I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Tanggal pemeriksaan : : : : : : Ibu Supatmi 32 Tahun Perempuan Pegawai catringan Bejagung 29 september 2010. Jam 08.30 No Rekam Medis : 06 87 97

II

ANAMNESA Keluhan utama : mata terasa kabur.

Riwayat perjalanan penyakit : Mata kanan tertusuk tusuk sate, 3 bulan yang lalu. Mata kanan kabur,untuk melihat tidak jelas. Ada putih-putih di matanya. Mata terasa sakit/cekot-cekot, silau. 3 bulan yang lalu mata kanan tertusuk tusuk sate, masih bisa melihat tetapi terasa mengganjal, perih, dan merah. Pasien berobat ke mantri diberi obat tetes mata dan pil (pasien tidak tahu nama obatnya), tetapi karena mata pasien tidak ada perbaikan maka pasien berobat ke poli mata. Kontrol I: tanggal 11 juni 2010-10-03 S : mata kanan merah dan terasa mengganjal, kadang terasa nyeri. O: visus okuli dextra : 6/30. Fluoresence (-) Visus okuli sinistra : 6/6

A: od keratitis P: Stiatrol drop Mefinal Bebat Kontrol II : tanggal 16 juni 2010-10-03 S : kontrol. pandangan mata kanan masih kabur, obat habis O : Visus okuli dextra : 6/15 A : OD keratitis P : Terapi tetap Kontrol III : tanggal 2 juli 2010 S : Kontrol. Mata kanan masih kabur O : Visus okuli dextra : 6/10 A : OD keratitis P : Lefofloksasin eye oitment

Kontrol IV : tanggal 17 juli 2010 S : pandangan mata kanan semakin kabur, mata terasa seperti berpasir, terkadang cekot-cekot. O : Visus okuli dextra : 1/300. Fluoresence (-) A : OD katarak komplikata Uveitis
2

P : Lefofloksasin eye oitment Prednison Ciprofloksasin Asam mefenamat Atrofin Bebat

Riwayat penyakit dahulu : (-)

III

PEMERIKSAAN Visus Okuli Dextra : 1/300. Fluoresence (+) Visus Okuli Sinistra : 6/6

Conjungtiva : PCVI/Cornea Lensa Pupil : Ulkus, hipopion/: Keruh/Jernih : Iregular/Regular

3

IV

ASSESMENT Ulkus kornea cum hipopion

PLANNING Injeksi gentamicyn Sub Conjungtiva Gentamisin zalf Prednison tablet 3 X tablet II Ciprofloksasin 500mg tablet 2 X tablet I Asam mefenamat 500mg tablet 3 X tablet I Atrofin Bebat

TINJAUAN PUSTAKA
4

PENDAHULUAN Kornea dalam keadaan normal bersifat transparant (tembus cahaya). Sifat transparansi ini disebabkan oleh strukturnya yang avaskular, uniform, dan destrugent. Penyakit kornea merupakan penyakit yang serius karena penanganan yang tidak sempurna atau terlambat akan mengakibatkan gangguan pengelihatan permanen berupa pengelihatan yang kabur ringan hingga kebutaan. Ulkus kornea adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma serta hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea. Karena progresnya yang secara permanen dapat mempengaruhi pengelihatan apabila terjadi perforasi, maka ulkus kornea digolongkan sebagai kedaruratan mata.2,4,6,8

ETIOLOGI 1,2,3,4,5,6,7,8,9 Ulkus biasanya disebabkan oleh : Infeksi Bakteri Bakteri yang sering menyebabkan ulkus kornea adalah Streptococcus hemolyticus, Streptococcus hemolyticus, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Moraxella liquefaciens, Pseudomonas aeruginosa, Norcardia asteroides, Proteus sp, Enterobacter hafniae, Actinomyces sp, Mycobacterium fortuitum.

Infeksi Virus Biasanya disebabkan oleh Herpes simpleks virus (HSV), Virus Varicella Zoster.

Infeksi Fungi Biasanya disebabkan oleh Candida, Fusarium, Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium.

Protozoa ( Acanthamoeba) Defisiensi Vitamin A

5

Lagoftalmus akibat parese N.VIII, lesi N.III Autoimun ( Ulkus Mooren ) Kelainan karena Trauma Trauma kimia

FAKTOR PREDISPOSISI.2, 6,7 Terjadinya ulkus kornea biasanya didahului oleh faktor pencetus yaitu rusaknya sistem barier epitel kornea oleh penyebab-penyebab seperti : a. b. c. d. e. Kelainan pada bulu mata (trikiasis) dan sistem air mata (insufisiensi air mata, sumbatan Oleh faktor-faktor eksternal yaitu : luka pada kornea (erosi kornea) karena trauma, Kelainan lokal pada kornea: Edema kornea kronik Keratitis exposure (pada lagoftalmos, anestesi umum, koma) Keratitis karena defisiensi vitamin A Keratitis neuroparalitik Keratitis superficialis virus Kelainan sistemik Malnutrisi Alkoholisme Sindrom Steven-Johnson Sindrom defisiensi imun (AIDS, SLE) Obat-obatan penurun sistem imun Kortikosteroid Obat anestesi local saluran lakrimal) penggunaan lensa kontak, luka bakar pada muka

PATOFISIOLOGI 2,4,6,7 Bila pertahanan normal pada mata seperti pada epitel kornea mengalami gangguan, maka resiko terjadinya infeksi pada mata sangat tinggi. Trauma yang mengakibatkan kerusakan pada epitel kornea merupakan port de entry masuknya kuman. Koloni bakteri patologi pada

lapisan kornea bersifat antigen dan akan melepaskan enzim dan toksin. Hal ini akan mengaktifan reaksi antigen antibodi yang mengawali proses inflamasi. Sel-sel PMN pada kornea akan membentuk infiltrat. PMN berfungsi memfagosit bakteri. Lapisan kolagen stroma dihancurkan oleh bakteri dan enzim leukosit dan proses degradasi berlanjut meliputi nekrosis dan penipisan. Karena penipisan lapisan ini, dapat terjadi perforasi menyebabkan endoftalmitis. Bila kornea telah sembuh, dapat timbul jaringan sikatrik yang menyebabkan penurunan tajam pengelihatan. BERDASARKAN JENIS ULKUS 2,4,5,7 Ulkus kornea sentral a. Ulkus Cornea bakterialis b. Ulkus Cornea Fungi c. Ulkus Cornea virus d. Ulkus Cornea Acantamoeba

Ulkus kornea marginal/perifer a. Ulkus Marginal b. Ulkus Mooren c. Ulkus Cincin ( Ring Ulcer) Ulkus Cornea Sentral Ulkus cornea Bakterialis Bakteri yang biasa ditemukan pada hasil kultur ulkus kornea dari kornea yang tidak ada faktor pencetusnya adalah : Strreptococcus pneumonia Streptococcus alfa hemolitik Pseudomonas aeroginosa Klebsiella pneumonia
7

Moraxella sp

Pada ulkus kornea yang memiliki faktor pencetus biasanya disebabkan oleh bakteri patogen oportunistik yang biasa ditemukan di kelopak mata, kulit preokular, sucus conjungtiva atau rongga hidung yang pada keadaan sistem barier kornea normal tidak menimbulkan infeksi. Bakteri pada kelompok ini adalah : Staphylococcus epidermidis Streptococcus beta hemolitik Proteus sp

Ulkus Streptococus : Khas sebagai ulkus yang menjalar dari tepi ke arah tengah kornea ( serpinginous ).Ulkus berwarna kuning keabu-abuan berbentuk cakram dengan tepi ulkus yang menggaung.Ulkus cepat mmenjaalar kedalam dan menyebabkan perforasi kornea, karena eksotoksin yang dihasilkan oleh Streptococcus pneumonia.

Ulkus Stafilokokus : Pada awalnya berupa ulkus yang berwarna putih kekuningan disertai infiltrat bebatas tegas tepat dibawah defek epitel. Apabila tidak diobati secara adekuat akan terjadi abses kornea yang disertai edem stroma, dan infiltrasi sel leukosit. Walaupun terdapat hipopion ulkus sering kali indolen yaitu reaksi radang minimal.

Ulkus Pseudomonas : Lesi pada ulkus ini dimulai dari daerah sentral kornea, ulkus sentral ini dapat menyebar ke samping dan kedalam kornea. Penyerbukan ke dalam dapat menyebabkan perforasi kornea dalam waktu 48 jam. Gambaran berupa ulkus yang berwarna abu-abu dan sekret yang di keluarkan berwarna kehijauan. Kadang-kadang bentuk ulkus ini seperi cincin. Di dalam bilik mata depan dapat terlihat hipopion yang banyak. Bakteri Pseudomonas bersifat aerob obligat dan menghasilkan eksotoksin yang menghambat sintesis protein. Keadaan ini menjelaskan mengapa pada ulkus Pseudomonas jaringan kornea lebih cepat hancur dan mengalami kerusakan. Bakteri Pseudomonas dapat hidup dalam kosmetik, cairan fluoresence dan cairan lensa kontak.

Ulkus Pneumokokus : Terlihat sebagai bentuk ulkus cornea sentral yang dalam. Tepi ulkus akan terlihat menyebar ke arah satu jurusan sehingga memberikan gambaran yang karakteristik yang disebut ulkus Serpen. Ulkus terlihat dengan infiltrasi sel yang penuh dan berwarna kekuningan. Penyebaran ulkus sangat cepat dan sering terlihat ulkus yang mengaung dan terdapat banyak kuman. Ulkus ini selalu ditemukan hipopion yang tidak selamanya sebanding dengan beratnya ulkus yang terlihat. Diagnosa lebih pasti bila ditemukan Dakriosititis.

Ulkus Cornea Fungi Ulkus kornea fungi, pernah banyak dijumpai pada pekerja pertanian, kini makin banyak dijumpai pada penduduk perkotaan,dengan dipakainya obat kortikosteroid dalam pengobatan mata. Sebelum maraknya penggunaan kortikosteroid, ulkus kornea fungi hanya timbul bila stroma kornea kemasukkan mikroorganisme dalam jumlah sangat banyak. Mata yang belum terpengaruh oleh kortikosteroid masih dapat mengatasi masuknya mikroorganisme dalam jumlah sedikit-sedikit. Mata dapat tidak memberikan gejala selama beberapa hari sampai beberapa minggu setelah trauma yang dapat menimbulkan infeksi jamur ini. Pada permukaan lesi terlihat bercak putih dengan warna keabu-abuan yang agak kering. Tepi lesi berbatas tega irreguler dan terlihat penyabaran separti bulu pada bagian epitel yang baik. Terlihat suatu daerah tempat asal penyebaran di bagian sentral sehingga terdapat satelit-satelit di sekitarnya. Tukak kadang-kadang dalam, seperti tukak yang disebabkan bakteri. Pada infeksi Candida bentuk tukak lonjong dengan permukaan naik,dapat terjadi neovaskularisasi akibat rangsangan radang terdapat injaksi siliar disertai hipopion. Ulkus Cornea Virus o Ulkus Cornea Herpes Zoster : Biasanya diawali rasa sakit pada kulit disertai perasaan lesu.gejalah ini timbul 1-3 hari sebelum timbul gejala kulit.Pada mata ditemukan vesikel dan edem palpebra, conjungtiva hiperemis,cornea keruh akibat terdapatnya infiltrat sub epitel dan stroma, dapar berbenuk dendrit yang bentuknya berbeda dengan dendrit herpes simplek. Dendrit herpes zoster berwarna abu-abu kotof denga fluoresence yang lemah.
9

Ulkus Cornea Herpes Simpleks : Infeksi primer yang disebabkan oleh virus herpes simpleks dapat terjadi tanpa gejalah klinik. Biasanya gejalah dini ditandai dengan injeksi siliar yang kuat disertai terdapatnya suatu dataran sel di permukaan epitel kornea disusul dengan bentuk dendrit atau bintang infiltrasi. Terdapat hipertensi pada kornea lokal kemudian menyeluruh. Terdapat pembesaran kelenjan preaurikuler, bentuk dendrit herpes simpleks kecil, ulseratif, jelas diwarnai dengan fluoresin dengan benjolan diujungnya.

Ulkus Cornea Acantamoeba Awalnya dirasakan sakit yang tidak sebanding dengan kliniknya, kemerahan dan fotofobia. Tanda klinis khas adalah ulkus cornea indolen, cincin stroma, dan infiltrasi perinuklear.

Ulkus Cornea Perfier Ulkus Marginalis Bentuk ulkus ini dapat simpel atau cincin. Bentuk simpel berbentuk ulkus superficial yang berwarna abu-aabu dan terdapat pada infeksi stafilococcus, toksin atau alergi dan gangguan sistemik pada influensa.Ditemukan pada penderita leukimia akut, sistemik lupus eritromatosis. Ulkus Mooren Merupakan ulkus yang berjalan progresif daro perifer cornea ke arah sentral, ulkus mooran terutama terdapat paada usia lanjut.penyebabnya sampai sekarang belum diketahui, banyak teori yang diajukan salah satunya adalah teori hipersensitivitas tuberculosis,virus, alergi dan autoimun. Biasanya menyerang satu mata dan terasa sakit sekali, Sering menyerang seluruh permukaan kornea dan kadang meninggalkan satu pulau yang sehat pada bagian sentral.
10

Ring Ulcer Trelihat infeksi perikorneal sekitar limbus. Dikornea terdapat ulkus yang melingkar dipinggir cornea, di dalam limbus, bisa dangkal atau dalam kadang timbul perforasi. Ulkus marginal yang banyak kadang-kadang dapat menjadi satu menyerupai ring ulcer.perjalanan penyakitnya menahun. PERJALANAN PENYAKIT ULKUS KORNEA 5,6 Progresif Terlihat adanya infiltrasi sel leukosit dan limfosit yang memfagositosit bakteri atau jaringan nekrotik yang terbentuk Regresif Membentuk jaringan parut Terdapat epitel, jaringan kolagen baru dan fibroblast.

GEJALA KLINIS 2,3,4,5,6,7,9 Gejala subjektif berupa:

Mata merah Sakit mata ringan hingga berat Fotofobi Pengelihatan menurun

11

Kekeruhan warna putih pada kornea di lokasi ulkus Sekret mukopurulen Mata berair Merasa ada benda asing di mata

Gejala Objektif berupa : Hilangnya sebagian jaringan kornea Injeksi siliar reaksi jaringan kornea (akibat gangguan vaskularisasi iris) berupa hipopion, hifema dan sinekia posterior.

GAMBARAN ULKUS Pada ulkus kornea yang disebabkan oleh jamur dan bakteri akan terdapat defek epitel yang dikelilingi PMN

Bila infeksi disebabkan oleh firus akan terlihat reaksi hipersensitivitas disekitarnya Biasanya kokos gram positif,Stafilokokkus aureus,Srteptococcus pneumoni, akan memberikan gambaran ulkus yang terbatas,berbentuk bulat atau lonjong, berwarna putih abu-abu pada anak ulkus yang supuratif. Daerah kornea yang terkena akan tetap berwarna jernih dan tidak terlihat infiltrasi sel radang.

Bila ulkus disebabkan Pseudomonas maka ulkus akan terlihat menyebar dengan cepat, bahan purulen berwarna kuning hijau akan terlihat melekan pada permukaan ulkus.

Bila ulkus disebabkan oleh jamur maka infiltrat akan berwarna abu-abu dikelilingi infiltrat halus disekitarnya ( fenomena satelit )

Bila ulkus berbentuk dendrit akan terdapat hipestesis pada kornea. Ulkus yang berjalan cepat dapat membentuk desemetokel atau terjadi perforasi kornea yang berakhir menjadi lekoma adheren.

12

Bila proses paa ulkus berkurang maka akan terlihat berkurangnya rasa sakit,fotofobia,berkurangnya infiltrate pada ulkus dan defek epitel kornea menjadi kecil.

DIAGNOSIS 1,2,3,4,6 Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan klinis dengan menggunakan slit lamp sedangkan diagnosis penyebabnya ditegakkan berdasarkan pemeriksaan mikroskopik dan kultur. Anamnesis pasien penting pada penyakit kornea, pada anamnesis sering didapatkan adanya riwayat trauma, benda asing, abrasi, adanya riwayat penyakit kornea seperti keratitis akibat infeksi Herpes simpleks virus yang sering kambuh. Hendaknya ditanyakan pula riwayat pemakaian obat-obatan topikal oleh pasien seperti kortikosteroid yang merupakan predisposisi bagi infeksi bakteri, fungi, virus. Juga mungkin terjadi imunosupresi akibat penyakit sistemik seperti diabetes, AIDS, keganasan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan gejala objektif berupa adanya injeksi siliar, kornea edema, terdapat infiltrat, hilangan jaringan kornea,. Pada kasus yang berat dapat terjadi iritis yang disertai hipopion. Pemeriksaan diagnosis yang biasa dilakukan adalah 4,6,7: o Ketajaman pengelihatan o Test refraksi o Pemeriksaan slit lamp o Keratometri o Respon reflek pupil o Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi o Goresan ulkus untuk analisa atau kultur ( pulasan Gram, Giemsa atau KOH )

13

PENATALAKSANAAN 1,2,3,4,5,6,7,8,9 Pengobatan ulkus kornea secara umum Tujuan pengobatan ulkus kornea secara umum adalah untuk mencegah berkembangnya infeksi, menekan reaksi peradangan sehingga tidak memperberat destruksi pada epitel kornea, mempercepat proses penyembuhan defek epitel, mengatasi komplikasi serta memperbaiki tajam pengelihatan. Pasien dirawat inap bila terancam terjaddi perforasi, tidak dapat memberikan obatnya sendiri, dan bila penyakit berat sehingga memerlukan pengobatan sistemik. 1. Benda asing dan bahan yang merangsang harus lekas dihilangkan. Erosi kornea yang sekecil apapun harus diperhatikan dan diobati sebaik-baiknya 2. Tidak boleh dibebat, karena akan menaikan suhu sehingga akan berfungsi sebagai inkubator tempat berkembangbiaknya kuman. 3. Sekret yang terbentuk dibersihkan 4x sehari. 4. Pemberian sikloplegika Sikloplegika yang sering digunakan adalah sulfas atropin karena bekerjannya lama 12 minggu. Efek kerja atropin adalah sebagai berikut : - Sedatif, menghilangkan rasa sakit - Dekongestif, menurunkan tanda radang - Menyebabkan paralise m.siliaris dan m.konstriktor pupil. Dengan lumpunya m.siliaris mata tidak mempunyai daya akomodasi sehingga mata dalam keadaan istirahat. Dengan lumpunya m.konstriktor pupil, terjadi midriasis, sehingga sinekia posterior yang telah terjadi dapat dilepaskan dan dicegah pembentukan sinekia posterior yang baru. 5. Antibiotik Pemilihan terapi tergantung dari hasil hapusan dan biakan kuman.

14

Tabel Pengobatan berdasarkan jenis kuman penyebabnya 1 ORGANISME Ulkus mengesankan infeksi bakteri TERAPI AWAL Moxifloxacin , Gatifloxacin, Tobramycin dan Cefazolin TERAPI ALTERNATIF Ciprofloxacin, Levofloxacin, Ofloxacin, Gentamicin, Ceftadizime, atau Ulkus mengesankan infeksi jamur Ulkus mengesankan infeksi Acanthamoeba Natamycin atau Voriconazole Propamidine, dan/atau Polyhexamethylene biguanide Vancomycin Amphotericin B, Nystatin, Miconazole, atau Flucytosine Chlorhexidine atau Neomycin

Cara pemberian 1,2,3,4,5,6,7,8,9 : Topikal Suntikan subkonjungtiva Sistemik

Tabel Penatalaksanaan ulkus kornea yang dianjurkan 3 UKURAN ULKUS 3mm 3mm LOKASI PADA KORNEA Tidak pada sumbu mata Pada sumbu mata PENATALAKSANAAN Rawat jalan Antibiotik topikal tiap jam Rawat inap Antibiotik topikal tiap 15 menit 3mm +hipopion Di segala tempat Antibiotik subkonjungtiva Rawat inap Antibiotik tiap 15 menit Antibiotik subkonjungtiva Antibiotik parenteral

15

Pengobatan dihentikan bila sudah terjadi reepitelisasidan mata terlihat tenang. Bila penyebabnya Pseudomonas pengobatan harus ditambah 1-2 minggu. 4. Bedah (keratoplasti) Dengan pengobatan tidak sembuh Terjadinya jaringan parut yang menganggu penglihatan Kedalaman ulkus telah mengancam terjadinya perforasi

Indikasi keratoplasti 1,4,7

KOMPLIKASI 7 Komplikasi dari ulkus kornea adalah perforasi kornea. Penanganan Komplikasi Bila seseorang dengan ulkus kornea mengalami perforasi spontan, berikan sulfas atropin, antibiotik dan balut yang kuat. Segera masuk ke tempat tidur dan jangan melakukan gerakangerakan. Bila perforasinya disertai prolaps iris dan terjadinya baru saja, maka padanya dilakukan : Iridektomi dari iris yang prolaps Iris direposisi Kornea dijahit dan ditutup dengan flap konjunctiva Beri sulfas atropin dan salep antibiotik Balut yang kuat

Bila terjadinya prolaps iris telah berlangsung lama, obati seperti ulkus biasa, tetapi prolaps irisnya dibiarkan saja sampai akhirnya sembuh menjadi leukoma adherens. Antibiotik diberikan juga secara sistemik. PROGNOSA Prognosis ulkus cornea tergantung pada : tingkat keparahan cepat lambatnya mendapat pertolongan jenis mikroorganisme penyebabnya
16

ada tidaknya komplikasi yang timbul

Ulkus cornea yang luas memerlukan waktu penyembuhan yang lama, karena jaringan kornea bersifat avaskuler. Semakin tinggi tingkat keparahan serta lambatnya mendapat pertolongan serta timbulnya komplikasi maka prognosisnya menjadi lebih buruk.Penyembuhan yang lama dapat juga dipengaruhi oleh ketaatan dalam pengobatan seperti resistensi antibiotik. Ulkus cornea harus membaik setiap harinya dan harus disembuhkan dengaan pemberian terapi yang tepat.Ulkus kornea dapat sembuh dengan 2 metode Migrasi sekeliling sel epitel yang dilanjutkan dengan mitosis sel dan pembentukan pembuluh darah dari conjungtiva. Ulkus superfisial yang kecil dapat sembuh dengan cepat oeh metode yang pertama, tetapi pada ulkus yang besar perlu adanya suplai darah agar leukosit dan fibroblas dapat membentuk jaringan granulasi dan membentuk sikatrik.

17

Daftar Pustaka

1.

Vaughan DG,AsburyT,Riordan Eva P. Cornea. Oftalmologi Umum. Edisi17. Jakarta. EGC. 2010.

2.

Ilyas S,Ulkus Cornea.Ilmu penyakit mata. Edisi ke tiga.FK UI.Jakarta.2009. Hal 159-165

3.

Pedoman Diagnosa dan Terapi Lab/SMF Ilmu penyakit Mata RSUD Dr.Soetomo. 2006. Surabaya RSU Dr Soetomo

4. FKUnsri.Wordpress.Com/2010/07/30/UlkusCornea 5. Exdeath-Health.Blogspot.com.2008/03/Ulkus 6. Annsilva.wordpress.com.2010/03/26/Ulkus-Kornea

7. www.Fkumyecase.Net/Wiki/indeks.PHP Page= Ulkus+Cornea 8.

Ilyas S.Maylangkay B.H.H,Ulkus Cornea.Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan mahasiswa kedokteran. Edisi Kedua.Sagung seto.Jakarta.2002.Hal 131-134.

9.

Mansjoer A.Trianti K,Ulkus Cornea.Kapita selekta Kedokteran.Edisi ketiga.Media Aesculapius.FKUI.Jakarta 2001.Hal 56-57.

18

19