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OBJETIVO ALCANCE Realizar un manejo ptimo y oportuno del Pacientes recin nacidos a trmino y pretrmino soporte nutricional parenteral del recin en Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios nacido. y Bsicos. CODIGO CIE 10 USUARIOS DE LA GUA POBLACIN OBJETO Todos los pacientes recin Mdicos, Enfermeras, nacidos a trmino y pretrmino No aplica auxiliares de enfermera, que ingresan a la Unidad de terapeutas y nutricionistas. Cuidado Intensivo. METODOLOGA Y NIVELES DE EVIDENCIA La Metodologa Basada En Evidencia (MBE) es una metodologa basada en la utilizacin e integracin que hacen los clnicos, a travs de la experiencia y la prctica (evidencia). A partir de una investigacin sistemtica como lo es la bsqueda de artculos, revisin de temas, consenso de expertos, etc. Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basndose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe analizar para conocer la validacin y aplicacin de la pregunta en cuestin. Cada recomendacin es categorizada con base en los datos cientficos existentes, racionamiento terico, aplicabilidad e impacto econmico. El sistema de clasificacin recomendado en sta gua es el del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no slo las intervenciones teraputicas y preventivas , sino tambin las ligadas al diagnstico, el pronstico, los factores de riesgo y la evaluacin econmica. Nivel de Evidencia y Tipo de Estudio (CEBM) Ia Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, con homogeneidad. Ib Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Ic Prctica clnica (todos o ninguno). Todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento est disponible, y con l algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes moran antes de su disponibilidad, y con l no muere ninguno. IIa Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad. IIb Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad. IIc Estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnstico descriptivo. III a Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad. III b Estudio de casos y controles. IV Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad V Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, o basados en la fisiopatologa.

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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Grado de recomendacin A B C D

Significado Extremadamente recomendable. Recomendacin favorable. Recomendacin favorable pero no concluyente. Ni se recomienda ni se desaprueba

I.

GENERALIDADES Y DEFINICIN

Objetivos 1. Aportar suficientes nutrientes para lograr un crecimiento ptimo, sin exceder las capacidades metablicas y de excrecin. 2. Suministrar los macro y micronutrientes necesarios para evitar deficiencias y lograr un crecimiento igual al intrauterino en el prematuro o un crecimiento igual al que se logra con la leche materna, en el caso del recin nacido a trmino. Definicin Nutricin parenteral: es el mtodo que pretende suministrar todos los macro-micronutrientes, electrolitos y lquidos necesarios para mantener o recuperar un estado nutricional adecuado por va intravenosa II. EVALUACION Y DIAGNOSTICO Antropometra al nacimiento: Peso en gramos, Longitud en cm., Permetro Ceflico en cm. Edad gestacional en semanas por examen fsico neonatal inmediato. Las medidas se correlacionan con la edad gestacional en las grficas de Lubchenco o del CLAP y se define un diagnstico nutricional, teniendo en cuenta el percentil de ubicacin: Entre los percentiles 10 y 90: Adecuado para la edad gestacional (eutrfico) Por debajo del percentil 10: Pequeo o bajo para la edad gestacional (Retardo en el crecimiento intrauterino o desnutricin intrauterina) Por encima del percentil 90: Grande para la edad gestacional (macrosmico)
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

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El principal indicador antropomtrico es el peso, ste tiene relacin directa con el grado de maduracin de rganos y sistemas y por lo tanto se considera como pronstico de morbimortalidad. La circunferencia ceflica resulta ser el mejor predictor del desarrollo neurolgico. Porcentaje de Prdida de Peso: se debe establecer el porcentaje de prdida de peso, para identificar si hay exceso o dficit en el aporte hdrico, enfermedades relacionadas o hipercatabolismo. La prdida considerada como fisiolgica se hace a expensas del agua extracelular y oscila entre el 10 15 % del peso corporal total, durante la primera semana de vida. En caso de no existir disminucin en el peso puede tratarse de una sobrecarga hdrica o falla renal (correlacionar con diuresis). Cuando la prdida de peso excede los rangos permitidos, se debe pensar en desnutricin por prdida de agua intracelular. Paraclnicos: Protena C Reactiva y Nitrgeno Ureico Urinario / 24 horas son parmetros para evaluar y monitorear la severidad del catabolismo y retorno del anabolismo (que incluye aumento de la pre albmina y Protena ligadora de Retinol) EXMENES DE APOYO DIAGNSTICO A.- DE PATOLOGA CLNICA: No aplica B.- DE IMGENES: No aplica C.- DE EXMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS: No aplica III. PLAN DE TRATAMIENTO O MANEJO MEDICO (EN URGENCIAS, HOSPITALIZACIN, CIRUGA, CONSULTA EXTERNA SI APLICA) Cuidados por Equipo Multidisciplinario: INDICACIONES La nutricin parenteral est indicada en aquellos casos en que la va enteral no puede o no debe ser utilizada y se va a producir un deterioro nutricional importante, o no es suficiente para mantener o restablecer un buen estado nutricional En prematuros extremos o recin nacidos con retardo en el crecimiento intrauterino, se debe iniciar nutricin parenteral el primer o segundo da de vida, ya que presentan disfuncin
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

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gastrointestinal, reservas limitadas de energa y nutrientes y elevadas demandas para continuar crecimiento. La introduccin ms temprana, junto con incrementos mas agresivos de nutricin parenteral, ha mostrado ser mas segura y efectiva incluso en la mayora de recin nacidos ms prematuros y ms inmaduros El uso ptimo de nutricin parenteral rutinaria para el soporte de los recin nacidos puede influir en resultados a corto plazo como propensin menor a infecciones, acortar estancia hospitalaria, as como resultados a largo plazo como menor dficit de crecimiento, mejor neurodesarrollo y menor morbilidad global.

CONTRAINDICACIONES Es claro que la alimentacin parenteral nunca debe usarse si est disponible la va enteral. El paciente tiene un tracto gastrointestinal funcional y recibe al menos el 66% de sus requerimientos totales por va enteral. Cualquier situacin que impida la utilizacin de nutrientes es una contraindicacin temporal. Entre estas estn incluidas los problemas de choque, inestabilidad hemodinmica severa y dems procesos patolgicos importantes. Debe recordarse, sin embargo, que las diferentes patologas severas se acompaan de prdidas energticas altas, lo cual sugiere que estos pacientes deben recibir nutricin tan pronto sea posible. VAS DE ACCESO Para evitar irritacin de las venas, la sociedad americana para la Nutricin Parenteral y Enteral (ASPEN) recomienda limitar la osmolaridad de las soluciones a 900 mOsm por va perifrica y as reducir el riesgo de flebitis durante la infiltracin, por lo anterior, son aceptables soluciones de ms de 900 mOsm/Lt para infundir a nivel central. Todo paciente al ingresar a la UCIN y se prevea que va a requerir un soporte nutricional parenteral se le debe insertar un catter venoso central (PICC o epicutneo). FILTROS EN LA ALIMENTACIN PARENTERAL La filtracin intenta eliminar partculas y microorganismos de la infusin. Las mezclas de la nutricin parenteral contienen cantidades significativas de partculas que si no se filtran, se infunden en el sistema venoso y puedan alojarse en el sistema capilar. Se han identificado partculas de la nutricin parenteral en el tejido pulmonar en autopsias, por lo tanto, se recomienda el uso rutinario de filtros con las soluciones de nutricin parenteral. Muchos estudios han demostrado que las infecciones y el costo son menores con el uso de filtros en neonatos. Para las soluciones tres en uno debe usarse el filtro de 1.2 micras.

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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DETERMINACIN DE REQUERIMIENTOS

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Para una nutricin parenteral completa, es necesario incluir la totalidad de nutrientes para los recin nacidos que no pueden recibir cantidades suficientes por va enteral, esto incluye macro y micronutrientes, protenas, carbohidratos, lpidos, agua, electrolitos, minerales, vitaminas y elementos traza. Las recomendaciones nutricionales en la edad peditrica se estiman por grupo de edad.

1. Recin nacidos pretrmino: Peso Primera semana peso al nacer (luego actualizado) Lquidos (ml/kg/da) 80 - 150 Caloras (kg/da) 90 - 120 Protenas (gr/kg/da) 2.5 - 3.5 Lpidos (gr/kg/da) 0.5 - 3.0 Glucosa (mg/kg/min.) 12 - 14
+

Na (mEq/kg/da)
+

2-4 1-4 1-5 0.5 - 2 0.1 - 0.6 0.5 ml / da 0.5 - 1 ml / da 1 mg I.V. a infusin lenta

K (mEq/kg/da)
++

Ca (mEq/kg/da) Fsforo (mMol/kg/da)

++

Mg (mEq/kg/da) Elementos Traza Peditricos Multivitaminas Liofilizadas Vitamina K semanal

Gua para iniciar y avanzar la NPT en prematuros Nutriente Glucosa (mg/ Kg/ min) Protenas (gr/ Kg/ da) Lpidos (gr/ Kg/ da) Dosis inicial 57 1 0.5 Aumento diario 12 0.5 1 0.5 Mximo 12 14 3 3 Meta 35 60 % del total de caloras 28 caloras no proteicas: gr Prot 30 40 % del total de caloras

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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Comentarios:

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1. El Selenio no est contenido en algunos viales de Elementos Traza. 2. Se sugiere adicionarlo para pacientes con duracin de NPT mayor a 1 mes. 3. Utilizar emulsiones lipdicas al 20% en infusin continua, a una velocidad mxima de 0.25 gr / kg / hora. 4. Administrar Heparina 1 unidad / ml de solucin (a criterio del mdico tratante). 5. Proteger la mezcla de la Luz. 6. Duracin de la mezcla al ambiente: 24 horas. 7. No administrar la Vitamina K con la mezcla de NPT 8. Iniciar Hierro al mes de vida 2. Recin nacido a trmino (0- 28 das de vida) Peso (kg) Lquidos (ml/kg/da) Caloras (kg/da) Protenas (gr/kg/da) Lpidos (gr/kg/da) Glucosa (mg/kg/min.)
+

2.5 - 5 60 - 150 90 - 108 2.0 - 3.0 1.0 - 3.0 12 - 14 2-4 1-4 0.5 - 4 0.5 - 2 0.25 - 1 0.5 ml / da 1.5 - 2.5 ml / da 1 mg I.V. a infusin lenta

Na (mEq/kg/da)
+

K (mEq/kg/da)
++

Ca (mEq/kg/da) Fsforo (mMol/kg/da)

++

Mg (mEq/kg/da) Elementos Traza Peditricos Multivitaminas Liofilizadas Vitamina K semanal

MONITOREO PARACLNICO Tipo de examen Albmina Prealbmina Electrolitos Magnesio Fsforo Hemoleucograma y plaquetas Triglicridos Bun y creatinina ALT AST- Fosfatasas alcalinas
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica

Frecuencia Cada 2 semanas A necesidad Diario Semanal Semanal Diario Semanal Diario Semanal
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Bilirrubina total y directa pH y gases arteriales Densidad urinaria Glucosuria Cuerpos cetnicos en orina Paso de la va oral o enteral: Semanal Diario Diario Diario Diario

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El soporte Nutricional Parenteral debe iniciar su fase de desmonte una vez se haya asegurado tolerancia a la va oral, haciendo ajustes progresivos entre las dos vas, hasta retirar la Parenteral cuando el paciente est tolerando como mnimo el 70% de sus requerimientos totales va enteral. La nutricin parenteral en nios menores de dos aos, se debe instalar con filtro para evitar precipitaciones y complicaciones. La mezcla de nutricin parenteral debe cubrirse con bolsa oscura ya que las vitaminas son fotosensibles. Siempre se utilizar una va central para este tipo de nutricin. Precauciones generales Lavar las manos, antes y despus de cada procedimiento Manipular esta va con tcnica asptica Usar una lnea exclusivamente para la NPT Evitar la desconexin accidental En caso de que se contamine una de las partes del sistema se debe cambiar todo inmediatamente En caso de no disponer de la NPTal finalizar la mezcla que se estaba prefundiendo, debe suministrarse D.A.D 10% para evitar hipoglicemias Almacenar las soluciones de NPT preparadas a 4 C. Cambiar los equipos del sistema de la NPT cada 24 horas Cambiar las soluciones de NPT mximo cada 24 horas Vigilar la permeabilidad del sistema Manejar correctamente los apsitos Si se sospecha infeccin, retirar el catter, tomar cultivo e iniciar antibioterapia por orden mdica Monitorizar signos vitales de acuerdo a protocolo Tomar muestras de laboratorio correcta y oportunamente Contabilizar los ingresos y egresos del paciente Realizar buena higiene bucal al paciente Registrar el peso diariamente IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA
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Ver plan de tratamiento y manejo mdico V. PLAN DE MANEJO FARMACOLGICO, NUTRICIONAL Y TERAPIAS Ver plan de tratamiento y manejo mdico VI. CRITERIOS DE EGRESO, PLAN DE CUIDADOS EN CASA O RECOMENDACIONES Todo paciente que egresa de la Unidad por sta patologa debe ser valorado por consulta externa de Pediatra. VII. POSIBLES COMPLICACIONES Y SU MANEJO Se revisarn complicaciones en la Gua de complicaciones de la nutricin parenteral. VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAAREFERENCIA DEL PACIENTE N.A. IX. CRITERIOS DE MEDICION DE ADHERENCIA A LA GUIA 1. Plan de manejo a) Indicacin adecuada El soporte nutricional parenteral est claramente indicado para el paciente. b) Va de administracin - Catter epicutneo - Catter umbilical - Catter perifrico Se ordena filtro de 1.2 micras c) Oportunidad en la prescripcin del soporte nutricional parenteral - Diligenciamiento de la orden para la central de mezclas correctamente - Registro en la historia clnica d) Pertinencia Los macro y micronutrientes estn acorde con las necesidades metablicas y nutricionales.

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e) Adecuada toma de decisiones - Cuando iniciar nutricin enteral trfica - Cuando suspender la nutricin parenteral - Ajustes de acuerdo a evolucin 2. Ayudas diagnsticas

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a) Anlisis de pruebas bioqumicas y de imagenologa - Se hacen ajustes de macro y micronutrientes de acuerdo al grupo de edad correspondiente - Se realizan las reposiciones de electrolitos correspondientes - Se ordenan pruebas bioqumicas de acuerdo al protocolo b) Funcionamiento gastrointestinal 3. Requerimientos nutricionales - El suministro de caloras y nutrientes se realiza de acuerdo al grupo de edad - Prescripcin del soporte nutricional adecuado luego de la extubacin. X. ANEXOS No aplica para esta gua XI. BIBLIOGRAFA

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Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica