientos: 1. Definir una cuota de recuperacin mediante el mecanismo de PAGO CONDICIONADO POR EL NIVEL SOCIOECONMICO DEL USUARIO: Esto se hace de diferentes maneras: a. Definiendo mediante resolucin de Gerencia en la ESE, un mecanismo de identificacin y clasificacin socioeconmica, de acuerdo con criterios generalmente aceptados en la prctica, como es la asignacin de un puntaje de acuerdo con la clasificacin socioeconmica, basado en nmeros o en letras. (Esto ha sido tradicional en los Hospitales pblicos, en sus oficinas de trabajo social). b. Otro mecanismo recientemente utilizado es una derivacin del anterior y se utilizan parte de los parmetros bsicos del SISBEN, denominado presisben, que asigna valores de 1 a 6. SE ACLARA QUE NINGN MECANISMO DE CLASIFICACIN DENTRO DEL HOSPITAL REEMPLAZA LA CLASIFICACIN DEL SISBEN, puesto que quien est legtimamente autorizado para hacerlo es el alcalde municipal y 277
por otro lado, el SISBEN es un mecanismo diseado para ser aplicado en terreno y no dentro de una oficina donde no es posible verificar muchos de los parmetros interrogados. Un mecanismo de esta naturaleza, condiciona a la IPS a cobrar la diferencia contra subsidio a la oferta y el valor que se determine segn la clasificacin del USUARIO. Se supone que si la clasificacin es correcta, el usuario debe estar en capacidad de pagar lo estipulado. 2. Un segundo mecanismo de cobro se basa en la definicin de la cuota de recuperacin mediante el mecanismo de la NEGOCIACIN de la cuenta con el Usuario. Se busca una cuota de recuperacin acorde con la capacidad de pago del usuario y de su familia en el momento de la atencin, mientras es sisbenizado. Esto implica, que el Hospital debe asignar a una persona formalmente autorizada para negociar o conciliar la capacidad de pago, un espacio fsico privado para efectuar la negociacin en condiciones que den confianza a los negociadores y adems que se aplique algn mecanismo de identificacin socioeconmica como herramienta que de datos para que el negociador se informe de la condicin del usuario. Este instrumento de identificacin, no es de CLASIFICACIN como en el mecanismo anterior. Este instrumento es ms dispendioso, pero asegura una recuperacin ms REAL, puesto que los mecanismos de clasificacin no son realmente vlidos. La diferencia del valor de CUOTA RECUPERADA por el hospital pagada por el usuario, ser llevada contra el subsidio a la oferta.
Por regla general, los servicios sujetos a cuota de recuperacin son los servicios de Hospitalizacin y de urgencias, puesto que el cobro se realiza posterior a la prestacin del servicio. Esto no sucede con los servicios ambulatorios, puesto que por principio, el usuario deber pagar el 100% de la tarifa, ya que su condicin vital no depende de la atencin inmediata. No
278
obstante, se debe contar con un mecanismo para que el usuario sin ninguna capacidad de pago o capacidad parcial, no encuentre barreras de accesibilidad econmica al servicio. SERVICIOS DE SALUD A LOS QUE TIENE DERECHO EL USUARIO VINCULADO AL SGSSS
No existe un plan de beneficios especfico, por ello se establece que los servicios a los que puede acceder, son los que el hospital pblico o el privado que contrate con el Estado, tenga disponible para ofertar. Esto significa que dependiendo del grado de complejidad y de los niveles de atencin, el Hospital podr disponer de diversos servicios tanto de promocin y prevencin, como de atencin a la enfermedad. Los servicios que el Hospital brinda a la poblacin vinculada son financiados por los recursos del subsidio a la oferta (situado fiscal de la nacin y rentas cedidas de los departamentos) y las cuotas de recuperacin canceladas por los usuarios.
QUIN FINANCIA EL VALOR DE LOS SERVICIOS NO PAGADOS POR LOS USUARIOS EN LA CUOTA DE RECUPERACIN?
Los servicios sern cubiertos con los recursos provenientes del SUBSIDIO A LA OFERTA que reciben los Hospitales
los hospitales privados que tienen contratos con el Estado.
ES.E. y
Estos recursos pueden ser entregados bajo dos mecanismos:

1. Como aportes del Estado para la vigencia de un ao, a travs de las direcciones departamentales de salud o de las direcciones locales en los municipios certificados.
279
En este caso las direcciones de salud respectivas deben exigir a cada IPS con la que tengan contrato, la entrega de una relacin mensual de facturas por los servicios prestados a la poblacin vinculada, para hacer el seguimiento financiero que sirva de base para el control inmediato y la decisin futura sobre entrega de subsidio a la oferta a las entidades pblicas y privadas con la que contraten la atencin de vinculados, de acuerdo con sus verdaderos volmenes de atencin. La direccin de salud debe hacer, una AUDITORA ADMINISTRATIVA sobre las cuentas, valorando que la facturacin corresponda en principio a la poblacin realmente vinculada al sistema, es decir, la poblacin pobre sin un seguro de salud o la subsidiada por servicios no POS-S.
2.
existe un monto FIJO MENSUAL. Se paga contra facturacin de vinculados efectivamente atendidos. Para ello, se instauran unas interventoras o auditoras y se obliga a las IPS a mejorar la cantidad y calidad de su facturacin y manejo de la cartera.
En Antioquia y Bogot los recursos son entregados contra la facturacin efectivamente realizada. Esto significa que no
280
GRUPOS DE POBLACIN VINCULADA QUE NO DEBEN PAGAR CUOTA DE RECUPERACIN

TIPO DE POBLACIN VINCULADA: NO AMPARADA POR UN SEGURO DE SALUD, EN CONDICIONES DE POBREZA 1. INDGENA 2. INDIGENTES REFERENTE LEGAL TIPO DE SERVICIOS POR LOS QUE NO SE COBRA CUOTAS DE RECUPERACIN Y QUE SE CRUZAN 100% CONTRA SUBSIDIO A LA OFERTA Se les prestan TODOS los servicios disponibles en la IPS y que tengan registrados en el registro especial de instituciones en la respectiva Direccin territorial de Seguridad Social en salud. Estos servicios incluyen tanto PREVENCIN Y PROMOCIN, como recuperacin y rehabilitacin de la salud, que la IPS est en capacidad de ofertar. La IPS deber remitir estos usuarios a una IPS pblica de mayor complejidad cuando no cuente con los servicios que requiera el usuario. Se les prestan TODOS los servicios RELACIONADOS CON LA GESTACIN: lo cual incluye programas de prevencin y promocin propios del embarazo y la atencin de enfermedades relacionadas con el embarazo, la atencin del parto y la atencin de sus complicaciones, lo cual deduce, la prctica de CESREA como respuesta a una complicacin del embarazo o el parto. (NO por solicitud del usuario, sin un requerimiento clnico especfico). Por los dems servicios no relacionados directamente con la GESTACIN, se cobra cuota de recuperacin de acuerdo con el nivel del SISBEN. Se prestan TODOS los servicios de atencin en programas de prevencin y promocin a los diferentes grupos de riesgo, sobre la base de aquellos servicios que la IPS tenga disponibles.
Dec. 2357/95 Art. 18
3.
NIOS MENORES DE UN AO
Constitucin Poltica de Colombia Art. No 44 y 50
Constitucin Poltica de Colombia Art. No 43, 48, 49, 50 en relacin con la proteccin especial a la mujer en embarazo y al parto. 4. MUJERES EN EMBARAZO No existe en todo caso reglamentacin especfica al respecto. Se aducen adems razones de orden epidemiolgico. Constitucin Poltica de Colombia Art. No 49 en relacin con la garanta de acceso de la poblacin a los servicios de promocin, prevencin y recuperacin de la salud No existe en todo caso reglamentacin especfica al respecto. Se aducen adems razones de orden epidemiolgico.
5. USUARIOS DE PROGRAMAS DE PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD Y PROMOCIN DE LA SALUD
281
NIVEL DE CLASIFICACIN DE UN USUARIO VINCULADO CON SISBEN

1. la Alcalda municipal al Hospital y actualizada mensualmente. Este es el mecanismo oficial ms confiable. 2.
El usuario y su respectiva clasificacin SISBEN, debe encontrarse registrado en una BASE DE DATOS suministrada por Certificacin expedida por la Alcalda municipal, en donde conste el nombre del usuario, el nmero de la ficha censal, la
identificacin del usuario y el nivel del SISBEN respectivo. Las CARTAS expedidas por las alcaldas o algunos de sus funcionarios sin tener el respaldo de un SISBEN efectivamente realizado, NO DEBEN CONSIDERARSE COMO VLIDAS Y DEBEN RECHAZARSE.
282
MODELO DE ATENCIN DE USUARIOS NO ASEGURADOS
VINCULADOS AL SISTEMA
Subsidio Estatal a la Oferta de Prestacin de Servicios en la transicin del Sistema
RIESGO DE ENFERMAR
NO EXISTE ASEGURAMIENTO
EL ESTADO:
NACIN, DEPARTAMENTO, MUNICIPIOS, DISTRITOS
Ni Asegurador Ni Plan de Beneficios Ni Pliza de Seguro Ni Prima de cotizacin
CONVERSIN GRADUAL EN SUBSIDIO A LA DEMANDA
CONTRATO
De Admon. del Recurso Estatal
SUBSIDIO A LA OFERTA: FACTURA

Situado Fiscal de la Nacin Rentas Cedidas de los Deptos.
Vinculado SIN SISBEN

Poblacin Pobre sin capacidad total de pago y Atencin Gratuita por ley: NIO MENOR DE 1 AO INDGENAS E INDIGENTES CUOTA DE RECUPERACIN segn capacidad de pago
SATISFACCION DE LA NECESIDAD DE SERVICIO
INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS:

IPS Pblica - Empresa Social del Estado o IPS Privada que contrate con el Estado
Vinculado CON SISBEN

Poblacin Pobre con Nivel 1, 2, 3 Atencin Gratuita por ley: NIO MENOR DE 1 AO INDGENAS E INDIGENTES
CUOTA DE RECUPERACIN
5% 10% 30%
CAPITULO 6.REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
283
POBLACIN CLASIFICADA POR TIPO DE EVENTO A SER ATENDIDA.

6.3 6.4 6.5 6.6 Poblacin Poblacin Poblacin Poblacin Vctima de accidentes de trnsito Vctima de eventos catastrficos Beneficiarios del plan de atencin Bsica PAB para ser atendida en atencin inicial de urgencias
VCTIMAS DE ACCIDENTES DE TRNSITO
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
284
6.3 POBLACIN VCTIMA DE ACCIDENTES DE TRNSITO.

El SOAT
ocupantes, los pasajeros o lospeatones. Creado por Ley 33 de 1986, reglamentado por decreto 2544 de 1987, modificado por Decreto Ley 1032 de 1991. Su porte es obligatorio para todos los vehculos automotores que transiten por el territorio nacional, incluidos los vehculos extranjeros en trnsito.
Es
un seguro obligatorio que busca proteger a las vctimas de accidentes de trnsito, bien sea el conductor, los
Se considera vehculo automotor, todo aparato provisto de un motor propulsor, destinado a circular por el suelo para el
transporte de personas o de bienes incluyendo cualquier elemento montado sobre ruedas que les sea acoplado. No incluye: vehculos que circulan sobre rieles, vehculos agrcolas o industriales, siempre y cuando no circulen por las vas o lugares pblicos por sus propios medios. (Articulo 192. Decreto 663/93)
El Seguro obligatorio lo expiden compaas de seguros autorizadas legalmente por la Superintendencia Bancaria.
285
Cmo se financia el amparo a las vctimas de accidentes de trnsito?

Con recursos SOAT, administrados por las aseguradoras, adems el Sistema General de Seguridad Social en Salud contempla la financiacin a travs de la subcuenta de riesgos catastrficos y accidentes de trnsito del FOSYGA y de recursos obtenidos por las aseguradoras de seguro obligatorio para accidentes de trnsito por venta de plizas.
Articulo 167, Ley 100 de 1993, RIESGOS CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRNSITO: en los casos de urgencias generadas en accidentes de trnsito, en acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catstrofes naturales u otros eventos expresamente aprobados por el consejo Nacional de Seguridad Social en salud, los afiliados al Sistema general de seguridad social en Salud tendrn derecho al cubrimiento de los servicios mdico quirrgicos, indemnizacin por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro asistencial. El Fondo de Solidaridad y garanta pagar directamente a la institucin que haya prestado el servicio a la tarifa que establezca el gobierno nacional.
Los recursos de la subcuenta del FOSYGA para eventos catastrficos y accidentes de trnsito son: Transferencias efectuadas por entidades aseguradoras Decreto 663, articulo 199 numeral 2, 1993, del seguro obligatorio para accidentes de trnsito SOAT. Aportes y donaciones, en dinero o especie, de personas naturales o jurdicas nacionales o extranjeras. Los rendimientos de sus inversiones. Las dems que se reciban a cualquier titulo Transferencias de recursos administrados por las entidades aseguradoras al antiguo FONSAT, y que ahora integran la cuenta. Una contribucin equivalente al 50% del valor de la prima anual establecida para el seguro obligatorio de accidentes de trnsito que se cobrar en adicin a ella. Aportes presupuestales que se destinaban al fondo de solidaridad y emergencia social de la Presidencia de la Repblica para vctimas del terrorismo. (Art.31 Decreto 1283 de 1996)
286
Aseguradores y / o responsables
Son aquellas compaas de seguros debidamente autorizadas por la Superintendencia Bancaria para comercializar seguros SOAT.
Valor de la prima de cotizacin anual
La prima de cubrimiento para
Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito no tiene un valor nico, depende del tipo de
vehculo automotor y de su modelo. La prima tiene un costo nico actual y debe cancelarse su valor en el momento de la adquisicin del seguro.
Beneficiarios del SOAT
Los beneficiarios del SOAT son todas las vctimas de accidentes de trnsito. Es considerado accidente de Trnsito el
suceso ocasionado o en el que haya intervenido un vehculo automotor, en una va pblica o privada con acceso al pblico, destinada al trnsito de vehculos, personas y/o animales y que como consecuencia de su circulacin o trnsito, o que por violacin de un precepto legal o reglamentario de trnsito causa dao en la integridad fsica de las personas. Decreto 1283 de 1996, articulo 30, literal a.
Beneficios amparados por el SOAT

(Art. 32 Decreto 1283/96) Las vctimas de accidentes de trnsito tiene derecho, sin perjuicio de las acciones de reclamacin civiles y/o penales que correspondiere y que adelante la Nacin Fondo de Solidaridad y Garantas, contra los responsables Directos, a :
287
Servicio
Mdico Quirrgico para la estabilizacin del paciente, el tratamiento de las patologas resultantes de manera
directa del evento de trnsito y a la rehabilitacin de las secuelas producidas.
Los servicios mdico-quirrgicos comprenden las siguientes actividades:

Atencin inicial de urgencias. Hospitalizacin Suministro de material mdico quirrgico, osteosntesis, rtesis y prtesis. Suministro de medicamentos. Tratamiento y procedimientos quirrgicos. Servicios de diagnstico (laboratorio y radiologa). Rehabilitacin. Transporte de vctimas del lugar del suceso al primer centro de atencin. De ser necesario, transporte de vctimas del primer centro de atencin a otro de referencia.
Adicionalmente a los servicios medico quirrgicos el SOAT cubre:

Indemnizacin por incapacidad permanente. Indemnizacin en caso de muerte, si est ocurre como consecuencia o causa del accidente de trnsito o se presenta en un periodo no mayor de un ao, contado a partir del da del accidente. Gastos funerarios.
Identificacin las vctimas de ACCIDENTES DE TRNSITO

Para acreditar la condicin de vctima de accidente de trnsito y en consecuencia, poder realizar el cobro de los servicios prestados es necesario cumplir con los siguientes procedimientos:
288
en su defecto fotocopia del croquis del accidente, expedida por la autoridad de trnsito. de atencin mdica que debe incluir nombres, documento de identificacin, edad de la vctima, fecha y hora de atencin, y descripcin de los hallazgos clnicos o certificado de medicina legal.
Certificacin expedida
por la autoridad de trnsito o de polica competente o
Certificado
Denuncia penal de ocurrencia del accidente presentada por cualquier persona
ante autoridad competente, nicamente cuando el hecho haya sido ocasionado voluntariamente o por manipulacin criminal y sea posible identificar al responsable.
(Art. 35 Decreto 1283 de 1996)
Quin cubre los gastos ocasionados por la atencin de VCTIMAS DE ACCIDENTES DE TRNSITO ? Qu monto cubre?
En el caso de que el accidente de trnsito haya sido causado por un vehculo plenamente identificado, y que su propietario posea una pliza de seguro obligatorio para accidente de trnsito, la aseguradora se har responsable de los costos por la atencin mdica hasta por un monto de 500 salarios mnimos diarios legales vigentes el da de la ocurrencia del accidente. (Art. 93 Decreto de 1993)
Si el valor de los servicios prestados es superior, la Subcuenta
de riesgos catastrficos y accidentes de trnsito del
fondo de solidaridad y Garanta, asumir, slo por una vez, excedentes hasta por valor de 300 salarios mnimos diarios legales vigentes. (Art. 34 Decreto 1283 de 1996)
289
seguro obligatorio para accidente de trnsito, el FOSYGA, a travs de la subcuenta de riesgos catastrficos y accidentes de trnsito, se har cargo del valor de servicios prestados hasta por un valor de 500 salarios mnimos legales vigentes y por una sola vez, por reclamaciones adicionales por los excedentes, hasta por 300 salarios mnimos diarios legales vigentes el da del accidente. La EPS, a la que se halle afiliada la vctima, deber hacerse cargo de valores adicionales. A esta entidad se le debe informar, en las primeras 24 horas la ocurrencia del accidente de su afiliado. Si el paciente es un afiliado al rgimen subsidiado, la ARS reconocer los excedentes, SI Y SLO SI la patologa est incluida en el Plan de beneficios POS-S. Si el paciente es un vinculado sin capacidad de pago, deber informarse, a la respectiva direccin de salud. (Art. 34 Decreto 1283 de 1996) Si la vctima no est afiliada al Sistema de Seguridad Social en Salud y tiene capacidad de pago, la cancelacin de los excedentes estar a cargo de la misma persona o su familia. centro de atencin, est a cargo de la subcuenta de riesgos catastrficos y accidentes de trnsito, y cubre un valor de 10 salarios mnimos diarios legales vigentes. (Art. 193 Decreto 663 de 1993)
En caso de que el accidente haya sido causado por un carro fantasma, o que su propietario no disponga de una pliza de
Los gastos de transporte
y movilizacin de vctima de accidente de trnsito, desde el sitio del evento hasta el primer
290
ESQUEMA GENERAL DEL PROCESO DE COBRO DEL ACCIDENTE DE TRNSITO

Aseguradora hasta 500
SMLDV
FOSYGA Subcuenta ECAT hasta 300 SMLV adicionales. 2
IPS
COBRO DE EXCEDENTES POR CUENTAS DE COBRO SUPERIORES A DE 800 SMLDV
EPS a la que este afiliada la vctima o ARP si se considera accidente de trabajo 3
A la vctima o
familiar, si es no afiliado SGSSS, con capacidad de pago.3
Entidad de medicina pre pagada 3
A la Direccin Seccional de Salud, si es vinculado sin capacidad de pago 3
*Si
han participado dos o ms vehculos asegurados, la IPS tramitar la cuenta a la aseguradora del vehculo donde se encontraba la
vctima. Si la vctima es peatn, a cualquiera de las aseguradoras involucradas. Si participa en el accidente un vehculo asegurado y otro no asegurado, se tramitar a la aseguradora si la vctima ocupaba este vehculo, si estaba en el vehculo no asegurado o no identificado se diligenciar la cuenta ante el FOSYGA; ECAT.
291
Quienes estn obligados a prestar atencin a las vctimas de un accidente de trnsito? Qu tarifas se aplican a los gastos ocasionados por la atencin de VCTIMAS DE ACCIDENTES DE TRNSITO ? Cmo se realizan los pagos?
Todos los establecimientos hospitalarios o clnicos y las entidades de seguridad y previsin social de los subsectores
oficial y privado, estn obligados a prestar atencin mdica, quirrgica, farmacutica y hospitalaria por daos corporales causados a las personas, en accidente de trnsito.
Las instituciones que incumplan con esta obligatoriedad sern sancionadas, segn la gravedad de la falta, con multas o suspencin de su autorizacin para la prestacin de servicios de salud. (Art. 195 Decreto 663 de 1993)
causados por accidentes de trnsito, para cualquier institucin que haya prestado atencin a la vctima. (Resolucin 2389 de 1994)
El
Manual de tarifas SOAT FONSAT, es hasta la fecha, de obligatorio cumplimiento para el cobro de servicios
Las entidades aseguradoras pagarn dentro del mes siguiente (30 das) a la fecha de presentacin de la reclamacin
debidamente diligenciada. Si transcurrido ese plazo la aseguradora no ha intereses de mora. (Art. 244 Ley 100 de 1993)
efectuado el pago, reconocer y pagar
La aseguradora dispone de
un plazo de quince (15) das, siguientes a la presentacin de la cuenta, para su revisin y
devolucin a la institucin hospitalaria, y se obliga a pagar el 60% del monto de la cuenta presentada, a ttulo de anticipo. La entidad prestadora de servicios de salud, cuenta con treinta (30) das para aclarar las observaciones hechas por la aseguradora. Si no responde en ese lapso de tiempo se entiende que ha aceptado la reclamacin. (Art. 42 Decreto 1283 de 1996)
292
PROCESO DE FACTURACION EN ATENCION A VCTIMAS DE ACCIDENTES DE TRNSITO.
ADMISIN:
Identificacin del paciente, apertura de HC, identificacin aseguradora, SOAT .Afiliacin al SGSSS, EPS, ARS; Vinculado sin capacidad de pago, o no afiliado con capacidad de pago.
ATENCIN MDICA
Prestacin de servicios necesarios para estabilizacin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin. Soportar servicios con frmulas, rdenes mdicas etc. Diligenciamiento por el mdico de formato de atencin de urgencias.
COBRO
Diligenciar factura de cobro FUSOAT 01 Y 02 a cargo de la aseguradora o FOSYGA ECAT. Excedentes a 500SMLDV, a FOSYGA ECAT hasta por 300SMLVD. Si el valor es superior, trmite cuenta a EPS; ARS; o ARP (en caso de ser accidente de trabajo).
IPS PBLICA PRIVADA MIXTA
REGISTRO Y LIQUIDACIN
Facturacin y liquidacin de servicios prestados, medicamentos, suministros, a tarifas SOAT.
La ARS reconocer excedentes si y slo si la patologa est incluida en el POSS
293
MODELO DE ASEGURAMIENTO PARA ACCIDENTES DE TRNSITO

RIESGO
PLAN DE BENEFICIOS
Valor pliza SOAT

ASEGURADOR:
EMPRESAS ASEGURADORAS DE SOAT
USUARIOS:
TODOS LOS VEHCULOS AUTOMOTORES QUE CIRCULEN EN EL TERRITORIO NACIONAL
POLIZA DE SEGUROS
CONTRATO
PAGO
FACTURA
BENEFICIARIOS Todas las

personas que habiten el territorio nacional, vctimas de accidentes de Trnsito.
I.P.S.
294
VCTIMAS DE EVENTOS CATASTRFICOS Y TERRORISTAS
295
6.4. VCTIMAS DE EVENTOS CATASTRFICOS Y TERRORISTAS

EVENTOS CATASTRFICOS Y TERRORISTAS
(Artculo 3, decreto 1283/96)
que afectan una comunidad, como sismos, maremotos, erupciones volcnicas, deslizamientos de tierra, inundaciones y avalanchas.
Son eventos catastrficos
de origen natural loss cambios en el medio ambiente fsico identificables en el tiempo y en el espacio,
Son eventos terroristas los ocasionados

las personas y a los bienes materiales.
por bombas o artefactos explosivos que provocan pnico a una comunidad y dao fsico a
natural o son provocados por el hombre en forma accidental o voluntaria, cuya magnitud supere la capacidad de adaptacin de la comundad donde se produce, que la afectan en forma masiva e indiscriminada, y generan la necesidad de ayuda externa. Estos eventos debern ser declarados como tales por el CNSSS.. El cubrimiento de los beneficios de los eventos catastrficos y terroristas se da en materia de servicios medicoquirrgicos y para el caso de eventos catastrficos tendr un tope hasta de 800 salarios mnimos diarios vigentes. El FOSYGA est en la obligacin de contratar un seguro para garantizar la cobertura superior a la descrita para las vctimas que as lo requieran.
Existen otros eventos expresamente aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que tienen origen
296
Qu beneficios cubre el FOSYGA subcuenta CATASTRFICOS Y TERRORISTAS. ?
ECAT
en caso de ATENCIN
EN EVENTOS
Las vctimas de EVENTOS CATASTRFICOS Y TERRORISTAS tienen derecho a la prestacin de servicios mdico-quirrgicos de: Atencin inicial de urgencias Hospitalizacin Suministro de material mdico quirrgico, osteosntesis, rtesis y prtesis Suministro de medicamentos Tratamiento y procedimientos quirrgicos Servicios de diagnstico Rehabilitacin Transporte de vctimas del lugar del suceso al primer centro de atencin De ser necesario, transporte de vctimas del primer centro de atencin a otro de referencia (Articulo 32, Decreto 1283/96)
Identificacin de las vctimas de EVENTOS CATASTRFICOS Y TERRORISTAS

acreditar la condicin de vctimas de eventos catastrficos y en consecuencia, poder prestados es necesario cumplir con los siguientes requisitos:
Para
realizar el cobro de los servicios
Diligenciamiento de formato de identificacin de vctimas de evento catastrfico diseado por el Ministerio de Salud Certificacin de autoridad competente de que la vctima est incluida en listado censal Censo elaborado por el Comit Local de emergencia durante los ocho (8) primeros das de la ocurrencia del evento
297
Anexar a cuenta de cobro, recibos originales por concepto de cada uno de los servicios intrahospitalarios prestados, incluidos Facturas de suministros utilizados en la atencin.
transporte.
(Articulo 36, decreto 1283/96)
Quin cubre los gastos ocasionados por la atencin de VCTIMAS DE EVENTOS CATASTRFICOS ? Qu monto cubre?
gastos de la atencin a Vctimas de Eventos Catastrficos, hasta por el monto de 800 salarios mnimos Legales Diarios vigentes el da de la ocurrencia del Evento catastrfico. Si el valor de los servicios prestados supera esa cifra, la EPS a la que se halle afiliada la vctima deber hacerse cargo del valor adicional. (Articulo 2, Ac. 05/94 CNSSS) cuanto a los servicios de rehabilitacin, el FOSYGA cubre el valor de la atencin prestada durante los seis primeros meses despus de la ocurrencia del evento catastrfico. Si cumplido ese periodo de tiempo, la Junta Nacional de Calificacin de invalidez, certifica una incapacidad inferior al 50%, y determina posibilidad de mejora, el FOSYGA cubrir la prestacin de servicios por seis meses adicionales.(Artculo 34, Decreto 1283/96)
El Fondo de Solidaridad y Garanta, FOSYGA, a travs de la subcuenta de Riesgos Catastrficos y Accidentes de Trnsito cubre los
En
298
MODELO DE ASEGURAMIENTO PARA EVENTOS CATASTRFICOS Y TERRORISTAS
RIESGO
PLAN DE BENEFICIOS
ASEGURADOR:
Subcuenta de riesgos catastrficos FOSYGA
FACTURA
PAGO
BENEFICIARIOS Todas las personas que habiten el territorio nacional vctimas de eventos catastrficos o terroristas
I.P.S.
CAPITULO 6 .REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.
299
Repblica de Colombia MISTERIO DE SALUD
6.5 POBLACIN BENEFICIARIA DE SERVICIOS DEL PLAN DE ATENCION BSICA. P.A.B.

1. PLAN DE ATENCION BSICA PAB
psicoactivas, la complementacin nutricional, la planificacin familiar, la desparasitacin escolar, el control de vectores y las campaas nacionales de prevencin, deteccin precoz y control de enfermedades transmisibles como el sida, la tuberculosis y la lepra y de enfermedades tropicales como la malaria
Es un conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos de promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, vigilancia en salud pblica y control de factores de riesgo dirigidos a la colectividad. (Artculo 3, Resolucin 4288/96)
Artculo 165 ATENCION BSICA, Ley 100 de 1993: el Ministerio de Salud definir un Plan de Atencin Bsica que complemente las aciones previstas en el Plan Obligatorio de Salud de esta Ley y las acciones de saneamiento ambiental. Este Plan estar constituido por aquellas intervenciones que se dirigen directamente a la colectividad, o aquellas que son dirigidas a los individuos pero tiene altas externalidades, tales como la informacin pblica, la educacin y fomento a la salud, el control de uso de tabaco, alcohol y sustancias
2.FINANCIACCIN PLAN DE ATENCION BSICA PAB
El Plan de Atencin Bsica PAB est financiado con recursos del situado fiscal destinados al fomento de la salud y la prevencin de la enfermedad, con los recursos derivados de los programas nacionales del Ministerio de Salud y con recursos que para el efecto destinen los municipios, distritos y departamentos, de modo que se garantice la cobertura total de los servicios al 100% de la poblacin que habite el territorio nacional. (Artculo 6, Decreto 806 de 1998).
300
3. Beneficiarios del PLAN DE ATENCION BSICA PAB
El PAB est dirigido a toda la poblacin que habita el territorio colombiano. Es un derecho constitucional y su prestacin es independiente a que se encuentre afiliado o no al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
salud, las autoridades sanitarias sociales y productivos, con el objeto de garantizar mejores condiciones de salud. (Artculo 5, Resolucin No. 4288 de 1996). Las actividades que debe contener el plan de atencin bsica en promocin de la salud son:
y los sectores
Artculo 4, literal c, Resolucin 4288 de 1996, OBLIGATORIEDAD. El Estado garantiza la prestacin de las acciones del PAB a toda la poblacin como un derecho, independiente de su estado de afiliacin al SGSSS:
4. Actividades del PLAN DE ATENCION BSICA PAB
Contiene acciones de promocin de la salud, prevencin y diagnstico precoz de la enfermedad, de vigilancia en salud pblica y control de factores de riesgo, dirigidos a la comunidad en general o a grupos de personas que presentan un mayor riesgo de enfermar.
5. Actividades de PROMOCIN DE LA SALUD del PLAN DE ATENCION BSICA PAB
La Promocin de la salud busca la integracin de las acciones que realiza la poblacin, los servicios de
Salud integral en los nios, nias y adolescentes; personas de tercera edad; personas con deficiencias, discapacidades, minusvalas y de la poblacin del sector informal de la economa. Salud sexual y reproductiva. La violencia, con nfasis en la prevencin de la violencia intrafamiliar y el fomento a la convivencia pacfica. La exposicin al tabaco y al alcohol. Las condiciones sanitarias del ambiente. La informacin pblica acerca de deberes y derechos de la poblacin en el SGSSS y el uso adecuado de los servicios de salud. 301
La accin comunitaria y participacin social, por medio de las organizaciones, alianzas de usuarios y veeduras ciudadanas. Las dems que determine la autoridad sanitaria.
6. Actividades de PREVENCIN DE LA SALUD del PLAN DE ATENCIN BSICA PAB
prevencin y el diagnstico precoz son: Identificar la poblacin que no haya sido cubierta por estas acciones preventivas. Orientar a la poblacin identificada en riesgo o no cubierta por estas acciones preventivas para que acceda a los servicios de prevencin primaria Y deteccin precoz, prestadas de modo obligatorio en las instituciones pertinentes a que tengan derecho dentro del SGSSS. Realizar el seguimiento de las poblaciones que son atendidas en los servicios de atencin precoz hasta lograr el diagnstico definitivo y el tratamiento oportuno. En todo caso los servicios y beneficios correspondientes a las acciones que se sealan a continuacin, estarn incorporados a los planes de salud tanto del Rgimen Contributivo como Subsidiado. Vacunacin segn esquema PAI, control de crecimiento y desarrollo en menores de 12 aos.
Se realizan para evitar que el dao en la salud o la enfermedad aparezcan, se prolonguen, ocasionen daos mayores o generen secuelas evitables. Tamizaje en salud visual en escolares menores de 12 aos, de establecimientos pblicos y de beneficencia, y coordinar acciones para lograr el diagnstico definitivo y tratamiento oportuno. Aplicacin de vacuna antirrbica a gatos y perros. Los dems que determine la autoridad sanitaria. Otras actividades que conducen a orientar a la poblacin hacia la
302
Fluorizacin, sellantes y detartraje en poblacin entre 5 y 14 aos. Planificacin familiar, en hombres y mujeres en edad reproductiva. Control prenatal. Parto limpio y seguro. Citologa crvico-uterina en mujeres entre 25 y 65 aos. Examen fsico de mama en mujeres mayores de 35 aos. Otras que determine el Ministerio de Salud
7. Actividades de VIGILANCIA EN SALUD PBLICA Y CONTROL DE FACTORES DE RIESGO en el PLAN DE ATENCION BSICA PAB
Van orientadas a la identificacin, seguimiento y control de los principales factores de riesgo biolgicos, del comportamiento y del ambiente, as como a la observacin y anlisis de eventos en la salud que los ocasionan. Las actividades de obligatoria prestacin son:
Garantizar la calidad del agua, de los procesos de produccin, transporte y expendio de alimentos, de los establecimientos pblicos que implican alto riesgo sanitario y de los puertos fluviales, martimos, areos y terrestres existentes en la localidad. Control de los vectores que generen riesgo para la salud pblica. Recoleccin y anlisis de informacin de las enfermedades o eventos sujetos a control. Control de los factores de riesgo a los que est expuesta la poblacin, especialmente los del sector informal de la economa y los trabajadores independientes. La prevencin de las siguientes enfermedades: inmunoprevenibles, tuberculosis, meningitis bacteriana, fiebre reumtica, lepra, enfermedades de transmisin sexual, VIH/SIDA, clera, rabia, hepatitis B, C. Bsqueda activa de casos y contactos, de las enfermedades enumeradas en el literal anterior y remitir los casos presuntivos hacia los servicios de diagnstico y tratamiento. Investigacin y control de brotes y epidemias. Otros que las autoridades sanitarias determinen. 303
8. Quin presta los SERVICIOS del PLAN DE ATENCION BSICA PAB ?
6.6 POBLACIONES DESPLAZADA y CARCELARIA Se considera que existe desplazamiento masivo de la poblacin por causa de la violencia, cuando un grupo de personas se ve forzada a migrar dentro del territorio nacional, abandonando su lugar habitual de residencia y actividades porque su vida, integridad fsica, seguridad o libertad personal ha sido vulnerada o se encuentra amenazada con ocasin de las siguientes condiciones que alteran el orden pblico, conflicto armado interno, violaciones masivas a los derechos humanos, infracciones al derecho internacional humanitario.
(Artculo 1, Acuerdo 59/97 CNSSS)
Los servicios descritos en el Plan de Atencin Bsica estn a cargo de los Alcaldes municipales, quien a travs de la Direccin Local de Salud es responsable de brindar las condiciones sanitarias para que la poblacin no corra riesgos de enfermar o morir a causa de factores ambientales o sociales. Estos servicios pueden ser prestadas directamente o a travs de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud pblicas, privadas o mixtas. 9. Cunto deben pagar los usuarios del PLAN DE ATENCION BSICA PAB ? El Plan de Atencin Bsica PAB se ofrece de manera GRATUITA a la poblacin. Los usuarios no deben pagar por los servicios recibidos, estos son financiados con dineros del Estado, y no estn sujetas a periodos mnimos de cotizacin, copagos, cuotas moderadoras o cuotas de recuperacin.
304
Cuales son las desplazados?
atenciones
en
salud
los
con entidades Especializadas en aseguramiento y prestacin de servicios de salud, con el objeto de garantizar la atencin de la poblacin carcelaria.
Los desplazados por la violencia, tendrn derecho a recibir los servicios de salud necesarios para la atencin oportuna de la enfermedad derivada de la exposicin de riesgos inherentes al desplazamiento, con sujecin a lo establecido en el Artculo 167 de la Ley 100/93 y el decreto 1283/96. (Artculo 2, Acuerdo
59/97 CNSSS)
Para la atencin de estas personas se podrn suscribir convenios con las entidades pblicas y territoriales del orden nacional, o instituciones pblicas prestadoras de servicios de salud que garanticen la respuesta institucional en el rea donde se encuentre dicha poblacin (Artculo 1, Acuerdo 85/97 CNSSS) La POBLACION CARCELARIA fue declarada como evento catastrfico de acuerdo con las condiciones sanitarias y de salubridad de toda la poblacin carcelaria del Pas, de acuerdo con las facultades establecidas a travs del Decreto 1283 y del Acuerdo No. 92 del Consejo Nacional de Seguridad Social. Con base en dicho acuerdo el Ministerio de Salud podr celebrar Convenios Interadministrativos o Contratos
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Repblica de Colombia

EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN LAS EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO

GUAS DE CAPACITACIN Y CONSULTA

BOGOT, D.C. 2000

REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE SALUD

SARA ORDEZ NORIEGA Ministra de Salud

MAURICIO ALBERTO BUSTAMANTE GARCA Viceministro de Salud

FRANCISCO ARCINIEGAS ANDRADE Secretario General

MARGARITA CARMONA DE RUIZ Coordinadora Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud

Repblica de Colombia Ministerio de Salud

ELABORADO POR Coordinacin General

Carlos Humberto Arango Bautista Coordinador Unidad Tcnica de Gestin

CAPTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS DE SALUD EN EL HOSPITAL E.S.E.

3.4 3.5 3.6

CAPTULO 4. PROCESOS DE GESTIN DE CARTERA EN EL HOSPITAL E.S.E.

CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCION SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL E.S.E.

CAPTULO 6. REFERENTES TCNICO Y LEGAL.

"HOSPITALES SANOS PARA UNA POBLACIN SALUDABLE"

VENDER LOS SERVICIOS DE SALUD QUE OFRECE EL HOSPITAL E.S.E.

PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.

PROCESOS DE GESTIN DE CARTERA EN EL HOSPITAL E.S.E.

LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL E.S.E.

REFERENTES TCNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD

Repblica de Colombia MINISTERIO DE SALUD

Captulo 1 HOSPITALES EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO

OBJETIVOS DEL CAPTULO

Repblica de Colombia MINISTERIO DE SALUD

EL HOSPITAL PBLICO COLOMBIANO COMO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

QU ES UNA EMPRESA? Concepto General

(a) PRINCIPIO DE AUTONOMA

Repblica de Colombia MINISTERIO DE SALUD

(b) PRINCIPIO DE EQUILIBRIO

(c) FINALIDAD DE LA EMPRESA. Concepto General.

Repblica de Colombia MINISTERIO DE SALUD

EL HOSPITAL C0MO EMPRESA !

(a) UNA BREVE MIRADA A LA HISTORIA

(b) EVOLUCIN DEL HOSPITAL

Repblica de Colombia MINISTERIO DE SALUD

(c) EL HOSPITAL DE BENEFICENCIA ESTATAL PARA LOS POBRES

Repblica de Colombia MINISTERIO DE SALUD

(d) EL HOSPITAL VISTO COMO UN ENTE EMPRESARIAL

Repblica de Colombia MINISTERIO DE SALUD

(e) LOS PRINCIPIOS DEL S.G.S.S.S. EN EL CONTEXTO DEL HOSPITAL EMPRESA

Repblica de Colombia MINISTERIO DE SALUD

EL HOSPITAL: EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO (E.S.E.)

EMPRESARIALES CON UNA FINALIDAD SOCIAL EXPLCITA Y CREADAS POR EL ESTADO.

(a) LOS HOSPITALES E.S.E.: SISTEMAS EMPRESARIALES CON UN FIN SOCIAL

Repblica de Colombia MINISTERIO DE SALUD

(b) PRINCIPIO DE AUTONOMA EN LOS HOSPITALES E.S.E.

Repblica de Colombia MINISTERIO DE SALUD

P roces o B sico d e T ran sfo rm a ci n

F in a lid a d: R en ta bilid ad S O C IA L P a cie nte U su ario

Repblica de Colombia MINISTERIO DE SALUD

LOS HOSPITALES E.S.E. Y SU FUNCIONAMIENTO EN EQUILIBRIO

Repblica de Colombia MINISTERIO DE SALUD

ATENCIN AL USUARIO Y PRODUCCIN de servicios

VALOR COSTO OFERTA INSTALADA

VALOR GASTOS PRODUCCIN

VALOR FACTURACION SERVICIOS

COBRAR las facturas VALOR DEL COBRO

VALOR INGRESO RECAUDADO

Repblica de Colombia MINISTERIO DE SALUD