Anda di halaman 1dari 28

I.

ANAMNESIS (Alloanamnesis tanggal 14 September 2011) A. KETERANGAN UMUM Nama Penderita Jenis Kelamin Umur Tempat / tanggal lahir Alamat AYAH : Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat : An. Iqbal Setiawan : Laki-laki : 11 tahun : Blora, 6 Mei 2000 : Asrama Gupusmu, Jl. Cikutra RT 01 RW 05 : Tn. Ishaq : 39 tahun : SMP : TNI AD : Rp. 3.000.000,: Asrama Gupusmu, Jl. Cikutra RT 01 RW 05

IBU

Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat

: Ny. Supriasi : 34 tahun : SMA : Ibu Rumah Tangga : Rp. : Asrama Gupusmu, Jl. Cikutra RT 01 RW 05

Tanggal masuk Tanggal pemeriksaan

: 10 September 2011 : 12 September 2011

B. KELUHAN UTAMA : Panas badan C. ANAMNESIS KHUSUS : Seorang anak laki-laki mengeluh panas badan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Panas badan timbul mendadak tinggi dan dirasakan terus-menerus. Panas badan dirasakan sama antara siang hari maupun malam hari. D. ANAMNESIS UMUM Keluhan panas badan disertai nyeri kepala, penurunan nafsu makan, pegal-pegal diseluruh badan terutama di daerah punggung, nyeri ulu hati, mual, dan muntah sebanyak 1x. Keluhan nyeri kepala, pegal-pegal, nyeri ulu hati, dan mual dialami penderita sejak pertama kali timbulnya demam. Sementara muntah-muntah baru dialami penderita sehari sebelum penderita dirawat. Muntahan hanya berupa cairan dan sisa makanan tanpa disertai darah. 1 hari sebelum masuk rumah sakit, timbul bintik merah pada kedua tungkai penderita yang tidak disertai rasa gatal dan tidak hilang ketika ditekan. Keluhan panas badan disertai riwayat mimisan sebanyak 2 kali, warna merah segar, dengan jumlah masing-masing 1 sendok teh. Keluhan tidak disertai dengan adanya pendarahan pada gusi. Keluhan nyeri dan berwarna merah pada saat berkemih tidak ada. Buang air besar tidak ada keluhan. Keluhan panas badan tidak disertai dengan adanya suara yang menjadi parau, batuk yang berdahak dan sakit menelan. Keluhan panas badan tidak disertai dengan adanya nyeri sendi dan nyeri tulang yang hebat yang membuat penderita tidak dapat berjalan. Keluhan panas badan tidak disertai dengan nyeri tekan pada betis dan mata tidak terlihat kuning Riwayat anggota keluarga yang tinggal serumah yang sakit demam berdarah tidak ada. Riwayat yang menderita demam berdarah di lingkungan sekitarnya ada, yaitu teman sekolah penderita. Setelah 3 hari panas badan, penderita berobat ke RS. Sariningsih dan diberi obat penurun panas yang diminum 3x sehari. Setelah minum obat, panas badan menurun akan tetapi panas

badan timbul tinggi kembali. Selama menjalani pengobatan, keluhan tidak mengalami perbaikan. Oleh karena itu penderita dibawa ke RS Dustira. E. ANAMNESIS TAMBAHAN IMUNISASI Nama Bulan Hepatitis B BCG DPT Polio Campak Imunisasi dasar lengkap menurut usia penderita KEADAAN KESEHATAN Ayah Ibu Saudara Orang yang serumah 1. KEPANDAIAN Berbalik Duduk tanpa bantuan Duduk tanpa pegangan Bicara 1 kata Bicara 1 kalimat Berjalan 1 tangan dipegang Berjalan tanpa dipegang Sekolah Membaca Menulis : 2 bulan : 7 bulan : 8 bulan : 5 bulan : 15 bulan : 12 bulan : 15 bulan : 4,5 tahun : 4 tahun : 5 tahun : Sehat : Sehat : Sehat : Sehat Ulangan (tahun) 10 tahun 6 tahun, 12 tahun 10 bulan, 5 Tahun 18 bulan, 5 tahun 15 bulan

2. GIGI GELIGI - Pertama : 8 bulan Gigi Susu : IV III II I I II III IV V V IV III II I I II III IV V - Sekarang : 21 buah Gigi Dewasa : 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 87654321 12345678 = sedang tumbuh = karies = belum tumbuh

3. MAKANAN MAKANAN 0 4 Bulan -ASI on demand -ASI on demand 4 6 Bulan Bubur susu -ASI on demand 6 10 -Bubur Bulan nasi/Bubur nasi 10 12 Bulan - ASI - Bubur saring - Buah buahan - ASI - Menu makanan keluarga - Menu makanan keluarga UMUR JENIS JUMLAH 12x @ 15 menit 8x @ 5menit 2 x 1 mangkok kecil 6x@5 menit 3 x 1 mangkok kecil 6x@5 menit 3 x 1 porsi 3 x sehari 6x@5 menit 3 x sehari 3 x 1 piring Baik Cukup Baik Cukup KUALITAS KUANTITAS Baik Baik Cukup Cukup

Baik

Cukup

12 24 Bulan 24 Bulan sekarang

Baik

Cukup

4. PENYAKIT YANG SUDAH DIALAMI (Beri tanda V pada yang dialami)

Campak Batuk rejan TBC Dif teri Tetanus

Diare Demam Tifoid Kuning Cacing Kejang

Bengek Eksim Kaligata Sakit tenggorokan

PEMERIKSAAN FISIK (12 september 2011) 1. PENGUKURAN Umur Berat Badan Panjang Tinggi Badan Status Gizi TANDA VITAL Tekanan Darah Nadi Respirasi Tipe Suhu : 90/80 mmHg : 120 x/menit, regular, equal, isi cukup : 28x/menit. : Abdominothorakal : 35,8 C : 11 tahun 4 bulan : 35 Kg : 143 cm : Normal (Z-score)

KEADAAN UMUM (Kesan Umum dari Pemeriksaan) Keadaan sakit Kesadaran Sesak Sianosis Ikterus Edema Dehidrasi : Tampak Sakit Sedang : Kuantitatif : Composmentis (E5,V5,M5) GCS=15 : PCH : Tidak ada, Retraksi : tidak ada : Sentral / Perifer : tidak ada : Tidak ada : Pitting edema tidak ada, Anasarka tidak ada : Tanpa dehidrasi.

Anemi Kejang Letak paksa (posisi) tubuh PEMERIKSAAN KHUSUS 1. Rambut Kuku Kulit Kelenjar Getah Bening 2. Kepala Mata

: Tidak anemis : Lokal / umum tidak ada, Tonik/klonik tidak ada : Tidak ada

: Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak teraba membesar : Simetris, facial flushing (-) : Sklera Konjungtiva : Ikterik Injection : Anemis : -/: -/: -/-

Pupil Hidung Telinga Bibir Mulut Gusi Gigi Langit-langit Lidah Faring 3. Leher Tekanan Vena Kaku Kuduk Lain-lain

: Bulat isokhor : Epistaksis (+) Krusta Sanguinolenta (-) : Tidak ada kelainan : Basah : Tidak ada kelainan : Perdarahan gusi (-) : Tidak ada kelainan : Basah : Basah bersih : Tidak hiperemis

: Tidak meningkat : Tidak ada : Tidak ada

4. Dada a. Dinding Dada/Paru Depan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Bentuk dan gerak simetris Petechiae tidak ada : Vokal fremitus ka=ki : Sonor ki=ka : VBS kanan = kiri Ronkhi -/- Wheezing -/Belakang Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Bentuk dan gerak simetris Petechiae tidak ada : Vokal fremitus ka=ki : Sonor ki=ka : VBS kanan = kiri Ronkhi -/- Wheezing -/b. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : Batas Kanan : Linea Sternalis Batas Kiri Batas Atas Auskultasi 5. Perut Inspeksi Palpasi : Datar Petechiae tidak ada

: ICS V Linea sternalis sinistra : ICS II Linea sternalis sinistra

Batas Apex : ICS V Linea Midclavicularis sinistra : Bunyi Jantung I dan II murni reguler Bunyi Jantung tambahan tidak ada

: Lembut, NT (+) a/r epigastrium et hipokondrium dekstra 7

Hepar Lien Perkusi

: Teraba, 2 cm BAC, 1 cm BPX : Tidak teraba, Ruang TRAUBE kosong : Thympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal 6. Genitalia Jenis Kelamin Kelainan 7. Anggota Gerak Kulit Sendi Otot Refleks Kulit Sendi Otot Refleks 8. Susunan Saraf Refleks koma Refleks cahaya (pupil) Refleks okulosefalik Refleks kornea Rangsang Meningen Bruzkinsky I/II/III Kernig Laseque Saraf Otak Motorik Sensorik : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Kaku Kuduk tidak ada : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan 8 Atas : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Petechiae a/r tungkai kanan dan kiri : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Refleks fisiologis (+) Bawah : Tidak ada kelainan : Laki-laki : Tidak ada kelainan

Vegetatif Refleks Fisiologis Refleks Patologis

: Tidak ada kelainan : APR KPR Chaddock Gordon Oppenheim :+/+ :+/+ : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

: Babinsky: Tidak dilakukan pemeriksaan

9. Kulit 10. Susunan Saraf Refleks cahaya (pupil) Refleks kornea Saraf Otak Motorik Sensorik Vegetatif

: Petekie (+) sianosis (-), ikterik(-) : +/+ : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. LABORATORIUM DARAH Tanggal 10 September 2011 11 September 2011 12 September 2011 13 September 2011 B. LABORATORIUM KHUSUS ANTI DENGUE : Tidak dilakukan pemeriksaan WIDAL C. RONTGEN Tidak dilakukan pemeriksaan 9 : Tidak dilakukan pemeriksaan Hemoglobin (g/dl) 14,5 16,5 13,4 13,2 Leukosit (/mm3) 1.600 3.600 4.100 3.300 Hematokrit (%) 42,4 48,4 39,7 38,1 Trombosit (/mm3) 26.000 16.000 31.000 23.000

.D LAIN-LAIN Tidak dilakukan pemeriksaan IV. RESUME Dari alloanamnesa didapatkan seorang penderita laki-laki berusia 11 tahun 3 bulan 9 hari datang dengan keluhan utama febris sejak 4 hari sebelum masuk RS yang timbul mendadak tinggi, dan terus-menerus. Febris dirasakan sama pada malam hari maupun siang hari. Keluhan panas disertai cephalgia, penurunan nafsu makan dan backbone fever. Keluhan cephalgia, athralgia, dan nausea dialami penderita sejak pertama kali timbul febris. 1 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh vomitus, sebanyak 1 kali hanya berupa cairan dan sisa makanan tanpa disertai darah. Lalu timbul ptekie pada kedua tungkai. Keluhan disertai riwayat epistaksis sebanyak 2 kali, warna merah segar, jumlah 1 sendok teh. Keluhan tidak disertai dengan adanya pendarahan gusi. Keluhan nyeri dan berwarna merah pada saat berkemih tidak ada. Buang air besar tidak ada keluhan. Keluhan panas badan tidak disertai dengan adanya suara yang menjadi parau, batuk yang berdahak dan sakit menelan. Keluhan panas badan tidak disertai dengan adanya nyeri sendi dan nyeri tulang yang hebat yang membuat penderita tidak dapat berjalan. Keluhan panas badan tidak disertai dengan nyeri tekan pada betis dan mata tidak terlihat kuning Riwayat demam berdarah di lingkungan sekitarnya ada. Setelah 3 hari febris, penderita berobat ke RS. Sariningsih dan diberi anti-piretik yang diminum 3 x sehari. Setelah minum obat, panas badan menurun sementara lalu tinggi lagi. Selama menjalani pengobatan keluhan tidak mengalami perbaikan. Oleh karena itu penderita dibawa ke RS Dustira.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan: Umur Berat Badan : 11 tahun 3 bulan 9 hari : 35 Kg 10

Tinggi Badan : 143 cm Kesadaran Kesan Sakit Nadi Respirasi Suhu Hidung Faring Depan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Bentuk dan gerak simetris Petechiae tidak ada : Vokal fremitus ka=ki : Sonor ki=ka : VBS kanan = kiri Ronkhi -/- Wheezing -/Belakang Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Bentuk dan gerak simetris Petechiae tidak ada : Vokal fremitus ka=ki : Sonor ki=ka : VBS kanan = kiri Ronkhi -/- Wheezing -/: Composmentis GCS 15 (E4 V5 M6) : Sakit sedang : 120 x/menit, equal, reguler, isi cukup : 28 x/menit : 35,80C : Rhinorrhea -/- Epistaksis (+) : tidak hiperemis

Tekanan darah: 90/80 mmHg

Dinding Dada/Paru

Jantung Inspeksi Palpasi Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba 11

Perkusi

: Batas Kanan : Linea Sternalis Batas Kiri Batas Atas : ICS V Linea sternalis sinistra : ICS II Linea sternalis sinistra

Batas Apex : ICS V Linea Midclavicularis sinistra Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II murni reguler Bunyi Jantung tambahan tidak ada Perut Inspeksi Palpasi Hepar Lien Perkusi : Datar Petechiae tidak ada : Lembut, NT (+) a/r epigastrium et hipokondrium dekstra : Teraba, 2 cm BAC, 1 cm BPX : Tidak teraba, Ruang TRAUBE kosong : Thympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas : Petekie (+)

Pemeriksaan neurologis : tidak ada kelainan Pemeriksaan Laboratorium : Khusus: Tidak dilakukan pemeriksaan Urine : Tidak dilakukan pemeriksaan Feses : Tidak dilakukan pemeriksaan V. DIAGNOSIS Diagnosis Banding : DHF grade III Chikungunya

Diagnosis Kerja : DHF grade III 12

VI. USUL PEMERIKSAAN: 1. Pemeriksaan IgM dan IgG anti Dengue 2. Pemeriksaan HIT 3. Pemeriksaan Hb, Trombosit dan Hematokrit serial tiap 12 jam VII. TERAPI Terapi umum Tirah baring Diet Gizi Seimbang Diet makanan lunak dan banyak minum (1,5 L 2 L / hari) Terapi khusus Infus RL 20 mg/KgBB/30 menit Paracetamol tab 500 mg 3x1 (KP) Antacid syr 3x1 Cth

VIII. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : ad bonam

13

DISKUSI BATASAN Penyakit demam akut yang disebabkan oleh salah satu dari 4 serotipe virus dengue yang ditandai dengan manifestasi perdarahan dan bertendensi menimbulkan renjatan dan kematian. ETIOLOGI Virus Dengue : - Fam. Flaviviridae - Den-1, Den-2, Den-3, Den-4 Periodik / berkala tergantung daerahnya - RNA untai tunggal - Protein struktur : inti ( C ) membran ( M ) amplop ( E ) - Prot. Non struktur (NS) Virulensi, berperan dalam menyebabkan infeksi Kemampuan interaksi dengan sel ditentukan oleh Viral Attachment, Protein - Host cellular receptor site.

PATOFISIOLOGI Infeksi Virus Dengue mengakibatkan berbagai gejala, hal ini dikarenakan : Keluhan karena viremia demam sakit kepala - mual - pegal hingga nyeri otot/sendi

Pembesaran sistem Retikulo Endothelial Cells karena aktivitasnya yang berlebih pembesaran berbagai organ hat, limpa, dan KGB. Ruam kulit (pada demam dengue). Kenaikan permeabilitas kapiler mengakibatkan : - kebocoran plasma ke ekstravaskuler 14

- hipovolemik, syok pada DSS Perdarahan timbul sebagai akibat dari: Trombositopenia, Gangguan faal trombosit, dan kelainan sistem koagulasi KRITERIA DIAGNOSIS Kontak dengan penderita DBD atau DSS Kriteria WHO Gejala klinis: Demam mendadak 2 7 hari Manifestasi perdarahan Uji torniquet (+) Perdarahan spontan: petechiae, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan melena. Hepatomegali Nadi lemah, cepat dan kecil sampai tidak teraba Tekanan nadi < 20 mmHg. Tekanan darah turun Kulit teraba dingin dan lembab, terutama daerah akral (ujung hidung, jari, kaki), dan sianosis sekitar mulut. Laboratorium Trombositopenia (< 100.000/mm3) Hemokosentrasi (kenaikan Ht 20 %) Tanpa atau dengan gejala renjatan

(Pedoman diagnosis dan terapi ilmu kesehatan anak, 2005)

GAMBARAN KLINIS VIRUS DENGUE - Bervariasi dari ringan, berat, hingga fatal - Spektrum klinis : asimptomatik 15

simptomatik Dengue fever (predominan adalah nyeri pada otot dan tulang dengue klasik Break bone fever)

Undifferentiated fever (viral syndrome / flu like symptom)

DBD - Tanpa syok - Dengan syok (DSS) - Masa inkubasi : 3 15 hari, rata-rata 5 8 hari Gejala klinis yang ditampilkan oleh Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue adalah hampir sama, dengan perbedaan dimana Demam Berdarah Dengue terdapat kebocoran plasma dan dapat menjadi syok. Tetapi, perbedaan yang paling mendasar dari Demam Dengue dengan Demam Berdarah Dengue adalah adanya kelainan homeostasis dan kebocoran plasma. Pada pasien ini terdapat demam tinggi mendadak, uji Tourniquet positif , petekie, dan epistaksis. Dan pada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya trombositopenia dengan hematokrit yang meningkat sehingga ditegakkan diagnosa Demam Berdarah Dengue. Karena pada DBD ada hemokonsentrasi (kenaikan Ht 20%). DERAJAT PENYAKIT DHF (WHO) Derajat I Demam, gejala lain yang tidak khas, uji torniquet (+), dan atau mudah perdarahan Derajat II Sama dengan derajat I + perdarahan spontan Derajat III (Pre shock) Disertai kegagalan sirkulasi yang ditandai dengan nadi cepat dan kecil, tekanan nadi menurun atau hipotensi, kulit dingin, gelisah Derajat IV (Shock) Syok berat, nadi tidak teraba

16

DISKUSI ANAMNESIS DISKUSI KELUHAN UTAMA Penderita datang ke RS dengan keluhan panas badan. Panas badan dapat disebabkan oleh infeksi dan non infeksi misalnya: Infeksi : Virus Bakteri Parasit Non infeksi Autoimun Keganasan Metabolisme Endokrin (Nelson textbook of pediatric, 2000) DISKUSI ANAMNESIS KHUSUS Menurut orang tua penderita, penderita mengeluhkan panas badan sejak 4 hari yang sebelum masuk rumah sakit, panas badan timbul mendadak tinggi, dan dirasakan terusmenerus. Panas badan pada malam hari dirasakan sama dengan siang harinya. Dari paragraf di atas dapat disimpulkan sifat demamnya yang continue, timbul mendadak tinggi, dan terus-menerus menjadi ciri khas demam yang disebabkan oleh infeksi virus dengue. Sementara kemungkinan DD lainnya demam Tifoid, dapat disingkirkan karena pada demam Tifoid kenaikan suhunya pelan-pelan, dirasakan terutama pada malam hari, dan pada demam Tifoid biasanya demam lebih dari 7 hari. DISKUSI ANAMNESIS UMUM Keluhan panas disertai nyeri kepala, penurunan nafsu makan, pegal-pegal diseluruh badan terutama di daerah punggung, nyeri ulu hati, mual, dan muntah sebanyak 1x. Keluhan nyeri kepala, pegal-pegal, nyeri, dan mual dialami penderita sejak pertama kali timbulnya demam, sementara muntah-muntah baru dialami penderita sehari sebelum penderita dirawat. Muntahan hanya berupa cairan dan sisa makanan tanpa disertai darah. :

17

Pada penderita ini ditemukan adanya cephalgia, anoreksia, mialgia, nyeri abdomen, nausea, dan vomitus. Gejala-gejala ini merupakan manifestasi klinis dari Demam Dengue. (Nelson text book of pediatric, 2000) 1 hari sebelum masuk rumah sakit, timbul bintik merah pada kedua tungkai penderita yang tidak disertai rasa gatal dan tidak hilang ketika ditekan. Keluhan panas juga disertai mimisan sebanyak 2x, dengan jumlah darah yang menetes 1 sendok. Keluhan tidak disertai dengan adanya pendarahan gusi yang timbul tiba-tiba Keluhan nyeri dan berwarna merah pada saat berkemih tidak ada dan Buang air besar tidak ada keluhan Pada pasien ini dikeluhkan adanya manifestasi klinis perdarahan yaitu petekie serta epistaksis. Manifestasi perdarahan lain berupa gusi berdarah, hematuri, hematemesis, dan melena tidak ada. Pernyataan diakhir paragraf Keluhan nyeri dan berwarna merah pada saat berkemih tidak ada dan Buang air besar tidak ada keluhan menyingkirkan kemungkinan demam karena ISK, serta mempertegas penyingkiran diagnosa panas karena infeksi salmonella Typhi / Paratyphi, karena pada demam Tifoid biasanya manisfestasi klinis pada saluran cerna berupa konstipasi. Keluhan panas badan tidak disertai dengan adanya nyeri sendi dan nyeri tulang yang hebat yang membuat penderita tidak dapat berjalan. Hal ini ditanyakan untuk menyingkirkan diagnosa banding dengan Demam Chikungunya. Keluhan panas badan tidak disertai dengan nyeri tekan pada betis dan mata tidak terlihat kuning. Hal ini ditanyakan untuk menyingkirkan kemungkinan panas badan yang disebabkan Leptospirosis.

Panas badan tidak disertai batuk, pilek, nyeri menelan, suara serak.

18

Hal ini ditanyakan untuk menyingkirkan kemungkinan panas badan yang diakibatkan oleh infeksi saluran pernafasan akut (ISPA). Riwayat anggota keluarga yang tinggal serumah sakit demam berdarah tidak ada. Riwayat yang menderita demam berdarah di lingkungan sekitarnya ada, yaitu teman sekolah penderita. Demam Dengue adalah penyakit yang ditularkan oleh vektor nyamuk Aedes Aegypti dan Aedes Albopictus. Nyamuk ini sangat antropofilik, hidup dekat manusia, sering hidup di dalam rumah, dan mempunyai jarak terbang 100 m. (Asih yasmin, 1999) Setelah 3 hari panas badan, penderita berobat ke RS. Sariningsih dan diberi obat penurun panas yang diminum 3x sehari. Setelah minum obat, panas badan menurun akan tetapi panas badan timbul tinggi kembali. Selama menjalani pengobatan, keluhan tidak mengalami perbaikan. Oleh karena itu penderita dibawa ke RS Dustira. Hal ini riwayat pengobatan diperlukan untuk penilaian terhadap pengobatan yang telah diberikan.

DISKUSI PENYAKIT YANG SUDAH DIALAMI Riwayat penyakit yang sudah dialami penderita tidak ada. DISKUSI KEPANDAIAN Pada penderita ini kepandaian dan perkembangan motorik, bahasa dan sosial sesuai dengan usia perkembangan. DISKUSI RIWAYAT MAKANAN Untuk menilai status gizi penderita. DISKUSI RIWAYAT IMUNISASI Penderita sudah mendapat imunisasi dasar secara lengkap. DISKUSI KEADAAN UMUM 19

Keadaan umum penderita tampak sakit sedang karena ada keterbatasan aktifitas, penderita tidak bermain seperti biasa. DISKUSI STATUS GIZI Status gizi penderita baik, menurut Z-Score DISKUSI PEMERIKSAAN FISIK Tanda vital yang lain dalam batas normal. Pemeriksaan fisik yang lain: Kepala: Wajah Mata Hidung : Pada penderita ini tidak ditemukan adanya facial flushing. : Ikterik tidak ada, anemis tidak ada, sclera injection tidak ada. : Epistaksis ada, Krusta Sangunolenta tidak ada.

Gigi & Gusi : Perdarahan gusi tidak ada. Penderita dengan DHF dapat datang dengan wajah yang merona merah / facial flushing, hal ini dapat timbul sebagai akibat dari ekstravasasi darah pada pembuluh darah kapiler pada wajah. Dapat juga timbul sclera injection atau injeksi darah pada sklera akibat ekstravasasi darah dari pembuluh ciliaris pada bola mata ke sklera. Manisfestasi pendarahan pada hidung timbul timbul sebagai mimisan/epistaksis, jika epistaxis tidak ditemukan maka diperiksa apakan ada sisa darah yang mengering. Manisfestasi pendarahan dapat juga timbul pada gusi atau mukosa mulut.

Thorax: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Bentuk & gerak simetris, ptechiae (-) : VF kanan = kiri : Sonor kanan = kiri, : VBS kanan = kiri Ronkhi -/- wheezing -/-

20

Pada pemeriksaan thorax selain dicari tanda manisfesi klinis bintik pendarahan berupa petechie, ecchymosis, atau purpura, harus dicari tanda-tanda kebocoran plasma ke rongga pleura. Hal ini melalui pemeriksaan fisik dapat ditentukan melalui peranjakan yang tidak ada pada batas paru hepar jika seandainya terdapat efusi pleura karena estravasisi plasma pada DHF. Jika sampai terjadi maka perlu diwaspadai kemungkinan perburukan keadaan menjadi DSS. Abdomen: Inspeksi Palpasi : Datar : Lembut, NT (+) a/r epigastrium et hipokondrium dekstra Hepar : teraba 2 cm BAC, 1 cm BPX, Lien Perkusi Auskultasi : tidak teraba, Ruang TRAUBE kosong : Thympani : Bising usus (+) normal

Pada pemeriksaan abdomen dapat ditemukan adanya pembesaran dari sistem RES, disertai nyeri tekan regioner pada organ yang mengalami gangguan, dalam hal ini bisa hepar atau lien. Ekstremitas: Akral penderita hangat Pada penderita dengan DHF harus diwaspadai kemungkinan DSS, gejala klinis yang timbul pada shock hipovolemik pada DSS salah satunya adalah akral yang dingin. Kulit: Petechiae (+) a/r tungkai kanan dan kiri Manisfestasi petechie dapat timbul spontan atau dikondisikan melalui uji Rumple Leede, melalui uji rumple leede tekanan darah pembuluh darah kapiler dikondisikan meningkat melalui bendungan yang timbul akibat tekanan tinggi tensimeter. Karena pada infeksi dengue terdapat fragilitas endotel pembuluh darah, yang mengakibatkan meningkatnya permeabilitas pembuluh sehingga memungkinkan ekstravasasi cairan intravaskular ke ekstravaskular. Pada tekanan yang tinggi sebagai akibat dari tindakan rumple leed bukan hanya plasma yang mengalami ekstravasisi, namun juga eritrosit, karenanya timbullah bintik pendarahan pada kulit. 21

DISKUSI PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pada penderita ini terdapat leukopenia pada hari pertama perawatan. Pada penderita DBD dapat terjadi leukopenia ringan sampai leukositosis sedang. Leukopenia dapat dijumpai antara hari pertama dan ketiga dengan hitung jenis masih dalam batas normal. Trombositopenia terjadi karena adanya virus dengue masuk kedalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk dan infeksi pertama kali mungkin memberi gejala sebagai dengue fever. Reaksi tubuh merupakan reaksi yang biasa terlihat pada infeksi oleh virus. Reaksi yang amat berbeda akan tampak, bila seseorang mendapat infeksi berulang dengan tipe virus dengue yang berlainan. Berdasarkan hal ini timbulah yang disebut heterologous infection atau the sequential infection hypotesis yang dianut oleh sebagian besar sarjana saat ini. Hipotesis ini menyatakan bahwa DHF dapat terjadi bila seseorang setelah terinfeksi dengue pertama kali, mendapat infeksi berulang virus dengue lainnya. Re-infeksi ini akan menyebabkan suatu reaksi anamnestik antibodi, sehingga menimbulkan konsentrasi komplek antigen antibodi (komplek virus antibodi) yang tinggi. Terdapat komplek virus-antibodi dalam sirkulasi darah mengakibatkan timbulnya agregasi trombosit yang melepaskan ADP akan mengalami metamorfosis. Trombosit yang mengalami kerusakan metamorfosis akan dimusnahkan oleh sistem retikuloendotel dengan akibat trombositopenia hebat. Penurunan jumlah trombosit < 100.000/l biasa ditemukan pada hari ke-3 sampai ke-7 sakit, sering terjadi sebelum atau bersamaan dengan perubahan nilai hematokrit. Penurunan nilai trombosit disusul dengan kenaikan nilai hematokrit biasanya terjadi saat suhu turun atau sebelum syok terjadi.

DISKUSI DIAGNOSA BANDING Pada penderita ini ditemukan gejala panas badan kurang dari 7 hari, manifestasi perdarahan berupa mimisan, petekie, efusi pleura, trombositopenia dan leukopeni. Pada awal perjalanan penyakit, diagnosa banding mencakup infeksi bakteri, virus atau infeksi parasit. Misalnya demam typhoid, campak, influenza, hepatitis, chikungunya,

22

leptospirosis, dan malaria. Adanya trombositopenia yang jelas disertai hemokonsentrasi dapat membedakan antara demam berdarah dengue dengan penyakit lain.3 Demam berdarah dengue harus dibedakan dengan chikungunya biasanya pada chikungunya seluruh anggota keluarga dapat terserang dan penularannya mirip influenza. Serangan demam biasanya mendadak, masa demam lebih pendek, suhu lebih tinggi dan hampir selalu disertai ruam makulopapular, conjuntival injection, terutama nyeri sendi yang hebat. Proporsi uji Tourniquet positif, ptechie dan epistaksis hampir sama dengan demam berdarah dengue.3 Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP) sulit dibedakan dengan DBD derajat II karena didapatkan demam disertai perdarahan di bawah kulit. Pada hari pertama, diagnosis ITP sulit dibedakan tetapi pada ITP demam cepat menghilang, tidak dijumpai leukopeni, tidak dijumpai hemokonsentrasi, serta tidak dijumpai pergeseran ke kanan pada hitung jenis sel. Selain itu pada fase penyembuhan DBD jumlah trombosit lebih cepat kembali normal daripada ITP.3 Adapun batasan dari ITP itu sendiri adalan purpura yang terjadi akibat berkurangnya jumlah trombosit di dalam darah yang penyebabnya tidak diketahui dengan sumsum tulang yang normal. Kriteria diagnosis :1 Anamnesis Kadang-kadang disertai perdarahan nyata Pemeriksaan fisis Purpura, petechiae, ekimosis Limpa teraba (<10% kasus) Laboratorium Trombositopenia tanpa kelainan eritrosit dan leukosit. Waktu perdarahan memanjang, waktu pembekuan normal Retraksi bekuan buruk, tourniquet (+) Gambaran sumsum tulang normal, megakariosit tinggi atau normal. Pada penderita ini ditemukan panas badan kurang dari tujuh hari, hanya manifestasi perdarahan berupa petechie yang positif, epistaksis, trombositopenia dan leukopenia. Sehingga diambil kesimpulan bahwa penyakit tersebut kemungkinannya demam dengue dengan perdarahan dan demam berdarah dengue grade II. (Pedoman diagnosis dan terapi ilmu kesehatan anak, 2005) 23

DISKUSI DIAGNOSA KERJA Diagnosa kerja pada penderita ini adalah DHF Grade II, karena didapatkan panas badan mendadak tinggi terus menerus selama 4 hari, adanya manifestasi perdarahan berupa epistaksis serta petekie dan terdapat tanda kebocoran plasma yairu Ht yang meningkat. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil trombositopenia dan hematokrit yang meningkat. Karena dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan labolatoris ditemukan tanda-tanda kebocoran plasma maka diagnosa DHF dapat ditegakkan. (Nelson textbook of pediatric, 2000)

DISKUSI USUL PEMERIKSAAN 1. Pemeriksaan IgM dan IgG anti dengue Merupakan pemeriksaan spesifik untuk virus Dengue, IgM anti Dengue dapat diperiksa setelah 5 hari, karena peningkatan IgM dimulai sejak 3-4 hari setelah infeksi tapi hanya bertahan selama 30-60 hari. IgG anti Dengue diperiksa setelah 2 minggu (15 hari), tetapi pada infeksi ulangan, IgG langsung meningkat pada hari ke-2 infeksi dan bertahan dalam kadar rendah selama seumur hidup. Imunoblot IgM : Mulai timbul pada hari ke-4 Kadar tertinggi pada hari ke-14 Hilang setelah 30 60 hari Infeksi primer IgG: Infeksi primer mulai hari ke-14 Infeksi sekunder mulai hari ke 2 Titer naik pada hari ke 22 30 Hilang setelah 5 bulan

Atau dapat dilakukan sebagai alternatif pemeriksaan lainnya HI Test, test ini merupakan gold standard penegakan diagnosa infeksi dengue. Test ini jarang digunakan karena selain biayanya yang tinggi, prosedur pelaksanaannya mengharuskan pengambilan sampel sebanyak 2x, yaitu saat sakit dan beberapa minggu setelah penderita pulang rawat (sembuh). Test inhibisi hemaglutinasi adalah pemeriksaan yang sederhana, sensitif dan dapat ulang serta mempunyai keuntungan karena dapat menggunakan reagen yang dapat disiapkan secara lokal. Tes HI didasarkan pada ada tidaknya antibodi virus Dengue untuk menghambat aglutinasi. 24

No 1 2 3 4

Titer antibodi akut < 1/20 < 1/20 > 1/20 = 1/1280 ATAU

Titer antibodi konvalesens 4X < 1/2560 > 1/2560 4X TETAP

Interpretasi PRIMARY RESPONS SECONDARY RESPONS PRESUMPTIVE

2.

Pemeriksaan Hb, Trombosit dan Hematokrit serial setiap 12 jam Hal ini dikarenakan trombosit penderita kurang dari 100.000/mm 3 (23.000/ mm3), sehingga pemantauan dan penilaian ada tidaknya peningkatan atau penurunan dari nilai hematokrit maupun trombosit idealnya dilakukan tiap 12 jam. Penurunan nilai trombosit dan peningkatan nilai hematokrit merupakan tanda adanya perdarahan dan kebocoran plasma sehingga kita dapat waspada dan dapat menentukan penanganan yang tepat dan cepat jika seandanya syok timbul. (Asih yasmin, 1999)

DISKUSI PENATALAKSANAAN Istirahat Pada penderita ini diperlukan istirahat karena berpotensi untuk terjadinya perdarahan pada GIT dan perdarahan otak. Diet makanan lunak dan banyak minum Diet makanan lunak dimaksudkan untuk memudahkan kerja usus dan memudahkan absorbsi. Dengan demikian, metabolisme dapat diminimalisir dan produksi panas tubuh juga akan berkurang. Dengan asupan makanan yang tepat, diharapkan daya tahan tubuh penderita dapat membaik secara perlahan, sehingga akan mempercepat proses penyembuhan. Dengan banyak minum maka dehidrasi yang sering menyebabkan hemokonsentrasi dapat dicegah, selain itu untuk mengkompensasi bila terjadi adanya perembesan plasma dalam tubuh sebagai akibat ekstravasasi cairan. Dengan demikian keadaan umum penderita dapat dipertahankan secara stabil. Penggantian cairan dan elektrolit diperlukan bila ada deficit yang disebabkan oleh keringat, puasa, haus, muntah, atau diare (Nelson textbook of pediatric, 2000). 25

Infus RL Dasar patogenesa DBD adalah perembesan plasma, yang terutama terjadi pada fase a-febris. Pengobatan yang utama adalah penggantian volume cairan plasma yang menghilang. Walau demikian, penggantian volume plasma harus dilakukan dengan bijaksana dan hati hati. Apabila terdapat kenaikan hemokonsentrasi 20% atau lebih, maka komposisi cairan yang diberikan harus sama dengan plasma. Dari beberapa jenis cairan rumatan, cairan kristaloid adalah yang lebih direkomendasikan oleh WHO. Adapun jenis cairan koloid yang dapat dipilih adalah : Ringer Laktat / D5 dalam RL, Ringer Asetat / D5 dalam RA, NaCl 0,9% / D5 dalam GF. Pada kasus ini RL terpilih karena selain RL memiliki komposisi isotonis dengan plasma, Rl juga lebih banyak mengandung NaHCO3 dibanding kedua jenis koloid lainnya. Sehingga RL memiliki dua efek, selain mengganti plasma yang hilang akibat perembesan plasma, juga dapat engatasi / mencegah terjadinya asidosis metabolik. Parasetamol 3 x 500 mg (bila suhu lebih 38,5 C) Hal ini dilakukan untuk mengatasi febris yang mengganggu, dapat digunakan anti piretik yang bekerja aman tanpa mengiritasi lambung dan menyebabkan perdarahan. Jika suhu tubuh sub-febris sebaiknya penggunaan antipiretik tidak dilakukan karena hal tersebut dapat mengaburkan gejala klinis panas yang timbul. Antasid Syrup 3 x 1 cth Antasid berfungsi untuk menetralisir asam lambung, dengan adanya pengurangan asam lambung oleh ranitidin dan dinetralisir oleh antasid maka mual akan bisa dikurangi.

DISKUSI PROGNOSA

26

Pada penderita ini prognosanya baik ad vitam maupun ad functionamnya adalah ad bonam, sebab keadaan umum penderita dalam keadaan stabil dan baik, dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya komplikasi. Pada saat fase demam mulai cenderung menurun dan pasien tampak seakan sembuh, hati-hati karena fase tersebut dapat sebagai awal dari syok. biasanya terjadi pada hari ketiga demam. biasanya hari ke 3, 4, 5 adalah fase kritis yang harus dicermati pada hari ke 6 dapat terjadi syok. (Asih yasmin,1999)

27

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. Asih Yasmin. Demam berdarah dengue diagnosis pengobatan, pencegahan dan pengendalian; edisi 2 World Health Organization, 1999. Jakarta Garna, H., Nataprawira, H. M. D. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. Edisi Ke-3. Bandung: Bagian Ilmu Kesehatan Anak-FK UNPAD; 2005. 598-600. Halstead, S. B. Dengue Fever and Dengue Hemorraghic Fever. In: Behrman, R. E., Kliegman, R. M., Jenson, H. B., Stanton, B. F, Eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th Ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. 4. Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Tatalaksana DemamBerdarah Dengue di Indonesia. Edisi Ketiga. Jakarta; 2004.

28