Anda di halaman 1dari 6

UNIVERSITAS JENDRAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOTERAN DAN ILMUILMU KESEHATAN JURUSAN KEDOTERAN PURWOKERTO 2012 LEMBAR INFORMASI PENELITIAN

Kami adalah mahasiswa Jurusan Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas Jnedral Soedirman Purwokerto, akan meakukan penelitian dengan judl FAKTOR-FAKTOR RESIKO YANG BERPENGARUH TERHADAP KEJADIAN HIPERTENSI PADA MASYARAKAT DESA WANGON KECAMATAN WANGON. Peneitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko hipertensi pada masyarakat desa wangon kecamatan wangon. Tugas subjekmpeneitian adalah mengisi keusioner atau angket yang telah disediakan oleh peneliti. Keikutsertaan subjek dalam penelitian ini adalah secara sukarela. Identitas dan jawaban subjek dijamin kerahasiannya. Semua jawaban subjek hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian. Tidak ada risiko yang akan terjadi pada subjek dalam peneitian ini. Subjek memiliki hask untuk mengundurkan diri dalam keikutsertaan sebagai subjek dalam penelitian ini. Subjek dapat mengundurkan diri sebelum dilakukan pengambilan data dengan memberitahu peneliti. Sujek yang membutuhkan informasi lebihlanjut tentang penelitian ini dapat menghubungi ita hervitasari (085726558828) dan laras puspa nirmala ().

Hormat kami

Peneliti

UNIVERSITAS JENDRAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOTERAN DAN ILMUILMU KESEHATAN JURUSAN KEDOTERAN PURWOKERTO 2012

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Usia Alamat : : :

Setelah membaca dan diberi penjeasan tentang penelitian ini, maka saya bersedia menjadi sunjek pada penelitian yang dilakukan oleh Lita Hervitasari dan Laras Puspa Nirmala, mahasiswa Jurusan Kedokteran Fakultas Kedoteran Dan Ilmu-Ilmu Kesehtan Kedoteran Universitas Jendral Soedirman. Jurusan

Wangon,

Novermeber 2012

Yang memberi informasi

Yang diberi pernyataan

(...................................)

(.....................................)

KUESIONER Identitas Responden Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan terakhir Pekerjaan Suku Tanda Vital
a. b.

: : : : : : : TB BB IMT TD : : : :

c.
d.

1. Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan tekanan darah/ tensi? a. Pernah b. Tidak pernah

2. Jika sudah pernah, berapa kai anda pernah ditensi? a. 1-3 kali b. 3-6 kali c. > 6 kali

3. Apakah anda ditensi secara rutin? Jika ya biasanya kapan anda di tensi? a. 1 minggu sekali 4. Berapa tensi terakhir anda? .......................................................................................................................................... 5. Apakah anda pernah diberitahukan dokter/mantri/perawat bahwa anda menderita hipertensi? a. Pernah b. Tidak pernah b. 2 minggu sekali c. 1 bulan sekali

6. Apakah dikeluarga anda ada yang menderita hipertesi (nenek, kakek, ibu, bapak, saudara? a. Ada b. Tidak Ada

7. Apakah anda merokok? a. Ya b. Tidak

8. Berapa batang/bungkus perhari anda merokok? a. <1bungkus b. > 1 bungkus

9. Sudah berapa lama anda merokok? a. 1-10 tahun b. > 10 tahun

10. Apakah anda mengkonsumsi akohol? a. Ya b. Tidak

11. Apakah anda menyukai makanan yang bercita rasa asin, seperti ikan asin, tongkol,

gereh ? jika sering berapa kai dalam seminggu? a. Jarang b. 1-3 minggu c. > 3 minggu

12. Apakah anda tipe orang yang pemikir kita sedang ada masalah? a. Ya b. Tidak

13. Berapa lama anda merasa stress bila sedang ada masalah? a. < 1 minggu b. >1-2 minggu c. > 2 minggu 14. Apa yang menyebabkan anda menglami stres? a. Ekonomi

b.

Pekerjaan

c. Keluaga d. Lain-lain (sebutkan)............................................................................... 15. Penyakit apa saja yang pernah diderita oleh anda, pilih jawaban dibawah ini (boleh lebih dari satu) a. Penyakit jantung b. Penyakit ginjal c. Penyakit kencing manis d. Penyakit lain, sebutkan......................................................................................... 16. Apakah anda sering berolah raga? a. Ya b. Tidak

17. Berapa kali anda melakukan olah raga? a. 2 kali seminggu b. 1 kali seminggu c. 1 kali 2 minggu d. 1 kali sebulan 18. Berapa lama waktu yang dibutuhkan saat oalh raga perhari? a. 15-30 menit b. 30-45 menit c. 1 jam d. > 1 jam 19. Apakah anda mengonsumsi obat kb? a. Ya b.Tidak

Anda mungkin juga menyukai