Medicina Humana - UNHEVAL

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HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYIN

UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN - HUANUCO EAP MEDICINA HUMANA CIRUGIA PLASTICA ALUMNO: LINCOLN LPEZ GODOY

HISTORIA CLNICA ECTOSCOPA: Paciente de sexo femenino, de aproximadamente 2 aos de edad, en actitud de decbito dorsal activo, de fascie no caracterstico, conectado con su entorno, en aparente regular estado general. ANAMNESIS: Indirecta FILIACION

Nombre Edad Sexo Raza Ocupacin Estado civil Grado de instruccin Religin Idioma Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Lugar de procedencia Domicilio Fecha de ingreso Modo de ingreso Fecha de historia clnica : 2 aos

: H. P. I. : femenino : Mestizo : Inicial : Soltero. : Inicial incompleto : Evanglico : Espaol. : / /10/ : San Martin de Porres - Lima. : San Martin de Porres - Lima. : San Martin de Porres - Lima. : 18/12/12 : Transferido del Hospital Negreiros : 19/12/12

Tiempo en el lugar de residencia : 2 aos.

ENFERMEDAD ACTUAL Historia clnica Pgina 1

Medicina Humana - UNHEVAL TIEMPO DE ENFERMEDAD FORMA DE INICIO CURSO DE LA ENFERMEDAD SNTOMAS PRINCIPALES cuello izq. : : : :

Ciruga Plstica 3 das. Brusco. Progresivo Dolor, limitacin funcional del

RELATO: Familiar refiere que paciente ( su hija) sufre quemadura hace 3 das (18/12/12), aproximadamente a las 10pm, sufri un tropezn en la oscuridad con su padre que estaba con un recipiente (tetera) con agua hirviente, cayndole el agua hirviente y producindole quemaduras de segundo grado intermedio y profundo en la cara lateral izquierda del cuello y hombro izquierdo. Madre refiere que luego de la quemadura lo trasladaron a su hija al INSN donde fue evaluado y luego le infomaron que acuda al Hospital Guillermo Almenara Irigoyen al servicio de Ciruga plstica y Quemados, paciente es trasladado a dicho nosocomio y se decide hospitalizarlo para su debido tratamiento en la unidad de Quemados.
FUNCIONES BIOLGICAS

Apetito Sed Orina

: Conservado. : Conservado. : De caractersticas fsicas normales. 3 veces al da, niega disuria. Deposiciones : De consistencia normal, 1vez/da Sueo : Conservado. Peso : No refiere prdida de peso. ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

Vivienda: Propio Alimentacin: Balanceada, 3 veces al da; a predominio de almuerzo, alimentacin intradomiciliaria. Vestimenta: Adecuado para edad, sexo y clima Hbitos nocivos: alcohol (-), tabaco (-), drogas (-), caf (-). Situacin socio-econmica: clase media, econmicamente estable. Viajes: no refiere Residencias anteriores: No refiere Ocupacin y ocupaciones anteriores: no refiere Inmunizaciones: fiebre amarilla, ttanos, no refiere otras vacunas. Alergias farmacolgicas y alimentarias: No refiere Transfusiones sanguneas: Niega.

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Medicina Humana - UNHEVAL ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS.

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Prenatales Natales Lactancia Desarrollo psicomotor

: Normal, a trmino (9 meses). : Normal, parto eutcico. : Hasta el ao de edad : Normal, sin ninguna alteracin.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS. Enfermedades en la Infancia : No refiere.

Enfermedades en la Niez Enfermedades en la Adolescencia Enfermedades en la Juventud Hospitalizaciones Anteriores Intervenciones quirrgicas

: No refiere : .. : : No refiere : Niega : DM(-),HTA(-), Fiebre

Otras Enfermedades Amarilla(-),Malaria (-)

ANTECEDENTES FAMILIARES.

Padres

: Padres vivos

Hermanos : aparente buen estado de salud Compaeros de Trabajo : No refiere Vecinos : No refiere.

EXAMEN FSICO
FUNCIONES VITALES Temperatura lpm Frecuencia del Pulso Presin Arterial Talla
Sat O2

: 36.5C : 60 lpm : 90/50 mmHg. : 80 cm

: 95%

Frecuencia Cardaca Frecuencia Respiratoria Peso : 16 Kg. IMC : 20 Kg/m2

FiO2: 0.21

: : 24 rpm

120

FACIES : No caracterstica ESTADO GENERAL : Buen estado general. ESTADO DE NUTRICION : Regular estado de nutricin ESTADO HIDRATACIN : Buen estado de Hidratacin TIPO MORFOLGICO : Leptosmico. ACTITUD : Decbito dorsal activo. Historia clnica Pgina 3

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MARCHA : Limitada por la quemdura PIEL Y FANERAS: Piel : Piel tibia, hmeda, de elasticidad conservada.. Cabello : Cabello de buena implantacin, no lesiones en cuero cabelludo. Uas : No presenta unicolisis, ni unicodistrofia.

TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: De regular cantidad, Distribucin simtrica a predominio abdominal, no presenta edemas ni hallazgos anormales. TEJIDO LINFTICO: No presenta adenopatas en regin: axilar, cervical, supraclavicular, occipitales, inguinales, epitrocleares, ni poplteos. SISTEMA OSTEOARTICULAR: Paciente en decbito dorsal activa, no se evidencia escoliosis, sifosis ni lordosis; no presenta dolor reproducible a la palpacin de la columna vertebral.

SISTEMA MUSCULAR: Fuerza y tono muscular conservados.

EXAMEN REGIONAL: CABEZA:

Crneo: Normocfalo, No presenta traumatismos, ni tumoraciones.

Regin orbitaria: no presenta edemas palpebrales, globo ocular de tonicidad y movilidad conservada, no ictericia, pupilas CIRLA. Regin auricular y mastoidea: Pabellones auriculares elsticos de buena implantacin sin dolor a la palpacin, Regin mastoidea no dolorosa a la palpacin.

Regin nasal: olfaccin conservada, no obstruccin conservada, pirmides y cornetes simtricos.

nasal,

mucosa

Regin oral: mucosas orales hmedas, piezas dentarias completas y en buen estado. Regin de la orofaringe: no presenta alteraciones en: velo del paladar, vula y pilares; regin amigdalar no congestiva. CUELLO: Glndula tiroidea palpable. Ingurgitacin yugular (-). No se palpan adenopatas. TORX Y PULMONES:

INSPECCIN: Normotrax, no se aprecian tirajes: abovedamientos, ni tumoraciones. Respiracin toracoabdominal FR: 18 rpm.

PALPACIN: Sensibilidad conservada. Amplexacin anteroposterior, basal y en pices normal en ambos hemitrax, vibraciones vocales presentes y normales en ambos campos pulmonares.

PERCUSIN: Adecuada sonoridad en ambos campos pulmonares, no hay matidez ni timpanismo. Historia clnica Pgina 4

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Ciruga Plstica bien en ambos campos

AUSCULTACIN: Murmullo vesicular pasa pulmonares. No se ausculta estertores ni soplos. APARATO CARDIOVASCULAR:

EXTREMIDADES: No hay presencia de cianosis distal ni edemas. Pulso rtmico con una frecuencia de 120x. Presin arterial 90 /50 mmHg CUELLO: Ingurgitacin yugular (-), pulso carotideo coincide con primer ruido no presenta soplos carotideos. REGIN PRECORDIAL

INSPECCIN: No se observan abovedamientos, tumoraciones ni choque de punta. PALPACIN: No se palpan frmitos PERCUSIN: Matidez cardiaca dentro de los lmites normales.

AUSCULTACIN: Ruidos cardiacos arrtmicos, de buena intensidad, no se auscultan soplos en los diferentes focos; FC: 120x EXAMEN DE ABDOMEN:

INSPECCIN: Abdomen plano, no distendido, no se aprecia circulacin colateral. AUSCULTACIN: Ruidos borborigmos ni soplos. hidroareos presentes, no se auscultan

PALPACIN: Abdomen depresible, no dolor reproducible a la palpacin superficial ni profunda. No visceromegalias. PERCUSIN: Matidez heptica a nivel hipocondrio. APARATO GENITOURINARIO:

APARATO URINARIO: No se observan tumoraciones. No globo vesical, Puntos renoureterales superior y medio no dolorosos a la palpacin, Puo percusin lumbar no dolorosos bilateral. EXAMEN NEUROLGICO:

ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente lcido orientado en tiempo espacio y persona GLASGOW: 15 puntos. AO (4ptos); RV (5ptos); RM (6ptos) PARES CRANEALES: sin alteraciones

FUNCION MOTORA: Fuerza y tono muscular conservados. No se aprecian movimientos involuntarios. ROT conservados. FUNCIN SENSITIVA: Sensibilidad superficial y profunda conservada (reconoce objetos).

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IMPRESIN DIAGNSTICA 1. QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO INTERMEDIO Y PROFUNDO POR ESCALDADURA (AGUA CALIENTE) EN CUELLO Y HOMBRO IZQUIERDO DE APROXIMADAMENTE 3% :

TRATAMIENTO:

2.3.2. Manejo local de la quemadura

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El objetivo teraputico con las quemaduras es permitir que las de segundo grado epitelicen espontneamente a partir de los apndices epidrmicos que se encuentran en la dermis, como son los folculos pilosos y las glndulas sebceas, y en las de tercer grado es remover rpidamente la escara para poderlas injertar. En general, el cuidado de la herida en s se instaura despus de la resucitacin. La excepcin es el enfriamiento de la quemadura y las escarotomas de urgencias en quemaduras circulares de los miembros. Raine y colaboradores han demostrado que el enfriamiento de la quemadura aumenta la perfusin de la herida. Este enfriamiento debe ocurrir durante los 30 minutos siguientes a la produccin de la quemadura, para que pueda prevenir los cambios microvasculares. Heggers postula que el enfriamiento mantiene la homeostasis normal entre prostaglandinas E2 y F2 alfa y la eventual produccin de excesos de tromboxanos. Decamera tambin demostr que el enfriamiento tiene beneficios morfolgicos sobre las clulas. Boykin demostr que el enfriamiento disminuye el edema en los sitios distantes debido a la inhibicin de la histamina. Treinta minutos de aplicacin de suero salino fro parece ser suficiente. Se recomienda enfriar solamente la herida, para prevenir el enfriamiento de todo el paciente, que lo pueda llevar a una hipotermia sistmica. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO III. GRADO DE RECOMENDACION C. Las ampollas deben aspirarse puesto que se ha demostrado que contienen mediadores inflamatorios que pueden profundizar estas quemaduras superficiales y dejar el epitelio, a manera de apsito biolgico. NIVEL DE EVIDENCIA III. TIPO DE RECOMENDACION C. Independiente del mtodo escogido para el tratamiento, bien sea abierto o cerrado, es necesario colocar en la quemadura un bacteriosttico tpico para tratar de mantener en equilibrio bacteriolgico la zona quemada. Debido a que la zona de quemadura de tercer grado es completamente avascular, no le llegarn ni antibiticos ni defensas naturales que prevengan la infeccin; slo se proteger con bacteriostticos tpicos. La incidencia de infeccin invasiva de la herida quemada ha disminuido significativamente en los ltimos 30 aos, por el uso de terapia tpica efectiva. Los agentes ms usados son: mafenide, sulfadiazina de plata, nitrato de cerio ms sulfadiazina de plata, nistatina ms sulfadiazina de plata, nitrato de plata, clorhexidina, nitrofurazona y mupirocin. No existe ninguno que sea el ideal y todos tienen ventajas y desventajas.

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Hoy en da el bacteriosttico tpico ms utilizado es la sulfadiazina de plata al 1%, compuesto altamente insoluble sintetizado por Fox en 1968. Tiene un excelente espectro antimicrobiano, baja toxicidad, fcil de aplicar y no es doloroso a la aplicacin. Su mecanismo de accin es por inhibicin de la replicacion del DNA y modificacin de la membrana celular. La penetracin de la escara es intermedia. La sulfadiazina de plata retarda el tiempo de curacin de las quemaduras de espesor parcial. Su uso puede provocar leucopenia durante la primera semana, posiblemente por toxicidad hacia la mdula sea, pero casi siempre desaparece a los pocos das aun continuando con su aplicacin.

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PLAN DE TRABAJO
TRATAMIENTO INTRAHOSPITARIO 1. Reposo 2. DC+LAV 3. CFV 4. Metamizol 320 mgc/8horas. EV 5. Ranitidina 20mg c/8horas EV

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