Derrame pleural La cavidad pleural es espacio virtual con slo una pequea cantidad de lquido entre las capas

visceral y parietal de la pleura. Este lquido sirve como lubricante para el libre movimiento de los pulmones por los cambios de volumen que se presentan durante la respiracin. El lquido pleural es un ultra filtrado del plasma, incoloro y relativamente acelular. Se forma y reabsorbe constantemente en equilibrio con la presin hidrosttica y onctica de la sangre. La presin hidrosttica desplaza el lquido del intersticio y linfticos pulmonares hacia el espacio pleural; la onctica lo atrae hacia la luz de los vasos dejando un remanente que depende del equilibrio de

presiones, eficacia del sistema linftico y estado de la superficie pleural. El contenido protenico del lquido pleural depende de la permeabilidad de la membrana serosa. Si la pleura esta inflamada, permite el paso no slo de molculas pequeas, albmina y globulinas, sino tambin de otras de mayor tamao, como fibringeno. La cantidad normal de lquido aumenta por ejercicio, pero adems, diversas situaciones provocan que su formacin exceda a su absorcin y se acumule en el espacio pleural. Dependiendo de la causa, el lquido es un exudado, trasudado, pus, quilo o sangre. Tambin se puede decir que es una acumulacin de lquido entre las capas de tejido que recubren los pulmones y la cavidad torcica.

Causas, incidencia y factores de riesgo Su cuerpo produce lquido pleural en pequeas cantidades para lubricar las superficies de la pleura, el tejido delgado que recubre la cavidad torcica y rodea los pulmones. Un derrame pleural es una acumulacin anormal y excesiva de este lquido. Se pueden presentar dos tipos diferentes de derrames: Los derrames pleurales trasudativos son causados por lquido que se filtra hacia el espacio pleural, lo cual es provocado por presin elevada o contenido bajo de protenas en los vasos sanguneos. La causa ms comn es la insuficiencia cardiaca congestiva. Los derrames pleurales exudativos

son causados por vasos sanguneos bloqueados, inflamacin, lesin al pulmn y reacciones a frmacos.

Sntomas Dolor torcico, generalmente un dolor agudo que empeora con la tos o la respiracin profunda Tos Fiebre Hipo Respiracin rpida Dificultad para respirar Algunas veces no hay sntomas.

Signos y exmenes Durante un examen fsico, el mdico

ausculta los sonidos respiratorios del paciente con un estetoscopio y es posible que haga percusin en el pecho para escuchar la matidez. Los siguientes exmenes pueden ayudar a confirmar el diagnstico: Tomografa computarizada del trax Radiografa de trax Anlisis de lquido pleural (analizar el lquido bajo un microscopio para buscar bacterias, cantidad de protena y presencia de clulas cancerosas) Toracocentesis (se extrae una muestra de lquido con una aguja insertada entre las costillas) Tomografa computarizada torcica Ecografa del trax

Tratamiento

El tratamiento est dirigido a: Extraer el lquido Evitar que el lquido se vuelva a acumular Tratar la causa de la acumulacin de dicho lquido La toracocentesis teraputica se puede realizar si la acumulacin de lquido es considerable y est causando presin en el trax, dificultad respiratoria u otros problemas respiratorios, como niveles bajos de oxgeno. La extraccin del lquido permite que el pulmn se expanda, haciendo la respiracin ms fcil. Luego, el objetivo es el tratamiento de la causa subyacente del derrame. Por ejemplo, los derrames pleurales causados por insuficiencia cardiaca congestiva se tratan con diurticos y

otros medicamentos que sirven para tratar la insuficiencia cardaca. Los derrames pleurales causados por infeccin se tratan con los antibiticos apropiados. En personas con cncer o infecciones, el derrame con frecuencia se trata utilizando una sonda pleural durante varios das para drenar el lquido. Algunas veces, se pueden dejar pequeos tubos en la cavidad pleural durante un tiempo prolongado para drenar el lquido. En algunos casos, se puede hacer lo siguiente: Quimioterapia Poner medicamento en el trax para prevenir la reacumulacin de lquido luego del drenado Radioterapia Ciruga

Expectativas (pronstico) El pronstico esperado depende de la enfermedad subyacente.

Complicaciones Un pulmn rodeado de lquido en exceso durante mucho tiempo puede sufrir dao. El lquido pleural que resulta infectado se puede convertir en un absceso, llamado empiema, el cual requerir drenaje con una sonda pleural. El neumotrax (aire en la cavidad torcica) puede ser una complicacin

del procedimiento de toracocentesis. Situaciones que requieren asistencia mdica Consulte con el mdico si tiene sntomas de un derrame pleural. Asimismo, llame al mdico o acuda a la sala de urgencias si se presenta insuficiencia respiratoria o dificultad para respirar inmediatamente despus de la toracocentesis. Nombres alternativos Lquido en el trax; Lquido pleural; Lquido en el pulmn MANEJO CLINICO DEL DERRAME PLEURAL Generalmente, el diagnstico de la existencia de derrame pleural no reviste gran dificultad y se basa en la exploracin fsica y la comprobacin

con tcnicas de imagen, como la radiografa simple de trax, tras la sospecha. Cuando nos encontramos con un derrame pleural debemos determinar su causa, sin embargo, existen entre un 5-15% de derrames pleurales idiopticos cuya etiologa es desconocida, a pesar de la realizacin de pruebas diagnsticas. La bsqueda de la etiologa comenzar con la anamnesis y exploracin fsica y continuar con la toracocentesis diagnstica que diferenciar los derrames pleurales en trasudativos y exudativos. La principal razn, para esta diferenciacin, es que solamente estn indicados procedimientos diagnsticos adicionales en casos de derrames exudativos, para definir la causa de la enfermedad local.

Los aspectos a resaltar en toda anamnesis de patologa pleural sern: antecedente de neoplasias de otra localizacin, contacto con asbesto, aspectos epidemiolgicos como en la tuberculosis, afectacin pleural previa, etc. En cuanto a la clnica ser til el conocimiento de sntomas y signos que puedan orientar a una posible patologa causante del derrame; as, es fcil distinguir el derrame pleural originado por fracaso cardiaco del paraneumnico, la posibilidad de un empiema, la 8etiologa neoplsica o la relacin con enfermedades del colgeno. La sintomatologa propiamente ocasionada por el derrame es inespecfica y consiste en disnea y dolor costal. La exploracin fsica va a poner de

manifiesto los signos de derrame pleural, como menor movilidad del hemitrax afecto, abolicin del murmullo vesicular y de transmisin de vibraciones vocales, existencia de roce o soplo en el borde superior del derrame pleural en la auscultacin, matidez a la percusin, etc. El siguiente paso es la toracocentesis diagnstica que consiste en la puncin del espacio pleural para obtener lquido pleural con fines diagnsticos; para realizarla vamos a precisar una aguja metlica (intramuscular) o angiocatter (n 14-16), llave de 3 pasos, jeringas de 10-20 ml y los tubos de recogida de muestras. Se coloca al enfermo sentado con los brazos apoyados sobre una mesa o almohada (desplazando la escpula hacia arriba); debemos auscultar y/o percutir el trax para

delimitar el borde superior del derrame y tres cuatro centmetros por debajo de este borde, y siempre por encima del octavo arco intercostal (caso de no ser as habra que realizar la puncin guiada por eco/TAC), se encuentran los puntos posibles de puncin, entre la lnea axilar posterior y la vertical que pasa por el vrtice inferior de la escpula. Se puede realizar infiltracin anestsica de la piel y los tejidos profundos aunque no siempre es necesario, pero si se hace se debe aspirar antes de infiltrar para asegurarse que no se est en la cavidad pleural, ya que el anestsico es bactericida para los microorganismos, incluido Mycobacterium Tuberculosis. En caso de puncin con aguja metlica, se debe realizar con la aguja montada y dirigida, perpendicularmente, al

trax, siempre prxima al borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal elegido (para no daar el paquete vasculonervioso intercostal). Se avanza con la aguja hasta la obtencin de lquido y se mantiene en esa posicin. Si se tiene que cambiar la jeringa, hay que utilizar la llave de tres pasos para evitar que entre aire en la inspiracin. La puncin con aguja suele tener fines diagnsticos, cuando se desea, adems, evacuacin del derrame, se emplea el angiocatter. La toracocentesis ser evacuadora en derrames pleurales muy sintomticos y, en otros, en los que es el tratamiento de eleccin. No existen contraindicaciones absolutas, aunque no es recomendable si existen alteraciones graves de la coagulacin

(<50.000 plaquetas actividad de protrombina <50%) o una mala colaboracin por parte del paciente. 9Como toda tcnica tiene complicaciones, aunque en manos expertas la incidencia es baja: neumotrax (3%), reacciones vagales (15%), infecciones del espacio pleural, hemorragia, etc. La administracin de 0.5-1mg de atropina por va subcutnea, 30-45 previos a su realizacin, puede evitar las reacciones vagales. En la prctica clnica se recomienda que la cantidad de derrame sea >1cm en la radiografa de trax, en decbito ipsilateral, antes de realizar la toracocentesis para evitar complicaciones, sobre todo el neumotrax. No siempre es necesario realizar una toracocentesis diagnstica,

as en los derrames pleurales pequeos despus de ciruga torcica, abdominal o en el postparto, est indicado un periodo de observacin. La toracocentesis nos permite analizar una gran cantidad de parmetros en el lquido pleural, tanto bioqumicos como citolgicos y microbiolgicos, que nos orientarn, posteriormente, al diagnstico en muchos casos, e incluso al pronstico. El clnico ser quin tendr que seleccionar los estudios a realizar, en funcin de su valoracin previa. Para el estudio citolgico y cultivo, a mayor cantidad de lquido enviado mayor rentabilidad diagnstica. El aspecto, color y olor del lquido obtenido tambin sern orientativos; as, el aspecto lechoso orientar a quilotrax; el purulento a empiema; el

serohemtico a tuberculosis, neoplasia o infarto pulmonar. El estudio bioqumico debe incluir siempre protenas totales y niveles de lactatodeshidrogenasa (LDH), que permiten la diferenciacin de exudado y trasudado; el recuento y contaje de la celularidad, as como los niveles de glucosa y el pH del lquido se suelen realizar sistemticamente, aunque estn indicados en derrames exudativos. Con los resultados del lquido, obtenido por la toracocentesis, se clasifican los derrames pleurales en trasudativos y exudativos, segn los criterios descritos por Light: III.1 Los derrames exudativos deben cumplir al menos uno de estos criterios: 10 A- Cociente protenas pleurales/sricas >0.5 protenas en el lquido pleural

>3 B- LDH pleural/LDH srica >0.6 C- LDH pleural superior a las dos terceras partes del lmite superior normal de LDH en sangre REPORTE DEL CASO Nombre: Rubn Daro Ordez Edad. 54 aos Sexo: masculino Ocupacional: jornalero Estado civil: casado Fecha de ingreso: lunes 22 de septiembre de 2008 Consulta por: el cansancio PRESENTE ENFERMEDAD:

Paciente de 54 de edad con historia de ms o menos dos meses de presentar proceso malestar general, rinorrea bilateral hialina, fiebre de leve intensidad sin diaforesis ni calofros, acompaado de tos no productiva, sintomatologa clnica cede al tercer da. Cuatro das despus comienza tos no productiva, don dolor en la regin mamaria derecha, de leve intensidad de tipo intermitente, de carcter opresivo sin irradiacin, adems de disnea de moderados esfuerzos con una evolucin insidiosa a mnimos esfuerzos. Hace un mes nota asimetra del cuello, presentando mltiples tumoraciones de diferentes tamaos en toda la regin del cuello, cuadro se exacerba al presentar disnea paroxstica nocturna y

ortopnea por lo cual consulta hospital donde le toman radiografas de trax donde le dicen que tiene agua en los pulmones, por lo cual es referido a este centro asistencial. Paciente niega en este ultimo episodio fiebre, odinofagia, perdida de peso, traumatismos cianosis perifrica, edemas de miembros inferiores. Automedicacin y refiere primera ves de la sintomatologa clnica. ANTECEDENTES PERSONALES: Paciente nacido en el Departamento de la Paz, manifiesta que ejercicio cuando trabaja, tabaquista por 20 aos a razn de 3-5 cigarros da, etilista ocasional hace por 20 aos, Niega consumo de drogas ilcitas, cafeista a razn de 2 tazas diarias, manifiesta en los

ltimos meses dificultad al dormir por su sintomatologa clnica, REVISIN POR SISTEMAS Piel: sin alteraciones contributarios Cabeza: no presenta cefaleas, no presenta alteracin en la audicin ni en la visin, manifiesta resfriados a repeticin, niega padecimientos como sinusitis, no posee prtesis. Cuello: crecimiento de tumoraciones mltiples y deferentes tamaos en casi la totalidad del cuello. Respiracin y corazn: tos seca, dolor torxico adems de los diferentes tipos de disnea que presenta

Sistema vascular perifrico: sin alteraciones Gastrointestinal: no presenta dolores abdominales, cambios en su habito intestinal, ni distensin abdominal, ni sangrados Sistema urinario: no hay compromiso de la miccin Reproduccin: sin alteraciones Msculo esqueltico: manifiesta dolores de espalda en los ltimos meses. Neurolgico: sin alteraciones

EXAMEN FISICO

Signos vitales: Presion arterial: 120/70 sentado; F. respiratoria: 21 rpm F. cardiaca: 84 lpm Temperatura corporal: 37.1 grados Peso y talla: no fueron medidos APARIENCIA PERSONAL: Paciente en su sexta dcada de la vida, cuya edad cronolgica coincide con aparente, en aparente crnico estado de salud, conciente orientado en tiempo, lugar y persona. con constitucin corporal delgado, con ropa hospitalaria sentado, con asimetra del cuello, en ocasiones presenta episodios de tos humeda no productiva, con actitud colaborado al interrogatorio, facies ansioso, piel sin alteraciones, cabello normal en implantacin y cantidad, canoso.

Examen de cabeza: Crneo: sin alteraciones estructurales, ni traumatismos Ojos: al examen externo no presenta patologas en los parpados ni las conjuntivas bulbares ni escleral, cornea trasparente, movimiento ocular sin limitaciones, pupila isocorica reactiva a luz y a la acomodacin, alegamen interno no se realizo por falta de equipo. Odos: examen externo conducto auditivo externo sin alteraciones estructurales, sin alteracin a la audicin verbal, examen interno no se realizo por falta de equipo. Nariz: sin desviacin del tabique

nasal, tabique integro, sin sensibilidad en las zonas de los senos nasales. Boca: sin hiperemia ni ulceras, humedad y limpia, dientes conservados con caries en los del cuadrante superior, amgdalas palatinas con discreto crecimiento, sin pstulas. EXAMEN DE TRAX.(PULMONES ) Paciente presenta taquipnea, sin tiraje supraclavicular, trax con expansin asimtrica, sin circulacin complementaria, se comprueba la expansin simtrica, no se perciben lesiones seas, fremito tctil disminuido en el hemitorax derecho, conservado en el lado izquierdo, precisin mate en hemitorax derecho desde el segundo espacio intercostal al

cuarto espacio intercostal, a la auscultacin presenta disminucin del murmullo vesicular el lado derecho, adems de broncofonia y pectoriloquia fona. Se de identifica roce pleural (Corazn) Sin soplos cardiacos en los ciclos cardiacos, alteracin del ritmo.

EXAMEN DE ABDOMEN: Abdomen globoso, con abundante panculo adiposo, sin circulacin complementaria, sin estigmas cirrticos, peristaltismo presente y adecuado, timpanismo presente, sin sensibilidad a la palpacin superficial ni profunda, no se palpan viceromegalias, no se palpan ndulos periumbilicales.

DIAGNOSTICO Impresin diagnostica Derrame pleural derecho Diagnostico diferenciales Tuberculosis pulmonar Neumona bacteriana Trombo embolismo pulmonar Tumor pulmonar Metstasis ganglionar

Plan teraputica: 1. ingreso a servicio de neumona II 2. Radiografa de trax A-P y lateral 3. Espirometra 4. toracosintesis derecha del trax, 5. bioqumica, citologa y bacteriologa

del lquido drenado 6. evaluacin cardiaca 7. citologa espirativa con aguja fina de las adenopatas del cuello 8. hemograma y electrolitos DISCUSION Por lo presentado en la historia clnica y sumado con los hallazgos clnicos atravs del examen fsico, orienta a la presencia de que algo ocupa el espacio pulmonar derecho, con el complemento de la radiografa de trax se evidencia opacidad del campo pulmonar, en casi su totalidad, ayuda a suponer el diagnostico que por clnica se sospecha, un posible derrame pleural, el problema de los derrames plurales es que no son resultado de una enfermedad sino mas bien la

complicacin de una enfermedad, por lo cual amerita su estudio para definir primero si se trata de un liquido trasudado o exudado, con lo cual abre una gama de posibles diagnsticos diferenciales, el otro punto que presenta es las adenopatas de cuello que sumado a el derrame pleural hace conveniente explorar mas alla de solo descartar si es un liquido trasudado o exudado, la fisiologa del liquido pleural tiene que ver con la formacin su absorcin y tambin su drenaje a travs de los vasos linfticos, por lo cual una obstruccin en este camino puede generar un derrame pleural.