Aprendizaje Basado en Problemas

Manejo del Dolor

Manejo de la neuropata diabtica dolorosa

No 4. 2010 ISSN: 2027-3339

1. Epidemiologa
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) calcula que en el ao 2010, 20 millones de latinoamericanos sufren de diabetes mellitus (DM). Algunas estimaciones apuntan que hasta el 50% de los pacientes diabticos puede sufrir de neuropata diabtica (ND) (ver Tabla 1). De la totalidad de casos con ND, se ha descrito que el 30% tienen dolor neuroptico (NDD), siendo ms frecuente en personas con DM tipo 2 y en pacientes con mal control metablico y con mayor duracin de la DM (PAHO 2009, AVED 2008). Tabla 1. La neuropata diabtica dolorosa en Amrica Latina Diabetes en Amrica Latina y el Caribe El 50% de los diabticos sufre de neuropata diabtica (ND) El 30% de los pacientes con ND sufre de dolor neuroptico 20 millones de diabticos

Contenido
1. Epidemiologa ................................................ 1 2. Fisiopatologa ................................................ 1 3. Clasificacin ................................................... 2 4. Valoracin del paciente ................................. 3 5. Manejo ........................................................... 3 6. Presentacin de un caso de neuropata diabtica dolorosa ......................................... 4 7. Lecciones derivadas del caso presentado ..... 7 Tema 1. Analgsicos tpicos .......................... 7 Tema 2. Racionalidad de los analgsicos tpicos ........................................................... 7
10 millones de pacientes con neuropata diabtica

Tema 3. Diferenciacin entre administracin tpica y transdrmica .................................... 8

3 millones de pacientes con dolor neuroptico de origen diabtico (NDD) en Amrica Latina y el Caribe

2. Fisiopatologa
La neuropata diabtica se desarrolla a lo largo de muchos aos de hiperglicemia sostenida, su severidad se relaciona con mal control de la glicemia; tambin se seala la edad avanzada como factor de riesgo para desarrollar esta complicacin. Las alteraciones de los nervios perifricos asociadas con la diabetes tienen varios mecanismos patognicos. Los dos principales son: (a) acumulacin de sorbitol que conlleva anomalas bioqumicas que a largo plazo ocasionan alteraciones estructurales del nervio perifrico y (b)

Estimaciones basadas en las siguientes fuentes: PAHO 2009, AVED 2008, Guevara 2006

Carga social de la enfermedad. Varios estudios han documentado el impacto negativo de la NDD sobre la calidad de vida y la funcionalidad, p.e. interferencia con la actividad general, afectacin del estado de nimo, de la movilidad, interferencia con el trabajo, las relaciones sociales, el sueo, las actividades ldicas y la capacidad de disfrutar la vida (ver Tabla 2).

Tabla 2. Calidad de vida asociada con dolor neuroptico diabtico (NDD) Manejo del Dolor: Aprendizaje Basado en Problemas No.4
Estudio Galer 2000 Poblacin 105 pacientes con neuropata diabtica dolorosa (NDD) Instrumentos usados mBPI-DPN NPS Resultados Porcentaje de pacientes con interferencia o afectacin importante de: Capacidad de disfrutar la vida Movimiento Sueo Trabajo Actividades recreativas Actividades sociales Actividad general Estado de nimo Relacionamiento social Autocuidado 58% 57% 57% 56% 56% 50% 48% 43% 36% 35%

Sntomas con puntuaciones altas 5: Intensidad general del dolor Dolor lancinante Disestesias Dolor profundo Dolor superficial

mBPI-DPN = Modificacin del Brief Pain Index para Dolor Neuroptico Diabtico. Escala de 0-10, donde 0 = No hay dolor y 10 = Dolor insoportable NPS = Escala de Dolor Neuroptico; puntaje de 0-10 calificando 10 tems / caractersticas del dolor.

microangiopata por dao estructural y funcional de los vasos endoneurales (vasa nervorum), que produce cambios en la fibra nerviosa por hipoxia e isquemia (ver Figura 1). Otros mecanismos relacionados con la gnesis de la neuropata diabtica son la activacin del sistema de complemento, la acumulacin de protenas con alta afinidad por metales pesados como el hierro y el cobre y disminucin de factores neurotrficos (AVED 2008, Vinik 2009). La neuropata diabtica puede causar dolor o anestesia. Hasta el 50% de los pacientes experimentan dolor neuroptico persistente (usualmente en los miembros inferiores) y parestesias. En otros casos y debido a la prdida de sensibilidad en los pies (anestesia), los pacientes con neuropata diabtica pueden sufrir ulceraciones y traumas frecuentes de los pies, infecciones y daos de los tejidos blandos, lo cual puede llevar a amputacin. Se ha planteado que el dolor neuroptico se debe a descargas espontneas de las fibras sensitivas con un patrn regular o irregular de tipo epileptiforme, semejante al que ocurre en las neuronas corticales durante una convulsin; en ambos casos la descarga es debida a una distribucin y activacin anormal de los canales de 2

sodio dependientes de voltaje que se encuentran en la superficie de la membrana neuronal. Estudios realizados con potenciales evocados indican que en la neuropata diabtica existe disfuncin de fibras A beta, fibras A delta y de fibras C (Gmez-Barrios 2007). Clnicamente la NDD se presenta con dolor continuo, usualmente severo, lancinante, con disestesias, exacerbado durante la noche, causando alteraciones del sueo, depresin y disminucin de la calidad de vida; llevando al desarrollo de otras complicaciones como alteracin del patrn de marcha y formacin de lceras (AVED 2008).

3. Clasificacin
La neuropata diabtica agrupa una serie de enfermedades nerviosas que se clasifican as: Neuropata perifrica distal (es la ms prevalente) Neuropata autonmica Neuropata proximal La neuropata distal es la forma ms comn de las neuropatas diabticas dolorosas. Es una neuropata sensomotora mixta que afecta fibras pequeas y grandes, con varios procesos etiolgicos y presentacin

Figura 1. Anatomopatologa de la neuropata diabtica Nervios y vasos sanguneos sanos Fibras nerviosas mielinizadas Lesiones de los nervios y los vasos sanguneos causados por la neuropata diabtica Fibras nerviosas mielinizadas lesionadas

Vasos endoneurales (vasa nervorum) Fibras nerviosas mielinizadas

Vasos endoneurales (vasa nervorum) obstruidos Fibras nerviosas mielinizadas lesionadas

Qu factores conducen al desarrollo de la neuropata diabtica? Es una enfermedad vascular o un trastorno metablico? Sin duda es una enfermedad en la que confluyen varios factores, el ms importante es la obstruccin del suministro sanguneo al sistema nervioso, esto conduce a isquemia de la mielina y de las fibras nerviosas.
Vinik Al. Diabetic Microvascular Complications Today. 2006;3:23-26.

5. Manejo
El tratamiento de la neuropata diabtica dolorosa (NDD) se orienta en dos direcciones: (a) control de la enfermedad subyacente, a travs del control estricto de la glicemia y (b) la supresin de los sntomas, para lo cual existen varias opciones no farmacolgicas (p.e. la rehabilitacin tiene un rol importante) y tambin varias opciones farmacolgicas que se pueden usar como monoterapia o terapia combinada [p.e. tramadol, opioides, antidepresivos, antiepilpticos, analgsicos tpicos (lidocana en parche al 5%)]. El nivel de alivio del dolor que se reporta con estos medicamentos est en el rango del 30% al 50%, lamentablemente estas cifras estn lejos de la aspiracin de los pacientes (Barn 2009 a,b, Dworkin 2007). 3

4. Valoracin del paciente

La evaluacin de los pacientes con neuropata diabtica perifrica debe poner especial enfsis en la parte neurolgica y vascular: caractersticas del patrn de marcha fuerza muscular reflejos osteotendinosos profundos sensibilidad superficial y profunda sensibilidad vibratoria (palestesia) cuya alteracin es uno de los hallazgos ms tempranos de la enfermedad. anlisis de los pulsos perifricos

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clnica diferente (AVED 2008). Estos cuadros se pueden presentar con dolor, en tal caso hablamos de neuropata diabtica dolorosa (NDD). El dolor neuroptico del paciente diabtico es con frecuencia localizado (DNL), esto significa que las caractersticas tpicas (alodinia, dolor quemante, punzante, lancinante) se manifiestan en una zona corporal bien delimitada. p.e. en reas cuyo tamao es igual o menor que un papel carta.

El diagnstico se puede apoyar en estudios electromiogrficos de los nervios afectados, la enfermedad cursa con reduccin de la velocidad de conduccin y prolongacin de la latencia como consecuencia del dao estructural de los nervios, se afecta ms tempranamente la conduccin sensitiva que la motora (Barn 2009 a,b, Acevedo 2008).

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6. Presentacin de un caso de neuropata diabtica dolorosa

Resumen de la historia clnica

Mujer de 78 aos, con diagnstico de neuropata diabtica sensitiva distal, se queja de dolor en miembros inferiores, principalmente nocturno, tipo quemazn y con sensacin de pinchazos (Ver la localizacin del dolor en la Figura 2). La paciente tiene como antecedentes importantes diabetes mellitus tipo 2 mal controlada (A1c 10.4%), es obesa y padece de enfermedad coronaria. Comentario: Por qu un diabtico hace neuropata y cules son los factores predisponentes? El estudio EURODIAB (Tesfaye 2005) realizado con 1100 personas con diabetes y con seguimiento durante 7 aos mostr los factores que aumentan la probabilidad que pacientes con diabetes desarrollen polineuropata: hipertensin, tabaquismo, aumento o cambio en la hemoglobina A1C, duracin de la diabetes, ndice de masa corporal, triglicridos y colesterol elevados (Ver Figura 3).

Es evidente que los factores asociados con aumento de riesgo cardiovascular son los mismos que producen enfermedad microvascular del sistema nervioso perifrico propiciando el desarrollo de la neuropata. De otro lado, tomando datos de la encuesta de Augsburgo (Ziegler 2008), que examin factores que aumentan la probabilidad de desarrollar dolor neuroptico en la poblacin general, se encontr que la edad y el peso eran factores de riesgo, pero los mayores contribuyentes eran la presencia de diabetes y de enfermedad arterial perifrica. Cuando se analiz la subpoblacin diabtica el factor ms importante es la presencia de enfermedad arterial perifrica (Ver tabla 3). Estos hallazgos son muy importantes para el clnico, pues obligan a revisar si el dolor se origina en claudicacin intermitente o en enfermedad vascular perifrica o si coexisten el dolor neuroptico y el de origen vascular. Manejo no farmacolgico El mdico recomend cambios teraputicos en el estilo de vida. Comentario: Recientemente se demostr que es posible la prevencin de la neuroptica diabtica y de otras complicaciones de la enfermedad. As, el control estricto de glicemia, es la medida ms eficaz para evitar o retardar la aparicin de la neuropata diabtica. Para ello el mdico debe conocer el tratamiento adecuado de la enfermedad manteniendo los criterios internacionales de control metablico. Se deben reforzar las medidas generales basadas en la atencin diaria y cuidadosa de los pies, el ejercicio planificado, tratamientos ortopdicos oportunos, adecuada higiene e hidratacin de la piel, seleccin apropiada de medias y zapatos, cuidado de las uas y sobre todo es necesario insistir en la bsqueda incansable, por parte del binomio mdico-paciente, del mejor control metablico posible (AVED 2008).

Figura 2. Distribucin del dolor

Anciana de 78 aos con queja de dolor en miembros inferiores, nocturno, referido como quemazn y sensacin de pinchazos. La paciente tiene diabetes mellitus tipo 2, es obesa y padece de enfermedad coronaria. El dolor tiene una distribucin amplia en forma de calcetn, pero es ms intenso en los puntos coloreados con azul.

Figura 3. Factores de riesgo para el desarrollo de neuropata diabtica

Hipertensin Hbito de fumar Hemoglobina A1c Cambio en la hemoglobina A Duracin de la diabetes ndice de masa corporal Triglicridos Colesterol total 0.9
Testaye S et al. N Engl J Med. 2005;352:341-350

1.57 1.38 1.48 1.36 1.40 1.27 1.21 1.15

Odds ratio (IC 95%)

Tabla 3. Factores de riesgo para aparicin de dolor neuroptico Todos los sujetos (n = 393) Edad (aos) Peso (kg) Presencia de diabetes Enfermedad arterial perifrica (ABI < 0.9) Sujetos con diabetes (n=195) Edad (aos) Peso (kg) Presencia de enfermedad arterial perifrica (ABI < 0.9) Albuminuria (mg/L)
ABI=ndice tobillo braquial; OR =odds ratio; CI= Intervalo de confianza

OR (95% CI) 1.08 (1.02, 1.14) 1.03 (1.00, 1.05) 2.61 (1.09, 6.24) 5.72 (2.44, 13.39) 1.08 (1.00, 1.16) 1.03 (1.00, 1.06) 9.27 (3.44, 25.0) 1.19 (0.95, 1.51)

Valor de P .0085 .0415 .0305 <.0001 .0389 .0539 <.0001 .1378

Ziegler D, et al. Eur j Pain. 2008.07.007

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El American College of Sport Medicine hizo un pronunciamiento recomendando la actividad fsica, (incluyendo entrenamiento de resistencia y aguante), como una de las mejores modalidades teraputicas para el control de la diabetes tipo 2. Pero a los pacientes que cursan con neuropata perifrica solamente se les recomienda caminar, ya que no pueden realizar actividades que soporten peso. La cantidad de ejercicio debe ser indicado de manera individual dependiendo de la respuesta de cada paciente. Se recomiendan los ejercicios supervisados por el especialista y depender de las condiciones del paciente la seleccin del ejercicio,

frecuencia, intensidad, duracin, modo, progresin y limitaciones. En todo momento se debe trabajar en equipo interdisciplinario, incluyendo nutricionistas y modificaciones del estilo de vida (AVED 2008). Manejo farmacolgico Para el manejo del dolor, la paciente no haba recibido ningn tratamiento farmacolgico previo. Dado que el dolor es bien localizado (DNL), se inicia manejo con parches de lidocana al 5%, medio parche en la regin posterior de cada pierna (ver Figura 4), dejando los parches por 12 horas, con un perodo igual de descanso.

Figura 4. Manejo del dolor con parches de lidocana en la neuropata diabtica dolorosa Manejo del Dolor: Aprendizaje Basado en Problemas No.4

Usualmente se coloca el parche en el rea de mayor dolor (Ver tambin la Figura 2).

Comentario: en la medida que aumenta la disponibilidad de opciones para el tratamiento de la NDD, seleccionar el mejor medicamento para un determinado paciente se vuelve ms difcil. Para el proceso de eleccin el mdico debe tener en cuenta no slo el efecto analgsico, sino tambin los efectos adversos potenciales y el impacto sobre la calidad de vida. Aunque la FDA solo tiene aprobados tres medicamentos para la NDD, (duloxetina, pregabalina y capsaicina tpica), en la prctica mdica son varios los medicamentos que se utilizan para el manejo de la NDD. Estos agentes corresponden a cuatro categoras: antiepilpticos, antidepresivos, opioides y terapias tpicas. El empleo de terapia tpica es claramente la primera eleccin cuando el dolor es localizado (DNL) y cuando no es conveniente la utilizacin de analgsicos sistmicos por el riesgo de interacciones indeseables o por la presencia de eventos adversos intolerables (Finnerup 2005, Acevedo 2008). Evolucin del dolor. Al momento de la primera consulta el dolor era insoportable, la paciente registraba una intensidad de 10/10 en la escala visual anloga (EVA). Luego de tres das con los parches de lidocana el dolor era de intensidad moderada, registraba 5/10. A las tres semanas el dolor era leve (2/10) y a las cuatro semanas el alivio era casi completo. 6

La paciente recuper el sueo y se encuentra en rehabilitacin (ver Figura 5). Comentario: En un estudio aleatorizado comparativo con el parche de lidocana versus pregabalina en pacientes con NDD, los resultados de eficacia fueron similares con ambos productos, pero la tolerabilidad fue significativamente mejor con el parche de lidocana. Los pacientes usaron en promedio 2,5 parches diariamente (Baron 2009b). Tolerabilidad. La paciente no manifest efectos adversos, ni locales, ni sistmicos. Comentario: La gran fortaleza de las terapias tpicas radica en la seguridad y la tolerabilidad. La baja incidencia de efectos adversos reportados con el parche de lidocana al 5% comparados con los de pregabalina ayuda a generar un balance riesgo:beneficio a favor de la terapia analgsica tpica.

Caso gentilmente cedido por Dr. Alejandro Daz Bernier, mdico diabetlogo. Universidad Libre de Colombia. Escuela de Graduados - S.A.D. Presidente Federacin Diabetolgica Colombiana FDC 2010/2012

Figura. 5 Evolucin de la intensidad del dolor

Dolor de intensidad 10/10. Aplicacin del parche de lidocana al 5% como monoterapia

Intensidad del dolor. Escala nmerica, donde 0=ausencia de dolor, 10 dolor insoportable

10 8 6 4 2 0 Basal 3er da 3a semana 4a semana

Luego de tres das con los parches de lidocana el dolor disminuy a 5/10 A las tres semanas el dolor era de 2/10 y a las cuatro semanas el alivio era casi completo

En la primera consulta el dolor era de una intensidad de 10/10. Luego de tres das con los parches de lidocana el dolor disminuy en 50%. A las tres semanas el dolor era de 2/10 y a las cuatro semanas el alivio era casi completo. La paciente recuper el sueo y pudo atender el programa de rehabilitacin.

Elementos a destacar del caso

La paciente requera de una cuidadosa seleccin del analgsico en razn de su edad (el riesgo de trastornos cognitivos relacionados con los gabapentinoides y los analgsicos opioides es mayor en los ancianos) y de la enfermedad coronaria que excluye el uso de amitriptilina u otros antidepresivos tricclicos. Considerando que el dolor era localizado se opt por terapia tpica, tomando como base la amplia experiencia publicada (Barn 2009 b, c Hernndez 2008).

7. Lecciones derivadas del caso presentado

Tema 1. Analgsicos tpicos Tomados en su conjunto, los agentes tpicos se dividen en varias categoras: Primero estn aquellos con pruebas sustanciales de eficacia y autorizados con la indicacin especfica de analgsicos tpicos. En esta categora estn los AINEs en dolor nociceptivo inflamatorio, la lidocana en parche al 5% para el dolor neuroptico localizado (DNL) y la capsaicina.

Tema 2. Racionalidad de los analgsicos tpicos Cul es la base racional para seleccionar la va tpica en el manejo del dolor?. En primer lugar, el objetivo del tratamiento con analgsicos tpicos es maximizar la concentracin del frmaco en los tejidos afectados (fibras nerviosas, receptores, etc.) con el fin de optimizar el efecto teraputico y reducir al mnimo las concentraciones sistmicas del frmaco, atenuando as el riesgo de efectos secundarios y de interacciones farmacolgicas. Otro factor a considerar es la satisfaccin del paciente, la aplicacin tpica del medicamento en el sitio que duele es bien aceptada por los pacientes (De Len-Casasola 2007). 7

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En segundo lugar estn aquello frmacos con evidencia clnica y preclnica que sugiere un efecto analgsico tpico probable, pero que carecen de aprobacin expresa o desarrollo galnico especfico. Este es el caso de los antidepresivos tricclicos tpicos y de los nitratos. En el ltimo grupo estn los agentes con un receptor o mecanismo potencial identificado p.e. presencia de receptores perifricos especficos, que ameritan valoracin para evaluar si la aplicacin tpica puede funcionar o que poseen evidencia anecdtica. Esta categora incluye opioides tpicos, canabinoides, antagonistas adrenrgicos y antagonistas del receptor de glutamato.

Figura 6. Aplicacin tpica vs. transdrmica Manejo del Dolor: Aprendizaje Basado en Problemas No.4
Diferenciacin entre la administracin tpica y transdrmica de un frmaco Preparaciones tpicas Accin local en el sitio de aplicacin Absorcin sistmica no deseada / no necesaria Concentracin srica no deseada / no necesaria Reduccin del riesgo de interacciones medicamentosa y de efectos secundarios sistmicos Un ejemplo de esta tecnologa son los parches con hidrogel de lidocana al 5% Liberacin transdrmica del frmaco Absorcin y accin sistmica de una sustancia. El frmaco debe alcanzar niveles plasmticos teraputicos Un ejemplo de esta tecnologa son los parches que liberan opioides lipoflicos potentes (p.e. buprenorfina o fentanilo)

Referencias
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2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Tema 3. Diferenciacin entre administracin tpica y transdrmica La diferencia entre la administracin tpica y transdrmica de frmacos, no siempre es clara por parte del mdico clnico. La aplicacin tpica implica la aplicacin directa sobre el rea del dolor, buscando solamente efecto local y no sistmico. El uso transdrmico implica la aplicacin sobre la piel pero buscando un efecto sistmico, es decir que las concentraciones plasmticas alcancen un nivel teraputico a partir de un activo proceso de absorcin transdrmica, un ejemplo de esta tecnologa son los parches que liberan opiodes potentes (p.e. buprenorfina, fentanilo) (ver Figura 6).

14. 15. 16. 17. 18. 19.

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