LABORATORIO CLINICO II

TOMA DE MUESTRA, CONSERVACION, CONTROL DE CALIDAD, UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA DE ORINA.

JORGE SPATH THALIA HERNNDEZ

OLIVA ENNIS OTERO ARELIS GARCS DOCENTES

UNIVERSIDAD DE CRDOBA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA BACTERIOLOGA

MONTERA- CRDOBA

2013

INTRODUCCIN Las muestras de orina son utilizadas por el laboratorio para diagnosticar y controlar el tratamiento de las enfermedades del rin o del tracto urinario y en la deteccin de enfermedades metablicas o sistmicas. Los mtodos y horarios de recogida de las muestras dependen de las pruebas solicitadas por el mdico. La orina recin excretada es un fluido estril e inestable en el cual cada sustancia eliminada puede sufrir alteraciones causadas por factores externos que afectan los resultados de la prueba, por esta razn estas muestras deben llegar al laboratorio en las mejores condiciones aspticas y con el cumplimento de los requerimientos apropiados para el tipo de examen solicitado. a la hora de interpretar un anlisis de orina deben tenerse en cuenta las condiciones en las que la muestra fue recogida, conservada y transportada, ya que pueden influir en la validez tanto del cultivo como de los parmetros del perfil urinario (tira reactiva o examen microscpico).

ORINA COMPLETA Se prefiere la orina de 1 hora de la maana ya que presenta una mayor osmolalidad, lo que refleja la capacidad que presenta el rin para concentrar la orina. En esta orina de 1 hora se encuentran ms concentrados elementos como leucocitos, bacterias, cilindros, hemates, optimizndose as el rendimiento diagnstico de las pruebas de laboratorio. Adems, presenta menores fluctuaciones en las determinaciones influidas por la dieta, actividad fsica, etc. FORMA DE RECOLECCION: Se debe indicar al paciente que permanezca en ayuno completo, por lo menos 68 horas previas a la toma de la muestra. Si se requiere una muestra urgente, el paciente debe suprimir los lquidos orales por lo menos entre 4 - 6 horas. Se debe recoger la orina de la porcin media de la miccin (ya que est menos contaminada por las bacterias del meato urinario que son arrastradas por la primera parte de la miccin). En nios se deben utilizar bolsas colectoras con adhesivos hipoalergnicos, cambindose cada 15-20 minutos para evitar contaminaciones. MUESTRA AL AZAR La muestra de orina al azar, aunque no es la ms adecuada, se puede utilizar para hacer la mayora de los exmenes qumicos, se obtiene a cualquier hora del da en un recipiente limpio, proporcionado por el laboratorio; este tipo de muestra presenta inconveniente relacionado con determinadas pruebas qumicas debido a las variaciones cronobiolgicas de algunas sustancias en cada sujeto, las cuales pueden cambiar la interpretacin de los resultados; en la muestra al azar tambin influyen factores como la exagerada ingestin de lquidos que lleva a producir orina diluida, el manejo inoportuno del tiempo de coleccin que puede afectar pruebas como las depuraciones y la contaminacin con el flujo vaginal que interfiere con recuento real de clulas. Es de fcil consecucin y se usa para el anlisis cualitativo de protenas, sangre, bilirrubina, glucosa, pH, osmolalidad y comnmente para prueba de embarazo. MUESTRA PARA UROCULTIVO Esta se obtiene recogiendo la primera orina de la maana en las mejores condiciones aspticas. Antes de recoger la orina se limpia la regin periuretral con jabn y abundante agua para evitar la contaminacin con microorganismos cercanos al meato uretral, luego se descarta la primera parte de la miccin para que la orina al salir de la uretra barra los grmenes que se hospedan en la zona,

despus se deposita la segunda parte en el frasco estril. Cuando el transporte sea difcil o largo debe ir refrigerada. Se puede usar hielo seco. Tambin se pueden obtener muestras por puncin suprapbica o cateterismo. RECOLECCIN DE ORINA CON CATTER URETRAL Para este tipo de muestra la regin perianal debe estar limpia, se localiza el meato, se introduce la sonda que alcance la vejiga, se recoge directamente de la vejiga y se deposita en un recipiente que puede ser una bolsa estril; algunas veces se requiere el uso de preservativos, pero siempre es recomendable la refrigeracin cuando se demore el procesamiento. Esta muestra se recolecta en pacientes hospitalizados y se usa para anlisis microbiolgico y de sedimento. RECOLECCION DE ORINA POR PUNCION SUPRAPUBICA El procedimiento se realiza r medio de una puncion abdominal que penetra hasta la vejiga y a travs de una sonda se extrae directamente la muestra. Se utiliza en lactantes y nios pequeos para estudiar sedimento urinario y cuantificacin del microorganismo, especialmente anaerobios. Es muy delicada y requiere personal experto. RECOLECCION EN RECIPIENTES TRES VASOS: puede servir de ayuda para diferenciar el origen urolgico o nefrolgico de la hematuria macroscpica y microscpica; la importancia de esta prueba se encuentra al observar la diferencia macroscpica del color en cualquiera de los tres vasos y verificar la hematuria microscpicamente y por prueba qumica y tirilla para sangre. En el primer vaso se toman 20-30ml que corresponde a la uretra posterior, aqu se observa la hematuria inicial. En el segundo vaso se recogen 100-200ml provenientes de urteres y rin este es til para recuento bacteriolgico. En el tercer reciente se recoge la muestra terminal, cuando hay hematuria se puede pensar en enfermedad vesical o ureteral. Si hay hematuria en los tres vasos se puede pensar que es de origen renal. 5 BOTELLAS: esta muestra se utiliza para comprobar la presencia de proteinuria episdica ocurrida por la posicin erecta, la cual puede estar asociada o no a una proteinuria de esfuerzo; la 5 botellas se relacionan con 5 cambios de posicin de actividad. La muestra se toma as: se descarta la orina al levantarse (8:00 AM). En el primer recipiente se recoge la muestra entre 8 y 12 am, periodo en que se encuentre de pie caminado, el segundo recipiente entre las 12 y las 4 pm (descansando), el tercero entre las 4 y 8 pm (de pie, caminando y haciendo ejercicio), en el cuarto entre las 8 y media noche de pie o caminado, el quinto desde la media noche hasta las 8 am despus de dormir, estas muestras se usan

para determinar proteinuria cuantitativa, hematuria y estudia de sedimento por Addis. RECOLECCION DE ORINA EN TIEMPOS DETERMINADOS: Instrucciones para la recogida de orina 12 horas.

Necesitar usted un envase estril de cierre hermtico de dos litros (2L) para recoger la orina. Podr encontrarlo en farmacias o solicitarlo al laboratorio. Si es usted mujer y est menstruando, espere tres o cuatro das a la desaparicin de la menstruacin ya que la analtica podra verse afectada. No suspenda la medicacin que est recibiendo. No siga una dieta especial durante el da anterior y el de recogida de la orina, a menos que se le haya recomendado. Conserve la muestra en nevera mientras no la lleve al laboratorio.

Para la correcta recogida de la muestra (orina de 12 horas) siga estas recomendaciones: Da anterior a la entrega de la orina:

Aproximadamente entre las 19:00 y 20:00 horas de la tarde, orine y no recoja la muestra (se desprecia). Anote la hora. A partir de este momento recoja, en el frasco toda la orina procedente de las diferentes micciones realizadas a lo largo de la tarde y de la noche. Conserve la muestra en nevera.

Da de entrega de la orina:

Recoja en el mismo frasco la orina procedente de la primera miccin del da, entre 7 y 8 horas de la maana, y cierre definitivamente el frasco. Conserve la muestra en la nevera hasta llevarla al laboratorio. Lleve la muestra al laboratorio con la mayor brevedad posible.

Esta muestra es de utilidad para recuento de Addis y determinacin de creatininuria. ORINA DE 24 HORAS La orina recogida durante 24h se obtiene con el fin de conseguir una muestra homognea y representativa de los analitos que se excretan con ritmo circadiano a lo largo del da. La recoleccin de orina de 24h es un procedimiento engorroso sujeto a numerosos errores preanalticos y de estabilidad de los analitos, por este motivo, en los ltimos tiempos se tiende a sustituir las determinaciones en orina de 24 h por

ndices de excrecin referidos a creatinina urinaria en orinas de una miccin (microalbmina, calcio, amilasa en orina). NORMAS DE RECOLECCION ORINA 24 HORAS Esta prueba es vlida solamente si la recoleccin de orina incluye toda la orina de 24 horas. Si por alguna razn se pierde alguna cantidad en el tiempo de recoleccin Puede que la prueba no sea exacta y tenga que repetirse otro da. Comience la recoleccin de orina de 24 h a las 8 de la maana. Orine y descarte la orina. A partir de ese momento, recoja toda la orina producida durante 24 horas incluida la de las 8 de la maana del da siguiente. Cierre el recipiente, mantngalo en lugar fresco preferentemente a 4C y remtalo al laboratorio. Cuando se entreguen recipientes que contengan conservantes que puedan suponer un riesgo para el paciente se deber informar oralmente sobre la forma correcta de manipulacin del envase.

ORINA DE 2 o 3 HORAS La toma de muestras de orina de 2 o 3 horas se inician desechando la orina inicial y anotando la hora exacta, a partir de ese momento se recolecta toda la orina que produzca en las 2 o 3 horas, la cual se enva o lleva inmediatamente al laboratorio. De acuerdo a las determinaciones bioqumicas solicitadas por el mdico durante el tiempo de recoleccin suele indicarse restriccin hdrica o en otros casos la ingestin de 200 ml de agua al inicio de la recoleccin.

CONSERVACIN DE LA ORINA PRESERVATIVO FORMA DE VENTAJAS DESVENTAJAS UTILIZACIN Refrigeracin 4 a 5 C Se usa de cuatro a Se deben usar seis horas preservativos cuando pasen ms de seis horas Congelacin Sirve para Daa las clulas transporte y determinar bilirrubina Gluconato de 200g/l usar Preserva glucosa Solo sirve para clorhexidina 5ml/vol. 24h mtodos que utilizan hexocinasa Formaldehdo Al 37 o 40%, usar Preserva Interfiere con la 2ml/vol. 24h elementos formes glucosa, cobre e indican Thymol Cristales: 1 cristal Evita crecimiento Interfiere con las pequeo de hongos y protenas en bacterias mtodos que utilizan calor o cido actico Tolueno 2% Conserva los Difcil manejo, cuerpos cetonicos interfiere con las protenas cido actico Uso de Destruye aldosterona, elementos formes glacial, catecolaminas, estrgenos cido clorhdrico Fumante o Uso para calcio, Destruye clulas concentrado fosforo-oxalato, 10ml/vol.24h acido daminolevulinico Carbonato de 5 a 10 gotas Uso para porfirinas Interfiere con las sodio en frasco oscuro pruebas qumicas cido brico 1g/dl Preserva Interfiere con elementos formes cido rico y pH y protenas

Fluoruro de sodio

0,5g por 3 o 4L.

Azida sdica

200mg/dl

Conserva xilosa, inhibe glucolisis, uso reduccin de cobre Inhibe crecimiento bacteriano

Interfiere pruebas qumicas

Uso en algunas pruebas de protenas

CONTROL DE CALIDAD La calidad en los exmenes de laboratorio es importante, por razones de salud: Nuestra salud est en juego. Con ellos se confirman impresiones diagnsticas o se reorientan. Con ello se toman importantes decisiones teraputicas, econmicas: disminuimos los costos directos de los exmenes (evitando repeticiones), los de los recursos teraputicos (hospitalizacin, rehabilitacin etc.), los de la prdida en la vida productiva del paciente, y adems: mantenemos la confianza de mdicos y pacientes, mantenemos el prestigio del laboratorio, conservamos el empleo. El programa de control de calidad incluye la vigilancia continua de todas las fases del proceso para asegurar los mayores estndares de calidad para el cuidado del paciente. FASE PREANALTICA. Para asegurar la plausibilidad del examen, la muestra de orina debe cumplir con estndares de calidad que aseguren congruencia al resto del proceso. Para ello debemos empezar por involucrar al paciente y el primer paso en el momento de recibir la muestra es preguntar al paciente cmo obtuvo la muestra y a qu hora, a partir de su respuesta se verifican los siguientes datos: Concordancia de la informacin con la solicitud y el recipiente. Aceptabilidad del tiempo de emisin de la muestra y la recepcin de la misma. Inspeccin del tipo de recipiente, el adecuado cierre y ausencia de derrames. Adecuado volumen y ausencia de contaminantes visibles. FASE ANALTICA Examen Macroscpico. Se recomienda que los exmenes que dependen enteramente de la apreciacin del analista se verifiquen utilizando muestras pareadas ciegas. El analista debe

estar enterado de la posibilidad de recibirlas. Se deben escoger muestras de volumen suficiente para dividirse en dos frascos y rotularse con diferentes nombres o nmeros de registro para verificar la variabilidad intrapersonal e interpersonal. Debe llevarse un registro cuidadoso de la identidad de la muestra y de los resultados obtenidos. Examen Qumico. a) Tira Reactiva. Existe orina control, de origen humano y de origen sinttico, de nivel normal y patolgico para la realizacin del control de calidad interno de la medicin de la qumica urinaria con la tira reactiva. La eleccin de orina de origen humano para eliminar desviaciones por el efecto de matriz es recomendable, la ventaja de la orina sinttica slo estara basada en el costo. En la seleccin de orina control es importante verificar la presencia de partculas microscpicas de ltex que imitan leucocitos y eritrocitos y se utilizan para el control de la cuenta microscpica de partculas. Tambin es importante considerar que el material para control que requiere manipulacin, como la reconstitucin, puede agregar variables al sistema que debern controlarse, como la calidad del agua, la exactitud del volumen y la tcnica de reconstitucin. UROCULTIVO El examen bacteriolgico permite, en caso de infeccin de las vas urinarias, identificar el agente patgeno responsable. La recoleccin de orina para un urocultivo tiene exigencias mayores que para un anlisis simple. Se deben utilizar envases estriles para evitar la contaminacin de la muestra.

El estudio cualitativo, que conduce a la identificacin del agente, se realiza mediante la siembra de la muestra homogeneizada, en placas con agar-sangre, agar-CLED, agar de Levine o MacConkey. Es recomendable el medio CLED, porque favorece el desarrollo de bacterias patgenas urinarias y permite la identificacin de los microorganismos contaminados. Su contenido en cistena y lactosa y su deficiencia en electrolitos facilitan, por una parte, el reconocimiento de colonias de bacterias y, por otra, inhiben el carcter invasor de las colonias de Proteus. As se facilita la identificacin de estafilococos, bacilos difteromorfos, lactobacilos y otros agentes que pueden contaminar la orina. La identificacin final de los agentes se hace mediante el estudio de sus propiedades bioqumicas y caractersticas serolgicas. Esto permite establecer relaciones de identidad entre microorganismos aislados en cultivos sucesivos o de control, y definir el estado de revivida o de reinfeccin. De esto deriva el valor que tiene el conocimiento del biotipo, del serotipo (particularmente en E. coli), del piocinotipo (en especial cuando es de P. aeruginosa) y del antibitico. ste ltimo

se obtiene al comparar el antibiograma de cepas aisladas de muestras obtenidas de diferentes oportunidades en un mismo paciente Si existe correspondencia, se concluye que se trata de una misma cepa.

RECUENTO DE COLONIAS Mtodo del asa calibrada: esta estimacin cuantitativa consiste en sembrar una placa con medio de agar-sangre o agar con CLED en una muestra de orina, sin centrifugar, empleando asa de platino calibrada (4 mm. de dimetro). Despus de incubar las siembras a 37 durante 24 a 48 horas, se cuenta el nmero de colonias desarrolladas y el resultado se multiplica por 100, ya que la asada de platino contiene 0.01 ml. de orina. Los resultados del estudio cuantitativo se informan de la siguiente manera:

No hubo desarrollo microbiano. Menos de 10 000 colonias por ml. Entre 10 000 y 100 000 colonias por ml. Ms de 100 000 colonias por ml. Cuando se obtienen dos recuentos sucesivos con ms de 100 000 colonias por ml., la probabilidad de infeccin es de 80%, cifra que se eleva a 95% si el mismo resultado se logra en tres recuentos sucesivos. Por lo general, las muestras contaminadas tienden a mostrar cuentas inferiores a 10 000 colonias/ml. Cuando el recuento revela valores intermedios, entre 10 0000 y 100 000 colonias /ml, el examen debe repetirse. Conviene advertir que pueden pasar inadvertidas infecciones urinarias verdaderas, si no se toman en cuenta cuentas inferiores a 100 000 colonias por ml, ya que existen diversos factores que pueden explicar recuentos bajos en infecciones urinarias verdaderas, diuresis acentuada, obstruccin uretral, infecciones crnicas e infecciones por cocos Grampositivos. En orina se interpreta el urocultivo mediante un recuento de colonias como se muestra en el siguiente cuadro:

ANTIBIOGRAMA Con frecuencia, el resultado del cultivo y del antibiograma se recibe a los 2-3 das, y generalmente el paciente ya est en tratamiento antibitico. Los resultados sirven para confirmar la eficacia del tratamiento o para modificarlo si el grmen no es sensible al antibitico que se est tomando. Es importante no iniciar el tratamiento antibitico antes de recoger la muestra de orina para el anlisis, porque se falsean los resultados y no existe la certeza de haber prescrito el tratamiento antibitico adecuado. Es decir, que el orden correcto sera consultar con el mdico la sospecha de infeccin urinaria, tomar la muestra para el cultivo de orina e iniciar el tratamiento antibitico en espera de los resultados que confirmarn la utilidad del antibitico elegido. ANTIBIOGRAMA PARA MUJER EMBARAZADA Tanto en las Cistitis como en las Pielonefritis, el tratamiento emprico debe iniciarse inmediatamente antes de disponer el resultado del urocultivo y antibiograma. Se debe valorar el riesgo del frmaco para el feto y la tasa de resistencia del centro hospitalario, debido a que puede diferir de un centro a otro, y lo que es ms importante, puede cambiar a travs del tiempo en una misma poblacin, por lo tanto es de gran importancia en la eleccin del esquema teraputico cuando se inicia en forma emprica en espera del cultivo. Se pueden dividir 2 grupos de antibiticos:

1. Sin efectos nocivos conocidos sobre el desarrollo embrionario: Aminopenicilinas Cefalosporinas Penicilinas Carboxipenicilinas Monobactmicos 2. Con efectos nocivos, por lo tanto estn estrictamente contraindicados: Aminoglucsidos Tetraciclinas Quinolonas cido nalidixico En el caso de los siguientes frmacos, de destacan algunas particularidades con respecto a su uso: Trimetoprima/ Sulfametoxazol: est contraindicado en el 1 Trimestre y despus de las 28 sem. Nitrofurantona y Sulfamidas: contraindicados en el 3 Trimestre Cloranfenicol: contraindicado antes de las 12 sem y despus de 28 sem.

ANTIBIOGRAMA PARA NIOS EN ORINA

Amoxicilina o amoxicilina and cido clavulnico Cefalosporinas Doxiciclina (no debe usarse en nios menores 8 aos) Nitrofurantona Trimetoprim con sulfametoxazol

ANTIBIOGRAMA PARA INTRAHOSPITALARIOS EN ORINA cido pipemdico norfloxacina ceftriaxone Nitrofurantoina Ceftazidime ANTIBIOGRAMA PARA EXTRAHOSPITALARIOS EN ORINA Nitrofurantoina Gentamicina Trimetroprin sulfametosazol Norfloxacina Amoxacilina

CONCLUSION Podemos decir que La toma de muestra es el punto principal dentro de todo el conjunto de procesos que realizamos en el laboratorio ya que de este depende el xito de un buen diagnstico y estudio de la orina. Todo esto incluye al profesional y las indicaciones de este al paciente las cuales deben ser claras , especficas y en un lenguaje entendible, las medidas de asepsia, los materiales que se utilicen para ello, los tiempos de recoleccin y transporte de las muestras al laboratorio, su conservacin. De igual forma la buena eleccin del tipo de muestra que se necesite para cada tipo de anlisis se deben tener muy en cuenta para que el resto de los puntos dentro del uroanlisis se realicen con mayor seguridad lo cual beneficia al paciente , al profesional y al laboratorio. Cada laboratorio debe tener muy en cuenta la parte de control de calidad ya que de eso depende su reputacin y por supuesto no se puede jugar con la salud de los pacientes, por lo tanto hay que garantizar cada uno de los procesos que se realizan dentro de este.