Anda di halaman 1dari 4

BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH


RUMAH SAKIT DR. KARIADI
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO:
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia melalui suratnya tanggal 6
Oktober 2012 No. Pol R/446/X/2012/RESKRIM yang ditandatangani oleh Endang Suprobo, SH
NRP 63070511 Pangkat AKP dan diterima tanggal.....Oktober 2012 pukul ......... WIB, maka
dengan ini saya dr.Ricka Brilianty sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Pusat
Dokter Kariadi Semarang, menerangkan bahwa pada tanggal 6 Oktober 2012 pukul 13.00 WIB
di Instalasi Forensik dan Jenazah Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi, telah memeriksa
jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas nama tanpa identitas, umur sekitar
enam puluh tahun, jenis kelamin laki-laki, kewarganegaraan Indonesia, agama tidak diketahui,
alamat tempat tinggal tidak diketahui, pekerjaan sebelum meninggal tidak diketahui. Bahwa
orang tersebut telah ditemukan meninggal dunia dilereng bukit Kawasan Industri Candi Blok-27
Ngaliyan, Semarang pada hari Sabtu tanggal 6 Oktober 2012 pukul 07.30 WIB --------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan pemeriksaan atas tubuh jenazah tersebut di atas, ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :---------------------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :-------------------------1. Identitas Umum Jenazah :-----------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : laki laki -----------------------------------------------------------------------------b. Umur : kurang lebih tiga puluh lima sampai enam puluh tahun--------------------------------c. Berat badan : lima belas kilogram----------------------------------------------------------d. Panjang badan : tidak bisa diukur karena tulang paha kanan patah dan tubuh berubah posisi
disebabkan terjadi mumifikasi pada jenazah-------------------------------------------------------e. Warna kulit : sulit dinilai---------------------------------------------------------------------------f. Warna pelangi mata : sulit dinilai -------------------------------------------------------------------g. Ciri rambut : sulit dinilai---------------------------------------------------------------------------h. Keadaan gizi : sulit dinilai --------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah :-----------------------------------------------------------------------------a. Tato : Tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : sulit dinilai---------------------------------------------------------------------c. Cacat fisik : Tidak ada --------------------------------------------------------------------------------d. Tahi lalat : sulit dinilai ----------------------------------------------------------------------------e. Tanda lahir: sulit dinilai ----------------------------------------------------------------------------f. Pembungkus Jenazah : Sebuah kantung jenazah berbahan terpal plastik berwarna oranye,
bertuliskan BPBD Kota Semarang
g. Pakaian : -------------------------------------------------------------------------------------------------1

o Sebuah kemeja lengan panjang warna biru, bahan katun, merek MEIRO, ukuran 15,
motif batik, lengan kanan dan kiri digulung, terdapat sebuah kantong di dada kiri
depan, kantong tidak berisi--------------------------------------------------------------------o Celana pendek berwarna hitam, berbahan katun, tanpa merek, tanpa ukuran---------h. Benda di samping jenazah : -----------------------------------------------------------------------o Terdapat sebuah kantong plastik warna putih berisi sebuah sarung warna ungu motif
kotak bergaris warna putih dan merah, panjang seratus sepuluh sentimeter dan lebar
tujuh puluh sentimeter, di sekitar sarung terdapat batang korek api sebanyak dua buah---Terdapat satu kantong plastik hitam berisi makanan yang sudah busuk----------------o Terdapat uang kertas dua puluh ribu rupiah sebanyak satu lembar, sepuluh ribu rupiah
sebanyak tiga lembar, lima ribu rupiah sebanyak lima lembar, dua ribu rupiah sebanyak
satu lembar, seribu rupiah sebanyak satu lembar--------------------------------------------i. Perhiasan : tidak ada------------------------------------------------------------------------------------j. Lain-lain : tidak ada -----------------------------------------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :-------1.
Lebam
mayat
:
tidak
ada------------------------------------------------------------------------------2.
Kaku
mayat
:
tidak
ada----------------------------------------------------------------------------------3.
Mumifikasi
:
di
seluruh
tubuh--------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------a. Kepala : ------------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut : hanya terdapat sedikit rambut di kepala------------------------------------ Wajah : ------------------------------------------------------------------------------------------------o Dahi:
tidak
ada
kelainan-----------------------------------------------------------------------o Mata:--------------------------------------------------------------------------------------------- Alis mata : sulit dinilai ---------------------------------------------------------------------- Bulu mata : sulit dinilai --------------------------------------------------------------------- Kelopak mata : sulit dinilai --------------------------------------------------------------- Selaput kelopak mata : sulit dinilai ------------------------------------------------------ Selaput bening mata : sulit dinilai --------------------------------------------------------- Selaput biji mata : sulit dinilai ----------------------------------------------------------- Pupil mata : sulit dinilai -------------------------------------------------------------------- Pelangi mata : sulit dinilai -----------------------------------------------------------------o Pipi
:
sulit
dinilai
-------------------------------------------------------------------------------o Hidung :----------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk hidung : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------- Permukaan kulit hidung : sulit dinilai-------------------------------------------------- Lubang Hidung : sulit dinilai ------------------------------------------------------------- Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------2

----- Bentuk telinga : sulit dinilai------ ------------------------------------------------------- Permukaan daun telinga : sulit dinilai---- --------------------------------------------- Lubang telinga : sulit dinilai------ -------------------------------------------------------- Mulut :-------------------------------------------------------------------------------------------- Bibir atas : sulit dinilai ---------------------------------------------------------------------- Bibir bawah : sulit dinilai ----------------------------------------------------------------- Selaput lendir mulut : sulit dinilai ---------------------------------------------------------- Lidah : sulit dinilai ------------------------------------------------------------------------- Gigi - geligi :----------------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : tidak lengkap, gigi geraham belakang kanan kedua dan
ketiga tanggal, gigi taring kiri tanggal, gigi geraham depan pertama dan kedua
kiri tanggal, gigi geraham belakang pertama dan ketiga kiri tanggal------------- Gigi rahang bawah : tidak lengkap, gigi geraham depan pertama dan kedua
kanan tanggal, gigi geraham belakang pertama, kedua, dan ketiga kanan
tanggal, gigi geraham depan pertama dan kedua kiri tanggal, gigi geraham
belakang pertama, kedua, dan ketiga kiri tanggal------------------------------------ Langit
langit
mulut
:
sulit
dinilai
--------------------------------------------------------- Dagu
:
sulit
dinilai------------------------------------------------------------------------------- Lain-lain:
tidak
ada
kelainan--------------------------------------------------------------------b. Leher : sulit dinilai ---------------------------------------------------------------------------------c. Bahu : sulit dinilai ----------------------------------------------------------------------------------d. Dada : sulit dinilai -----------------------------------------------------------------------------------e. Punggung : sulit dinilai -------------------------------------------------------------------------------f. Pinggang : sulit dinilai -------------------------------------------------------------------------------g. Perut : sulit dinilai ----------------------------------------------------------------------------------h. Bokong : sulit dinilai -------------------------------------------------------------------------------i. Dubur : sulit dinilai --------------------------------------------------------------------------------- Lingkaran dubur: sulit dinilai ------------------------------------------------------------------- Liang dubur: sulit dinilai ------------------------------------------------------------------------j. Anggota gerak :----------------------------------------------------------------------------------------Anggota gerak atas: --------------------------------------------------------------------------------o Kanan : sulit dinilai ------------------------------------------------------------------------------o Kiri : sulit dinilai ---------------------------------------------------------------------------------Anggota gerak bawah : -----------------------------------------------------------------------------o
Kanan
:
sulit
dinilai-----------------------------------------------------------------------------o Kiri : sulit dinilai ------------------------------------------------------------------------------k. Alat kelamin: laki laki ---------------------------------------------------------------------------- Batang pelir: sulit dinilai ------------------------------------------------------------------------- Kantung buah pelir : sulit dinilai ---------------------------------------------------------------2. Tulang - Tulang :------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : terdapat derik tulang dan kompresi tulang tengkorak bagian kanan,
ukuran panjang tiga sentimeter, lebar dua sentimeter---------------------------------------------3

b. Tulang
belakang
:
tidak
ada
kelainan---------------------------------------------------------------c. Tulang
tulang
dada
:
tidak
ada
kelainan-----------------------------------------------------------d. Tulang-tulang
punggung
:
tidak
ada
kelainan------------------------------------------------------e. Tulang-tulang
panggul
:
tidak
ada
kelainan--------------------------------------------------------f. Tulang anggota gerak : terdapat patah tulang di satu pertiga atas paha
kanan----------------KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan diatas tersebut, maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki - laki, umur kurang lebih tiga puluh lima sampai
enam puluh tahun, warna kulit sulit dinilai, kesan gizi sulit dinilai. Dari hasil pemeriksaan luar,
ditemukan tanda-tanda kekerasan benda tumpul. Sebab kematian tidak dapat ditentukan dari
pemeriksaan sesuai yang diminta---------------------------------------------------------------------------PENUTUP:---------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter-----------------------------------------------------------------Semarang, Oktober 2012
Dokter Yang Memeriksa,

dr. Ricka Brillianty