Universidad Nacional San Luis Gonzaga Facultad de Medicina Humana Daniel A.

Carrin

Diplomado

EPIDEMIOLOGA
PARA EL CONTROL DE ENFERMEDADES
MDULO II

Salud y Enfermedad de la Poblacin

NDICE

CONTENIDO Y OBJETIVOS.. INTRODUCCIN EL ENFOQUE EPIDEMIOLGICO.. TIEMPO, LUGAR Y PERSONA.. CAUSALIDAD.. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD LA CADENA EPIDEMIOLGICA TRABAJO APLICATIVO EVALUACIN DEL MDULO....

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CONTENIDO Y OBJETIVOS

Esta unidad presenta algunos aspectos del perfil epidemiolgico, como la emergencia y remergencia de enfermedades, los tipos de enfermedades y sus implicaciones para la salud pblica. Menciona los principios de casualidad en epidemiologa, la historia natural y el espectro de la enfermedad, los elementos de la cadena de infeccin y resume los aspectos bsicos de la transmisin de enfermedades en la poblacin. Los objetivos de la presente Unidad son: Explicar el enfoque epidemiolgico en el estudio de la salud de las poblaciones. Describir la cadena epidemiolgica e identificar sus elementos. Identificar las caractersticas bsicas de la ocurrencia, transmisin y persistencia de enfermedad en la poblacin.

INTRODUCCIN

La creciente complejidad de la salud en Latinoamrica se caracteriza por la persistencia de problemas tradicionales, por modificaciones de los mismos y por la aparicin de nuevos problemas de salud. El carcter global de la salud se expresa a travs de dos dimensiones fundamentales: las condiciones de salud de las poblaciones y la respuesta social a tales condiciones estructuradas a travs de los sistemas de salud. Las definiciones del estado y necesidades de salud de las poblaciones varan de acuerdo con los cambios socioeconmicos, ambientales y los avances del conocimiento, los cuales han sido utilizados para explicar la transformacin de los perfiles epidemiolgicos de los pases. En el nivel macro del modelo de determinantes de salud, el perfil epidemiolgico se configura segn los cambios econmicos, sociales, polticos y culturales, mientras que en el modelo de la transicin epidemiolgica, propuesto por Omran y modificado por diversos autores, los determinantes de la salud se enfocan ms desde la perspectiva de la enfermedad. La propuesta original del modelo de transicin epidemiolgica asuma una evolucin lineal de los cambios epidemiolgicos; la historia reciente ha demostrado la reversibilidad de los mismos, su naturaleza no lineal y la coexistencia de enfermedades no transmisibles y transmisibles. Aunque diversas enfermedades infecciosas tradicionales han sido total o parcialmente controladas, su importancia sigue siendo considerable en muchas reas geogrficas y poblaciones del mundo. El sarampin, el paludismo, el clera, el dengue, la enfermedad de Chagas, las infecciones de transmisin sexual y la tuberculosis, entre otras, han recobrado su importancia como causas de morbilidad y mortalidad a nivel global. Adems de las transmisibles, las enfermedades crnicas y los problemas emergentes son tambin de especial relevancia. Se suma a ello el surgimiento de nuevas poblaciones en riesgo, como los trabajadores migrantes y los refugiados. Por otro lado, adems de la desnutricin, que afecta a millones en el mundo, los cambios en los patrones alimentarios han tenido tambin como resultado que un mayor nmero de personas consuman dietas asociadas a un riesgo mayor de enfermedades crnicas. Los cambios demogrficos muestran una franca tendencia hacia el envejecimiento poblacional y hacia la recomposicin de la estructura de edad de la composicin como resultado de la menor fecundidad y del aumento de la esperanza de vida. El resultado de este proceso ser tambin un aumento del nmero de personas con padecimientos crnicos no

infecciosos que, an si se mantienen constantes las actuales tasas de incidencia, habrn de demandar mayor atencin mdica en los prximos aos. En Latinoamrica, las enfermedades transmisibles mantienen su importancia, en tanto que las no transmisibles, las lesiones y las toxicomanas, han cobrado mayor relevancia como causas de morbilidad y mortalidad. Estas transformaciones son particularmente complejas en los pases no industrializados, en los que el modelo de desarrollo econmico ha producido una profunda desigualdad social. Este nuevo perfil epidemiolgico evidencia nuestra vulnerabilidad a los cambios naturales, sociales y biolgicos y demanda el fortalecimiento de las redes nacionales e internacionales de vigilancia en salud pblica. El deterioro de los recursos naturales y la produccin de contaminantes tienen impacto sobre la salud, produciendo efectos a nivel macro del tipo del calentamiento global, lo cual est produciendo una redistribucin en las enfermedades transmitidas por vectores a latitudes que antes tenan menor temperatura. Esta redistribucin se ha retribuido adems a la urbanizacin, la intensidad del comercio y los viajes internacionales, la deforestacin y el desplazamiento poblacional provocado por los conflictos sociales y las guerras. Las actividades humanas, principalmente la industrializacin, han producido cambios en las condiciones ambientales y en la calidad de agua, tierra, aire y alimentos, con efectos nocivos para la salud. Estas consecuencias son de tipo directo, como los ocasionados por la exposicin ambiental y ocupacional, como tambin indirectos, tales como los inducidos por desastres meteorolgicos, inundaciones y falta de alimentos, entre otros. Los sistemas de salud enfrentan a su vez los problemas tradicionales de insuficiente cobertura, concentracin urbana de recursos, retraso tecnolgico, adems de inadecuada productividad, baja calidad de la atencin e ineficiencia. A esto se agregan los retos de las iniciativas de reforma, descentralizacin, privatizacin, costos recientes y dependencia cientfica y tecnolgica. Los avances tecnolgicos -se espera- mejoren la capacidad de los servicios para atender la salud, siempre y cuando contribuyan a mejorar la eficiencia, racionalizar los servicios y aumentar su costo-efectividad. Segn Abbasi (1999), las polticas neoliberales de reforma econmica y ajuste estructural han conducido a desigualdades sin precedente en el acceso a la seguridad social y mdica ligada al empleo, as como el aumento de riesgos ocupacionales y ambientales y a la disminucin del gasto social. Las polticas de salud se encuentran en tensin entre las mayores demandas de acceso y calidad de los servicios de salud, estimuladas por el reconocimiento del derecho a la salud y las presiones de la apertura comercial, la privatizacin y la libertad para elegir a los prestadores de servicios de salud. Por ltimo, los cambios culturales,

principalmente los globalizadores, producen la diseminacin internacional de estilos de vida dominantes, algunos de los cuales pueden resultar nocivos para la salud. Las condiciones cambiantes de salud representan riesgos para la poblacin y retos para los servicios de salud. La desacertada visin lineal de la transicin epidemiolgica y la dependencia cientfico- tecnolgica condujo en aos recientes a descuidar los problemas de salud tradicionales, de tipo nutricional e infeccioso, y a privilegiar la enfermedad crnicodegenerativa y la medicina de alta tecnologa para su atencin. La respuesta apropiada a las actuales necesidades de salud debe adecuarse a la presentacin de los nuevos problemas sin descuidar los problemas tradicionales.

EL ENFOQUE EPIDEMIOLGICO

Epidemiologa: Es el estudio de la frecuencia y distribucin de los eventos de salud y de sus determinantes en las poblaciones humanas, y la aplicacin de este estudio en la prevencin y control de los problemas de salud.

En el pasado, las enfermedades transmisibles constituan la principal causa de muerte en el mundo. Algunos efectos de la industrializacin, tales como el mejoramiento de la nutricin, vivienda, sanidad, agua potable y drenaje, as como el desarrollo de antibiticos y vacunas y el establecimiento de sistemas de vigilancia epidemiolgica permitieron el control relativo de tales enfermedades. Esto, junto con la menor mortalidad infantil y la promocin de la salud, ha conducido a un aumento en la esperanza de vida. Al control relativo de las enfermedades transmisibles sigui el aumento de la morbilidad y mortalidad por enfermedades no transmisibles, en su mayora crnica. En los pases industrializados, esto trajo un cambio importante en el perfil de mortalidad en los ltimos cien aos; actualmente, las causas ms importantes de muerte son las enfermedades cardiovasculares y neoplasias malignas, mientras que las enfermedades transmisibles, como neumona o influenza, son responsables de una reducida proporcin de las defunciones. Los pases no industrializados presentan diferente evolucin. En ellos persisten las enfermedades transmisibles y la desnutricin como causa de morbilidad y mortalidad, observndose simultneamente un importante aumento de la mortalidad por enfermedades no transmisibles. Estos cambios de perfil han tenido efectos sobre la forma de respuesta de los servicios de salud. El trmino epidemia se aplica ahora a una frecuencia no habitual de cualquier dao a la salud o enfermedad, transmisible o no. Se han desarrollado nuevos mtodos para el estudio de enfermedades crnicas, pues las tcnicas para el estudio e investigacin de enfermedades transmisibles, que suelen tener perodos de latencia mucho ms cortos, no son totalmente aplicables a enfermedades crnicas. Por ejemplo, para investigar un brote de gastroenteritis infecciosa la fuente de infeccin se busca en los das previos a la ocurrencia de la enfermedad. En el caso de las enfermedades crnicas, la exposicin suele ocurrir desde 10 a 20 aos antes. Por otra parte, la magnitud de los efectos de la exposicin, en el caso de las crnicas, suele ser pequea o moderada.

La caracterizacin epidemiolgica de las enfermedades permite conocer su naturaleza y comportamiento y decidir el tipo de respuesta necesaria para su control. La figura representa en un esquema simple, el espectro de clasificacin de las enfermedades segn sean transmisibles o no transmisibles y agudas o crnicas.

Agudas Transmisibles No Transmisibles

Crnicas

La figura muestra que las enfermedades transmisibles suelen ser agudas y las no transmisibles suelen ser crnicas. El enfoque de los contenidos que veremos ms adelante se centra en las enfermedades agudas, particularmente las transmisibles, aunque los principios de la epidemiologa son vlidos para ambas. En la perspectiva amplia del modelo de los determinantes de la salud, se reconoce la naturaleza multicausal de la enfermedad. Al referirnos al nivel individual, queda claro que las enfermedades transmisibles tienen un agente etiolgico infeccioso o biolgico y las no transmisibles un agente no biolgico. No obstante, lejos de constituir una frontera definida, diversos estudios epidemiolgicos y de laboratorio proveen sugestiva evidencia sobre la posible funcin causal de agentes infecciosos en la patognesis de ciertas enfermedades crnicas, como se muestra en el cuadro siguiente.

Algunas enfermedades crnicas en las cuales se ha demostrado o sospechado el papel de uno o ms agentes infecciosos Enfermedad crnica Agente infeccioso sospechado Cncer cervical Virus del papiloma humano Carcinoma hepatocelular Virus de la hepatitis B; virus de la hepatitis C lcera pptica Helicobacter pylori Carcinoma gstrico Helicobacter pylori Enfermedad isqumica coronaria Chlamydia pneumoniae Diabetes mellitus tipo I Enterovirus Artritis reumatoidea Mycoplasma u otro agente susceptible a tetraciclina Enfermedad de Crohn Mycobacterium paratuberculosis Sarcoidosis Virus herpes humano 9 Litiasis renal Nanobacteria Esquizofrenia Virus de la enfermedad Borna Depresin mayor Virus de la enfermedad Borna Sarcoma de Kaposi Virus herpes humano 8 Meduloblastoma de la infancia Virus JC (poliomavirus neurotrpico humano) Esclerosis mltiple Virus herpes humano 6 Enfermedad renal poliqustica Hongos

Tomado de Reingold AL, 2000

Se ha observado que an en aquellas enfermedades crnicas donde el papel de un agente infeccioso est ms claramente definido, como en el cncer de cuello uterino y el de hgado, la infeccin no lleva invariablemente a la enfermedad. En estas enfermedades, al igual que en las clsicas enfermedades agudas infecciosas, las caractersticas del husped humano y su entorno social y ambiental son determinantes de la produccin o no del dao a la salud. Al revisar estas y otras evidencias de cara al Siglo XXI, Reingold concluye que, en el futuro previsible, no parece posible erradicar las enfermedades infecciosas (Reingold, 2000). Los avances en cuanto al conocimiento y control de las enfermedades transmisibles han tenido como resultado una reduccin notable de su morbilidad y mortalidad en todo el mundo, especialmente en los pases desarrollados y sobre todo en los grupos de poblacin en riesgo beneficiados con los programas de salud pblica. Sin embargo, el espectro de las enfermedades transmisibles tambin est evolucionando rpidamente en relacin con un conjunto de fuertes cambios sociales y ambientales contemporneos. El crecimiento poblacional con expansin de pobreza y migracin urbana, la globalizacin de la tecnologa, el incremento de viajes y comercio internacional son, entre otros, cambios que afectan el riesgo de exposicin y susceptibilidad a agentes infecciosos. Enfermedad transmisible: Es cualquier enfermedad causada por una agente infeccioso especfico o sus productos txicos, que se manifiesta por la transmisin de este agente o sus productos, de un reservorio a un husped susceptible, ya sea directamente de una persona o animal infectado, o indirectamente por medio de un husped intermediario, de naturaleza vegetal o animal, de un vector o del medio ambiente inanimado.

Un hecho relevante en tiempos recientes es la aparicin de enfermedades transmisibles nuevas o desconocidas y el resurgimiento de otras que ya estaban o que se crea estaban controladas. A estas enfermedades transmisibles se les llama emergentes y reemergentes. Muchos factores o interaccin de factores pueden contribuir a la emergencia de una enfermedad transmisible. Las nuevas enfermedades transmisibles emergentes pueden resultar por cambios o evolucin de los organismos existentes; las enfermedades conocidas pueden propagarse a nuevas reas geogrficas o nuevas poblaciones humanas; ciertas infecciones previamente no reconocidas pueden aparecer en personas que viven o trabajan en reas que estn experimentando cambios ecolgicos (por ejemplo, deforestacin o reforestacin) que incrementan la exposicin humana a insectos, animales o fuentes ambientales que albergan agentes infecciosos nuevos o inusuales.

Enfermedad emergente: Es una enfermedad transmisible cuya incidencia en humanos se ha incrementado en los ltimos 25 aos del Siglo XX o que amenaza incrementarse en el futuro cercano.

Es importante diferenciar las enfermedades emergentes aparentes, cuya incidencia aumenta como consecuencia de cambios en nuestra habilidad para detectar el agente que la causa, de las enfermedades emergentes reales, cuya incidencia aumenta por cambios en la interaccin entre las poblaciones y ambiente. El progresivo reemplazo de la tcnica de microaglutinacin para el diagnstico de infeccin por Leptospira por otras basadas en la reaccin en cadena de polimerasa (PCR) y el Western-blot llev a una emergencia aparente de la leptospirosis, a diferencia de la emergencia real de la legionelosis, por ejemplo. Las enfermedades transmisibles pueden reemerger debido al desarrollo de resistencia de los agentes infecciosos existentes a los antibiticos convencionales y a los de nueva generacin, como en el caso de la gonorrea, la malaria y el neumococo. Tambin pueden reemerger por aumento de la susceptibilidad del husped inmunodeprimido, por factores tales como la desnutricin o la presencia de otras enfermedades, como el cncer y el SIDA, que disminuyen su resistencia a agentes infecciosos como el bacilo tuberculoso y la Leishmania. Otra causa puede ser el debilitamiento de las medidas de salud pblica adoptadas para infecciones previamente controladas, como la malaria, la tos ferina y la tuberculosis. Enfermedad reemergente: Es una enfermedad transmisible previamente conocida que reaparece como problema de salud pblica tras una etapa de significativo descenso de su incidencia y aparente control.

Despus de haber revisado los puntos anteriores, est clara la relevancia de una de las tareas de la epidemiologa que es la organizacin y descripcin de los datos colectados, para lo cual se utilizan las variables epidemiolgicas de tiempo, lugar y persona, las cuales se detallan enseguida.

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Agentes etiolgicos y enfermedades transmisibles reconocidos desde 1973

Agente infeccioso
Rotavirus Parvovirus B19 Cryptosporidium parvum Ebola virus Legionella pneumophila Hantaan virus Campylobacter jejuni Virus linfotrpico humano I de clulas T (HTLV-I) Staphylococcus aureus (cepas txicas) Escherichia coli O157:H7 HTLV-II Borrelia burgdorferi Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Helicobacter pylori Enterocytozoon bieneusi Cyclospora cayetanensis Virus herpes humano 6 (HHV-6) Virus de hepatitis E Ehrlichia chafeensis Virus de hepatitis C Virus Guanarito Encephalitozoon hellem Nuevas especies de Babesia Vibrio cholerae O139 Bartonella (=Rochalimae) henselae Virus Virus sin nombre Encephalitozoon cuniculi Virus Sabi Virus herpes humano 8 (HHV-8) Parsito Virus Virus Bacteria Parsito Parsito Virus Virus Bacteria Virus Virus Parsito Parsito Bacteria Bacteria Enfermedad pptica ulcerosa Diarrea persistente Diarrea persistente Roseola sbita Hepatitis no-A, no-B de transmisin entrica Ehrliquiosis humana Hepatitis no-A, no-B de transmisin parenteral Fiebre hemorrgica venezolana Conjuntivitis; enfermedad diseminada Babesiosis atpica Clera epidmico; nueva cepa Enfermedad de araazo de gato; Angiomatosis bacilar Sndrome de distress respiratorio del adulto Enfermedad diseminada Fiebre hemorrgica brasilea Asociado con sarcoma de Kaposi en pacientes con SIDA Bacteria Virus Bacteria Virus Bacteria Sndrome de shok txico, asociado a uso de tampones Sndrome urmico-hemoltico; colitis hemorrgica Leucemia de clulas vellosas Enfermedad de Lyme Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

Tipo
Virus Virus Parsito Virus Bacteria Virus Bacteria Virus

Enfermedad transmisibles
Diarrea infantil, causa principal a nivel mundial Crisis aplstica en anemia hemoltica crnica; eritema infeccioso (quinta eruptiva) Enterocolitis aguda y crnica Fiebre hemorrgica de Ebola Enfermedad de los Legionarios Fiebre hemorrgica con sndrome renal (HFRS) Enteropata, distribuida mundialmente Leucemia-linfoma de linfocitos T

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Factores contribuyentes de la emergencia y la reemergencia de enfermedades transmisibles Categoras Ejemplos especficos

Factores sociales Atencin de salud Produccin de alimentos Conducta humana Cambios ambientales Infraestructura de salud pblica Empobrecimiento econmico; conflictos civiles y armados; crecimiento poblacional y migracin; deterioro urbano Nuevos dispositivos mdicos; trasplantes de rganos y tejidos; drogas inmunosupresoras; uso masivo de antibiticos Globalizacin de productos alimentarios; cambios en la preparacin, procesamiento y empaque de alimentos Comportamiento sexual; uso de drogas; viajes; dieta; actividades al aire libre; uso de guarderas Deforestacin/reforestacin; cambios en los ecosistemas del agua; inundaciones/sequas; desastres naturales; hambruna; calentamiento global Restriccin o reduccin de programas preventivos; inadecuada vigilancia de enfermedades transmisibles; escasez de personal entrenado (epidemilogos, laboratoristas, especialistas en control de vectores) Cambios en la virulencia y produccin de toxinas; desarrollo de resistencia a drogas; microbios como cofactores en enfermedades crnicas

Adaptacin y cambio microbianos

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TIEMPO, LUGAR Y PERSONA

Como se ha definido, la epidemiologa estudia la frecuencia, la distribucin y los determinantes de los eventos de salud en las poblaciones humanas. Los principios para el estudio de la distribucin de dichos eventos de salud se refieren al uso de las tres variables clsicas de la epidemiologa: tiempo, lugar y persona. Cundo?, dnde? y en quienes? son tres preguntas bsicas que el epidemilogo tiene que hacerse en forma sistemtica para poder organizar las caractersticas y comportamiento de las enfermedades y otros eventos de salud en funcin de las dimensiones temporal, espacial y poblacional que orientan el enfoque epidemiolgico. Tiempo Las enfermedades infecciosas suelen ser agudas y algunas, como la influenza, tienen estacionalidad (un patrn regular de variacin entre estaciones del ao), lo cual permite anticipar su ocurrencia y adoptar medidas preventivas. La identificacin de los eventos que ocurren antes o despus de un incremento en la tasa de enfermedad permite identificar factores de riesgo. Tambin es conveniente registrar la ocurrencia de enfermedad a travs de varios aos para describir y predecir sus ciclos (un patrn regular de variacin en perodos mayores a un ao), as como su tendencia secular (su patrn de variacin o comportamiento en el tiempo). Graficar la frecuencia de enfermedad a travs del tiempo es un recurso muy til para conocer la velocidad de transmisin de una enfermedad. La curva epidmica y el corredor (canal) endmico son ejemplos de esto y se revisan en el Mdulo IV del Diplomado. Por otra parte, la variable tiempo es de especial relevancia para la evaluacin del impacto de las intervenciones en salud, en particular para determinar el momento oportuno para medir el efecto de la intervencin, que puede no ser inmediato. El anlisis numrico y grfico de la frecuencia de casos de enfermedad en el tiempo, antes y despus de realizar una intervencin, permitira evaluar su efectividad. Lugar La localizacin geogrfica de los problemas de salud es fundamental para conocer su extensin y velocidad de diseminacin. La unidad geogrfica puede ser el domicilio, la calle, el barrio, la localidad, el distrito, la provincia, el estado u otro nivel de agregacin geopoltica, y el lugar tambin puede ser una jurisdiccin de salud, un hospital, el rea del trabajo, el rea rural o urbana, el lugar de nacimiento u otro espacio de inters. El anlisis del lugar en cuanto

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a sus caractersticas fsicas y biolgicas permite generar hiptesis sobre posibles factores de riesgo y de transmisin. La utilidad de la localizacin geogrfica de la enfermedad se ilustra claramente en la clsica investigacin de John Snow sobre la epidemia de clera en Londres en 1849, quien rastre el origen de la fuente de infeccin hasta una bomba de agua y, al clausurarla, acabo con la epidemia (Mdulo V). El advenimiento de los sistemas de informacin geogrfica (SIG) ofrece la posibilidad de enriquecer significativamente el tratamiento analtico de la variable lugar. Los mtodos y tcnicas para el anlisis espacial de datos epidemiolgicos pueden facilitar la integracin de informacin sobre distintos determinantes de la salud desde el nivel individual hasta el nivel ambiental e identificar conglomerados de casos, reas predictoras de riesgo y necesidades bsicas en salud, con referencia especfica a una poblacin geogrficamente definida.

Persona Las caractersticas de las personas, tales como la edad, el gnero, el estado nutricional, sus hbitos y conductas (ocupacin y estilos de vida), y su condicin social (ingreso, estado civil, religin), permiten identificar la distribucin de las enfermedades y posibles grupos y factores de riesgo. La variacin de la ocurrencia de enfermedad de acuerdo con las caractersticas de las personas puede deberse a diferencias en el nivel de exposicin de la persona a ciertos factores de riesgo, a su susceptibilidad a los mismos, o a una combinacin de ambos.

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CAUSALIDAD

En el enfoque epidemiolgico considera que la enfermedad en la poblacin: i) no ocurre por azar; ii) no se distribuye homogneamente; iii) tiene factores asociados que para ser causales cumplen con los siguientes criterios: la temporalidad (toda causa precede a su efecto), la fuerza de asociacin, la consistencia de la observacin, la especificidad de la causa, el gradiente biolgico (efecto dosis-respuesta) y la plausibilidad biolgica (Hill, 1965). El enfoque epidemiolgico tambin considera que la enfermedad en la poblacin es un fenmeno dinmico y su propagacin depende de la interaccin entre la exposicin y la susceptibilidad de los individuos y grupos constituyentes de dicha poblacin a los factores determinantes de la presencia de enfermedad; adems, considera que toda causa precede a su efecto (el llamado principio de determinismo causal). En consonancia con este enfoque, existen dos modelos de causalidad en epidemiologa ampliamente aceptados: la Triada Epidemiolgica y el modelo de Causas Componentes, que se describen brevemente a continuacin. La Triada Epidemiolgica es el modelo tradicional de causalidad de las enfermedades transmisibles; en este, la enfermedad es el resultado de la interaccin entre el agente, el husped susceptible y el ambiente. La triada epidemiolgica (Tomado de Gordis, 1996) HUESPED

VECTOR

AGENTE

AMBIENTE

Los agentes pueden ser infecciosos o no infecciosos y son necesarios, pero no siempre suficientes, para causar la enfermedad; los agentes no infecciosos pueden ser qumicos o fsicos. Los factores del husped son los que determinan la exposicin de un individuo: su susceptibilidad y capacidad de respuesta y sus caractersticas de edad, grupo tnico, constitucin gentica, gnero, estado socioeconmico y estilo de vida. Por ltimo, los factores

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ambientales engloban al ambiente social, fsico y biolgico. En este modelo se basa la cadena de infeccin que revisaremos en este Mdulo. El modelo de Componentes Causales es un modelo de multicausalidad que se aplica a todo tipo de enfermedades (Rothman, 1981). Segn este modelo, la enfermedad es producida por un conjunto mnimo de condiciones que actan en concierto. A todas las posibles condiciones o eventos se les denomina causas componentes (A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, en la figura). Al conjunto mnimo de condiciones que actan en concierto y producen la enfermedad se le denomina causa suficiente. As, una causa suficiente es un conjunto de causas componentes, ninguna de las cuales es superflua. Una causa suficiente representa un mecanismo causal de enfermedad: la enfermedad se inicia cuando se completa una causa suficiente.

Causas suficientes y causas componentes

CAUSA SUFICIENTE I CAUSA SUFICIENTE II CAUSA SUFICIENTE III

A B C

E D B

A F

H G C

A F

J I

Una enfermedad puede tener varias causas suficientes, cada una suficiente para producirla. En la figura se esquematizan tres causas suficientes de una misma enfermedad, cada una de ellas con sus correspondientes causas componentes. Las causas componentes pueden jugar un papel en uno, dos o los tres mecanismos causales. A aquella causa componente cuya presencia es imprescindible en todos los mecanismos causales de la enfermedad se le llama causa necesaria (componente A). Los factores que representan causas componentes de enfermedad incluyen los factores del agente, husped y ambiente de la triada epidemiolgica, as como tambin del modelo de determinantes de la salud. Supongamos que la figura esquematiza las causas de la tuberculosis. As, la tuberculosis tendra tres causas suficientes, cada una de ellas suficiente para producirla, representadas por tres pasteles. Cada causa suficiente, a su vez, tiene un conjunto mnimo de 5 factores que la componen, es decir, sus causas componentes. En esta analoga, el componente A est presente en cada una de las tres causas suficientes; por lo tanto, es una causa necesaria para producir la tuberculosis: corresponde al Mycobacterium tuberculosis, ya que tiene que estar presente para que ocurra la enfermedad (pero, como se

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ilustra en la figura, no basta para que se produzca la tuberculosis). El componente B podra ser, por ejemplo, la desnutricin, que no es causa necesaria para que ocurra tuberculosis, y no se encuentra en el tercer pastel, ya que puede ocurrir tuberculosis en ausencia de desnutricin. Los modelos de causalidad tienen importantes implicaciones para la prevencin de enfermedades. En trminos generales, no es necesario identificar todos los componentes de una causa suficiente para poder llevar a cabo una prevencin eficaz, ya que la remocin de uno solo de sus componentes bloquea la interaccin con los dems y previene la ocurrencia del efecto, es decir, de la enfermedad. No obstante, la enfermedad en la poblacin puede seguir siendo producida por la accin de otras causas suficientes. Se comprende por ello que la nica opcin para erradicar una enfermedad es la remocin de su causa necesaria.

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HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

La historia natural de la enfermedad es el curso de la enfermedad desde el inicio hasta su resolucin. En otras palabras es la manera propia de evolucionar que tiene toda enfermedad o proceso, cuando se abandona a su propio curso. El proceso se inicia con la exposicin de un husped susceptible a un agente causal y termina con la recuperacin, la discapacidad o la muerte. En la figura se presenta el modelo tradicional de la historia natural de la enfermedad y su relacin con los niveles de prevencin propuestos por Level y Clark. En esta figura se delimitan claramente el periodo prepatognico y patognico, el primero de ellos antes de la enfermedad y refleja el momento de la interaccin del agente, el ambiente y el husped. El periodo patognico muestra los cambios que se presentan en el husped una vez realizado un estimulo efectivo. El horizonte clnico marca el momento en que se encuentre la enfermedad, as las actividades de prevencin primaria se desarrollan en el periodo prepatognico y estn encaminadas al fomento a la salud y a la proteccin especfica; en la prevencin secundaria las acciones son el diagnstico precoz, el tratamiento temprano y la limitacin del dao y la prevencin terciaria se enfoca en la rehabilitacin. Historia natural de la enfermedad: Se refiere a la evolucin de una enfermedad en un individuo a travs del tiempo, en ausencia de intervencin.

Se ha descrito la historia natural de varias enfermedades, tanto transmisibles como no transmisibles, agudas o crnicas. En la figura se muestra otro modelo de la historia natural de la enfermedad. Este modelo asume que los casos clnicos de enfermedad pasan por una fase preclnica detectable y que en ausencia de intervencin, la mayora de los casos preclnicos progresarn a la fase clnica. Como se mencion anteriormente, los periodos de tiempo de cada etapa son importantes para la deteccin, el tamizaje y la intervencin con medidas preventivas y teraputicas sobre factores del agente, husped y ambiente (Gordis, 1996). En las enfermedades transmisibles, el periodo de latencia es el tiempo que transcurre desde la infeccin hasta que la persona se vuelve infecciosa. El perodo de incubacin es el tiempo que transcurre desde la infeccin hasta la presentacin de sntomas. En el caso de las enfermedades no transmisibles la terminologa difiere un poco y se considera que el periodo de latencia corresponde al perodo que transcurre entre el desarrollo de enfermedad subclnico hasta la presentacin de sntomas (Rothman, 1986).

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Historia Natural de la Enfermedad

ANTES DE LA ENFERMEDAD CURSO DE LA ENFERMEDAD EN EL HOMBRE

Interaccin de:
AGENTE HUESPED

MUERTE
Defecto o dao Estado Crnico

HORIZONTE CLNICO

Signos y sntomas

AMBIENTE

Cambios tisulares Estimulo Periodo de latencia

INTERACCIN ESTIMULO HUSPED REACCIN DEL HUSPED

PERIODO PREPATOGNICO Fomento de la salud Proteccin especfica Diagnstico precoz y tratamiento inmediato

PERIODO PATOGNICO Limitacin del dao Rehabilitacin PREVENCIN TERCIARIA

PREVENCIN PRIMARIA

PREVENCIN SECUNDARIA NIVELES DE PREVENCIN

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LA CADENA EPIDEMIOLGICA

Para entender las relaciones entre los diferentes elementos que conducen a la aparicin de una enfermedad transmisible, el esquema tradicional es la denominada cadena epidemiolgica, tambin conocida como cadena de infeccin. El esquema busca ordenar los llamados eslabones que identifican los puntos principales de la secuencia continua de interaccin entre el agente, el husped y el medio. Agente Causal Un agente es un factor que est presente para la ocurrencia de una enfermedad, por lo general un agente es considerado una causa necesaria pero no suficiente para la produccin de la enfermedad. La cadena epidemiolgica

Agente causal especfico

Reservorio

Susceptibilidad del husped

Puerta de salida del agente

Puerta de entrada en el nuevo husped

Puerta de salida de agente

Agente: Es un factor que puede ser un microorganismo, sustancia qumica, o forma de radiacin cuya presencia, presencia excesiva o relativa ausencia es esencial para la ocurrencia de la enfermedad.

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Los agentes pueden dividirse en biolgicos, los agentes biolgicos son organismos vivos capaces de producir una infeccin o enfermedad en el ser humano y los animales. Las especies que ocasionan enfermedad humana se denominan patgenas. Dentro de los agentes no biolgicos se encuentran los qumicos y fsicos como puede verse en la figura siguiente. Agentes causales

Bacterias: V. cholerae, S. aureus, Y. pestis, M. tuberculosis Protozoarios: E. hystoltica, G. lambia, P. falciparum Metazoarios: N. americanus, T. solium, A. lumbricoides BIOLGICOS Hongos: C. albicans, H. capsulatum, C. neoformans Rickettsias: R. typhy, R. prowazeki Virus: Sarampin, VIH, Ebola, Dengue, Rabia Priones: CJD (Encefalopata espongiforme subaguda), Kuru

Pesticida Aditivos de alimentos

Qumicos

Frmacos Industriales

NO BIOLGICOS

Fuerza mecnica Calor Luz Radiaciones Ruido

Fsicos

Propiedades de los agentes biolgicos Las propiedades de los agentes biolgicos son las que se refieren a su perpetuacin como especie, las que rigen el tipo de contacto con el husped humano y las que determinan la produccin de enfermedad a partir de ese contacto. Tambin tienen importancia

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epidemiolgica ciertas caractersticas tiles para la clasificacin e identificacin de los agentes especficos. Las propiedades intrnsecas de los microorganismos son la composicin qumica y la morfologa (tamao, forma y estructura). Una caracterstica de los agentes microbianos relacionada con el husped es la habilidad de inducir inmunidad especfica, que tambin se denomina antigenicidad o inmunogenicidad. Los agentes pueden diferir en cuanto a la cantidad de antgeno producido durante la infeccin. El sitio de multiplicacin del agente y el grado de diseminacin en el husped son tambin factores importantes. Aqu podran compararse el virus de la influenza, que se multiplica solamente en las clulas epiteliales que recubren el rbol trqueo-bronquial, con los virus del sarampin y de la fiebre amarilla, que se diseminan a travs del torrente sanguneo, multiplicndose en numerosos sitios en todo el cuerpo. La inmunidad es mucho ms efectiva y ms duradera en el caso de estos ltimos. Otra propiedad importante del agente es su vulnerabilidad al ambiente, a las sustancias qumicas y agentes fsicos y teraputicos. Las poblaciones (cepas) de especies microbianas estn sujetas a cambios impredecibles lo que lleva a la seleccin natural de formas (sea por mutacin o por cambios en los equilibrios de la poblacin microbiana) que son capaces de sobrevivir y las cuales a menudo resultan en cepas resistentes a los medicamentos. El gonococo nos da el ejemplo ms marcado de tal cambio. Este agente era uniformemente susceptible a las sulfonamidas cuando estas fueron descubiertas a finales del decenio de 1930. En poco ms de un ao, despus de que estas drogas fueron ampliamente distribuidas, casi todas las cepas de gonococo se tornaron resistentes, situacin agravada posteriormente al aumentar las cepas resistentes a penicilina, la droga de eleccin en varios pases, lo que ha significado un complejo problema para el control de esa enfermedad. El caso del bacilo tuberculoso es potencialmente ms grave. El tratamiento irregular de la tuberculosis con estreptomicina, isoniacida y otras drogas lleva comnmente a la evolucin de cepas permanentemente resistentes. Este fenmeno tiene gran significado en lo que se refiere al manejo de pacientes que ya han sido tratados, como tambin al manejo de casos nuevos. Husped: Es una persona o animal vivo, incluyendo las aves y los artrpodos, que en circunstancias naturales permite la subsistencia o el alojamiento de un agente infeccioso.

La entrada del agente, biolgico o no biolgico, en el husped inicia el proceso de infeccin o el perodo de latencia en las enfermedades no transmisibles.

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Infeccin: Es la entrada y desarrollo o multiplicacin de un agente infeccioso en el organismo de una persona o animal.

La sola presencia de agentes infecciosos vivos en las superficies del cuerpo o en prendas de vestir, juguetes, u otros objetos innimados como agua, leche o alimentos, no constituye infeccin sino contaminacin de tales superficies. El desarrollo sobre el cuerpo de agentes patgenos (ejem. Piojos) se llama infestacin. Infectividad: Es la entrada y desarrollo o multiplicacin de un agente infeccioso en el organismo de una persona o animal.

Es la capacidad del agente infeccioso de poder alojarse y multiplicarse dentro de un husped. La medida bsica de infectividad es el nmero mnimo de partculas infecciosas que se requieren para producir una infeccin (dosis infectante mnima). Para un agente microbiano determinado este nmero puede variar mucho de un husped a otro y dentro de una misma especie, de acuerdo con la puerta de entrada, la edad y otras caractersticas del husped. Las comparaciones exactas y directas de infectividad, en general pueden hacerse slo en animales, bajo condiciones de laboratorio. El sarampin y la varicela son ejemplos de mxima infectividad; las paperas y la rubola, de infectividad intermedia; y la lepra, de infectividad relativamente baja. La infeccin por el ejemplo de grados diferentes de infectividad. Si una persona susceptible se expone al VIH al pincharse con una aguja contaminada, su probabilidad de infeccin es alrededor de 4 en 1.000; si se expone de esa manera al VHB su probabilidad es ms alta, de 1 en 7. Patogenicidad: Es la capacidad de un agente infeccioso de producir enfermedad en personas infectadas.

La capacidad de producir enfermedad depende de una variedad de factores, tales como la rapidez y grado de dao tisular causado por la multiplicacin del agente y el hecho de que este produzca una toxina especfica como lo hacen los bacilos de la fiebre tifoidea y del ttanos.

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Sin embargo, cualquiera que sea el mecanismo para la produccin de enfermedad, la medida de la patogenicidad es simplemente la proporcin de sujetos infectados que desarrollan la enfermedad. Similar a la infectividad, tambin se pueden establecer grados de patogenicidad. Los agentes de la rabia, SIDA y varicela son altamente patgenos, en el sentido de que prcticamente cada infeccin en un individuo susceptible resulta en enfermedad. Los rinovirus (catarro comn) ocupan tambin un lugar alto en la escala, ya que cerca del 80% de las infecciones producen enfermedad. Las paperas y la rubola caen en un lugar intermedio, con 40 a 60% de las infecciones dando manifestaciones clnicas caractersticas. En el nivel inferior de patogenicidad se encuentra el poliovirus con una baja proporcin de enfermos a partir de los infectados, ms del 90% de los infectados con el poliovirus son asintomticos. La capacidad de los agentes para infectar y producir enfermedades en los seres humanos depende tambin de la susceptibilidad del husped. No todas las personas igualmente expuestas a un agente infeccioso son infectadas. De las que son infectadas, algunas no presentan sntomas ni signos clnicos en el curso de la infeccin (infeccin inaparente o subclnica) en tanto que otras s los presentan (infeccin aparente o clnica), pudiendo ser tambin de duracin y grado variables. La magnitud e intensidad de una infeccin aparente se mide en trminos de su morbilidad y letalidad. Infeccin inaparente: Es la presencia de un agente infeccioso en un husped sin que aparezcan signos o sntomas clnicos manifiestos. Slo pueden identificarse por mtodos de laboratorio o por la manifestacin de reactividad positiva a pruebas cutneas especficas (sinnimo: infeccin subclnica, asintomtica u oculta).

En el espectro de una enfermedad infecciosa segn su historia natural la gravedad puede ser representada en forma esquemtica como sigue:
INFECCIN INAPARENTE MODERADA APARENTE GRAVE

FATAL

Aplicado a distintas enfermedades: TUBERCULOSIS

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TETANOS

RABIA HUMANA

Virulencia: Es la capacidad del agente infeccioso de producir casos graves y fatales.

La medida de la virulencia es el nmero de casos graves y fatales en proporcin al nmero total de casos aparentes. La letalidad es una caracterstica frecuentemente empleada para describir la gravedad de una epidemia. La medida de la letalidad es el nmero de casos fatales en proporcin al nmero total de casos nuevos diagnosticados en el mismo periodo. La diferencia entre patogenicidad, virulencia y letalidad puede ser extendida por medio del esquema de espectro de gravedad de la enfermedad infecciosa:

INFECCIN INAPARENTE MODERADA APARENTE GRAVE

FATAL

Patogenicidad =

b++ +++

Virulencia =

+ ++

Letalidad =

++

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Reservorio Los grmenes, patgenos o no, habitan, se multiplican y se mantienen en nichos naturales especficos. El hbitat normal en que vive, se multiplica y/o crece un agente infeccioso, se denomina reservorio. Reservorio de agentes infecciosos: Es cualquier ser humano, animal, artrpodo, planta, suelo o materia inanimada, donde normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso y del cual depende para su supervivencia, reproducindose de manera que pueda ser transmitido a un husped susceptible.

Reservorios humanos: El hecho de que una enfermedad o grupo de enfermedades tenga al ser humano como reservorio es de gran importancia prctica, ya que las medidas de control que se adoptan pueden circunscribirse al mismo ser humano. Por ejemplo, si una enfermedad se puede tratar con un antibitico adecuado, la accin directa se ejerce sobre el sujeto como paciente y como reservorio. El reservorio principal de enfermedades como las de transmisin sexual, lepra, tos ferina, sarampin y fiebre tifoidea es el ser humano.

Reservorios extra-humanos: Los animales pueden ser infectados y a la vez servir como reservorio para varias enfermedades del ser humano. Son ejemplos de ello la brucelosis, la leptospirosis, la peste, la psitacosis, la rabia y el ttanos.

Tambin es importante identificar los reservorios animales y siempre que sea posible, adoptar medidas de proteccin de las especies, particularmente los animales domsticos susceptibles. Medidas como la vacunacin antirrbica canina y la antiencefaltica equina indirectamente protegen tambin al ser humano. Zoonosis: Es una infeccin o enfermedad infecciosa transmisible que en condiciones naturales, ocurre entre los animales vertebrados y el hombre.

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Hay algunos microorganismos capaces de adoptar formas esporuladas o simplemente de resistir las condiciones adversas del ambiente. El bacilo de koch (tuberculosis humana) es capaz de resistir meses en el polvo de una habitacin. La espora del bacilo carbuncoso o del bacilo tetnico puede resistir por aos en el suelo. En estos casos, an cuando el reservorio original es un ser vivo, se ha constituido un reservorio adicional en el suelo y otros sitios, de muy difcil o imposible control. Es la situacin presente tambin en varias enfermedades parasitarias, en que formas lavaras se encuentran en el suelo, en el agua y otros sitios (por ejemplo, anquilostomiasis y esquistosomiasis). Muchos de los agentes de infecciones micticas, como histoplasmosis y coccidioidomicosis, viven y se multiplican en el suelo. Fuente de infeccin: Es la persona, animal, objeto o sustancia desde donde el agente infeccioso pasa a un husped.

La fuente debe distinguirse claramente de la fuente de contaminacin como, por ejemplo, la causada por un cocinero infectado al preparar una ensalada o la que produce el derrame de una fosa sptica en un abastecimiento de agua. El ser humano acta como fuente de infeccin a partir de casos clnicos agudos y a partir de portadores. En la tuberculosis cuando se diagnostica al enfermo, este ya ha infectado un promedio de 5 personas (de ah la importancia de la pesquisa en los pacientes sintomticos respiratorios). Las personas infectadas y que no presentan sntomas constituyen un gran riesgo para transmitir y mantener la enfermedad en la poblacin, pues albergan el agente infeccioso y mantienen sus contactos corrientes en su comunidad. A estos individuos se les denomina portadores (y a la condicin se le llama estado de portador). Portador: Es un individuo (o animal) infectado, que alberga un agente infeccioso especfico de una enfermedad, sin presentar sntomas o signos clnicos de esta y constituye fuente potencial de infeccin para el ser humano.

El estado de portador puede ocurrir en un individuo de diversas maneras: portador asintomtico (o sano), durante el curso de una infeccin subclnica; portador en incubacin, durante el periodo de incubacin; y portador convaleciente, en la fase de convalecencia y de post-convalecencia de las infecciones que se manifiestan clnicamente. En todos los casos el

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estado de portador puede ser breve (portador transitorio o temporal) o prolongado (portador crnico). Mientras mejor se conozcan las caractersticas de las enfermedades, ms se podr conocer su condicin de producir portadores y de qu tipo. Es fcil intuir la importancia de la relacin entre la presencia de portadores y la permanencia y propagacin de la enfermedad en la poblacin. El portador, al no darse cuenta de la presencia de la infeccin, no tomar medidas de precaucin para prevenir la transmisin de la enfermedad a otras personas. Una situacin similar puede ocurrir despus de la identificacin por laboratorio pues, en general, el portador asintomtico puede experimentar dificultades para aceptar su condicin como tal y, con ello, no cumplir con las recomendaciones y consejos que puede darle el personal de salud, sobre todo si ellas pueden crearle tensiones o restricciones en su mbito laboral, ser motivo de discriminacin o segregacin social o acarrearle dificultades en distintos aspectos de su vida familiar y comunitaria. En la meningitis meningoccica, por ejemplo, se puede demostrar la presencia del germen en las secreciones nasales y farngeas desde el inicio de la infeccin bacteriana. En el lquido cefaloraqudeo se puede aislar el meningococo desde las 72 horas despus de la infeccin. El ndice de portadores puede alcanzar un 25% o incluso ms en periodos epidmicos. En la hepatitis viral tipo A, los estudios sobre la transmisin humana, as como la informacin epidemiolgica, indican una efectividad mxima durante la segunda parte del perodo de incubacin (alrededor de 30 das), continuando algunos das despus del inicio de la ictericia. Sin embargo, son muchos los casos sin ictericia: en nios, por cada caso de hepatitis con ictericia pueden existir diez o ms casos subclnicos. Periodo de incubacin: Es el intervalo de tiempo que transcurre entre la exposicin a un agente infeccioso y la aparicin del primer signo o sntoma de la enfermedad.

En la mayora de las enfermedades infecciosas existe la posibilidad de transmisin durante el periodo de incubacin, principalmente en el periodo inmediato antes de presentar los sntomas y signos que permiten hacer el diagnstico. Hay casos extremos en que el estado de aportar en periodo de incubacin puede tener una larga duracin. Por ejemplo, en la hepatitis B, la sangre de la persona infectada puede ser infectante hasta tres meses antes del inicio de la ictericia y, en el caso del SIDA, la persona

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infectada puede ser infectante por aos. En el caso de la rabia el virus puede estar presente en la saliva del perro hasta casi cinco das antes de presentar seales de la enfermedad. Esto permiti determinar el periodo de 7 a 10 das para mantener en observacin al animal agresor. Si el animal no desarrolla seales de rabia en este intervalo es posible concluir de que no estaba enfermo. La transmisin de una enfermedad, por tanto, puede empezar antes de que se evidencie en la persona o animal, pero tambin puede seguir por algn tiempo despus de la recuperacin clnica del enfermo. Cuando el tratamiento no es adecuado, el perodo de transmisin puede prolongarse, como en casos de salmonelosis que no son tratados adecuadamente. El inicio del periodo de transmisibilidad o infeccioso marca el final del periodo de latencia. Periodo de latencia: Es el intervalo de tiempo que transcurre desde que se produce la infeccin hasta que la persona se vuelve infecciosa.

Como regla general, la mayora de las enfermedades no son transmisibles durante la fase inicial del perodo de incubacin ni despus del completo restablecimiento del enfermo. Periodo de transmisibilidad o infeccioso: Es el intervalo de tiempo durante el cual el agente infeccioso puede ser transferido directa o indirectamente de una persona infectada a otra persona, de un animal infectado al ser humano o de un ser humano infectado a un animal, inclusive artrpodos.

En algunas enfermedades como la meningitis meningoccica y las infecciones estreptoccicas, el periodo de transmisibilidad se cuenta desde el momento de la primera exposicin a la fuente de infeccin hasta que el microorganismo infectante desaparece de las membranas mucosas afectadas, es decir, desde antes de que aparezcan los sntomas prodrmicos hasta que se termina el estado de portador. En enfermedades como la tuberculosis, la sfilis y la gonorrea, la transmisibilidad puede ser intermitente durante la evolucin de la enfermedad. En las enfermedades transmitidas por vectores, como la malaria, el dengue y la fiebre amarilla, el periodo de transmisibilidad es aquel en que el agente permanece en forma

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infectante en la sangre u otros tejidos de la persona afectada en cantidad suficiente para infectar al vector. Los artrpodos tambin presentan un periodo de transmisibilidad, es decir, el tiempo durante el cual el agente infeccioso se encuentra en sus tejidos. Modo de transmisin del agente El modo de transmisin es la forma en que el agente infeccioso se transmite del reservorio al husped. Los principales mecanismos son los siguientes: 1. Transmisin directa: Es la transferencia directa del agente infeccioso a una puerta de entrada para que se pueda llevar a cabo la infeccin. Se denomina tambin transmisin de persona a persona. Esto puede ocurrir por rociado de gotillas por aspersin (gotas de flugge) en las conjuntivas o en las membranas mucosas de la nariz o boca al estornudar, toser, escupir, hablar o cantar, y por contacto directo como al tocar, besar, al tener relaciones sexuales. En el caso de las micosis sistemticas, la transmisin ocurre por exposicin directa de tejido susceptible a un agente que vive normalmente en forma saprfita en el suelo. 2. Transmisin indirecta: a) Mediante vehculos de transmisin o fmites: A travs de objetos o materiales contaminados tales como juguetes, pauelos, instrumentos quirrgicos, agua, alimentos, leche, productos biolgicos, incluyendo suero y plasma. El agente puede o no haberse multiplicado o desarrollado en el vehculo antes de ser transmitido. b) Por intermedio de un vector: Vector: Un insecto o cualquier portador vivo que transporta un agente infeccioso desde un individuo o sus desechos, hasta un individuo susceptible, su comida o su ambiente inmediato. El agente puede o no desarrollarse, propagarse o multiplicarse dentro del vector.

Mecnico: Es el simple traslado mecnico del agente infeccioso por medio de un insecto terrestre o volador, ya sea por contaminacin de sus patas o trompa o por el pase a travs de su tracto gastrointestinal, sin multiplicacin o desarrollo cclico del microorganismo. Biolgico: El agente necesariamente debe propagarse (multiplicarse), desarrollarse

cclicamente o ambos (ciclopropagacin) en el artrpodo vector antes que pueda transmitir la forma infectante al ser humano. El artrpodo se hace infectante slo despus de que el agente ha pasado por un perodo de incubacin (extrnseco) despus de la infeccin. El agente

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infeccioso puede transmitirse en forma vertical (transmisin transovrica) a generaciones sucesivas del vector, as como a estadios sucesivos del ciclo biolgico (transmisin transestadial) del vector, como el paso de crislida a adulto. La transmisin puede efectuarse a travs de la saliva durante la picadura (como en la malaria, dengue y la fiebre amarilla), por regurgitacin (como en la peste) o al depositar sobre la piel a los agentes infecciosos con la defecacin del artrpodo vector (como en la enfermedad de Chagas y el tifus exantemtico y murino), que pueden entrar por la herida de la picadura o por el rascado. A travs del aire: Es la diseminacin de aerosoles microbianos transportados hacia una puerta de entrada apropiada, generalmente el tracto respiratorio. Los aerosoles microbianos son suspensiones areas de partculas constituidas total o parcialmente por microorganismos. Las partculas con dimetro de 1 a 5 micras llegan fcilmente a los alvolos del pulmn y all permanecen. Tambin pueden permanecer suspendidas en el aire durante largos perodos de tiempo; algunas mantienen su infectividad y/o virulencia y otras la pierden. Las partculas de mayor tamao se precipitan, lo que puede dar origen a una transmisin directa. Las principales partculas son: Ncleos goticulares: Son los pequeos residuos de la evaporacin de gotillas de flugge emitidas por un husped infectado. Estos ncleos goticulares tambin pueden formarse por aparatos atomizadores diversos, en laboratorios microbiolgicos, en mataderos, industrias, salas de autopsias, etc. Y generalmente se mantienen suspendidas en el aire durante un tiempo. Polvo: Pequeas partculas de dimensiones variables que pueden proceder del suelo (generalmente inorgnicas o esporas de hongos separadas del suelo seco por viento o agitacin mecnica), vestidos, ropas de cama o pisos contaminados. Puertas de eliminacin o de salida del agente El camino por el cual un agente infeccioso sale de su husped es en general denominado como puerta de salida. Las principales son: Respiratorias: Las enfermedades que utilizan esta puerta de salida son las de mayor difusin y las ms difciles de controlar (tuberculosis, influenza, sarampin, etc.) Genitourinarias: Propias de la sfilis, SIDA, gonorrea otras enfermedades de transmisin sexual, leptospirosis. Digestivas: Propias de la tifoidea, hepatitis A y E, clera, amebiasis.

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Piel: A travs de contacto directo con lesiones superficiales, como en la varicela, herpes zoster y sfilis. Por picaduras, mordeduras, perforacin por aguja u otro mecanismo que conlleve contacto con sangre infectada, como en la sfilis, enfermedad de Chagas, malaria, leishmaniasis, fiebre amarilla, hepatitis B, etc. Placentaria: En general la placenta es una barrera efectiva de proteccin del feto contra infecciones de la madre; sin embargo, no es totalmente efectiva para algunos agentes infecciosos como los de la sfilis, rubola, toxoplasmosis, SIDA y enfermedad de Chagas. Puertas de entrada en el husped Las puertas de entrada de un germen en el nuevo husped son bsicamente las mismas empleadas para su salida del husped previo. Por ejemplo, en las enfermedades respiratorias, la va area es utilizada como puerta de salida y puerta de entrada entre las personas. En otras enfermedades las puertas de salida y de entrada pueden ser distintas. Como ejemplo, en las intoxicaciones alimentarias por estafilococos el agente es eliminado a travs de una lesin abierta de la piel y entra al nuevo husped a travs de alimentos contaminados con secrecin de la lesin. Husped susceptible Se define al husped u hospedero como un individuo o animal vivo, que en circunstancias naturales permite la subsistencia o el alejamiento de un agente infeccioso. Para que se produzca en el individuo una enfermedad infecciosa especfica, deben reunirse una serie de aspectos estructurales y funcionales del propio individuo.

Aspectos estructurales y funcionales

La piel intacta y las membranas mucosas proveen al cuerpo de una cubierta impermeable a muchos parsitos vivos y agentes qumicos. Las membranas mucosas son ms fcilmente penetrables que la piel intacta, y sirven a menudo de puerta de entrada a varios agentes patgenos. Los reflejos como la tos y el estornudo, por ejemplo, representa un esfuerzo para limpiar las vas respiratorias de sustancias dainas. Las secreciones mucosas, como las lgrimas y la saliva, tienen una accin limpiadora simple y pueden tambin contener anticuerpos especficos contra microbios patgenos. Otros mecanismos de defensa son las secreciones gstricas (acidez gstrica), el peristaltismo y los anticuerpos inespecficos. Un germen que penetra la cubierta protectora del cuerpo se enfrenta a una variedad de mecanismos de defensa inmunolgica, tanto de tipo celular

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(linfocitos T, macrfagos y otras clulas presentadoras de antgenos) como de tipo humoral (linfocitos B, anticuerpos y otras sustancias). Los microbios extracelulares estimulan comnmente el desarrollo de inflamacin en el sitio de la invasin. La presencia inicial de anticuerpos, generados previamente por infeccin natural o vacunacin, podra prevenir o limitar la invasin del husped (memoria inmunolgica). El deterioro inmunolgico, como en el caso del virus del SIDA, o el uso de drogas inmunosupresoras, o enfermedades crnicas facilita la multiplicacin de otros grmenes como el de la tuberculosis o de agentes oportunistas como el Pneumocistis carinii. Otro ejemplo ms comn es la ocurrencia de bronconeumona bacteriana como episodio terminal en personas con enfermedad crnica no infecciosa. La edad es un factor de gran importancia puesto que la ocurrencia y gravedad de las enfermedades varan segn la edad del husped. Las enfermedades eruptivas de la infancia son ejemplos de cmo la edad influye en la ocurrencia de las enfermedades contagiosas. La infeccin y subsecuente enfermedad atacan predominantemente a nios pequeos, quienes tienen mayor riesgo debido a su elevada susceptibilidad (por ausencia de memoria inmunolgica) y alto grado de exposicin. La tuberculosis, la esquistosomiasis en su forma crnica y algunos tipos de accidentes, son ejemplos de problemas que afectan ms a los adultos. En la vejez predominan afecciones como las enfermedades degenerativas, la hipertensin y el cncer, as como una mayor susceptibilidad a infecciones. Las diferencias en susceptibilidad debidas intrnsecamente al sexo son ms difciles de demostrar. Sin embargo, se conoce por ejemplo que la susceptibilidad a ciertas infecciones de transmisin sexual como la gonorrea o la clamidiasis es mayor en mujeres que en hombres debido, a parte, a consideraciones anatmicas, fisiolgicas y a la presencia de coinfecciones (dos o ms infecciones simultneamente). Las variaciones en la ocurrencia de la enfermedad de acuerdo al sexo reflejan con frecuencia grados distintos de exposicin a riesgos diferentes entre hombre y mujer en razn de ocupaciones y/o estilos de vida diferentes. En las mujeres, el embarazo predispone claramente a la infeccin de las vas urinarias y puede agravar varias condiciones patolgicas preexistentes. Por otra parte, algunas de las enfermedades crnicas y otros eventos son ms comunes entre mujeres, por ejemplo la tiroxicosis, la diabetes mellitus, la colecistitis, la colelitiasis, la obesidad, la artritis y la psiconeurosis. En cambio, la lcera pptica, la hernia inguinal, los accidentes, el cncer del pulmn, el suicidio y la cardiopata arterioesclertica son ms frecuentes en los hombres. El grupo tnico y el grupo familiar son tambin caractersticas relevantes del husped. Los miembros de un grupo tnico comparten muchos rasgos genticamente determinados que

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pueden incluir, adems de las caractersticas fsicas obvias (el fenotipo), un aumento en la susceptibilidad o resistencia a los agentes especficos de enfermedad. Este concepto es fcil de comprender, pero demostrar que las diferencias en la incidencia de enfermedad son genticamente determinadas es ms difcil, ya que se debe tomar en cuenta el efecto de todos los factores ambientales y socioeconmicos asociados. Un ejemplo es la resistencia a la tuberculosis, que posiblemente mayor en las poblaciones europeas que en las indgenas. Tan importante como el componente gentico asociado a una etnia es su componente cultural. Los patrones culturales de grupos tnicos moldean y determinan estilos de vida y percepciones especficas de la realidad que influyen directamente en sus conductas frente al riesgo y, por tanto, en su potencial exposicin a factores causales de enfermedad. As como ocurre con los grupos tnicos, los individuos que integran un grupo familiar pueden diferir entre s con respecto a la susceptibilidad a enfermedades genticamente determinadas. En realidad, se acept desde hace mucho tiempo que factores hereditarios podan contribuir a la incidencia de la enfermedad y el desarrollo alcanzado por la gentica en las ltimas dcadas ha corroborado aquella suposicin. No obstante, tambin se deben reconocer las mltiples influencias sociales y ambientales que afectan a la familia como grupo, como su nivel socioeconmico, dieta, nivel educativo, grado de cohesin social y la exposicin comn a agentes infecciosos. Los efectos del estado nutricional y las infecciones estn ntimamente relacionados y a menudo se potencian entre s. La desnutricin grave provoca un deterioro en la respuesta inmune y esto conlleva a un aumento en la susceptibilidad a enfermedades bacterianas. Cuando un nio sufre de desnutricin protico-calrica aumenta la probabilidad de que algunas enfermedades se presenten en su forma ms grave y, con ello, aumenta su riesgo de complicaciones, secuelas y discapacidad permanente. La epidemia de neuropata en Cuba al inicio de los noventa ilustra las consecuencias de la supresin brusca de nutrientes y el papel de los macrodeterminantes socioeconmicos en la produccin de enfermedad en la poblacin, as como la utilidad de la epidemiologa para controlar oportunamente los problemas de salud. Adems, problemas nutricionales como la obesidad son considerados factores del husped que lo hacen ms susceptibles de enfermedades crnicas como hipertensin arterial, enfermedades cardiovasculares, diabetes y la reduccin de la esperanza de vida.

Susceptibilidad y resistencia
En el mbito de las enfermedades transmisibles, las consecuencias de la interaccin entre el husped y el agente son extremadamente variables y es importante considerar, adems de lo

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sealado, otras caractersticas del husped que contribuyen a esta gran variabilidad. Entre ellas, la susceptibilidad y la resistencia son de especial relevancia. Susceptible: Es cualquier persona o animal que no posee suficiente resistencia contra un agente patgeno determinando que le proteja contra la enfermedad si llega a estar en contacto con ese agente.

La susceptibilidad del husped depende de factores genticos, de factores generales de la resistencia a las enfermedades y de las condiciones de inmunidad especfica para cada enfermedad. Los factores genticos, a los que se denomina inmunidad gentica, constituyen una memoria celular que se hereda a travs de generaciones. Esto facilitar la produccin de anticuerpos, mientras que en aquellos grupos humanos carentes de la experiencia no se producira esta reaccin especfica frente a determinada enfermedad. Son bien conocidos los ejemplos acerca del impacto que tuvieron la viruela, el sarampin, la tuberculosis y la influenza sobre aquellos grupos indgenas que se mantuvieron aislados de las poblaciones y civilizaciones donde estas enfermedades ocurrieron a travs de generaciones. Resistencia: Es el conjunto de mecanismos corporales que sirven de defensa contra la invasin o multiplicacin de agentes infecciosos, o contra los efectos nocivos de sus productos txicos.

La inmunidad. La persona inmune posee anticuerpos protectores especficos y/o inmunidad celular, como consecuencia de una infeccin o inmunizacin anterior. As, ella puede estar preparada para responder eficazmente a la enfermedad produciendo anticuerpos suficientes. Inmunidad: Es el estad de resistencia generalmente asociado con la presencia de anticuerpos y citoquinas que poseen accin especfica sobre el microorganismo responsable de una enfermedad infecciosa especfica o sobre sus toxinas.

Una clasificacin muy utilizada de la inmunidad seala dos tipos: inmunidad activa e inmunidad pasiva

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TIPOS DE INMUNIDAD

Natural (Enfermedad) Activa Artificial (Vacuna) Inmunidad Natural (Transplacentaria) Pasiva Artificial (Sueros)

La inmunidad pasiva, de corta duracin (de algunos das a varios meses), se obtiene naturalmente por transmisin materna (a travs de la placenta) o artificialmente por inoculacin de anticuerpos protectores especficos (suero de convaleciente globulina, etc.). La inmunidad activa, que suele durar aos, se adquiere naturalmente como consecuencia de una infeccin, clnica o subclnica, o artificialmente por inoculacin de fracciones o productos de un agente infeccioso, o del mismo agente, muerto, atenuado o recombinado a partir de tcnicas de ingeniera gentica. La acumulacin de susceptibles es una parte importante del proceso de la enfermedad en la poblacin. Desde luego, la proporcin de susceptibles en una comunidad variar con las condiciones de vida y salud de esa comunidad, as como con cada tipo de enfermedad. El individuo no se puede desligar del colectivo humano, por lo que es importante considerar el fenmeno de resistencia y susceptibilidad de la comunidad en su conjunto. Aun sin tomar en cuenta el tipo de agente patgeno o la fuente de infeccin, la proporcin de susceptibles en una poblacin es un factor determinante de la incidencia de la infeccin y enfermedad, sobre todo en las situaciones donde ocurre transmisin de persona a persona. Si la porcin de poblacin inmune es alta, el agente tiene menor probabilidad de diseminarse. Esta propiedad se aplica a poblaciones tanto humanas como de animales vertebrados y se denomina inmunidad de masa o, en el caso de animales, inmunidad de rebao. Desde el punto de vista del control de enfermedades especficas, como el sarampin en el ser humano o o de persona inmune o seroglobulina inmune humana, suero antitetnico, suero antidiftrico, gamma

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la rabia en el perro, sera deseable saber exactamente qu proporcin de la poblacin debe ser inmune para que la diseminacin de una infeccin sea altamente improbable. Aunque no es fcil contar con informacin precisa al respecto, se dispone de estimaciones razonables para algunas enfermedades. Por ejemplo se estima que para interrumpir la transmisin de la difteria en la poblacin se requiere 75 a 85% de poblacin inmune. Esta informacin es de gran valor para los programas de eliminacin y erradicacin de enfermedades, como la poliomielitis, el sarampin, y el ttanos neonatal, entre otros. Por otra parte, esta caracterstica poblacional ilustra el concepto dinmico e interactivo que tiene la presencia ausencia de enfermedad en la poblacin. Los modelos matemticos y el anlisis de epidemias demuestran que la proporcin de poblacin inmune no necesita ser del 100% para que la diseminacin de la enfermedad en la poblacin se detenga o se evite.

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TRABAJO APLICATIVO

A. Seleccione y justifique, una enfermedad infecciosa de importancia en su pas, regin o localidad Enfermedad seleccionada: . B. En forma sinttica, identifique colectivamente los principales elementos de la cadena epidemiolgica de la enfermedad seleccionada. C. Liste algunos de los factores causales o determinantes relacionados con la enfermedad seleccionada.

Factores biolgicos

Preferencias y estilos de vida

Factores comunitarios y sociales

Servicios de atencin de salud

Condiciones de vida y trabajo

Factores socio-econmico y ambientales

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Diplomado

EPIDEMIOLOGA
Para el Control de Enfermedades
MODULO II

Nombre y Apellidos: _________________________________________ Fecha: ___________

1.

Cules de los siguientes factores condicionan la capacidad de un agente biolgico de inducir enfermedad? a) b) c) d) e) La especificidad del husped La capacidad de sobrevivir y permanecer infectante fuera del husped La capacidad de multiplicarse fuera del husped La patogenicidad Todos los anteriores Patogenicidad Inmunogenicidad Infectividad Virulencia Antigenicidad

2.

La capacidad de un agente infeccioso de producir enfermedad en una persona infectada se denomina: a) b) c) d) e)

3.

Examine las siguientes afirmaciones y seale cul(es) son verdaderas y cul(es) son falsas: ( ) Infeccin no es sinnimo de enfermedad ( ) La infeccin puede ser subclnica o clnica ( ) La presencia de agentes infecciosos vivos en las superficies exteriores del cuerpo se denomina infeccin subclnica. ( ) Todas las personas expuestas a un agente infeccioso son infectadas

4.

Cul de las siguientes proposiciones indica cundo una infeccin es clnica o subclnica? a) b) c) d) e) Elevacin o descenso de los ttulos de anticuerpos Grado de infectividad Presencia o ausencia de signos y sntomas clnicos Signos y sntomas moderados o graves Aislamiento e identificacin de un agente infeccioso Patogenicidad Infectividad Virulencia Infeccin clnica Letalidad

5.

Los casos graves y fatales de una enfermedad en relacin al total de casos clnicos caracterizan la: a) b) c) d) e)

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6.

Cul de las siguientes afirmaciones relacionadas a las enfermedades transmisibles es falsa? a) b) c) d) Una gran variedad de agentes biolgicos puede producir sndromes clnicos similares Muchos agentes biolgicos causan enfermedad solamente en una proporcin de las personas que se infectan con ellos. El laboratorio es extremadamente importante para establecer la etiologa de la infeccin. Todos los individuos expuestos de igual manera a un agente infeccioso van a infectarse.

7.

Complete el esquema del espectro de las consecuencias de las enfermedades producidas por los siguientes agentes, considerando su historia natural: Neisseria meningitidis

Virus de la hepatitis A

Virus del VIH

8.

Hbitat natural en el cual un agente infeccioso vive, crece y se multiplica se denomina. a) b) c) d) e) Vehculo Reservorio Husped Fuente de infeccin Vector Una pregunta de salida especfica desde el reservorio La gravedad de la enfermedad La existencia de un vehculo o vector Una transmisin inmediata entre puerta de salida y puerta de entrada La puerta de entrada en el husped

9.

El modo de transmisin de persona a persona se caracteriza por: a) b) c) d) e)

10. De la siguiente lista de enfermedades indique con una H las que son de reservorio humano y con una E las de reservorio extrahumano ( ) Tos ferina ( ) Tifoidea ( ) Malaria ( ) Leptospirosis ( ) Difteria ( ) Clera ( ) Rabia ( ) Ttanos

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11. Cul de los siguientes no es un reservorio de agentes infecciosos? a) b) c) d) e) a) b) c) d) El ser humano Los animales El suelo El aire El agua Son inmunes a la enfermedad porque ya han adquirido la infeccin anteriormente Tienen inmunidad pasiva debido a mecanismos naturales o artificiales Albergan ciertos agentes infecciosos sin presentar evidencia de la enfermedad pero son fuentes potenciales de infeccin Estn muy enfermas y son fuentes potenciales de infeccin para los susceptibles 13. La mayora de las enfermedades son transmitidas durante la fase inicial del periodo de incubacin Verdadero . Falso .

12. Portadores son definidos como personas que:

14. Cul de las siguientes no es una caracterstica de los portadores humanos? a) b) c) d) e) Albergan los agentes infecciosos antes de que aparezcan signos y sntomas de enfermedad Estn infectados y aunque no presenten signos o sntomas son fuentes de infeccin Estn infectados y presentan seales y sntomas clnicos Siguen siendo infectantes durante la convalecencia de la enfermedad y despus de recuperados Albergan los agentes infecciosos por un ao o ms y son capaces de seguir siendo fuentes de infeccin 15. Cul de las siguientes puertas de salida es en general la ms importante y ms difcil de controlar? a) b) c) d) e) a) b) c) d) a) b) c) d) e) El tracto respiratorio El tracto digestivo El tracto genitourinario La piel La placenta La resistencia o susceptibilidad a la enfermedad Las caractersticas antignicas del agente Las puertas de entrada y salida del agente El modo de transmisin de la enfermedad El cido gstrico Los elementos ciliados del tracto respiratorio El reflejo de la tos Las antitoxinas Las membranas mucosas

16. Cul o cules son factores del husped?

17. Cul de los siguientes no es un factor general de resistencia a la infeccin?

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18. Cules de las siguientes condiciones aumentan la susceptibilidad a la infeccin? a) b) c) d) e) a) b) c) d) e) Malnutricin Enfermedad preexistente Mecanismos inmunognicos deprimidos por drogas Ninguno de los anteriores a, b y c Activa natural Activa artificial Pasiva natural Pasiva artificial Resistencia general

19. Qu tipo de inmunidad confiere el traspaso de anticuerpos maternos hacia el feto?

20. Qu tipo de inmunidad confiere una vacuna? a) b) c) d) e) Activa natural Activa artificial Pasiva natural Pasiva artificial Resistencia general

21. La nica explicacin posible de la ocurrencia de varios casos de una enfermedad transmisible en una misma familia reside en las caractersticas genticas comunes a esa familia. Verdadero .. Falso ..

22. Cules de las siguientes afirmaciones son correctas? a) b) c) d) e) Hay infecciones virales benignas que pueden contribuir a la introduccin de una enfermedad bacteriana grave Las personas diabticas presentan una mayor resistencias a las infecciones Las bacterias estimulan una reaccin inflamatoria de la piel en el sitio de invasin El estimulo a la formacin de anticuerpos especficos ocurre en la convalecencia del enfermo Las expresiones culturales de grupos tnicos y familiares son tan importantes como sus rasgos genticos comunes para determinar su susceptibilidad o resistencia a las enfermedades.

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Diplomado

EPIDEMIOLOGA
Para el Control de Enfermedades
EVALUACIN MDULO II

EVALUACIN DEL EVENTO: A continuacin usted realizar la evaluacin del Curso, de acuerdo a los tems que se describen a continuacin. Agradeceremos su sinceridad en la evaluacin, pues nos ayudar a fortalecer nuestras actividades y la mejora continua en la calidad de los servicios que le brindamos. Marque con un aspa (X) en el recuadro que usted considere, de acuerdo a su apreciacin: ITEMS DOCENTE Conocimiento del tema Uso de material didctico Metodologa de enseanza MATERIAL IMPRESO Contenido terico Contenido prctico MATERIAL AUDIOVISUAL Contenido terico Distribucin del texto Ilustraciones/grficos LOGSTICA Ambiente de clases Equipos Refrigerio Personal de apoyo/orientacin Informacin administrativa Informacin acadmica Horario de clases Muy bueno Bueno Regular Malo Muy malo

Gracias por su confianza y colaboracin.

LA GERENCIA GENERAL

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Nota: 1) El trabajo prctico y/o la evaluacin debern ser desarrollado en formato A4 y entregados en la oficina de coordinacin acadmica, por correo electrnico (en formato pdf) o a los promotores acreditados ANTES DE LA SIGUIENTE CONFERENCIA PROGRAMADA 2) Los cuestionarios 3) y talleres aplicativos podrn ser desarrollados en forma individual o en grupos de hasta 04 PARTICIPANTES COMO MXIMO. Si se presenta un trabajo similar a otro, ambos sern descalificados. evaluacin y/o trabajo prctico sern presentados en forma independiente, consignando en la cartula de cada trabajo lo siguiente. Datos personales de los participante (s). Tema desarrollado y modulo al que pertenece. Lugar y centro de trabajo. 4) Cada

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