CURAS

SUTURAS
ACTUACIN DE ENFERMERA
PARA EL CUIDADO E

INTEGRIDAD DE LA PIEL

NDICE CURAS PGINA LCERAS VASCUARES LCERAS ARTERIALES o Concepto. Objetivo de atencin. Antecedentes o Exploracin fsica. Valoracin de enfermera o Estrategias de prevencin o Prevencin de la infeccin o Medidas de tratamiento y prevencin LCERAS VENOSAS o Concepto. Objetivo de atencin. Antecedentes o Exploracin fsica. Valoracin de enfermera o Estrategias de prevencin o Prevencin de la infeccin o Medidas de tratamiento y prevencin Diagnostico diferencial: lcera venosa y arterial Hoja de seguimiento de curas LCERAS POR PRESIN Concepto. Objetivo de atencin. Antecedentes Exploracin fsica. Valoracin de enfermera Estrategias de prevencin Prevencin de la infeccin Medidas de tratamiento y prevencin Hoja de seguimiento de curas Algoritmo de actuacin HERIDAS NEOPLSICAS Concepto. Objetivo de atencin. Antecedentes Exploracin fsica. Valoracin de enfermera Estrategias de prevencin Medidas de tratamiento Algoritmos de actuacin LCERAS EN PIE DIABTICO Concepto. Objetivos de enfermera. Antecedentes Exploracin fsica. Valoracin de enfermera Estrategias de prevencin Medidas de tratamiento del pie diabtico Hoja de seguimiento Algoritmo de tratamiento 11 4

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ANEXOS Anexo A: Anexo B: Anexo C: Criterios CDC Gua rpida de medidas de prevencin. Hojas de valoracin y registro de lceras: o General (doble). o Vascular (arterial y venosa). o Por presin. o Pie diabtico. Obtencin de muestra de exudado de Upp

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Anexo D:

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

NDICE SUTURAS

TIPOS DE HERIDAS VACUNACIN ANTITETNICA HILOS DE SUTURA o TIPOS DE HILOS DE SUTURA. o SUTURAS IRREABSORBIBLES. o SUTURAS ABSORBIBLES. AGUJAS DE SUTURA GRAPAS SUTURAS ADHESIVAS MATERIAL E INSTRUMENTAL PARA SUTURAS ANESTESIA LOCAL TCNICAS DE LAS SUTURAS BIBLIOGRAFA

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76 78 79 81 81 84 87

LCERAS VASCULARES Por definicin, una lcera es una herida o prdida de tejido (generalmente piel o mucosa) sin tendencia a la cicatrizacin espontnea. Su origen puede estar determinado en un trastorno de la irrigacin (lcera arterial), del drenaje venoso (lcera venosa) o por otras causas menos frecuentes: neoplasia, alteraciones hematolgicas, metablicas, endocrinas o dermatolgicas. Es en las extremidades inferiores, donde se originan la mayora de las ulceraciones de origen vascular. Espaa................. 250.000 casos/ ao Alemania............... 500.000 casos/ ao Inglaterra............. 200.000 casos/ ao EE. UU................... 1.750.000 casos/ ao La padecen entre el 1 y 1,3% de la poblacin mundial: = 10% adultos: - 36% + de 65 aos - 54% + de 85 aos 1.- LCERAS ARTERIALES 1.1. CONCEPTO, OBJETIVOS DE ATENCIN, ANTECEDENTES Las lceras arteriales aparecen cuando los tejidos reciben un aporte insuficiente sanguneo de oxgeno y de sustrato, producindose un proceso isqumico que si no se resuelve, lleva a la atrofia cutnea y a la prdida de la capacidad de cicatrizacin. Suponen entre un 10 y un 25% de todas las lceras vasculares. La isquemia supone una disminucin de la presin de perfusin capilar, provocando una disminucin de la actividad metablica de la clula. Esto a su vez provoca que la piel de este territorio se haga vulnerable a la ulceracin, y que, ante pequeos traumatismos, aparezca una lesin. Son lesiones muy difciles de tratar y casi siempre es necesario que se produzca una revascularizacin del miembro afectado. An as, las posibilidades de que tras la cicatrizacin de la lcera, el enfermo vuelva a presentar ms lesiones del mismo tipo son muy altas. Afectan mayoritariamente a hombres con ms de 45 aos. En mujeres, aparece en mayores de 65 aos, aunque esto empieza a modificarse debido a los hbitos tabquicos principalmente. La prevalencia en mayores de 65 aos se sita entre un 8 y un 11%. En personas menores de 60 aos, ronda el 2%. CAUSAS: Arteriosclerosis obliterante (90% de los casos). Tromboangeitis obliterante o Enfermedad de Buerger. Vasculitis. Enfermedad de Raynaud. Tabaquismo. Diabetes. Dislipemias. Hipertensin arterial.
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1.2 EXPLORACIN FSICA, VALORACIN DE ENFERMERA Hay que inspeccionar las extremidades inferiores en busca de lceras, gangrena, edema y atrofia evidentes, as como alteraciones menos obvias del grosor de las uas, ausencia de crecimiento de vello, sequedad de la piel y temperatura, palpacin de los pulsos y auscultacin de soplos. Se deben de palpar los pulsos femoral, poplteo, tibial posterior y pedio. Los pulsos se deben graduar siempre como ausentes, disminuidos o normales. Exploracin funcional hemodinmica: Doppler Arterial Mtodo de diagnstico incruento, basado en un sistema de ultrasonidos. Eco-Doppler Es un mtodo incruento de diagnstico por ultrasonidos, las imgenes se ofrecen en tiempo real. Arteriografa Nos objetiva el sector y la localizacin exacta donde se obstruye una arteria y se revasculariza de nuevo. El inconveniente que presenta es que se trata de una exploracin cruenta, no exenta de riesgos, aunque escasos, por la alergia individual al contraste yodado. Angioresonancia magntica Tiene un importantsimo campo de empleo en las arteriopatas, pudiendo permitir hacer un mapa arterial de un sector determinado, sin necesidad de usar contraste radiolgico. Tomografa axial computerizada (TAC) El TAC, es un importante mtodo de diagnstico, tiene en cuanto a su caracterstica general la posibilidad de estudiar en cortes, habitualmente transversales, el cuerpo humano. 1.3 ESTRATEGIAS DE PREVENCIN Medidas generales en lceras vasculares Practica diaria de ejercicio adaptado para cada paciente. No usar ropa ajustada que pueda dificultar la circulacin venosa y/o arterial. Hidratacin de la piel. Evitar el calor. Aseo diario (usar jabn Ph similar al de la piel, aclarado minucioso, secado sin frotar). Tratamientos farmacolgicos que puedan interferir en el proceso de curacin (corticoides, citotxicos, inmunosupresores). Profilaxis antitetnica. Si es fumador, deje inmediatamente de fumar. Adelgace si tiene sobrepeso, realizando una dieta equilibrada, aumentando si es necesario la ingesta de vitamina C y protenas. Reduzca la cantidad de grasas en la dieta, y coma ms fruta y verdura. Haga tanto ejercicio como le sea posible. Haciendo ejercicio se fuerza a los vasos sanguneos a formar nuevas ramas, lo que mejora la circulacin de la sangre en las piernas. Es normal que las piernas duelan un poco. Es posible hacer ejercicio estando sentado. Mueva los pies en crculos y, despus, arriba y abajo. Esto activa el bombeo de las venas. Tambin resulta beneficioso para los pacientes con lceras venosas en las piernas.
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Cudese los pies: Asegrese de que los zapatos sean cmodos y no le estn pequeos. Mantenga los pies calientes e intente evitar lesiones en los pies y las piernas. Examnese los pies y las piernas diariamente para ver si se producen cambios en el color, o se producen heridas. Control de las enfermedades asociadas (DM, HTA). Procurar mantener calientes los MMII, usando calcetines de lana, pero evitando las fuentes directas y extremas de calor. No andar descalzos. Usar un calzado no apretado o demasiado grande, a ser posible de piel. Cuidado de las uas, cortarlas con tijera de punta roma o lo que es mejor limarlas con limas de cartn. Entrenamiento de deambulacin: empezar a andar hasta que aparezca la claudicacin (si es el caso) descansar hasta que desaparezca y luego empezar. Evitar la presin de la ropa de cama en los pies. Elevar de 10-15 cm. el cabecero de la cama. Acudir a un centro sanitario en caso de dolor al caminar o aparicin de lceras. Es motivo de consulta urgente en centro hospitalario, siendo criterios de mal pronostico: la sobre infeccin, con agrandamiento de la lesin, la aparicin de necrosis, incremento del dolor en reposo y fiebre. Medidas concretas para lceras arteriales Revascularizacin del miembro afectado. 1.4 MEDIDAS DE TRATAMIENTO Limpiar las heridas al principio del tratamiento y en cada cambio de apsito. Utilizar la mnima fuerza mecnica. No limpiar la herida con productos limpiadores o agentes antispticos (Povidona yodada, agua oxigenada...). Utilizar suero fisiolgico o agua estril para la limpieza de las heridas, secando con gasa estril. Administrar el producto limpiador a una presin suficiente que no cause trauma en el lecho de la herida pero facilite el arrastre mecnico de los restos de exudado y restos necrticos. Desbridamiento si presenta necrosis, esfacelos o detritus. Control de exudado, se considerar tomar muestra para cultivo en caso de que sea purulento. Si hay sospecha de infeccin, recoger muestra para cultivo. Se considerara tratamiento con antibiticos locales en el caso de una lcera limpia que no progresa en 2 semanas. No se utilizaran apsitos oclusivos en caso de infeccin. Para estimular la cicatrizacin, una vez que este limpia, se mantendr en medio hmedo. En general la cura en ambiente hmedo aporta: Aumento del aporte del oxigeno. Acidificacin del Ph de la zona, creando ambiente bacteriosttico que disminuye el riesgo de infeccin. Facilidad para la migracin celular, polimorfo nucleares y macrfagos, como las de la reparacin plstica. Control del exudado sin perjudicar la piel periulceral.
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Mantener la temperatura adecuada, estimulando con ello la fibrinolisis. Disminucin del dolor. Protege a las heridas de la contaminacin. Reducen los tiempos de cicatrizacin. Disminuye el nmero de curas locales. La eleccin del tratamiento local se realizar sobre la base de unos criterios que debemos evaluar previamente, como son: El estado general del individuo, la patologa de base o proceso que la origin, antecedentes personales, alergias, entorno en el que realizamos el tratamiento y disponibilidades de material. El aspecto de la lesin, en cuanto a tipo de tejido presente, tamao, localizacin, signos de infeccin, (exudados purulentos, olor, eczemas, celulitis perilesional). Presencia de esfacelos o tejido necrtico, bordes, fondo, profundidad, edemas, dolor, productos utilizados y su antigedad y evolucin desde su aparicin. Cuidar la piel perilesional; en lceras arteriales se evitarn en medida de lo posible los apsitos adhesivos. 2.- LCERAS VENOSAS 2.1. CONCEPTO, OBJETIVOS DE ATENCIN, ANTECEDENTES La lcera de la pierna, se puede definir como una prdida en la integridad de la piel en la regin comprendida entre el pie y debajo de la rodilla, con una duracin igual o mayor a seis semanas. Cornwall. Son lesiones benignas, tambin conocidas como lceras de stasis, de curso generalmente crnico y caractersticamente poco dolorosas o indoloras, salvo que estn infectadas. Se acompaan a veces de prurito, el que alivia en posicin de decbito Las lceras vasculares suponen un importante problema de salud. Presentan una elevada incidencia, con una prevalencia que vara entre el 1 y el 3% de la poblacin. Todo ello provoca importantes repercusiones socioeconmicas y sanitarias, alterando la calidad de vida del paciente. Las lceras venosas representan entre el 80-90% del total de las lceras vasculares. El estudio Detect-IVC, realizado en centros de salud por mdicos de AP, ha permitido constatar que el 2,5% de los pacientes que acuden al mdico de atencin primaria padecen lceras venosas. Son ms frecuentes en mujeres, con una relacin varn-mujer de 1-3. La incidencia es mucho mayor a partir de los 65 aos con un porcentaje del 5,6% de la poblacin. El nmero estimado de personas afectadas por lceras venosas, en Espaa, es de unos 250.000 casos/ ao. La lcera de origen venoso puede ser: Del sistema venoso profundo: Trombosis venosa profunda, Secuela de Tromboflebitis superficial. o del sistema venoso superficial: Varices, Insuficiencia venosa crnica.
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2.2. EXPLORACIN FSICA, VALORACIN DE ENFERMERA Eco Doppler venoso Preciso y necesario en el estudio diagnstico de la patologa venosa. Es una tcnica no invasiva. Doppler venoso Mtodo de diagnostico no invasivo por ultrasonidos y permite una rpida evaluacin cualitativa de la dinmica venosa. Flebografa Tcnica radiolgica invasiva, visualiza el sistema venoso mediante la inyeccin de un medio de contraste e implica algunos riesgos para los pacientes. 2.3. MORFOLOGA Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL Localizacin Se encuentran en la cara interna del tercio medio de la pierna, en el rea supramaleolar interna, sobre el trayecto varicoso y sobre una perforante insuficiente. Caractersticas Forma redondeada u oval. Su tamao es variable y tienden a aumentar, pudiendo llegar a ocupar toda la circunferencia del tobillo. Son superficiales, con los bordes mal delimitados y con tendencia a la granulacin. Piel periulceral La piel que rodea la lcera suela presentar las manifestaciones cutneas de la insuficiencia venosa crnica: Eczema de stasis, dermatitis ocre, atrofia blanca e hiperpigmentacin. Dolor e infeccin Son poco dolorosas o indoloras, excepto si estn infectadas. La evolucin espontnea de la lcera no tratada es la sobreinfeccin. 2.4. ESTRATEGIAS DE PREVENCIN Medidas generales en lceras vasculares No use ropa ajustada que pueda dificultar la circulacin venosa y/o arterial. Hidratacin de la piel. Evite el calor. Aseo diario. Profilaxis antitetnica. Lleve un estilo de vida sano, active los msculos de las pantorrillas regularmente caminando y haciendo ejercicio. Reduzca la cantidad de grasa en la comida, coma ms fruta y verdura. Sintese con las piernas en alto siempre que pueda. Evite sentarse con las piernas cruzadas, esto daa la circulacin de la sangre. Viglese los pies y las piernas diariamente. Busque lceras o cambios de color. Medidas higinicas, concretas para lceras venosas Reduccin de peso en caso de obesidad, reduccin de sal, evitar el estreimiento. Evitar periodos prolongados en bipedestacin o sedestacin. Realizar ejercicios que impliquen la flexin de los tobillos, para activar el bombeo muscular.
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Si debe estar sentado durante mucho tiempo, mueva los pies arriba y abajo de vez en cuando. Si su trabajo requiere estar mucho tiempo de pie o sentado, intente cambiar de postura tantas veces como sea posible. D paseos de vez en cuando, si puede. Elevar los pies sobre el nivel del corazn durante 15-30 min. varias veces al da. Dormir con los pies de la cama elevados unos 15cm. Compresin: mejora el retorno venoso y reduce el flujo disminuyendo la presin venosa. Mejora la sintomatologa y el edema, retardando la evolucin de la enfermedad. La terapia compresiva adopta tres modalidades: 1. Vendajes: Inelsticos o de poca elasticidad. Elsticos. Multi-capas. Medias elsticas teraputicas. . 2. Instrumental: Realizada por un sistema externo mediante accin tipo neumtico o mecnico. 2.5. MEDIDAS DE TRATAMIENTO Igual que las de las lceras de origen arterial. CRITERIOS DE DERIVACIN PARA LAS LCERAS POR PRESIN DEL HOSPITAL AL CENTRO DE SALUD: Al alta hospitalaria, la supervisora de cada planta, entregar a la familia un informe y mandar por fax a la atencin de la responsable del Centro de Salud o Ambulatorio al que pertenezca, otro informe igual con las pautas de curas que se le estn realizando al paciente. Una vez recibido dicho informe, la enfermera/ o har una valoracin inmediata de dicho enfermo. Una vez realizada la valoracin, se entregar el informe a la responsable del Centro. DEL CENTRO DE SALUD AL HOSPITAL: En el supuesto de saber de antemano que un paciente del Centro de Salud tiene que ingresar en el hospital, se entregar a la familia un informe para que lo entregue a la enfermera/ o de la planta. Si el enfermo ingresa de urgencias en el Hospital, trataremos de localizar la planta en la que est y mandaremos un informe por fax y nos pondremos en contacto telefnicamente con la supervisora de dicha planta. La enfermera/ o de la planta, a la llegada del enfermo, har una valoracin inmediata del enfermo y entregar el informe a la supervisora para su registro. Los pacientes con lceras de grado III y IV sin respuesta a los cuidados adecuadamente realizados seran potenciales candidatos a ser derivados a otros profesionales (nivel especializado), sin olvidar valorar el estado de: SALUD, PRONSTICO, CAPACIDAD DE RECUPERACIN Y CALIDAD DE VIDA PRESENTES EN DICHOS PACIENTES.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE LCERA VENOSA Y LCERA ARTERIAL LCERA VENOSA CARACTERSTICAS DE LA LESIN .-Fondo hipermico. .-Bordes irregulares. .-Tamao mediano o grande. .-Con hemorragia superficial. LCERA ARTERIAL .-Fondo necrtico blanquecino. .-Bordes bien definidos. .-Pequeas y multiples sin hemorragia. .-Base profunda y plida. .-Cara antero-externa de la pierna. .-Pliegues interdigitales de los pies. .-Talones.

LOCALIZACIN

.-Tercio inferior de la extremidad. .-Regin maleolar interna. .-Cara interna del tobillo. .-rea de la polaina. .-Conservados.

PULSOS

.-Dbiles o ausentes.

DOLOR

.-Leve o moderado. .-Intenso, a veces insufrible y .-Se alivia con la elevacin de la punzante. extremidad. .-Se alivia con la posicin en declive de la extremidad. .-Presencia de varicosidades. .-Hiperpigmentacin. .-Edemas. .-Hinchazn. .-Aumento de temperatura. .-Piel delgada brillante y seca. .-Ausencia de vello. .-Palidez a la elevacin. .-Extremidad fra.

SIGNOS DE LA EXTREMIDAD

3. HOJA DE CURAS (Ver Anexos)

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LCERAS POR PRESIN Se trata de un grave problema mdico, social y econmico siendo un ndice de calidad asistencial. La prctica totalidad de las lceras por presin se puede prevenir (95%). Lo ms grave es que las lceras por presin siguen considerndose procesos de segunda categora y no son abordadas como problema sanitario en los Planes de Salud de las comunidades autnomas, a excepcin del de Catalua. Los expertos piden que dejen de considerarse un proceso de segunda categora, dado que sus repercusiones clnicas, socioeconmicas, ticas y legales son muy importantes. 1. CONCEPTO, OBJETIVOS DE ATENCIN, ANTECEDENTES Son lesiones que aparecen en una zona de la piel y de los tejidos subcutneos, que se producen cuando esta es sometida a una presin prolongada entre una protuberancia sea y un plano duro. Estas lceras por presin, pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo, siempre y cuando el paciente mantenga posturas fijas de forma habitual. Hay por tanto, dos factores indispensables en su aparicin: LA PRESIN y EL TIEMPO. Uno de los retos ms importantes que nos planteamos la enfermera en nuestra prctica asistencial son las lceras por presin, con una poblacin cada vez ms anciana necesitamos de buenos profesionales, tanto para curar en domicilio como para atender en hospitales para ello hemos de conocer los factores de riesgo de lceras por presin y poner los medios adecuados para conseguir su evitarlas. Se estima que la prevalencia de las lceras por presin en pacientes recluidos en domicilio se encuentra entre un 7% y el 13%.

2. EXPLORACIN FSICA, VALORACION DE ENFERMERIA La valoracin de enfermera es el punto de partida para planificar su tratamiento.

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Se detectarn los problemas y necesidades del paciente, haciendo una valoracin del paciente como SER INTEGRAL y que abarca tres dimensiones: ESTADO DEL PACIENTE. LA LESIN. ENTORNO DE SUS CUIDADOS. Para realizar una buena prevencin de las UPP, debemos identificar a todos los pacientes potenciales de riesgo, los ms importantes, clasificados con grado de evidencia del CDC B, son: Inmovilidad. Incontinencia. Dficit nutricional y Deterioro cognitivo. Para ello es imprescindible utilizar una escala de valoracin de riesgo de lceras por presin (EVRUPP), que nos orientar a la planificacin de cuidados. Las EVRUPP deben ajustarse a los siguientes requisitos: Que se adapten a las necesidades de cada medio asistencial. No se deben modificar. Sern validadas en cuanto a su sensibilidad, especificidad y variabilidad del observador. Las EVRUPP son la herramienta con la que identificaremos a un paciente de riesgo en corto tiempo, y las usaremos tanto en la valoracin inicial del paciente como peridicamente, segn se establezca o existan cambios en el estado general del mismo. La escala de Braden es la que mejor se adapta a los diferentes niveles asistenciales y su fcil manejo nos ayuda a identificar a un paciente de riesgo en poco tiempo. ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM Esta herramienta de valoracin se utilizar en las primeras 24 horas desde el ingreso del paciente, para evaluar el riesgo de padecer UPP. El resultado de la valoracin se registrar en la Hoja de Valoracin de Enfermera al ingreso y de resultar valorado como de riesgo o presente lceras por

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presin- se abrir una Hoja de Valoracin y Registro de UPP, que se incluir en la historia clnica del paciente.

PROPONEMOS UTILIZAR LA ESCALA DE BRADEN: porque tiene una sensibilidad y especificidad alta. - porque su explicacin, est impresa en la misma tabla. Esta escala se debe utilizar como complemento del juicio clnico y no de forma aislada respecto a otros aspectos. 2.1. VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE. Valoracin de enfermera al ingreso del paciente. 1. Realizar una historia y examen fsico completos prestando especial atencin a: Escala de valoracin de riesgo de lceras por presin (inmovilidad, incontinencia, nivel de conciencia, nutricin,) EVRUPP de Braden la cual se aplicar en las primeras 24h.del ingreso en la Unidad. Segn la puntuacin, los pacientes se clasificarn: Riesgo alto. Moderado. Bajo. Sin riesgo. El resultado se registrar en la hoja de valoracin de enfermera y si el paciente es de riesgo o presenta lceras por presin se abrir una hoja de valoracin y registro de lceras por presin que se incluir en la historia clnica del paciente. Revaloracin: 48-72h. del ingreso. Valoraciones sucesivas que se realizarn regularmente y segn los criterios de:
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a) Grado de riesgo de escala de Braden: Alto riesgo:( <12) valorar c/24h. Riesgo moderado (13-14)- valorar c/3dias. Riesgo bajo (15-16) <75 aos; (15-18)> 75 aos valorar c/7dias. b) Cuando se produzcan cambios en la situacin del paciente independientemente de que est o no clasificado como de riesgo de desarrollar lceras por presin: Aparicin de isquemia de cualquier tipo. Intervencin quirrgica prolongada (>2-3 h), perdida de sensibilidad y/o movilidad de cualquier origen. Hipotensin prolongada. Pruebas diagnsticas que supongan reposo en cama de ms de 24h, arteriografa o cateterismo cardiaco. En cualquiera de estos casos estar indicado hacer una nueva valoracin. c) En pacientes ingresados en unidades crticos se recomienda valorar diariamente.
PERCEPCIN SENSORIAL: Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presin. 1. 2. 3. 4. COMPLETAMENTE MUY LIMITADA. LIGERAMENTE SIN LIMITACIONES. LIMITADA. LIMITADA. Al tener disminuido el Reacciona solo ante Reacciona ante Responde a rdenes nivel de conciencia o estmulos dolorosos rdenes verbales, pero verbales. estar sedado, el paciente No puede comunicar su no siempre puede No presenta dficit no reacciona ante malestar, excepto comunicar sus sensorial que pueda limitar estmulos dolorosos mediante gemidos o molestias o la su capacidad de expresar o (quejndose, agitacin, necesidad de que le sentir dolor o malestar estremecindose o O cambien de posicin agarrndose), presenta un dficit O sensorial que limita la presenta alguna O capacidad de percibir dificultad sensorial Capacidad limitada de dolor o molestias en ms que limita su sentir dolor en la mayor de la mitad del cuerpo capacidad para sentir parte de su cuerpo dolor o malestar en, al menos, una de las extremidades

. Identificacin de enfermedades que estn directa o indirectamente relacionadas y que pueden interferir en el proceso de curacin: Neurolgicas. Cardiovasculares. Respiratorias. Endocrinas.
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Hematolgicas. Deficiencias nutricionales (por defecto o por exceso: delgadez, desnutricin, obesidad, hipoproteinemia, deshidratacin Alteracin del estado de conciencia. Alteracin de la eliminacin: Incontinencia urinaria y /o fecal por su continua exposicin a la humedad. Trastornos inmunolgicos, cncer e infeccin. Ciruga de larga duracin y/o tcnicas especiales. Como consecuencia de terapias o procedimientos diagnsticos nos encontramos con: Inmovilidad impuesta, resultado de determinadas alternativas

teraputicas como escayolas, tracciones, cors. Sondajes con fines diagnsticos y/o teraputicos como el sondaje vesical, nasogstrico, etc Mascarilla, BIPAP, gafas nasales y respiradores. Frmacos: La administracin de medicamentos tales como corticoides, citotxicos inmunodepresores, antiiflamatorios utilizados durante cierto tiempo prolongado pueden incidir en el proceso de cicatrizacin de lceras por presin.

2.2. VALORACIN PSICOSOCIAL La valoracin Psicosocial el fundamental ya que nuestro objetivo proporcionar unos cuidados holisticos: es

La valoracin mental:

- funcin cognitiva, La valoracin cognitiva va dirigida a identificar alteraciones en la capacidad de realizar funciones intelectuales (pensar, comunicarse, orientarse, percibir) y es importante por la informacin que aporta sobre aspectos a utilizar en su plan de cuidados, como es la capacidad de auto cuidado. - funcin afectivo-emocional,
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La valoracin afectiva nos permitir detectar y cuantificar posibles trastornos en el estado de nimo o rea afectiva lo cual se manifiesta en procesos como la depresin y la ansiedad. Esto repercutir en la independencia del paciente, en la realizacin de auto cuidados y en la colaboracin de los profesionales de la salud dando lugar a lo larga al deterioro cognitivo. - funcin conductual, La valoracin perceptiva y conductual nos da informacin acerca de los hbitos de vida (ejercicio fsico, tabaco, alcohol), la auto percepcin, (percepcin de su problema de salud, actitudes frente a los profesionales, cumplimiento teraputico) y la capacidad de afrontamiento, (aceptacin del problema de salud, cambios conductuales, recursos).

La valoracin social: Se encarga de mostrarnos que tipo de relacin existe entre el paciente y su entorno, elemento determinante para la instauracin de cuidados de larga duracin y clave en la evolucin clnica y funcional del paciente. Elementos que juegan un papel importante en el mbito social son: Las relaciones sociales (familia, vecinos, amigos, asociaciones) comportando su ausencia una mayor morbi-mortalidad y dependencia. Las actividades sociales que realiza o haya podido dejar de realizar por la enfermedad, yendo desde el trabajo actual, a los planes de futuro. Los recursos sociales de los que dispone incluyendo la vivienda, dinero, el entorno y los recursos pblicos y privados a los que puede acceder. El soporte social, como conjunto de ayudas (econmicas, afectivas o de apoyo fsico) que le son prestadas por otras entidades o personas.

Valorar las posibilidades del entorno cuidador: Para participar en el plan de cuidados, debiendo identificar al cuidador principal en la Atencin Domiciliaria por su necesaria implicacin en el cuidado integral del paciente. No debemos olvidar que si el paciente vive solo, o el cuidador principal no asume o no puede asumir los cuidados bsicos, debemos recurrir a redes de apoyo social.
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2.3. VALORACIN DE LA LESIN: 1. Localizacin de la lesin:

Sacros, Maleolos externos, Glteos, Trocnteres, Escpulas, Isquion, Regin occipital, Codos, Crestas iliacas, Orejas, Apfisis espinosas, Cara interna de las rodillas, Cara externa de las rodillas, Maleolos internos , Bordes laterales de los pies, Talones y Glteos.

2. Tipo de tejido en el lecho de la lesin: Tejido granulacin: tejido rojo brillante y carnoso. Es el optimo para comenzar la cicatrizacin, sin el, no cicatriza la lcera. Tejido de epitelizacin: piel fina, suave y rosada; es muy vulnerable a nuevas lesiones, sale despus del tejido de granulacin. Tejido esfascelar: tejido blanco, duro y que no deja cicatrizar por lo que hay que eliminarlo. Tejido necrtico: tejido negro, costra dura que no permite la cicatrizacin y favorece la proliferacin de grmenes en la zona. 3. Estado de la piel perilesional: - integra, - macerada, - ezcematizacin, - eritema, - celulitis. 4. Secrecin de la ulcera: - escasa, -profusa, -purulenta, - hemorrgica, - serosa. 5. Dolor. 6. Signos clnicos de infeccin local: - exudado purulento, - mal olor, - bordes inflamados, - fiebre.
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7. Antigedad de la lesin. 8. Curso y evolucin de las lceras por presin.

2.4. CLASIFICACIN DE LAS LCERAS POR PRESIN: ESTADIO I: existe un eritema en la zona de compresin, pero la piel est an integra. Eritema o enrojecimiento que no desaparece en 30, despus de eliminar la presin, tambin puede presentar edema e induracin. ESTADO II: epidermis o dermis superficial destruidas. Se presenta en forma de erosin, flictena, ampolla o crter superficial. ESTADO III: la lcera es ms profunda, afecta a la epidermis, la dermis y al tejido subcutneo pudiendo tambin afectar a la fascia muscular pero sin atravesarla. Se presenta como un crter profundo, con ligero exudado y bordes bien definidos. ESTADIO IV: afecta a todo el grosor de la piel, estn destruidas todas las capas, la fascia y msculo, con necrosis del tejido, llegando a hacerse visible el hueso y los tendones. Cuanto ms profundice la lesin, ms va a tardar en curar. Las UPP, pueden dar lugar a muchas complicaciones, siendo las mas frecuentes la bacteriemia y la sepsis asociada a la lcera (celulitis y osteomielitis).

3. ESTRATEGIAS DE PREVENCIN LAS LCERAS POR PRESIN SE PUEDEN Y SE DEBEN PREVENIR. Pensando en que pueden aparecer las UPP, es necesario en primer lugar efectuar la: 1) VALORACIN DEL RIESGO INDIVIDUAL: Con las escalas de Braden o la de Norton (grado de recomendacin de los CDC B). Repeticin de la valoracin con estas escalas, a intervalos peridicos, como mnimo cada ao (grado de recomendacin de los CDC A).

2) CUIDADO DE LA PIEL: Examinando esta todos los das (grado de recomendacin de los CDC C), sobre todo la que est sobre las prominencias seas.
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Mantenindola siempre limpia y seca, lavndola con agua tibia y jabones neutros, aclarndola, y secndola sin friccionar (grado de recomendacin de los CDC C). Aplicando cremas hidratantes o aceite de almendras si la piel est muy seca (grado de recomendacin de los CDC C). No dando masajes intensos sobre las zonas donde existan prominencias seas (grado de recomendacin de los CDC B). Vigilar drenajes y heridas exudativas que pueden producir aumento de la humedad (grado de recomendacin de los CDC C).

1. CONSTANTEMENTE HMEDA

EXPOSICIN A LA HUMEDAD: Nivel de exposicin de la piel a la humedad. 2. 3. A MENUDO HMEDA. OCASIONALMENTE HMEDA

4. RARAMENTE HMEDA

La piel est La piel est a menudo, La piel est La piel est constantemente expuesta pero no siempre, ocasionalmente hmeda, generalmente seca. a la humedad por: hmeda. requiriendo un cambio La ropa de cama se sudoracin, orina, etc. La ropa de cama se ha suplementario de ropa de cambia de acuerdo con de cambiar al menos cama, aproximadamente Se detecta humedad cada los intervalos fijados para una vez en cada turno. una vez al da. vez que se mueve o gira al los cambios de rutina. paciente.

3) DISMINUCIN DE LAS FUERZAS DE PRESIN: Mantener la movilidad, creando un plan que la estimule, y la deambulacin (grado de recomendacin de los CDC B). Cambios posturales cada dos o tres horas a los pacientes encamados (grado de recomendacin de los CDC B). Si esta en una silla, cambie de postura cada 15 minutos, no permanezca sentado mas de2 horas (grado de recomendacin de los CDC C). No usar cojines en forma de rodete o anillo porque pueden favorecer las dificultades de aporte circulatorio (grado de recomendacin de los CDC B). Evitar el contacto directo de las prominencias seas entre s, por ejemplo en las rodillas utilizando cojines o almohadas (grado de recomendacin de los CDC C). Eliminar la presin sobre los talones con cojines o cuas de espuma (grado de recomendacin de los CDC C). Elevar la cabecera de la cama lo mnimo y durante el menor tiempo posible (grado de recomendacin de los CDC C). No vendar los talones para poder ser inspeccionados diariamente (grado de recomendacin de los CDC C).
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1. ENCAMADO

ACTIVIDAD: Nivel de actividad fsica. 2.EN SILLA 3.DEAMBULA OCASIONALMENTE Paciente que no puede andar o con deambulacin muy limitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla o a una silla de ruedas. Deambula ocasionalmente con o sin ayuda, durante el da pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o en una silla

4.DEAMBULA FRECUENTEMENTE Deambula fuera de la habitacin al menos dos veces al da y dentro de la habitacin al menos dos horas durante las horas de paseo.

Paciente constantemente encamado

4) SUPERFICIES DE APOYO (camas, colchones, colchonetas y cojines de asiento): Estos pacientes deben utilizar superficies especiales de apoyo (grado de recomendacin de los CDC B). Si este riesgo es muy alto, utilizar colchones de aire alternantes (grado de recomendacin de los CDC A).

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ROCE Y PELIGRO DE LESIONES CUTNEAS: 1.PROBLEMA Requiere de moderada a mxima asistencia para ser movido. Es imposible levantarlo completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las sbanas Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o en una silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con mxima ayuda La existencia de espasticidad, contracturas o agitacin producen un roce casi constante 2.PROBLEMA POTENCIAL Se mueve muy dbilmente o requiere de mnima asistencia. Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sbanas, silla, sistemas de sujecin u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posicin en la silla o en la cama aunque, en ocasiones, puede resbalar hacia abajo 3.NO EXISTE PROBLEMA APARENTE Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse completamente cuando se mueve

5) ESTADO NUTRICIONAL: La nutricin juega un papel relevante en la cicatrizacin de las heridas. Habitualmente en los pacientes con lceras por presin anidan otros problemas que pueden dificultar una adecuada nutricin (edad avanzada, inapetencia, carencia de dientes, problemas neurolgicos, bajo nivel de conciencia,). Es importante que los pacientes sigan unas dietas equilibradas, con un aporte de 30/35 Kcal./Kg./da. (grado de recomendacin de los CDC C). Si el riesgo de aparicin de lceras es alto en el paciente, la dieta deber ser hiperproteica (grado de recomendacin de los CDC C). Si hay dficit de vitaminas o minerales, hacer aporte de los mismos (grado de recomendacin de los CDC B). Aadir nutrientes a la dieta que faciliten la cicatrizacin si ya existen las lceras (grado de recomendacin de los CDC C). Hidratacin adecuada con aporte hdrico de 30 cc/Kg./da. Otra variable a tener en cuenta son las disminuciones o prdidas involuntarias de peso (PIP). Para calcular el porcentaje de perdida de peso corporal, se propone la siguiente frmula: (Peso habitual peso actual) PIP _____________________________ x 100 Peso habitual

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1. MUY POBRE.

NUTRICIN: Patrn usual de ingesta de alimentos 2. 3. PROBABLEMENTE ADECUADA. INADECUADA Raramente come una comida completa y generalmente come slo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta proteica incluye slo tres servicios de carne o productos lcteos por da. Ocasionalmente toma un suplemento diettico, O recibe menos que la cantidad ptima de una dieta liquida o por sonda, nasogstrica

4. EXCELENTE.

Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma ms de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente come dos servicios o menos con aporte proteico (carne o productos lcteos). Bebe pocos lquidos. No toma suplementos dietticos lquidos, O Est en ayunas y/o en dieta lquida o sueros ms de cinco das

Toma ms de la mitad Ingiere la mayor parte de la mayora de de cada comida. comidas. Come un total Nunca rehsa una de cuatro servicios al comida. da de protenas (carne Habitualmente come un o productos lcteos). total de cuatro o ms Ocasionalmente puede servicios de carne y/o rehusar una comida productos lcteos pero tomar un Ocasionalmente come suplemento diettico si entre horas. No se le ofrece, requiere de O suplementos dietticos recibe nutricin por sonda nasogstrica o por va parenteral cubriendo la mayora de sus necesidades nutricionales.

4. PREVENCIN DE LA INFECCIN EN LAS UPP El que una lcera est colonizada por bacterias (todas lo estn), no quiere decir que est infectada. No est indicada la toma de cultivos bacterianos en ausencia de signos d infeccin (grado de recomendacin de los CDC B). Cuando el tratamiento local falle, se realizarn cultivos bacterianos por aspiracin percutnea ya que no est indicada la recogida mediante frotis (grado de recomendacin de los CDC C). La limpieza y el desbridamiento de la lcera, es la mejor prevencin de la infeccin (grado de recomendacin de los CDC A). Limpiar las lceras al inicio y en cada cura (grado de recomendacin de los CDC C). Limpieza con suero salino o agua destilada, sin arrastre ni en la limpieza ni en el secado (grado de recomendacin de los CDC C). La presin que se ejerza en el lavado debe ser la suficiente como para arrastrar los detritus, bacterias y resto de curas anteriores y no producir daos en el tejido sano. La presin de lavado ms eficaz es la proporcionada por la fuerza de la gravedad. No se debe limpiar la herida con antispticos locales tipo Povidona yodada, Clorhexidina, agua oxigenada,... o limpiadores cutneos porque son productos qumicos citotxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistmicos por su absorcin en el organismo. (grado de recomendacin de los CDC B).
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Utilizar las PRECAUCIONES ESTNDAR (grado de recomendacin de los CDC C). Uso de guantes limpios para cada cura, cambio de los mismos entre pacientes (grado de recomendacin de los CDC C) y lavado de manos (grado de recomendacin de los CDC A) antes de ponerse los guantes limpios y antes de cada cura. Si existen varias lceras, iniciar las curas siempre por la menos contaminada. Utilizar instrumentos estriles para el desbridamiento quirrgico de las UPP (grado de recomendacin de los CDC A). Mantener siempre la ropa seca. Cumplir con la normativa de eliminacin de residuos. 5. MEDIDAS DE TRATAMIENTO CMO SABEMOS QUE UNA LCERA EST INFECTADA? El diagnstico de los signos de infeccin de las UPP, es clnico: Inflamacin local (edema, eritema, calor). Dolor. Olor. Exudado purulento. Si la UPP est infectada, se debe intensificar la limpieza correcta de la misma y el desbridamiento, ya que estas medidas, suelen ser el mejor tratamiento inicial que impide la progresin de la infeccin (osteomielitis, celulitis, sepsis...), no estando indicados los antispticos locales (grado de recomendacin de los CDC B). Si existen signos de infeccin local, est indicado iniciar tratamiento tpico con apositos de plata o aplicar durante un tiempo mximo de 2 semanas un antibitico local efectivo contra los grmenes que ms frecuentemente infectan las UPP, como el cido fusdico, metronidazol gel (grado de recomendacin de los CDC B). En el tratamiento del paciente con lceras por presin deberan estar presentes los siguientes elementos: Prevenir. Contemplar al paciente como un ser integral. Conseguir la mxima implicacin del paciente y de su familia en la planificacin y ejecucin de los cuidados. Desarrollar guas de prctica clnica sobre lceras por presin a nivel local con la implicacin de la atencin comunitaria, atencin especializada y la atencin socio-sanitaria. Configurar un marco de prctica asistencial basada en evidencias cientficas. Tomar decisiones basadas en la dimensin coste/ beneficio. Evaluar constantemente la practica asistencial e incorporar a los profesionales a las actividades de investigacin. 5.1. TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN (UPP) El tratamiento de las ulceras por presin se basa fundamentalmente en dos pilares:
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1.- MOVILIZACIN Elaborar un esquema y registrar los cambios de posicin del paciente en su historia. Recordar que el material complementario no sustituye la movilizacin. 2.- CAMBIOS POSTURALES Se realizarn cambios posturales cada 2-3 horas a los pacientes encamados con una rotacin programada e individualizada segn el riesgo de padecer UPP siguiendo el esquema.
MOVILIDAD: Capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo 1. 2. 3. 4. COMPLETAMENTE MUY LIMITADA. LIGERAMENTE SIN LIMITACIONES. INMVIL. LIMITADA. Sin ayuda no puede Ocasionalmente realizar ningn cambio efecta ligeros de la posicin del cuerpo cambios en la o de alguna extremidad posicin del cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios de posicin frecuentes o significativos por s solo. Efecta con Efecta frecuentemente frecuencia ligeros importantes cambios de cambios en la posicin sin ayuda. posicin del cuerpo o de las extremidades por s solo.

Para facilitar los cambios posturales, la movilizacin y los cambios de ropa de cama con mayor facilidad, colocar perfectamente estirada una tercera sbana, entremetida o sbana travesera ,evitando el arrastre del enfermo en la cama. Mantener la cama limpia seca y sin arrugas. Vigilar sondas, mascarillas y gafas nasales drenajes, vas centrales y vendajes evitando la presin constante en una zona, con el riesgo de producir UPP. No utilizar flotadores ni dispositivos tipo anillo, por el alto riesgo de generar edema de ventana y/o lceras en corona circular. Evitar apoyar al paciente directamente sobre sus lesiones. El personal que movilice al paciente, ha de seguir las recomendaciones de salud laboral sobre manejo de pesos y cargas. PREVALENCIA NUMERO DE PACIENTES CON LCERA POR PRESION / TOTAL DE PACIENTES A ESTUDIO EN ESA FECHA (foto). INCIDENCIA NUMERO DE PACIENTES QUE DESARROLLAN LCERAS POR PRESIN EN UN PERIODO DETERMINADO / TOTAL DE PACIENTES A ESTUDIO EN ESE PERIODO. POSICIONES Cualquier posicin, correcta o incorrecta, puede ser perjudicial si se mantiene durante un periodo prolongado. Procurar una alineacin correcta y favorecer la comodidad y seguridad del paciente.
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DECBITO SUPINO

Colocar una almohada bajo la cabeza y hombros segn lo requiera. Colocar una almohada bajo las piernas, desde debajo de las rodillas hasta los tobillos. Colocar rollos (toalla) contra los fmures (opcional). Colocar una toalla enrollada o almohada pequea en la zona lumbar si vemos que queda un espacio entre la zona lumbar y la cama. Colocar una almohada enrollada para apoyar los pies (evitamos el pie equino).

PREVENCIN Hiperextensin o flexin de cuello. Flexin curvatura lumbar. Hiperextensin de las rodillas. Rotacin externa de las piernas. Flexin plantar. Evitar la presin sobre el hueco poplteo. Si la cabecera de la cama tiene que estar elevada, no exceder de 30.

VALORAR LAS ZONAS QUE SOPORTAN MAYOR PRESIN EN ESTA POSICIN Talones, codos, sacro, escpulas y parte posterior de la cabeza.
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DECBITO PRONO

Colocar una pequea almohada bajo la cabeza para alinear la cabeza con el tronco (omitir si se busca el drenaje de la boca). Colocar una pequea almohada o rollo bajo el abdomen entre el diafragma (por debajo de las mamas en la mujer) y las crestas ilacas. Colocar una pequea almohada bajo las piernas desde debajo de las rodillas hasta despus de los tobillos .No debe existir presin sobre los dedos de los pies. Poner las caderas en posicin neutra y los tobillos a 90. Colocar los brazos en extensin ligeramente flexionados. Cuidar de no apoyar las crestas ilacas sobre la almohada.

PREVENCIN Flexin aguda o hiperextensin del cuello. Hiperextensin de la curvatura lumbar. Presin sobre las mamas femeninas. Flexin plantar.

VALORAR LAS ZONAS QUE SOPORATAN MAYOR PRESIN EN ESTA POSICIN Dedos de los pies, rodillas, genitales (hombres), mamas (mujeres) apfisis acromial de los hombros, mejillas y orejas.

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DECBITO LATERAL

Colocar una almohada debajo de la cabeza de forma que la cabeza y el cuello estn alineados con el tronco. Colocar el hombro inferior de forma que el cuerpo no apoye en l. Colocar una almohada bajo el brazo superior. Colocar una almohada enrollada a lo largo de la espalda para estabilizar la posicin. Colocar dos o ms almohadas bajo la pierna y muslo superior de modo que la extremidad est en plano paralelo a la superficie de la cama. Colocar una toalla doblada bajo el hueco natural de la cintura (opcional), tener cuidado para solo apoyar la zona de la cintura. PREVENCIN Flexin lateral del cuello. Rotacin interna del muslo y movimiento de la pierna superior. Rotacin interna del hombro y movimiento del brazo con interferencia para la expansin del trax. Rotacin de la columna. Presin indebida sobre la caja torcica o sobre las crestas iliacas. VALORAR LAS ZONAS QUE SOPORTAN MAYOR PRESIN EN ESTA POSICIN Maleolo lateral del tobillo inferior, maleolo lateral del tobillo superior, cndilo medio de la rodilla superior, cndilo lateral de la rodilla inferior, trocnter mayor de la cadera inferior.
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DECBITO LATERAL VENTRAL O SEMIPRONO

Posiciones utilizadas para pacientes inconscientes ya que facilita el drenaje de la boca. Conveniente para los pacientes paralizados ya que disminuye la presin sobre el sacro y el trocnter mayor de la cadera. Colocar almohada bajo la cabeza. Colocar el brazo inferior detrs y apartado del tronco del paciente (posicin cmoda que no altere la circulacin). Colocar el hombro superior de forma que est ligeramente separado del cuerpo y con el hombro y codo flexionados (ver posicin). Colocar una almohada en el espacio entre el abdomen, la pelvis, el muslo superior y la cama. Comprobar que los dos hombros estn alineados. PREVENCIN Flexin lateral del cuello (excepto cuando se indique el drenaje de la boca). Alteracin de la circulacin en el brazo situado detrs del cuerpo. Rotacin interna del hombro y aduccin del brazo superior. Rotacin interna y aduccin de la cadera y lordosis lumbar. Rotacin de la columna. VALORAR LAS ZONAS QUE SOPORTAN MAYOR PRESIN EN ESTA POSICIN: Lateral del crneo (huesos temporal y parietal, y pabelln auricular), Apfisis acromial de la clavcula inferior, Espina ilaca antero-superior inferior, Trocnter mayor del fmur inferior, Cara lateral de la rodilla ms baja, Cara medial de la rodilla ms alta, Maleolo lateral del tobillo ms bajo, maleolo lateral del tobillo ms alto, Cara medial del codo ms alto.
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SEDESTACIN (POSICIN DE FOWLER)

Colocar una almohada bajo la cabeza. Colocar almohadas para apoyar ambos brazos y manos. Colocar una almohada bajo las piernas, desde por debajo de las rodillas hasta los tobillos. Apoyar los pies del paciente en una almohada (impide la flexin plantar), la almohada debe sobresalir varios cm, con respecto a los dedos. La almohada se situar a 2-3cm. de los talones. PREVENCIN Hiperextensin o flexin del cuello. Flexin de las muecas. Flexin de la curvatura lumbar. Hiperextensin de las rodillas. Rotacin externa de las caderas. Flexin plantar. VALORAR LAS ZONAS QUE SOPORTAN MAYOR PRESIN EN ESTA POSICIN: Talones, Apfisis espinosas, Sacro, Espinas citicas. Escpulas.
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Granulacin

+++

Alginato +Apsito hidrocelular c/1-2 das

MANTENER HUMEDAD ADECUADA

Granulacin Granulacin

++

Alginato +Apsito hidrocelular c/2-4dias Apsito hidrocelular o hidrocoloide c/2-4 das Hidrogel amorfo+apsito hidrocelularc/2-3dias

+/+/-Apsito hidrocoloide extrafino o -Apsito hidrocelular,en zonas de mayor presin o relieve seo Hidrogel amorfo +Apsito Hidrocelular o hidrocoloide c/1-3 das o Cintas alginato +Apsito hidrocelular c/1-4 das Hidrogel amorfo o en placa +Apsito hidrocelular c/1-4 d. -Hidrogel amorfo o en placa + apsito. -Lidocaina 2-5% c/6h.(dejar 20-30 minutos y lavar con salino) o analgesia pautada Malla de carbn y plata c/1-3 das(segn saturacin)+ Apsito secundario(cambio apsito secundario diario si es necesario),o - Metronidazol o,75-2% c/12-24 h.

PROTECCIN

Epitelizacin

Cavitacin
Tunelizacin

+/++/+++

SITUACIONES ESPECIALES

Dolor

Olor

+/++/+++

Sangrado

Local: compresin digital; nitrato de plata ,alginato clcico; Hidrofibra de hidrocoloide; punto de sutura.

5.2. PRODUCTOS PARA EL CUIDADO DE LAS HERIDAS. El uso de la cura hmeda frente a la cura seca viene precedido de diversas evidencias cientficas y en la relacin coste/ beneficio. El apsito ideal debe cumplir: - ser biocompatible - proteger la herida de agresiones externas fsicas, qumicas y bacterianas - mantener el lecho de la herida continuamente hmedo y la piel perilesional seca. - Eliminar y controlar exudados y tejido necrtico mediante su absorcin - Dejar la mnima cantidad de residuos en la lesin. - Ser adaptable a localizaciones difciles. - Respetar la piel perilesional. - Ser de fcil aplicacin y retirada. Los apsitos de gasa no cumplen con la mayora de los requisitos anteriores. Para elegir un apsito debemos tener en cuenta: - localizacin de la lesin, estado, severidad de la ulcera, cantidad de exudado. - presencia de tunelizaciones, estado de la piel perilesional. - signos de infeccin, estado general del paciente. - nivel asistencial y disponibilidad de recursos. - coste-efectividad, facilidad de aplicacin en contextos de auto cuidado. En las ulceras cavitadas y con tunelizaciones ser necesario rellenarlas entre la mitad y las tres cuartas partes con productos basados en el principio de la cura hmeda.
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La frecuencia de cambio de cada apsito vendr determinada por las caractersticas especficas del producto seleccionado. El apsito que se elija deber permitir un ptimo manejo del exudado sin que se lesione el tejido periulceral. La mayora de los apsitos de cura hmeda pueden combinarse entre si, al igual que con otros productos. Para proteger la piel perilesional del exudado y otras agresiones, se aconseja la utilizacin de pelculas barreras no irritantes. La hoja de valoracin y registro de UPP debe abrirse a todos los pacientes ingresados en las Unidades del Hospital que se hallen en riesgo de padecer UPP o las tengan instauradas. EL USO DE LA HOJA DE VALORACIN Y SU EXACTA CUMPLIMENTACIN ES FUNDAMENTAL PARA MEJORAR LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL, LA UNIFICACIN DE CRITERIOS, Y LA CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS.

ESTA HOJA ES UN DOCUMENTO DE DOS PGINAS QUE SE COMPONE DE LOS SIGUIENTES APARTADOS: Datos de cabecera: Datos de filiacin: pegar la etiqueta identificativa o rellenar con bolgrafo. Datos de la valoracin del paciente: incluyen la unidad y fecha en que se realiza la valoracin, fecha del ingreso en la Unidad y procedencia del paciente. En ltimo lugar, el motivo del ingreso, otros problemas de salud, alergias, etc. Valoracin del riesgo de padecer UPP segn escala de Braden: Utilizando la escala de Braden puntuar cada sub-escala, sumndolas posteriormente para obtener la puntuacin total, anotando la fecha de valoracin de riesgo en las casillas superiores. Cundo debemos valorar al paciente?: 1. Valoracin inicial: Primeras 24h. del ingreso. 2. Revaloracin: 48-72 h. tras su ingreso. 3. Valoraciones sucesivas:

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Unidad_________________________ Fecha de ingreso_____/_____/______ Procedencia: Urgencias___________ Programado_________ Traslado____________ Fecha de valoracin____/_____/___

Nombre del paciente______________________________________ Habitacin__________________N Historia___________________ N SIP___________________________ Edad:_____aos______meses Sexo =Varn Hembra Telfono Fijo:____________________________________________ Mvil___________________________________________ Direccin_______________________________________________

HOJA DE VALORACIN Y REGISTRO DE LCERAS POR PRESIN Motivo de ingreso:_______________________________________________________ Otros problemas de salud:_________________________________________________ Alergias: NO SI____________________________________________________ Ingresa con UPP: NO SI__ UPP de otra unidad Hospitalaria/ UPP de ingreso anterior en el mismo centro __ UPP Ambulatria __ Ambas Ha tenido lceras anteriormente: NO SI Dnde?______________________________
VALORACIN UPP SEGN ESCALA DE BRADEN FECHA Percepcin sensorial Exposicin a la Humedad Actividad Movilidad Nutricin Roce y Lesiones cutneas TOTAL REGISTRO DE ACTIVIDADES Y MEDIDAS PREVENTIVAS MEDIDAS Cambios posturales Ac. Grasos Hiperoxigenados Sedestacin Movilizacin Proteccin local Superficies de apoyo TIPO FECHA INICIO FECHA FINAL OBSERVACIONES

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LOCALIZACIN E IDENTIFICACIN DE UPP LESIN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

AO - 20
Fecha (da)

FECHA INICIO

FECHA CURACIN

PROCEDENCIA

MES Infec- Desbri- Tratam.Curas cin dam. 7 8 9 10 Cultivo Foto 11 12 Observacin Iniciales enfermera

Lesin Estado Tipo Superfi Piel Exuda- Dolor Tejido cie perfil do 1 2 3 4 5 6

1 = Estado de la lesin: 1 estado I, 2 estado II, 3 estado III, 4 estado IV 2 = Tipo de tejido en el lecho de la lcera. 0: cicatrizado/ reepitelizado, 1: epitelizado, 2: de granulacin, 3: esfacelado, 4: necrtico. Especificar a: fondo superficial, b: profunda, c: con tumefaccin, d: cavitada, e: fistulizada. 3 = Superficie: medir la longitud y la anchura mayor con una regla en centmetros, anotando los dos valores en cm. 4 = Piel perilesional, 0: piel ntegra, 1: macerada, 2: eritematosa, 3: eccmatizada, 4: inflamada, 5: lacerada, 6: escoriada. 5 = Exudado o secrecin, 0: inexistente, 1: escaso o ligero, 2: moderado, 3: abundante, especificar seroso sanguinolento purulento. 6 = Dolor, 0: inexistente, 1: leve, 2: moderado, 3: intenso. 7 = Infeccin, o: no, 1: local, 2: regional, 3: sistemtica. 8 = Desbridamiento, 1: cortante, 2: enzimtico, 3: autoltico, 4: osmtico, 5: mecnico. 9 = Tratamiento, 1: apsito de gasas, 2: alginato clcico, 3: Hidrocoloides, 3,1: pasta, 3,2: apsito, 3,3: hidrofibra, 4: hidrogel, 4,1: en placa, 4,2: en estructura amorfa, 5: poliuretano, 5,1: film, 5,2: hidrocelular, 5,3: hidropolimrico, 6: colagenasa,
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7: antibacterianos, 7,1: sulfadiazina argntica, 7,2: apositos con plata, 8: protectores de piel, 8,1: cidos grasos hiperoxigenados, 8,2: pelculas de barrera. 10= Periodicidad en las curas: 0 2 veces al da, 1 diaria, 2 cada dos das, 3 cada tres das. 11= Realizacin de cultivo: 1 aspiracin percutnea, 2 frotis con hisopo, 3 biopsia tisular. 12= Fotografa de la lesin: 0 NO, Segn el grado de riesgo de la escala de Braden: -Alto riesgo(<12 puntos) :reevaluar cada da. -Riesgo moderado(13-14 puntos):revaluar cada 3dias. -Riesgo bajo (15-16,si <75 aos;15-18>75 aos): reevaluar cada 7 das. Cuando se produzca cualquier cambio en la situacin del paciente: -Aparicin de isquemia de cualquier origen. -Intervencin quirrgica prolongada (>2-3horas). -Prdida de sensibilidad y/o movilidad de cualquier causa. -Periodos de hipotensin prolongados. -Pruebas diagnsticas o teraputicas que supongan reposo en cama de ms de 24 horas; Arteriografa o cateterismo cardaco. En los pacientes ingresados en las unidades de cuidados crticos se recomienda reevaluar diariamente. Para pacientes trasladados de otras unidades, seguir la pauta de valoraciones sucesivas establecidas. Registro de actividades y medidas preventivas: Recoger todas las actividades preventivas que se le realizan al paciente, para poder valorar su efectividad, dejando constancia de la fecha del inicio y final de la medida utilizada, as como observaciones al respecto. Si se realizan cambio posturales y periodicidad, aplicacin de cidos grasos hiperoxigenados y pauta, si se sienta o no al paciente, Para el tipo de movilizacin: Activa (si el paciente moviliza los miembros por si solo). Pasiva (requiere ayuda, total o parcial). Proteccin local: anotar si se utilizan taloneras y tipo, apsitos, y su localizacin. Superficies especiales de apoyo: colchonetas y/o colchones de aire, anotar el modelo y la fecha en la que empieza a utilizarse. Localizacin e identificacin de UPP: Registrar la localizacin de las UPP en el grfico de la silueta humana tanto frontal como dorsal, sealar la localizacin anatmica, (si no estuviera en el dibujo), identificndola con un nmero. Especificar la fecha de aparicin y curacin- si procede- y donde se ha originado la lesin. Registro de evolucin y tratamiento de las lesiones Esta tabla que pronto nos servir como un sistema de codificacin, ya que actualmente an no lo hay en nuestro centro para las UPP, sirve para la valoracin y registro de las lesiones, as como para su evolucin y plan teraputico adoptado. Al final de la tabla, hay una serie de claves codificadas, las cuales nos ayudan a ir registrando en las 15 columnas todos los datos de las UPP y heridas crnicas. Fecha: en la que se realiza el registro o anotacin: da/ mes/ ao. Ej.29/10/06. Lesin: poner nmero que identifique la lesin.
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Estadio: anotar clave numrica que corresponde al estadio de la lesin Ej.3: UPP de estadio . Tipo de tejido: describe el tipo de tejido del lecho de la lesin y profundidad Ej.4b: UPP necrtica profunda. Superficie de la UPP: valor de la longitud mayor y de la anchura mayor de la misma en cm: 10 cm x 5,5cm. Piel perilesional: estado de la piel que rodea a la lcera. Ej.:1: piel macerada; Ej.:1+4, piel macerada e inflamada. Exudado: anotar la cantidad de secrecin y el aspecto .Ej.:3c, sera una lesin abundante y purulenta. Dolor: intensidad del dolor del paciente por su lesin. Infeccin: presencia de la infeccin o no, segn los criterios establecidos. Desbridamiento: sealar el tipo de desbridamiento. Ej.:1+2: desbridamiento cortante y enzimtico. Tratamiento. anotar el tratamiento tpico elegido. Ej.:5,2+6: apsito hidrocelular + colagenasa. Curas: sealar la periodicidad de las curas a realizar. Ej.:3 curas c/3dias. Cultivo: si se realiza cultivo de la lesin que mtodo se utiliza. Foto: si se realiza foto de la UPP. Observaciones: en esta columna anotar los datos que se consideren importantes sobre la evolucin o estado de la lesin. Iniciales enfermera: iniciales o rbrica de la enfermera que realiza la anotacin. Se recomienda hacer un registro semanal de cada lesin, excepto en las situaciones en que se produzca un deterioro o cambio de la UPP, del paciente o se produzcan cambios en el tratamiento local o su pauta. Cuando la tabla de evolucin est completa, aadir otra hoja para seguir registrando, numerando dichas pginas.

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES: O O ESCRIBIR CON LETRA LEGIBLE, INTENTANDO RELLENAR LA MAYOR PARTE DE LOS APARTADOS. EL RESULTADO DE LA VALORACIN AS COMO LA FECHA DE LA PRXIMA, SE REGISTRAR EN LA HOJA DE VALORACIN Y REGISTRO DE UPP, O EN SU DEFECTO EN LA HOJA DE OBSERVACIONES DE ENFERMERA. MANTENER LA HOJA DE VALORACIN Y REGISTRO DE UPP DENTRO DE LA DOCUMENTACIN CLNICA USADA POR ENFERMERA. EN CASO DE NECESITAR MS DE UNA HOJA, ADJUNTAR OTRA, NUMERNDOLAS Y RELLENANDO TODOS LOS DATOS Y LOS APARTADOS DE LAS SUCESIVAS.

O o

6. HOJA DE SEGUIMIENTO DE CURAS (Ver Anexos)

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HERIDAS NEOPLSICAS 1. CONCEPTO, OBJETIVOS DE ATENCIN, ANTECEDENTES Las heridas neoplsicas son aquellas causadas por la infiltracin de un tumor en la piel y en la red vascular y linftica adyacente. Los tumores que las causan pueden ser localmente avanzados, metastsicos o recurrentes. Las infiltraciones cancerosas pueden ser primarias, debido al propio tumor, o secundarias, si son debidas a metstasis. En un sentido ms amplio del termino tambin se podran considerar heridas neoplsicas las que se forman como consecuencia o secuela de la exresis total o parcial de un tumor (traqueotomas, laringectomas, Colostomas, etc...) o como consecuencia del tratamiento aplicado, por ejemplo, las lesiones producidas por efecto de la exposicin a radioterapia o quimioterapia. Trataremos de valorar las primeras. Para los profesionales asistenciales no acostumbrados a tratar este tipo de heridas su atencin muchas veces es difcil debido a su falta de experiencia y habilidad en un tipo de heridas, que aunque tienen escasa relevancia epidemiolgica, su correcta atencin y cuidado pueden aportar muchos beneficios a los pacientes y a sus entornos inmediatos. Por otra parte, exige una implicacin especial con el paciente y con su entorno cuidador para aportar un escaso xito en la curacin de las lesiones, s en cambio, un beneficio en relacin con el confort y la forma de conducir el proceso en general. Segn el tipo de proceso que origina las heridas neoplsicas, estas pueden presentarse de diferentes formas: El carcinoma basocelular, es una lesin neoplsica muy frecuente que tiene su inicio como una pequea erosin que se transforma en una lcera. Estas lesiones suelen pasar desapercibidas, debido a que el paciente cree que se le est curando al cubrirse de un falso epitelio. Tambin es muy frecuente la ulceracin del carcinoma escamoso. Un dimetro de la lesin mayor de2cm., una elevada proliferacin celular y un elevado nmero de mitosis aumentan la malignidad de la neoplasia. Los melanomas requieren una atencin especial debido a que la ulceracin del tumor primario y su grado de profundidad son factores importantes para el pronstico. Tumores que pueden ulcerarse y manifestarse como lceras crnicas son: los dermatofibrosarcomas, sarcomas, linfomas cutneos, etc... Algunos procesos no tumorales tales como algunas lceras crnicas, en su evolucin pueden desarrollar carcinomas. Estas lceras crnicas se pueden asentar en cicatrices de antiguas quemaduras, en trayectos sinusales debidos a osteomielitis crnicas, en fstulas crnicas en rea ano-genital, en zonas de exposicin prolongada a rayos UVA y a radiaciones ionizantes, as como en reas de extravasacin de quimioterpicos. Dermatosis, como el lupus vulgar y discoide, la actinomicosis, la lepra ,el linfogranuloma venreo, el granuloma inguinal y la epidermolisis bullosa , que en procesos crnicos pueden dar lugar a lceras neoplsicas. La epidermiolisis bullosa suele presentar multiples ulceraciones en todo el cuerpo, siendo una de sus complicaciones ms habitual y grave la malignizacin hacia carcinoma escamoso de mucosas y piel de las extremidades.
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2. EXPLORACIN FSICA, VALORACIN DE ENFERMERA 2.1. VALORACIN GLOBAL: Momento evolutivo de la enfermedad oncolgica(los pacientes con lceras tumorales suelen ser pacientes con enfermedad avanzada), as como la presencia de otras patologas asociadas. Pronstico del proceso. Posibilidades de tratamiento (quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, ciruga). Historia de tratamientos realizados que pueden empeorar la lesin (radioterapia previa). Estado general y nutricional del paciente. Estado funcional (ndice de Karnofsky). 2.2. VALORACIN LOCAL DE LA LESIN: Historia de la lcera: tiempo de aparicin, evolucin, tratamientos previos y respuesta. Localizacin tamao e histopatologa. Caractersticas del fondo de la lesin. Caractersticas de la piel perilesional. Problemas asociados: dolor de la lesin y/o durante los cambios de apsito, mal olor exudado, estatus bacteriolgico, sangrado, prurito, abultamiento del apsito. 2.3. VALORACIN PSICOSOCIAL La presencia de lceras neoplsicas alteran la imagen corporal, a veces, segn la localizacin y extensin de la lesin pueden producir verdaderas deformaciones; el mal olor y el aspecto de lcera son a menudo causa de prdida de autoestima y aislamiento social. 2.4. VALORACIN DEL ENTORNO Considerando previamente sus propias capacidades, las del cuidador y los recursos disponibles en el entorno, el paciente con una lcera neoplsica podr decidir el nivel asistencial en el cual quiere ser atendido. 2.5. ESTADOS DE LAS LCERAS NEOPLSICAS: NIVEL 1: Lesin con eritema y/o induracin. NIVEL 2: Lesiones nodulares sin prdida de piel. NIVEL 3: Lesin cutnea exoftica o en forma de cavidad con perdida de piel. NIVEL 4: Lesiones exofticas o cavidades asociadas a ostomias o fistulizaciones. 3. ESTRATEGIAS DE PREVENCIN No se contemplan, puesto que no es posible la prevencin de este tipo de heridas. 4. MEDIDAS DE TRATAMIENTO Objetivos de los cuidados: Proporcionar un adecuado soporte emocional. Controlar los sntomas. Intervenir en los aspectos que puedan tener influencia en el proceso de cicatrizacin.
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4.1. CUIDADOS GENERALES: Soporte emocional: Algunos pacientes pueden presentar una imagen distorsionada y a la vez presentar una herida altamente exudativa y maloliente. El impacto sobre la imagen corporal es propia e individual, y se aade a otras prdidas, crisis y dependencias que alteran tambin la autoestima, sin olvidar el propio impacto del paciente neoplsico. Los profesionales nos encontramos a menudo ante un paciente en situacin fsica y emocional muy vulnerable. La enfermera proporcionar refuerzos positivos para la autoestima del paciente para que llegue a ser pronto autnomo y asuma su estado. Asimismo deben tener la sensibilidad y la habilidad necesaria para atender las necesidades concretas del paciente y entender las formas de afrontar sus problemas para conseguir unos cuidados nicos en cada persona. Control de sntomas: 1. Dolor. 2. Mal olor. 3. Sangrado. Los aspectos que pueden incidir en el proceso de cicatrizacin. Son 2: Las circustancias relacionadas con el tratamiento del paciente neoplsico (radioterapia, quimioterapia y terapia farmacolgica). La dimensin nutrcional del paciente. (escala de Burton). 4.2. CUIDADOS LOCALES DE LAS HERIDAS NEOPLSICAS Los problemas de un paciente con lceras neoplsicas debidas a las masas tumorales son: el dolor, la presencia de abundante tejido desvitalizado, el escaso de exudado, el mal olor, la infeccin local y la hemorragia. Dolor El dolor puede ser continuo, relacionado con la invasin tumoral y la necrosis o dolor intermitente relacionado con los procedimientos de la cura. El dolor continuo necesita tratamiento sistmico y tpico. Para el dolor moderado, tratamiento con medidas tpicas. Tratamiento tpico del dolor: el manejo adecuado de la lcera. anestsicos locales, 45 60 minutos antes de la cura. antiiflamatorios tpicos y opioides tpicos. el tratamiento sistmico se realiza segn los criterios de la escala analgsica de la OMS en funcin de la intensidad del dolor. el tratamiento de opioides previos a la cura de la lcera se realizar bajo prescripcin previa, con frmacos de accin rpida (fentanilo o morfina). Tejido desvitalizado, exudado mal olor e infeccin local: La presencia de abundante detritus y tejido desvitalizado es una caracterstica de las lceras neoplsicas; ello favorece la proliferacin de bacterias y por tanto, la posibilidad de infeccin junto a un incremento del exudado y mal olor. Si disminuimos la cantidad de tejido desvitalizado, disminuimos tambin el riesgo de algunas de las complicaciones ms importantes de las heridas neoplsicas, esto se consigue con la limpieza y desbridamiento, ambos elementos son claves en el cuidado de este tipo de lesiones.
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Si el lecho de la herida no es muy frgil, realizaremos la limpieza en la ducha con los objetivos de que el paciente se sienta limpio y limpiar la lesin, ya que estas heridas son exudativas y malolientes. Si ello no es posible, realizaremos la limpieza local con una suave irrigacin de suero fisiolgico. Es importante el adecuado desbridamiento del tejido desvitalizado, priorizando el desbridamiento autoltico con hidrogeles en estructura amorfa o en malla, como mtodo menos traumtico, aunque en algunas ocasiones puede estar indicado el enzimtico y el cortante. El mal olor de estas heridas es debido a la proliferacin de bacterias aerobias y anaerobias en el tejido desvitalizado, en un entorno mal vascularizado, produciendo una gran cantidad de exudado, y por tanto un elevado riesgo de infeccin local. El control del exudado es importante para poder controlar el mal olor. El objetivo ser proporcionar un ambiente hmedo al fondo de la lesin regulando la cantidad de exudado (por defecto o por exceso), esto favorecer el proceso e cicatrizacin y evitar la maceracin de la zona. Hay muchos apsitos que nos pueden ser tiles en el manejo de las heridas neoplsicas (ver anexos A, B, C y D). Para mejorar la absorcin del exudado y restar problemas en la piel perilesional, se pueden utilizar apsitos de alginato, hidrofibras de hidrocoloide y espumas polimricas de poliuretano. Los apsitos de hidrogel en placa o en malla son muy tiles ya que permiten mantener un desbridamiento prolongado, y un efecto de alivio del dolor. Para el olor de las heridas se pueden usar los apsitos de carbn activado. El carbn activado absorbe las molculas responsables del mal olor de la herida. Nunca hay que cortar los apsitos de carbn activado ya que al desprenderse partculas de carbn podran tatuar la herida. Junto con la limpieza, desbridamiento y control del exudado, es importante conseguir un buen manejo de la carga bacteriana presente en la herida. Los apsitos de plata en malla de carbn activado son muy tiles ya que combinan la plata para la carga bacteriana y el carbn activado para el control del olor. Si la herida est infectada, pueden sernos tiles las preparaciones tpicas antibiticas, ya que a diferencia de otras heridas la mala vascuralizacin del tumor va a impedir la accin de los antibiticos sistmicos. El metronidazol en gel al 8% cada 12 h. mejora los sntomas en 2-3 das. En el caso de ulceras cavitadas se puede hacer llegar el metronidazol mediante una sonda o con la irrigacin de la solucin. Se pueden utilizar otro tipo de antispticos por va tpica, pero estos puede ocasionar tirantez de la herida al igual que resecar y teir la misma, as como enmascarar signos de infeccin local, (soluciones yodadas, violeta de genciana).Los apsitos de plata sustituyen a los antibiticos tpicos y antispticos sin presentar efectos secundarios. La aplicacin de antispticos ha de considerarse como una actitud paliativa y no curativa para ayudar a descontaminar el tejido fibroso que existe en muchas lceras neoplsicas. Sangrado El sangrado es un problema muy frecuente en las lceras neoplsicas debido a la fragilidad de los tejidos involucrados, as como por la posibilidad de que el tumor pueda lesionar un vaso. La mejor forma de abordar la hemorragia en las lceras
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neoplsicas es su prevencin mediante la realizacin de curas y cambios de apsitos que impliquen un cuidado exquisito del lecho lesional. Durante la limpieza local hay que evitar frotar o friccionar la herida. Por otra parte los apsitos que proporcionan un ambiente hmedo previenen la adherencia de los apsitos a la herida y minimizan el riesgo de sangrado. Tambin pueden ser de gran utilidad apsitos no adherentes en tul, tul de silicona o tul de hidrocoloide que eviten la adhesin del apsito primario en la herida. Si aparece el sangrado, el tratamiento ser proporcional a la importancia de este: Cuando se trate de pequeos puntos de sangrado, se puede aplicar presin directa sobre el vaso sangrante durante 10-15 minutos junto a otros recursos como toques de nitrato de plata, toques con epinefrina, atropina tpica o adrenalina. Cuando haya sangrado ms importante se puede utilizar adrenalina al 1/1000, pero con precaucin ya que puede producir necrosis por isquemia o bien utilizar esponjas hemostticas (espongostn).Los apsitos de alginato clcico y los de colgeno tambin tienen propiedades hemostticas, al igual que la pasta de sucralfato, si el sangrado persiste o es muy frecuente, puede ser til la radioterapia con finalidad hemosttica. Si la hemorragia es masiva, sedaremos al enfermo segn prescripcin mdica y utilizaremos gasas grandes para tapar la zona y disminuir el impacto, permaneciendo presentes en todo momento. Lesin con eritema, induracin y/o lesiones nodulares sin prdida de la integridad de la piel. Limpieza con suero salino. Valorar la limpieza profilctica con Clorhexidina diluida. Valorar aplicar crema hidratante. Valorar la utilizacin de un apsito acolchado o especial. Puede estar contraindicada la cura en ambiente hmedo (riesgo de micosis fungoide, etc...). Lesin exudativa Valorar la higiene y la limpieza con suero salino. Valorar limpieza profilctica Clorhexidina diluida. Valorar limpieza por arrastre, hidrogeles o enzimticos. Aplicacin apsito de alginato o hidrofibra de hidrocoloide en tira si hay cavidad. Valorar la posibilidad de utilizar un apsito de plata activado para manejar la carga bacteriana. Lesin con signos de infeccin: Signos de mal olor y/o tejido necrtico. Cultivo bacteriolgico (frotis o aspiracin). Higiene profilctica y limpieza con solucin salina o Clorhexidina diluida. Valora limpieza por arrastre, desbridamiento cortante, hidrogeles o enzimticos. Segn cultivo aplicar antibiticos locales rotndolos as como gel de metronidazol. Aplicar apsito de alginato o Hidrofibra de hidrocoloide (en tira si hay cavidad).
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Valorar la posibilidad de utilizar apsitos de plata para tratamiento de la infeccin. Valoracin mdica de antibitico sistmico. Lesin que produce picor Valorar la aplicacin de xilocana gel, esteroides o locin de calamina. Valoracin mdica de antiinflamatorios y antihistamnicos sistmicos, analgesia. Lesin dolorosa. Analgesia previa a la cura segn indicacin mdica (paracetamol, mrficos, midazolam, etc...). Valorar la aplicacin de analgesia local y mrficos locales. Retirada cuidadosa del apsito existente. Valorar aplicar xilocana gel tpica una vez retirado el apsito. Lesiones asociadas a ostomias o fistulizaciones. Valorar la aplicacin de productos barrera especficos para la zona periulceral, preferentemente protectores cutneos no irritantes (PCNI) que permitan fijar apsitos. Utilizar apsitos de absorcin vertical y adaptados a la cavidad. Lesiones localizadas en las zonas anal o genital. Valorar baos con solucin de clorina, etc... Cuidado de la piel perilesional. Valorar la aplicacin de un protector barrera: pomada de xido de zinc o protector cutneo no irritante. Cambio de apsito. Valorar especficamente el n de cambios de apsito y/o curas de forma individualizada evitando la saturacin. El apsito debe ser lo ms confortable y esttico posible para cuidar la auto imagen e interaccin social.

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LCERAS EN PIE DIABTICO

1. CONCEPTO, OBJETIVOS DE ENFERMERIA, ANTECEDENTES La epidemiologa del pi diabtico es an desconocida ya que engloba distintas condiciones patolgicas y en los distintos trabajos publicados no existe una clasificacin y descripcin uniformes. En el consenso publicado por la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular se define el pie diabtico como una "alteracin clnica de base etiopatognica neuroptica e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumtico, produce lesin y/o ulceracin del pie", aunque resulta mas practico etiquetar como pie diabtico, todas aquellas lesiones que los diabticos presentan en las extremidades inferiores aunque algunas de ellas no siempre entran en esta definicin. El llamado "pie diabtico" constituye una causa importante de morbilidad en los pacientes afectos de diabetes mellitus (DM) pudiendo llegar a ocasionar situaciones francamente invalidantes como consecuencia de las teraputicas quirrgicas que a veces son necesarias aplicar. En EEUU la diabetes supone casi la mitad de las amputaciones no traumticas. La gangrena de las extremidades es 53 veces ms frecuente en hombres diabticos y 71 veces ms frecuente en mujeres diabticas que en la poblacin general, lo que supone un grave problema de salud pblica actual.

1.1. OBJETIVOS a) Posibilitar al profesional los conocimientos necesarios para: o Prevenir, o Valorar, o Diagnosticar y o Tratar con criterios cientficos este problema de salud b) Prevencin de factores de riesgo basado en un plan integral para el paciente y familia c) Necesidad de elaborar un consenso sobre ulceras, basado en: o Problemas que ocasionan al individuo y a su calidad de vida. o Prolongados tratamientos. y cuidados que requiere la persona. o la no existencia de un tratamiento nico y efectivo para las lceras. o La necesidad de consensuar el tratamiento a utilizar. o El desarrollo constante de nuevos productos para prevencin y tratamiento.

1.2. ANTECEDENTES: ETIOPATOGENIA DEL PIE DIABTICO En el paciente diabtico, van a aparecer una serie de factores que unidos a la hiperglucemia crnica, van a transformar un pie normal en un pie de riesgo.
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1.2.1. FACTORES PREDISPONENTES. a) Neuropata diabtica sensitiva. La PNP se caracteriza por la prdida de todo tipo de sensibilidad y algo menos de fuerza lo que supone un mayor riesgo de traumatismo. La neuropata sensitiva clsica, generalmente afecta, primero a la sensibilidad profunda (sentido de posicin de los dedos del pie, reflejos intrnsecos de los mismos) y posteriormente a la sensibilidad superficial, tanto tctil como trmica o dolorosa; lo que va a dar lugar a la prdida de sensibilidad por un lado y a la aparicin por otro lado de lo contrario, sntomas de hiperestesia o parestesias. La perdida de la sensibilidad va a suponer mayor riesgo de traumatismo y de heridas. En la distribucin de las lceras del diabtico el mayor porcentaje est en la base del primer dedo a la altura de la cabeza del primer metatarsiano, le siguen en frecuencia la base del segundo y quinto dedo y despus el taln. b) Neuropata diabtica motora. El componente motor de la neuropata perifrica distal va a dar lugar a la prdida de reflejos y de fuerza muscular causando la atrofia de la musculatura intrnseca del pie, consolidando distintos tipos de deformidades. Las ms prevalentes son: o Los dedos en martillo y en garra. o Las prominencias de las cabezas de los metatarsianos. o El desplazamiento anterior de la almohadilla de la grasa plantar ya atrofiada. o El riesgo potencial de lesin, esta en funcin del aumento de la presin plantar mxima en zonas concretas del pie, propicias a desarrollar ulceras. o La ulceracin neuroptica clsica en el pie diabtico se conoce por mal perforante plantar, es una ulcera en la planta del pie circular en forma de sacacorchos, tiende a profundizar, puede atravesar totalmente el pie. c) Neuropata diabtica autnoma Puede afectar al sistema sudo - motor, en cuyo caso disminuye la sudoracin local con lo cual est mas seca y se agrieta con mas facilidad pudiendo producirse fisuras que pueden ser el inicio de ulceras e infecciones. La neuropata autnoma hace que se creen shunt arteriovenosos, que provocan que en el tejido seo de los pies se produzca una reabsorcin sea con incremento de la accin destructora del hueso y que lo hace ms susceptible de fracturarse ante traumatismos menores. Las fracturas se van a ver favorecidas a su vez por la neuropata sensorial y motora; este proceso es conocido como neuropata de Charcot que afecta a huesos y articulaciones causando una osteoartropatia severa que deforma los pies. d) Macroangiopatia. Es la afectacin de vasos grandes (macroangiopata), la macroangiopata diabtica es bsicamente igual que la ateroesclerosis de los no diabticos en cuanto a
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los fenmenos de depsito de calcio, lpidos y colesterol as como el papel de las plaquetas La arteriopata del diabtico tiene algunas connotaciones propias como: - Ser predominantemente por debajo de rodilla. - Suele ser bilateral. - Multisegmentaria. e) Microangiopata. Se caracteriza por el engrosamiento de la membrana basal de los capilares que va a dar lugar a la obstruccin de los mismos, lo que causa el adelgazamiento de la piel, la aparicin de shunt arteriovenosos y la disminucin de la respuesta vasodilatadora a estmulos como la hipertermia, infeccin, etc.

1.2.2. FACTORES PRECIPITANTES O DESENCADENANTES DEL PIE DIABTICO. Aunque muchos diabticos tienen neuropata e isquemia importantes no desarrollan una lesin visible a no ser que haya un factor desencadenante que provoque la rotura de la piel con necrosis secundaria de la propia piel y tejidos adyacentes. El factor desencadenante ms frecuente es el traumatismo mecnico que a menudo es pequeo pero reiterado o bien acta sobre una zona comprometida o bien condicionada por una deformidad como puede ser el hallux valgus o una callosidad. El traumatismo trmico es directo y lesiona la piel, habitualmente se produce al introducir el pie en agua excesivamente caliente o al estar cerca de una fuente de calor como una estufa, radiador o brasero, andar descalzo por la arena caliente o no proteger el pie de temperaturas muy bajas, tambin puede ser por utilizar bolsas de agua caliente. El traumatismo qumico suele producirse por aplicacin inadecuada de agentes queratolticos, por ejemplo con cido saliclico. La onicomicosis, esto es la infeccin de la ua del pie por hongos, con ser la patologa dermatolgica ms frecuente del pie diabtico, no es mas prevalerte en el diabtico que en la poblacin normal. Caractersticas: Normalmente indolora. Engrosamiento de la ua con una coloracin blanco amarillenta muy caracterstica, aunque a menudo hay hematoma subungueal ms oscuro asociado que es secundario a la presin del calzado sobre una ua distrfica. La tinea pedis es el intertrigo mictico entre los pliegues de los dedos, sobre todo en los espacios interdigitales III y IV. Caractersticas: La piel se ve blanquecina, macerada y a veces con fisuras. Se acompaa de prurito y eritema y puede ser la puerta de entrada de infecciones locales o regionales a modo de linfangitis. Frecuentemente tienen onicomicosis asociada que requiere su propio tratamiento.
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1.2.3. FACTORES AGRAVANTES DEL PIE DIABTICO Los factores que pueden agravar una lesin diabtica, generalmente una lcera, poniendo al paciente en riesgo de amputacin son fundamentalmente dos; .- Aumento de la isquemia. .- Infeccin: existe una relacin entre la infeccin y la diabetes por un lado el pie del paciente diabtico es mas propenso a la infeccin y por otro la infeccin aumenta la glucemia. 1.2.4. OTROS FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL PIE DE RIESGO Otros factores que van a contribuir a que un pie diabtico sea de riesgo son los enfermos ancianos que han podido tener otras complicaciones diabticas como un IAM o un ACV que ya les supone un deterioro aadido de la capacidad de movilizarse y la calidad de vida, tambin que son a menudo personas ancianas con los aspectos negativos que esto a menudo conlleva en el sentido de vivir solos y tener poca ayuda, estar menudo poco pendientes de su aseo personal, etc. 2. EXPLORACIN FSICA, VALORACIN DE ENFERMERA 2.1. IDENTIFICACIN DEL PIE DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR
ULCERACIONES EN EL PIE DIABTICO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Edad avanzada o tiempo de evolucin superior a los 10 aos Ausencia de sensibilidad (neuropata perifrica) Vasculopata perifrica Deformidad o Hiperqueratosis en el pie Neuropata autonmica Movilidad articular disminuida Obesidad Disminucin de la visin (retinopata avanzada) Mal control metablico Calzado no adecuado Antecedentes de ulceracin o amputacin Nivel socioeconmico bajo, alcoholismo, aislamiento social o higiene deficiente pies

2.2. CLASIFICACIN DE WAGNER DE LAS LCERAS DEL PIE DIABTICO Existen muchas clasificaciones de las ulceras diabticas en funcin de varios parmetros, pero la clasificacin mas aceptada es la de Wagner, enunciada en el ao 1998 que establece los siguientes 6 categoras: Estadio 0. Donde aun no hay lcera. La piel est intacta pero hay riesgo por presencia de zonas potenciales de ulceracin como dedos en martillo, prominencia
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de cabezas de metatarsianos, hallux valgus, etc, incluye la presencia de neuropata o isquemia aunque no haya deformidades. Estadio 1. Una lcera superficial que afecta solo a piel pero no a tejido celular subcutneo o ms profundo. Estadio 2. La ulcera afecta a tejido celular subcutneo pero no llega a hueso ni tiene un absceso asociado. Es profunda pero no complicada. Estado 3. La lcera adems de ser profunda cursa con osteomielitis o absceso o artritis sptica. Estadio 4. Hay gangrena localizada. Estadio 5. Hay gangrena extensa (pie). En general los grados 0 a 3 suelen ser neuropticos y los 4 a 5 neuroisqumicos. La clasificacin es til por ser simple y prctica pero tiene algunos fallos. Por ejemplo no discrimina entre osteomielitis en un pie bien prefundido que tiene buen pronstico o mal perfundido que generalmente no se va a curar y va a requerir amputacin. O por ejemplo la fascitis necrotizante aunque supone un grado 3 en un pie isqumico tambin casi invariablemente requiere amputacin. Esta clasificacin nos permite hacernos una idea de su gravedad y de la agresividad con que hay que tratarla. Tambin la clasificacin nos permite hacer un pronstico acerca de su evolucin y tambin permite homologar si van a actuar varios profesionales en ese paciente y ajustarse a protocolos establecidos.
CLASIFICACIN DE WAGNER GRADO 0 LESIN Ninguna, pie de riesgo CARACTERSTICAS Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades seas Destruccin total del espesor de la piel Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso, infectada Extensa, profunda, secrecin y mal olor Necrosis de parte del pie Todo el pie afectado, efecto Sistmico

1 2 3 4 5

lceras superficiales lceras profundas lceras profundas ms absceso Gangrena limitada Gangrena extensa

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2.3. TABLA DE DIFERENCIAS ENTRE LCERAS ISQUMICAS Y NEUROPTICAS. En las lceras del pie diabtico, al igual que entre las causas de algunas lceras arteriales, se observan la Macro y Microangiopata Diabticas. stas son consecuencia de un dficit de aporte sanguneo en la extremidad afectada, secundario a una arteriopata generalmente crnica. Se las conoce como lceras Isqumicas o Angiopticas. La evolucin y el pronstico son complejos, y el diagnstico diferencial es semejante al de las lceras arteriales. Por otra parte, las lceras Neuropticas se desencadenan fundamentalmente por la Neuropata Diabtica, que a su vez forma parte de la clasificacin etiolgica de las lceras de extremidades. Se trata de una alteracin clnica inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que CON o SIN coexistencia de isquemia y previo desencadenamiento traumtico, se produce lesin y/o ulceracin del pie. En este tipo de lceras tienen una gran influencia el control de la Diabetes, as como las alteraciones estructurales y deformidades del pie.

INDICE DE SNTOMAS NEUROPTICOS NEUROPATHY SYMPTOM SCORE (NSS)

CANSANCIO, CALAMBRES O DOLOR QUEMAZN, ADORMECIMIENTO U HORMIGUEOS SI ANTERIORES SNTOMAS EN LOS PIES SI SOLO EN PANTORRILLAS SI SE AGRAVAN SOLO POR LA NOCHE SI DURANTE EL DA Y NOCHE SI MEJORAN CON CAMINAR SI MEJORAN CON BIPEDESTACIN INDICE = ( 0 9 ) PNP LEVE 3 4 MODERADA 5 6 GRAVE 7 - 9

1 PUNTO 2 PUNTOS + 2 PUNTOS + 1 PUNTO + 2 PUNTOS + 1 PUNTO + 2 PUNTOS + 1 PUNTO

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LCERA NEUROPTICA Por diabetes y sus complicaciones ( elevacin de la HbA1c) Localizacin plantar (rara vez dorsal) Sensibilidad al calor alterada No existencia de dolor Pulsos pedios existentes Pie caliente

LCERA ANGIOPTICA O ISQUMICA Por factores de riesgo complementarios como el tabaquismo Localizacin en dedos y taln Sensibilidad imperceptible Dolor intenso Pulsos pedios muy tenues o inexistentes

3. ESTRATEGIAS DE PREVENCIN. Los profesionales sanitarios cuando nos encontramos con un pie diabtico, ser en una de estas dos circunstancias: Un pie claramente de riesgo pero que aun no tenga una lesin visible, o Un pie con una lesin ya establecida. En ambos casos tendremos que actuar pero la actuacin ser diferente, en el primer caso se tratar de prevenir y en el segundo de tratar activamente. En ambos casos para hacerlo bien se va a requerir algo que sigue siendo difcil hoy en da: la actuacin de un equipo multidisciplinar que incluya a Enfermeras, Endocrinos, Ortopeda, C. Vascular etc.

3.1. IDENTIFICACIN DEL RIESGO. Es decir identificar a aquellos diabticos que tienen sntomas de neuropata o macroangiopata diabtica, o bien alguna de las secuelas a ella asociadas como deformidades, o alguno de los datos estadsticos que conocemos se asocia al riesgo de pie diabtico como antecedentes previos de lcera, tabaquismo, higiene deficiente etc. Esta identificacin la vamos a hacer a travs de: Historia Clnica mediante el interrogatorio. Exploracin fsica: - Presencia de sntomas que nos indiquen si el paciente tiene neuropata distal, eso es prdida de sensibilidad o al contrario parestesias que son tanto diurnas como nocturnas y generalmente bilaterales. - Deformidades indoloras. - Sntomas de neuropata autonmica como piel seca sin nada de sudoracin y caliente por la presencia de shunt AV.
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Adems del interrogatorio y la exploracin elemental con un diapasn y un micro filamento se puede detectar la prdida de sensibilidad tctil y la clsica hipoestesia en calcetn. 3.2. DETECCIN DE NEUROPATA: FILAMENTO DE SEMMES WEINSTEIN. El estudio debe realizarse en decbito supino sin que el paciente vea al mdico que lo practica y presionando con el micro filamento 1-1,5 seg. 3.3. DETECCIN DE ENFERMEDAD VASCULAR. Para evaluar la existencia de isquemia el dato principal del interrogatorio es la claudicacin intermitente. Otros datos los aporta la propia inspeccin del pie que estn fros, sin ningn vello y con la piel plida o ciantica y como a tensin. La falta de palpacin de pulsos pedios y tibiales posteriores tambin indicar macroangiopata. 3.4. EDUCACIN SANITARIA. Una vez detectado el pie de riesgo lo primero y principal es la EDUCACIN SANITARIA. Est demostrado que la educacin del paciente diabtico es el mejor tratamiento existente para reducir las tasas de ulceracin y amputacin. Esta educacin no se limita a los pacientes sino que HAY QUE EDUCAR TAMBIN A LOS PROFESIONALES SANITARIOS QUE SE RELACIONAN CON ELLOS. Es imposible detallar todo lo que debe transmitirse al paciente, adems depender un poco de cada paciente, pero si debe incluir aspectos como: Decirles que todos los das deben revisarse los pies. Esto supondr explicarle a algunos enfermos que tendrn que usar espejos si tienen limitada movilidad de brazos o piernas, y a otros decirles que deber pedir ayuda familiar si no ven bien. Explicar medidas higinicas: Lavarse los pies a diario no demasiado tiempo, mas o menos 5 minutos, de lo contrario se favorece la maceracin de la piel, secar sin friccin, cambios frecuentes de calcetines. Usar un jabn de Ph neutro, si hay micosis por cido, aplicar crema hidratante tras el bao. Cortar en horizontal las uas limando las puntas etc, Asimismo debern revisar el calzado, no todos los das pero si con cierta frecuencia, para ver como se deforma y si han andado por zonas donde pueden haberse clavado cosas etc. Debern aprender a utilizar calzados sin costuras interiores ni demasiado anchos ni demasiado estrechos y al comprarlos ponrselos solo periodos cortos de 20 minutos. Tambin debern tener un par de calzados en buen uso siempre. Ensearles a llevar calcetines que no aprieten. Aprender a medir sistemticamente la temperatura del agua, los braseros etc. El otro papel es derivar adecuadamente a otros profesionales y sobre todo van a ser el C. Vascular y el Ortopeda. Papel del ortopeda: La descarga de un apoyo excesivo y la redistribucin de cargas, va a evitar muchas lceras. Esto se puede hacer con plantillas diseadas a travs de estudios podolgicos ms o menos sofisticados, desde simplemente ver donde apoya el
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paciente cuando pisa sobre un simple papel o podogramas un poco ms sofisticados utilizando estudios computerizados biodinmicos de la marcha. Es adecuado utilizar una frula de descarga en un pie de Charcot.

3.5 SEGUIMIENTO EN LOS PIES DE RIESGO. En los casos que se detecten en la consulta de pie de riesgo hay que hacer un seguimiento cada 6-12 meses segn consideremos un riesgo moderado o elevado y en ese seguimiento adems de interrogar y explorar al paciente hay que reforzar su educacin diabetolgica, pues las cosas se olvidan, si el riesgo es bajo ese refuerzo puede hacerse en reuniones de grupo pero si es alto debe e hacerse de forma individualizada.
GRADO DE RIESGO Y FRECUENCIA DE REVISIONES DEL PIE DIABTICO SENSIBILIDAD DEFORMIDAD/ LCERA/ ALTERADA CALLOS AMPUTACIN PREVIA NO NO NO

RIESGO

REVISIONES

ANUAL

SI

NO

NO

6 MESES

SI

SI

NO

3 MESES

SI

SI

SI

MENSUAL

4. MEDIDAS DE TRATAMIENTO DEL PIE DIABTICO 4.1. MEDIDAS GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABTICO 1.---Control adecuado de la diabetes. 2.---Estudio y tratamiento del flujo arterial. 3.---Estado de nutricin adecuado. 4.Drenaje, desbridamiento, toma de muestra, cultivo y antibiograma. 5.---Descartar y tratar infeccin. 6.---Tratamiento local de heridas. 7.---Descarga adecuada de la zona. 4.2. TRATAMIENTO GLOBAL Consideraciones generales Desde un punto de vista global hay que considerar 2 aspectos en el tratamiento de una lcera diabtica. - Uno mas concreto que tratar de descargar el apoyo de esa lcera para evitar que se infecte o si est infectada evitar que la infeccin se extienda y un tercero favorecer o acelerar la cicatrizacin a travs de
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favorecer el aporte de sangre y descargar la zona afectada para que el trauma mecnico que en la mayora de los casos la origin no siga actuando. - El segundo grupo de factores teraputicos a considerar es menos especfico de la lcera en concreto pero est comprobado que tambin influye sobre la evolucin y son asegurar un buen control glucmico, un buen estado nutricional, etc. Respecto al desbridamiento, esto es eliminar tejido necrtico y evacuar la salida del pus debera hacerse siempre que haya necesidad, que es prcticamente siempre en estadios 3 para adelante de las lceras y siempre precozmente,. Est claramente demostrado que el desbridamiento precoz aumenta supervivencia, acorta la curacin y reduce la amputacin. Controlar la infeccin: antispticos locales + antibioterapia En el estadio II suele bastar con antispticos locales, pero a partir del 3 hacen falta antibiticos generales. No existe una pauta antibitica standard sino que habra que intentar tratar cada caso ajustndose a la etiologa lo ms posible. En las ulceras superficiales los grmenes mas frecuentes son cocos Gram. + y a veces Staphilococcus aureus. En las ulceras ms profundas casi siempre la flora es poli bacteriana. Debe tomarse un cultivo donde lo bsico es que el cultivo sea fiable. Para ello la muestra debe tomarse del fondo de la lcera una vez limpiada con suero salino yo por puncin del tejido peri ulceroso. La antibioterapia se debe mantener un mnimo de 3 semanas. Antibioterapia segn clnica. Duracin. Ingreso hospitalario. Los antibiticos tpicos no estn bien estudiados. Osteomielitis En los casos donde haya osteomielitis o se sospeche que la hay el tratamiento debe ser un poco ms riguroso. Con que se vea o se toque el hueso ya es prcticamente seguro que va a haber osteomielitis. La biopsia es mejor hacerla durante el desbridamiento que percutnea. Vasodilatadores y hemorreolgicos El 90% de las ulceras diabticas se van a curar con descara del pie + antisptico local + desbridamiento + antibiticos sistmicos pero va a haber algunas con un compromiso vascular importante que eso no ser suficiente. Se ha postulado el posible papel beneficioso de diversos tipos de frmacos que favorezcan la irrigacin. Reconstruccin vascular y amputaciones Las amputaciones deben ser lo mas econmicas posibles. Amputacin transfalngica: este es un ejemplo de amputacin muy econmica que despus no va a necesitar tratamiento rehabilitador. Otra modalidad es la amputacin radial de un dedo. Amputacin transmetatarsiana: se basa en la reseccin de todas las falanges y de la epfisis distal de los metatarsianos seccionando todos los metatarsianos a nivel de su 1/3 medio en paralelo a la articulacin metatarso-falngica. Siempre
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se corta menos tejido blando que al aproximar los puntos no deben quedar a tensin. Por encima de esto esta la clsica amputacin por debajo de rodilla. 4.3. ABORDAJE LOCAL SEGN SEVERIDAD DE LA LESIN. Siguiendo la clasificacin de Wagner para establecer conductas: Grados 0, 1 y 2 pueden ser tratados ambulatoriamente. Grados 3, 4 y 5 hay que ingresar al paciente en un centro hospitalario, consultando con un equipo para evaluar flujo, infeccin, apoyo y tratamiento local. GRADO 0 Hiperqueratosis. (Callos o durezas) grietas: Tratamiento: Crema hidratante a base de lanolina, urea de vaselina saliclica al 10, despus de lavado y secado correctos del pie 1-2 veces al da. La escisin debe hacerla el podlogo. Eliminar las durezas .Recomendable la utilizacin de piedra pmez. En las fisuras o grietas estn indicados los antispticos suaves y a ser posible que no tian la piel. Deformidades Si existen deformidades (hallux valgus, etc.) hay que derivar a ciruga ortopdica, para valorar la posibilidad de prtesis de silicona o plantillas. Ua encarnada Como regla general no se deben cortar las uas, sino limarlas; el calzado no debe comprimir los dedos. Si recidiva sta, el tratamiento es quirrgico. Micosis, pie de atleta Suele aparecer entre los dedos y en la planta como una zona enrojecida con maceracin y ruptura de la piel. Se trata con antimicticos tpicos y evitando la humedad del pie. GRADO 1 Ulcera superficial. Tratamiento: Reposo relativo del pie lesionado y descarga adecuada, durante 3-4 semanas. Limpieza diaria con suero fisiolgico y mantener medio hmedo. Se han propuesto varios productos, entre ellos estn los apsitos hidroactivos, soluciones antispticas, factores de crecimiento, como hidrogeles, etc. Si se utilizan antispticos locales hay que procurar que sean suaves, muy diluidos y que no coloreen la piel. GRADO 2 Ulcera profunda Tratamiento: Reposo absoluto y descarga del pie lesionado. Debe sospecharse la posible existencia de infeccin, que se evidenciar principalmente por los signos locales de: celulitis, linfangitis, crepitacin, afectacin sea, exudado purulento, fetidez, profundidad, fstulas, gangrena.
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Desbridamiento cortante minucioso, eliminando tejidos necrticos, as como la Hiperqueratosis que cubre o rodea la herida. Los esfcelos que no pueden ser retirados con bistur, podemos ayudarnos de productos como las enzimas proteolticas o los hidrogeles. Tpicamente, ante signos de infeccin estara indicado el uso de Sulfadiazina argntica o los apsitos con plata en hidrofibra o nanocristalina, bajo estrecho seguimiento profesional. En lesiones muy exudativas se pueden utilizar productos absorbentes, tales como los alginatos o los apsitos de hidrofibra de hidrocoloide. Se instaurar siempre tratamiento antibitico sistmico tras la toma de una muestra de la lcera para cultivo y antibiograma. Se debe realizar una radiografa de la zona si se sospecha osteomielitis ante una lcera que no sigue una evolucin satisfactoria. GRADO 3 Ulcera profunda que afecta al hueso. Ante zona de celulitis, absceso, osteomielitis o signos de sepsis, el paciente debe ser hospitalizado de forma urgente para desbridamiento quirrgico y tratamiento con antibiticos por va parenteral. GRADO 4 Gangrena de uno o varios dedos del pie. El paciente debe ser hospitalizado para estudiar circulacin perifrica y valorar tratamiento quirrgico (by-pass, angioplastia, amputacin). GRADO 5 Gangrena del pie. El paciente debe ser hospitalizado para amputacin. 4.4. TERAPIA LOCAL DE LA LCERA DIABTICA SEGN SU ETIOPATOGENIA. .- NEUROPTICA Para realizar la terapia local de la lcera neuroptica pueden formularse los siguientes principios teraputicos: Descarga absoluta de la zona ulcerada (plantillas, etc.) Apropiado tratamiento de la herida: desbridamiento del callo o rodete hiperqueratsico y tratamiento hmedo de la herida hasta la total cicatrizacin con un epitelio resistente. Realizar un tratamiento ortopdico adecuado. Formacin al paciente de cuidados especiales y profilaxis recidivante. A pesar de las dificultades que conlleva la curacin de estas lceras, siempre lleva implcita una probabilidad de cicatrizacin de la herida. .- ANGIOPTICA En las enfermedades de oclusin arterial se requiere un tratamiento diferencial, que depende principalmente del estado vascular y del resultado de la revascularizacin con el fin de aumentar el aporte de O2 en la zona. .- PIE DE CHARCOT La meta fundamental del tratamiento es la prevencin de la destruccin y de la deformidad adicional del pie. Por tanto, diagnosticar en la etapa aguda de un pie hinchado, es fundamental.
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El tratamiento es paliativo. El apoyo principal est en el uso de un molde para evitar la presin. Actualmente se estn experimentando ensayos clnicos. 4.5. TRATAMIENTO LOCAL DE LAS LCERAS LIMPIEZA Utilizar suero fisiolgico a una presin suficiente para arrastrar mecnicamente restos necrticos, etc... con la mnima fuerza mecnica al limpiar con gasas o esponjas. No emplear Povidona yodada, Agua oxigenada, cido Actico o cualquier otro antisptico de reconocida toxicidad y agresividad con los granulocitos, monocitos, fibroblastos y el tejido de granulacin y en algunos casos para el organismo de pacientes sometidos a tratamientos prolongados en el tiempo. DESBRIDAMIENTO Se realizar si presenta necrosis, esfacelos o detritus. Es esencial para que la herida no se infecte ya que el tejido necrtico o esfacelos son caldo de cultivo. El tipo de desbridamiento se decide en funcin del tipo, calidad, profundidad y localizacin del tejido necrtico as como del estado general del paciente. Se debe distinguir entre reseccin de reas superficiales y de tejido necrtico subdrmico. Tipos de desbridamiento: Cortante: Tijeras o bistur. Enzimtico: Colagenasas. Autoltico: Hidrogeles. Mecnico: Gasa y suero. CONTROL DEL EXUDADO Las lceras exudativas curan ms lentamente que las no exudativas. El exceso de exudado puede macerar el tejido circundante. Segn opiniones expertas debe absorberse lejos del lecho de la herida. Si se utilizan estos apsitos debe tenerse cuidado para no desecar demasiado el lecho de la herida. Si presenta exudado purulento consideraremos tomar una muestra para cultivo y antibiograma para administrar el antibitico adecuado. Existe una gran variedad de alternativas en productos de cura en ambiente hmedo dependiendo del grado de exudado. Principalmente podemos usar los apsitos de Alginatos o de fibra de hidrocoloide y en caso de poder usar apsitos semioclusivos, podramos emplear cualquier apsito hidrocoloide o espuma polimrica. Proteger la piel circundante con un preparado de Oxido de zinc o con productos barrera. INFECCIN LOCAL Recogida de muestra para cultivo y antibiograma mediante aspirado con aguja o por biopsia del tejido ulcerado. No usar las torundas clsicas. La sola presencia de grmenes parece que no interviene en el proceso de curacin. Ante un cultivo positivo (ms de 100000 colonias) se instaurar antibioterapia sistmica.
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Consideraremos iniciar tratamiento tpico de dos semanas de duracin en lceras limpias que no curan o continan produciendo exudado despus de dos o cuatro semanas de curas regulares: el antibitico debe ser eficaz contra microorganismos Gram.-negativos, Gram.-positivos y anaerobios. Son ejemplos la Sulfadiazina argntica o los nuevos apsitos de gran poder bactericida que contienen Plata en su composicin, indicados para reducir la carga bacteriana del lecho ulceral tanto de forma profilctica como teraputica. Son apropiados los apsitos de Carbn y plata. No se deben utilizar apsitos que no permitan el intercambio gaseoso. CICATRIZACIN Y REEPITELIZACIN Para estimular la cicatrizacin una vez est la herida limpia, se mantendr en un medio hmedo para favorecer la migracin celular, evitando lesionar el lecho recin formado y protegindolo de posibles agentes infecciosos. En la fase de epitelizacin continuar con un medio hmedo y asptico. Usar apsitos que permitan espaciar las curas evitando la lesin de los tejidos neoformados. 4.6. ENFOQUE RESUMIDO DEL ABORDAJE DEL PIE DIABTICO DIAGNSTICO De la causa desencadenante (segn los sntomas de la neuropata y la angiopata) Del factor desencadenante de la lesin (contusin, infeccin etc.). Del estado metablico de la diabetes. De los signos de infeccin. TRATAMIENTO Terapia causal. ptima regulacin del nivel de glucosa. Terapia ulcerosa local. Lucha contra la infeccin (terapia sistmica con antibiticos). Absoluta eliminacin de presiones en la lcera hasta alcanzar su curacin (apoyos para caminar, silla de ruedas, reposo en cama). Desbridamiento quirrgico adecuado. Tratamiento hmedo de la herida para potenciar la limpieza y desbridamiento autoltico, favorecer la aparicin de tejido de granulacin y la reepitelizacin. Control posterior de recidivas. Evitar las recidivas con una correcta educacin preventiva que debe incluir las siguientes medidas mnimas de PREVENCIN. - Inspeccin diaria del pie para detectar lesiones ampollosas, hemorragias, maceraciones o excoriaciones interdigitales. Se utilizar un espejo para inspeccionar la planta y taln. - Antes de proceder a calzar el zapato, inspeccionar con la mano su interior para detectar resaltes, costuras con rebordes o cuerpos extraos, que debern ser eliminados. - El calzado idneo es aquel que cumple cuatro principios bsicos: .- Absorcin de la carga mediante plantillas elsticas. .- Ampliacin de la carga por distribucin de la presin en
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mayor rea. .- Modificacin de zonas de apoyo conflictivas. .- Aportacin de amplia superficie. - Por tanto, el tipo de calzado debe ser siempre extraprofundo y ancho; cuando no existe deformidad se asociar a plantillas blandas para distribuir la presin y, si existe deformidad, a ortesis rgidas para disminuir y distribuir las presiones anormales. - Las zapatillas de deporte que tengan estas caractersticas son las ms adecuadas para pasear. - Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al da. - No caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas amplias en lugares como playa o piscina. - No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas elctricas para calentarlos. - No utilizar la reseccin de uas encarnadas o callosidades. Acudir al podlogo. - No apurar el corte de las uas, sino hacerlo de forma recta y limarlas suavemente. - Lavar los pies con agua y jabn durante cinco minutos. Proceder a un buen aclarado y un buen secado, sobre todo entre los dedos. - Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies, medir la temperatura con el codo. - Aplicar crema hidratante despus del bao, pero no en los espacios interdigitales por el riesgo de maceracin. - Procurar caminar a diario. - No fumar. Necesidad de incidir el la reduccin de los factores de riesgo. - Notificar a su enfermera o mdico de familia la aparicin de hinchazn, enrojecimiento o maceracin, aunque sea indolora.

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ANEXOS

ANEXO A: CRITERIOS CDC.

ANEXO B: GUIA RAPIDA DE MEDIDAS DE PREVENCIN.

ANEXO C: HOJAS DE VALORACIN Y REGISTRO DE LCERAS: GENERAL (DOBLE). VASCULAR (ARTERIAL Y VENOSA). QUEMADOS. POR PRESIN. PIE DIABTICO.

ANEXO D: OBTENCION DE UNA MUESTRA DE EXUDADO DE UPP Y OTRAS HERIDAS CRNICAS.

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ANEXO A: CRITERIOS CDC. Clasificaciones del Center for Disease Control (CDC).

GRADOS DE RECOMENDACIN DEL CDC A B Estudios de nivel 1 Estudios de nivel 2 o 3 extrapolaciones desde nivel 1 Estudios de nivel 4 extrapolaciones desde nivel 2 3 Extremadamente recomendable Recomendacin favorable

Recomendacin favorable pero no concluyente

Estudios de nivel 5 estudios con incostistencia o estudios sin conclusiones desde cualquier nivel

No se recomienda ni se desaprueba

SISTEMA DE CLASIFICACIN DE LOS CDC - PARA EL GRADO Y SOLIDEZ DE LAS RECOMENDACIONES

CATEGORA A

FUERZA/ SOLIDEZ DE LA RECOMENDACIN DEFINICIN Marcada evidencia de su eficacia y beneficio clnico sustancial Marcada o moderada evidencia de su eficacia, pero beneficio clnico limitado Evidencia insuficiente de su eficacia, o su eficacia no supera sus posibles consecuencias adversas Moderada evidencia en contra de su eficacia, o por sus efectos adversos Marcada evidencia en contra de su eficacia, o por sus efectos adversos

RECOMENDACIN Fuertemente recomendado

Generalmente recomendado

Opcional

Generalmente no recomendado Nunca recomendado

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SISTEMA DE CLASIFICACIN DE LOS - CDC - PARA DETERMINAR LA CALIDAD DE LA RECOMENDACIN

CATEGORA I

CALIDAD DE LA RECOMENDACIN DEFINICIN Evidencia basada en al menos un ensayo controlado - aleatorizado correctamente realizado. Evidencia basada en al menos un ensayo clnico bien diseado sin aleatorizacin; En estudios de cohortes o de casos y controles (preferiblemente de ms de un centro); En mltiples series temporales; O en resultados dramticos (muy evidentes) de estudios no controlados. Evidencia basada en opiniones de autoridades prestigiosas basadas a su vez en experiencia clnica, estudios descriptivos o informes de comits de expertos.

II

III

NUEVA CLASIFICACIN DE LA CLASIFICACION DEL CDC PARA EL GRADO Y SOLIDEZ DE LAS RECOMENDACIONES

CATEGORA IA

SISTEMA DE CLASIFICACIN DE LAS RECOMENDACIONES NR DEFINICIN Fuertemente recomendada para su aplicacin y fuertemente apoyada por estudios experimentales, clnicos o epidemiolgicos bien diseados. Fuertemente recomendada para su aplicacin y apoyada por estudios experimentales, clnicos o epidemiolgicos serios (de confianza) con fuerte racionalidad terica. Requerido por una regulacin estatal o federal, o representa un estndar establecido por una asociacin Sugerida para su aplicacin y apoyada por estudios clnicos o epidemiolgicos sugestivos, o por un razonamiento terico. No se ofrece recomendacin. No existe consenso o existe insuficiente evidencia de su eficacia.

IB

IC

II

ASUNTO NO RESUELTO

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ANEXO B: GUIA RAPIDA DE MEDIDAS DE PREVENCIN.

GUIA RAPIDA DE MEDIDAS DE PREVENCIN

MEDIDAS Actividades Bajo (15 18)

NIVEL DE RIESGO Moderado (13 14) Alto >12

PREVENCIN Observaciones

Examen de piel

Diario

Diario

Diario

Vigilar prominencias seas y puntos de apoyo, UPP antiguas presencia de sequedad, eritema, maceracin

Higiene de piel

Diaria

Diaria

Diaria

Aseo parcial segn necesidades. Agua tibia, Ph 55; 5. No alcoholes.

Proteccin

AGHO /24 h. AGHO /12 h. AGHO /8 h. (cidos grasos (cidos grasos (cidos grasos hiperoxigenados) hiperoxigenados) hiperoxigenados) PCBNI (pelcula PCBNI (pelcula PCBNI (pelcula cutnea, barrera no cutnea, barrera no cutnea, barrera no irritante) irritante) irritante)

Aplicar AGHO en zonas de riesgo de UPP con piel intacta y con un leve masaje. Utilizar PCBNI en piel sana.

Cambios posturales

C/ 4 horas.

C/ 2 3 horas.

C/ 2 3 horas.

Atendiendo a la valoracin individual, situacin del paciente y confort. Evitar contacto directo de las prominencias seas y daos por friccin.

Proteccin local

Talones/ codos: Hidrocelular ms venda tubular Friccin: apsito hidrocoloide extrafino o poliuretano.

C/ 7 das o deterioro. C/ 2 3 das o deterioro.

Superficies de apoyo.

S. Estticas.

S. Dinmicas.

S. Dinmicas.

Atendiendo a la valoracin individual, confort, riesgo, estado de la piel y disponibilidad.

Medicin del riesgo.

Cada 7 das.

Cada 3 das.

Cada da.

Valoracin inicial en las primeras 24 horas. Revaloracin a las 24 horas del ingreso. Revisar si cambios o deterioro del estado.

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Unidad_________________________ Fecha de ingreso_____/_____/______ Procedencia: Urgencias___________ Programado_________ Traslado____________ Fecha de valoracin____/_____/___

Nombre del paciente______________________________________ Habitacin_______________ N Historia_____________________ N SIP___________________________ Edad:_____aos______meses Sexo =Varn Hembra Telfono Fijo:_____________________ Mvil__________________ Direccin________________________________________________

HOJA DE VALORACIN Y REGISTRO DE LCERAS POR PRESIN Motivo de ingreso:___________________________________________________________ Otros problemas de salud:___________________________________________________ Alergias: NO SI____________________________________________ Ingresa con UPP: NO SI__ UPP de otra unidad Hospitalaria/ UPP de ingreso anterior en el mismo centro __ UPP Ambulatria __ Ambas Ha tenido lceras anteriormente: NO SI Dnde?_________________________________ VALORACIN UPP SEGN ESCALA DE BRADEN

FECHA Percepcin sensorial Exposicin a la Humedad Actividad Movilidad Nutricin Roce y Lesiones cutneas TOTAL

REGISTRO DE ACTIVIDADES Y MEDIDAS PREVENTIVAS MEDIDAS Cambios posturales Ac. Grasos Hiperoxigenados Sedestacin Movilizacin Proteccin local Superficies de apoyo TIPO FECHA INICIO FECHA FINAL OBSERVACIONES

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LOCALIZACIN E IDENTIFICACIN DE UPP

LESIN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 FECHA INICIO FECHA CURACIN PROCEDENCIA

AO - 20
Fecha (da)

MES Infec- Desbri- Tratam.Curas cin dam. 7 8 9 10 Cultivo Foto 11 12 Observacin Iniciales enfermera

Lesin Estado Tipo Superfi Piel Exuda- Dolor Tejido cie perfil do 1 2 3 4 5 6

1 = Estado de la lesin: 1 estado I, 2 estado II, 3 estado III, 4 estado IV 2 = Tipo de tejido en el lecho de la lcera. 0: cicatrizado/ reepitelizado, 1: epitelizado, 2: de granulacin, 3: esfacelado, 4: necrtico. Especificar a: fondo superficial, b: profunda, c: con tumefaccin, d: cavitada, e: fistulizada. 3 = Superficie: medir la longitud y la anchura mayor con una regla en centmetros, anotando los dos valores en cm. 4 = Piel perilesional, 0: piel ntegra, 1: macerada, 2: eritematosa, 3: eccmatizada, 4: inflamada, 5: lacerada, 6: escoriada. 5 = Exudado o secrecin, 0: inexistente, 1: escaso o ligero, 2: moderado, 3: abundante, especificar seroso sanguinolento purulento. 6 = Dolor, 0: inexistente, 1: leve, 2: moderado, 3: intenso. 7 = Infeccin, o: no, 1: local, 2: regional, 3: sistemtica. 8 = Desbridamiento, 1: cortante, 2: enzimtico, 3: autoltico, 4: osmtico, 5: mecnico. 9 = Tratamiento, 1: apsito de gasas, 2: alginato clcico, 3: Hidrocoloides, 3,1: pasta, 3,2: apsito, 3,3: hidrofibra, 4: hidrogel, 4,1: en placa, 4,2: en estructura amorfa, 5: poliuretano, 5,1: film, 5,2: hidrocelular, 5,3: hidropolimrico, 6: colagenasa, 7: antibacterianos, 7,1: sulfadiazina argntica, 7,2: apositos con plata, 8: protectores de piel, 8,1: cidos grasos hiperoxigenados, 8,2: pelculas de barrera. 10= Periodicidad en las curas: 0 2 veces al da, 1 diaria, 2 cada dos das, 3 cada tres das. 11= Realizacin de cultivo: 1 aspiracin percutnea, 2 frotis con hisopo, 3 biopsia tisular. 12= Fotografa de la lesin: 0 NO, 1 Si.

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ANEXO C: HOJAS DE VALORACIN Y REGISTRO DE LCERAS:

HOJA DE SEGUIMIENTO DE CURAS LCERAS VASCULARES FECHA: TELF:

Nombre del paciente ____________________________________________________ Edad _______ Mdico ______________________________________Centro ________________________________ Enfermero/a _______________________________________________Planta ___________________ TRATAMIENTO FARMACOLGICO ALERGIAS

FACTORES DE RIESGO HTA Diabetes Dislipemia Obesidad TIPO DE LESIN Arterial Venosa Mixta Tabaquismo Sedentarismo Varices Insuficiencia arterial LOCALIZACIN Malolo externo Malolo interno Talones Dedos CARACTERSTICAS DE LA LESIN Aspecto Color Dimetro .. Dolor .. Exudado . Infeccin TIPO DE CURA Limpieza SF Otros .. Cortante Enzimtico Autoltico Almohadillado Elstico Inelstico Multicapa Agente tpico Hidrogel amorfo Silvederma Otros .. Apsito Alginato .. Poliuretanos Hidrocoloides . Plata Hidrogeles .. Otros ... FRECUENCIA CURA 12 h. OBSERVACIONES 24 h. 48 h. 3-5 das Semanal Edema Temperatura .. Piel periulceral ... S No Insuficiencia venosa Bajo nivel socio-econmico PULSOS

Desbridamiento

Vendaje

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HOJA DE SEGUIMIENTO DE CURAS LCERAS POR PRESIN (UPP)

FECHA: TELF:

Nombre del paciente ____________________________________________________ Edad _______ Mdico ______________________________________Centro ________________________________ Enfermero/a _______________________________________________Planta ___________________ FACTORES DE RIESGO HTA Inmovilizado Diabetes SI SI Tipo I 1 grado Quemados SI 2 grado profundo NO NO Tipo II 2 grado superficial 3 grado * (C.S.) UPP ^(HOSP) AMBAS (Centro de Salud) ^Domiciliaria ^De otro hospital Ingresa con UPP (HOSP) ^UPP hospitalaria de ingreso anterior

*UPP hospitalaria *UPP ambulatoria

Otros TIPO DE CURA Limpieza Desbridamiento Agente tpico Suero Fisiolgico Cortante Silvederma Dertrase Tulgrasum Hidropolimrico Vendaje Almohadillado

Jabn neutro Enzimtico Furacn Hidrogel Gasas Hidrocelular Compresivo

Otros Autoltico Fucidine Otros Hidrocoloide Hidrofibra/ Plata Elstico

Apsito

FRECUENCIA CURA 12 h. 24 h. 48 h. 3-5 das Semanal Otros ALERGIAS LOCALIZACIN LESIONES

CARACTERSTICAS DE LA HERIDA (dimetro, color, aspecto, etc.)

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HOJA DE SEGUIMIENTO DE CURAS PIE DIABTICO

FECHA: TELF:

Centro __________________________________________________ Planta __________________ Nombre del paciente ____________________________________________ Edad _____________ Mdico ______________________________ Enfermero/a ________________________________ FACTORES DE RIESGO HTA Hiperglucemia Hiperlipemia Tabaquismo Bajo nivel socio econmico ALERGIAS

TIPO DE LESIN Neuroptica Angioptica Neuro-angioptica Aspecto Color Dimetro .. Dolor .. Exudado . Infeccin TIPO DE CURA Limpieza SF Otros .. Cortante Enzimtico Autoltico Almohadillado Compresivo Elstico Agente tpico 0 1 2 CARACTERSTICAS DE LA LESIN

GRADO DE LA LESIN 3 4 5 Edema Temperatura .. Piel periulceral ... Hidrogel amorfo Silvederma Otros .. Apsito Hidrofibra Alginato Hidrocoloides Espuma polimrica FRECUENCIA CURA Plata Carbn Otros

Desbridamiento

Vendaje

12 h.

24 h.

48 h. LOCALIZACIN DE LA LESIN

3-5 das

Semanal

Plantar

Dorsal

Dedos Acral Taln

OBSERVACIONES

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ANEXO D: OBTENCIN DE UNA MUESTRA DE EXUDADO DE UPP Y OTRAS HERIDAS CRONICAS. No todas las heridas con signos de infeccin necesitan de forma sistemtica el realizar cultivo de ese exudado ya que con limpieza y desbridamiento de la misma sera suficiente. Cuando persisten los signos de infeccin como pueden ser el exudado purulento entre otros y hay un evidente riesgo o presencia de osteomielitis, celulitis o bacteriemia, es cuando hay que proceder a aislar el germen responsable de la infeccin. Hay 3 mtodos: A.- aspiracin percutnea. B.- frotis de la lesin con hisopo. C.- biopsia tisular. A. Aspiracin percutnea. Debido a su sencillez y facilidad para obtener muestras especialmente de bacterias anaerobias en ulceras, abscesos u otras heridas es el mejor mtodo que tenemos. Material necesario: gasas estriles. Povidona iodada al 10%. jeringa estril. aguja IM ( 0.8 x 40). medio de transporte para bacterias aerobias y anaerobias. Tcnica: 1. Seleccionar la zona de la puncin: se escoger la zona de mayor tejido de granulacin o aquella en la que haya menos tejido esfacelar o necrtico. La puncin se realiza a travs de la piel integra. 2. Limpiar la zona con alcohol etlico o isoproplico al 70 % de forma concntrica. 3. Desinfectar la piel perilesional con Povidona yodada al 10 %.

4. Dejar secar al menos durante un minuto. 5. Con una inclinacin de la aguja aproximada de 45 y aproximndose al nivel de la pared de la lesin realizar la puncin-aspiracin. Se debe aspirar entre 1-1.5 ml.

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6. Si la lesin no es exudativa, se preparara una jeringa con 0.5 cc de suero fisiolgico o agua estril y aspirar. Hay que especificar la cantidad de suero o agua cuando se enve al laboratorio.

7. Desinfectar la superficie de goma del medio de transporte con Povidona yodada al 10 % dejndola secar como mnimo un minuto. 8. Introducir el contenido en el medio de transporte. 9. Mantener los viales a una temperatura entre 2-25 y protegidos de la luz. B. Frotis de la lesin mediante hisopo. Esta tcnica solo se debe usar cuando no se pueda proceder a recoger la muestra mediante la biopsia o la aspiracin percutnea debido a que las ulceras estn colonizadas por muchas bacterias de superficie que no son el verdadero germen causante de la infeccin dando por tanto falsos diagnsticos. Material: suero fisiolgico. jeringa y aguja estril. torundas de transporte Stuar-Amies. Tcnica: 1. Retirar el apsito. 2. Realizar desbridamiento con bistur de la lesin si fuese necesario. 3. Lavar con suero fisiolgico de forma meticulosa la herida.

4. 5. 6. 7.

Rechazar el pus para el cultivo. no frotar vigorosamente la ulcera. usar hisopo estril. Girar el hisopo realizando movimientos rotatorios de izquierda a derecha y de derecha a izquierda. 8. Recorrer con el hisopo los extremos de la herida abarcando 10 puntos distintos en los bordes de la herida.

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9. Colocar el hisopo dentro del medio de transporte. Tambin hay hisopos libres de oxigeno para la deteccin de bacterias anaerobias. C. Biopsia tisular Es un procedimiento de eleccin y alta efectividad diagnstica, pero generalmente de uso restringido a la atencin especializada. Se tomarn muestras de tejidos por escisin quirrgica de zonas que manifiesten signos de infeccin. Las muestras lquidas se obtendrn por aspiracin con jeringa y aguja. NORMAS BSICAS Y COMUNES PARA LA RECOGIDA Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS.

Cada muestra deber de ir acompaada de un volante de peticin y estar perfectamente identificada. Es conveniente la toma junto a la cama del enfermo. Efectuar la toma en el sitio exacto de la lesin con las mximas condiciones de asepsia que eviten la contaminacin de microbios exgenos. Todas las muestras debern ser enviadas lo ms rpidamente posible al laboratorio de microbiologa.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Long B.C., Phipps W.J. Enfermera Mdico-Quirrgica. Mcgraw-Hill, Interamericana de Espaa, 1992. Rodrguez M, Almozara R, Garca F, Malla R, Rivera J. Cuidados de enfermera al paciente con lceras por presin. Gua de prevencin y tratamiento. Hospital Universitario Puerta del Mar Cdiz. Grupo de Trabajo sobre lceras Vasculares de la A.E.E.V. Consenso sobre lceras vasculares y pie diabtico de la Asociacin Espaola de Enfermera Vascular (A.E.E.V.) http://www.ulceras.net http://web.usal.es/~acardoso/temas/ulceras.html http://www.hospitalalicante.org http://www.cirugest.com Manual MERCK de diagnstico y teraputica. 9 edicin. Editorial Harcourt Brace de Espaa. Madrid, 1994. Grupo de Trabajo en Medicina de Urgencia de Santander. Manual de Urgencias para Enfermera.. Editorial Grupo del Ao, Grupo Arn. Madrid, 1991. Pamela Kidd, Patty Sturt. Manual de Urgencias en Enfermera. Editorial Harcourt Brace de Espaa. Madrid, 1998. Fundamentos Bsicos en la Prctica Enfermera. FUDEN. Madrid, 2001. Curso E.V.E.S. 2001 de Actuacin en Quemados. Unidad de Quemados del Hospital General Universitari dAlacant. Temario Especfico de Atencin Primaria del Institut Catal de la Salut ATS/DI. Volumen II. Editorial MAD. Sevilla, 1999 Quemaduras? 100 preguntas ms frecuentes. EDIMSA, Editores Mdicos. 2000. Normas de actuacin frente a quemaduras. CD interactivo. Unidad de Quemados del Hospital La Paz de Madrid. Mdica PRO. Gua Knoll. CD interactivo de cicatrizacin de lceras y heridas. BASF Pharma y Knoll. Eduardo Lobo Mrquez, Leandro Castro Gmez. Agenda mdica y teraputica 1998-99. Undcima edicin. Pablo A. Gmez Morell. Productos de aplicacin tpica, principios violables e inviolables. Universitat Autnoma de Barcelona. Hospital Vall dHebron. 2005. Rodrguez M, Almozara R, Garca F, Malla R, Rivera J. Cuidados de Enfermera al Paciente con lceras por Presin. Gua de Prevencin y Tratamiento. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin. Documentos. En: www.gneaupp.org Protocolo de Cuidados en lceras por Presin. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. Garavs Gonzlez JL. lceras por Presin. Plan de Formacin y Entrenamiento Mdico. SEMERGEN. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas. GNEAUPP. Directrices Generales sobre Tratamiento de las lceras por Presin. Logroo. 2003 Soldevilla JJ, Torra Bou JE. Atencin Integral de las Heridas Crnicas. 1 Edicin. SPA. Madrid. 2004
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SUTURAS

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NDICE SUTURAS

PGINA

TIPOS DE HERIDAS VACUNACIN ANTITETNICA HILOS DE SUTURA TIPOS DE HILOS DE SUTURA. SUTURAS IRREABSORBIBLES. SUTURAS ABSORBIBLES.

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AGUJAS DE SUTURA GRAPAS SUTURAS ADHESIVAS MATERIAL E INSTRUMENTAL PARA SUTURAS ANESTESIA LOCAL TCNICAS DE LAS SUTURAS REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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La mayora de las heridas requieren un tratamiento especfico como es la sutura. De este modo, se protege la herida de agresiones externas, se aproximan los bordes haciendo la reepitelizacin ms sencilla y mejorando el aspecto esttico de la cicatriz. Las suturas son fciles de realizar, y el material se encuentra disponible en cualquier centro, as que es una tcnica que todo enfermero debe conocer. Antes de conocer las tcnicas propias de cada tipo de suturas, es preciso conocer algunos elementos bsicos.

TIPOS DE HERIDAS Limpia: toda herida no infectada, con menos de 6 horas de evolucin (salvo en regiones especificas, como la cara, donde el periodo se puede aumentar a 12 horas). Sucia: herida contaminada, con esfacelos, necrosis, detritus, o si han pasado ms de 6-12 horas.

VACUNACIN ANTITETNICA En toda agresin en la piel es necesario tener en cuenta el estado de vacunacin antitetnica del paciente. Segn el mismo, se har profilaxis o no.

ESTADO DE VACUNACIN No vacunado, incompleto o Desconocido Completa y + de 10 aos

HERIDA LIMPIA BAJO RIESGO 1 dosis de Td

1 dosis de Td Recuerdo a los 10 aos Completa y + de 5 aos y de 10 aos Nada Completa y + de 5 aos Nada

HERIDA SUCIA ALTO RIESGO 1 dosis de Td + Gamma-globulina 1 dosis de Td 1 dosis de Td Nada

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HILOS DE SUTURA.

Se dispone en el mercado de diferentes tipos de suturas, el empleo de un determinado material de sutura o del tipo de aguja puede significar una diferencia en el resultado final. Por lo tanto esta eleccin debe estar basada en criterios cientficos y no en costumbres de uso, en ocasiones, poco correctas. Tipos de hilos de sutura Segn su origen: o Naturales (seda, catgut) o Sintticos (polmeros sintticos)

Segn su configuracin fsica: o Multifilamentos su estructura microscpica consiste en varios hilos trenzados, son ms fciles de manejar y rasgan menos los tejidos. La retirada es ms dolorosa debido a la interposicin de tejido cicatrizal en la estructura trenzada. Pueden estar revestidos para disminuir su capilaridad. o Monofilamentos su estructura es un hilo nico, son ms di ciles de manejar por su rigidez y memoria, precisando ms nudos que los multifilamentos para que no se deshaga la sutura. Son ms caros, pero mejor tolerados por el organismo y menos propensos a que la herida se infecte.

Segn su calibre: El grosor del hilo de suturas se mide en ceros a ms ceros menor calibre.
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Suturas irreabsorbibles No son degradadas por el organismo. Se utilizan en suturas cutneas que vayan a ser retiradas o para estructuras internas que deben mantener una tensin constante. Seda: Composicin material natural trenzado Indicaciones para suturas cutneas y extrables generalmente Observaciones reaccin sular importante Nylon: Composicin material sint co (poliamida) monolamento (Ethilon, Nylon) o multifilamento (Terilene) Indicaciones suturas cutneas precisas, estructuras internas que deban mantener una tensin constante y en microciruga Observaciones es ms caro y di cil de manejar que la seda. Tiene ms memoria y precisa ms nudos para evitar que se deshaga la sutura. La reaccin tisular es mnima. Polipropileno Composicin material sint co (polipropileno) monolamento (Prolene, Surgilene) Indicaciones Sutura cutnea con nua intradrmica Observaciones es una sutura muy suave y con mucha memoria, por lo que precisa ms nudos que el niln para que no se deshaga. Reaccin tisular mnima. Polister Composicin material sint co (bras de polister) trenzado reves do (Ethibond) o no revestido (Mersilene, Dacron) Indicaciones no ofrece ninguna ventaja sobre la seda y es ms caro. Se emplea en ciruga cardiovascular Observaciones muy resistente

Suturas absorbibles Desaparecen gradualmente del organismo por reabsorcin biolgica o hidrlisis, provocan una reaccin inflamatoria en el organismo. Se utilizan en suturas profundas o no extrables.
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Catgut Composicin material natural enrollado (submucosa intes nal de oveja o serosa intestinal de vaca) sin tratar (catgut simple) o tratado con sales de cromo para aumentar su resistencia (Catgut cromado). Tiempo de absorcin 7 das para el catgut simple y 20 para el cromado Indicaciones sutura de mucosas y ligaduras de pequeos vasos, sutura de planos profundos en ausencia de otras suturas Observaciones acta como un cuerpo extrao y puede interferir en la cicatrizacin por que se aflojan los nudos con facilidad. La tendencia actual es a utilizar otros productos. Poliglactn 910 Composicin material sint co trenzado reves do (Vicryl) Tiempo de absorcin 60 das Indicaciones suturas drmicas, tejido celular subcutneo, suturas profundas y ligaduras de pequeos vasos Observaciones reaccin sular mucho menor que el catgut y ms caro que ste. cido poligliclico Composicin material sint co trenzado (Dexon) Tiempo de absorcin 120 das Indicaciones similares a las del Vicryl Polidioxanona Composicin material sint co monolamento (PDS) Tiempo de absorcin 180 das Indicaciones similares a las del Vicryl

AGUJAS DE SUTURA Estn diseadas para llevar el hilo de sutura a travs de los tejidos produciendo el mnimo dao. Su eleccin viene determinada por el tipo de tejido a suturar, su accesibilidad y el grosor del hilo empleado. Tipos de aguja segn la forma Rectas se manejan con los dedos no con el porta-agujas, permiten menos precisin. Se emplean para cierres cutneos de incisiones largas. Curvas se manejan con el porta-agujas, permitiendo una mayor precisin y accesibilidad. Pueden ser de 3/8 o de 1/2 crculo
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Tipos de agujas segn la seccin Triangulares poseen bordes cortantes. Permiten atravesar tejidos de elevada resistencia, como la piel, el tejido subcutneo y las fascias. Las agujas tapercut son triangulares en su parte distal y cnicas en el resto, se utilizan para suturar tejidos de resistencia intermedia. Cnicas sus secciones son redondas, afilndose progresivamente hasta la punta. Pueden tener la punta afilada o roma. Estn indicadas para tejidos blandos (peritoneo, aponeurosis o parnquimas) no son tiles para suturas cutneas Espatuladas son relativamente planas, tanto en la punta como en la base, y con bordes cortantes angulados a los lados. Se usan en oftalmologa.

(Diferentes tipos de agujas, segn su seccin)

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Tipos de agujas segn el ojo Atraumticas el hilo est insertado directamente en el cuerpo de la aguja. Producen menor traumatismo en los tejidos que las traumticas y son ms cmodas de utilizar. Son las ms utilizadas. Traumticas poseen un ojal para enhebrar la aguja. Son muy poco utilizadas. Se les llama tambin, agujas viudas.

GRAPAS

Vienen disponibles en distintas anchuras (W = grapas anchas, R = grapas normales) en grapadoras desechables precargadas con un nmero variable de grapas (35 o 10) El empleo de las grapas frente a las suturas presenta ciertas ventajas: Rapidez con la que se realiza la sutura Resistencia de la sutura Reaccin tisular nula Las grapas no penetran totalmente la piel, por lo que se disminuyen las posibilidades de infeccin

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Indicaciones Heridas lineales en el cuero cabelludo Cierre temporal de heridas en pacientes que van a ser trasladados o con otras lesiones graves Contraindicaciones Heridas en la cara y en las manos. En otras zonas, como la espalda o los pliegues, su colocacin resulta poco confortable para el paciente, por lo que se evitar su colocacin. Regiones donde vaya a realizarse un TAC o una RNM.

SUTURAS ADHESIVAS

Las suturas adhesivas (Steri-strep, Cicagraf, etc.) consisten en cintas de papel poroso adhesivo capaz de aproximar los bordes de una herida o incisin. Estn disponibles en presentaciones estriles, en distintas anchuras y longitudes, aunque pueden cortarse al tamao apropiado segn necesidades. Si no se dispone de stas, el esparadrapo de papel microporoso da resultados parecidos.

Ventajas No es necesario la aplicacin de anestesia local Rapidez y sencillez de aplicacin No quedan marcas de puntos No precisa la retirada de la sutura Indicaciones Heridas lineales superficiales con poca tensin (frente, barbilla, eminencia malar, trax, superficies no articulares de las extremidades y pulpejo de los dedos. Heridas en pacientes ancianos o en tratamiento con corticoides, cuya piel es fina y frgil.
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 Heridas con alto potencial de infeccin Refuerzo de la herida tras la retirada de puntos. Contraindicaciones Heridas irregulares y a tensin. Heridas en las que no se puede detener el sangrado o las secreciones. Heridas en el cuero cabelludo o en zonas pilosas, pliegues y superficies articulares.

Adhesivos tisulares Los adhesivos tisulares son una alternativa aceptable al cierre estndar de las heridas para la reparacin de las laceraciones traumticas simples. Ofrecen el beneficio de disminuir el tiempo del procedimiento y reducir el dolor, si los comparamos con las suturas. Sin embargo, en diversos estudios realizados, se observa una mayor tasa de dehiscencias con los adhesivos tisulares. Los ms utilizados son los cianoacriatos. Al contacto con el aire se polimeriza para formar una pelcula adhesiva que se seca en unos pocos segundos quedando los bordes de la herida tan fuertemente adheridos como con sutura, desapareciendo de forma espontnea entre 1 y 2 semanas. Deben ser usados con precaucin en las zonas afectadas por los pliegues como por ejemplo las rodillas, nudillos y codos, en las manos y los pies, en las heridas con signos de infeccin o anfractuosas y en las mucosas (zonas hmedas) como por ejemplo los labios. Deber, as mismo, usarse con precaucin en las manos ya que el movimiento repetido y el lavado diario liberan la capa adhesiva en pocos das antes que se complete la curacin. En la cara y reas de menor movimiento usualmente permanece entre 7 y 14 das desprendindose con la epidermis.

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MATERIALES E INSTRUMENTAL PARA LAS SUTURAS

Suturas del tipo elegido para cada herida. Porta- agujas Pinzas de diseccin con y sin dientes Tijeras Bistur Grapadoras Pinzas quita grapas Material necesario para realizar la operacin dentro de las reglas de la asepsia.

ANESTESIA LOCAL

El trmino anestesia proviene del griego an, que define la ausencia, y de asthesis, que define la sensacin de dolor. La secuencia anestsica es por este orden: 1. 2. 3. 4. 5. Bloqueo simptico (vasodilatacin y aumento de la temperatura) Prdida de sensibilidad dolorosa y trmica Prdida propioceptiva Prdida de la sensacin tacto-presin Parlisis motora

Tipos de anestesia local 1. 2. 3. 4. Por infiltracin (percutnea) Bloqueo de campo Por bloqueo regional (nervio perifrico menor o mayor) Tpica (epidrmica y mucosa)

Infiltracin Se considera como infiltracin local la administracin del anestsico en el sitio donde se va a realizar la intervencin, por ejemplo, en los bordes de una herida o lesin. Esta inyeccin se efecta en tejidos superficiales de la dermis y la subdermis, por lo cual es poco frecuente observar complicaciones severas y generalmente se realiza con gran seguridad.

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(Intralesional)

(Perilesional)

Tcnica Se inicia la tcnica con un habn intradrmico con una aguja de muy pequeo calibre y bisel hacia abajo ya que, debido a la rica inervacin de la dermis, suele presentarse dolor, que se puede disminuir mediante maniobras de contraestimulacin en la misma zona, ya sea mediante presin continua, percusin o aplicacin de fro local. A partir de este habn inicial se realiza la infiltracin a medida que avanza la aguja, de forma que el habn se transforma en una "salchicha". Cuando se requiere infiltrar amplias zonas de piel, es recomendable el uso de agujas largas, de 5-9 cm., que permiten una mayor rea de inyeccin mediante maniobras de reacomodacin de la aguja en el espacio subcutneo. De esta forma no slo disminuye el dolor producido, puesto que la inervacin de este espacio es menor que el de la dermis, sino que excluye la necesidad de mltiples punciones. Por lo tanto, si se desea disminuir el dolor de la inyeccin, es aconsejable inyectar a partir de planos profundos hacia los superficiales, permitiendo que la difusin del anestsico hacia stos vaya actuando gradualmente con el objeto de disminuir la sensibilidad cuando se llegue a la infiltracin del plano epidrmico.

Bloqueo de campo El bloqueo de campo no pretende depositar el anestsico sobre los tejidos a intervenir, sino rodearlos de una barrera que bloquee transmisin de los impulsos generados en el tejido intervenido. De esta forma se trata de practicar una inyeccin de solucin anestsica en los tejidos circundantes a la lesin a travs de los cuales le llega la inervacin. Tcnica Se utiliza la tcnica "geomtrica" de infiltracin, que consiste en circundar el sitio operatorio con una figura geomtrica (un tringulo o, ms comnmente, un rombo) construida por lneas de anestsico local depositado subcutneamente al inyectar en el retroceso despus de haber insertado una aguja a lo largo de las lneas imaginarias que componen el rombo.

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Bloqueo regional El objetivo es obtener bloqueo sensitivo y en general, bloqueo motor. El bloqueo sensitivo se refiere a la interrupcin de la seal dolorosa (analgesia) como tambin la seal de temperatura, tacto, presin y posicin que viene de la periferia.

Tpica Consiste en la aplicacin directa del agente anestsico sobre la piel o las mucosas produciendo inhibicin de estmulos dolorosos, tctiles y trmicos. Se presenta en forma de crema, spray oral, colirio, etc. Crioanestesia Es otro tipo de anestesia local tpica y su mecanismo consiste en inhibir mediante el fro el impulso nervioso. El ms conocido y utilizado es el cloruro de etilo (Cloretilo) Precauciones: No se deben emplear para los ojos ni inhalarlos, dada su alta toxicidad Pueden ocasionar alteraciones de la sensibilidad, de la pigmentacin e incluso necrosis, cuando se combinan con adrenalina.

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TCNICAS DE LAS SUTURAS.

Lneas de Langers: Las lneas de distribucin de tensin en la piel. Es importante que siempre que se pueda colocar los puntos en perpendicular a estas lneas, de forma que la cicatriz soporte la menor tensin posible (y as lo mas esttica posible).

(Lneas de Langers)

Preparacin del campo: Limpieza de la herida con suero fisiolgico Desinfeccin de los bordes de la herida Aplicacin de anestesia local (cuando sea necesaria) Pintado de la herida con antisptico de eleccin Lavado de manos y colocacin de guantes estriles Colocacin del campo estril delimitando la zona Sutura

Tipos de sutura: Continua o Indicaciones: Heridas largas, rectilneas.

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En zonas que no estn sometidas a tensin. Zonas donde la esttica es primordial (la forma continua intradrmica). o Contraindicaciones: Heridas sucias Con signos de infeccin Necrosis Mala vascularizacin. o Tcnica: Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se contina introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisin. Usar las pinzas para separar el tejido. Cruzar de forma subcutnea formando un ngulo de 45 con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma intradrmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo estos ngulos, la visin del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda. Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45 subcutnea, atravesando toda la herida. Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo. Discontinua: o Indicaciones: Laceraciones, para reaproximacin de bordes. En zonas de tensin, supra-articulares. o Contraindicaciones: Heridas sucias Con signos de infeccin Necrosis Mala vascularizacin.

o Tcnica: Aproximacin de los bordes de la laceracin, mediante la colocacin de puntos simples anudados por separado. Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el porta-agujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro
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borde se realiza la misma operacin para pasar el hilo desde el interior al exterior. De este modo tenemos atravesada toda la incisin, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de cirujano simple. Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisin sea igual (entre 0,5 a 1cm). En una laceracin, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. As los puntos quedan colocados de forma simtrica.

(Suturas discontinuas)

(S. continuas S. con grapas)

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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