GUA SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO PRETRMINO

OBJETIVO Ms del 90% de las muertes neonatales ocurre entre los RNPT y ms del 75% en los menores de 32 semanas de gestacin. La principal causa de muerte de los RNPT es el sndrome de dificultad respiratoria (SDR). La principal causa de SDR en los RNTPT es la Enfermedad de Membrana Hialina (EMH). CODIGO CIE 10

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ALCANCE

Pacientes recin nacido pretrminos en Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios y Bsicos. Igualmente se ampla con Gua de Uso de Surfactante Pulmonar

USUARIOS DE LA GUA POBLACIN OBJETO Mdicos, Enfermeras, Todos los pacientes recin auxiliares de enfermera, nacidos a trmino y pretrmino P 220 terapeutas y nutricionistas. que ingresan a la Unidad de Cuidado Intensivo. METODOLOGA Y NIVELES DE EVIDENCIA La Metodologa Basada En Evidencia (MBE) es una metodologa basada en la utilizacin e integracin que hacen los clnicos, a travs de la experiencia y la prctica (evidencia). A partir de una investigacin sistemtica como lo es la bsqueda de artculos, revisin de temas, consenso de expertos, etc. Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basndose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe analizar para conocer la validacin y aplicacin de la pregunta en cuestin. Cada recomendacin es categorizada con base en los datos cientficos existentes, racionamiento terico, aplicabilidad e impacto econmico. El sistema de clasificacin recomendado en sta gua es el del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no slo las intervenciones teraputicas y preventivas , sino tambin las ligadas al diagnstico, el pronstico, los factores de riesgo y la evaluacin econmica. Nivel de Evidencia y Tipo de Estudio (CEBM) Ia Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, con homogeneidad. Ib Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Ic Prctica clnica (todos o ninguno). Todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento est disponible, y con l algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes moran antes de su disponibilidad, y con l no muere ninguno. IIa Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad. IIb Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad. IIc Estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnstico descriptivo. III a Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad. III b Estudio de casos y controles. IV Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

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V Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, o basados en la fisiopatologa. Grado de recomendacin A B C D Significado Extremadamente recomendable. Recomendacin favorable. Recomendacin favorable pero no concluyente. Ni se recomienda ni se desaprueba

I.

GENERALIDADES Y DEFINICIN

Palabras Claves: SDR (Sndrome de dificultad respiratoria), RNPT (recin nacido pretrmino), EMH, (Enfermedad de membrana hialina), VMC (Ventilacin mecnica convencional), CPAP (Presin Positiva continua en va area). Enfermedad de Membrana Hialina: Es la dificultad respiratoria secundaria a la prematurez y a la incapacidad del neumocito tipo II para sintetizar surfactante, ocasionando disminucin del volumen pulmonar y colapso alveolar progresivo, con disminucin de la capacidad residual pulmonar especialmente en prematuros. El riesgo de desarrollar una enfermedad de la membrana hialina vara en funcin de la edad gestacional. Despus de las 34 semanas, el riesgo de ocurrir una EMH es menor y se incrementa a la mitad a las 30 semanas y dos tercios a las 28 semanas. La hipoxemia se produce inicialmente por una alteracin de la relacin ventilacin perfusin debido al colapso difuso del pulmn, contribuyendo posteriormente al desarrollo de shunts intra y extrapulmonares. El dficit de surfactante tambin origina inflamacin pulmonar y dao del epitelio respiratorio conduciendo a edema pulmonar y aumento de la resistencia de la va area. Esto ltimo contribuye al dao pulmonar con mayor deterioro de la funcin pulmonar. Paralelamente, el pulmn daado disminuye su capacidad de reabsorcin de lquido, la que resulta ineficiente, contribuyendo al edema pulmonar. Finalmente, ste ltimo puede estar, adems, exacerbado por las respuestas sistmicas al sndrome de distress respiratorio que contribuyen a la retencin de lquidos. El dficit de surfactante y el edema pulmonar conducen a anormalidades en la funcin pulmonar que llevan a hipoxemia. Las anormalidades primarias en la mecnica pulmonar son la disminucin de la compliance y la disminucin del volumen pulmonar que se refleja en la disminucin de la capacidad residual funcional. Factores de riesgo y predisposicin: Baja edad gestacional, cesrea sin trabajo de parto, antecedente de EMH, hemorragia materna, asfixia perinatal, hijo de madre con diabetes insulinodependiente, eritroblastosis fetal, sexo masculino, segundo gemelar. Disminuye riesgo: mayor edad gestacional, parto vaginal, desnutricin intrauterina, RPM prologada, adiccin a herona, uso de corticoides y beta-mimticos, tiroxina, estrgenos y progestgenos.

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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II. EVALUACION Y DIAGNOSTICO

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Cuadro Clnico: El paciente ocasionalmente inicia asintomtico o con un cuadro de dificultad respiratoria leve, el cual va empeorando rpidamente, con taquipnea, retracciones, cianosis, aleteo nasal, quejido aumento de los requerimientos de oxgeno, con gran compromiso en las primeras 24 48 horas. Diagnstico Diferencial:

Neumona congnita (la ms importante): cuadro clnico y Rx idntico. Se diferencian por los antecedentes perinatales, evolucin. Rpidamente progresiva y compromiso cardiovascular de neumona.

Taquipnea transitoria: curso benigno y buen volumen pulmonar. En general en RN con muy bajo peso pulmn inmaduro, mejora rpida, volumen pulmonar adecuado. (Ver Gua UCIN.GU.019 Sndrome de dificultad respiratoria en Recin Nacido a trmino). EXMENES DE APOYO DIAGNSTICO A- DE PATOLOGA CLNICA: Laboratorio: Gases arteriales: Hipoxemia, acidosis inicialmente metablica y posteriormente respiratoria, Hipercapnia, Diferencia A-a de O2 en aumento, por incremento del shunt intrapulmonar. Saturacin de oxgeno < 88% con FiO2 21-40% Hemograma Tamizaje para sepsis, si hay factores de riesgo (ver gua RN con sospecha de infeccin).

Electrolitos, glucometra (opcional) B- DE IMGENES: Imagenologa: Radiografa de Trax: Se va a evidenciar: Infiltrados retculo granulares en diferentes estadios con tendencia a coalecer y formar imagen en vidrio esmerilado, broncograma areo, borramiento de la silueta cardiotmica y de los ngulos costofrnicos y costodiafragmticos. C. DE EXMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS. Ecocardiografa: Para descartar cardiopatas, evaluar el estado del shunt de derecha a izquierda (hipertensin pulmonar), determinar la presencia y grado de compromiso del ductus arterioso persistente y valorar la contractilidad miocrdica. Ecografa Transfontanelar: Para descartar Hemorragia Intraventricular, dada la asociacin directa entre

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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prematurez, enfermedad de membrana hialina y hemorragia intraventricular

III. PLAN DE TRATAMIENTO O MANEJO MEDICO Medidas Preventivas: Control prenatal efectivo, adecuado monitoreo, evaluacin edad gestacional. Evaluacin de la madurez pulmonar: test Clements, test de burbuja, relacin Lecitina/esfingomielina. Frenar trabajo de parto prematuro: Reposo en cama, tero - inhibicin. Induccin de maduracin pulmonar con esteroides (Betametasona). Recomendacin grado A.

Evitar cesreas electivas, sin trabajo de parto y sin evidencia bioqumico de completa maduracin pulmonar. Recomendacin grado B. Adecuada e inmediata atencin del recin nacido. Medidas Generales: Estabilizacin adecuada desde el momento del nacimiento.

Ambiente trmico neutro (36,5C 37,5C), para reducir requerimientos de oxgeno. Recomendacin grado C.

Soporte hdrico y nutricional: Flujo metablico adecuado para el peso y edad gestacional. Recomendacin grado A.

Estabilidad hemodinmica: usando cristaloides o glbulos rojos de acuerdo al hematocrito, con el fin de mantener una adecuada tensin arterial sistmica (10 cc/Kg) .Recomendacin grado D.

Agentes Inotrpicos: Dopamina, Dobutamina o Adrenalina (segn criterio mdico). Para aumentar y sostener la presin sistmica. Recomendacin grado C.

Antibiticos: Utilizando los esquemas del servicio, dependiendo de los factores de riesgo asociados. Se debe tomar previamente hemocultivo y si ste es negativo descontinuar tan pronto sea posible Recomendacin grado D. Sedacin y relajacin: La sedacin es en muy pocas ocasiones necesaria y hay que evitar la relajacin. Morfina: 0.05-0.1mcg/dosis cada 2-3 horas. Protocolo de mnima manipulacin, en RNPT extremos cada 6-8 horas.
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

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Uso de cafena endovenosa en RNPT con apneas y para facilitar el destete ventilatorio. Recomendacin grado A. Medidas Especficas:

Oxigenoterapia: Combinando el score de Silverman con otros signos clnicos, saturacin de oxgeno y gases arteriales. Se iniciar suplemento de oxgeno con Microcmara, empezando con FiO 2 no mayor de 40% y se incrementara progresivamente, si no se logra estabilidad con FiO2 > de 60% se proceder a colocar CPAP (Presin positiva continua de la va area) con una presin de distensin de 3-6 cm de H2O Si falla esta tcnica se decidir por Ventilacin Convencional Sincronizada Intermitente (SIMV) Recomendacin grado B.

Surfactante: La eficacia de la aplicacin del surfactante depende del tiempo de administracin y la capacidad de establecer un adecuado intercambio alveolar. Actualmente todos los trabajos muestran como la administracin del surfactante en forma profilctica es mucho ms efectiva que la administracin de rescate en menores de 1000 grs. Recomendacin grado A. Criterios de Seleccin de pacientes para administrar surfactante:

Diagnstico clnico de enfermedad de membrana hialina que requiere intubacin con apoyo ventilatorio mecnico.

Radiografa de trax mostrando infiltrado retculo granular difuso, con broncograma areo, acompaado de hipoaireacin, por disminucin de la capacidad funcional residual. Ausencia de anomalas congnitas graves con compromiso vital.

Edad para aplicacin a los 15 minutos como profilctico a RN de 26 semanas de edad gestacional y menores y en lo posible uso de CPAP nasal tempranamente. Segn revisin de base de datos Cochrane.

La administracin de surfactante profilctico a RNPT con riesgo de desarrollar el sndrome de dificultad respiratoria (menos de 30 a 32 semanas de gestacin) en comparacin con el uso selectivo de surfactante en lactantes con SDR establecido ha demostrado una mejora en el resultado clnico. Los RNPT que reciben el surfactante en forma profilctica experimentan una disminucin en el riesgo de neumotrax, una disminucin en el riesgo de enfisema intersticial pulmonar y una disminucin en el riesgo de mortalidad Sin embargo, an no est claro exactamente qu criterio debe utilizarse para juzgar lactantes "en riesgo que necesitaran la administracin de surfactante profilctico.

Si no es posible usarlo de forma profilctica, es indispensable que se use los ms temprano posible, ya que la administracin temprana de agente tensioactivo selectivo para los recin nacidos con SDR que requeran asistencia respiratoria result en un riesgo reducido de lesin pulmonar aguda (riesgo reducido
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

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de neumotrax y enfisema pulmonar intersticial) y un riesgo reducido de mortalidad neonatal y enfermedad pulmonar crnica en comparacin con el tratamiento tardo de dichos recin nacidos hasta que desarrollan SDR establecido. Recomendacin grado A.

En casos de persistencia de SDR, la estrategia de dosis mltiples de extracto de surfactante natural tiene mejores resultados en lo que respecta a la oxigenacin y requerimientos ventilatorios, un menor riesgo de neumotrax y una tendencia a mejorar la supervivencia. La posibilidad de administrar dosis mltiples de surfactante a RN con insuficiencia respiratoria en curso produce mejores resultados clnicos y parece se la estrategia de tratamiento ms eficaz. Recomendacin grado A.

En conclusin en todos los recin nacidos con signos de SDR, la intubacin y el tratamiento temprano con surfactante seguido de extubacin a CPAP nasal, en comparacin con la administracin tarda de surfactante selectivo, se asocia con una menor incidencia de la asistencia respiratoria mecnica prolongada. Recomendacin grado A.

Es preferible usar surfactantes naturales (derivado animal), que contienen fosfolipidos, SP-B, SP-C como (Survanta, Curosurf, Infasurf). El Poractan alfa a dosis inicial de 200 mg/K, es mejor que dosis de 100 mg/kg para el tratamiento de SDR Del RNPT moderada grave. Recomendacin grado B. Tipos de Surfactantes y caractersticas: Nombre Comercial
Curosurf

Componente

Presentacin

Dosis Recomendaciones

Poractant alfa, Vial 120 mg/ 1,5 ml porcino Vial 240 mg / 3 ml Beractante bovino Calfactan

Survanta

Infasurf

200 mg/ K 2,5 ml/ K cada 12 horas. 4 ml/ K IT, catter 5F. Susp.(Fco vial 4 ml Aplicar a temperatura 8ml) ambiente, 2 alicuotas. 3 ml/ K, 2 alicuotas, Vial (35 mg/ ml) cada 12 horas.

Mtodo de Administracin: Segn recomendaciones de los fabricantes: 1. Beractant (Survanta) y Poractant (Curosurf) debe ser administrado a travs de un catte insertado en el tubo endotraqueal. 2. Calfactant (Infasurf) puede administrarse a travs de un catter de alimentacin o un adaptador en el puerto lateral. 3. Deben ser refrigerados a una temperatura de 2C a 8C. 4. Sacar de la nevera el vial 20 minutos antes y calentarlos en la palma de la mano muy suavemente durante al menos 8 minutos, para el caso de Survanta. . No usar calentadores artificiales. 5. Ninguno se debe agitar ni filtrar. 6. Mantener el trax del recin nacido en posicin horizontal. 7. Se debe realizar con Terapeuta Respiratorio y Mdico Pediatra y/o Neonatlogo de turno.
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

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8. Con una jeringa de 5 ml extraer la cantidad necesaria de Curosurf (surfactante natural de origen porcino): 200 mg/Kg (2.5 ml/Kg, concentracin 80 mg/ml), Survanta. La administracin de surfactante que usa un tubo endotraqueal doble lmen o a travs de un catter ( 5 F que se pasa a travs de una vlvula de succin es efectiva y causa menos efectos adversos que lo mtodos estndar. El mtodo de administracin por el puerto lateral y por el catter son equivalentes. 9. Con tubo de doble luz : Administrar la dosis de surfactante a travs del tubo lateral suplementario, incorporado al tubo endotraqueal de doble luz. No desconectar el nio del ventilador. El nio mirando al frente, instilar en la trquea de una sola vez, lentamente, en 60 segundos. Inmediatamente despus de cada dosis, aumentar la PIP en un 10% (ej. de 20 a 22 cm de H 2O durante 5 minutos. Luego restaurar su valor inicial. 10. Con tubo estndar (5F): La dosis total se administra en dos alcuotas mediante una sonda conectada a la jeringa, que se introduce dentro del tubo endotraqueal. Aumentar la PIP en un 10% con respecto al valor previo al surfactante. Tras la administracin restaurar el valor inicial lo antes posible. Colocar la cabeza 45 a la derecha, desconectar del respirador, introducir la sonda dentro del tubo endotraqueal, a 1 cm aproximadamente del final, e instilar la primera alcuota (mitad de la dosis) en bolo. Retirar inmediatamente la sonda y volver a conectar el respirador. Esperar 30 segundos en la misma posicin (intentar no utilizar el Amb). Rotar la cabeza 45 a la izquierda e introducir nuevamente la sonda. Instilar la segunda alcuota en bolo y retirar la sonda. Esperar nuevamente 30 segundos en la misma postura. Si fuera preciso, aumentar transitoriamente la FiO2 inmediatamente tras los bolos para evita hipoxemia severa. Manejo Posterior Comn a Ambos Mtodos Tras instilar la dosis, vigilar constantemente la FC y SatO 2 / PO2. Disminuir la FiO2 segn sea necesario, sin esperara a los 5 minutos. Medir gases arteriales y anotar los valores de la SatO2 / PO2 en intervalos breves de tiempo En RN < 1500 g, fijar los siguientes objetivos: PaO2 50-60 mmHg, PaCO2 50-55 mmHg y pH 7.20 7.30 Durante la fase de mejora, empezar disminuyendo la FiO2, luego Presin Pico Inspiratoria, FR relacin inspiracin/ espiracin. Intentar no aspirar la trquea en las siguientes 1-2 horas.

Retratamiento: Si persiste la necesidad de ventilacin mecnica con la FiO2 mayor o igual a 30% se podrn administra 1 2 dosis adicionales de surfactante as: Curosurf a 100 mg / Kg (1.25 ml/Kg) entre la 12-24 horas de vida. Survanta : 4 ml/K, pueden darse hasta 4 dosis adicionales en las primeras 48 horas de vida, cada 6 horas , si est indicado. Infasurf: 3 ml/K , a intervalos de 12 horas

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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Administracin Profilctica de Surfactante en RNPT Extremos: Mtodo de Administracin: 1. Antes de nacer el beb, sacar de la nevera viales y calentarlos en la palma de la mano durante unos minutos sin abrirlos. Justo antes del nacimiento del nio, con una jeringa de 5 ml extraer la cantidad necesaria de (surfactante natural de origen porcino): 200 mg/Kg (2.5 ml/Kg, concentracin 80 mg/ml). Se puede predeterminar la dosis segn la edad gestacional. 1. Intubacin endotraqueal con tubo de doble luz cuando se considere indicado. 2. Comprobar la colocacin del tubo endotraqueal (TET) por auscultacin. 3. Fijar adecuadamente el tubo endotraqueal. 4. Ventilacin manual suave con bolsa y mscara ( amb) idealmente adaptada al mezclador de oxgeno con humidificacin, calentamiento y vlvula de PEEP. Recordar que nuestro bolsa y mscara ( amb) tiene un limitador de presin para picos de 40 cm H 2O, lo que es un nivel

elevadsimo para estos pacientes: si omos escapar el aire estamos aplicando picos mucho ms elevados de lo que deberamos (excepto si el recin nacido tiene alguna patologa asociada). 5. Utilizar la mnima PIP necesaria para una adecuada insuflacin torcica; una PEEP de 2-3 cm H2O; frecuencia 40-60/min; mnimo oxgeno necesario (jugar con el flujo o incluso retirar el tubo corrugado) 6. Colocar un monitor de SatO2. Lo ideal es colocar el pulsoxmetro en la extremidad superior derecha (preductal) y tambin pegar los electrodos para monitorizar la FC. 7. Tras la estabilizacin inicial (despus de comprobar una coloracin y frecuencia cardiaca adecuadas), instilar la dosis de surfactante preparada.

8. Forma de administracin: 9. Con tubo de doble luz 10. Se administra la dosis de SF a travs del tubo lateral suplementario, incorporado al TET de doble luz No desconectar el nio. Continuar la ventilacin con Amb. Se mantiene al recin nacido mirando a frente, y se instila el surfactante en la trquea de una sola vez, lentamente, en 60 segundos aproximadamente. 11. Con tubo estndar. 12. Se coloca al recin nacido con la cabeza en posicin medial. Se desconecta del Amb. Se introduce una sonda nasogtrica muy fina conectada a la jeringa con el surfactante por dentro del TET a una distancia semejante a la del TET. La dosis total se administrar en un bolo nico. Retira inmediatamente la sonda y volver a conectar al ventilador o CPAP nasal.
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

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13. Aumentar la PIP en un 10% con respecto al valor previo al surfactante. Si fuera preciso, aumenta transitoriamente la FiO2 y la frecuencia inmediatamente tras los bolos para evitar hipoxemia severa Tras la administracin, restaurar el valor inicial lo antes posible. Es probable que poco tiempo despus de administrar el surfactante sea necesario disminuir la asistencia (FiO2, pico y frecuencia por debajo de los valores previos. 14. Una vez estabilizado el recin nacido, trasladar a la Unidad Neonatal. Retratamiento: A su llegada a la Unidad Neonatal, colocar en incubadora con oxmetro. 1. Medir gases arteriales y anotar los valores de la SatO2 / PO2/ PCO2 en intervalos breves de tiempo. 2. En RN < 1500 g, fijar los siguientes objetivos: PaO 2 50-60 mmHg, PaCO2 50-55 mmHg y pH 7.207.30. 3. Durante la fase de mejora, empezar disminuyendo la FiO 2, luego Presin Inspiratoria Pico, FR y relacin inspiracin / espiracin. 4. Intentar no aspirar la trquea en las siguientes dos horas tras la administracin de Surfactante.

Si se confirma la presencia de un SDR con radiografa trax y persiste la necesidad de ventilacin

mecnica con FiO2 > 30%, se administrarn 1 2 dosis adicionales de surfactante a 100 mg/Kg (1.25 ml/Kg) entre las 4-24 horas de vida.

Complicacin con Administracin de Surfactante: Desaturacin, bradicardia, cambios en presin arterial, volutrauma, escapes de Aire, hemorragia pulmonar. Otras Teraputicas:

1. Terapia ventilatoria convencional: Incrementa riesgo de barotrauma, toxicidad por oxgeno y po consiguiente mayor incidencia de enfermedad pulmonar crnica. Tcnica que ha sido desplazada por la ventilacin con CPAP, ventilacin sincrnica, presin soporte y tcnicas de volumen de entrega Recomendacin grado B. Se deben evitar presiones pico o de la va area media altas. Manteniendo FiO2 segn reporte de gases con Sat O2 : 80 mmHg. La ventilacin con presin positiva intermitente (VPPI) e la manera estndar de ayudar a respirar a estos recin nacidos. Un mtodo ms sencillo de apoyar la respiracin es proporcionar una presin continua que distienda los pulmones, bien por presin positiva continua a las vas respiratorias o por presin negativa continua (vaco parcial) desde el exterior del trax Recomendacin grado B.

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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Se debe evitar la hipocapnia, ya que se asocia a mayor riesgo de displasia broncopulmonar leucomalasia periventricular as como minimizar la duracin de la ventilacin. Recomendacin grado B.

CPAP nasal: La revisin Cochrane, hall que la presin de distensin continua (PDC) reduce la tasa de la muerte o la necesidad de asistencia respiratoria y redujo la necesidad de Ventilacin Invasiva. Los ensayos pequeos y con la mayora de los datos, tambin encontraron que la PDC puede aumentar la tasa de neumotrax, un efecto adverso si se usa PEEP superiores a 7 cmH2O. En comparacin con la Ventilacin Mecnica Invasiva, la instauracin precoz de CPAP nasal en RNPT de 25- 28 semanas no disminuye la tasa de mortalidad o necesidad de oxgeno a la semana 36 de edad gestacional corregida aunque si disminuye transitoriamente la necesidad de oxigeno a los 28 das de vida. El CPAP nasa provoca mayor incidencia de neumotrax, pero disminuye notablemente el uso de surfactante Recomendacin grado D.

Debe usarse prongs binasales cortos, ms que un solo prongs para reducir la necesidad de intubacin con PEEP de al menos 5 cmH2O. Recomendacin grado A.

2. Ventilacin de alta frecuencia: Destinada a casos severos de EMH. Es uno de los mayores avances, utilizada como terapia de rescate en pacientes con escapes de aire. Actualmente hay tendencia a utilizarla como terapia de inicio con resultados que estn pendiente reportar. Su efectividad consiste en entregar pequeos volmenes de gas a altas frecuencias. Hay reportes de su uso en pacientes con membrana hialina, neumona, aspiracin de meconio, hipertensin pulmonar. Criterios de ingreso a la unidad de cuidado intensivo:

Todo Recin Nacido (RN) con peso menor de 1300 g, * 1 RN que requiera procedimientos especiales manejo inicial del prematuro de bajo peso (menor de 1800 gr y/o RN menor de 32 semanas) y cualquie RN con: Estado respiratorio inestable de cualquier etiologa con o sin soporte ventilatorio (ventilacin mecnica o CPAP), incluyendo extubacin reciente. Se define como estado respiratorio inestable Taquipnea (FR > 60 / min), FiO2 >50%, acidosis respiratoria (pH <7,3 y/o PCO2 >45), apneas (pausa respiratoria con desaturacin y/o bradicardia), o puntaje de Silverman 4.
FLUJOGRAMA O ALGORITMOS

MANEJO INTEGRAL DEL RECIEN NACIDO PRETERMINO 32 SEMANAS Y PESO 1250 g CON SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA MANEJO ANTEPARTO

MANEJO ANTEPARTO Control prenatal adecuado

Manejo antibitico si hay RPM Esteroides prenatales

Aplicar Betametasona a la madre

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

MANEJO PERIPARTO

Parto en nivel III con disponibilidad de UCI Neonatal

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MANEJO POSTPARTO Y EN UCI

MANEJO POSTPARTO Y EN UCI

Hemodinmica Garantizar estabilidad Trmica Pre- Surfactante

Manejo de Hipotensin

No Hipovolmica: Mximo 2 bolos de SSN (10cc/kg/dosis)

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Reposicin de Volumen previo al inicio Aprob: de inotrpicos.

Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

Infusin de bolos en > 30 minutos.

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MANEJO EN UCI

MANEJO EN UCI

5000 U IM 3 veces x semana, por 4 semanas Iniciar a todo RN < 1000 gr, en ventilador a las 24 horas de vida. Iniciar a las 24 horas de vida.

Suplementacin Vitamina A Aporte de Lquidos Mantenimiento:

Elabor: Cargo:

10- 12% de peso en la 1ra. Semana y guiado por : Sodio Srico: 130 145 mEq/lt BUN < 60 mg/d Gasto urinario: 1 5 cc/k/hora.

Aprob:

Dra. Ana Luca Torres

Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Considerar Antibiticoterapia: Ante factores de Neonatloga Clnica Somer Directora Mdica

riesgo para infeccin previo hemocultivo.

CPAP Post extubacin: Para disminuir das/ventilador.

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IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

Identificar junto al equipo mdico, al recin nacido pretrmino con SDR. Mantener en orden y de fcil acceso todos los implementos necesarios para la intubacin y ventilacin del RNPT. Proveer un ambiente trmico neutro, para reducir requerimientos de oxgeno. Toma de paraclnicos de manera conjunta, para evitar ocasionar dolor al RNPT al mximo. Realizar protocolo de mnima manipulacin, en pacientes inestables respiratoriamente. Iniciar tempranamente la va oral, segn pertinencia mdica. Proveer de forma oportuna un suministro de oxgeno (flujo libre, cnula nasal, microcmara, CPAP nasal o ventilacin mecnica). Llevar registro de FIO2 administrada desde el ingreso y dinmicamente hacer reduccin, segn rdenes mdicas. Colaborar y apoyar en el manejo de Surfactante endotraqueal V. PLAN DE MANEJO FARMACOLGICO, NUTRICIONAL Y TERAPIAS Cuidados por Equipo Multidisciplinario:

Manejo de las apneas: Con las pausas apnicas y/o bradicardias usar suave estimulacin para evita stress excesivo.

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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Monitoreo estricto de apneas e inicio de cafena IV precozmente en RNPT extremos en las primeras 24 horas o posteriormente en RNPT, si se presenta. El tratamiento con cafena parece mejorar la tasa de supervivencia sin alteraciones neurolgicas y el pronstico neurolgico (Especficamente parlisis cerebral y retardo cognitivo) valorados hacia los 18-21 meses de edad corregida en RN con muy bajo peso al nacer comparado con placebo. Terapia Respiratoria:

Aspiracin de la va area: La aspiracin puede ser una experiencia muy estresante y perjudicial y ocasionar: hipoxemia, gran elevacin de la presin intracraneal y de la presin arterial, atelectasia bacteremia, arritmias cardiacas, apnea y grandes fluctuaciones en la velocidad del flujo sanguneo cerebral. Inicialmente la aspiracin debe ser guiada por si se escuchan o no ruidos bronquiales, si hay un aumento de la PaCO2 o si se obtiene una gran cantidad de secreciones durante la aspiracin previa.

Previo a aspiracin, aumente oxgeno un 10 % del nivel de oxgeno actual (Ej. si el paciente est en 50 % aumentar oxgeno a 55% durante aspiracin).

Observar en forma continua el oxmetro de pulso para determinar si requiere ms o menos oxgeno durante y despus del procedimiento. Despus de la aspiracin disminuir la FiO 2 al nivel previo. Debe permitirse al nio recuperar su frecuencia cardaca y saturacin entre las aspiraciones.

Pasar el catter solo 1 cm ms all del TOT y no forzar. La aspiracin debe hacerse intermitentemente y la presin negativa debe aplicarse solo cuando se va retirando la sonda de aspiracin. La presin utilizada para aspirar debe ser menor de 80-100 mm Hg.

No usar suero fisiolgico a menos que las secreciones sean espesas. No succionar la nariz, boca o faringe posterior rutinariamente. Evitar aspiracin farngea para prevenir reflejo nauseoso. Si el paciente no est intubado aspire suavemente permitiendo tiempo para recuperacin. No hay fundamentos para aspiracin nasal u orofarngea profunda de un nio intubado. VI. CRITERIOS DE EGRESO, PLAN DE CUIDADOS EN CASA O RECOMENDACIONES Estabilidad hemodinmica. Mejora radiolgica. Mejora de Mecnica ventilatoria. Mejora de gases arteriales. Buen trabajo respiratorio. Ganancia de peso y tolerancia a la va oral (succin).

VII. POSIBLES COMPLICACIONES Y SU MANEJO

No se considera riesgos, ni hay alguna contraindicacin al implementar la gua en ste grupo de pacientes.
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Se anexa manejo de la Displasia Broncopulmonar como posible complicacin del SDR del RNPT PREVENCIN DE LA BRONCODISPLASIA PULMONAR Variables involucradas en el desarrollo de BDP
En el siguiente cuadro vemos, en forma muy esquemtica y a modo de introduccin, los diferentes factores que contribuyen a la aparicin de la displasia :

MEDIDAS DE PREVENCIN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Uso de corticoides prenatales Reanimacin con CPAP desde sala de recepcin Administracin cuidadosa de O2 Uso de surfactante temprano Tratar de evitar la ventilacin mecnica invasiva Cafena precoz Administracin cuidadosa de lquidos Cierre temprano del ductus arterioso Alimentacin enteral precoz y progresiva

Desarrollo
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1. Uso rutinario de corticoides a partir de la semana 24 hasta la 34 en embarazadas con amenaza de parto prematuro1 2. Uso de PEEP o CPAP desde sala de partos, a 5-6 cm H2O para lograr reclutar alvolos y evitar el atelectrauma alveolar. Uso de pieza en T para la reanimacin. Dejar PEEP o CPAP por al menos 48 hs para evitar desreclutamiento.(en especial en menores de 28 semanas) Cautela en el uso de las concentraciones de oxgeno y utilizar mezcladores de oxgeno y oxmetro de pulso desde los primeros minutos luego del nacimiento. Remover CPAP slo ante necesidad de intubacin. En sala de Partos: 1. Usar Oxmetros de pulso adecuados, Mezcladores (Blenders) y Calentadores/Humidificadores En RN < 32 sem: comenzar con FiO2 30% e ir segn Sat O2 No intervenir si FC es adecuada: > 100 x minuto

Rango ptimo de Saturacin en Sala de Partos SaO2 60-80% en los 1ros 5 minutos SaO2 85% en los 1ros 5 - 10 minutos

En la UCIN: Uso de mezcladores o blenders y calentadores/humidificadores, cuando se administra oxgeno a ms de 21%. Monitoreo de oxigenacin desde sala de partos. Utilizar recomendaciones para el control de la saturacin de oxgeno ptima en los prematuros en las etapas iniciales del SDR.

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Saturacin deseada (%) <1200gr o<32sem >1200gr >32sem 88 a 92 o 88 a 94 Alarma mnima del saturmetro(%) 85 85

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Alarma mxima del saturmetro (%) 93 95

1.Uso de surfactante precoz en sala de recepcin en los ms pequeos. En revisin para los de edades gestacionales algo mayores. Extubar a CPAP lo antes posible. 2. Evitar Ventilacion mecnica . Si es no fuera posible, usar modos que minimicen lesin pulmonar. Prevenir el desreclutamiento alveolar utilizando sistemas de aspiracin (succin en lnea) que no requieran desconexin del respirador. Procurar la menor excursin torcica. No buscar gases normales, sino tolerables. Es muy importante Definir nivel ptimo de PaCO2 Nivel al cual Ud. va a intervenir? Nivel al cual Ud. va a disminuir parmetros? En RN muy inmaduros no ms de 50-55 mmHg Evitar hipocarbia (PaCO2 > 30 mmHg). Buscar la menor FiO2 necesaria. Destete agresivo de VM. Extubar a CPAP o VNNI (ventilacin nasal no invasiva). Herramientas Grficos Pulmonares Dos zonas de injuria durante ventilacin mecnica Bajo Volumen: Atelectrauma Alto Volumen: Volutrauma

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Minimizar la sobredistensin: parte superior de la curva V/ P Prevenir el atelectrauma: parte inferior de la Ccrva V/P

Modos Ventilatorios Seleccionar el modo ventilatorio adecuado para minimizar el volutrauma y el barotrauma (por ejemplo, garanta de volumen: 3.5-5.0 ml/kg o PIM segn distensibilidad pulmonar, tratar de no ms de 12-18 cm H2O) Utilizar un tamao de tubo endotraqueal adecuado, que permita una ptima ventilacin y minimice injuria de la va area (no permitir una prdida peritubo de ms del 30 - 40%) Utilizar TI cortos: 0.3 segundos o menos (0.2 seg)

1. Cafena precoz desde el primer da de vida. 2. Administracin cuidadosa de lquidos: No sobrehidratar, permitir un descenso del peso
de 2-3% diario no ms del 15% 3. Cierre temprano del Conducto arterioso 4. Alimentacin enteral precoz y progresiva con leche materna. Inicio de la alimentacin parenteral entre las 24 -48 hs de vida. La desnutricin puede demorar el crecimiento somtico y el desarrollo de los alvolos, adems de disminuir la fuerza muscular y dificultar, por ejemplo, la desconexin del respirador. Los pacientes desnutridos tienen mayor susceptibilidad a las infecciones y la toxicidad por oxgeno.
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Se realizara de forma mensual el indicador de casos de Displasia Bronco Pulmonar , aceptndose como meta un 20% como mximo de RN con DBP segn numero de egresos. VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA DEL PACIENTE NO APLICA.

IX. CRITERIOS DE MEDICION DE ADHERENCIA A LA GUIA Se realiz una adecuada reanimacin del RNPT, incluyendo en el RNPT menor de 1250 g y de 28 semanas, la aplicacin intratraqueal de surfactante de forma profilctica. Se realizaron como paraclnicos iniciales gases arteriales, hemograma y radiografa de trax y se confirm el resultado de los mismos de forma oportuna. Se realiz PCR y hemocultivo en RN con sospecha de sepsis y no de forma rutinaria en todo RN que recibe ventilacin mecnica. No se utiliz relajantes musculares ni goteos de sedacin. En caso de presentar hipotensin, se administr soluciones cristaloides y/o agentes vasopresores de forma adecuada. Se aplic la dosis del surfactante para tratamiento de SDR (EMH) segn peso al nacer y de la forma recomendada. Se suministr dosis adicionales si por clnica, imagenologa y gases arteriales se necesitaba. Luego de la aplicacin de surfactante se inici un manejo dinmico del soporte ventilatorio mecnico y/o CPAP nasal; guiado por resultado de paraclnicos y clnica del paciente. X. ANEXOS No aplica para sta gua. XI. BIBLIOGRAFA

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Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

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Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

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