BAB I PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang Penulisan Penyakit Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID) atau yang lebih dikenal sebagai Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) merupakan suatu gangguan pembekuan darah yang didapat, berupa kelainan trombohemoragic sistemik yang hampir selalu disertai dengan penyakit primer yang mendasarinya. Karakteristik ditandai oleh adanya gangguan hemostasis yang multipel dan kompleks berupa aktivasi pembekuan darah yang tidak terkendali dan fibrinolisis (koagulopati konsumtif). DIC merupakan salah satu kedaruratan medik, karena mengancam nyawa dan memerlukan penanganan segera.1,2, 3

DIC merupakan kelainan perdarahan yang mengancam nyawa, terutama disebabkan oleh kelainan obstetrik, keganasan metastasis, trauma masif, serta sepsis bakterial. Terjadinya DIC dipicu oleh trauma atau jaringan nekrotik yang akan melepaskan faktor-faktor pembekuan darah. Endotoksin dari bakteri gram negatif akan mengaktivasi beberapa langkah pembekuan darah. Endotoksin ini pula yang akan memicu pelepasan faktor pembekuan darah dari sel-sel mononuklear dan endotel. Sel yang teraktivasi ini akan memicu terjadinya koagulasi yang berpotensi menimbulkan trombi dan emboli pada mikrovaskular. Fase awal DIC ini akan diikuti fase consumptive coagulopathy dan secondary fibrinolysis. Pembentukan fibrin yang terus menerus disertai jumlah trombosit yang terus menurun menyebabkan perdarahan dan terjadi efek antihemostatik dari produk degradasi fibrin. Pasien akan mudah berdarah di mukosa, tempat masuk jarum suntik/infus, tempat masuk kateter, atau insisi bedah. Akan terjadi akrosianosis, trombosis, dan perubahan pregangren pada jari, genital, dan hidung akibat turunnya pasokan darah karena vasospasme atau mikrotrombi. Pada pemeriksaan lab akan ditemui

trombositopenia, PT dan aPTT yang memanjang, penurunan fibrinogen bebas dibarengi peningkatan produk degradasi fibrin, seperti D-dimer.1,3

TINJAUAN KEPUSTAKAAN Pengertian Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) adalah suatu keadaan dimana bekuan-bekuan darah kecil tersebar di seluruh aliran darah, menyebabkan penyumbatan pada pembuluh darah kecil dan berkurangnya faktor pembekuan yang diperlukan untuk mengendalikan perdarahan.3 Disseminated intravascular coagulation (D.I.C. ) adalah suatu keadaan hiperkoagulabilitas darah yang disebabkan oleh bermacam penyakit atau keadaan, dimana pada suatu saat darah merah bergumpal didalam kapiler diseluruh tubuh. Penggumpalan darah dapat terjadi dalam waktu singkat, beberapa jam sampai satu sampai dua hari (acute D I C) dan dapat juga dalam waktu yang lama, berminggu-minggu sampai berbulan-bulan (chronic D I C). Pada D I C akut terjadi penggumpalan darah dalam waktu singkat, hal ini mengaki-batkan sebagian besar bahanbahan koagulasi, seperti trombosit, fibrinogen dan lain faktor pembekuan ( I sampai XIII) dipergunakan dalam proses penggumpalan tersebut, oleh karena itu, keadaan ini disebut juga consumption coagulapathy atau defibrinolysis syndrome. Kesemuanya ini berakibat terjadinya perdarahan dari yang ringan sampai berat.

ETIOLOGI DIC
Penyebab DIC dapat diklasifikasikan berdasarkan keadaan akut atau kronis . DIC pun dapat merupakan akibat dari kelainan tunggal atau multipel. (1,4,5,) 1. DIC akut: Infeksi: - bakteri (gram negatif, gram positif, ricketsia) - virus (HIV, varicella, CMV, hepatitis, virus dengue) - fungal (histoplasma) - parasit (malaria) Keganasan : - Hematologi (AML) - Metastase (mucin secreting adenocarcinoma) Trauma kepala berat: aktivasi tromboplastin jaringan.
2

 Kebakaran Reaksi Hemolitik Reaksi transfuse Gigitan ular Penyakit hati - Acute hepatic failure

2. DIC kronik: Keganasan : rumor solid, lekemi, Obstetri : intrauterin fetal death, abrasio plasenta Hematologi : sindrom mieloproliferatif Vaskular: rematoid artritis, penyakit raynaud Cardiovascular - infark miokard Inflamasi; ulcerative colitis, penyakit crohn, sarcoidosis

Mekanisme Hemostasis Normal

Sistem pembuluh darah membentuk suatu sirkuit yang utuh yang mempertahankan darah dalam keadaan cair. Jika terdapat kerusakan pada pembuluh darah, trombosit dan sistem koagulasi akan menutup kebocoran atau kerusakan tersebut sampai sel pada dinding pembuluh darah memperbaiki kebocoran tersebut secara permanen. Proses ini meliputi beberapa tahap/faktor, yaitu: 1. Interaksi pembuluh darah dengan struktur penunjangnya. 2. Trombosit dan interaksinya dengan pembuluh darah yang mengalami kerusakan. 3. Pembentukan fibrin oleh sistem koagulasi. 4. Pengaturan terbentuknya bekuan darah oleh inhibitor/penghambat faktor pembekuan dan sistem fibrinolisis. 5. Pembentukan kembali (remodeling) tempat yang luka setelah perdarahan berhenti.

Tahap 1 dan 2 dikenal sebagai hemostasis primer. Sel endotel pada dinding pembuluh darah mempunyai mekanisme untuk mengatur aliran darah dengan cara vasokonstriksi atau vasodilatasi, sedangkan membran basal subendotel mengandung protein-protein yang berasal
3

dari endotel seperti kolagen, flbronektin, faktor von Willebrand dan lain-lain, yang merupakan tempat melekatnya trombosit dan leukosit. Trombosit akan membentuk sumbat hemostasis melalui proses: 1). adhesi (adhesion), yaitu melekat pada dinding pembuluh darah; 2). agregasi atau saling melekat di antara trombosit tersebut, yang kemudian menjadi dilanjutkan dengan proses koagulasi. Tahap 2 atau sistem koagulasi melibatkan faktor pembekuan dan kofaktor, yang berinteraksi pada permukaan fosfolipid membran trombosit atau sel endotel yang rusak untuk membentuk bekuan darah yang stabil. Sistem ini dibagi menjadi jalur ekstrinsik yang melibatkan faktor jaringan (tissue factor) dan faktor VII, dan jalur intrinsik (surface-contact factor). Sistem ini diaktifkan jika faktor jaringan, yang diekspresikan pada sel yang rusak atau teraktivasi (sel pembuluh darah atau monosit) berkontak dengan faktor VII aktif (a) yang bersirkulasi, membentuk kompleks yang selanjutnya akan mengaktifkan faktor X menjadi Xa dan seterusnya hingga membentuk trombus/fibrin yang stabil (fibrin ikat silang/cross-linked fibrin). Proses ini tergambar pada gambar 1. Setelah fibrin terbentuk, antikoagulan alamiah berperan untuk mengatur dan membatasi pembentukan sumbat hemostasis atau trombus pada dinding pembuluh darah yang rusak tersebut. Sistem ini terdiri dari antitrombin (AT)-HI, protein C dan protein S, serta heparin kofaktor n, alfa-1 antitripsin dan alfa-2 makroglobulin. Antitrombin bekerja menghambat atau menginaktivasi trombin, faktor Vila, Xlla, XIa, Xa dan DCa. Tanpa adanya heparin, kecepatan inaktivasi ini relatif lambat. Heparin mengikat dan mengubah AT dan meningkatkan kecepatan inaktivasi AT. Sedangkan protein C menghambat faktor Va dan Villa, dengan bantuan protein S sebagai kofaktor.

Gambar 2.

Sistem koagulasi, inhibitor dan fibrinolisis (Dikutip dari Folkman dkk. - INH:comp/emen( factor-1 esferase inhibitor, PLfosfolipid anionik, TF:faktor jaringan, TFPI: tissue factor pathway inhibitor, tPA:f/ssue-fype plasminogen activator.

Fibrinolisis atau pemecahan fibrin merupakan mekanisme pertahanan tubuh untuk mempertahankan patensi pembuluh darah dan menormalkan aliran darah. Enzim yang berperan dalam sistem ini adalah plasminogen, yang akan diubah menjadi plasmin dan kemudian akan memecah fibrinogen dan fibrin menjadifibrinogen (ataufibrin) degradation product (FDP), sedangkan produk pemecahan fibrin ikat silang adalah D-dimer.

 PATOFISIOLOGI DIC
Patofisiologi dasar DIC adalah terjadinya : 1. Aktivasi system koagulasi (consumptive coagulopathy) 2. Depresi prokoagulan 3. Defek Fibrinolisis

1 Consumptive Coagulopathy Pada prinsipnya DIC dapat dikenali jika terdapat aktivasi sistem pembekuan darah secara sistemik. Trombosit yang menurun terus-menerus, komponen fibrin bebas yang terus berkurang, disertai tanda-tanda perdarahan merupakan tanda dasar yang mengarah kecurigaan ke DIC. Karena dipicu penyakit/trauma berat, akan terjadi aktivasi pembekuan darah, terbentuk fibrin dan deposisi dalam pembuluh darah, sehingga menyebabkan trombus mikrovaskular pada berbagai organ yang mengarah pada kegagalan fungsi berbagai organ. Akibat koagulasi protein dan platelet tersebut, akan terjadi komplikasi perdarahan. 1,3

Karena terdapat deposisi fibrin, secara otomatis tubuh akan mengaktivasi sistem fibrinolitik yang menyebabkan terjadi bekuan intravaskular. Dalam sebagian kasus, terjadinya fibrinolisis (akibat pemakaian alfa2-antiplasmin) juga justru dapat menyebabkan perdarahan. Karenanya, pasien dengan DIC dapat terjadi trombosis sekaligus perdarahan dalam waktu yang bersamaan, keadaan ini cukup menyulitkan untuk dikenali dan ditatalaksana. 1,3

Pengendapan fibrin pada DIC terjadi dengan mekanisme yang cukup kompleks. Jalur utamanya terdiri dari dua macam, pertama, pembentukan trombin dengan perantara faktor pembekuan darah. Kedua, terdapat disfungsi fisiologis antikoagulan, misalnya pada sistem antitrombin dan sistem protein C, yang membuat pembentukan trombin secara terus-menerus. Sebenarnya ada juga jalur ketiga, yakni terdapat depresi sistem fibrinolitik sehingga menyebabkan gangguan fibrinolisis, akibatnya endapan fibrin menumpuk di pembuluh darah. Nah, sistem-sistem yang tidak berfungsi secara normal ini disebabkan oleh tingginya kadar inhibitor fibrinolitik PAI-1. Seperti yang tersebut di atas, pada beberapa kasus DIC dapat terjadi peningkatan aktivitas fibrinolitik yang menyebabkan perdarahan.
1,9

2 Depresi Prokoagulan DIC terjadi karena kelainan produksi faktor pembekuan darah, itulah penyebab utamanya. Karena banyak sekali kemungkinan gangguan produksi faktor pembekuan darah, banyak pula penyakit yang akhirnya dapat menyebabkan kelainan ini. Garis start jalur pembekuan darah ialah tersedianya protrombin (diproduksi di hati) kemudian diaktivasi oleh
7

faktor-faktor pembekuan darah, sampai garis akhir terbentuknya trombin sebagai tanda telah terjadi pembekuan darah. 1,3

Pembentukan trombin dapat dideteksi saat tiga hingga lima jam setelah terjadinya bakteremia atau endotoksemia melalui mekanisme antigen-antibodi. Faktor koagulasi yang relatif mayor untuk dikenal ialah sistem VII(a) yang memulai pembentukan trombin, jalur ini dikenal dengan nama jalur ekstrinsik. Aktivasi pembekuan darah sangat dikendalikan oleh faktor-faktor itu sendiri, terutama pada jalur ekstrinsik. Jalur intrinsik tidak terlalu memegang peranan penting dalam pembentukan trombin. Faktor pembekuan darah itu sendiri berasal dari sel-sel mononuklear dan sel-sel endotelial. Sebagian penelitian juga mengungkapkan bahwa faktor ini dihasilkan juga dari sel-sel polimorfonuklear. 1,7

Kelainan fungsi jalur-jalur alami pembekuan darah yang mengatur aktivasi faktor-faktor pembekuan darah dapat melipatgandakan pembentukan trombin dan ikut andil dalam membentuk fibrin. Kadar inhibitor trombin, antitrombin III, terdeteksi menurun di plasma pasien DIC. Penurunan kadar ini disebabkan kombinasi dari konsumsi pada pembentukan trombin, degradasi oleh enzim elastasi, sebuah substansi yang dilepaskan oleh netrofil yang teraktivasi serta sintesis yang abnormal. Besarnya kadar antitrombin III pada pasien DIC berhubungan dengan peningkatan mortalitas pasien tersebut. Antitrombin III yang rendah juga diduga berperan sebagai biang keladi terjadinya DIC hingga mencapai gagal organ. 1,9

Berkaitan dengan rendahnya kadar antitrombin III, dapat pula terjadi depresi sistem protein C sebagai antikoagulasi alamiah. Kelainan jalur protein C ini disebabkan down regulation trombomodulin akibat sitokin proinflamatori dari sel-sel endotelial, misalnya tumor necrosis factor-alpha (TNF-) dan interleukin 1b (IL-1b). Keadaan ini dibarengi rendahnya zimogen pembentuk protein C akan menyebabkan total protein C menjadi sangat rendah, sehingga bekuan darah akan terus menumpuk. Berbagai penelitian pada hewan (tikus) telah menunjukkan bahwa protein C berperan penting dalam morbiditas dan mortalitas DIC. 1,3,4

Selain antitrombin III dan protein C, terdapat pula senyawa alamiah yang memang berfungsi menghambat pembentukan faktor-faktor pembekuan darah. Senyawa ini dinamakan
8

tissue factor pathway inhibitor (TFPI). Kerja senyawa ini memblok pembentukan faktor pembekuan (bukan memblok jalur pembekuan itu sendiri), sehingga kadar senyawa ini dalam plasma sangatlah kecil, namanya pun jarang sekali kita kenal dalam buku teks. Pada penelitian dengan menambahkan TFPI rekombinan ke dalam plasma, sehingga kadar TFPI dalam tubuh jadi meningkat dari angka normal, ternyata akan menurunkan mortalitas akibat infeksi dan inflamasi sistemik. Tidak banyak pengaruh senyawa ini pada DIC, namun sebagai senyawa yang mempengaruhi faktor pembekuan darah, TFPI dapat dijadikan bahan pertimbangan terapi DIC dan kelainan koagulasi di masa depan. 1,2,3

3 Defek Fibrinolisis Pada keadaan aktivasi koagulasi maksimal, saat itu sistem fibrinolisis akan berhenti, karenanya endapan fibrin akan terus menumpuk di pembuluh darah. Namun pada keadaan bakteremia atau endotoksemia, sel-sel endotel akan menghasilkan Plasminogen Activator Inhibitor tipe 1 (PAI-1). Pada kasus DIC yang umum, kelainan sistem fibrinolisis alami (dengan antitrombin III, protein C, dan aktivator plasminogen) tidak berfungsi secara optimal, sehingga fibrin akan terus menumpuk di pembuluh darah. Pada beberapa kasus DIC yang jarang, misalnya DIC akibat acute myeloid leukemia M-3 (AML) atau beberapa tipe adenokasrsinoma (mis. Kanker prostat), akan terjadi hiperfibrinolisis, meskipun trombosis masih ditemukan di manamana serta perdarahan tetap berlangsung. Ketiga patofisiologi tersebut menyebabkan koagulasi berlebih pada pembuluh darah, trombosit akan menurun drastis dan terbentuk kompleks trombus akibat endapan fibrin yang dapat menyebabkan iskemi hingga kegagalan organ, bahkan kematian. 1,3

Perdarahan sistemik Tidak ada metode khusus untuk mendiagnosis DIC selain menilai gejala klinis berupa perdarahan terus-menerus dengan gejala sianosis perifer serta melihat hasil lab dengan trombositopenia, masa perdarahan global yang memanjang signifikan (PT dan aPTT), serta Fibrin Degradation Produc (FDP), atau spesifiknya D-dimer akan meningkat (walaupun keduanya juga meningkat pada trauma berat). 1,4

 Gambaran Klinis
Manifestasi dini KID dapat berkaitan dengan peristiwa KID itu sendiri, dengan penyakit yang mendasari, atau keduanya. Perdarahan pada kulit seperti petekie, ekimosis, dari bekas suntikan atau tempat infus atau pada mukosa, sering ditemukan pada KID akut. Perdarahan ini juga bisa masif dan membahayakan, misalnya pada traktus gastrointestinal, paru, susunan saraf pusat atau mata. Pasien dengan KID kronik umumnya hanya disertai sedikit perdarahan pada kulit dan mukosa. Trombosis mikrovaskular dapat menyebabkan disfungsi organ yang luas. Pada kulit dapat berupa bula hemoragik, nekrosis akral dan gangren. Trombosis vena dan arteri besar dapat terjadi, tetapi relatif jarang. Disfungsi organ akibat mikrotrombosis yang luas ini dapat berupa iskemia korteks ginjal, hipoksemia hingga perdarahan dan acute respiratory distress syndrome (ARDS) pada paru serta penurunan kesadaran. Disfungsi hati dengan ikterus dilaporkan terdapat pada 22-57% pasien dengan KID.

MANIFESTASI KLINIS
DIC dapat terjadi hampir pada semua orang tanpa perbedaan ras, jenis kelamin, serta usia. Gejala-gejala DIC umumnya sangat terkait dengan penyakit yang mendasarinya, ditambah gejala tambahan akibat trombosis, emboli, disfungsi organ, dan perdarahan. 1,3,6 Manifestasi yang sering dilihat pada DIC antara lain:1,2,5,

Sirkulasi
o

Dapat terjadi syok hemoragik

Susunan saraf pusat

o o

Penurunan kesadaran dari yang ringan sampai koma Perdarahan Intrakranial

Sistem Kardiovaskular
o o o

Hipotensi Takikardi Kolapsnya pembuluh darah perifer

Sistem Respirasi

10

Pada keadaan DIC yang berat dapat mengakibatkan gagal napas yang dapat menyebabkan kematian.

Sistem Gastrointestinal
o o

Hematemesis Hematochezia

Sistem Genitourinaria
o o o o

Hematuria Oliguria Metrorrhagia Perdarahan uterus

Sistem Dermatologi
o o o o o o o o o

Petechiae Jaundice (akibat disfungsi hati atau hemolysis) Purpura Bulae hemoragik Acral sianosis Nekrosis kulit pada ekstrimitas bawah (purpura fulminans) Infark lokal / gangren Hematom dan mudah terjadinya perdarahan pada tempat luka Thrombosis

Diagnosis Laboratorium
Gambaran hasil pemeriksaan laboratorium pada KID sangat bervariasi dan dapat dipengaruhi oleh penyakit yang mendasari. Pada pemeriksaan laboratorium dasar, leukositosis sering ditemukan. Granulositopenia juga dapat terjadi akibat ketidakmampuan sumsum tulang untuk mengimbangi kerusakan neutrofil yang cepat. Trombositopenia sering ditemukan yang dapat disebabkan oleh: 1) kerusakan trombosit yang meningkat; 2) perlekatan trombosit pada endotel mikrovaskular dan pembentukan mikroagregrat yang menyumbat kapiler; 3) produksi sumsum tulang yang kurang dan;
11

4) pooling yang berlebihan pada limpa. Sedangkan anemia umumnya disebabkan oleh perdarahan, pemendekan umur eritrosit pada keadaan sepsis, gangguan hematopoiesis dan hemodilusi pasca resusitasi cairan. Pada pemeriksaan mikroskopik dapat ditemukan schistocytes, yang terbentuk akibat interaksi eritrosit dengan fibrin. Pemeriksaan hemostasis yang secara rutin dapat dilakukan adalah: masa protrombin (prothrombin ft'me/PT), masa tromboplastin parsial teraktivasi (acivated partial thromboplastin time/aPTT), D-dimer, antitrombin-HI, fibrinogen dan masa trombin, sedangkan pemeriksaan fragmen protrombin 1+2, fibrinopeptida A., fibrinogen degradation product (FDP), platelet factor-4, tes protamin dan reptilase tidak dilakukan secara rutin dan tidak selalu dapat dilakukan di laboratorium rumah sakit. Yang harus diingat adalah pemeriksaan koagulasi serial umumnya lebih menolong daripada satu kali pemeriksaan dalam mendiagnosis KID. Berkurangnya jumlalj trombosit atau memanjangnya PT dan aPTT dalam pemeriksaan serial merupakan petanda KID yang sensitif, meskipun tidak spesifik. Terdapat sistem skor yang dibuat oleh International Society on Thrombosis and Haemostasis pada tahun 2001, yang dapat digunakan untuk mendiagnosis KID. Di Indonesia telah dibuat Konsensus Nasional tatalaksana KID pada sepsis pada tahun 2001, yang selain memuat sistem skor tersebut di atas, juga memuat kriteria minimal untuk mendiagnosis KID pada sepsis.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan utama KID terdiri dari 2 bagian, yaitu: 1). segera mengatasi penyakit yang mendasari, dan 2.) terapi suportif yang agresif, termasuk mengatasi hipovolemia dan hipoksemia. Pemahaman mengenai patofisologi dan perjalanan penyakit yang mendasari atau pencetus KID sangat diperlukan untuk penatalaksanaan yang logis dan rasional. Setelah mengidentifikasi dan mengatasi penyakit yang mendasari, yang harus ditentukan adalah apakah diperlukan substitusi faktor pembekuan dan apakah pemberian heparin harus dipertimbangkan. Karena penyebab dan manifestasi klinis yang sangat bervariasi, terapi KID harus dipertimbangkan secara individual berdasarkan usia, penyebab KID, lokasi dan beratnya perdarahan atau trombosis, keadaan hemodinamik saat itu dan pengobatan penyakit yang mendasari. lika kadar fibrinogen, trombosit atau faktor pembekuan rendah dan pasien mengalami
12

perdarahan atau akan menjalani prosedur invasif, pemberian faktor pembekuan seperti kriopresipitat, plasma beku segar atau trombosit konsentrat mungkin diperlukan. Pendapat yang mengibaratkan terapi substitusi ini seperti 'menambah minyak ke api', secara teori memungkinkan, meskipun ternyata tidak terbukti baik secara klinis maupun pada penelitian eksperimental. Jika pasien memerlukan terapi substitusi dengan/tanpa heparin, kadar trombosit dan fibrinogen harus diperiksa 30-60 menit setelah transfusi dan setiap 6 jam. Hal ini diperlukan untuk menentukan apakah KID masih aktif dan apakah masih diperlukan terapi substitusi. Indikasi, dosis dan cara pemberian heparin yang tepat masibj merupakan hal yang kontroversial. Jika terdapat tanda-tanda trombosisf seperti nekrosis kulit pada pupura fulminan, iskemia akral atau atau tromboemboli vena, terapi heparin merupakan indikasiij

Beberapa kondisi di mana terapi heparin mungkin diperlukan adalah: kematian janin intra uterin yang teretensi (retained dead fetus syndrome), hemangioma raksasa (Kasabach-Merritt syndrome), aneurisma aorta, tumor padat dan APL. Sedangkan pada keadaan-keadaan seperti sepsis, solusio plasenta, emboli air ketuban, abortus septik atau provokatus dan ddamsia/sindrom HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzyme and Low Platelet) atau ipenyakit hati, heparin secara umum tidak terbukti bermanfaat, bahkan kadang-kadang dapat berbahaya. Jumlah dan cara pemberian heparin harus ditentukan berdasarkan gambaran dan situasi Minis Sebagai contoh, pasien dengan emboli air ketuban dengan obstruksi pembuluh darah paru akut, diberikan heparin 5.000 unit secara bolus intravena, dilanjutkan dengan infus kontinu 1.000 unit per jam. Tetapi pada APL dengan hipofibrinogenemia berat, pemberian heparin bolus dan kontinu dalam jumlah sedang atau besar dapat menyebabkan perdarahan intra serebral yang fatal. Pada KID kronik, tidak diperlukan pemberian heparin bolus dan cukup diberikan dosis 15 unit per kg berat badan per jam dengan infus kontinu, dengan penyesuaian dosis selanjutnya sesuai dengan respon pasien. Modalitas terapi lainnya adalah antitrombin (AT)-III dan protein C. Pada KID yang disebabkan oleh sepsis, kadar AT menurun karena konsumsi yang berlebihan dalam proses koagulasi, sintesis yang menurun dan inaktivasi oleh enzim elastase yang dilepaskan oleh neutrofil yang teraktivasi. Berbagai penelitian mengenai pemberian AT pada pasien KID yang disebabkan oleh sepsis menunjukkan hasil yang bervariasi. Penelitian mengenai terapi protein C yang teraktivasi (activated protein C/APC) menunjukkan berkurangnya mortalitas. Hasil ini juga
13

didapatkan pada pasien sepsis berat dengan risiko kematian tinggi. Pemberian obat penghambat fibrinolisis seperti EACA tidak diperbolehkan karena dapat menyebabkan deposit fibrin yang luas di mikrosirkulasi dan disfungsi atau gagal organ karena iskemia. Pemberian penghambat trombin (direct thrombin inhibitor) terbukti efektif pada binatang tapi belum terbukti pada manusia, sedangkan terapi antibodi anti endotoksin tidak terbukti memperbaiki survival pasien.

14

DAFTAR PUSTAKA

1.

Soemantri Ag. Penatalaksanaan DIC pada anak. Dalam : Priyatno A, Setiati TE, Soemantri Ag. Naskah simposium Kegawatan sistem hematologi pada anak. BP Undip. Semarang, 2001 : 27-37

2.

Raspati Harry, Reniarti Lelani, Susanah Susi. Disseminated Intravascular Coagulation. Dalam : Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta, 2005 ; 189-193.

3.

Corrigan James J. Disseminated Intra Vascular Coagulation. Dalam Nelson : Ilmu Kesehatan Anak. EGC,1999 ; 1743-1744

4.

Furlong MA, Furlong BR. Disseminated Intravascular Coagulation. EMedicine Journal. September 1001: 2 (9).

http://www.emedicine.com/emerg/topic. 150.htm 5. Aysola A, Lopez-Plaza 1. Disseminated Intravascular Coagulation. Transfusion Medicine. March, The Institute For 1999.

http://www.itxm.org/TMU1998/tmu3-99.htm 6. Levi M, de Jonge E. Current Management of Disseminated Intravascular Coagulation. Hospital Practice, 2000. http://www.itxm.org/TMU1998/tmu3-99.htm 7. Bick RL, Baker WF. Hereditary Thrombophilic Disorders. In: BickRL,editor. Disorders of thrombosis and hemostasis. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.p.283-302. http://www.emedicine.com/Hemostasis /topic. 48.htm 8. Caverley DC, Maness LJ. Platelet function in hemostasis and thrombosis. In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Winstrobes Clinical Hematology. 11th ed. Philadelphia: Lippincott-Williams & Wilkins; 2001.p.651-76. http://www.emedicine.com/Platelet/topic. 12.htm 9. Ehsan A, Plumbley JA. Introduction to thrombosis and anticoagulant therapy. In: Harmening DM, editor. Clinical hematology and fundamentals of hemostasis. 4th ed. Philadelphia: FA Davis Company; 2002.p.534-62. http://www.emedicine.com/Thrombosis/topic. 74.htm 10. Kumm S. Pathophysiology of Disseminated Intravascular Coagulation. Alteration in Tissue
15

Perfusion

Shock

&

MODS.

October,

2000.

http://www2.kume.edu/instruction/nursing/n420/onit6/DIC.htm

16