HISTORIA CLNICA Ficha de identificacin Nombre: Mara Espinosa Leyva Edad: 45 aos Gnero: Femenino Estado civil: Casada

Religin catlica Lugar y fecha de nacimiento: Sonora, 16 de noviembre de 1966 Direccin: Privada Moctezuma #24950-12 Fraccionamiento paseo del florido Ocupacin: secretaria de oficina Escolaridad: Carrera tcnica Tipo de sangre: 0+ Persona responsable: Gerardo Leyva (hermano) Hospital: IMSS clnica 7 Servicio y cama: Ginecologa 401 Fecha y hora de elaboracin: lunes 12 de octubre del 2012 a las 11:30 Elaborado por: Javier Jaimes Lopez Antecedentes heredofamiliares Abuelo paterno finado a los 82 aos por aparentes causas respiratorias, abuela paterna finada a los 60 aos sin saber la causa, refiere padeca hipertensin arterial. Abuelo paterno vivo de 82 aos, refiere problemas para caminar. Abuela materna finada a los 72 aos, desconoce causa de muerte pero refiere que padeca Diabetes, artritis y prdida de vista. Padre vivo de 70 aos, aparentemente con Diabetes Mellitus y problemas cardiacos. Madre finada a los 56 aos por insuficiencia renal. Tiene 5 hermanos, de los cuales 4 de ellos son hombres de 43, 39, 37 y 36 aos y una hermana de 41 aos, todos vivos y aparentemente sanos. 2 hijos vivos de 16 y 13 aos aparentemente sanos. Pareja de 41 aos vivo y aparentemente sano. Se le pregunt por las siguientes enfermedades siendo todas negadas: Cncer, Lupus, VIH, Problemas tiroideos y asma. Antecedentes personales no patolgicos Femenino de 45 aos, reside en Tijuana desde hace 20 aos. No ha realizado viajes recientes en los ltimos 6 meses. Casa en proceso de compra, viven 4 personas, hecha de material, de dos pisos, piso con tile, paredes rugosas, 2 recmaras, cocina y bao separados, con buena iluminacin y ventilacin, cuenta con todos los servicios de recoleccin de basura, agua potable, drenaje y luz. El camin recoge la basura cada semana. 1 perro fuera de la casa vacunado, plantas fuera de casa. Toma bao diario, con cambio de ropa interior y exterior diario, cepillado de dientes 2 veces al da, uso de hilo dental y enjuague diario. Come 3 veces al da, comida en buena cantidad y calidad, se sirve solo una vez comida, toma aproximadamente 1 1/2L de agua, consume carnes rojas 1/7, pescado 1/7, pollo 6/7, verduras 7/7, frutas 7/7, harinas 1/7, tortillas 3/7, chatarra 1/7, soda 1/7, cafe no consume.

Vacunas: SR y Td. Camina 3 veces a la semana durante 1 hora. Dinmica familiar regular. Actividad recreativa: televisin Niega medicina alternativa. Antecedentes personales patolgicos En la infancia refiere presentar constantes infecciones respiratorias y resfriados. Hospitalizacin hace 15 aos por miomectoma, por cesrea hace 16 aos, histerectoma y cistocele hace 14 das sin complicaciones hasta este momento. Niega transfusiones, alergias, y toxicomanas. A la edad adulta padece hipotiroidismo desde hace 3 aos manejado con levotiroxina, artritis reumatoide desde hace un ao controlada con metrotexate. Niega accidentes y traumatismos. Refiere tabique nasal desviado. Estreimiento crnico, no sabe el tiempo de evolucin, toma sensidos. Refiere tambin tener sndrome de Sjgren desde hace un ao, controlado con medicamento sublingual ( se desconoce cul). Antecedentes ginecoobsttricos Menarca: 10 aos Pubarca: 11 aos Telarca: 11 aos Ritmo menstrual: 24x6 con cantidad normal Inicio de vida sexual a los 19 aos Nmero de parejas sexuales: 2 Fecha de ltima menstruacin: 04 de abril del 2011 En estado de menopausia. Mtodo anticonceptivo: preservativo Gestas: 2 Para: 1 Cesrea: 1 (hace 13 aos). Refiere ambos embarazos con un peso de 3,600 y 3,400. Primer embarazo estuvo hospitalizada por sangrado. Papanicolao hecho en noviembre del 2011 con resultados normales. Refiere infecciones vaginales previas controladas con vulos. Padecimiento actual Ingresa a urgencias el da 12 de octubre del 2012 por fiebre intensa y dolor en regin inguinal de 4 das de evolucin, incapacitante para caminar, refiere ser de tipo desgarre, sin factores mitigantes ni exacerbantes, acompandose de mareo. La fiebre fue controlada por los mdicos de urgencias con paracetamol y el dolor tambin fue tratado, se desconoce el frmaco que se us. Fue revisada posteriormente por una ginecloga y la mand a cuarto piso para revisar su caso. Interrogatorio por aparatos y sistemas Sntomas generales: Astenia. Neurolgico: Niega dolores de cabeza y problemas de sensibilidad. Niega migraa, hipoacusia, vrtigo, fotofobia, paresias y movimientos involuntarios. Sin problemas de aprendizaje. Olfato: Niega hipsmia, anosmia y cacosmia. Visin: niega visin borrosa, niega diplopia, fosfenos, daltonismo y halos sobre imgenes.

Tacto: distingue cambios de temperatura, cambios de textura, sensibilidad al dolor y tacto. Gusto: distingue los sabores, dulce, salado, agrio y amargo. Odo: Niega hipoacusia y anacusia. Respiratorio: Niega disnea, hemoptsis, esputo y sibilancias. Niega tos. Digestivo: Refiere disfagia y odinofagia. Niega pirosis y vmito. Evacuaciones de cada dos das, de consistencia normal y caf claro. Niega dolor, sangrado y diarrea. Urinario: refiere 5 micciones siendo frecuentes en el da, niega disuria, niega Infecciones urinarias recurrentes. Refiere color normal de orina, niega nicturia y polaquiuria. Niega orina con sangre, pujo y tenesmo. Cardiovasculares: Niega palpitaciones, disritmias, dolor, venas variscosas. Msculo esqueltico: refiere artralgias, incapacidad de movimiento en pierna izquierda, puede mover bien brazos y piernas. Niega mialgias. Piel y anexos: Niega la presencia de maculas, ppulas o de otro tipo de lesiones cutneas. Refiere piel seca. Endocrino: Refiere prdida de peso. Niega polifagia, polidipsia, poliuria, intolerancia al fro, intolerancia al calor. Hemtico: Niega boca seca. Niega equimosis y hemorragias. Exploracin fsica Signos vitales: T/A: 100/60. Mm/mg FC: 89 latidos x minuto. FR: 15 respiraciones x minuto. Temperatura: 38.4C Somatometria: Peso: 62 kg. Talla: 1.56m IMC:25.5 Hbitus exterior Paciente femenina de edad aparente igual a la cronolgica, sin facie caracterstica, cooperadora, en posicin de decbito supino, libremente escogida, consiente, orientada en espacio, tiempo y persona, vestimenta hospitalaria, sin olores ni movimientos anormales, marcha no valorada, ntegra de constitucin mesomrfica.

Cabeza: Crneo normocfalo, sin hundimientos, ni exostosis, cabello bien implantado, pabellones auriculares bien implantados, ojos simtricos con reflejo pupilar presente y normal, movimientos oculares normales, fondo de ojo no valorado por falta de equipo, pestaas y cejas pobladas. Nariz central, recta con tabique nasal central, mucosa nasal deshidratada, cornetes normales, sin trastornos en la percepcin de olores. Cavidad bucal, piezas dentales completas, mucosa mal hidratada, reflejo nauseoso presente, gusto conservado. Sensibilidad de cara conservada y movimientos de los msculos de la expresin facial conservada. Cuello:

Cilndrico, trquea central desplazable, no se palpa tiroides, pulsos carotideos presentes y normales, no ingurgitacin yugular, no se palpan adenomegalias. Movimientos de rotacin, flexin y extensin de la cabeza sobre el cuello conservado. Trax: Normolineo, campos pulmonares con buena entrada y salida de aire sin fenmenos agregados, movimientos de amplexion y amplexacion normales, claro pulmonar a la percusin, frmito presente con transmisin de las vibraciones bocales normal, ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad sin fenmenos agregados. Abdomen: Blando y depresible, peristaltismo presente y normal, no doloroso a la palpacin media y profunda, regin heptica bien delimitada sin rebasar el reborde costal derecho, no datos de irritacin peritoneal. Genitales no valorados Extremidades Piel con coloracin homognea. Integra, movimientos de los dedos, sensibilidad conservada y llenado capilar menor de 3 segundos, Fuerza no valorada. DIAGNOSTICO: morbilidad infecciosa o febril postquirrgica segn mi artculo que consulte la morbilidad infecciosa es de las principales complicaciones posteriores a una histerectoma, y ms cuando se hace por medio de abordaje vaginal que se afecta ms frecuentemente a las vas urinarias, la cual yo pienso que la paciente se le infecto por diversos factores y desarrollo un cuadro de sepsis, que lo mejor sera ser tratado con antibiticos de amplio aspectro.