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GUA HIPOGLICEMIA EN EL RECIN NACIDO

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OBJETIVO ALCANCE Realizar el diagnstico precoz y manejar de forma oportuna los neonatos con riesgo y Pacientes recin nacidos a trmino y desarrollo de de hipoglicemia. pretrmino en Unidades de Cuidados Dar a conocer las pautas para el diagnstico Intensivos, Intermedios y Bsicos. y manejo de la hipoglicemia en los neonatos de la unidad. CODIGO CIE 10 USUARIOS DE LA GUA POBLACIN OBJETO Todos los pacientes recin Mdicos, Enfermeras, nacidos a trmino y pretrmino P 70.4 auxiliares de enfermera, que ingresan a la Unidad de terapeutas y nutricionistas. Cuidado Intensivo. METODOLOGA Y NIVELES DE EVIDENCIA La Metodologa Basada En Evidencia (MBE) es una metodologa basada en la utilizacin e integracin que hacen los clnicos, a travs de la experiencia y la prctica (evidencia). A partir de una investigacin sistemtica como lo es la bsqueda de artculos, revisin de temas, consenso de expertos, etc. Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basndose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe analizar para conocer la validacin y aplicacin de la pregunta en cuestin. Cada recomendacin es categorizada con base en los datos cientficos existentes, racionamiento terico, aplicabilidad e impacto econmico. El sistema de clasificacin recomendado en sta gua es el del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no slo las intervenciones teraputicas y preventivas , sino tambin las ligadas al diagnstico, el pronstico, los factores de riesgo y la evaluacin econmica. Nivel de Evidencia y Tipo de Estudio ( CEBM) Ia Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, con homogeneidad. Ib Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Ic Prctica clnica (todos o ninguno). Todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento est disponible, y con l algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes moran antes de su disponibilidad, y con l no muere ninguno. IIa Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad. IIb Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad. IIc Estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnstico descriptivo. III a Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad. III b Estudio de casos y controles. IV Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad V Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, o basados en la fisiopatologa.

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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Grado de recomendacin A B C D

Significado Extremadamente recomendable. Recomendacin favorable. Recomendacin favorable pero no concluyente. Ni se recomienda ni se desaprueba

I.

GENERALIDADES Y DEFINICIN

El perodo neonatal es una etapa transitoria de la homeostasis metablica y del control glicmico de los seres vivos, es el paso entre la dependencia (etapa fetal) en donde hay una entrega de substrato en forma continua in tero y la autonoma (etapa adulta) con una entrada se substrato exgena enteral e intermitente. Diversos estudios han sido necesarios para la definicin del rango. La definicin de hipoglicemia neonatal permanece en controversia y se ponen los siguientes rangos: En pacientes con factores de riesgo : 0 3 horas de vida : < 35 ml/dL 3 24 horas de vida : < 40 mg/dL > 24 horas de vida : < 45 mg/dL Pacientes sin factores de riesgo: 0 24 horas: < 35 mg/dL > 24 horas: < 40 mg/dL

Mucho cuidado debe tenerse en no utilizar la norma estadstica publicada en algunos estudios e interpretada como valor normal confundindola con la norma fisiolgica; adems existe evidencia de respuesta fisiopatolgica a hipoglicemia en recin nacidos con un umbral similar al de la poblacin peditrica y adulta (60mg/dL). Por todos estos argumentos la definicin racional de hipoglicemia neonatal no se refiere a un valor especfico de corte, sino a una cada continua de los valores de glicemia para los cuales se deben crear los umbrales de disfuncin neurolgica que variaran de una causa y circunstancia clnica a otra; se recomienda el manejo de todo recin nacido que tenga valores plasmticos de glicemia menores o iguales a 40 mg/dL hasta alcanzar como objetivo teraputico valores por encima de 60 mg/dL. Etiopatogenia: En la unidad de cuidado intensivo neonatal se han identificado condiciones que alteran la homeostasia normal de la glicemia y predisponen la aparicin de Hipoglicemia neonatal algunas de las cuales enumeramos a continuacin: 1. El recin nacido pretrmino de peso apropiado para edad gestacional con baja ingesta oral, poca disponibilidad de sustrato plasmtico, inmadurez del sistema enzimtico para la gluconeognesis y glucogenlisis y el cerebro aumentado de tamao con relacin a su masa corporal (13%), son condiciones que predisponen a hipoglicemia neonatal con incidencias hasta
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de un 14% en este grupo de poblacin. 2. El recin nacido pequeo para edad gestacional hijo de madre con hipertensin inducida por el embarazo, con lquido amnitico teido de meconio y con deprivacin nutricional tienen una adecuada respuesta hormonal al estrs del nacimiento pero con una glucognesis heptica retardada. 3. Hipoxia y estrs perinatal que predisponen a la gliclisis anaerbica aumentan la tasa de consumo de glucosa. La acidosis resultante altera los sistemas enzimticos contrareguladores y la tolerancia de glucosa exgena. Adems del estrs perinatal se asocia con un estado de hiper insulinismo de etiologa incierta. 4. La hipotermia en el recin nacido aumenta la captacin de glucosa por el msculo esqueltico y la elevacin plasmtica de cidos grasos libres, en respuesta a la liberacin de norepinefrina por el fro. 5. Sepsis neonatal con una ingesta disminuida, pero con incremento de las necesidades calricas y aumento de la sensibilidad perifrica a la insulina predisponen a la hipoglicemia neonatal. Adems se disminuye la tasa de la gluconeognesis y se aumenta la rata de la produccin de lactato con la acidosis correspondiente. 6. Cardiopata cardiaca congnita y falla cardiaca estn asociadas con hipoglicemia posiblemente secundario a flujo sanguneo heptico disminuido y a una respuesta a la gluconeognesis disminuida. 7. Defectos congnitos de las enzimas gluconeognicas y glicogenolticas: deficiencia de fructosa 1,6 bifosfatasa, dficit de glucosa 6 fosfatasa, galactosemia, acidemia propinica. 8. Hiperinsulinismo congnito: es la causa ms frecuente de hipoglicemia persistente y refractaria a tratamiento. 9. Dficit de hormona de crecimiento (GH, IGF 1). 10. Desorden de esteroides en glndula adrenal. 11. Sndrome de Beckwith-Wiedemann 12. Hipopituitarismo Factores de riesgo y predisposicin: Maternos: Diabetes (pregestacional y gestacional) Toxemia LEV dextrosados B2 agonistas Sulfonilureas. Fetales: Prematurez Peso Bajo para la edad gestacional Peso Grande para la Edad Gestacional Sndrome de Corazn izquierdo Hipoplsico micropene Defectos de lnea media facial. Factores perinatales postnatal: Ayuno Prolongado Fro Sepsis Asfixia Perinatal, Policitemia , Sndrome de Beckwith-Wiedemann, hipopituitarismo, deficiencia de fructosa 1,6 bifosfatasa, dficit de glucosa 6 fosfatasa, galactosemia, II. EVALUACION Y DIAGNOSTICO

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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Clnica: Se pueden presentar lo siguientes signos y sntomas: Llanto prolongado Apnea Convulsiones Hipotermia Temblores Taquipnea Laboratorios: Apata Paro cardiaco Cianosis Hipotona Letargia Tremors.

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La prueba de oro es la glicemia plasmtica considerando que su valor es 10 15% superior a la glicemia srica del paciente y se ha calculado un consumo de glucosa del 7 10% por hora de retraso en el proceso de la muestra. Ver anexo No. 1. El procedimiento ideal incluye: 1. Recoleccin sangre total venoso o arterial y depositar en tubo seco. 2. Transporte al laboratorio en hielo seco y en recipiente trmico inmediatamente tomada la muestra. 3. Evite las muestras muy hemolizadas producto de recoleccin inadecuada al vaciar la sangre con aguja metlica cortante al tubo seco. 4. En la laboratorio permita la formacin de coagulo por un perodo mnimo de 15 minutos y luego proceda a centrifugar y separar inmediatamente el plasma el cual puede ser procesado un tiempo despus. Uso de micromtodos: En vista de las consecuencias sobre los recin nacidos de la hipoglicemia, se requiere un diagnstico inmediato y una intervencin oportuna. Estas caractersticas han popularizado en las unidades de cuidado intensivo neonatal el uso de micromtodos para la determinacin de glicemia en la cabecera del paciente sobre los cuales se recomienda: 1. Antes del uso de cualquier mtodo de tira reactivo, cualitativo o cuantitativo para la determinacin de glicemia neonatal, lea inicialmente las recomendaciones de la casa fabricante. 2. En trminos generales est proscrito el uso de tiras reactivas para la determinacin cuantitativa o cualitativa de glicemia en sangre neonatal de todos los mtodos que usen como principio enzimtico la glucosa oxidasa. 3. Actualmente estn disponibles en el mercado nacional 2 productos recomendados por las casas matrices para uso con sangre neonatal con valores de glicemia extremos y sin alteraciones del resultado por hematocrito extremos, PO2 arterial extrema, ni valores altos de bilirrubinas. La utilidad clnica es evaluada en la actualidad con resultados favorables como pruebas de tamizaje.
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4. Para el uso de cualquier micromtodo se debe tener como punto de corte de hipoglicemia todo valor menor o igual a 60 mg/dL y se debe corroborar con glicemia plasmtica. 5. Tambin hay pruebas que deben solicitarse si se sospecha desorden metablico y endocrino en lo posible con la valoracin por endocrinologa peditrica: En sangre: lactato, piruvato, alanina, cidos grasos libres, glicerol y cuerpos cetnicos, electrolitos, pruebas de funcin hepticas y estado cido base, amonio, insulina, pptido C, hormona de crecimiento, cortisol y hormomas tiroideas. En orina: cetonas, cidos orgnicos Otros: ecografa transfontanelar, TAC cerebral. Diagnstico diferencial: No aplica para sta gua. EXMENES DE APOYO DIAGNSTICO A.- DE PATOLOGA CLNICA: No aplica B.- DE IMGENES: RX, ECOGRAFAS, TOMOGRAFA: No aplica C.- DE EXMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS: En caso de persistencia de hipoglicemia a pesar de flujos metablicos elevados mayores de 12 mg/dl , se tomara muestra critica de hormonas ( Insulina, glucagon y cortisol srico ) durante el momento de hipoglicemia.

III. PLAN DE TRATAMIENTO O MANEJO MEDICO (EN URGENCIAS, HOSPITALIZACIN, CIRUGA, CONSULTA EXTERNA SI APLICA) Prevencin: Identifique los factores de riesgo presentes en cada recin nacido e inicie la nutricin enteral en las primeras 3 horas con leche materna o formulas maternizadas o especiales segn el caso y monitorice la glicemia con pruebas de tamizaje o con glicemia plasmtica asegurando un estado euglicemico (normal) en las primeras 6 horas. Asegrese de la adecuada alimentacin del recin nacido en las siguientes 24 horas. Tratamiento Recin Nacido con Hipoglicemia Sintomtico: La Hipoglicemia del Recin Nacido requiere tratamiento con infusin continua de dextrosa hidratada independiente si el recin nacido tiene o no la nutricin enteral establecida. Los LEV se colocan preferiblemente por vena perifrica ms que por vena umbilical. Bolo inicial y nico de dextrosa: 200 mg/k/dosis/IV (2cc / k/ dosis de Dext 10% en 1 minuto), simultneamente inicie dextrosa en infusin continua en perfusor o bomba jeringa con flujo metablico de 6- 8 mg/k/min, monitorice cada 20-30 minutos la glicemia inicialmente y luego cada hora. Realice incrementos en el flujo hasta alcanzar niveles de glicemia superiores a 60
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

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mg/dL. Los incrementos en el flujo deben ser graduales y lentos y calcular la concentracin de dextrosa; si se requiere concentraciones de glucosa mayores del 13% utilice un acceso venoso central preferiblemente en vena cava superior. Si la hipoglicemia es refractaria a este tratamiento tome una muestra de sangre durante el perodo de hipoglicemia (muestra critica) , separe el plasma en el laboratorio y conglelo para procesar posteriormente niveles de insulina, glucagn y cortisol y agregue al manejo Glucagn, Diaxosido, continuando con Octreotido y finalmente procediendo a pancreatectomia subtotal si se confirma hiperinsulinismo previa valoracin por endocrinologa y ciruga peditrica. El orden de retiro de las terapias es lento gradual y en sentido inverso a como fueron instauradas. Glucagn: 200 mcg / K /dosis (0,2 mg/ K/ dosis) EV en bolo, IM o SC. Dosis mxima: 1mg . Se usa en tratamiento de hipoglicemia refractaria a infusiones de dextrosa o en casos documentados de deficiencia de glucagn. Diazoxido: 2 5 mg/ k/ dosis via oral cada 8 horas. Tratamiento de hipoglicemia persistente y severa debido a hiperinsulinismo. Octreotido: Dosis inicial de 1 mcg / K/ dosis cada 6 horas SC o EV, titular hasta efecto deseado. Dosis mxima: 10 mcg / K / dosis cada 6 horas. Para tratamiento de hipoglicemia hiperinsulinmica refractaria a tratamiento. Criterios de Hospitalizacin: Toda madre con factores de riesgo establecidos para hipoglicemia neonatal deber ser remitida a un Nivel II III de atencin en donde se cuente con la infraestructura necesaria para la atencin del recin nacido. Todo paciente con factores de riesgo debe permanecer hospitalizado para monitorizacin de la glicemia y supervisin de la instauracin de la va oral as como de educacin a la madre ensendole los signos de alarma para consultar inmediatamente. En caso de aparicin de hipoglicemia con dificultades de instauracin de la va oral y de inicio de la terapia intravenosa con flujo metablico elevado, se hospitalizar en la Unidad de Cuidados Intensivos para estudio y manejo. IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA Cuidados por Equipo Multidisciplinario : Para los cuidados de enfermera se tiene en cuenta el PAE en neonatos con hipoglucemia el cual sugiere los siguientes cuidados: Valore al recin nacido y tenga en cuenta la presencia de los siguientes sntomas: falta de succin o succin dbil, cambios trmicos (hipotermia-hipertermia), temblores, sudoracin, vmito, letargia, excitabilidad, quejido, cianosis, taquicardia, apnea, crisis de chupeteo. Revise la historia clnica en busca de factores de riesgo. Controle la glicemia por glucometra.
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Controle los signos vitales, tomando tensin arterial media. Si el reporte de Glucometra es dudoso tome muestra para glicemia, central haga seguimiento y verifique el reporte. Verifique aceptacin y tolerancia de la va oral. Canalice vena perifrica e inicie mezcla de dextrosa segn orden mdica. Asegure un ambiente trmico adecuado. Recuerde que el fro afecta los depsitos de glucgeno, disminuyendo por ende la glucosa del recin nacido. Monitorice y verifique la infusin de las mezclas de glucosa. Realice estricto control de lquidos. Si tiene ordenado va oral asegure el suministro adecuado a horas y cantidad indicada de leche materna o de frmula. Valore constantemente al recin nacido en busca de sntomas de complicacin como: convulsiones, hipoactividad, hipotona, inestabilidad trmica, letargia, temblores y/o succin dbil. Informe al mdico sobre cualquier cambio o presencia de sntomas. V. PLAN DE MANEJO FARMACOLGICO, NUTRICIONAL Y TERAPIAS Verificar adecuada tolerancia a la va oral Realizar ajuste al flujo metablico en nutricin parenteral . VI. CRITERIOS DE EGRESO, PLAN DE CUIDADOS EN CASA O RECOMENDACIONES Paciente que presente cifras de glicemia dentro de lmites normales. Seguimiento por consulta externa de Pediatra y/o Neonatologa.

VII. POSIBLES COMPLICACIONES Y SU MANEJO No se considera riesgos, ni hay alguna contraindicacin al implementar la gua en ste grupo de pacientes. VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAAREFERENCIA DEL PACIENTE NO APLICA.

IX. CRITERIOS DE MEDICION DE ADHERENCIA A LA GUIA Se instaur manejo del recin nacido en estado crtico con lquidos dextrosados aportando un adecuado flujo metablico o instaurando va oral precozmente en pacientes que clnicamente lo permitan. Se realiz toma de glucometra de forma oportuna en los recin nacidos que tienen

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factores de riesgo para presentar hipoglicemia. Se realiz control de glucometra mnimo diaria y/o ms de acuerdo a la condicin clnica. En caso de presentar cifras dentro del rango de hipoglicemia, se realiz tratamiento con bolo de dextrosa al 10% (2cc / K) y adecuando unos aportes con flujo metablico de mnimo 10 mg/K/min. Se utiliz va de acceso venosa perifrica para flujos metablicos de hasta 12 mcg/ K/ min y para mayores se instaur una va venosa central. En caso de persistir hipoglicemia se realiz estudio para descartar otras patologas con toma de muestra crtica (durante el periodo hipoglicmico), de niveles de glucagn, cortisol e insulina. Se utiliz Glucagn en hipoglicemia refractaria a tratamiento con LEV destrozados a la dosis indicada. En caso de persistir hipoglicemia y luego de estudios de muestra crtica, se solicit valoracin por endocrinologa peditrica para manejo conjunto y uso de medicamentos como Diazxido y Octreotido. X. ANEXOS Anexo No.1 Indicaciones para el monitoreo regular de glucosa plasmtica: Cambios en el metabolismo materno: Administracin intraparto de dextrosa EV (> 10 g/ h). Tratamiento con B- bloqueadores, B- simpaticomimticos, agentes o hipoglicemiantes orales. Diabetes materna Bajo peso al nacer: Recin Nacido Pretrmino Restriccin de crecimiento intrauterino (RCIU).

Otras condiciones: Encefalopata Hipxico Isqumica significativa Sepsis Hipotermia Hiperviscosidad Eritroblastosis fetal, hydrops fetalis Malformaciones congnitas cardiacas Hiperinsulinismo congnito o adquirido Desorden endocrinolgico Errores congnitos del metabolismo

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Tomado de Williams A. F. Neonatal hypoglycaemia: Clinical and Legal Aspect . Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. (2005) 10, 363-368. XI. BIBLIOGRAFA

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Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

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