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GUA MENINGITIS EN NEONATOS

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OBJETIVO ALCANCE Identificar a los Recin Nacidos con Pacientes recin nacidos a trmino y pretrmino sospecha de meningitis y realizar un en Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios diagnstico y manejo apropiado. y Bsicos. CODIGO CIE 10 USUARIOS DE LA GUA POBLACIN OBJETO Todos los pacientes recin Mdicos, Enfermeras, nacidos a trmino y pretrmino P 39 auxiliares de enfermera, que ingresan a la Unidad de terapeutas y nutricionistas. Cuidado Intensivo. METODOLOGA Y NIVELES DE EVIDENCIA La Metodologa Basada En Evidencia (MBE) es una metodologa basada en la utilizacin e integracin que hacen los clnicos, a travs de la experiencia y la prctica (evidencia). A partir de una investigacin sistemtica como lo es la bsqueda de artculos, revisin de temas, consenso de expertos, etc. Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basndose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe analizar para conocer la validacin y aplicacin de la pregunta en cuestin. Cada recomendacin es categorizada con base en los datos cientficos existentes, racionamiento terico, aplicabilidad e impacto econmico. El sistema de clasificacin recomendado en sta gua es el del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no slo las intervenciones teraputicas y preventivas, sino tambin las ligadas al diagnstico, el pronstico, los factores de riesgo y la evaluacin econmica. Nivel de Evidencia y Tipo de Estudio (CEBM) Ia Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, con homogeneidad. Ib Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Ic Prctica clnica (todos o ninguno). Todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento est disponible, y con l algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes moran antes de su disponibilidad, y con l no muere ninguno. IIa Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad. IIb Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad. IIc Estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnstico descriptivo. III a Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad. III b Estudio de casos y controles. IV Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad V Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, o basados en la fisiopatologa.

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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Grado de recomendacin A B C D I.

Significado Extremadamente recomendable. Recomendacin favorable. Recomendacin favorable pero no concluyente. Ni se recomienda ni se desaprueba

GENERALIDADES Y DEFINICIN

Palabras clave: Recin Nacido a trmino (RNT), Recin nacido pretrmino (RNPT), puncin lumbar (PL), Lquido Cefalorraquideo (LCR), Sistema Nervioso Central (SNC). La frecuencia de la relacin entre sepsis neonatal y meningitis ha venido disminuyendo en los ltimos aos. Segn reportes de la pasada dcada la meningitis neonatal se asociaba a episodios de sepsis neonatal temprana en un 0, 3 a 3% y en sepsis neonatal tarda en 2 a 7%, sin embargo en pases en desarrollo en el momento actual puede ser igual o mayor. La tasa de mortalidad en reportes actuales en pases desarrollados oscila entre 3 y 13% comparado con los pases menos desarrollados donde oscila entre el 30 y 40% la cual vara dependiendo de agente causal. Los grmenes ms frecuentemente aislados son los gram negativos principalmente E. Coli y Klebsiella, streptococo de grupo B, listeria monocitogenes y enterococo. Sin embargo en el grupo de prematuros de muy bajo peso al nacer debe considerarse tambin el stafilococo coagulasa negativo como un agente importante en el escenario de una sepsis tarda. Mas de la mitad de los neonatos al momento del egreso tienen diagnostico de sepsis, pero muy pocos de meningitis, siendo responsables de hasta un 25% de los das hospitalarios. La meningitis neonatal es una enfermedad infecciosa con secuelas a corto y largo plazo, siendo su tratamiento costoso, con aumento de los das de hospitalizacin y nmero de das recibiendo antibiticos. Los estudios para la evaluacin de sepsis neonatal y meningitis, son un proceso dinmico y rpido, que tienen como objetivos el entendimiento de los factores implicados, buscar optimizar los recursos disponibles y principalmente disminuir la mortalidad neonatal y las secuelas neurolgicas como consecuencia del compromiso del sistema nervioso central, evento que marca la calidad de los servicios de salud de una comunidad. Segn Volpe el examen del LCR esta indicado en todos los pacientes con sospecha de sepsis, incluso en la ausencia de signos neurolgicos evidentes ya que se han encontrado casos de meningitis neonatal principalmente en sepsis temprana que habran pasado inadvertido o se habra retrasado su diagnostico si la decisin de efectuar una puncin lumbar se reservara para pacientes con signos neurolgicos o bacteremia comprobada. Definicin Meningitis Bacteriana: sndrome clnico compatible con meningitis, ms aislamiento de un
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

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organismo por cultivo del lquido cefalorraqudeo o aislamiento de un organismo por cultivo de sangre y anormalidad del LCR consistente con infeccin bacteriana. (Glucosa menor a dos tercios de la srica con glucometra simultanea o relacin glucosa LCR/ srica mayor de 0.5, protenas mayores de 90 mg/dl en recin nacido a termino y 150 mg/dl en prematuro, leucocitos mayor de 10). Incidencia hasta de 1 x 1000 nacidos vivos. Epidemiologa y clasificacin: Edad de presentacin orienta al organismo Meningitis temprana: Primera semana transmisin vertical Grmenes involucrados: Streptococcus del grupo B E. coli Listeria monocytogenes Enterococcus

Meningitis tarda: Nosocomial Adquirida en la Comunidad Grmenes involucrados: o Gram negativos Estafilococos Etiopatogenia La patogenia es la diseminacin hematgena en la mayora de los casos, sin embargo ocasos se producen por propagacin por contigidad como consecuencia de la contaminacin de defectos del tubo neural, fstulas congnitas o de heridas penetrantes causadas al obtener muestras de sangre, partos spticos o domiciliarios. La cerebritis y los infartos spticos son frecuentes en la meningitis bacteriana. La formacin de abscesos, la ventriculitis, la hidrocefalia y los derrames subdurales aparecen ms a menudo en recin nacidos que en nios mayores. Los hallazgos patolgicos son similares entre los diferentes agentes bacterianos. El ms comn en autopsias es exudado purulento en meninges y superficie ependimal de los ventrculos. Se evidencia tambin inflamacin perivascular y gran respuesta inflamatoria. Hidrocefalia y encefalopata no infecciosa puede ser demostrada en aproximadamente 50% de los neonatos con meningitis. La efusin subdural raramente ocurre en neonatos. Varios grados de flebitis y arteritis de vasos intracraneales pueden presentarse. Ventriculitis puede ser
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

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demostrada en virtualmente todos los neonatos y en 75% al momento del diagnstico Los grmenes ms frecuentes: Gram negativos: E. Coli y Klebsiella Streptococo de grupo B Listeria monocitogenes Enterococo

Factores de riesgo y predisposicin Corioamnionitis clnica: presencia de fiebre materna >38 C, con dos o ms de los siguientes hallazgos: taquicardia fetal (>160), sensibilidad uterina a la palpacin, descarga vaginal ftida o leucocitosis materna. Infeccin urinaria: Presencia de microorganismos capaces de producir infeccin en la orina y/o en los diferentes rganos que forman el aparato urinario. Infeccin vaginal: Presencia de microorganismos patgenos a nivel de cavidad vaginal que producen infeccin y clnicamente se presenta como leucorrea Infeccin /colonizacin streptococcus B-hemoltico: Presencia de streptocooccus B hemoltico a nivel de lquido amniotico, o secrecin vaginal Ruptura prematura de membranas ovulares: Ruptura de membranas amniticas antes de inicio de trabajo de parto. Se considera positiva si es mayor de 18 horas. Fiebre o infeccin periparto materna: Presencia de fiebre o infeccin en perodo cercano al parto. Distres fetal o hipoxia: Presencia de sufrimiento del feto diagnosticado clnicamente (lquido meconiado) o monitora (DIP) Presencia de sufrimiento del feto diagnosticado clnicamente (liquido meconiado) o mionitoria (DIP) Trauma obsttrico: Lesiones que se produjeron sobre el feto secundarias a su manipulacin durante el trabajo de parto Parto instrumentado: Uso de vacumm, esptulas de velasco para la extraccin del feto Taquicardia fetal inexplicable: Frecuencia cardiaca fetal > 160 por minuto reportada por auscultacin o monitoria fetal Defecto anatmico macroscpico: Defecto estructural del recin nacido Prematurez Gnero masculino Uso de Catteres centrales Intubacin endotraqueal Requerimiento de Exanguinotransfusin Esquema antibitico repetido: si el paciente ha recibido ms de dos tratamientos antibiticos de amplio espectro durante su hospitalizacin. Ductus arterioso persistente Enterocolitis necrotizante Mayor tiempo para alcanzar peso al nacer
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

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Retraso en el inicio de nutricin enteral

II. EVALUACION Y DIAGNOSTICO Clnica: La sintomatologa de un paciente con meningitis es muy inespecfica y puede ser muy similar a la de un paciente con sepsis y las manifestaciones como fontanela abombada, alteracin del estado de conciencia, convulsiones y coma, cuando se presentan se asocian a pobre pronostico; por lo que es importante que dentro de la evaluacin del neonato infectado se incluya la puncin lumbar incluso en la ausencia de signos neurolgicos evidentes. EXMENES DE APOYO DIAGNSTICO Laboratorios: 1. Hemograma: Para valorar: - Recuento total leucocitos - Porcentaje de polimorfonucleares: < 20% >80% - Indice inmaduros/ maduros totales: 0.2 - Plaquetas <100.000 2. PCR: Es significativo cuando esta sea > 10mg/dl 3. Glicemia: si presenta valor <40mg/dl >120mg /dl 4. Hemocultivos: Siendo positivos hasta un 50 % Citoqumico , Gram y cultivo de LCR: Se tendrn los siguientes criterios en el lquido cefalorraqudeo: 1) Glucosa menor a dos tercios la glucosa srica medida por glucometria simultanea. 2) Relacin glucosa LCR/ srica mayor de 0.5 3) Protenas: Se considerar positivo para infeccin valor mayor de 90 mg/dl para recin nacido a trmino y de ms de 150md/dl en prematuros. 3) Celularidad: Mayor de 10 clulas blancas. 4) Cultivo positivo. Contraindicaciones para la puncin lumbar: Compromiso cardiorespiratorio C. I. D. (coagulacin intravascular diseminada) Lesiones en el sitio de la puncin Prematuros extremos (menores de 1000 gramos). Imagenologa: Hacerla para detecta complicaciones Pacientes choqueados
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

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Falla respiratoria Dficit neurologico Cultivo + despus de 48-72 Hs con apropiada terapia Meningitis por: Citrobacter Koseri Enterobacter Sakasaki Especies de Cndida

Ultrasonografa: Hemorragia Ventriculomegalia Tomografa Axial Cebrebral (TAC): Para descartar abscesos Diagnstico diferencial Sepsis neonatal Hemorragia intraventricular Abscesos cerebrales Encefalitis Sndrome de dificultad respiratoria (con todas sus variedades). Asfixia perinatal. Las alteraciones hidroelectrolticas. Sndromes que se manifiestan con ictericia neonatal.

Enterocolitis necrosante III. PLAN DE TRATAMIENTO O MANEJO MEDICO (EN URGENCIAS, HOSPITALIZACIN, CIRUGA, CONSULTA EXTERNA SI APLICA) La escogencia del antibitico se hace con base en: Edad de inicio Patgeno probable Resistencia Modificar antibiticos con base en el cultivo y susceptibilidad Individualizar cuando haya brotes de resistencia Meta del tratamiento: conseguir rpida cura bacteriolgica Esterilizacin del LCR depende de concentraciones bactericidas en el mismo. Gram negativos se esterilizan mas lentamente y tienen mayor mortalidad Tener en cuenta la dosis, penetracin y concentracin bactericida mnima del germen infectante. Pensar siempre en Herpes e iniciar Aciclovir si el gram y cultivo es negativo y es necesario realizar una historia clnica prenatal muy minuciosa. Dosis de aciclovir: 20 mg / K / dosis cada 8 horas en infusin por 1 hora. Si se confirma debe recibirlo durante 21 das.
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

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Terapia emprica: PRIMERA SEMANA DE VIDA Ampicilina Amikacina Cefatoxime

DESPUS DE LA PRIMERA SEMANA Ampicilina Cefotoxime Aminoglucsido

Repetir Puncin Lumbar 24 - 48 horas Si LCR cultivo + a las 48 - 72 hs y se sospecha complicaciones neurolgicas: Realizar ultrasonido o Tomografa axial cerebral Reasignar terapia de acuerdo al Grmen: Streptococo del grupo .B (SGB): Penicilina Cristalina dosis altas. Retirar Aminoglucosidos cuando: R.N. estable L.C.R. esteril

Gram negativo entrico: Aminoglucosido + Cefotaxime

Retirar Aminoglucsido despus de 2 semana y completar con Cefotaxime Despus de esterilizarse el LCR. 2 semanas I.V. Para SGB - Listeria 3 semanas para Gram negativos

Considerar duracin ms larga si: Persisten signos neurolgicos + de 2 semanas Requieran + de 72h para esterilizar LCR. Ventriculitis Infartos Encefalomalacia Absceso cerebral por TAC. Repetir PL para guiar duracin tratamiento. PENICILINA CRISTALINA 450.000 u/k/da C/ 8 h < de 7d C/8 hrs, < 7 das C/ 6 h > de 7d C/ 6 hrs. > de 7 das
Aprob: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Dra. Ana Mara Gonzlez

AMPICILINA

300 mg/k/da

Elabor:

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GENTAMICINA

4 5 mg/k/da

4 mg/k/da 32 -35 s.

5mg k/da > 35 s

CEFOTAXIME

50 mg/k C/ 12h 50 mg/k C/ 8h 50 mg/k C/ 6< de 7 das 7 - 21 das 8h > 21 das

Para grmenes: E. Coli, Klebsiela , Enterobacter, Citrobacter, Salmonella , Proteus, Serratia, y pseudomonas : se debe asociar ampicilina ms un aminoglucsido. Desventajas de aminoglucsidos: Tener en cuenta que hay algunos grmenes que son resistentes, la concentracin en LCR es ms baja, los cultivos permanecen positivos por largo tiempo, ocasionando morbilidad y mortalidad alta. Ventajas del cefotaxime: Baja concentracin bactericida mnima para Gram negativos, altas concentraciones en el LCR, rpida esterilizacin del LCR. Tratamiento Recomendado: Bacterias Negativas Gram CEFOTAXIME GENTAMICINA AMPICILINA GENTAMICINA 21 DIAS 14 DIAS 14 DIAS 14 DIAS

Listeria Monocytogenes

Meningitis por grmenes Gram positivos ( Estafilococos ): En pacientes con Hemorragia Intraventricular complicada Presencia de cuerpos extraos en SNC Cirugas contaminadas Tratamiento con Vancomicina: 15 mgs k/dosis C/18 hs < 30 semanas, C/12 hs 30-36 semanas, C/ 8 hs > 37 semanas, cada 6 horas en mayores de 45 semanas de edad gestacional corregida. Cuando repetir una puncin lumbar:

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24 - 48 hs despus del inicio de la terapia para verificar la esterilizacin del LCR. Si no se esteriliza pensar en: Ventriculitis, Empiema Subdural, Trombosis y se debe realizar Tomografa axial cerebral. Puncin lumbar al final del tratamiento: No se justifica de rutina En un ensayo, que incluy a neonatos con meningitis por gram negativos y ventriculitis, el uso de antibiticos intraventriculares adems de antibiticos intravenosos dio como resultado un aumento de tres veces en el Riesgo Relativo para la mortalidad en comparacin con el tratamiento estndar con antibiticos intravenosos solamente. Sobre la base de este resultado, se recomienda evitar el uso de antibiticos intraventriculares segn lo prueba este ensayo. Causas de recada: Mal escogencia del antibitico Duracin inadecuada del tratamiento Persistencia de infeccin en meninges, sitios paramenngeos: Ventriculitis, Abscesos, Empiemas. Terapia adjunta: Dexametasona no debe usarse Pentoxifilyne : no hay estudios concluyentes Factor estimulante de Granulocitos: no debe usarse Inmunoglobulina: No hay un estudio concluyente de su uso en sepsis ni en meningitis. Soporte intensivo: Soporte Ventilatorio, manejo de lquidos, anticonvulsivantes, Inotrpicos. Predictores de mal pronstico: Prematuros extremos Convulsiones Coma Uso Inotrpicos Leuco-Neutropenia severa Demora en la esterilizacin del LCR Protenas en LCR > 300 mg/dL Anormalidades en el : EEG - TAC

Prevencin
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Profilaxis para el Streptoccoco Grupo B. En la madre buen control prenatal Realizar diagnstico temprano Tratamiento adecuado Uso juicioso de antibiticos
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Lavado de manos Retirar antibiticos cuando no se necesiten Lactancia materna

IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA Cuidados por Equipo Multidisciplinario: Mantener un adecuado manejo de lquidos en el neonato con meningitis bacteriana Colocar al neonato en Incubadora de doble pared Usar un ambiente con una humedad relativa desde 50-80% Control de las constantes vitales cada hora (T, Frecuencia respiratoria, Frecuencia Cardiaca, Presin Arterial) Evaluar el patrn respiratorio y garantizar una adecuada oxigenacin Permeabilidad de las vas areas Evaluar la perfusin Evaluacin de la saturacin de oxigeno por pulsoximetria Electrolitos, Hto y glucosuria c/24 horas por toma con micromtodo Lograr que el neonato permanezca sin complicaciones como edema cerebral e hipertensin intracraneal Adecuado balance de lquidos administrados y eliminados Diuresis entre 1 a 4cc/kg/da Buena hidratacin en el neonato El neonato no presente signos de retencin de lquidos como oliguria, anuria, alteraciones en el peso corporal o signos de sobrehidratacin Aumento normal del peso corporal 10 a 30 gr/da Mantener informados a los padres sobre el estado del neonato Concentrar las actividades de enfermera para evitar la estimulacin Administrar antibioticoterapia por va intravenosa contra los microorganismos causales segn prescripcin y guas medicas Administrar anticonvulsivante segn orden medica si es necesario Manipulacin con tcnica asptica segn protocolo Aislamiento protector segn protocolo Realizar notificacin obligatoria al comit de vigilancia epidemiolgica V. PLAN DE MANEJO FARMACOLGICO, NUTRICIONAL Y TERAPIAS Soporte ventilatorio y oxigeno en caso de que requiera Vigilar tolerancia a la va oral e inicio precoz de nutricin parenteral si lo requiere.

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VI. CRITERIOS DE EGRESO, PLAN DE CUIDADOS EN CASA O RECOMENDACIONES Todo paciente que egresa de la Unidad por sta patologa debe ser valorado por consulta externa de Pediatra VII. POSIBLES COMPLICACIONES Y SU MANEJO No se considera riesgos, ni hay alguna contraindicacin al implementar la gua en ste grupo de pacientes. VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAAREFERENCIA DEL PACIENTE NO APLICA.

IX. CRITERIOS DE MEDICION DE ADHERENCIA A LA GUIA Se identific al recin nacido segn sus factores de riesgo para el desarrollo de meningitis. Se realiz puncin lumbar en todo paciente con sospecha de meningitis, R.N. con sepsis tarda, R.N. con sepsis temprana probada por hemocultivo positivo. Se inici tratamiento emprico con ampicilina, gentamicina y cefalosporina de 3 generacin (cefotaxime) a las dosis recomendadas. Se estudi citoqumico, gram y cultivo de LCR. Si el gram y cultivo es negativo de acuerdo a historia clnica prenatal se pens en posible meningitis por Herpes e inici Aciclovir. Se realiz control de puncin lumbar a las 24 - 48 horas de iniciado el tratamiento Si control de estudio de LCR y cultivo sigue siendo positivo a las 48 - 72 horas, se debe sospechar complicaciones neurolgicas y realizar ultrasonido o Tomografa axial cerebral Se realiz TAC cerebral para detectar complicaciones, no de forma rutinaria Se reasign terapia de acuerdo al germen identificado en el cultivo de LCR y el antibiograma Se retir tratamiento con aminoglucsido cuando: el R.N sigui estable o el L.C.R. sea estril. Se retir Aminoglucsido despus de 2 semana y complet tratamiento con Cefotaxime despus de esterilizarse el LCR, en el caso de meningitis por gram negativo. Recibi tratamiento por 2 semanas I.V. Para SGB, Listeria y 3 semanas para Gram negativos. Pacientes con aislamiento por cultivo de estafilococo recibi tratamiento con Vancomicina. Se Consider duracin ms larga si: Persisten signos neurolgicos + de 2 semanas, Requieran + de 72h para esterilizar LCR y en caso de ventriculitis Infartos Encefalomalacia y absceso cerebral por TAC. No se utiliz dexametasona, pentoxifilina, inmunoglobulina ni antibiticos intraventriculares en el manejo. No se realiz de forma rutinaria puncin lumbar para finalizar el tratamiento.
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X. ANEXOS No aplica para esta gua XI. BIBLIOGRAFA

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Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica