Consideraciones elementales para el terapeuta

El nio aprende un movimiento sintindolo y ensayndolo. Este aprendizaje se debe facilitar por medio de la estimulacin, la motivacin y la repeticin, pasos esenciales en la habilitacin del nio con trastornos en el neurodesarrollo o con riesgo de padecerlo. Es por ello que la facilitacin de las experiencias sensorimotrices y el aprendizaje de actividades psicomotrices deben ser objetivos importantes a tener en cuenta no solo por el terapeuta, sino tambin por los padres. Facilitar: de acuerdo con el Diccionario de Herencia Americana (1978) significa liberar de dificultades u obstculos, hacer ms fcil, ayudar, asistir. Ms especficamente, el trmino facilitacin en la especialidad de Rehabilitacin hace referencia al proceso en el cual las manos del terapeuta y su cuerpo dan direccin al paciente de cmo moverse: las manos proveen alineamiento y direccin al movimiento de este y el movimiento del propio cuerpo del terapeuta tambin contribuye al movimiento del paciente.3 En terapia se enfoca el desarrollo considerando el alineamiento y la estabilidad postural, lo que a la vez permite la aparicin de actividades motrices como, control ceflico, volteo, sedestacin, alcance de objetos, arrastre o gateo, cambios de postura, bipedestacin y marcha. Estas actividades promueven el desarrollo de la percepcin espacial, el conocimiento del propio cuerpo y la exploracin del entorno. Los movimientos incluyen rotaciones de tronco, disociacin de los segmentos del cuerpo, cargas de peso y movimientos aislados que se incorporan en los diferentes ejercicios de motricidad gruesa y en distintas actividades.3-5 Los diversos componentes del movimiento se promueven con una adecuada alineacin para que el nio pueda obtener un mecanismo de feed-back sensorial de los patrones de movimiento normal. Las tcnicas de facilitacin del presente manual no estn basadas en cambios del SNC como fue el intento original de los patrones de inhibicin refleja descrita por los Bobath, sino que su basamento est relacionado con los principios de la kinesiologa y pueden ser evaluados y modificados a travs de un conocimiento incrementado de aspectos musculares y biomecnicos de la kinesiologa.3 El paciente tiene que ser un participante activo en cada movimiento para que ocurra el aprendizaje motor. Las tcnicas de facilitacin son solo una parte de todo el programa de tratamiento en el cual debe ser incluida la prctica de habilidades funcionales. Estas tcnicas se deben incorporar dentro de los patrones y actividades funcionales que tengan un significado para el enfermo.3, 4Es responsabilidad del terapeuta ser creativo en combinar las tcnicas de facilitacin y los movimientos funcionales con un sentido para el paciente. Daos sensoriales El xito de las tcnicas de facilitacin es grandemente afectado por los daos sensoriales, estos pueden ser extrnsecos e intrnsecos. Los mecanismos de retroalimentacin (feed-back) sensoriales intrnsecos provienen del propio paciente (visual, somatosensorial y vestibular). 3-8 Los sistemas sensoriales son cruciales para la deteccin y regulacin del movimiento, los individuos utilizan su sistema sensorial para obtener informacin acerca del medio y relacionarla con su propio cuerpo. Los mecanismos de retroalimentacin sensoriales extrnsecos, que son los exteroceptores presentes en la piel, msculos y articulaciones, son estimulados con la colocacin, con el movimiento de las manos del terapeuta, con los diferentes movimientos del cuerpo de este, con la velocidad de los movimientos, su forma, firmeza y la textura del equipamiento que se utiliza, as como el ambiente visual y el auditivo.3-8 Sistema visual

La visin va evolucionando al mismo tiempo que la motricidad y colabora en el mantenimiento del equilibrio. La razn por la que los nios estn ms influidos por las seales visuales que los adultos se debe a que ellos reciben una informacin muy escasa de sus articulaciones, ya que no han tenido la suficiente oportunidad para poder calibrar esta informacin (procedente de la base de soporte) de forma adecuada y usarla en su equilibrio. Con la prctica de la sedestacin, la bipedestacin y la marcha independiente, sern capaces de ir calibrando esta informacin, haciendo que el control motor pase a ser menos dependiente de las seales visuales. Por tanto, los nios que estn aprendiendo a sostenerse de pie sin ayuda estn ms influidos por las seales visuales, pero con la prctica irn calibrando y sintonizando de forma adecuada la informacin somatosensorial, propioceptiva y de los patrones de presin de sus segmentos distales para usarlos en su equilibrio.3-10 La visin y el sistema vestibular son fuentes de informacin sensorial bsicas para poder estabilizar la cabeza en el espacio mientras se realiza alguna actividad. Sistema somatosensorial El sistema somatosensorial capta la informacin de las articulaciones (corpsculos de Ruffini y de Paccini), de los msculos (husos neuromusculares) y de la piel (mecanorreceptores y nocirreceptores).3-5, 10, 11 La parte de este sistema que contribuye fundamentalmente a mantener el equilibrio se sita sobre todo en la base de soporte. En bipedestacin, los pies y las piernas detectan las alteraciones que se producen en la superficie de soporte. Este sistema ser el encargado de desencadenar respuestas posturales ante desequilibrios que produzcan desplazamientos del centro de gravedad, con relacin a la base de soporte, como pueden ser los tropiezos o resbalones. La informacin somatosensorial tambin participa en la regulacin de la magnitud de la respuesta postural cuando la persona ha tenido una experiencia anterior del mismo tipo de desequilibrio. Para ello suministra informacin de los propiorreceptores musculares y de las articulaciones, informacin de los mecanorreceptores de la planta del pie, de las fuerzas resultantes del movimiento del cuerpo y de los patrones de presin. Cuando hay una alteracin o prdida de la informacin somatosensorial en las extremidades inferiores, se producen anomalas en el control de la postura, apareciendo, por ejemplo, aumento de balanceo del cuerpo superior, se puede observar una falta de habilidad para desencadenar respuestas corporales y se altera el proceso que decide la magnitud de la respuesta corporal. An as, estas personas son capaces de utilizar la informacin basada en experiencias anteriores. Por tanto, el papel de la informacin somatosensorial en el control de la postura depende de la actividad que va a realizar, de la calidad de la informacin sensorial disponible y de la prctica.3-11 Sistema vestibular Este sistema es capaz de recoger informacin procedente de las pequeas aceleraciones lineales y angulares de la cabeza. Se conecta con los niveles espinales cervicales, torcicos y lumbares, consiguiendo ser el responsable de desencadenar y regular la amplitud de las respuestas posturales desencadenadas por la informacin propioceptiva en piernas, tronco y cuello. Los ncleos vestibulares, junto con la formacin reticular, ejercen un papel esencial en el control de la musculatura antigravitatoria, lo que contribuye a la regulacin del tono muscular ante un desequilibrio.3, 8, 12 El sistema vestibular: _ ayuda a controlar el equilibrio ante condiciones externas que lo alteran y estabiliza la cabeza respecto al tronco y al espacio; _ facilita la estabilizacin de la mirada durante el movimiento voluntario e involuntario (haces vestibulooculares que estabilizan el entorno visual);

contribuye a generar respuestas posturales para contrarrestar algunas alteraciones de la postura, como puede repentinos que alteran el movimiento de la cabeza o de los hombros.

Las respuestas que se generan pueden evitar el desplazamiento del centro de gravedad. Para conseguir un equilibrio eficaz, es necesaria la participacin de los tres sistemas sensoriales, ya que la integridad de la informacin sensorial permite al sistema nervioso central generar respuestas posturales con una flexibilidad organizada.3, 4, 8, 9 Esta integridad sensorial permite responder de forma apropiada y rpida al mantenimiento del control postural en una extensa variedad de actividades y contextos ambientales. Sin embargo, cuando la informacin sensorial de alguno de estos tres sistemas no est disponible, el otro sistema sensorial puede llegar a sustituirlo o aumentar su papel en la respuesta motriz, o ambas cosas. Por ejemplo, cuando la informacin somatosensorial es insuficiente, el sistema vestibular puede informar sobre la direccin del centro de gravedad y facilitar la interpretacin de informaciones sensoriales.3-8, 10 Velocidad del movimiento Es recomendable que las tcnicas de facilitacin sean realizadas a distintas velocidades: despacio, moderadas y rpidas. Las variaciones de velocidad del movimiento pueden influir en la efectividad de cada una de estas tcnicas. Es importante monitorear las respuestas del paciente en relacin con la velocidad de cada uno de los procedimientos realizados. La velocidad debe ser lo suficientemente rpida como para generar o estimular una respuesta y lo suficientemente lenta como para que el paciente responda y participe sin temor.3 Rango del movimiento Para que un movimiento sea realizado eficazmente es necesario que las articulaciones y los msculos tengan un rango especfico de movimiento. Las tcnicas de facilitacin pueden ser utilizadas para incrementar este rango, sin embargo, la articulacin no debe ser forzada hacia el lmite.3, 10-12 Alineamiento El alineamiento de los segmentos del cuerpo es quizs el aspecto ms importante en las tcnicas de facilitacin. Las funciones del cuerpo humano son mejores cuando cada uno de los segmentos del cuerpo est apropiadamente alineado. Antes de comenzar con las tcnicas el terapeuta debe observar que el cuerpo del paciente est correctamente alineado en los tres planos, sagital, frontal y transversal.3-5 Por ejemplo, a un nio que muestra una asimetra con posturas extensoras y retraccin de hombros, el asiento debe conducirle a una posicin simtrica que evite la hiperextensin y mantenga las caderas y rodillas flexionadas. La postura alineada en sedestacin le puede ayudar a tener una actividad ms funcional en los brazos y le permite una mejor interaccin en el juego y con el entorno.3, 4, 10, 11, 13 El nio con debilidad muscular (caractersticas negativas) que muestre dificultades permanentes para controlar la cabeza, tiene la probabilidad de presentar dificultades en la secuencia del desarrollo.4 Quizs este nio mejore su control ceflico cuando se le coloque en un bipedestador o plano ventral, posicin donde la visin facilita la alineacin de la cabeza y las fuerzas de reaccin de la tierra ayudan a generar fuerza desde la base de soporte. Las posiciones de sedestacin y bipedestacin con material adaptado permiten al nio ver mejor sus manos y jugar con ellas en la lnea media. El objetivo en estos casos es que el nio pueda generar la

fuerza necesaria para mantener la cabeza alineada encima del tronco, de modo que pueda tener un movimiento libre de cabeza en contra de la gravedad. Por tanto, en nios con problemas de control ceflico, hay que valorar la sintomatologa que altera la alineacin de la cabeza con y sin gravedad, y la posible existencia de un dficit visual, y favorecer aquellas posturas en que pueda organizar mejor su control ceflico, ya sea en prono, sedestacin o bipedestacin. Mientras que en los nios gravemente afectados, lograr el control ceflico puede ser un objetivo importante y en los que tienen afectacin leve la progresin del desarrollo motor puede suceder sin apenas intervencin teraputica.4 Facilitacin de los movimientos voluntarios y automticos El objetivo de facilitar estos movimientos es para mantener la funcin activa ms normal que permita al paciente realizar movimientos de la vida diaria con el fin de alcanzar independencia. Los movimientos voluntarios constan de cuatro fases: 1. 2. 3. 4. La voluntad. El propsito. La conciencia del movimiento. El esfuerzo.

La utilizacin de estas cuatro fases en el tratamiento se discuten por separado de la siguiente forma: Voluntad: es el deseo de realizar un movimiento, significa su iniciacin voluntaria aunque gran parte del movimiento sea automtico. Los movimientos se coordinan antes de ser realizados. (Ejemplo: subir y bajar escaleras en la oscuridad.)5, 6 Propsito de un movimiento: cuando una persona aprende una nueva habilidad motora, necesita de un grado elevado de fuerza de voluntad y es consciente de ese esfuerzo. En el tratamiento queremos que el paciente adquiera patrones de movimiento intencionados. Podemos facilitar los patrones de movimiento intencionales de tipo ms automtico primero y hacer que el paciente gradualmente los utilice para tareas prcticas.5, 6 Conciencia del movimiento: en el tratamiento hacemos que el paciente tome conciencia de sus movimientos, cuando ya progresan despus de que hayan sido facilitados en un nivel ms automtico, y cuando tienen una coordinacin normal.6, 7 Esfuerzos y movimientos voluntarios: cada esfuerzo fsico o mental, significa un estado de excitabilidad ms elevado del SNC, produce un aumento del tono muscular en personas normales pero el tono se coordina en patrones normales. En pacientes con lesiones de la motoneurona superior se debe tener precaucin, ya que el incremento del tono en patrones anormales hace imposible un movimiento normal y puede producir aumento de espasticidad en espsticos, incremento de la atetosis en atetsicos y aumento de la ataxia y temblor intencional en atxicos. Tambin es causa de reacciones asociadas difusas producidas por el esfuerzo voluntario. Tal incremento del tono en patrones anormales hace imposible un movimiento normal y puede conducir a contracturas y deformidades. Por lo tanto no se debe animar al paciente a que realice los movimientos con mucho esfuerzo, debemos ayudarle a adquirir movimientos nuevos y ms normales con el esfuerzo mnimo mediante la facilitacin de movimientos automticos y voluntarios. No existe una lnea divisoria entre los movimientos voluntarios y automticos. En la terapia podemos facilitar los movimientos puramente automticos, parcialmente automticos y voluntarios y conseguir de manera gradual la cooperacin voluntaria del paciente.6, 7 Base de soporte o sustentacin

El alineamiento es valorado por la base de sustentacin inicial que adquiere el paciente, la cual influye en todas las estructuras superiores. La base de soporte vara acorde con la posicin del paciente. Prono En prono, todo el cuerpo es la base de sustentacin. Si el paciente no puede asumir una total o completa posicin de prono, por ejemplo: limitada por la extensin de caderas, las actividades deben ser realizadas en una pelota o rodillo. Cuando el paciente se coloca en esta posicin en el suelo, las extremidades superiores e inferiores deben estar en lnea con el tronco para que ocurra una suave transferencia de peso. Si las extremidades superiores estn abducidas, el paciente transfiere el peso sobre la pelvis y las extremidades inferiores, pero la parte superior del tronco no se mueve, como resultado la columna lumbar del paciente se halla hiperextendida y el tronco desalineado, esto ligado a la poca disociacin de la pelvis y la caja torcica, constituye un problema comn en muchos nios con lesiones estticas del sistema nervioso central (parlisis cerebral).3 Si las extremidades inferiores estn abducidas o en rotacin externa y los pies se ponen en dorsiflexin y eversin, se denota una forma de horqueta o efecto estribo, lo que impide la transferencia de peso, como resultado el paciente transfiere el peso en la parte superior del tronco y en las extremidades superiores, pero la pelvis y las extremidades inferiores no se movern. Subsecuentemente la columna lumbar y la cervical del paciente estarn hiperextendidas, las escpulas adducidas y el tronco se notar fuera de alineacin. Todo lo anterior puede conllevar la no deseada hipermovilidad y disociacin entre la pelvis y la caja torcica en la postura de prono.3 Sentado en rodillo o banco La base de sustentacin en sentado incluye pies, muslos, caderas y pelvis. Si la pelvis no est neutralmente alineada, los segmentos superiores la compensarn.3-5 Cuando esta tiene una inclinacin anterior, mientras el paciente est sentado, el centro de masa es transferido al frente y la columna lumbar y cervical estarn hiperextendidas. Tambin lo puede compensar con una adduccin escapular e hiperextensin de la cabeza. Una inclinacin anterior de la pelvis da una estabilidad compensatoria a la pelvis y a la espalda o tronco bajo. Por esto, se previenen los movimientos del centro de masa. Consecuentemente la parte superior del tronco se mueve sin la pelvis, ocurriendo una indeseable hipermovilidad y disociacin entre la caja torcica y la pelvis. 3,
6

Si el paciente flexiona las rodillas ms all de 90 en el rodillo o banco en sentado, una inclinacin anterior de la pelvis es frecuentemente facilitada. Por lo tanto en la mayora de las tcnicas de facilitacin en sentado, la posicin de las rodillas debe ser direccionada. 3 Si tiene una inclinacin posterior cuando est sentado, el centro de masa es transferido hacia atrs y el paciente lo compensa con un incremento de la flexin del tronco e hiperextensin del cuello. 3, 5, 6, 11, 13 Tambin lo puede compensar con un incremento en la elevacin de los hombros para estabilizar la cabeza. Cuando el paciente asume una inclinacin posterior de la pelvis, la estabilidad compensatoria es usualmente lograda por una fuerte contraccin de los msculos rectos abdominales. Esto evita los movimientos del centro de masa, y consecuentemente la movilidad del tronco es sacrificada.3, 6, 11 La extensin de la rodilla ms all de 90 puede facilitar una inclinacin posterior de la pelvis, si el paciente tiene tendones muy tirantes. Por lo tanto cuando el terapeuta extienda las rodillas del paciente en sentado, es importante no hacerlo ms all del punto donde el paciente puede mantener una inclinacin neutral de la pelvis.3, 4, 10, 11 Sentado en el suelo

La base de soporte cuando el paciente est sentado en el suelo con las piernas extendidas incluye la parte baja de las piernas, los muslos, las caderas y la pelvis. Si la pelvis no est neutralmente alineada, el tronco la compensar. El alineamiento de la pelvis es influido por los tendones musculares. En la posicin de sentado con las piernas extendidas, la tirantez de los tendones producto de la hipertona de los msculos de la parte posterior del muslo halar la pelvis hacia una inclinacin posterior. Esta transferencia del centro de masa hacia atrs y la compensacin del paciente con una incrementada flexin del tronco, provocar una cifosis lumbar e hiperextensin del cuello3, 5-7 Tambin lo puede compensar tal como se expresa en la posicin sentado en rodillo o banco con un incremento en la elevacin de los hombros para estabilizar la cabeza. Si el paciente tiene tendones muy tirantes, la posicin de sentado con las piernas extendidas no se puede usar.3 Sentado con las rodillas flexionadas Cuando el paciente est sentado con las rodillas flexionadas en el suelo, la base de soporte incluye, la parte baja de las piernas, los muslos, las caderas y la pelvis. Si esta ltima no est neutralmente alineada, el tronco la compensar. Una inclinacin posterior de la pelvis se compensa con una flexin de tronco, una cifosis y una inclinacin anterior, con una adduccin escapular e hiperextensin del cuello.3-7 Aunque sentado en el suelo con las piernas flexionadas es una postura muy estable porque bloquea la transferencia de peso del centro de masa, esta posicin no se puede usar por ninguna de las tcnicas de facilitacin de sentado en el suelo. Si el centro de masa no se puede mover cuando el paciente trata de hacerlo, el tronco superior y la caja torcica se mueven sobre la pelvis lo que conlleva una indeseada hipermovilidad y disociacin entre la caja torcica y la pelvis.3 Sentado en "W" En la posicin de sentado en "W" en el suelo, la base de soporte incluye las piernas, los muslos, las caderas y la pelvis. Aunque la posicin de sentado en "W" es muy estable para el paciente porque se bloquean las transferencias de peso del centro de masa, no se debe usar en ninguna de las tcnicas de facilitacin de sentado en el suelo, ya que es una posicin extremadamente baja que bloquea la transferencia de peso normal, unido a una poco favorable hipermovilidad y disociacin entre la caja torcica y la pelvis, una rotacin interna excesiva de las caderas y una hipermovilidad poco favorable de los tejidos blandos de la parte medial de la rodilla. 3, 6 Sentado de lado Cuando el paciente est sentado de lado en el suelo, la base de soporte incluye el lateral de la parte baja de una pierna, el lado medial de la parte baja de la otra pierna y el muslo, las caderas y la pelvis. Las caderas y la pelvis con frecuencia descargan peso asimtricamente. Aunque el sentado de lado es por lo general una postura estable para el paciente porque se bloquean las transferencias de peso del centro de masa, la postura de sentado de lado tampoco se debe usar en ninguna de las tcnicas de facilitacin de sentado en el suelo. Sentado de lado est con frecuencia unido tambin a un alineamiento asimtrico del tronco y de las caderas. Debido a que la pelvis est estable la parte superior del tronco con la caja torcica normalmente transfieren de forma lateral el peso sobre la pelvis. Esto provoca que ocurra la poco favorable hipermovilidad de los msculos de un lado del tronco y el acortamiento de los msculos del otro lado del tronco. Por otra parte, el sentado de lado puede ser usado durante o para movimientos de transicin.3 Cuadrupedia En cuadrupedia, la base de soporte incluye las manos, la superficie dorsal de los pies y las rodillas. Las manos deben estar alineadas, por ello los dedos deben apuntar al frente. Una

rotacin externa de los brazos causa que los dedos apunten hacia los laterales, esto produce un efecto de estribo y previene la transferencia de peso lateral en las extremidades superiores. 3 Las rodillas deben estar adducidas en lnea con las caderas, y los pies deben estar en flexin plantar. Una abduccin de las rodillas resulta en una base de soporte ancha y esto provoca una transferencia de peso demasiado baja. Una rotacin externa en las piernas, causa sobreelongacin de los ligamentos a nivel de las rodillas, esto subsecuentemente est unido a una inestabilidad de la rodilla.3 Si los pies estn en flexin dorsal los dedos del paciente empujan el suelo. Para compensar, el paciente usualmente rota las piernas y realiza una eversin de los pies. Los pies se convierten en estribos, lo cual evita la transferencia de peso lateral en las extremidades inferiores. Como resultado el paciente no puede gatear recprocamente y tiene dificultades para la transicin a sentado. De rodillas En esta posicin, las rodillas y la superficie dorsal de los pies proporcionan la base de soporte. Las rodillas deben de estar adducidas en lnea con las caderas, y los pies deben de estar en flexin plantar. Una abduccin de las rodillas provoca una base de soporte ancha, lo que impide la transferencia de peso de las extremidades inferiores. Los pies deben estar en flexin plantar. Si se hallan en dorsiflexin, los dedos del paciente empujarn hacia el suelo. Para compensar, el paciente usualmente hace una rotacin externa de las piernas y una eversin de los pies. La rotacin externa de las piernas causa sobreelongacin de los ligamentos de la rodilla y subsecuentemente esto se une a una inestabilidad de la rodilla.3-5 Los pies entonces se convierten en estribos, lo cual evita las transferencias de peso en las extremidades inferiores. Como resultado el paciente tiene dificultades para la transicin de rodillas a media rodilla y a de pie.3 Parado La base de soporte en la posicin de parado son los pies, esta postura de los pies tiene un gran efecto sobre las estructuras superiores. Cuando los pies estn pronados (flexin dorsal, eversin y abduccin) las rodillas y caderas se flexionan, estas ltimas se adducen y rotan externamente. La pelvis tambin puede estar inclinada anteriormente unida a una incrementada adduccin escapular e hiperextensin del cuello.3 Los pies pronados proporcionan una muy pobre estabilidad durante la permanencia sobre un solo miembro debido a la compensacin que ellos generan en las estructuras superiores, y en la posicin de parado, subsecuentemente generan problemas en la marcha.3-7 La supinacin de los pies usualmente ocurre de manera unilateral. Un pie en esta posicin (flexin plantar, inversin y adduccin) proporciona una pobre base de soporte, asimismo la rodilla y la cadera se extienden, la cadera adems se adduce y rota externamente. Debido a que un pie en supino facilita una pobre base de soporte, el paciente por lo general evita descargar el peso en esta pierna. La dificultad de descargar el peso en un pie unido a la pobre transferencia de peso en la posicin de pie provoca una marcha asimtrica. Esto frecuentemente ocurre en pacientes con hemiparesia.3, 6, 12 Si los pies del paciente estn mal alineados cuando est de pie, el terapeuta debe tratar de corregirlos por medio de alguna facilitacin proximal a nivel del tronco, caderas, rodillas o los pies. Si es difcil hacerlo mediante facilitaciones, se recomienda un alineamiento neutral con rtesis. Si no estn neutralmente alineados, todas las facilitaciones realizadas en descargas de peso crearn movimientos compensatorios en otras articulaciones, especficamente en las rodillas y las caderas.3

Captulo 2 __________________________________ __ Facilitacin del sostn y control ceflico

Durante el primer ao de vida, ocurre en el nio un variado y acelerado proceso en su desarrollo psicomotor, hasta llegar a la postura bpeda que nos caracteriza como humanos, al final del cuarto trimestre aproximadamente. Todo comienza con sutiles movimientos de diferentes partes del cuerpo dentro de las que se encuentra la cabeza como rgano que comienza a vencer la gravedad desde la postura decbito prono con la ayuda de las extremidades, pues estas sirven de base de sustentacin en busca de la verticalidad. Estos movimientos de la cabeza en el nio (elevacin y giro) son motivados por las orientaciones visuales, sonoras y labernticas, aunque el giro tambin forma parte de un movimiento de proteccin para mantener libres la boca y la nariz. El control de la cabeza se desarrolla junto con el control de la visin. Los nios que pasan tiempo en decbito prono suelen desarrollar fuerzas musculares extensoras, as como, rpidamente, la capacidad para extender la cabeza y el tronco en contra de la gravedad. Sus esfuerzos sern ms satisfactorios a medida que se ayuda con los antebrazos para el soporte. La elevacin de la cabeza, es el prerrequisito para el ulterior logro de los diferentes hitos motrices por los que transita el nio en su desarrollo psicomotor, dando origen a la frecuente descripcin del desarrollo como una progresin en direccin cefalocaudal. Extensin de la cabeza con descarga de peso sobre el tren superior Al colocar al paciente sobre una mesa y dejar fuera de la base de sustentacin sus miembros inferiores, estos con su peso permitirn que la parte superior del tronco y la cabeza tiendan a dirigirse hacia la vertical, lo que facilitar la elevacin de la cabeza y el apoyo del paciente sobre los antebrazos. Desde esta postura se podr estimular con mayor eficacia el seguimiento visual del paciente, por lo que el campo visual aumenta considerablemente al igual que la actividad manipulativa. Los objetivos de esta tcnica son: desarrollar el control ceflico y aumentar la movilidad de la cabeza y los miembros superiores. Posicin del paciente: en decbito prono sobre la camilla con apoyo solo del tren superior, conservar la alineacin de la cabeza, el tronco y la pelvis (Fig. 2.1). Posicin del terapeuta: parado detrs del paciente sujetndolo por las caderas o el tronco (en dependencia de la posibilidad del paciente), debe mantener una posicin activa que le permita asegurar al paciente mientras conserva una alineacin de la cabeza y el tronco. Si el paciente presenta hipertona de miembros inferiores el terapeuta debe colocar su muslo entre las piernas del paciente para mantener la abduccin de estas (Fig. 2.1d y e). Manos del terapeuta y movimiento: las dos manos trabajarn alternando su funcin entre sujecin y gua del movimiento durante la actividad o trabajarn a la vez (Fig. 2.1a, c y e). Mientras la sujecin del paciente se haga ms cerca de las caderas este necesitar un mayor esfuerzo para controlar la postura (Fig. 2.1b y d).

Figura 2.1a

Figura 2.1b

Figura 2.1c

Figura 2.1d

Figura 2.1e Objetivos funcionales: 1. 2. 3. 4. Lograr la extensin de la cabeza (enderezamiento). Mantener el balance de la cabeza (fijacin postural). Girar la cabeza hacia los lados (equilibrio y movimiento). Preparar al paciente para realizar transiciones posturales.

Descargas de peso laterales acostado sobre la pelota Los objetivos de esta tcnica son: provocar reacciones de enderezamiento en prono que activen la musculatura del cuello y el tronco, y as aumentar el control en dicha postura. Posicin del paciente: acostado en decbito prono sobre la pelota, con alineacin de la cabeza, el tronco y la pelvis. Posicin del terapeuta: arrodillado detrs del paciente, debe mantener una posicin activa que le permita descargar peso con el paciente. Manos del terapeuta y movimiento: las manos trabajarn una sobre partes proximales del cuerpo (hombro, tronco y pelvis) del paciente y la otra controlando el movimiento de la pelota (Fig. 2.2). El terapeuta mover la pelota hacia los laterales con un movimiento lento que le

permita al paciente reaccionar ante el cambio, tratando de conservar o volver a la posicin original (Fig. 2.2a).

Figura 2.2a y b Objetivos funcionales: 1. Aumentar el desarrollo de la postura en prono para lograr mayor control sobre la cabeza. 2. Aumentar el campo visual del paciente al lograr mayor dominio sobre los movimientos de la cabeza en prono. 3. Desarrollar enderezamientos laterales de la cabeza y el tronco para movimientos de transicin. Descarga de peso en prono hacia delante y hacia atrs sobre la pelota Los objetivos de esta tcnica son: activar la musculatura del cuello y el tronco al estimular reacciones de enderezamiento y lograr mayor control sobre la postura. Posicin del paciente: acostado en decbito prono sobre la pelota, con alineacin de la cabeza, el tronco y la pelvis, las piernas estarn abducidas y extendidas alrededor del tronco del terapeuta (Fig. 2.3a). Posicin del terapeuta: arrodillado detrs del paciente con las piernas de este abducidas alrededor del tronco, debe mantener una posicin activa que le permita descargar peso con el paciente. Manos del terapeuta y movimiento: las manos trabajarn a la vez, cuando se desplace la pelota con el paciente hacia delante para descargar peso, el terapeuta mantendr las manos del paciente abiertas y apoyadas sobre la pelota (Fig. 2.3a), en el caso que necesite de esa ayuda y cuando se descargue peso hacia atrs, el terapeuta colocar sus manos a los lados de la parte superior del tronco y de esa forma mantener la alineacin del paciente (Fig. 2.3b).

Figura 2.3a y b Objetivos funcionales: 1. Desarrollar reacciones de enderezamiento que permitan al paciente mantener posturas en decbito prono. 2. Preparar al paciente para los movimientos de transicin de una postura a otra. Facilitacin de la extensin del cuello sobre la pelota con apoyo de los antebrazos o manos Los objetivos de esta tcnica son: aumentar el control sobre la postura, provocar extensin del cuello con elevacin de la cabeza y extensin activa de los miembros superiores. Posicin del paciente: acostado en decbito prono sobre la pelota, con alineacin de la cabeza, el tronco y la pelvis. Posicin del terapeuta: arrodillado detrs del paciente y el tronco colocado entre los miembros inferiores de este, debe mantener una postura activa que le permita descargar el peso con el paciente (Fig. 2.4a). Manos del terapeuta y movimiento: las dos manos trabajarn a la vez, los miembros superiores se colocan en flexin con apoyo simtrico de las palmas de las manos del paciente (Fig. 2.4a y b). El terapeuta pondr sus dos manos alrededor del antebrazo del paciente, cerca de la articulacin del codo, donde ubicar su dedo pulgar, realizar un movimiento lento de la pelota hacia el frente, desplazando parte de su cuerpo tambin. La cabeza y el tronco del paciente quedarn inclinados hacia abajo. Esto provocar la activacin de reacciones de enderezamiento (laberntica y visual) que activarn la musculatura extensora de la cabeza, el tronco y los miembros superiores (Fig. 2.4c y d). En el momento que el paciente comience a extender la cabeza y los codos, el terapeuta ayudar con los dedos pulgares a extender completamente los miembros superiores (Fig. 2.4c) haciendo un empuje de la articulacin del codo, despus de lograr la postura deseada, mover la pelota hacia atrs llevando el cuerpo del paciente a la posicin inicial, manteniendo la postura el tiempo que el paciente sea capaz de soportarla (Fig. 2.4c).

Figura 2.4a

Figura 2.4b-c

Figura 2.4d Objetivos funcionales: 1. Activar la musculatura extensora del cuello, el tronco y los miembros superiores para lograr movimientos de transicin desde la postura de prono. 2. Aumentar el rango de informacin sensorial (visual) al mantener la cabeza elevada. Extensin del cuello mediante rotacin externa y extensin lateral de los miembros supe riores Los objetivos de esta tcnica son: activar los msculos extensores del cuello y el tronco para as mejorar la actividad de la cabeza en decbito prono, elongar los msculos pectorales, rotacin externa de los brazos (hmero) y la adduccin y depresin de las escpulas para incrementar la extensin torcica. Posicin del paciente: acostado en decbito prono sobre la pelota; con alineacin de la cabeza, el tronco y la pelvis, las piernas deben estar abducidas y extendidas alrededor del tronco del terapeuta. Posicin del terapeuta: arrodillado detrs del paciente y su tronco entre las piernas de este, debe mantener una posicin activa pero controlando al paciente y la pelota (Fig. 2.5a). Manos del terapeuta y movimiento: las manos estarn en dependencia de las posibilidades del paciente, colocadas proximal o distalmente sobre las articulaciones, y desde estas el terapeuta realizar una rotacin externa y extensin lateral de los miembros superiores al unsono (Fig. 2.5b), este movimiento se har lentamente y se mantendr la posicin en espera de que el paciente responda con un movimiento de extensin del cuello (Fig. 2.5). El movimiento de rotacin debe considerar la movilidad particular de cada paciente y no debe forzarse, al igual que el movimiento de extensin.

Figura 2.5a

Figura 2.5b Objetivos funcionales: 1. Aumentar la movilidad de la cabeza como requisito indispensable para lograr diferentes posturas en el desarrollo del paciente. 2. Permitir desarrollar reacciones de enderezamiento de la cabeza para mantener la postura en decbito prono. Extensin del cuello mediante rotacin externa y extensin al frente de los miembros superiores Los objetivos de esta tcnica son: activar los msculos extensores del cuello y el tronco, facilitar la alineacin corporal y aumentar la movilidad escapulohumeral. Posicin del paciente: acostado en decbito prono sobre la pelota; la cabeza, el tronco y la pelvis deben estar alineados, las piernas estarn abducidas y extendidas alrededor del tronco del terapeuta. Posicin del terapeuta: arrodillado detrs del paciente y su tronco entre las piernas del paciente, debe mantener una posicin activa que le permita controlar al paciente y la pelota. Manos del terapeuta y movimiento: las manos estarn en dependencia de las posibilidades del paciente, colocadas proximal o distalmente sobre las articulaciones, y desde estas el terapeuta realizar una rotacin externa de los miembros superiores al unsono (Fig. 2.6), este movimiento se har lentamente y se mantendr la posicin en espera de que el paciente responda con un movimiento de extensin del cuello (Fig. 2.6a). El movimiento de rotacin debe

considerar la movilidad particular de cada paciente y no debe forzarse al igual que el movimiento de extensin al frente. El terapeuta llevar los miembros superiores extendidos y rotados externamente del paciente hacia el punto ms alineado con el tronco que le permita el paciente, esto motivar la elevacin de su cabeza (Fig. 2.6a).

Figura 2.6a

Figura 2.6b Objetivo funcional: 1. Facilitar la alineacin de la cabeza y el tronco en extensin. Elevacin de la cabeza en la posicin de prono sobre el rodillo, cua, pelota o colchn El objetivo de esta tcnica es: aumentar el control ceflico mediante la activacin de la musculatura extensora del cuello. Posicin del paciente: acostado sobre el rodillo con la cabeza, el tronco y la pelvis alineados. Posicin del terapeuta: arrodillado detrs y sobre el paciente sin dejar caer su peso sobre este (Fig. 2.7b). Manos del terapeuta y movimiento: balancear al paciente hacia delante y hacia atrs por el borde del rodillo, de la pelota o cua. Realizar golpeteo con la mano que gua el movimiento,

este golpeteo se hace soltando momentneamente la parte del cuerpo que tiene que mantener por s solo, pero cogindola inmediatamente antes de que caiga ms de una fraccin (Fig. 2.7b y c). Esto produce, cada vez, un pequeo estiramiento de los grupos musculares inactivos acortados en su recorrido interno. Por medio de la repeticin se restablece el tono en estos grupos musculares y permite que el paciente mantenga la posicin de la cabeza. Los msculos propiamente dichos no se tocan. El golpeteo se hace en la direccin del patrn funcional deseado. Se puede realizar rtmicamente en la barbilla del nio para estimularlo a que levante la cabeza. Tambin se puede repetir esta accin en la frente (Fig. 2.7) como otra alternativa si al paciente le molesta la anterior. Las manos del terapeuta deben sujetar los hombros (control del terapeuta) a ambos lados de manera simtrica cuando el paciente mantenga elevada la cabeza. Los miembros superiores podran estar en flexin con apoyo sobre los antebrazos, esto depender del nivel de desarrollo que presente el paciente.

Figura 2.7a

Figura 2.7b-c Objetivo funcional: 1. Desarrollar las reacciones de enderezamiento de la cabeza para aumentar el control ceflico y preparar al paciente para realizar movimientos de transicin. Descarga de peso sobre los antebrazos Los objetivos de esta tcnica son: aumentar la actividad y el control sobre los msculos de la cintura escapular para que el paciente pueda asumir y mantener el peso sobre las extremidades superiores en prono y facilitarle un mayor campo visual.

Posicin del paciente: acostado sobre el colchn, cua o rodillo, con alineacin de la cabeza, el tronco y la pelvis (Fig. 2.8c). Posicin del terapeuta: arrodillado sobre el paciente sin dejar caer su peso sobre l. Si la tcnica se realiza sobre una camilla o mesa la postura del terapeuta ser parado o sentado segn sea la altura del mueble (Fig. 2.8a). Manos del terapeuta y movimiento: las dos manos ubicarn al paciente en la posicin requerida y se colocarn alrededor de los brazos cerca de la articulacin del hombro fijando la cintura escapular con los dedos pulgares sobre la regin posterior de los hombros que imposibilite el desplazamiento hacia atrs (Fig. 2.8a y c), el resto de los dedos se colocarn sobre los bceps con excepcin de los ndices que se pondrn en la porcin anterior de los hombros para impedir el desplazamiento hacia el frente (Fig. 2.8a y c). Las manos del terapeuta debern mantener la simetra postural de las extremidades superiores durante la descarga y el soporte del peso (Fig. 2.8b).

Figura 2.8a

Figura 2.8b-c Objetivos funcionales: 1. Asumir la postura de manera independiente, soportando el peso sobre los antebrazos.

2. Preparar al paciente para la descarga de peso lateral sobre un antebrazo, que le permita alcanzar objetos con la extremidad superior libre. Activacin de las reacciones de enderezamiento de la cabeza con descargas de peso sobre las caderas Los objetivos de esta tcnica son: desarrollar el trabajo de la musculatura del cuello de manera concntrica y excntrica que permitan lograr el control ceflico. Posicin del paciente: acostado en decbito supino. Posicin del terapeuta: sentado frente al paciente, debe mantener una postura activa que le permita descargar peso con el paciente. Manos del terapeuta y movimiento: las dos manos sujetarn las piernas y las manos de cada lado mantenindolas unidas (Fig. 2.9a). Se realizarn movimientos en crculos, la mano que gua el movimiento traccionar en direccin diagonal el miembro inferior y superior que sujeta (Fig. 2.9b y c), se elevan la cabeza y el tronco provocando una descarga de peso sobre la cadera del lado opuesto. La mano que asiste el movimiento mantiene fijas las extremidades inferiores y superiores que sujeta, debe conservarse el contacto de la pierna sobre el colchn (Fig. 2.9b). Esta primera fase (trabajo concntrico de la musculatura del cuello) concluye cuando el paciente llega a la postura deseada por el terapeuta y la descarga de peso sobre las caderas es simtrica, que podr ser la de sentado o un nivel inferior, en dependencia de las posibilidades del paciente (Fig. 2.9d). La segunda fase comienza con el descenso del cuerpo del paciente (Fig. 2.9e), la mano que en la primera fase asista el movimiento pasa a guiarlo, elevando en diagonal las extremidades que sujeta (Fig. 2.9f) (descarga de peso sobre la cadera que mantiene fija la mano de asistir) y comienza el descenso del cuerpo (trabajo excntrico de la musculatura del cuello) hasta llegar a la posicin deseada, que podr ser la de acostado en decbito supino o la de continuar el ciclo del movimiento sin llegar a la de acostado (Fig. 2.9g), segn las posibilidades del paciente. El ciclo del movimiento debe variar, esto le permite al paciente trabajar un ciclo completo en una direccin diferente (si el ciclo comenz por el lado derecho terminando por el izquierdo, entonces el prximo ciclo comenzar por el lado izquierdo terminando por el derecho). Los movimientos se realizarn lentamente permitindole al paciente reaccionar a los mismos e impidiendo que la cabeza del paciente caiga bruscamente hacia el frente o atrs. En pacientes con sndrome de Down se debe tener un especial cuidado, pues es caracterstica en ellos la debilidad de los ligamentos cervicales, pudiendo provocar con facilidad una subluxacin en las primeras vrtebras.

Figura 2.9a-b

Figura 2.9c

Figura 2.9d

Figura 2.9e

Figura 2.9f

Figura 2.9g Objetivo funcional: 1. Desarrollar el control ceflico.

Captulo 3 ___________________________

Facilitacin de los rolidos

El proceso de aprendizaje motor implica siempre la bsqueda de una solucin a una actividad determinada y emerge desde la interaccin del individuo con la actividad y el entorno. Las soluciones sern nuevas estrategias que surgen de un complejo proceso de percepcincognicin-accin. 4 Los rolidos o volteos son la primera expresin de locomocin del nio, lo que evidencia la importancia del movimiento de rotacin en el plano axial durante el desarrollo motriz. La habilidad de trasladarnos mediante los rolidos va madurando desde un movimiento de volteo lento y poco coordinado, hasta el logro de una disociacin armnica entre las cinturas plvica y escapular en funcin de un movimiento ms fluido y rpido al lograr una habilidad motriz ms madura. Aunque la maduracin puede ser referida en una secuencia de habilidades motrices unidas a la edad cronolgica, este proceso es complejo y dinmico. Segn la descripcin del desarrollo psicomotor, el rolido a decbito supino aparece antes que a prono con aproximadamente tres meses de diferencia uno respecto al otro, esto podra no cumplirse en algunos nios que estn el mayor tiempo acostados en decbito supino, en los que aparece el rolido a prono antes que el rolido a supino. La edad en que los nios realizan diferentes actividades depende probablemente de la oportunidad de practicarlas y variar de acuerdo con la prctica del nio en las actividades de alcanzar y explorar, as como de las oportunidades ofrecidas por el entorno. Facilitacin de los rolidos limitando el soporte y la descarga de peso al tronco y los miembros superiores sobre la camilla Los objetivos de esta tcnica son: aumentar la movilidad de la cabeza, el tronco, los miembros superiores, inferiores y las caderas, as como aumentar el control de la cabeza y proporcionar el apoyo sobre los antebrazos; la finalidad de esta tcnica es facilitar la sensacin del movimiento de rolido. Posicin del paciente: en decbito prono sobre la camilla con apoyo de los miembros superiores y el tronco, con alineacin de la cabeza, el tronco y la pelvis (Fig. 3.1a). Posicin del terapeuta: parado detrs del paciente sujetndolo por las caderas, debe mantener una posicin activa que le permita asegurar al paciente (Fig. 3.1a). Manos del terapeuta y movimiento: las dos manos podrn trabajar a la vez desde la pelvis del paciente para iniciar el movimiento de rotacin que estimular el movimiento del resto del cuerpo (Fig. 3.1b y c), o guiar el movimiento con una sola mano si el paciente lo permite y utilizar la otra mano para realizar estmulos visuales, sonoros u otros y estimular as el movimiento (Fig. 3.1d). La gua del movimiento debe ser lenta para dar al paciente la oportunidad de participar activamente.

Figura 3.1a

Figura 3.1d-e Objetivos funcionales: 1. Desarrollar la transicin de decbito prono a supino y viceversa. 2. Aumentar el control ceflico y el campo visual al desarrollar el apoyo sobre los antebrazos. Rolido con inicio del movimiento por la cabeza Los objetivos de esta tcnica son: facilitar las reacciones de enderezamiento de la cabeza para lograr un desplazamiento del cuerpo del paciente (prono-supino, supino-prono), mediante una disociacin de la cintura plvica y la escapular. Aumentar la movilidad de las extremidades superiores y la parte alta del tronco. La flexin unilateral del hombro y la descarga de peso sobre ese lado aumenta la movilidad escapulohumeral. Posicin del paciente: acostado en decbito, se parte de una postura simtrica.

Posicin del terapeuta: se colocar frente al paciente arrodillado, sentado o parado en el caso que la facilitacin se haga sobre una camilla o mesa. Manos del terapeuta y movimiento: con la mano de sujecin, mantendr extendido el miembro superior (flexin unilateral del hombro) al lado de la cabeza (Fig. 3.2a), del lado por el que rolar el paciente (descarga de peso lateral), mientras que la mano que gua el movimiento se coloca en la cara del paciente con vistas a mantener una unidad entre la cabeza y el miembro superior extendido (Fig. 3.2). Las figuras 3.2a, b y c muestran la secuencia del rolido desde el decbito prono a supino y la figura 3.2d, el movimiento desde el decbito supino a prono (esta imagen muestra al paciente durante la transicin el movimiento en la postura de decbito lateral).

a-b

Figura 3.2c-d Objetivo funcional: 1. Aumentar la movilidad de los cuatro miembros y el tronco para desarrollar la transicin a decbito prono y a decbito supino. Rolido con inicio del movimiento por las extremidades inferiores Los objetivos de esta tcnica son: facilitar las reacciones de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza para lograr un desplazamiento del cuerpo del paciente (prono-supino, supino-prono) con una disociacin entre la cintura plvica y la escapular y aumentar la movilidad de las extremidades inferiores y la parte baja del tronco. Posicin del paciente: desde una posicin en decbito, manteniendo la simetra postural. Posicin del terapeuta: se colocar por los pies del paciente (Fig. 3.3a), arrodillado, sentado o parado en el caso que la facilitacin se haga sobre una camilla o mesa. Manos del terapeuta y movimiento: con la mano de sujecin mantendr extendido el miembro inferior del lado hacia el que rolar al paciente, mientras que con la mano que guiar el movimiento (Fig. 3.3a), lleva el otro miembro inferior hacia una posicin de flexin de la rodilla y la cadera, desde esta posicin la mano que gua el movimiento pasar este miembro inferior sobre el que se mantiene extendido (Fig. 3.3b, d y e). Rolido desde decbito prono hasta decbito supino

Figura 3.3e Rolido desde decbito supino hasta decbito prono

Figura 3.3f-g

Objetivo funcional: 1. Aumentar la movilidad de los cuatro miembros y el tronco para desarrollar la transicin de decbito prono a supino y viceversa.

Captulo 4 ___________________________ Facilitacin de la sedestacin

La adquisicin de la sedestacin significa para el nio la conquista de una posicin en contra de la gravedad. Esta conquista le permitir desarrollar nuevas habilidades que le sern funcionales, al incrementar su libertad de movimiento y su bienestar, tiles para el resto de su vida. Desde esta postura, el nio puede observar su entorno desde otra perspectiva; las manos pasan a tener un papel menos de soporte postural y ms de exploracin de los estmulos y objetos que proporciona el medio. Gracias a esta curiosidad se ponen en marcha los mecanismos para desarrollar una habilidad postural. Para conseguir esta posicin, el nio aprender a situar la cabeza alineada encima del tronco, y los msculos cervicales conjuntamente con los del resto de la columna van desarrollando suficiente fuerza para vencer la gravedad. Aprende la habilidad de mover la parte superior del cuerpo respecto a la inferior, que hace de base, el peso del cuerpo se traslada de un lado a otro y se reajusta en el espacio.4, 14 Pero, qu pasa cuando la sedestacin no llega a ser una posicin funcional? El nio puede terminar adoptando una postura incorrecta que, sin intervencin teraputica, puede fijarse con el tiempo y suele condicionar no solo un retraso en sus habilidades de manipulacin sino tambin en las cognitivas, y puede aumentar las deformidades en la columna. La intervencin fisioteraputica es vital, pero es necesario entender, qu mecanismos alteran la falta de control motor en sedestacin y los problemas musculoesquelticos que derivan de una sedestacin no controlada. 4-7, 11 Equilibrio en sedestacin La habilidad para equilibrarse en sedestacin es bsica para la vida diaria. Esta habilidad implica la participacin de los diferentes segmentos del cuerpo, ya que la actividad muscular de uno de ellos involucra la de otros. Incluso los movimientos ms pequeos, como coger aire para respirar, mirar alrededor de una habitacin o alcanzar con la mano un objeto, requieren la habilidad para equilibrar los segmentos del cuerpo unidos sobre una base de soporte estable, ya sea en sedestacin, donde la base de soporte son los pies y las nalgas, o en bipedestacin, donde los pies forman la base de soporte. El equilibrio de la masa corporal se obtiene a causa de la actividad muscular de varios grupos musculares que trabajan coordinadamente, actividad que se denomina ajustes posturales. 4 Estos ajustes posturales se ponen en marcha antes de la autoiniciacin de un movimiento focal en un miembro (por ejemplo, con la intencin de coger un objeto), as como durante el movimiento. En estas situaciones, los ajustes posturales mantienen los segmentos unidos para que, cuando el brazo se libera hacia delante para coger el objeto, el cuerpo se mantenga estable y bien equilibrado. Todas las acciones autoiniciadas van precedidas por estas preparaciones posturales o actividad muscular postural anticipadora. Esta actividad muscular preparatoria evita el hiperbalanceo mientras el movimiento focal del miembro se mueve hacia un objetivo concreto (intentar alcanzar el objeto). La actividad de los msculos de los miembros inferiores, y de aquellos que los unen con el cuerpo superior, capacita a la persona para mover el cuerpo sobre la base de soporte y dentro de un cierto permetro (lmites de estabilidad). Si movemos la masa corporal fuera de este permetro nos podemos caer o establecer una nueva base de soporte con las manos.

En la prctica peditrica, se observan nios con disfuncin neuromotriz que presentan problemas como insuficiencia en las reacciones de enderezamiento e inadecuados ajustes posturales en sedestacin. Las reacciones de equilibrio se valoran por el fisioterapeuta como indicadores de la habilidad del nio para responder al movimiento impuesto externamente. Los ajustes posturales en esta posicin se analizan y valoran, por ejemplo, cuando el nio autoinicia un movimiento con sus manos o cabeza. Si el nio no es capaz de liberar y mover la cabeza, el tronco y las manos sin que estos movimientos perturben su equilibrio, no tendr habilidad para mover la parte superior del cuerpo, lo que asegura que este permanezca dentro de un permetro seguro mientras fuerzas desestabilizadoras, externas o internas, se aplican sobre l. Las actividades de los brazos en sedestacin, como alcanzar y manipular, generan desplazamientos del tronco. Los movimientos de los brazos requerirn un control de los ajustes posturales para que la actividad no altere el equilibrio. Las dificultades que se pueden observar en nios con disfuncin neuromotriz pueden ir desde una ausencia de respuestas posturales, por una debilidad muscular de origen central, hasta respuestas estereotipadas o falta de habilidad para responder a los cambios de posicin, por lo que permanece rgido e inmvil, con las piernas tpicamente extendidas y los brazos flexionados. Muchos nios con disfuncin neuromotriz cuya lesin afecte a los centros corticales o subcorticales pueden evidenciar dificultades a muy temprana edad para desarrollar ajustes posturales en las actividades autoiniciadas.4 Esta dificultad forma parte del problema del control motor, y en sedestacin se traduce por:

Incapacidad para realizar ajustes posturales preparatorios adecuados. El nio tiene dificultades para mover su tronco, por lo que muestra vacilacin o miedo y no puede liberar las manos para jugar. Falta de habilidad para coordinar las rotaciones segmentales del cuerpo e incapacidad para - generar fuerza muscular adecuada, es por ello que se observa hiperbalanceo, mientras intenta coger un objeto.
Los ajustes posturales en sedestacin son esenciales para cualquier movimiento activo intencional; por tanto, la falta de habilidad para ejercitarlos de forma adecuada puede dar lugar a las tpicas posturas anormales que habitualmente observamos en nios con discapacidad motriz. La intervencin teraputica debe ir dirigida, en primer lugar, a entender el problema motor e incorporar vas de prevencin para evitar que las posturas anormales o conductas adaptativas se fijen con el tiempo. Cuando la actividad motriz se adapta a las restricciones musculoesquelticas, ser necesario como parte del proceso teraputico, favorecer el aprendizaje funcional de la sedestacin.4 Algunos objetivos consistirn, en desarrollar estrategias teraputicas para aumentar la estabilidad en la parte inferior del cuerpo (pelvis y extremidades inferiores) y favorecer el movimiento de la parte superior del cuerpo (tronco, cintura escapular y extremidades superiores). La libertad de mover la parte superior debe ser progresiva, se debe comenzar por el control de la sedestacin esttica, hasta conseguir el control dinmico y la posibilidad de mover los brazos para alcanzar un objeto hacia delante y lateralmente, garantizndose que la masa corporal se mueva alrededor de los lmites de estabilidad. A medida que el nio vaya ganando estabilidad en la parte inferior del cuerpo, podr adquirir mayor flexibilidad en la parte superior y ser ms hbil para coordinar los segmentos del cuerpo sin miedo a perder el equilibrio en sedestacin. Los nios con discapacidad por una lesin del sistema nervioso central o del perifrico suelen ser ms lentos en adquirir el control motor. Muchos de ellos podrn aprender a desarrollar los

ajustes posturales si los ejercicios les dan la oportunidad de practicar la actividad muscular, en contextos particulares que proporcionen suficiente motivacin y les sern tiles para su actividad ldica y funcional. Si el nio no es capaz de mejorar el control de la sedestacin y su postura se va adaptando al acortamiento de los tejidos blandos, que en esta posicin muestran una carga asimtrica, habr que recurrir a un sistema de adaptacin postural. 4 La adaptacin debe ayudar a ganar estabilidad, con ello se evita que las asimetras posturales se hagan fijas con el tiempo. La tendencia a colocarse asimtricamente provoca una alineacin incorrecta de la pelvis y esto limita la actividad de la parte superior del cuerpo del nio. La mala alineacin conduce a la sedestacin no controlada, con consecuencias musculoesquelticas que comprometen el equilibrio. En tales circunstancias, el nio no puede equilibrarse en esta postura y suele apoyarse ms sobre un hemicuerpo o utiliza las manos como soporte. Esta dificultad puede disminuir su inters para las actividades de alcance y manipulacin. Muchos nios con lesiones neuromotrices tienen problemas en las actividades de manipulacin, la simple accin de alcanzar algo con la mano puede alterar la alineacin del cuerpo, lo que junto a la existencia de movimientos asociados, aumentar el desequilibrio del tronco. Para que el nio pueda desarrollar una sedestacin funcional, es bsico valorar posibles asimetras posturales, el inters para las actividades de alcance y manipulacin, posible debilidad muscular que interfiera con el mantenimiento de esta postura o posible inestabilidad plvica que dificulte el mantenimiento de una posicin estable en el juego. El objetivo para conseguir una sedestacin funcional est determinado por el grado de estabilidad que proporcione la parte inferior del cuerpo (fundamentalmente la pelvis) para mantener flexibilidad y movimiento libre en la parte superior (tronco, cabeza y brazos).4 Llevar a sentado con movimientos diagonales y fijacin de miembros inferiores Los objetivos de esta tcnica son: facilitar las descargas de peso de los miembros superiores y las caderas, aumentar el trabajo de los msculos oblicuos, as como la preparacin del paciente para la transicin del decbito supino a sentado. Posicin del paciente: decbito supino, en una postura simtrica con miembros inferiores abducidos, extendidos y fijos por los miembros inferiores del terapeuta (Fig. 4.1). Posicin del terapeuta: sentado, sus miembros inferiores deben estar abducidos y encima de los del paciente (Fig. 4.1). Manos del terapeuta y movimiento: la mano que gua el movimiento sujeta una mano del paciente y realiza un movimiento en direccin a la mano contraria, se efecta una traccin diagonal hacia arriba y al frente (Fig. 4.1a y b). La motivacin debe ser parte inseparable del tratamiento para lograr la cooperacin del nio, que en este caso, al tratar de alcanzar el juguete, realiza el movimiento de una manera ms activa (Fig. 4.1c). Limitar en el nio la ejecucin independiente de un movimiento con ejercicios pasivos, entorpece la asimilacin del nuevo patrn, por lo que se le debe ofrecer solo la ayuda necesaria (Fig. 4.1d). Al alcanzar la sedestacin la postura del nio debe ser lo ms simtrica posible y para eso debemos observar su base de apoyo (glteos y miembros inferiores), el peso del cuerpo debe estar compartido por igual entre sus caderas, por lo que la correcta fijacin de los miembros inferiores debe ser observada por el fisioterapeuta y el estmulo debe colocarse

aproximadamente al nivel de los ojos del nio si queremos que su cabeza no est demasiado flexionada o extendida (Fig. 4.1d).

Figura 4.1a-b-c-d Objetivos funcionales:

1. 2. 3. 4. 5.

Lograr la transicin a sentado. Soportar el peso de manera simtrica entre las dos caderas. Disociacin entre la cintura plvica y la escapular. Descarga de peso en las extremidades inferiores. Apoyo del miembro superior (antebrazo y mano) para las transiciones de postura.

Descarga de peso lateral por activacin simultnea de flexores y extensores del tronco Los objetivos de esta tcnica son: elongar el lado que descarga peso, activar y balancear la cabeza, los flexores y extensores del tronco y facilitar la reaccin de enderezamiento lateral. El tronco y los msculos de la cadera del lado que descarga peso trabajan excntricamente mientras que el tronco y los msculos de la cadera que no descarga peso trabajan concntricamente. Con esta tcnica se evala la habilidad del paciente para responder a un movimiento lateral del centro de gravedad sobre la base de soporte, la respuesta del control de los msculos apropiados, as como la habilidad para recibir e interpretar los cambios en la retroalimentacin sensorial. Posicin del paciente: sentado sobre la pelota con las caderas en el centro de la pelota. Los pies no tocan el suelo. Posicin del terapeuta: arrodillado detrs del paciente, debe estar en una posicin activa que le permita descargar el peso con el paciente. El contacto de los miembros inferiores del terapeuta (muslos) con la pelota provee seguridad al ejecutar la tcnica (Fig. 4.2). Manos del terapeuta y movimiento: se colocan las manos en la pelvis del paciente. Los antebrazos descansan sobre la pelota (Fig. 4.2a y b). El contacto con los miembros inferiores del paciente le provee seguridad. (Fig. 4.2c). Si el paciente tiene poco control de tronco, el terapeuta podr colocar sus manos lateralmente sobre el tronco a nivel de las costillas inferiores.

Figura 4.2a-b

Figura 4.2c Objetivo funcional: 1. Lograr los enderezamientos laterales para usarlos en movimientos de transicin y en la reaccin lateral de proteccin. Descarga de peso diagonal sentado sobre la pelota Los objetivos de esta tcnica de facilitacin son: activar y balancear los flexores y extensores del tronco en una diagonal y facilitar las reacciones de equilibrio en sentado. Los msculos del tronco y la cadera trabajan alternadamente entre la actividad excntrica y concntrica. Posicin del paciente: sentado sobre la pelota con las caderas en el centro de la pelota. Los pies no tocan el suelo. Posicin del terapeuta: arrodillado detrs del paciente, debe estar en una posicin activa que le permita descargar el peso con el paciente (Fig. 4.3). Manos del terapeuta y movimiento: manos sobre la pelvis y los antebrazos descansan sobre la pelota (Fig. 4.3c). El tronco y la pelvis deben estar alineados en una posicin neutra acorde con las necesidades del paciente.

Figura 4.3a-b

Figura 4.3c Objetivos funcionales: 1. Incrementar el equilibrio para las actividades de vestirse. 2. Mantener el equilibrio cuando se desplaza el centro de gravedad. Alineamiento del tronco, pelvis y caderas con descarga de peso anterior y posterior desde sentado Los objetivos de esta tcnica son: activar la alineacin del tronco, la pelvis y las caderas en sentado y facilitar varias reacciones de enderezamiento de la cabeza, el tronco y las extremidades inferiores. Esta tcnica se puede usar para valorar la habilidad del paciente al momento de responder a la descarga de peso anterior (Fig. 4.4b) y posterior (Fig. 4.4a). La respuesta depende del control sobre los msculos apropiados, as como de la habilidad que tenga el paciente de recibir e interpretar los cambios en la retroalimentacin (feed-back) sensorial. Posicin del paciente: sentado sobre la pelota con sus caderas en el centro de esta. Los pies pueden o no estar en contacto con el colchn dependiendo del objetivo de la facilitacin. Posicin del terapeuta: arrodillado detrs del paciente y en una posicin activa que permita descargar peso con el paciente. Los antebrazos descansan sobre la pelota a ambos lados del paciente, esto permite una mayor estabilidad sobre la pelota (Fig. 4.4b). Manos del terapeuta y movimiento: las manos trabajan al mismo nivel para mantener una alineacin simtrica del tronco y la pelvis (Fig. 4.4). Estas deben presionar hacia abajo la pelvis del paciente sobre la pelota. Es importante empezar la tcnica estabilizando la alineacin apropiada de la pelvis, esto crea una correcta base de apoyo en las caderas y el control postural ser organizado desde esta base. Si la pelvis del paciente tiene una inclinacin posterior, la regin torcica en flexin y el cuello en hiperextensin, para corregir este problema el terapeuta debe poner las manos en la zona posterior de la caja torcica y presionar simtricamente alrededor y cerca de la columna. Si el paciente presenta una inclinacin anterior, el terapeuta debe poner las manos sobre los procesos laterales de la pelvis del paciente, el dedo pulgar en la zona posterior de la misma y el resto de los dedos en la zona anterior de la pelvis. Para alinear la pelvis, el terapeuta la gua posteriormente con los dedos que soportan la parte anterior de la misma, mientras que los pulgares de cada mano ejercen presin hacia abajo sobre la zona gltea del paciente.

Descarga de peso posterior por activacin de los flexores

Descarga de peso anterior por activacin de los extensores

Figura 4.4 a-b Objetivos funcionales: 1. 2. 3. 4. Reacciones de enderezamiento de la cadera, el tronco y la cabeza. Balance entre los extensores y flexores del tronco en el plano sagital. Extensin de la columna. Llevar la barbilla hacia adentro de manera activa con elongacin de los extensores cervicales. 5. Activacin de los flexores de cadera. 6. Movimiento del tronco y la pelvis como una unidad sobre los muslos.

Patrn de facilitacin del decbito supino a sentado

Posicin del paciente: acostado en decbito supino con una postura lo ms simtrica posible

Posicin del terapeuta: arrodillado, sentado o de pie contrario al lado por el que el paciente descargar el peso y se sentar. Manos del terapeuta y movimiento: la mano que asiste el movimiento se coloca sobre la cadera ms cercana al terapeuta, la cual debe quedar fija (Fig. 4.5a), mientras que la mano que gua el movimiento se coloca sobre la regin posterior del hombro del mismo lado de la cadera fijada y realizar un empuje constante y suave en direccin diagonal, lo que permite que el paciente participe en el mismo (Fig. 4.5b). Este movimiento facilita que se produzca una descarga de peso sobre el miembro superior libre a nivel del antebrazo y la mano, adems de las caderas (Fig. 4.5c, d, e y f). En esta fase, la mano que facilita el movimiento ayudar a trasladar el centro de gravedad del cuerpo ayudando el movimiento del miembro superior que soporta peso y desplazando la palma de la mano por el colchn (entrada de informacin sensorial) en direccin a la cadera, manteniendo el contacto de la mano con la superficie hasta llegar a la posicin de sentado en caso que el paciente lo requiera (Fig. 4.5c). A diferencia de la figura 4.5c, en las otras el terapeuta no facilita el movimiento del miembro superior que soporta peso, pues el paciente no lo necesita. Finalmente el paciente alcanza la postura de sedestacin (Fig. 4.5h e i).

Figura 4.5 Objetivos funcionales: 1. 2. 3. 4. Lograr la transicin desde el decbito supino a sentado. Aumentar el trabajo de los msculos oblicuos del tronco. Descarga de peso sobre miembros superiores y caderas. Disociacin entre la cintura escapular y la plvica.

Disociacin de la cintura escapular y la plvica sobre el rodillo Los objetivos de esta tcnica son: aumentar la movilidad del tronco mediante los movimientos de rotacin del mismo, facilitar la disociacin de la cintura escapular y la plvica, estimular el trabajo de los msculos oblicuos y aumentar el control sobre la postura. Posicin del paciente: sentado sobre el rodillo de espaldas al terapeuta manteniendo los miembros inferiores abducidos alrededor del rodillo con una flexin de cadera, rodilla y pie de 90 o menos. La cabeza, el tronco y las caderas deben estar alineados. Posicin del terapeuta: sentado sobre el rodillo detrs del paciente para controlar con los miembros inferiores (podran ser con los pies o las rodillas en dependencia de la altura del rodillo), el nivel de flexin de los miembros inferiores del paciente, se debe mantener el contacto con los pies del paciente. Manos del terapeuta y movimiento: las dos manos trabajarn a la vez ejerciendo una ligera presin sobre la pelvis del paciente para mantener la alineacin de la misma durante el

movimiento de flexin y rotacin del tronco hacia el lado del estmulo (Fig. 4.6). Si el paciente no puede realizar el movimiento con las manos del terapeuta sobre la pelvis, el terapeuta entonces colocar sus manos sobre los brazos del paciente y utilizar una para guiar el movimiento y otra para facilitarlo. La mano que gua el movimiento desplazar el brazo izquierdo del paciente hacia la extremidad inferior derecha en direccin al estmulo, mientras que la mano de asistir el movimiento realiza un movimiento de abduccin y rotacin del brazo derecho hacia ese lado.

Figura 4.6 Objetivo funcional: 1. Aumentar los movimientos de disociacin entre la cintura escapular y la plvica como preparacin para la transicin de una postura a otra y actividades de la vida diaria. Facilitacin de movimientos de los miembros inferiores Los objetivos de esta tcnica son: el aumento de la movilidad del tronco, la pelvis y los miembros inferiores. La finalidad del objetivo es preparar al paciente para el arrastre. Posicin del paciente: acostado en decbito prono. La cabeza, el tronco y las extremidades se mantendrn alineados. Posicin del terapeuta: de rodillas frente al paciente, se debe mantener una posicin activa que le permita descargar peso con el paciente (Fig. 4.7b). Manos del terapeuta y movimiento: las dos manos trabajan a la vez sujetando al paciente por los brazos, mantenindolos en rotacin externa, para lograr el movimiento de flexin del miembro inferior, la mano del terapeuta del lado del miembro inferior que queremos que el paciente flexione, hala y levanta el brazo elevando as el hemicuerpo, esto producir una elongacin de ese lado del tronco con una descarga del peso sobre el lado opuesto y facilitar una flexin en la cadera de ese lado (Fig. 4.7), y provee el avance en flexin del miembro inferior. Es importante sealar que esta tcnica puede ser utilizada para romper con el patrn extensor del hemicuerpo afectado en las hemiparesias.

Figura 4.7a-b Objetivos funcionales: 1. Desarrollar la movilidad de los miembros inferiores para actividades funcionales. 2. Elongacin de los extensores de la rodilla, para facilitar actividades funcionales que requieren romper con un patrn extensor, para realizarse eficazmente (arrastre, gateo, marcha). Facilitacin de los movimientos de traccin de los miembros superiores y empuje de los inferiores Los objetivos de esta tcnica son: aumentar la movilidad de los cuatro miembros, el tronco y las caderas y facilitar la ejecucin de movimientos recprocos entre miembros superiores e inferiores. Posicin del paciente: acostado en decbito prono con alineacin de la cabeza, el tronco y la pelvis. Posicin del terapeuta: sobre media rodilla o arrodillado detrs del paciente, se debe mantener una posicin activa que le permita descargar peso con el paciente mientras se desplazan hacia el frente (Fig. 4.8a). Manos del terapeuta y movimiento: las dos manos se utilizan como gua para el movimiento, y se colocan sobre la porcin anterior y superior de las piernas (Fig. 4.8b). El terapeuta mover una extremidad inferior del paciente en un movimiento de flexin de cadera y rodilla, al llegar

dicha extremidad a un ngulo en flexin de 90 o menos (se fijar en dicha posicin a nivel de la rodilla o poniendo la mano del terapeuta en la planta del pie y colocndolo en una posicin de 90 de flexin para que el paciente con un movimiento de empuje de esta extremidad pueda realizar el desplazamiento del cuerpo hacia delante conjuntamente con un movimiento de traccin del miembro superior contrario). El movimiento de flexin de la extremidad inferior que comprende cadera y rodilla provoca una elevacin de la pelvis de ese lado, ligera rotacin del tronco y descarga de peso sobre el lado opuesto del cuerpo (miembro inferior, cadera, tronco y miembro superior). Esto facilita que el paciente adelante el miembro superior del lado opuesto al miembro inferior que mueve el terapeuta al crear un patrn de movimiento recproco (Fig. 4.8b).

Figura 4.8a-b Objetivos funcionales: 1. Desarrollar movimientos alternos entre miembros superiores e inferiores. 2. Aumentar la movilidad de los miembros inferiores y superiores para actividades funcionales. 3. Aumentar el movimiento de empuje de los miembros inferiores para lograr una mayor eficacia de desplazamiento durante el arrastre. Sensacin del movimiento de arrastre Los objetivos de esta tcnica son: dar al paciente una sensacin del movimiento alterno de los miembros superiores e inferiores durante el desplazamiento y el aumento de la movilidad de los cuatro miembros.

Posicin del paciente: acostado en decbito prono con alineacin de la cabeza, el tronco y las extremidades. Posicin del terapeuta: arrodillado o sobre media rodilla detrs del paciente, se debe mantener una postura activa que le permita descargar peso con el paciente durante el movimiento. Manos del terapeuta y movimiento: las dos manos sirven de gua durante el movimiento, una mano se coloca en la porcin anterior de una pierna del paciente cerca de la rodilla mientras que la otra mano agarra el antebrazo contrario al miembro inferior que se mueve cerca de la articulacin de la mueca (Fig. 4.9a), controlando que la mano del paciente se mantenga abierta (entrada de informacin sensorial). El terapeuta realiza el movimiento de flexin del miembro inferior y de extensin del miembro superior en un patrn alterno, teniendo en cuenta que los miembros inferiores y superiores del paciente deben estar en contacto con la superficie durante todo el movimiento (Fig. 4.9).

Figura 4.9 a-b Objetivos funcionales: 1. Aumentar la movilidad de los miembros del paciente. 2. Preparar al paciente para el arrastre.

Captulo 5 __________________________________

__________________________________ __ Facilitacin para el soporte y las descargas de peso en las extremidades superiores
En la posicin de decbito prono el nio suele desarrollar fuerza muscular extensora. Sus esfuerzos sern ms satisfactorios a medida que se ayuda con los antebrazos para el soporte. Mientras en un primer momento soportar la cabeza y los hombros sobre sus antebrazos, luego lo har sobre sus manos con las extremidades superiores en extensin. El control postural en decbito prono es evidente cuando el nio es capaz de cambiar lateralmente una de sus manos para el soporte mientras que la otra la utiliza para explorar un juguete. 4 Esta prctica de soportar parte del peso del cuerpo (tren superior) sobre las extremidades superiores en decbito prono prepararn al nio para cuando llegue el momento de utilizar una importante va de locomocin, el gateo. Descarga de peso anterior y posterior en prono sobre el rodillo Esta tcnica de facilitacin provee un control ms especfico sobre los hombros del paciente que la tcnica anterior. Sus objetivos son: incrementar la estabilidad en los hombros del paciente al soportar peso y aumentar el control de la cintura escapular durante las actividades de descarga de peso. Posicin del paciente: acostado en prono sobre el rodillo con las costillas y la pelvis bien apoyadas sobre el rodillo. Las manos tienen que estar en contacto con el suelo. Las extremidades inferiores estn abducidas alrededor del tronco del terapeuta. El tronco, la pelvis y las caderas del paciente se mantienen alineados. Posicin del terapeuta: arrodillado, por detrs del paciente con los miembros inferiores de este abducidos alrededor de su tronco. Manos del terapeuta y movimiento: las manos deben estar al alcance del cuerpo del paciente para ponerlas en la parte anterior de la cintura escapular; el terapeuta podr ponerlas en la parte anterior del brazo del paciente (Fig. 5.1) o pasarlas por debajo de las axilas y colocarlas en sus pectorales. Deben usarse simtricamente durante la descarga de peso.

Figura 5.1 Objetivos funcionales: 1. Elongar los flexores de la mueca y dedos para un uso eficiente de las manos. 2. Preparar los brazos para extenderlos usando el soporte del peso para el gateo y escalar. 3. Reforzar el control sobre la extensin protectora de los brazos. Descarga de peso lateral sobre las manos y rotacin del tronco Los objetivos de esta tcnica son: incrementar la estabilidad de los hombros del paciente mediante las actividades de soporte de peso y aumentar el control de la cintura escapular durante las actividades de descargas de peso. Posicin del paciente: acostado en prono sobre el rodillo con las costillas y la pelvis bien apoyadas sobre el rodillo. Las manos tienen que estar en contacto con el suelo. Las extremidades inferiores estn abducidas alrededor del tronco del terapeuta. El tronco, la pelvis y las caderas del paciente deben estar alineados. Posicin del terapeuta: arrodillado, se mantendr por detrs del paciente con los miembros inferiores de este abducidos alrededor de su tronco. Manos del terapeuta y movimiento: las manos pasan por debajo de las axilas del paciente y se colocan en los pectorales y la caja torcica (Fig. 5.2a). Se debe presionar ligeramente con los dedos para activar los pectorales. Las manos del terapeuta parten de una posicin simtrica, pero la usar asimtricamente durante la descarga de peso. La descarga de peso da como resultado una elongacin del tronco y los msculos de la cintura escapular sobre el lado que soporta peso, el lado que no soporta peso se puede usar para alcanzar objetos (Fig. 5.2b).

Figura 5.2a-b Objetivos funcionales: 1. Facilitar el enderezamiento lateral de la cabeza y el tronco para los movimientos de transicin. 2. Controlar las extremidades superiores para soportar y descargar peso para la disociacin de las extremidades superiores (derecha-izquierda) necesario para el gateo y escalar. 3. Lograr la disociacin de los lados radial y ulnar de la mano. El lado ulnar es usado para la estabilidad y el radial para agarrar. 4. Incrementar las habilidades de alcanzar y agarrar del lado que no soporta peso. 5. Desarrollar la coordinacin oculomanual de la extremidad que no soporta peso. Descargas de peso con extensin simtrica de las caderas Los objetivos de esta tcnica de facilitacin son: incrementar el rango de extensin de las caderas y el tronco y aumentar la habilidad del paciente para utilizar las extremidades superiores para actividades en prono. Posicin del paciente: acostado en prono sobre el rodillo con las costillas y la pelvis bien apoyadas sobre el rodillo (Fig. 5.3a). Los brazos se hallan en flexin de hombros por delante del rodillo. Las manos pueden estar o no en contacto con el suelo. Las extremidades inferiores estn abducidas alrededor del tronco del terapeuta. El tronco, la pelvis y las caderas del paciente se mantienen alineados (Fig. 5.3a).

Posicin del terapeuta: arrodillado (Fig. 5.3) o con media rodilla por delante, se mantendr por detrs del paciente con los miembros inferiores de este abducidos alrededor de su tronco. Manos del terapeuta y movimiento: colocar ambas manos en los muslos del paciente cerca de las rodillas (Fig. 5.3a y b). Las extremidades inferiores deben estar paralelas al suelo. Las caderas del paciente se mantienen en rotacin externa y extendida en alineacin con la pelvis y el tronco. En esta extensin simtrica de caderas sus dos manos son las que guan el movimiento. Desde esta posicin se inician las tcnicas de: _ Extensin protectora hacia el frente (paracadas frontal) (Fig. 5.3a y b). _ Descarga de peso anterior (Fig. 5.3c y f) y posterior (Fig. 5.3d). _ Carretilla (Fig. 5.3e). Los ejercicios de descargas de peso anterior y posterior adems de la carretilla se pueden realizar tambin sin el rodillo y se mantiene la misma posicin de las caderas y los miembros inferiores (Fig. 5.3f, g y h). El terapeuta provoca los movimientos, desplazndose de rodillas (para el ejercicio de la carretilla) mientras soporta por el tronco al paciente, manteniendo la alineacin de este. Para las descargas de peso anterior y posterior no necesita desplazarse de rodillas (Fig. 5.3f), solo desplazar el tronco del paciente hacia adelante (descarga de peso anterior) y hacia atrs (descarga de peso posterior), referidas tambin en las figuras 5.3 c y d.

Figura 5.3 Objetivos funcionales: 1. Aumentar el control del tronco y los extensores de cadera para ser usados en posturas de bipedestacin. 2. Lograr la extensin protectora hacia delante para prevenir daos en cadas hacia delante. 3. Preparar las extremidades superiores para la extensin en las habilidades de gateo y escalar. 4. Elongar los flexores de la mueca y dedos para aumentar el uso de las manos. 5. Lograr la disociacin entre la palma de la mano y los dedos cuando el peso est en la base de las manos y los dedos estn libres para la extensin-flexin y el movimiento de rastrillo o barrido.

Captulo 6 _______________________ Facilitacin del gateo

No todos los nios gatean, pero aquellos que lo hacen desarrollan ajustes posturales en los cuatro miembros. Estos ajustes posturales son adquiridos por medio del ensayo error.4,7 Una vez que el nio ha adquirido la sedestacin, los brazos le sirven como extensin protectora; de esta forma, transfiere el peso desde las nalgas a las manos, levanta la pelvis del suelo y rota hacia un lado adoptando la postura simtrica de soporte con manos y rodillas. El primer movimiento que practica el nio en cuadrupedia son pequeos movimientos del tronco hacia atrs y adelante. 4 El gateo requiere coordinar el soporte de brazos y piernas, la capacidad para cambiar lateralmente el peso del cuerpo mientras avanza y la aplicacin de la fuerza adecuada para alternar los miembros en diagonal. Los nios que no gatean suelen desplazarse sentados, arrastrndose o simplemente se sostienen sobre sus pies y andan.4-7 Transicin de sentado a cuatro puntos

Los objetivos de esta tcnica son: lograr que el paciente adopte la postura de cuatro puntos desde la posicin de sentado y aumentar la movilidad del tronco, las caderas y los miembros. Posicin del paciente: sentado manteniendo la alineacin de cabeza, tronco y caderas. Posicin del terapeuta: sentado o arrodillado detrs del paciente con una postura activa que le permita descargar peso con el paciente. Manos del terapeuta y movimiento: las dos manos guan los miembros inferiores desde la posicin de extendidos y abducidos al frente hacia la postura Bobath (Fig. 6.1a), luego de haberla alcanzado las manos trabajan a la vez sobre la cabeza del paciente llevndola al frente (Fig. 6.1b), esto provoca el desplazamiento del centro de gravedad, lo que motiva que el paciente apoye las manos al frente y eleve las caderas y pase el miembro flexionado que estaba al frente hacia atrs buscando apoyo en la rodilla. Luego de haber alcanzado la postura deseada (Fig. 6.1c), el terapeuta puede colocar las manos alrededor de las caderas para controlar la posicin, por debajo de las axilas (Fig. 6.1d), el dedo pulgar lo debe colocar sobre la regin posterior del hombro y el resto de los dedos en la zona pectoral (haciendo ligera presin sobre el pectoral activa esa zona, lo que permite un mayor control del cuerpo al descargar peso en miembros superiores desde la posicin de cuatro puntos), otra variante es colocar la mano que soporta la parte anterior del tronco (Fig. 6.1e), con los dedos extendidos, su pulgar y dedo ndice se ubican en las costillas bajas y los restantes tres dedos en el abdomen y la pelvis. Esta mano mantendr alineada las costillas y la pelvis. La mano que asiste el movimiento se coloca sobre el glteo mayor en la articulacin plvico-femoral. Si el paciente tiene inclinacin anterior de la pelvis, usar los dedos para presionar ligeramente las costillas para activar la musculatura abdominal y alinear las costillas y la pelvis.

Figura 6.1 Objetivos funcionales: 1. 2. 3. 4. Elongar los flexores de la mueca y los dedos para un uso eficiente de las manos. Preparar los brazos para extenderlos usando el soporte del peso para el gateo y escalar. Reforzar el control sobre la extensin protectora de los brazos. Aumentar el control sobre el movimiento de transicin y postura de gateo

Descarga de peso en manos y rodillas sobre un plano inclinado Los objetivos de esta tcnica son: facilitar la extensin de los miembros superiores, aumentar su movilidad y prepararlos para que soporten el peso del cuerpo en la posicin de gateo. Posicin del paciente: apoyado en manos y rodillas con alineacin de la cabeza y el tronco sobre un plano inclinado hacia arriba. Posicin del terapeuta: agachado o arrodillado por detrs del paciente en una posicin activa que le permita descargar el peso con el paciente. Manos del terapeuta y movimiento: las manos trabajarn controlando la postura, una mano se coloca sobre la parte externa y superior del muslo, el dedo pulgar se ubica sobre la regin gltea de manera que el cuerpo no se desplace hacia atrs en flexin (Fig. 6.2a) (la flexin de 90 que debe haber entre tronco muslos piernas ser controlada por el trabajo del pulgar), el resto de los dedos en la parte anterior del muslo que ayudan junto con el pulgar a fijar la articulacin, la otra mano en dependencia de la actitud del paciente se coloca sobre la regin de

la cintura escapular para controlar los miembros superiores, o en la parte anterior del tronco ejerciendo ligera presin sobre las costillas inferiores para activar la musculatura abdominal (Fig. 6.2).

Figura 6.2a-b Objetivos funcionales: 1. 2. 3. 4. Elongar los flexores de la mueca y los dedos para un uso eficiente de las manos. Preparar los brazos para extenderlos usando el soporte del peso para el gateo y escalar. Reforzar el control sobre la extensin protectora de los brazos. Facilitar el soporte de peso sobre las extremidades superiores.

Facilitacin del gateo con control de caderas Una vez que el paciente soporte peso en la postura de gateo, se facilita el desplazamiento, lo que ayuda a ejecutar los movimientos de los miembros inferiores si los superiores se mantienen activos. Los objetivos de esta tcnica son: darle al paciente una sensacin de movimiento alterno, aumentar la movilidad de los miembros y el control sobre la postura. Posicin del paciente: posicin de gateo, con alineacin de cabeza y tronco. Posicin del terapeuta: arrodillado detrs del paciente, se debe mantener una postura activa que le permita descargar el peso con el paciente.

Manos del terapeuta y movimiento: las manos controlarn que los movimientos que le realice a los miembros inferiores sean alternos respecto a los movimientos de los miembros superiores, una mano se coloca sobre la pelvis tratando que se mantenga la alineacin entre la cintura plvica y la escapular y la otra facilita el avance de una extremidad inferior al trabajar sobre la pierna o el muslo (Fig. 6.3a y b).

Figura 6.3a-b

Figura 6.3c-d Objetivos funcionales: 1. 2. 3. 4. Desarrollar la sensacin de gateo. Controlar la postura de gateo. Incrementar la habilidad de desplazamiento. Desarrollar movimientos alternos durante el gateo

Captulo 7 __________________________________ __________________ Facilitacin del trnsito de la sedestacin a la bipedestacin

El desarrollo de la capacidad de levantarse no solo es esencial para la marcha, sino tambin para la conducta independiente en otras actividades del ser humano. El hecho de levantarse requiere la capacidad de extender las articulaciones de los miembros inferiores (caderas, rodillas y tobillos) sobre la base de soporte fija (los pies). La capacidad de propulsar la masa corporal desde la superficie de soporte requiere la flexin de las caderas para

llevar la masa corporal hacia delante y encima de los pies, y la capacidad de equilibrar el cuerpo mediante la accin. La actividad de levantarse desde la posicin de cuclillas o desde sentado debera ser practicada en nios muy pequeos que tienen el riesgo de desarrollar una disfuncin del movimiento. 3, 4 Propulsin, soporte y equilibrio son los atributos ms importantes de los miembros inferiores. La accin de extender y soportar el cuerpo es una parte de las mltiples actividades de la vida diaria, como por ejemplo el cambio de sentado a bipedestacin, en la fase de soporte de la marcha, andar y subir escaleras, etctera. La prctica de extender los miembros inferiores desde la posicin de cuclillas es un patrn de movimiento aparentemente innato, que si no se ejercita en la primera infancia se puede perder.4 En muchos nios, la falta de prctica de este patrn de movimiento est asociada al acortamiento de los msculos posteriores de la pierna y de los flexores de rodilla y cadera.4 Levantarse desde cuclillas o sentado es un ejercicio que proporciona un estiramiento activo del trceps sural, un grupo muscular que tiende a estar relativamente inmvil o inactivo y que se acorta.4 Existen otros problemas que interfieren en esta actividad, como son: la dificultad de generar fuerza con los miembros inferiores, la adduccin y rotacin interna de los miembros inferiores, la incapacidad para mover la parte superior del cuerpo hacia arriba justo cuando los muslos se despegan de la silla y en aquel punto en que la masa corporal debera estar sobre los pies pero provoca una fuerza extensora de propulsin hacia atrs. Si la debilidad muscular es unilateral, el nio se levantar al generar fuerza, principalmente, con el miembro inferior sano. Es fundamental dar una experiencia precoz de la bipedestacin al nio con lesin esttica del sistema nervioso central. Debido a que en la literatura se ha hecho hincapi en seguir un desarrollo cefalocaudal, se ha privado a muchos nios de las ventajas que supone practicar la bipedestacin desde una edad temprana.4La propulsin, el soporte y el equilibrio son los atributos ms importantes de las extremidades inferiores y en nios con disfuncin del movimiento es esencial practicar estos atributos antes de que se instauren acortamientos musculares o atrofia por desuso. La actividad de levantarse se puede practicar desde una silla con la altura adecuada para cada nio, de forma tal que el paciente mantenga una flexin de cadera, rodilla y tobillo a 90 (Fig. 7.1a). No obstante, la altura de la silla debera depender de la capacidad del nio para generar la fuerza necesaria con los msculos extensores de los miembros inferiores, si hay debilidad muscular o si el control de los miembros inferiores es malo, ser ms fcil que el nio pueda practicar la actividad con una silla ms alta, ya que as necesitar menos fuerza.4La silla no debe tener brazos. Con la prctica se puede desarrollar el estiramiento necesario en los msculos involucrados para la accin, que tambin capacita al nio para el aprendizaje de este patrn del movimiento. La actividad se puede ejercitar con distintos tipos de sillas y en combinacin con otros objetivos, actividades y juegos (Fig. 7.1a-d). La repeticin de esta actividad es necesaria por dos razones: para optimizar el aprendizaje y para el estiramiento muscular de esta accin especfica.4 Es posible que el nio necesite al principio la gua manual del fisioterapeuta o del padre o la madre (Fig. 7.1b-d). Para ello hay que cerciorarse que lo pies estn en contacto con el suelo; las rodillas deben estar dirigidas hacia delante para asegurar la suficiente dorsiflexin de tobillos (Fig. 7.1e y f). Si los pies no estn en apoyo plantgrado y el nio inicia la actividad en flexin plantar, la actividad de los cudriceps extender el muslo hacia atrs. Este movimiento se debe a la espasticidad del trceps sural. Cuando el terapeuta facilita el movimiento, se intenta que la rodilla no se extienda pasivamente en el momento de la secuencia (Fig. 7.1g). Los tobillos se deben mantener en dorsiflexin hasta que los muslos despeguen de la silla para que la masa corporal se mantenga centrada encima de

la base de soporte y las rodillas no se extiendan completamente hasta el final del movimiento. Los hombros y la cabeza deben moverse hacia delante en direccin a las rodillas. La forma en que se haga la actividad depende de la edad del nio, de su nivel de colaboracin y de su estado de alerta. Si el nio tiene dificultades en la actividad muscular extensora, se puede parar el movimiento en varios puntos de la fase de extensin. Para ayudarle a desarrollar el control de esta propulsin, tambin se puede parar el movimiento en un determinado momento de la extensin, cambiando la actividad excntrica o concntrica. Para la propulsin, la extensin de las piernas es mantenida por la fuerza concntrica de los msculos que participan en la flexin plantar, los cuales contribuyen a la estabilidad de la rodilla y el tobillo. En la actividad contraria, pasar de bipedestacin a sedestacin se genera una fuerza excntrica de los msculos que participan en la flexin dorsal del pie. Esta actividad es crucial en nios con predisposicin al acortamiento del trceps sural, ya que ayuda a generar fuerza adecuada en unos msculos que, por su condicin espstica, tienden a generar fuerzas opuestas a esta demanda funcional.

Figura 7.1 Variante del ejercicio anterior (con apoyo de las manos)

g Figura 7.1 De cuadrupedia a arrodillado Los objetivos de esta tcnica de facilitacin son: incrementar la movilidad de las extremidades inferiores y de la articulacin de la cadera, aumentar el control excntrico de los msculos de la cadera (especialmente los extensores de la cadera), aumentar la activacin de los msculos sinergistas en la extensin de la cadera y los msculos abdominales y aumentar el control del paciente en la transicin de cuadrupedia a arrodillado. Posicin del paciente: estar en posicin de cuadrupedia con los msculos abdominales y de la cintura escapular activados (Fig. 7.2a). Posicin del terapeuta: en media rodilla a un lado del paciente, en una posicin que le permita descargar peso con el paciente.

Manos del terapeuta y movimiento: colocar la mano que gua el movimiento en la parte anterior del tronco, con los dedos extendidos, su pulgar y dedo ndice se sitan en las costillas bajas y los restantes tres dedos en el abdomen y la pelvis. Esta mano que gua el movimiento mantendr alineada las costillas y la pelvis (Fig. 7.2a). La mano que asiste el movimiento se pone sobre el glteo mayor en la articulacin plvico-femoral (Fig. 7.2b-f). Si el paciente tiene inclinacin anterior de la pelvis, usar los dedos para presionar ligeramente las costillas para activar la musculatura abdominal y alinear las costillas y la pelvis (Fig. 7.2c).

Repeticin de la misma tcnica desde otro ngulo

Figura 7.2 Objetivo funcional: 1. Preparar al paciente para la bipedestacin. De arrodillado a media rodilla Los objetivos de esta tcnica son: incrementar el control excntrico de los abductores de cadera, el control concntrico de los extensores de cadera, la rotacin de la pelvis sobre la pierna que soporta peso, el movimiento disociado de la pierna debajo de la pelvis y preparar al paciente para la transicin desde arrodillado a media rodilla a de pie. Esta tcnica debe ser usada cuando el paciente tiene debilidad o carece de control para soportar el peso sobre la pelvis. Posicin del paciente: arrodillado con la cabeza, el tronco y la pelvis alineados. Posicin del terapeuta: sentado o arrodillado detrs del paciente en una postura activa que le permita descargar peso con este. Manos del terapeuta y movimiento: las manos trabajarn a la vez para mantener una simetra postural en la posicin de arrodillado (Fig. 7.3a y b), y si es necesario una mano servir de gua al miembro que se adelantar mientras la otra ser de sujecin para controlar el resto del cuerpo (Fig. 7.3c). El terapeuta al ladear el tronco del nio, facilitar que este saque el

miembro inferior que no soporta el peso del cuerpo, de manera que este quede flexionado en ngulo de 90 (el grado de ayuda del fisioterapeuta depender del paciente) el movimiento ser guiado en funcin de la calidad del mismo mientras el nio lo requiera (Fig. 7.3d). En una variante con pelota del ejercicio anterior, el terapeuta desde la postura de arrodillado controla con sus manos la alineacin del cuerpo del paciente y las caderas se mantienen en extensin (Fig. 7.3e). Desde la posicin de arrodillado el paciente se mantiene con apoyo de manos sobre la pelota mientras el terapeuta desde las caderas inclina su cuerpo hacia un lado para provocar como en la variante anterior, una descarga de peso sobre la rodilla y cadera del lado que fue inclinado, lo que facilita que el paciente saque el miembro inferior que no soporta el peso del cuerpo (Fig. 7.3f), de manera que este quede flexionado en ngulo de 90 (el grado de ayuda del fisioterapeuta depender del paciente), el movimiento ser guiado en funcin de la calidad del mismo mientras el nio lo requiera.

Figura 7.3 Objetivos funcionales: 1. Facilitar la transicin de arrodillado a media rodilla para la bipedestacin. 2. Aumentar la movilidad de los miembros inferiores para actividades de transicin. 3. Aumentar el control de las actividades manipulativas (agarre) para mejorar el grado de autonoma. De media rodilla a de pie con ayuda de la pelota Los objetivos de esta tcnica son: incrementar la movilidad del tronco, las caderas y las extremidades inferiores, adems de aumentar el control y la descarga de peso sobre la postura de media rodilla. El objetivo funcional ms importante es que el paciente desde el suelo llegue a la posicin de parado pasando por la postura de media rodilla. Posicin del paciente: arrodillado frente a la pelota con las extremidades superiores sobre esta, el tronco debe estar alineado y extendido. Posicin del terapeuta: arrodillado o sentado detrs del paciente. Manos del terapeuta y movimiento: las dos manos deben estar alrededor de las caderas del paciente, con alineacin de la cabeza, el tronco y la pelvis en caso que sea necesario o sujetar las manos del paciente sobre la pelota (Fig. 7.4a) en caso que este no participe con sus manos en la traccin hacia arriba que realizan los miembros superiores para pararse con apoyo. Ayudado por la pelota el terapeuta puede realizar el patrn de la bipedestacin con apoyo, para facilitar la transicin desde arrodillado hacia media rodilla, la pelota se mueve hacia el lado de la rodilla que soporta el peso para que quede libre de peso el miembro que se adelanta (Fig. 7.4b), apoyando toda la planta del pie con una flexin de rodilla de 90 (media rodilla) (Fig. 7.4c) este miembro adelantado es el que propulsa el cuerpo hacia arriba.

Para llegar a la posicin bpeda el terapeuta puede rodar la pelota hacia delante y esto facilita la bipedestacin o aplicar en caso necesario una presin con su dedo pulgar sobre la parte superior de la rodilla (adelantada), esta presin facilita la extensin del miembro y la propulsin del cuerpo hacia arriba (Fig. 7.4d).

Figura 7.4 Objetivos funcionales: 1. Facilitar la transicin de arrodillado a media rodilla para lograr la bipedestacin. 2. Aumentar la movilidad de los miembros inferiores para actividades de transicin. Media rodilla sobre el rodillo a de pie Los objetivos de esta tcnica son: aumentar la movilidad del tronco, las caderas y las extremidades superiores, as como el control en media rodilla e incrementar el equilibrio en esta posicin. La finalidad de esta tcnica es que el paciente se mueva de manera independiente desde el suelo hacia de pie transitando desde media rodilla hacia de pie. Posicin del paciente: sentado sobre el rodillo con caderas y rodillas flexionadas a 90. El paciente no debe tener una flexin por encima de esta. Posicin del terapeuta: sentado detrs del paciente sobre el rodillo. El terapeuta puede usar sus pies para guiar los pies del paciente hacia delante para extender las rodillas en caso que estas estn flexionadas ms all de los 90. Movimiento: la facilitacin del movimiento ocurre en varios pasos y el terapeuta puede enfatizar la parte de mayor dificultad para el paciente. Iniciacin: la parte inicial del movimiento es rotacin con extensin del tronco, esto permite la transicin a media rodilla, mientras que el rodillo facilita la disociacin de las extremidades inferiores. Disociacin de las extremidades inferiores: durante esta fase del movimiento la mano de asistir el movimiento mantiene la extensin del tronco mientras el terapeuta mueve la mano que gua el movimiento hacia la parte posterior de la pierna, agarra el tobillo del paciente y asiste al paciente con una extensin y rotacin interna de la cadera mientras mantiene la rodilla flexionada (Fig. 7.5a y b) hasta ponerla en el suelo. La pierna adelantada se mantiene en flexin, soportando el peso sobre el rodillo (Fig. 7.5c). De descarga de peso a soporte de peso: durante esta fase el peso del paciente es descargado sobre la pierna atrasada y su tronco es extendido sobre el soporte de peso de las caderas. Para facilitar la extensin completa del cuerpo hacia la postura de pie, el terapeuta utilizar sus dos manos realizando una extensin lateral y rotacin externa de los miembros superiores desde la postura de media rodilla (Fig. 7.5d y e).

Figura 7.5 De parado a sentado Los objetivos de esta tcnica son: incrementar el grado de control excntrico del cudriceps y los extensores de cadera con activacin del abdomen, activar los flexores del tobillo y facilitar la transicin de parado a sentado. Posicin del paciente: parado con las manos descansando sobre un objeto firme. Posicin del terapeuta: sentado detrs del paciente con ambas manos colocadas simtricamente en los muslos del paciente. Manos del terapeuta y movimiento: las manos se colocan alrededor de los muslos del paciente, los tres dedos del medio se ubican en la zona anterior del cudriceps. Los dedos meiques en la zona posterior del muslo y los dedos pulgares se situarn sobre el glteo mayor, ejerciendo presin (Fig. 7.6a). Se descarga la pelvis del paciente y el peso ligeramente hacia atrs y abajo con las dos manos realizando flexin de cadera y rodilla por la presin de los dedos meiques hacia delante en la regin posterior del muslo del paciente (Fig. 7.6b). La presin se mantiene con los dedos pulgares sobre el glteo mayor para controlar la activacin excntrica de estos msculos (Fig. 7.6b). Si existe dificultad para usar los dedos meiques se utiliza el taln de la palma de la mano. El terapeuta debe mantener la descarga de peso posterior y la posicin de flexin de las piernas del paciente mientras este baja gradualmente hacia la posicin de sentado sobre sus piernas (Fig. 7.6c). La descarga de peso posterior proporciona la activacin concntrica en los msculos abdominales y los dorsiflexores del tobillo, mientras facilita la actividad excntrica de los cudriceps y el glteo mayor del paciente.

Figura 7.6 Objetivos funcionales: 1. Incrementar el control del trabajo excntrico de los cudriceps y el glteo mayor para la transicin de parado a sentado. 2. Activar los tibiales anteriores para el uso del paso en la marcha.

Captulo 8 __________________________________ _________________ Facilitacin para los desplazamientos en bipedestacin

Ejercitar las cargas de peso en bipedestacin con un adecuado alineamiento musculoesqueltico implica un trabajo de la musculatura postural. El terapeuta ayuda en esta actividad al aplicar la estabilidad necesaria para permitir que el nio vaya controlando su cuerpo en vertical dentro de un permetro seguro, lo que permite al mismo tiempo el movimiento libre en brazos y tronco. Para ello contamos con el inters y motivacin del nio para esta posicin. Una vez que el nio consiga mantener la bipedestacin esttica con soporte, se pueden introducir cambios de peso mientras se anima, por ejemplo, la marcha lateral. Inclinacin lateral del cuerpo en la paralela Los objetivos de esta tcnica son: enderezamiento lateral de la cabeza y el tronco, aumento de la movilidad de los miembros inferiores (abduccin), aumentar el control sobre la postura en bipedestacin con apoyo y preparar al paciente para la marcha lateral. Posicin del paciente: parado con apoyo de las dos manos sobre una baranda de la paralela, con alineacin de la cabeza, el tronco, la pelvis y los miembros inferiores. Posicin del terapeuta: parado o sentado sobre la baranda que est detrs del paciente en una postura activa que le permita descargar peso con este. Manos del terapeuta y movimiento: las manos trabajarn sobre las del paciente (Fig. 8.1a), la mano que gua el movimiento desplaza una de las manos del paciente sobre la baranda hacia uno de los lados (Fig. 8.1b), esto provoca que el centro de gravedad se desplace lateralmente, el paciente tratar de corregir la postura dando un paso lateral del mismo lado de la mano que fue desplazada, para corregir la postura (Fig. 8.1c) (reaccin de enderezamiento). La mano de asistencia del terapeuta no permitir que se mueva el miembro inferior del lado contrario a la mano del paciente (Fig. 8.1b y c), que se desplaz, evitando que el paciente entrecruce los pies (marcha en tijeras).

Figura 8.1 Objetivos funcionales: 1. Aumentar la movilidad lateral (abduccin) de los miembros inferiores preparando al paciente para la marcha lateral. 2. Estimular las reacciones de enderezamiento. Marcha lateral con control de caderas

Los objetivos de esta tcnica son: aumentar la movilidad de los miembros inferiores y propiciar un mayor control sobre el movimiento y la postura para la marcha lateral. Posicin del paciente: parado con apoyo de las dos manos sobre una baranda de la paralela, con alineacin de la cabeza, el tronco, la pelvis y los miembros inferiores. Posicin del terapeuta: parado detrs del paciente en una postura activa que le permita descargar peso con este. Manos del terapeuta y movimiento: las dos manos se ubican alrededor de las caderas, los dedos pulgares se colocan sobre la regin superior y anterior de los muslos, mientras los restantes dedos de cada mano se ponen en la zona posterior y superior de los muslos e inferior de los glteos (Fig. 8.2a). La mano que gua el movimiento realizar un movimiento de abduccin del miembro inferior hacia el lado que desee que el paciente se desplace (Fig. 8.2b), mientras que la mano que asiste el movimiento mantiene el otro miembro fijo, lo que permite la descarga de peso sobre el mismo. Cuando la mano que gua el movimiento concluye la fase del paso lateral (apoyo del pie), inmediatamente pasar a asistir el movimiento fijando dicho miembro, mientras el otro miembro comienza a ser adelantado en direccin al que est fijo por la mano que ahora gua el movimiento (Fig. 8.2c), hasta llegar a la posicin adecuada (el paso debe ser al ancho de los hombros).

Figura 8.2 Objetivo funcional: 1. Facilitar la marcha lateral.

Marcha lateral controlando los miembros superiores Los objetivos de esta tcnica son: aumentar la movilidad de los miembros superiores y propiciar un mayor control sobre el movimiento y la postura para la marcha lateral. Posicin del paciente: parado con apoyo de las dos manos sobre una baranda de la paralela con alineacin de la cabeza, el tronco, la pelvis y los miembros inferiores. Posicin del terapeuta: parado detrs del paciente con una posicin activa que le permita descargar el peso con el paciente, manteniendo el control sobre las manos de este. Manos del terapeuta y movimiento: las dos manos trabajarn estimulando el movimiento sobre las manos del paciente (Fig. 8.3), y facilitando el agarre de las manos del paciente a la paralela; el terapeuta debe permitir que el desplazamiento lo comience el paciente, pues l decidir si inicia el movimiento, primero con los miembros inferiores o superiores. El terapeuta debe controlar las manos del paciente durante la marcha lateral para que esta sea coordinada y segura.

Figura 8.3 Objetivo funcional: 1. Facilitar la marcha lateral Inclinacin lateral en la escalera Los objetivos de esta tcnica son: facilitar los movimientos de desplazamiento laterales del paciente en la escalera mediante la estimulacin de enderezamientos laterales del cuerpo, aumento de la movilidad de los miembros inferiores y facilitar los movimientos de flexin de cadera y rodillas. Posicin del paciente: parado sobre un escaln frente a una baranda de la escalera y apoyado de esta con sus dos manos. Posicin del terapeuta: parado detrs del paciente con una posicin activa que le permita descargar el peso con el paciente.

Manos del terapeuta y movimiento: la mano que gua el movimiento desplaza la mano del paciente por la baranda hasta lograr la extensin del miembro superior y una inclinacin lateral del cuerpo hacia el lado que se quiere estimular, la mano de asistencia del terapeuta se mantiene sobre la mano del paciente que no se desplaza mientras la otra lo hace (Fig. 8.4a), luego de esta fase la mano de asistencia se coloca en el miembro inferior del mismo lado impidiendo que realice movimiento hasta tanto el miembro inferior libre (lado de la inclinacin) realice el paso lateral hacia el siguiente escaln (Fig. 8.4b y c). Esta maniobra impide que el paciente entrecruce los miembros inferiores durante el movimiento.

Figura. 8.4 Objetivo funcional: 1. Preparar al paciente para subir escaleras lateralmente. Marcha con fijacin de caderas Los objetivos de esta tcnica son: aumentar el control sobre la postura en bipedestacin, mantener la alineacin adecuada durante la marcha, aumentar la movilidad de los miembros

inferiores, soportar y descargar peso sobre los miembros inferiores y preparar al paciente para la marcha independiente. Posicin del paciente: parado delante del terapeuta, con la cabeza, el tronco, la pelvis y los miembros inferiores alineados. Posicin del terapeuta: parado detrs del paciente pasando sus brazos por delante del tronco de este y colocando sus manos sobre las caderas del mismo, por lo que de esta forma el tronco del terapeuta quedar en flexin. El terapeuta debe mantener una posicin activa que le permita descargar el peso con el paciente. Manos del terapeuta y movimiento: las manos del terapeuta se ubican sobre las caderas del paciente (porcin externa), los dedos pulgares se colocan sobre la regin anterior (Fig. 8.5a), mientras el resto de los dedos estn sobre los glteos, desde esta posicin las manos fijarn las caderas y las mantendrn alineadas con respecto al cuerpo. Esto es posible al estar los brazos del terapeuta por delante del tronco del paciente (Fig. 8.5a, b y d), esto no permite que su tronco haga un movimiento de flexin, mientras que las manos no consentirn que ocurra una flexin de cadera del miembro inferior que soporta y descarga peso. La mano que gua el movimiento comienza adelantando la extremidad inferior del paciente (paso) en caso que este no inicie el movimiento. Aunque la mano que gua el movimiento mantiene el contacto con la cadera permitir que el movimiento lo realice el paciente. En nios con rotacin interna de miembros inferiores, tendencia a la marcha cruzando los pies (marcha en tijera) las manos del terapeuta facilitarn el movimiento al provocar rotacin externa de ambos miembros inferiores desde las caderas (Fig. 8.5d). La mano que asiste el movimiento mantendr alineada la articulacin de la cadera y el miembro inferior con extensin mientras descarga peso (Fig. 8.5c). Las dos manos del terapeuta servirn como gua y asistencia del movimiento alternadamente durante la marcha del paciente.

Figura 8.5 Objetivos funcionales: 1. 2. 3. 4. Preparar al paciente para la marcha independiente. Corregir el paso durante la marcha. Propiciar la longitud del paso deseada. Evitar movimientos contoneantes de caderas.

Marcha con ayuda La adquisicin de la marcha independiente supone un objetivo que se debe conseguir durante la infancia. Las estrategias teraputicas que normalmente se utilizan para preparar la ambulacin, como las cargas de peso alineadas, los ejercicios de disociacin, el control en los cambios de peso y promover el equilibrio, capacitan al nio para una independencia bpeda. Sin embargo, algunos nios no pueden controlar el cuerpo en contra de la gravedad y pueden necesitar ayudas para la movilidad en su proceso de aprendizaje o para su independencia en los desplazamientos. Las ayudas para la movilidad capacitan al nio a explorar el entorno mientras adquiere la sensacin de independencia y competencia. La capacidad de moverse promueve el desarrollo de la iniciativa, as como la adquisicin de conceptos espaciales. Por tanto, la capacidad de moverse no debe reducirse a la sesin de tratamiento, sino que debe ejercitarse con una ayuda adecuada, segn la edad del nio, su condicin fsica en particular y dentro de su entorno natural. Las ayudas ambulatorias, como los andadores y bastones, pueden usarse temporalmente mientras el nio est progresando o como ayudas a largo plazo para dar al nio independencia en su movilidad. 4 Los andadores son ayudas de movilidad que proporcionan estabilidad para la ambulacin. A los nios pequeos que tengan un retraso leve en adquirir la marcha independiente es posible ayudarles en este proceso durante un perodo corto de tiempo, mediante un andador anterior con posibilidad de frenar las ruedas si el nio tiende a sostenerse con demasiada fuerza. Con este andador frecuentemente se observa que el nio flexiona la cadera y el tronco a medida que empuja el andador.4 El andador posterior es otro tipo. Con este modelo, el nio se coloca delante del andador y se sujeta lateralmente con las manos. Ambos tipos de andador ofrecen estabilidad, pero est demostrado que hay diferencias significativas entre ellos en cuanto a la alineacin postural.4 Con el andador anterior, el desplazamiento anterior del cuerpo hace que la lnea de la gravedad caiga anteriormente, lo que no favorece el alineamiento como muestra la figura 8.6a. En cambio, el andador posterior (Fig. 8.6b), permite al nio una postura ms erecta durante la marcha, mejora las caractersticas del paso, se incrementa la estabilidad y se interacta ms fcilmente con el entorno. El nio mantiene mejor alineamiento de la postura en vertical, del tronco sobre los pies, y el andador facilita mejor la capacidad de generar el movimiento anterior, ya que la lnea de la gravedad favorece el desplazamiento con cambio de peso y se reduce el gasto energtico. El andador posterior puede proporcionar independencia en etapas iniciales de bipedestacin y marcha, cuando el nio tiene un mal control del movimiento y enderezamientos deficientes en el eje medio del cuerpo. Muchos pacientes presentan espasticidad en los miembros inferiores con rotacin interna de los mismos, lo cual provoca que la base de sustentacin sea estrecha (Fig. 8.6c) durante la bipedestacin y la marcha, llegando a tener marcha en tijera, esto trae como consecuencia una alineacin inadecuada del cuerpo.

Figura 8.6 Marcha con andador facilitando la abduccin de los miembros inferiores Los objetivos de esta tcnica son: aumentar la movilidad de los miembros inferiores, mejorar la postura y el alineamiento del cuerpo durante la marcha al aumentar la base de sustentacin del paciente. Posicin del paciente: de pie, aguantado del andador con los miembros inferiores separados por un objeto que le permita mantener estos separados al nivel de las rodillas o por encima de las mismas con el cuerpo alineado. Posicin del terapeuta: detrs del paciente para controlar la alineacin del cuerpo y brindarle seguridad al paciente. Manos del terapeuta y movimiento: las manos deben controlar el desplazamiento del andador y la alineacin del cuerpo en dependencia de las posibilidades del paciente. En la ilustracin las manos del terapeuta estn sobre las del paciente y a la vez controla el andador,

pero pudieran estar controlando la cabeza del paciente durante el movimiento con la alineacin adecuada de la misma con respecto al cuerpo (Fig. 8.7). El terapeuta podr facilitar la marcha al desplazar el andador hacia delante, esto provoca que el paciente trate de compensar el desplazamiento en flexin del tronco con la marcha, para restablecer la alineacin del cuerpo (reaccin de enderezamiento).

Figura 8.7 Objetivos funcionales: 1. Preparar al paciente para la realizacin de la marcha. 2. Facilitar la marchar con aumento de la base de sustentacin. Marcha con el andador en un plano descendente El terapeuta puede auxiliarse de planos declinados para contrarrestar el desplazamiento hacia delante del centro de gravedad y por ende la prdida de alineacin corporal que provoca la marcha con el andador anterior. Trabajar en este plano estimula en el paciente una mejor alineacin, pues el tronco responde con un movimiento de extensin (reaccin de enderezamiento) restableciendo la alineacin corporal que en otro plano con el andador anterior podra no mantener. Los objetivos de esta tcnica son: aumentar el control sobre la postura y lograr una mejor alineacin del cuerpo durante la marcha con el andador anterior. Posicin del paciente: parado aguantado del andador, los miembros inferiores en caso necesario (marcha en tijera o base de sustentacin estrecha, comn en pacientes con hipertona o espasticidad de miembros inferiores) podran estar separados por un objeto que le permita al paciente mantener la marcha con un nivel de abduccin adecuado (Fig. 8.8). El paciente debe mantener una postura alineada. Posicin del terapeuta: detrs del paciente para controlar la alineacin del cuerpo y brindarle seguridad al paciente. Manos del terapeuta y movimiento: las manos controlan el desplazamiento del andador al colocarse sobre este y en caso necesario sobre el paciente para controlar el movimiento

(caderas, cabeza o miembros). El terapeuta podr facilitar la marcha desplazando el andador hacia delante, esto provoca que el paciente trate de compensar el desplazamiento en flexin del tronco con la marcha, para restablecer la alineacin del cuerpo (reaccin de enderezamiento).

Figura 8.8 Objetivo funcional: 1. Activar los extensores del tronco y las caderas (alineacin del cuerpo) como preparacin del paciente para la marcha. Marcha con sujecin de miembros superiores en abduccin, extensin y rotacin externa Si el paciente presenta pronacin de la cintura escapular (hombros) y depresin de los pectorales, el terapeuta usar los brazos del paciente para alinear la cintura escapular de este. Los objetivos de esta tcnica son: elongar los msculos pectorales, rotacin externa de los brazos y la adduccin y depresin de las escpulas para incrementar la extensin del tronco durante la marcha. Posicin del paciente: parado de espaldas al terapeuta con los brazos en rotacin externa y abduccin a nivel de los hombros, codos extendidos (Fig. 8.9). En caso que lo necesite (marcha en tijera), los miembros inferiores estn separados por un objeto tal y como se muestra en esta figura, al nivel de las rodillas o por encima de las mismas con el cuerpo alineado. Posicin del terapeuta: parado detrs del paciente o sentado sobre una silla mvil en una posicin que le permita moverse con el paciente, con ambas manos fijando los brazos del paciente. Manos del terapeuta y movimiento: sus manos trabajan a la vez para lograr la alineacin de la cintura escapular y el tronco. Una vez que la alineacin ha sido lograda, mover los brazos recprocamente y rotar la parte superior del tronco, con alineacin de los hombros mientras el paciente realiza la marcha hacia delante. Se sujetan los brazos del paciente por los codos, para mantener los codos extendidos, abducidos, rotar los brazos externamente y aplicar traccin horizontal y hacia atrs para elongar los pectorales y provocar depresin de las escpulas (Fig. 8.9).

Contrarrotacin: una vez lograda la alineacin de la parte superior del tronco, mantener la alineacin con sus manos, ello facilita tanto la contrarrotacin recproca de la parte superior del tronco como la marcha del paciente hacia delante. Cuando el peso del paciente es descargado hacia la pierna derecha, la pierna izquierda realiza el paso hacia delante. Mientras la pierna izquierda da el paso hacia delante, simultneamente el terapeuta hace girar hacia atrs el brazo izquierdo y la parte superior del tronco del lado izquierdo, y el brazo derecho y la parte superior del tronco del lado derecho hacia delante. Esto produce contrarrotacin de la parte superior e inferior del tronco (disociacin). Cuando el paciente da el paso hacia delante con la pierna derecha, de manera simultnea hace girar el brazo derecho y la parte superior del tronco hacia atrs del lado derecho y el brazo izquierdo y la parte superior del tronco del lado izquierdo hacia delante.

Figura 8.9 Objetivos funcionales: 1. Lograr la extensin del tronco durante la marcha. 2. Lograr la contrarrotacin de la parte superior del tronco durante la marcha. Descarga de peso lateral en bipedestacin Los objetivos de esta tcnica de facilitacin son: la activacin de los glteos medio y mayor con los msculos del tronco, activacin de la musculatura del pie desde la posicin de parado, y la preparacin para la transferencia de peso hacia el borde lateral del pie durante cualquier actividad en bipedestacin. Una vez que el peso del paciente est sobre los bordes laterales del pie, varias descargas de peso pueden ser llevadas a cabo en la preparacin para la marcha. Si se aprecian dificultades para que el peso del paciente pase al borde lateral de su pie durante la descarga de peso, el paciente debe usar rtesis.

Posicin del paciente: parado delante del terapeuta con las manos descansando sobre un objeto firme. Posicin del terapeuta: arrodillado o sentado detrs del paciente con ambas manos en los muslos del paciente (Fig. 8.10). Manos del terapeuta y movimiento colocadas en los muslos del paciente por encima de las rodillas, los dedos perpendiculares alrededor del muslo, los pulgares paralelos al muslo sealando hacia la pelvis. La mano que gua el movimiento, descarga el peso del paciente lateralmente, lo suficiente para que el miembro inferior contrario no soporte peso. La descarga de peso lateral hacia la izquierda debe preceder a la abduccin de la pierna derecha (Fig. 8.10a). El peso es transferido hacia el borde lateral externo del pie izquierdo del paciente. Si el paciente tiene dificultad para transferir el peso hacia el borde lateral externo, rotar externamente el muslo del paciente con los dedos. Una vez que el peso del paciente es descargado, abducir la extremidad inferior que no soporta peso con la mano de asistencia con la cadera y la rodilla en extensin. Presiona hacia la cadera con tus pulgares para extender la cadera mientras tus dedos rotan externamente el muslo para descargar el peso hacia el borde lateral del pie. Desde la posicin de abduccin, se lleva al paciente a la posicin simtrica de bipedestacin, colocando el pie del paciente que no soporta peso en el suelo (Fig. 8.10). Para que esta facilitacin sea efectiva el paciente debe participar activamente en el proceso. El paciente debe conocer el objetivo, por ejemplo, alcanzar un juguete colocado al final del sof.

Figura 8.10 Objetivos funcionales: 1. Descargar el peso lateralmente para caminar alrededor de los muebles. 2. Preparar al paciente para la marcha hacia delante.

Captulo 9 ___________________________ Facilitacin del equilibrio

Las reacciones de equilibrio son respuestas automticas altamente integradas y complejas a los cambios de postura y al movimiento, destinadas a restablecer el equilibrio alterado. se manifiestan en cambios muy leves del tono en la totalidad de la musculatura corporal.7 Desarrollar el equilibrio debe ser parte indisoluble de la terapia que recibe el paciente, por lo que debe tratabajarse aparejado al hito motor que queremos lograr. Para esto el terapeuta se auxiliar de diferentes equipos como son: la tabla de equilibrio, los planos inclinados, los vestibuladores areos, las marcas en el suelo (plantillas) y las superficies inestables (colchn, superficies irregulares, etc.), entre otros. La tabla de equilibrio provoca en el paciente movimientos de oscilacin (movimiento repetido de un lado a otro en torno a una posicin central o posicin de equilibrio), se puede trabajar con el paciente desde el decbito prono hasta la postura de pie (Fig. 9.1a-e).

Figura 9.1 Los vestibuladores areos mediante los balanceos en diferentes direcciones y giros permiten desarrollar en el paciente la orientacin espacial (Fig. 9.2).

Figura 9.2 Trabajar la bipedestacin con apoyo inestable desarrolla en el paciente estrategias para mantener el equilibrio en dicha posicin, como son: la estrategia de cadera, la de tobillo y la podal (Fig. 9.3).

Figura 9.3 Los planos inclinados le permiten al paciente realizar correcciones posturales durante la actividad para mantener el equilibrio del cuerpo, en ascenso inclinar el tronco hacia delante, mientras en el descenso, el tronco lo inclinar hacia atrs (Fig. 9.4).

Figura 9.4 Las huellas o plantillas son utilizadas para trabajar el equilibrio en la marcha, por ejemplo: caminar sobre una lnea recta, crculos, etc. Con las huellas podemos perfeccionar la marcha, trabajando la longitud del paso y la amplitud de la base de sustentacin (Fig. 9.5).

Figura 9.5 La marcha sobre superficies inestables como el colchn es un mtodo para el desarrollo del equilibrio que brinda seguridad al paciente ante las cadas. El terapeuta se puede auxiliar adems de superficies irregulares al trabajar la marcha, estas superficies pueden ser: arena, gravilla, csped, etc. (Fig. 9.6).

Figura 9.6 Glosario Reacciones de enderezamiento: son respuestas automticas que no solo mantienen la posicin normal de la cabeza en el espacio (cara vertical, boca horizontal) sino tambin la alineacin de la cabeza y el cuello con el tronco y del tronco con las extremidades. 7

Descarga de peso: transferencia del peso corporal o parte de este hacia una determinada regin del cuerpo. Transiciones posturales: el trnsito de una determinada postura hacia otra, por ejemplo: pasar del decbito supino a sentado. Disociacin entre la cintura plvica y la cintura escapular: movimiento de rotacin de la parte superior del tronco en un sentido contrario al de la parte inferior. Control postural: dominio por parte de una persona sobre una determinada postura, por ejemplo: el control de la postura en sentado se obtiene cuando el paciente logra sentarse de manera independiente. Reaccin de proteccin: movimientos de apoyo con las extremidades superiores hacia el frente, laterales o atrs para protegerse de los desbalances hacia esas direcciones. Actividades manipulativas: actividades que se realizan con las manos, por ejemplo: el agarre. Estrategia de cadera: los hemicuerpos superiores e inferiores se mueven en distintas direcciones como resultado de la activacin de los msculos de la cadera para controlar el equilibrio.4, 8 Estrategia de tobillo: el cuerpo se mueve como una sola entidad por medio de las articulaciones del tobillo, los hemicuerpos superiores e inferiores se mueven en una sola direccin.4, 8 Estrategia podal: se activa cuando el centro de gravedad del cuerpo se desplaza superando los lmites mximos de estabilidad o cuando el balanceo es excesivo como para usar con eficacia una estrategia de cadera. Exige que se establezca una nueva base de sustentacin.8 Fuerza concntrica: contraccin muscular o fuerza que se genera en contra de la fuerza de gravedad.8 Fuerza excntrica: contraccin muscular o fuerza que se genera a favor de la fuerza de gravedad.8 Referencias bibliogrficas 1. Arencibia A. Manual de tratamiento para trastornos de la motricidad gruesa en atencin temprana [tesis]. Ciudad de La Habana: Instituto de Cultura Fsica y Deportes Manuel Fajardo; 2009. 2. Libro blanco de la atencin temprana. 2000. Consultado el 17 de marzo del 2008. Disponible en: http://www.sld.cu/sitios/rehabilitacion-Libro . 3. Bly L, Whiteside A. Facilitation techniques. Therapy Skill Builders; 2005. 4. Macias Merlo L, Fagoaga Mata J. Fisioterapia en pediatra. Espaa: Mc Graw-Hill Interamericana; 2002. 5. Levitt S. Tratamiento de la parlisis cerebral y el retraso motor. 3a ed. Mdica Panamericana; 2000. 6. Bobath K. Desarrollo motor en distintos tipos de parlisis cerebral. Editorial Mdica Panamericana; 2000. 7. _______________. Bases neurofisiolgicas para el tratamiento de la parlisis cerebral. 2a ed. Mdica Panamericana; 1999. 8. Debra J. Rose. Equilibrio y movilidad con personas mayores. 1a ed. Paidotribo; 2005. 9. Wirhed R. Habilidad atltica y anatoma del movimiento. 2a ed. EDIKAMED; 1997. 10. Foley NC, Teasell RW, Bhogal SK, Speechley MR. Stroke rehabilitation evidence-based review: Methodology. Topicsin Stroke Rehabilitation. 2003; 10: 1-7.

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