REFRAT PENYAKIT DALAM PENDEKATAN DIAGNOSIS PENURUNAN KESADARAN

DOSEN PEMBIMBING : Dr. H. HUSNI ADNAN, SpPD

DISUSUN OLEH : SITI MASITOH (110.2008.243)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIERENG

KOTA SUBANG KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur saya panjatkan atas rahmat dan hidayah kepada Allah SWT, sehingga saya dapat menyelesaikan penulisan referat yang berjudul Pendekatan Diagnosis Penurunan Kesadaran sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian di kepaniteraan penyakit dalam di Rumah Sakit Daerah Umum Ciereng Subang. Terwujudnya referat ini adalah berkat bantuan dan dorongan berbagai pihak. Dalam kesempatan ini, saya ingin menyampaikan ucapan terima kasih sebesar-besarnya kepada pembimbing saya, Dr. H. Husni Adnan, SpPD yang telah banyak memberikan masukan dan meluangkan waktu untuk membimbing saya. Terima kasih kepada keluarga atas doa dan dukungannya, serta teman-teman sejawat yang sedang menjalani kepaniteraan klinik di RSUD Ciereng Subang. Penulisan referat ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, saya mengharapkan kritik dan saran, sehingga penulisan ini dapat lebih baik sesuai dengan hasil yang diharapkan. Semoga tulisan ini dapat bermanfaat bagi proses pembelajaran di kepaniteraan penyakit dalam pada khususnya.

Subang, 15 Januari 2013

Penulis

DAFTAR ISI

Kata Pengantar..................................................................................................................2 Daftar Isi...........................................................................................................................3 BAB I BAB II Pendahuluan..............................................................................................4 Tinjauan Pustaka.......................................................................................5

A. Definisi penurunan kesadaran...5 B. Etiologi penurunan kesadaran...................................................................5 C. Klasifikasi penurunan kesadaran...............................................................6 D. Patofisiologi penurunan kesadaran............................................................7 E. Menentukan Penurunan kesadaran7 F. Diagnosis penurunan kesadaran....9 G. Diagnosis banding penurunan kesadaran ....12 H. Tatalaksana penurunan kesadaran15

BAB III

Daftar Pustaka..17

BAB I PENDAHULUAN

Penurunan kesadaran merupakan kasus kegawatdaruratan yang sering dijumpai dalam praktik sehari-hari. Penurunan kesadaran dapat disebabkan oleh berbagai macam kelainan organ, seperti otak, jantung, ginjal, dan hepar. Oleh karena itu diperlukan pendekatan diagnostik yang baik untuk menentukan kelainan organ yang mendasari penurunan kesadaran. Hal ini sangat penting bagi dokter pelayanan primer agar dapat menegakkan diagnosis dengan tepat dan memberikan tatalaksana yang sesuai bagi pasien. Makalah diskusi kasus ini dibuat dalam rangka menyajikan suatu kondisi yang berhubungan dengan topik penurunan kesadaran. Diharapkan melalui sajian kasus ini, mahasiswa dapat memiliki gambaran pendekatan diagnosis dan terapi pada pasien dengan penurunan kesadaran. Pendekatan diagnosis diarahkan pada anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang yang tepat dan terarah.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

I.

Definisi Penurunan Kesadaran

Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu (Corwin,

2001). Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga / tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang normal terhadap stimulus. Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal / mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya (Padmosantjojo, 2000). Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai final common pathway dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran menjadi pertanda disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh (Harris, 2004).

II.

Etiologi Penurunan Kesadaran

Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan kemungkinan

penyebab penurunan kesadaran dengan istilah SEMENITE yaitu : a) b) S : Sirkulasi E : Ensefalitis Meliputi stroke dan penyakit jantung Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang mungkin melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan. c) d) M : Metabolik E : Elektrolit Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum Misalnya diare dan muntah yang berlebihan. e) N : Neoplasma
5

Tumor otak baik primer maupun metastasis f) I : Intoksikasi Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan penurunan kesadaran g) T : Trauma Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada. h) E : Epilepsi Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan penurunan kesadaran. (Harsono , 1996)

III.

Klasifikasi Penurunan Kesadaran

Gangguan kesadaran dibagi 3, yaitu gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/ lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk; gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/ lateralisasi disertai dengan kaku kuduk; dan gangguan kesadaran disertai dengan kelainan fokal. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk Gangguan iskemik Gangguan metabolik Intoksikasi Infeksi sistemis Hipertermia Epilepsi Perdarahan subarakhnoid Radang selaput otak Radang otak Tumor otak Perdarahan otak Infark otak
6

Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk

Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal

Abses otak

IV.

Patofisiologi Penurunan Kesadaran

Penurunan kesadaran pada pasien stroke apabila yang diserang batang otak.

Pasien akan mengalami gangguan pada fungsi kesadaran, pernafasan dan aliran darah ke otak menurun. Apabila yang mengalami gangguan pada fungsi kesadarannya maka akan terjadi penurunan tingkat kesadaran, hal tersebut dapat mengakibatkan apatis sampai dengan koma. Apabila yang mengalami gangguan pada fungsi pernafasan salah satu akibatnya dapat menyebabkan penurunan kecepatan bernafas dan pola bernafas menjadi irregular. Apabila yang mengalami aliran darah maka aliran darah yang menuju ke otak menurun, suplai darah menjadi menurun, sehingga menyebabkan anemia dan Hb menjadi menurun, sehingga suplai O2 juga menurun dan terjadi hipoksia. Selain itu, gangguan yang terjadi pada batang otak juga akan mengalami kompensasi intracranial yang gagal sehingga terjadi peningkatan TIK (Tekanan Intra kranial). Dengan gejala sakit kepala hebat, mual dan papil edema.

V.

Menentukan Penurunan Kesadaran

Dalam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang digunakan di klinik yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau sopor, soporokoma dan koma. Terminologi tersebut bersifat kualitatif. Sementara itu, penurunan kesadaran dapat pula dinilai secara kuantitatif, dengan menggunakan skala koma Glasgow3. A. Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatif

Kompos mentis berarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan panca indera (aware atau awas) dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan dari luar maupun dari dalam (arousal atau waspada), atau dalam keadaaan awas dan waspada.

Somnolen atau drowsiness atau clouding of consciousness, berarti mengantuk, mata tampak cenderung menutup, masih dapat dibangunkan dengan perintah,

masih dapat menjawab pertanyaan walaupun sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya menurun. Stupor atau sopor lebih rendah daripada somnolen. Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu-dua kata. Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri. Semikoma atau soporokoma, mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya berupa gerakan primitif. Koma merupakan penurunan kesadaran yang paling rendah. Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bicara, maupun reaksi motorik. B. Menentukan penurunan kesadaran secara kuantitatif Secara kuantitatif, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) yang meliputi pemeriksaan untuk Penglihatan / Mata (E), Pemeriksaan Motorik (M) dan Verbal (V). Pemeriksaan ini mempunyai nilai terendah 3 dan nilai tertinggi 15. Pemeriksaan derajat kesadaran GCS untuk penglihatan/ mata: E1 tidak membuka mata dengan rangsang nyeri E2 membuka mata dengan rangsang nyeri E3 membuka mata dengan rangsang suara E4 membuka mata spontan Motorik: M1 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri M2 reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeri M3 reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeri M4 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaran M5 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaran M6 reaksi motorik sesuai perintah Verbal: V1 tidak menimbulkan respon verbal dengan rangsang nyeri (none) V2 respon mengerang dengan rangsang nyeri (sounds) V3 respon kata dengan rangsang nyeri (words)
8

V4 bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat (confused) V5 bicara dengan kalimat dengan orientasi baik (orientated) Interpretasi hasil penghitungan GCS : Compos Mentis : 14 - 15 Somnolen : 11 - 12 Stupor / Sopor : 8 - 10 Koma : < 5

VI.

Diagnosis Penurunan Kesadaran

Diagnosis kesadaran menurun didasarkan atas: Anamnesis Dalam melakukan anamnesis perlu dicantumkan dari siapa anamnesis tersebut didapat, biasanya anamnesis yang terbaik didapat dari orang yang selalu berada bersama penderita. Untuk itu diperlukan riwayat perjalanan penyakit, riwayat trauma, riwayat penyakit, riwayat penggunaan obat-obatan, riwayat kelainan kejiwaan. Dari anamnesis ini, seringkali menjadi kunci utama dalam mendiagnosis penderita dengan kesadaran menurun. Pemeriksaan fisik umum Dalam melakukan pemeriksaan fisik umum harus diamati: Tanda vital Pemeriksaan tanda vital: perhatikan jalan nafas, tipe pernafasannya dan perhatikan tentang sirkulasi yang meliputi: tekanan darah, denyut nadi dan ada tidaknya aritmia. Bau nafas Pemeriksa harus dapat mengidentifikasi foetor breath hepatic yang disebabkan penyakit hati, urino smell yang disebabkan karena penyakit ginjal atau fruity smell yang disebabkan karena ketoasidosis.

Pemeriksaan kulit
9

Pada pemeriksaan kulit, perlu diamati tanda-tanda trauma, stigmata kelainan hati dan stigmata lainnya termasuk krepitasi dan jejas suntikan. Pada penderita dengan trauma, kepala pemeriksaan leher itu, harus dilakukan dengan sangat berhati-hati atau tidak boleh dilakukan jikalau diduga adanya fraktur servikal. Jika kemungkinan itu tidak ada, maka lakukan pemeriksaan kaku kuduk dan lakukan auskultasi karotis untuk mencari ada tidaknya bruit. Kepala Perhatikan ada tidaknya hematom, laserasi dan fraktur. Leher Perhatikan kaku kuduk dan jangan manipulasi bila dicurigai fraktur servikal (jejas, kelumpuhan 4 ekstremitas, trauma di daerah muka).
Toraks / abdomen dan ekstremitas

Perhatikan ada tidaknya fraktur. Pemeriksaan fisik neurologis Pemeriksaan fisik neurologis bertujuan menentukan kedalaman koma secara kualitatif dan kuantitatif serta mengetahui lokasi proses koma. Pemeriksaan neurologis meliputi derajat kesadaran dan pemeriksaan motorik. Umum 1. Buka kelopak mata menentukan dalamnya koma 2. Deviasi kepala dan lirikan menunjukkan lesi hemisfer ipsilateral
3. Perhatikan mioklonus (proses metabolik), twitching otot berirama

(aktivitas seizure) atau tetani (spontan, spasmus otot lama). Level kesadaran Ditentukan secara kualitatif dan kuantitatif. 1. Kualitatif (apatis, somnolen, delirium, spoor dan koma) 2. Kuantitatif (menggunakan GCS) Pupil Diperiksa: ukuran, reaktivitas cahaya 1. Simetris/ reaktivitas cahaya normal, petunjuk bahwa integritas mesensefalon baik. Pupil reaksi normal, reflek kornea dan okulosefalik (-), dicurigai suatu koma metabolik
2. Mid posisi (2-5 mm), fixed dan irregular, lesi mesenfalon fokal. 10

3. Pupil reaktif pint-point, pada kerusakan pons, intoksikasi opiat

kolinergik.
4. Dilatasi unilateral dan fixed, terjadi herniasi. 5. Pupil bilateral fixed dan dilatasi, herniasi sentral, hipoksik-iskemi

global, keracunan barbiturat. Funduskopi

Refleks okulosefalik (dolls eye manuevre)

Refleks okulo vestibuler Refleks kornea Refleks muntah Respons motorik Refleks fisiologik dan patologik Menilai reflek-reflek patologis : a) Reflek Babinsky Apabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu benda yang runcing maka timbullah pergerakan reflektoris yang terdiri atas fleksi kaki dan jari-jarinya ke daerah plantar b) Reflek Kremaster : Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda halus pada bagian dalam (medial) paha. Reaksi positif normal adalah terjadinya kontrkasi M.kremaster homolateral yang berakibat tertariknya atau mengerutnya testis. Menurunnya atau menghilangnya reflek tersebut berarti adanya ganguan traktus corticulspinal Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan gas darah, berguna untuk melihat oksigenasi di dalam darah, juga untuk melihat gangguan keseimbangan asam basa. Pemeriksaan darah, meliputi darah perifer lengkap (DPL), keton, faal hati, faal ginjal dan elektrolit. Pemeriksaan toksikologi, dari bahan urine darah dan bilasan lambung. Pemeriksaan khusus meliputi pungsi lumbal, CT scan kepala, EEG, EKG, foto toraks dan foto kepala.
11

VII.

Diagnosis Banding Penurunan Kesadaran

A. Intracranial ( plegi/kelumpuhan, muntah) Vaskularisasi Infark :

penurunan Kesadaran terjadi cepat (onset pendek) Plegi-plegi Pupil edema

Perdarahan :

Iritabel Nyeri kepala Kejang

Infeksi (demam, nyeri kepala, leukositosis) Meningitis : Penurunan glukosa

Encephalitis : Ataksia Tremor Glukosa normal

Abses/epiema subdural :

Peningkatan TIK Kelainan fokal

Tumor (peningkatan TIK)

B. Extrakranial
12

Gangguan vaskuler Syok : Hipotensi Multiple organ failure

Hipertensi Enchelopati :

Muntah Hemiparase Nyeri kepala Peningkatan tekanan darah

Infeksi/sepsis Irritable Kejang Hiper/hipotermi

Metabolic
Hipoglikemi :

Pucat Tremor / kejang Keringat Takikardi

Ketoasidosis diabetic : 13

Pernafasan kusmaul / octostatik Polifagi polidipsi

Hiper/hiponatremia : Riwayat diare dengan dehidrasi Edema Kejang

Uremia / gagal ginjal : Udema Hipertensi Disaritmia Dekompensasi kordis

Sindroma Reye : Muntah Dilatasi pupil Riwayat ISPA Apnea breathing

Obat obatan Sesak nafas

Trauma

VIII.

Penatalaksanaan Penurunan Kesadaran

14

Prinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan cepat, tepat dan akurat, pengobatan dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan. Pengobatan meliputi dua komponen utama yaitu umum dan khusus. Umum Tidurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit ekstensi bila tidak ada kontraindikasi seperti fraktur servikal dan tekanan intrakranial yang meningkat.

Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan trakeobronkhial, pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi palsu jika ada, lakukan suction di daerah nasofaring jika diduga ada cairan.

Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma servikal, pasang infus sesuai dengan kebutuhan bersamaan dengan sampel darah. Pasang monitoring jantung jika tersedia bersamaan dengan melakukan elektrokardiogram (EKG). Pasang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah aspirasi, lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi. Berikan tiamin 100 mg iv, berikan destrosan 100 mg/kgbb. Jika dicurigai adanya overdosis opium/ morfin, berikan nalokson 0,01 mg/kgbb setiap 5-10 menit sampai kesadaran pulih (maksimal 2 mg).

Khusus Pada pasien dengan herniasi

Pasang ventilator lakukan hiperventilasi dengan target PCO2: 25- 30

mmHg. Berikan manitol 20% dengan dosis 1-2 gr/ kgbb atau 100 gr iv. Selama 1020 menit kemudian dilanjutkan 0,25-0,5 gr/kgbb atau 25 gr setiap 6 jam. Edema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan deksametason 10 mg iv lanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam. Jika pada CT scan kepala ditemukan adanya CT yang operabel seperti epidural hematom, konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi. Pengobatan khusus tanpa herniasi Ulang pemeriksaan neurologi yang lebih teliti.
15

Jika pada CT scan tak ditemukan kelainan, lanjutkan dengan pemeriksaan pungsi lumbal (LP). Jika LP positif adanya infeksi berikan antibiotik yang sesuai. Jika LP positif adanya perdarahan terapi sesuai dengan pengobatan perdarahan subarakhnoid.

16

BAB III DAFTAR PUSTAKA

1. Harsono.1996.Kapita Selekta Neurologi.Yogyakarta:Gadjah Mada University Press 2. Doengoes, Marilynn, dkk.2000.Rencana Asuhan Keperawatan ; Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, edisi 3, alih bahasa : I Made Kariasa dan Ni Made S.EGC:Jakarta 3. Batubara, AS. 1992. Koma dalam Majalah Cermin Dunia Kedokteran. Ed 80. FK USU. Hal 85-87. 4. Harris, S. 2004. Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam Updates in Neuroemergencies. FKUI. Jakarta. Hal.1-7 5. Lindsay, KW dan Bone I. 1997. Coma and Impaired Conscious Level dalam Neurology and Neurosurgery Illustrated. Churchill Livingstone. UK. Hal.81
6. Greenberg, MS. 2001. Coma dalam Handbook of Neurosurgey. 5th ed. Thieme. NY. Hal

119-123

17