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OBJETIVO ALCANCE Los conceptos elaborados en esta gua de Enterocolitis Necrotizante permiten que los mdicos pediatras apliquen los conceptos Pacientes recin nacidos a trmino y pretrmino aqu elaborados que permitan la prevencin y en Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios tratamiento de los recin nacidos con este y Bsicos. tipo de patologa. POBLACIN OBJETO Todos los pacientes recin Mdicos, Enfermeras, nacidos a trmino y pretrmino P77 auxiliares de enfermera, que ingresan a la Unidad de terapeutas y nutricionistas. Cuidado Intensivo. METODOLOGA Y NIVELES DE EVIDENCIA La Metodologa Basada En Evidencia (MBE) es una metodologa basada en la utilizacin e integracin que hacen los clnicos, a travs de la experiencia y la prctica (evidencia). A partir de una investigacin sistemtica como lo es la bsqueda de artculos, revisin de temas, consenso de expertos, etc. Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basndose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe analizar para conocer la validacin y aplicacin de la pregunta en cuestin. Cada recomendacin es categorizada con base en los datos cientficos existentes, racionamiento terico, aplicabilidad e impacto econmico. El sistema de clasificacin recomendado en sta gua es el del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no slo las intervenciones teraputicas y preventivas , sino tambin las ligadas al diagnstico, el pronstico, los factores de riesgo y la evaluacin econmica. Nivel de Evidencia y Tipo de Estudio (CEBM) Ia Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, con homogeneidad. Ib Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Ic Prctica clnica (todos o ninguno). Todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento est disponible, y con l algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes moran antes de su disponibilidad, y con l no muere ninguno. IIa Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad. IIb Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad. IIc Estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnstico descriptivo. III a Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad. III b Estudio de casos y controles. IV Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad V Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, o basados en la fisiopatologa.
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

CODIGO CIE 10

USUARIOS DE LA GUA

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Grado de recomendacin A B C D

Significado Extremadamente recomendable. Recomendacin favorable. Recomendacin favorable pero no concluyente. Ni se recomienda ni se desaprueba

I.

GENERALIDADES Y DEFINICIN

Palabras Clave: enterocolitis necrotizante (ENC), Recin Nacido Pretrmino (RNPT), Recin Nacido (RN), RNT (Recin Nacido a trmino), Nutricin enteral (NE), Nutricin Parenteral (NPT), Tracto Gastro Intestinal (TGI). Es una condicin adquirida, caracterizada por Injuria necrtica de la mucosa submucosa del intestino. El ms serio desorden del Tracto Gastro Intestinal del neonato. Puede comprometerse del estomago ano, siendo el intestino delgado y el colon proximal son los ms comprometidos. La enterocolitis necrotizante (ENC) es una emergencia quirrgica comn en el RN. La mortalidad es alta, entre 30-40%. Es considerada una entidad multifactorial. El diagnstico se apoya en los antecedentes neonatales. La incidencia, las caractersticas demogrficas de los pacientes y el tiempo de presentacin de la ENC, obliga a crear estrategias de prevencin. Definicin Sndrome clnico adquirido de etiologa multifactorial, que se observa principalmente en prematuros y que representa la expresin final de un dao intestinal severo, con inflamacin y necrosis por coagulacin, que puede progresar a gangrena y perforacin intestinal. Epidemiologa: Varia de acuerdo a la institucin y edad gestacional En RN prematuro responden por el 70% 90% de los casos. Reportes del2001 de NICHD: 14 centros reporta: 7% en RNPT de pesos 401gr 1500gr y 15% en RNPT de 501gr 600gr. Etiopatogenia Se asocia a alteraciones prenatal en el fluido sanguneo por:
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Uso de cocana materna. Vasoconstriccin e isquemia TGI. Gangrena masiva. Asfixia. SIRS fetal

Asociacin de alimentacin enteral: Frmulas comerciales vs leche materna Intolerancia al alimento Alimentacin transpilorica vs gstrica Alimentacin continua vs bolos Malabsorcin de nutrientes

En la patognesis se involucra tambin: Hipoxia isquemia Mediadores inflamatorios. Inmadurez del control vascular TGI. Irritacin qumica. Infeccin local. Inmadurez TGI.

Patgenos comnmente involucrados: Enterobacteriaceas. Clostridium Perfringes, Difficile, butyricum. Stafilococcus Coagulasa negativa. Stafilococcus Aureus. Escherichia Coli. Klebsiella. Echovirus. Coronavirus. Rotavirus. Hongos.

Factores de riesgo y predisposicin Recin Nacido Pretrmino: Recin Nacido Prematuro y Retardo del crecimiento intrauterino. Hipoxia o asfixia peri y postnatal. Enfermedad pulmonar y cardaca (Ductus permeable, Cardiopatas congnitas)
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Elabor:

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Shock de cualquier etiologa. Exanguinotransfusin. Policitemia y sndromes de hiperviscosidad. Alimentacin enteral con incrementos agresivos Frmulas hiperosmolares. Ausencia de lactancia materna. Microorganismos entricos patgenos. Agentes farmacolgicos. Xantinas. Indometacina. Consumo materno de cocana.

Recin Nacido a trmino: Enfermedad cardiaca congnita. Policitemia. Exanguinotransfusin. Estrs perinatal. Alimentacin enteral agresiva. Condiciones que comprometan el flujo y oxigenacin TGI. Otras condiciones coexistentes: Hipotirodismo, Gastrosquis, Snd. Down y Atresias

II. EVALUACION Y DIAGNOSTICO Cuadro Clnico: Signos y sntomas relacionados con ECN: Gastrointestinales: Distensin abdominal Dolor abdominal Intolerancia alimentaria. Residuo gstrico. Vmitos. Sangre oculta en heces. Cambio del patrn evacuatorio. Masa abdominal. Eritema de pared abdominal. Sistmicos: Letargia. Apnea / dificultad respiratoria. Inestabilidad de la temperatura.
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Acidosis metablica. Inestabilidad de la glucosa. Riego inadecuado / choque. Coagulacin intravascular diseminada. Resultados positivos de hemocultivos. Neutropenia trombocitopenia. Tipos de Presentacin: La enterocolitis se puede presentar de dos formas; una sbita que casi siempre se ve en los recin nacidos a trmino y que su mayor incidencia es en la primera semana de vida en el prematuro, en donde la clnica es la manera progresiva e insidiosa y con un pico de presentacin luego de los primeros 8 10 das de vida. Los grmenes involucrados son diferentes en los 2 tipos de presentaciones. Enterocolitis de inicio sbito: Deterioro clnico repentino y devastador, indistinguible de una sepsis. El Recin Nacido es por lo general a trmino, se presenta grave, con signos y sntomas sistmicos atribuibles al aparato digestivo. Se acompaa de dificultad respiratoria y/o apneas que pueden requerir apoyo ventilatorio, hay acidosis respiratoria inicial que posteriormente progresa a metablica. Enterocolitis de inicio insidioso: Evoluciona en el transcurso de uno o dos das, ms frecuente en prematuros, con grados variables de intolerancia alimentaria, en forma de residuo gstrico, distensin abdominal y/o cambio del patrn evacuatorio. Al examen fsico el abdomen no presenta ninguna alteracin, es blando, sin dolor y presencia de ruidos intestinales. Casi siempre se encuentra asociado a un proceso infeccioso tardo como sepsis. Laboratorios: Las pruebas de laboratorio se pueden realizar de acuerdo al estadio en que se encuentre la ECN. (segn criterios de Bell): 1.Estadio I :

Hemograma completo. Hemocultivo. Examen de heces buscando sangre oculta y sustancias reductoras. Electrolitos. Rx. de abdomen.

2.Estadio II y III: Adems de las pruebas anteriores, se pueden realizar: o Gases arteriales. o Pruebas de coagulacin. Todas estas pruebas, ms las descritas en el estudio 1, se deben repetir cada 8 a 12 horas.

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Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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Se debe considerar la realizacin de una paracentesis, para confirmar la presencia de gangrena intestinal, si presenta algunas de las indicaciones relativas para operar. Marcadores clnicos en investigacin: Tonometra gstrica: medicin PH intramucoso Niveles del D-Lactato Urinario. Hidrgeno exalado en la respiracin. Elevacin de endotoxina materia fecal. Unin de protenas a cidos grasos intestinal. Niveles de arginina y glutamina TGI. EXMENES DE APOYO DIAGNSTICO Imagenologa: Rx. Simple de abdomen y en tres posiciones: Pueden haber signos inespecficos: Dilatacin de asas, asa dilatada persistente, edema interasas o signos especficos como neumatosis intestinal, aire portal y/o neumoperitoneo. Debe realizarse cada 6 8 horas en estadio 2. Clasificacin por Etapas de ECN (Criterios de Bell modificados): Estadio I Sospecha: Signos Sistmicos Inestabilidad trmica Apnea Bradicardia Cianosis Letargia Inestabilidad glucosa Signos de infeccin del TGI Incremento residuo gstrico Distensin abdominal Vomito bilioso leo Sangre oculta en heces Signos radiolgicos: normal o dilatacin de asas.

Estadio II: ECN definitiva Signos Sistmicos:

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Los de estadio I, ms acidosis metablica, trombocitopenia y pobre perfusin. Signos del TGI: Estadio I ms: ausencia ruidos intestinales, dolor abdominal, celulitis abdominal, masa palpable Signos radiolgicos: dilatacin intestinal, asa fija, neumatosis, ascitis y gas en porta. Estadio III: ECN avanzada Signos Sistmicos: Estadio I y II ms: shock, acidosis, falla respiratoria, hipotensin, coagulacin intravascular diseminada, neutropenia. Signos del TGI: Estadio I y II ms peritonitis , dolor abdominal Signos radiolgicos: Estadio I II ms: neumoperitoneo Diagnstico diferencial Sepsis Ileo Severo Obstruccin intestinal Intususcepcin Duplicacin intestinal Enfermedad de Hirschsprung Alergia a protenas lcteas

III. PLAN DE TRATAMIENTO O MANEJO MEDICO (EN URGENCIAS, HOSPITALIZACIN, CIRUGA, CONSULTA EXTERNA SI APLICA) El objetivo del tratamiento es prevenir la progresin de la enfermedad, la perforacin intestinal y el shock. El tratamiento se realiza de acuerdo a la etapa en la clasificacin de Bell en que se encuentre. Sospecha de ECN (Etapa I): o N. V. O. o Sonda orogstrica, idealmente a succin. o Monitoreo continuo de signos vitales y permetro abdominal. o Retiro de catter umbilical si lo hay.
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o Antibiticos de primera lnea: Ampicilina + Aminoglucosido. o Manejo de LEV con electrolitos, permitiendo una estabilidad hemodinmica y diresis de 1 3 ml/kg./hora. o Tomar pruebas de laboratorio. o Rx. Si las pruebas son negativas y hay mejora clnica del RN los antibiticos se suspenden al 3er. da y se inicia la VO. ECN Confirmada (II ): Manejo bsico al igual que en sospecha y adems: Antibiticos: Deben usarse de segunda lnea con cobertura para anaerobios, por 10 das: oxacilina + aminoglicosido + metronidazol, o oxacilina + cefalosporina de 3. Generacin + metronidazol). No se debe iniciar alimentacin antes de 7 10 das si hay buena evolucin y desaparicin de la pneumatosis en la radiologa. Inicio temprano de N. P. T. LEV al 100 150% de los requerimientos diarios, isotnicos, y se deben ajustar de acuerdo al balance hidroelectroltico del paciente. Apoyo con oxigenoterapia de ser necesario. Tratamiento de trombocitopenia de existir. PFC si hay sangrado. Tratar la acidosis con la administracin de lquidos si persiste un pH < de 7.20 y HCO3 < de 15mq/L El uso de terapia con inotrpicos (dopamina 5 mcg/Kg./min.) mejora el flujo sanguneo intestinal y permite un mejor manejo del gasto cardaco. Valoracin constante por cirujano. ECN avanzada (Etapa III ): manejo bsico igual que en diagnstico confirmado, adems: Manejo del shock. Soporte ventilatorio. Paracentesis para descomprimir abdomen sobre todo en < 1500 gr. Antibiticoterapia de acuerdo a cultivo de lquido peritoneal o si se asocia a sepsis severa iniciar antibiticos de 3 lnea (Vancomicina y Meropenem) Manejo quirrgico. Indicado si hay evidencia de perforacin intestinal, aunque el tiempo operatorio ideal es cuando hay gangrena intestinal instaurada, pero antes de que ocurra la perforacin del intestino. Indicaciones Absolutas de ciruga: Deterioro Clnico. Peritonitis + ascitis. Masa Abdominal. Sospecha infarto intestinal (asa fija) Paracentesis positiva.
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Neumoperitoneo. Gangrena intestinal demostrada por paracentesis positiva: Lquido de mas de 0.5 ml de color amarillo parduzco o pardo, que tiene bacterias en la tincin de gram o ambos. Indicaciones Relativas: Deterioro clnico con falla a la respuesta a un manejo mdico adecuado. Gas en la vena porta. Eritema en la pared abdominal. Masa palpable en el cuadrante inferior derecho fija. Evidencia de asa en centinela que persiste por ms de 24 horas. Complicaciones ms frecuentes: Estenosis intestinal: Mas frecuente a nivel de colon (70%) e leon terminal (15%). Mala absorcin intestinal y sndrome de intestino corto. Colestsis heptica. E C N. recurrente: muy rara y solo ocurre en un 4 6% de los casos

E C N con perforacin se asocia con una mortalidad del 20 40%, cuando solo existe gangrena, el pronstico es bastante bueno. Recin nacidos sometidos a resecciones intestinales extensas, requieren Nutricin parenteral por tiempo prolongado, cuidado de la ostoma y manejo del sndrome del intestino corto, con gran riesgo de morbimortalidad. En ausencia de sndrome de intestino corto, hay evolucin del crecimiento, nutricin y funcin gastrointestinal normal al final del primer ao de vida. Factores de pobre pronstico en ECN Sepsis Shock de rpida evolucin Coagulacin vascular diseminada Acidosis persistente Hipotensin persistente Falla respiratoria persistente Anuria Perforacin Gangrena intestinal total Bajo peso al nacer Uso de probiticos: Para reduccin de colonizacin por grmenes patgenos
Aprob: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Dra. Ana Mara Gonzlez

Elabor:

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Incremento de las barreras Disminucin translocacin bacteriana Modulan respuesta inmunolgica Mejora tolerancia a alimentacin enteral Aumentan citoquinas anti-inflamatorias Eficacia NO probada an por datos limitados

Uso de Inmunoglobulina A oral: Con base a los ensayos disponibles, las pruebas no avalan la administracin de inmunoglobulina oral para la prevencin de ECN. No existen ensayos aleatorios controlados sobre el uso de IgA oral sola para la prevencin de ECN. Uso de Glutamina y Arginina: Actualmente, los datos son insuficientes para apoyar una recomendacin para la prctica. Se necesita un estudio controlado aleatorio multicntrico de la administracin de suplementos de arginina en recin nacidos prematuro centrado en la incidencia de la ECN, en particular en los estadios ms graves. Los datos disponibles de los ensayos controlados aleatorios de buena calidad indican que el suplemento de glutamina no concede beneficios clnicamente significativos para los neonatos prematuros. PREVENCION ECN: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Maduracin tracto gastrointestinal. Mejorar inmunidad de la mucosa. Modular los mediadores inflamatorios. Control de las infecciones. Impulsar leche materna en pretrminos. Alertar sobre signos de ECN. Establecer protocolos de alimentacin.

Uso de esteroides prenatales en partos pretrminos. IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA Cuidados por Equipo Multidisciplinario: Para los cuidados de enfermera se tiene en cuenta PAE en neonatos con enterocolitis el cual sugiere los siguientes cuidados: Iniciar Nutricin enteral mnima en ECN grado I, despus del cuarto da slo si no hay drenaje gastrointestinal ni gas en porta. La nutricin enteral debe ser con leche materna, o si es posible uso de frmula oligomrica o hipo osmolares de hidrolizado de protenas para RNPT.
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La nutricin mixta se inicia con la desaparicin del residuo generalmente despus de 7-10 das de ayuno y por lo menos 2- 3 das de tolerancia a la nutricin trfica utilizando siempre sonda orogstrica y midiendo residuo preprandial y avanzando de 10 - 20 cc / K / da (respectivamente para RNPT y RNT). V. PLAN DE MANEJO FARMACOLGICO, NUTRICIONAL Y TERAPIAS

Si el paciente lo requiere colocacin de oxigeno o sistema de ventilacin Realizar nutricin parenteral de manera oportuna en caso de que el especialista lo ordene Monitorizar perfil nutricional srico nutricin parenteral total en caso de que el paciente requiera ms de 7 das de

Vigilar tolerancia a la nutricin oral cuando se reinicie.

VI. CRITERIOS DE EGRESO, PLAN DE CUIDADOS EN CASA O RECOMENDACIONES Todo paciente que egresa de la Unidad por sta patologa debe ser valorado por consulta externa de Pediatra. VII. POSIBLES COMPLICACIONES Y SU MANEJO No se considera riesgos, ni hay alguna contraindicacin al implementar la gua en ste grupo de pacientes. VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAAREFERENCIA DEL PACIENTE En caso de que el paciente requiera manejo quirrgico y no se cuente en ese momento con disponibilidad de ciruga peditrica , se realizara remisin del paciente.

IX. CRITERIOS DE MEDICION DE ADHERENCIA A LA GUIA Se identific a los Recin nacidos pretrmino y a trmino con factores de riesgo para el desarrollo de enterocolitis. Se Impuls el uso de leche materna en pretrminos y RNAT hospitalizados en la unidad. Para el inicio de la va enteral se utiliz protocolo establecido por la Unidad de Cuidado Intensivo. Se suspendi la va enteral cuando el paciente dej un residuo mayor al 50%, evaluando posteriormente para la siguiente toma, de estado clnico, permetro abdominal y persistencia de residuo.
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Cuando se sospech enterocolitis se realizaron paraclnicos bsicos: Hemograma completo, Hemocultivo, Examen de heces buscando sangre oculta y sustancias reductoras, Electrolitos y Rx. de abdomen Se realiz un control apropiado de las infecciones. Se realiz clasificacin clnica y paraclnica en estadios o sospecha de ECN, confirmada o avanzada. Se instaur el manejo apropiado luego de analizar clnica y paraclnicamente de acuerdo al estado. Usando antibiticos de 2 y 3 lnea de acuerdo a mayor compromiso. Se reinici alimentacin luego de 7 10 das, si hay buena evolucin y desaparicin de la pneumatosis en la radiologa. En caso de requerir manejo quirrgico ste se realiz de forma oportuna. X. ANEXOS ANEXO 1: Enterocolitis y Factores a nivel del tracto gastrointestinal: Factores inmunolgicos: Disminucin IGA secretora Disminucin linfocitos T Limitada respuesta. Anticuerpos Factores Luminar: Disminucin secrecin gstrica Disminucin actividad enzimtica Disminucin de la motilidad Inmadurez de la mucosa TGI: Composicin Mucina. Propiedades microvellosidades. Incremento permeabilidad a las bacterias. XI. BIBLIOGRAFA

1. MacDonald M, Seshia M, et al. Averys Neonatology. Pathophysiology and Management of the Newborn. 6 edition. Lippincott Williams and Williams. 2005. Pg 40 , 459. 2. Klaus MH, Fanaroff AA . Care of the high.risk neonato . 5 ed. W B Saunders Company, Philadelphia, 2001; 243-276. 3. Caplan Michael S. and Jilling Tamas: The pathophysiology of necrotizing enterocolitis. NeoReviews, May 2002; 2(5): 103-9 4. Noeer Brbara. Part 1. Current Controversies in the Understanding of Necrotizing Enterocolitis .Advances in Neonatal Care Vol. 3 No. 3 June 2003 5. Ostlie D, et al . Necrotizing Enterocolitis in Full- Term Infants. J. Pediatrics Surg 38 : 1039
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1042. 2003 6. Dimmittt Reed, et al. Clinical Management of Necrotizing Enterocolitis. NeoReviews, May 2001; 2(5): e 110- 117. 7. Fernandez Jimenez I. Enterocolitis necrotizante neonatal. Bol. Pediatr 2006; 46 ( Supl,1): 172-178. 8. Stevenson D, et al . Necrotizing Enterocolitis: An Inherited or Acquired Condition?. NeoReviews,Vol 7 No. 3 March 2006: e 125- 134. 9. Jen Howard, et al. Surgical Necrotizing Enterocolitis and intraventricular hemorrhage in premature infants below 1000 gr. Journal of Pediatric Surgery ( 2006 ) 41, 1425-1430. 10. William McGuire1, Sarah Bombell. Slow advancement of enteral feed volumes to preventnecrotising enterocolitis in very low birth weight infants. 2009 The Cochrane Collaboration.

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica