Anda di halaman 1dari 39

i

PRESENTASI KASUS GEMELLI

Disusun Oleh

Salwa 109103000043
Pembimbing : Dr. Djoko Sekti Wibisono, Sp.OG, K.FER

Opponent : Raden Nabilla Ayesha Fuad nasrul haq Zuwwidatul Husna

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN RSUP FATMAWATI JAKARTA PERIODE 12 NOVEMBER 2012 28 JANUARI 2013 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA i

ii 2013

ii

iii

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami ucapkan kepada Allah SWT karena berkat rahmat dan anugerah-Nya saya dapat menyelesaikan presentasi kasus dengan judul Gemelli ini. Adapun maksud penyusunan presentasi kasus ini adalah dalam rangka memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati periode 12 november 2012 28 januari 2013 Pada kesempatan ini pula, saya ingin mengucapkan terima kasih kepada : 1. Dr. Djoko Sekti, Sp.OG (k), sebagai pembimbing dalam pembuatan kasus ini. 2. Para konsulen, dokter, paramedis dan seluruh staf di SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan. 3. Semua pihak yang turut serta membantu baik dalam penyusunan kasus maupun membimbing serta menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam penyelesaian kasus ini yang tidak dapat kami sebutkan satu per satu di sini. Presentasi kasus ini saya susun dengan segenap tenaga dan usaha, namun seperti pepatah Tiada gading yang tak retak, maka saya menyadari bahwa dalam penyusunan presentasi kasus ini masih banyak terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh sebab itu saya sangat mengharapkan saran dan kritik untuk menyempurnakan presentasi kasus ini. Akhir kata dengan segala kekurangan yang saya miliki, segala saran dan kritik yang bersifat membangun akan saya terima dengan terbuka dan senang hati untuk perbaikan selanjutnya. Semoga presentasi kasus ini berguna baik bagi saya sendiri, rekan-rekan saya di tingkat klinik, pembaca, Fakultas Kedokteran UIN Jakarta, serta semua pihak yang membutuhkan.

Jakarta, januari 2013 Penyusun

iii

iv

DAFTAR ISI
Contents
DAFTAR ISI.................................................................................................................................. iv BAB I .............................................................................................................................................. 1 PENDAHULUAN .......................................................................................................................... 1 1.1. 1.2. Latar Belakang Masalah ............................................................................................... 1 Tujuan ........................................................................................................................... 2

BAB II............................................................................................................................................. 3 TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................................................. 3 2.1. Definisi .......................................................................................................................... 3 2.2. Epidemiologi ................................................................................................................. 3 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 3.3. 3.4. 2.1. 2.2. Etiologi ......................................................................................................................... 4 Faktor Risiko ................................................................................................................ 4 Jenis .............................................................................................................................. 6 Patofisologi ................................................................................................................... 8 Pertumbuhan Janin ..................................................................................................... 10 Diagnosis .................................................................................................................... 12 Letak dan Presentasi ................................................................................................... 14 Komplikasi.................................................................................................................. 15 Penatalaksanaan .......................................................................................................... 16

BAB III ......................................................................................................................................... 18 ILUSTRASI KASUS .................................................................................................................... 18 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. Identitas ...................................................................................................................... 18 Anamnesis .................................................................................................................. 18 Pemeriksaan Fisik ....................................................................................................... 20 Pemeriksaan Penunjang .............................................................................................. 21 Resume ....................................................................................................................... 23 Diagnosa Kerja ........................................................................................................... 25 iv

v 3.7. 3.8. 3.9. Prognosis .................................................................................................................... 25 Penatalaksanaan .......................................................................................................... 25 Follow-Up ................................................................................................................... 26

BAB IV ......................................................................................................................................... 30 ANALISA KASUS ....................................................................................................................... 30 BAB V .......................................................................................................................................... 33 PENUTUP..................................................................................................................................... 33 DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................... 34

BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Masalah Kehamilan kembar / kehamilan multipel adalah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. ada 2 macam kehamilan kembar, yaitu, pertama kehamilan kembar dua telur atau disebut juga dengan kembar dizigotik/ kembar fraternal, dan kedua kembar satu telur atau kembar monozigotik Kehamilan kembar termasuk kehamilan dengan risiko tinggi, karena angka kematian perinatal 3-5 kali lebih tinggi dari kehamilan tunggal, dan kematian neonatus 10 kali lebih tinggi dari kehamilan tunggal, beberapa penyebabnya antara lain 17% mengalami persalinan preterm (< 37 minggu), 23% mengalami persalinan preterm dini (<32 minggu), 24% mengalami berat badan lahir rendah (< 2500 g) dan 26% mengalami berat badan lahir sangat rendah (< 1500 g) 1.9,10 disamping itu juga risiko gangguan mental dan fisik ditemukan 2x lebih besar pada kehamilan kembar, cerebral palsy 4x dan 17 x lebih sering pada kehamilan gemeli dan triplet dan PJT ditemukan pada 14-25% pada gemelli dan lebih besar pada triplet dan quadruplet. Sedangkan morbiditas maternal juga meningkat pada kehamilan kembar antara lain diabetes gestasional 3-6x lebih tinggi pada kehamilan gemeli dan Preeklampsia 2,6x lebih tinggi pada kehamilan gemeli. 1 Secara keseluruhan, angka kejadian kehamilan kembar semakin meningkat. Saat ini 3% dari kehamilan adalah kehamilan kembar dan sebagian besarnya merupakan gemelli. Pada tahun 2003, tercatat 136,328 kehamilan kembar terlahir di Amerika serikat, Menurut National Center for Health Statistics Di AS, angka kejadian kehamilan kembar telah meningkat sekitar 80 % sejak tahun 1980. hal ini bias disebabkan banyak hal diantaranya,faktor genetik, usia, paritas ibu, dan beberapa terapi yang digunakan untuk mengobati infertilitas. 1,3

2 Oleh karena itu semua, dengan melihat semakin meningkatnya kejadian kehamilan kembar, komplikasi baik terhadap perinatal maupun maternal dan beberapa penyebabnya yang masih terus berkembang, saya tertarik untuk mempelajari lebih lanjut kasus gemelli di RS fatmawati ini.

1.2.

Tujuan Tujuan dari pembuatan makalah ini ialah untuk mengetahui faktor penyebab terjadinya

gemelli, jenis, cara mendiagnosis, penanganan dalam kehamilan dan persalinan pada ibu yang mengandung janin gemelli.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA


2.1. Definisi Kehamilan kembar atau kehamilan multipel adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih.
1

Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan kembar/ gemeli (2 janin), triplet (3

janin), kuadraplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hokum hellin. 2 Hukum hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan kembar dan tunggal adalah 1:89, untuk triplet 1:892, untuk kuadraplet 1:893, dan seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita, dokter, tenaga medis lainnya dan masyarakat itu sendiri. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin kembar oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan kembar sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan. Kehamilan kembar biasanya berasal dari dua ovum yang terpisah yang terfertilisasi yang disebut sebagai dizygot atau fraternal twins1.3 sedangkan kembar monozigot adalah hasil pembelahan dari satu ovum yang terfertilisasi. Secara keseluruhan kurang lebih 30 % dari kehamilan kembar adalah kembar monozigotik dan 70 % nya adalah kembar dizigotik.

2.2. Epidemiologi Secara keseluruhan, angka kejadian kehamilan kembar semakin meningkat. Saat ini 3% dari kehamilan adalah kehamilan kembar dan sebagian besarnya merupakan gemelli. Angka kejadian kembar monozigotik di seluruh dunia relatif konstan yaitu 4 dari 1000 kehamilan. Kehamilan kembar dizigotik berhubungan dengan double ovulasi dan angka kejadiannya bervariasi sesuai ras dan dipengaruhi oleh usia ibu dan paritasnya. Angka kembar dizigotik tertinggi terdapat di negara-negara Afrika yaitu 10-40 per 1000 kehamilan, diikuti oleh Kaukasia sebesar 7-10 per 1000 kehamilan, dan terendah Asia sebanyak 3 per 1000 kehamilan.3,4

4 2.3.Etiologi Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilankembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormone gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik.Faktor faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebihdalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yangkemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Padakembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atausedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan di sini sebabnya adalah faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk,menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.

2.4.Faktor Risiko Faktor-faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel: a. Ras Ras Afrika-Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan kembar paling besar dibandingkan ras lain. Myrianthopoulus (1970) mendapatkan bahwa pada wanita kulit putih terdapat 1 kehamilan kembar dari 100 kehamilan, dan 1 : 80 pada wanita kulit hitam. Kehamilan kembar di Asia lebih sedikit. Di Jepang angka kejadian hanya 1 dari 155 kehamilan.1,3 b. Usia Kejadian kehamilan kembar mulai dari 0 pada pubertas di mana aktivitas ovarium minimal, dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari penelitian-penelitian di

5 simpulkan bahwa wanita berusia lebih dari 30 tahun mempunyai kesempatan lebih besar mendapatkan hasil konsepsi kembar. Setelah usia 40 tahun frekuensi kehamilan kembar menurun kembali.5,6 c. Paritas Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama kehamilan kembar meningkatkan risiko hamil kembar.5 d. Hereditas Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan kemungkinan untuk kehamilan kembar. Sebagai faktor penentu kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada ayah dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik.5,6 e. Gonadotropin Endogen1,2 Benirschke dan Kim mengemukakan alasan untuk mengkaitkan kenaikan kadar FSH endogen dengan proses terjadinya kehamilan kembar dizigotik spontan. Salah satu kemungkinan untuk menimbulkan peningkatan yang tampak nyata adalah pelepasan gonadotropin hipofise dalam jumlah yang lebih besar daripada lazimnya selama siklus spontan pertama setelah penghentian kontrasepsi. f. Preparat kesuburan1,2,4 Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin ( folicle stimulating hormone plus chorionic gonadotropin ) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu. Insiden multifetus sesudah terapi gonadotropin adalah 20 hingga 40 persen, dan pada salah satu kasus terjadi abortus sebanyak 11 janin . Induksi ovulasi kemungkinan akan meningkatkan kehamilan kembar, baik dizigotik maupun monozigotik. g. Fertilisasi In Vitro1,2,7 Kehamilan kembar lebih sering terjadi pada kehamilan yang disebabkan oleh fertilisasi in vitro, dan kini sudah dilahirkan beberapa bayi kembar tiga atau triplet setelah fertilisasi in vitro. Bayi kembar empat kuadruplet yang lahir hidup, pernah dilahirkan di Australia dan di negara lainnya setelah tindakan fertilisasi in vitro. Sebagian dokter mengupayakan fertilisasi semua ovum yang dikumpulkan sesudah menginduksi superovulasi dan kemudian menaruh lebih dari satu blastokist di dalam uterus.

6 2.5.Jenis a. Kembar Monozigotik Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut: 1) Apabila pembelahan terjadi di dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua embrio, dua amnion, serta dua chorion, akan terjadi kehamilan diamnionik dan dichorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.

Gambar. 2.1. plasenta dikorion diamnion yang terjadi pada pembelahan 72 jam setelah ovulasi

2) Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8, maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.

Gambar. 2.2. plasenta monokorion diamnion yang terjadi pada pembelahan setelah hari ke-4 dan ke 8 setelah ovulasi

7 3) Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.

Gambar 2.3. plasenta monokorion monoamnion yang terjadi setelah pembelahan 8 hari pasca ovulasi

4) Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.5 b. Kembar Dizigot Kembar dizigotik atau fraternal adalah kembar yang disebabkan dari dua ovum yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.1,5

Gambar 2.4. kembar dizigotik

Berikut table Perbedaan kembar dizigotik dan monozigotik, yaitu : Perbedaan Jenis kelamin Mata, telinga, gigi, kulit Monozigotik Sama Sama Dizigotik Sama/ tidak Berbeda

8 Ukuran antropologik Sidik jari Tangan dominan Plasenta Korion Amnion Rupa Sama Sama Sama/ kidal Satu/ dua Satu / dua Satu / dua Sama Berbeda Sama Sama Dua terpusah/ bersatu Dua Dua Berbeda

Gambar 2.5. tipe plasenta pada kembar dizigotik dan monozigotik

2.6.Patofisologi Pada kehamilan kembar sering terjadi distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari.1 Berat lahir rata-rata kehamilan kembar 2500 gram, triplet 1800 gram, kuadriplet 1400 gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan.1,5 Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion, maka bayi tersebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik. Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk.1,5,7 Kira-kira 1/3 kehamilan monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta, dan banyak ditemukan 2 plasenta tersebut menjadi 1 sehingga keadaan ini sering tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigot. Sedangkan 2/3 dari kehamilan monozigotik mempunyai 1 plasenta, 1 korion dan satu atau dua amnion. Pada kembar monoamniotik kematian bayi sangat tinggi karena terdapat lilitan tali pusat.8

9 Kembar monozigotik yang dihasilkan dari fertilisasi ovum tunggal dengan sperma tunggal, selalu berjenis kelamin sama. Kehamilan monozigot ini kemudian dapat menjadi monokoriotik monoamniotik, monokoriotik diamniotik atau dikoriotik diamniotik tergantung pada tahap pembelahan apa zigot membagi menjadi dua embrio.4 Normalnya, kembar monozigot mempunyai karakteristik fisik (kulit, rambut, warna mata, pertumbuhan tubuh) dan genetik (karakteristik darah: ABO, M, N) yang sama, dan seringkali merupakan cermin antara satu dan yang lainnya (satu bayi kembar menggunkan tangan kanan, yang satu lagi kidal). Kejadian kembar monozigot ini tidak terkait dengan genetik. Kehamilan ini terjadi secara acak pada 1 : 250 kehamilan.10 Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester I sering mengalami mual dan muntah yang lebih sering daripada kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan pervaginam adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.5 Massa eritrosit juga meningkat, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilankehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar gemelli rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon.1,5 Khusus dengan kembar gemelli monozigotik, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak viscera abdominal selain juga paru dengan peninggian diafragma.1,5 Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urine output maternal dengan segera

10 kembali ke normal setelah persalinan. Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinankemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.1,5

2.7.Pertumbuhan Janin Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30 minggu kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah itu, kenaikan berat badan lebih kecil, mungkin karena regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran darah plasenta mengurang. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata-rata 1000 g lebih ringan daripada kehamilan tunggal. Berat badan bayi yang baru lahir umumnya pada kehamilan kembar kurang dari 2500 gram, pada triplet kurang dari 2000 gram dan untuk kuadruplet kurang dari 1500 gram.1,3,11 Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda antara 50 sampai 1000g. Pada kembar dizigotik plasenta yang satu dapat berimplantasi lebih menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan darah, daripada plasenta yang lain. Dengan demikian, pertumbuhan plasenta itu serta janinnya lebih baik daripada plasenta yang lain serta janinnya. Demikian juga kehamilan kembar monozigotik pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak sama, sehingga yang satu kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang lain.1 Pada kembar monozigotik tidak jarang pembuluh darah dalam plasenta untuk janin yang satu beranostomosis dengan pembuluh darah untuk janin yang lain. Anastomosis ini bisa antar pembuluh arteri, antara arteri dengan vena (arteri dikenali sebagai pembuluh yang menyilang di atas vena) atau antar pembuluh vena. Hubungan vaskuler antar janin yang paling mengganggu adalah hubungan arteri dengan vena (anastomosis arterivenosa). Anastomosis kadangkala terlihat pada plasenta dikorionik.1,3 Anastomosis arteriovenosa dapat terjadi cukup awal dalam kehamilan dan mempunyai jumlah serta ukuran yang sangat beragam. Akibat anastomosis tersebut, darah akan dipompakan dari pembuluh arteri ke dalam vena, keluar dari janin yang satu ke dalam janin yang lain.3 Efek yang timbul dari anostomosis arteriovenosa dapat sangat menonjol. janin kembar monozigotik yang satu dapat berukuran jauh lebih kecil daripada janin lainnya akibat

11 malnutrisis intrauteri kronis. Perubahan anatomis pada janin kembar yang perfusinya di bawah normal menyerupai keadaan yang dijumpai pada janin tunggal dengan retardasi pertumbuhan karena plasenta mengalami infark yang luas.1,3

Gambar : kembar monozigot pada1 kantung amnion, menunjukkan terjadi perbedaan pertumbuhan janin

Bila tidak keseimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih tua, dapat terjadi sindrom tranfusi fetal ( twin-twin tranfusion syndrom ). Janin yang menerima darah lebih banyak (hypertranfused recipent) adalah lebih besar, hipervolemik, hiperviskositas, dan polisitemia dengan hidramnion dan bahkan dengan gagal jantung, sedangkan janin kembar yang kurang mendapatkan perfusi (underperfusion) mengalami retardasi pertumbuhan dan anemia.1,2,4,7,8

Gambar : twin transfusin syndrome, menunjukkan bayi pertama lebih pucat dan bayi kedua terlihat hitam dan menunjukkan polisitemia

Janin yang terganggu pertumbuhannya

menjadi suatu monstrum yang dinamakan

akardius.Akardiakus asefalus ialah monstrum yang hanya terdiri atas panggul dan ekstremitas bawah. Akardiakus akornus ialah monstrum tanpa badan. Akardiakus amorfus ialah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang mengandung berbagai alat rudimenter dan diliputi kulit.1,2,3
3.

12

Gambar : akardiakus asefalus

Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga mengalami kelainan. Kadang-kadang satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur. Janin yang mati dapat diresorbsi sama sekali atau masih ditemukan dalam uterus. Dalam hal terakhir cairan amnion dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng (fetus Papiraseus atau kompressus). Pada persalinan fetus papiraseus dapat mendahului janin yang normal, sehingga menyebabkan kesukaran diagnosis, atau dapat tertinggal dalam uterus yang menyebabkan infeksi dan perdarahan. plasenta fetus papiraseus biasanya berwarna putih, keras, fibrotik, dan berbatas tegas.3,11

3.3.Diagnosis 3.3.1. Gejala dan tanda

Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada kehmilan kembar. Efek dari kehamilan kembar pada ibu antara lain: tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten pada kehamilan kembar.5 Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah:1,3,5 a. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya. b. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas. c. Polihidramnion. d. Ballotement lebih dari satu fetus. e. Banyak bagian kecil yang teraba. f. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.

13 g. Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling tidak 8 dpm. h. Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi. 3.3.2. Laboratorium Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom seringkali muncul pada kehamilan kembar. Kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe didapatkan pada trimester kedua.5 Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan gestasional hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan kembar. Pada kehmilan kembar chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu walaupun pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes biokimia yang dapat membedakan kehamilan tunggal atau kembar.6,9

3.3.3. Ultrasonografi Seharusnya Pemeriksaan USG rutin dilakukan pada ibu hamil baik dengan kehamilan tunggal maupun kembar, adapun yang dapat dinilai dari pemeriksaan USG sebagai diagnosis kehamilan kembar adalah : viabilitas, korionisitas, kelainan kongenital mayor, dan nuchal translucency (NT) pada pada usia kehamilan 10-13 minggu..3,4,5 Korionisitas dinilai dengan USG pada usia kehamilan 10-14 minggu. 3,4,5 Pengukuran panjang serviks dengan menggunakan USG transvaginal berguna untuk memprediksi terjadinya persalinan preterm. Panjang serviks < 25 mm pada usia kehamilan 24 minggu merupakan prediktor terjadinya persalinan preterm.2 Penilaian Doppler dilakukan setelah usia kehamilan 24 minggu. Perbedaan rasio sistolikdiastolik arteri umbilikalis (SDAU) antara kedua janin > 0,4, memiliki sensitivitas sebesar 42-73% dalam memprediksi terjadinya berat badan lahir rendah. Perbedaan pulsatility index (PI) > 0,5 memiliki sensitivitas 78% dalam memprediksi perbedaan berat badan > 20% antara kedua janin.6

14 Untuk membedakan o Dikorion:4 Evaluasi adanya kelainan struktur: usia kehamilan 20-22 minggu. Penilaian pertumbuhan janin secara serial: usia kehamilan 24,28, dan 32 minggu, kemudian tiap 2-4 minggu o Monokorion:3,4 1. Pemeriksaan nuchal translucency berguna untuk skrining aneuploidi dan tidak bermanfaat untuk memprediksi adanya TTTS. 2. Perbedaan NT > 20% berhubungan dengan risiko kematian janin sebesar 63% dan risiko terjadinya TTTS yang berat sebesar 52%. 3. Penilaian TTTS dan pertumbuhan diskordan: usia kehamilan 16 minggu, kemudian tiap 2-3 minggu. 4. Evaluasi kelainan struktur janin: usia kehamilan 20-22 minggu (termasuk pemeriksaan gambaran jantung yang diperluas/Echo). 5. Evaluasi USG tiap 2-3 minggu mulai usia kehamilan 16 minggu hingga persalinan. 3.3.4. Diagnosis pasti Diagnosis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila ditemukan:,5 a. terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung b. terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit c. sonogram pada trimester pertama d. roentgen foto abdomen

3.4.Letak dan Presentasi Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa,sehingga sering terjadi perubahan presentasi posisi dan janin. Demikian pula letak janinkedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadiletak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Yang paling seringditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala, kemudianmenyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong,

15 presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.

Gambar 2.6. letak dan presentasi janin gemelli

2.1.Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi, baik terhadap ibu maupun janin, pada keadaan janin kembar multipel diantaranya: A. Ibu 1) Anemia 2) Preeklampsia-eklampsia 3) Partus prematurus 4) Atonia uteri 5) Perdarahan pasca persalinan B. Anak 1) Abortus 2) Malformasi kongenital 3) Bayi Berat Lahir Rendah 4) Twin-to-twin Transfusion Syndrome (TTTS) 5) Vanishing Twin Syndrom 6) Kembar siam

16 2.2.Penatalaksanaan 1) Sebelum hamil Risiko hamil kembar pada wanita yang menggunakan obat pemicu ovulasi adalah 20%40%. Induksi ovulasi dengan klomifen sitrat, kejadian hamil kembar mencapai 5-10%, hal ini harus diberitahukan saat konseling 2) Waktu hamil Pemeriksaan antenatal lebih sering yaitu setiap 1 minggu setelah kehamilan 20 minggu. Timbulnya hipertensi dapat dicegah dan gula darah harus diperiksa. Fe dan asam folat diberikan setelah trimester I. diagnosis dini dapa menghindaro komplikasi yang sering timbul, adanya kelainan kongenital dan kembar siam dapat ditegakkan saatusia kehamilan 19-20 minggu. Risiko pada 1 amnion 1 korion yaitu adanya sindroma transfuse janin, stuck twin sign, dan lilitan tali pusat. Stuck twin sign dapat didiagnosis jika ditemukan : a. ICA<4 b. Hidramnion di satu kantung kehamilan dan oligohidramnion di kantung kehamilan yang lain ICA normal adalah <27cm. apabila pemantauan janin antenatal baik dan tidak ada PJT maka kelahiran diusahakan mencapai <32 minggu dengan TBJ>2000gr. Adapun yang disebut discordance menurut winstrom adalah jika terdapat perbedaan Hb 5% atau perbedaan hematocrit 15%. Preeklampsi ditemukan lebih sering 4x pada kehamilan kembar dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Kelahiran pada kehamilan kembar rata-rata 3 minggu lebih awal dibandingkan dengan kehamilan tunggal. 3) Waktu persalinan Persalinan harus dilakukan di rumah sakit, dapat dilakukan induksi persalinan apabila ada hipertensi atau pertumbuhan janin terhambat. Waspadai timbulnya perdarahan antepartum. Sebaiknya dipasang infus pada saat mulainya partus dan diperiksa golongan darah. Lakukan pemantauan dengan CTG pada persalinan pervaginam. Pada kehamilan kembar, terdapat 3 kelompok yang dibuat berdasarkan presentasi janin, yaitu: a. Janin preterm dan kedua presentasi kepala-kepala

17 Apabila presentasi nya kepala-kepala maka dilahirkan secara pervaginam b. Janin pertama presentasi kepala, janin kedua presentasi bukan kepala Masih ada pro dan kontra mengenai terminasi kehamilan pada kelompok ini, tetapi banyak yang menganjurkan untuk dilakukan seksio sesarea untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas. c. Janin pertama bukan presentasi kepala Apabila janin pertama bukan presentasi kepala dianjurkan seksio sesarea. Hal ini untuk menghindari adanya interlocking, pada keadaan interlocking dimana janin pertama lahir dengan presentasi bokong dan kepala janin kedua masuk rongga panggul terlebih dahulu sebelu mkepala janin pertama masuk, terminasi nya adalah seksio sesarea. Atau paling tidak jika menemukan hal ini, dapat dilakukan manipulasi dengan cara memasukka 1 tangan kedalam jalan lahir diantara 2 dagu, dan tangan yang lain mendorong kepala yang sudah masuk kedalam panggul didorong ke uterus.

18

BAB III ILUSTRASI KASUS


3.1.Identitas IDENTITAS PASIEN No RM Nama Umur Alamat Agama Suku Pekerjaan Pendidikan : 1037800 : Ny. SW : 38 tahun : Jl. Duren rangkapan jaya RT5 RW 09 sawangan depok jawa barat. : Islam : Jawa : Ibu Rumah Tangga : SMP

Tanggal Masuk : 25 november 2012

SUAMI PASIEN Nama Umur Suku Pekerjaan Pendidikan : Tn.D : 40 Tahun : Betawi : Penjaga Sekolah : SMP

3.2.Anamnesis (Autoanamnesa, 25 november 2012 ) Keluhan Utama Pasien mules-mules hebat dan semakin sering 6 jam SMRS, pasien dirujuk dari PKM sawangan dengan TD 130/80

19 Riwayat penyakit Sekarang Pasien mengaku hamil 37 minggu, HPHT 12/3/2012,TP 19/12/2012. ANC (1x) di Puskermas. USG (-). Mules-mules (+) semakin sering 6 jam SMRS, Keluar air-air kira-kira 2 jam SMRS, keluar lendir darah (-), gerak janin aktif, selama kehamilan Keputihan (-),demam (-), batuk-batuk (+). Pasien tidak merasakan adanya darah tinggi dalam kehamilan, pusing (-), pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-), mual muntah (-). Pasien kadang merasakan adanya 2 tempat pergerakan janin tetapi tidak yakin hamil kembar. pasien tidak merasakan sesak pada kehamilan, edema (+),BAK dan BAB tidak ada keluhan, riwayat trauma disangkal, gigi berlubang disangkal. Pasien mengaku adanya kelahiran kembar pada keluarga yaitu pada bibinya. Riwayat menstruasi Menarche pada umur 13 tahun, 28 siklus, lama 5 hari, ganti pembalut 2-3/hari, dan tidak ada rasa nyeri saat menstruasi. Status perkawinan Kawin 1x, sudah 18 tahun, masih kawin Riwayat kehamilan G4P3 c. Perempuan, 17 tahun, 2900gr, normal ditolong bidan d. Perempuan, 15 tahun, 3100gr, normal ditolong bidan e. Perempuan, 10 tahun, 3000gr, normal, ditolong dokter f. Hamil ini Riwayat kontrasepsi KB Riwayat penyakit dahulu Hipertensi (-), DM (-), riwayat penyakit jantung (-), Asma (-), Alergi (-). Riwayat penyakit keluarga Hipertensi (-), DM (-), riwayat penyakit jantung (-), Asma (-), Alergi (-).

20 3.3.Pemeriksaan Fisik Status Generalis : Baik : Compos Mentis : 130/80 mmHg : 86x/minutes : 36,7 oC : 20 x/minutes : CA -/-, SI -/-. : Regular S1-S2 , murmur (-), gallop (-) : Suara Napas Vesikular, Rhonki -/-, Wheezing -/: Buncit sesuai dengan usia kehamilan : Akral hangat+/+, Edema +/+,

Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Temperatur RR Mata Cor Pulmo Abdomen Ekstremitas

Status Obstetri Abdomen Inspeksi Palpasi Leopold I : perut membuncit,striae (+), memanjang : :TFU 44 cm, teraba 1 bagian besar, bulat, keras dan melenting dan teraba 1 bagian besar, bulat,lunak dan tidak melenting Leopold II : Kanan Kiri Leopold III Leopold IV : teraba bagian keras seperti papan : teraba bagian keras seperti papan

: presentasi kepala-bokong : divergen

Gerak Janin (+), TBJ : 2500 gr dan 2600 gr, HIS 2-3x/10/20, DJJ: 145 dpm dan 132 dpm, regular Anogenital Inspeksi Inspekulo VT : Vulva/urethra tenang, perdarahan (-) : portio livid, licin, ostium terbuka, fluor (-), fluxus (-),valsava (+) : portio lunak, axial, tebal 1 cm, 2 cm, kepala di Hodge I-II, sekret (+)

21 3.4.Pemeriksaan Penunjang 1. USG Presentasi janin gemeli bokong-kepala dan hidup keduanya. Fetal I : DBP = 8,49 cm , HC= 24,20 AC = 24,57 cm, FL = 7,10cm, ICA = 3.51, EFW=2516 gram Fetal II :DBP = 8,69 cm, HC= 24,80 AC = 24,75 cm, FL = 7,10 cm, ICA = 3,03, EFW=2716gram Plasenta di korpus kanan posterior, cairan amnion sedikit, pergerakan janin (+), tidak ada lilitan tali pusat Kesan: Hamil 36 37 minggu, Gemelli, presentasi kepala-bokong, hidup keduanya

Gambar 3.1. USG janin gemelli

22

2. Laboratorium

PEMERIKSAAN Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit

HASIL 7 g/dl 30% 16.900 228 ribu/ul

NILAI RUJUKAN 11,7-15,5 g/dl 33-45% 5-10 ribu/ul 150-440 ribu/ul

Eritrosit

3,84 juta/ul

3,8-5,2 juta/ul

VER/HER/KHER/RDW VER HER KHER RDW Gula Darah Sewaktu 91,4 fl 31,0 pg 34,0 g/dl 13,8 % 95 80-100 fl 26-34 pg 32-36 g/dl 11,5-14,5 % 70- 140

URINALISA Warna Kekeruhan Ph Protein Glukosa Leukosit Eritrosit Epitel Kristal Kuning Jernih 6,0 Negatif Negatif 2-4/LPB 1-2/LPB Positif Negatif Kuning Jernih 4,8-7,4 Negatif Negatif 0-5 /LPB 0-2 /LPB

23 Silinder Urobilinogen Bilirubin Keton Nitrit BD Darah Bakteri Negatif Normal Negatif Negatif Negatif 1,020 Negatif Negatif < 1 U.E/dl Negatif Negatif Negatif 1,003-1,030 Negatif Negatif

2. CTG

Fetal I Frekuensi dasar : 145 bpm Variable : 5-20 bpm Akselerasi Deselerasi : (+) : (-)

Fetal II Frekuensi dasar : 132 bpm Variable Akselerasi Deselerasi Gerak janin His : (+) : 5-15 bpm : (+) : (- ) : (+)

Gerak janin : (+) His : (+)

Kesan : Reassuring

Kesan : Reassuring

3.5.Resume Pasien mengaku hamil 37 minggu, HPHT 27/2/2012,TP 4/12/2012. ANC (1x) di Puskermas. USG (-). Mules-mules (+) semakin sering 6 jam SMRS, Keluar air-air kirakira 2 jam SMRS,Pasien mengaku adanya kelahiran kembar pada keluarga. Status obstetri Abdomen Inspeksi : perut membuncit,striae (+), memanjang

24 Palpasi Leopold I : :TFU 44 cm, teraba 1 bagian besar, bulat, keras dan melenting dan teraba 1 bagian besar, bulat,lunak dan tidak melenting Leopold II : Kanan Kiri Leopold III Leopold IV : teraba bagian keras seperti papan : teraba bagian keras seperti papan

: presentasi kepala-bokong :divergen

Gerak Janin (+), TBJ : 2500 gr dan 2600 gr, HIS 2-3x/10/20, DJJ: 145 dpm dan 132 dpm, regular Anogenital Inspeksi Inspekulo VT : Vulva/urethra tenang, perdarahan (-) : portio livid, licin, ostium terbuka, fluor (-), fluxus (-),valsava (+) : portio lunak, axial, tebal 1 cm, 2 cm, kepala di Hodge I-II, sekret (+) USG Plasenta di korpus kanan posterior, cairan amnion sedikit, pergerakan janin (+), tidak ada lilitan tali pusat Kesan Hamil 36 37 minggu, Gemelli, presentasi bokong-kepala, hidup keduanya Laboratorium Hb Ht : 7 g/dl : 33%

Leukosit : 16.900 uL

CTG DJJ: 145 dpm dan 132 dpm, regular Kesan CTG Fetal I & II : Reassuring

25 3.6.Diagnosa Kerja PK I laten pada G4P3 H aterm, Janin gemelli, pres bokong-kepala hidup keduanya, air ketuban berkurang,

3.7.Prognosis Ibu Fetal : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

3.8.Penatalaksanaan Dx/ Observasi tanda vital, DJJ, kontraksi/jam Cek DPL, UL, PT, APTT Cek CTG Th/ Antibiotik Ceftriaxon 1 x 2 gr Terminasi per abdominam SC cito

26 3.9.Follow-Up

25 november 2012 : 20.00 p.m: Pasien datang dengan keluhan mules yang semakin sering, pasien dirujuk karena TD cukup tinggi yaitu 130/80mmHg.

26 november 2012 01.00 pm S O : : kontraksi (+) , gerak janin (+) TD: 130/80 mmHg RR : 18x/ minutes HR : 88x/minutes T : 36,7 oC

Status Obsterti : his : 2-3 x / 10/ 40; DJJ I : 145 dpm ; DJJ II : 132 dpm Inspeksi VT : v/u tenang, perdarahan (-) : portio lunak, axial, tebal 1 cm, 3 cm, kepala di Hodge I-II, sekret (+)

: fase laten pada kehamilan G4P3 Hamil 38 minggu, gemelli presentasi kepala-bokong, janin keduanya hidup intrauterin, KP 2 jam

: observasi TTV, kontraksi, DJJ/jam dan tanda-tanda infeksi 1. Konsul anastesi SC cito 2. Ceftriaxon 1 x 2 gr

26 november 2012, 02.00 :CTG reassuring pasien dibawa ke OK

26 november 2012, 02.30 Berlangsung SCTPP + tubektomi pomeroy Lahir bayi I perempuan, 2550gr AS 8/9 Lahir bayi II perempuan, 2610gr, AS 8/9 Perdarahan 200cc urin 100cc

27 Instruksi post OP Observasi tanda vital/jam, profenid sup, ceftriakson 1x2gr IV, mobilisasi bertahap, FC 1x24 jam, GV hari 3

26 november 2012, 06.00 OS dijemput dari OK 26 november 2012, 06.15 S O : nyeri luka post op (+), flatus (-), BAK dengan cateter :KU baik, CM, TD 100/90mmHg, N 96x menit, t afebris Stat gen : dbn Stat obs : TFU 2 JBP, kontraksi uterus baik (+) I = v/u tenang, perdarah pv (n) P A : NH1 P4 post SC ai gemelli kepala-bokong + TP : Rdx/ - observasi tanda vital - observasi perdarahan, kontraksi Rth/ - diet TKTP - higiene V/P - Motivasi asi,kb - mobilisasi Bertahap 27 November 2012 S O : BAK (+), BAB (+), nyeri (-), ASI (+) : Kondisi generalis: baik Kesadaran : kompos mentis TD 120/80 mmHg, HR 82x/, RR 20x/, T 36,7oC Status genekologi : dalam batas normal Status obsterti. : tfu 2 jadi dibawah pusat Inspeksi: V/U tenang,perdarahan aktif (-), lokia (-) A P : NH2 P4 post SC ai gemelli kepala-bokong + TP : Observasi tanda vital,kontraksi, perdarahan Amoxicillin 3x500 mg Asam mefenamat 3x 500mg Sulfas ferrosus 3x1

28 GV besok 28 november 2012 S O : BAK (+), BAB (+), nyeri berkurang, ASI (+) : KU baik, Compose mentist TD 120/80 mmHg, HR 82x/, RR 20x/, T 36,7oC Status genekologi : dalam batas normal Status obsterti. : tfu 2 jadi dibawah pusat, kontraksi uterus baik Inspeksi: V/U tenang,perdarahan aktif (-), lokia (-) A P : NH3, P4 post SC ai gemelli kepala-bokong + TP : Observasi tanda vital,kontraksi, perdarahan Amoxicillin 3x500 mg Asam mefenamat 3x 500mg Sulfas ferrosus 3x1 KB implant Boleh pulang dan control 1minggu ke poli

3.10. Laporan operasi a. Pasien terlentang dalam anestesi spinal b. A dana ntisepsis daerah operasi c. Insisi pfannenstial d. Saatperitoneum dibuka tampak uterus gravida e. SBU disayat semilunar ditembus tumpul dilebarkan tajam f. Dengan meluksir kepala bayi I lahir bayi perempuan 2000gr AS 8/9 air ketuban jernih jumlah cukup g. Dengan melusir kepala lahir bayi II perempuan 2200gr AS 8/9 air ketuban jernih jumlah cukup h. Dengan PTT lahir plasenta lengkap, plasenta monochorionic diamnionic i. SBU dijahit 1 lapis j. Eksplorasi kedua tuba dan ovarium. Dilakukan TP k. Meyakini tidak ada perdarahan, alat dan kassa lengkap, dinding abdomen ditutup lapis demi lapis l. Perdarahan 200cc urin 100cc

29

Gambar 3.1. plasenta monokorionik diamnionik pada kehamilan kembar monozigot, terlihat bayi relatif sama rupa maupun jenis kelamin

30

BAB IV ANALISA KASUS


Data statitika menunjukkan bahwa angka kejadian kehamilan kembar terus meningkat setiap tahunnya, baik di Negara maju seperti AS yang menemukan kenaikan 80% dari tahun 1980 sampai 2000. Suatu penelitian yang dilakukan Yusrizal di Palembang menemukan rasio kehamilan kembar dibandingkan dengan kehamilan yang lainnya adalah 1:85, dan diperkirakan angka ini akan terus bertambah. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pada pasien ini dapat didiagnosis dengan kehamilan kembar. Pada anamnesis didapatkan Ny. SW 38 tahun, dirujuk oleh puskesmas setempat dengan mules-mules yang semakin sering dan TD yang cukup tinggi yaitu 130/80mmHg, keluar air-air (), keluar flek-flek (-), pasien juga mengeluhkan adanya pergerakan yang sangat aktif dari janin di dua tempat yang berbeda selama kehamilan ini, namun pasien tidak yakin dirinya hamil kembar, disamping itu pasien juga tidak teratur memeriksakan kehamilannya ke bidan, puskesmas maupun rumah sakit. Pasien baru mengetahui secara pasti bahwa dirinya hamil kembar adalah saat di USG pertama kalinya di Rumah sakit fatmawati. riwayat hamil kembar dalam keluarga (+), Sebenarnya dari USG hamil kembar dapat didiagnosis pada usia kehamilan 6-8 minggu tetapi dapat lebih pasti pada usia kehamilan 8-12 minggu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/80mmHg, nadi 86x/menit, suhu afebris, status generalis dalam batas normal, pada pemeriksaan protein urin (-), dan pada anamnesis riwayat pandangan kabur, mual disangkal oleh pasien, hal ini menunjukkan diagnosis Preeklampsi pada pasien ini dapat dihilangkan, walaupun dalam literatur disebutkan bahwa preeklampsi merupakan komplikasi terbanyak yang ditemukan pada ibu dengan kehamilan kembar (4x lebih banyak pada kehamilan kembar). Saat diatanyakan lebih lanjut mengenai perihal tekanan darah pasien yang menyebabkan puskesmas melakukan rujukan ke RSF, petugas puskesmas yang ada sudah curiga dengan kehamilan pasien bukanlah kehamilan tunggal dengan melihat TFU nya, memang pada pemeriksaan Leopold I didapatkan TFU 44cm, TFU pada pasien ini lebih besar jika dibandingkan dengan TFU pada usia kehamilan yang sama, sehingga ketika menemukan

31 wanita hamil dengan perut yang lebih besar dari umur kehamilan biasa memang perlu dipikrkan beberapa kemungkinan yaitu: Hamil kembar Uterus yang tampak lebih besar karena kandung kemih yang penuh Lupa HPHT Hidramnion Hamil dengan mioma uteri Mola hidatidosa Hamil dengan massa adneksa yang menempel ke uterus Janin dengan makrosomia

Pada pasien ini diagnosis yang lain selain hamil kembar dapat disingkirkan, sehingga besar kemungkinan pasien ini memang hamil jika hanya melihat dari TFU nya, pada literature disebutkan memang besarnya uterus pada kehamilan kembar dapat mencapai 5 cm lebih tinggi dari hamil tunggal. Pada pemeriksaan leopold didapatkan interpretasi presentasi kepala-bokong, dengan presentasi kepala sudah memasuki PAP 3/5. Gerak Janin (+), HIS 2-3x/10/20, Auskultasi : terdapat 2 pungtum maksimum BJJ 145 dpm dan BJJ 132 dpm, teratur. Hal ini merupakan tanda-tanda pasti kehamilan kembar yaitu teraba 2 kepala, 2 bokong, dan 1 punggung, terdengar 2 denyut jantung janin dengan letak berjauhan dengan perbedaan kecepatan DJJ/ menit. Adapun presentasi kepala-bokong merupakan presentasi tersering yang ke 2 (37%) setelah presentasi kepala-kepala pada kehamilan kembar/ gemelli. Masih ada silang pendapat sebenarnya untuk penatalaksanaan hamil kembar dengan presentasi kepala- non kepala, ada yang menganjurkan seksio sesarea untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas baik pada ibu maupun janin, pada kasus ini salah satu alasan seksio sesarea nya adalah sudah terdapat ketuban pecah sebelum masuk rumah sakit dan menimbang kualitas hidup janin nantinya. Pada pemeriksaan USG ditemukan pasien hamil 36 37 minggu, Gemelli, presentasi kepala-bokong, hidup keduanya, sehingga pasien ini secara pasti didiagnosis hamil kembar dengan PK I laten dan akan diterminasi secara peradominam. Pada seksio sesarea, lahir bayi I perempuan 2550gr dengan AS 8/9 dan bayi II perempuan 2610gr dengan AS 8/9, pasien ini kemudian di Tubektomi pomeroi dengan alasan multipara dan usia <35 tahun.

32 Plasenta lahir lengkap dengan berat 400 gram, terdapat 2 plasenta menjadi 1 dengan 2 amnion dan 1 korion (monokorionik diamnionik). Hal ini dapa digunakan untuk emnentukan zigositas pada pasien, dengan melihat plasenta monokorion diamnion, janin kembar identik baik jenis kelamin maupun fisik besar kemungkinan pasien ini hamil dengan kembar tipe monozigot yang terjadi pembelahan pada hari ke 4-hari ke 8. beberapa faktor yang diduga berpengaruh diantaranya riwayat genetik, usia <37 tahun, dan paritas tinggi, dan teori etiologi hamil kembar yang menyebutkan terjadi hipoksia atau defisiensi nutrisi pada ibu dapat menyebabkan keterlambatan pembelahan zigot setelah konsepsi diduga paling berpengaruh meski belum dapat dibuktikan dengan pasti. Pada pasien ini juga tidak dicurigai terdapat twin-twin tranfusion syndrom sehingga milk test tidak dilakukan. Pada pemeriksaan penunjang,ditemukan anemia pada pasien ini (Hb : 7) hal ini dapat disebabkan karena kebutuhan ibu untuk zat-zat makanan pada kehamilan ganda bertambah dan asupan makanan yang kurang. Hal ini bisa terjadi, karena pasien tidak melakukan ANC yang baik, sehingga segala persiapan untuk kehamilan kembarnya tidak ada termasuk dengan dengan asupan makanan yang baik dan istirahat yang cukup.

33

BAB V PENUTUP
Kehamilan ganda mempunyai morbiditas dan mortalitas yang meningkat dibandingkan kehamilan dengan janin tunggal. Kehamilan dan persalinan pada hamil kembar membawa resiko bagi ibu dan janin. Oleh sebab itu pemeriksaan antenatal care yang baik sangat diperlukan untuk pemeriksaan pada ibu dan keadaan janin. Pemeriksaan ini ditujukan untuk mencari komplikasi kehamilan kembar secara dini seperti tekanan darah yang tinggi pada ibu dan prematuritas pada janin. Pada pasien ini tidak melakukan antenatal care yang baik. Pasien hanya melakukan satu kali, sehingga ia tidak mengetahui bahwa ia mempunyai janin kembar. Tekanan darah tinggi pada ibu juga baru diketahui pada saat di rumah sakit, padahal hal tersebut perlu diantisipasi karena dapat memberikan komplikasi pada ibu dan janin. Dari kasus ini dapat ditarik kesimpulan bahwa penangangan pada pasien ini sudah cukup baik dengan melakukan seksio sesarea untuk menghindari komplikasi yang terjadi. Saran dari kasus ini adalah kehamilan kembar perlu dipersiapkan dengan baik dengan pemeriksaan yang teratur, pentingnya pemeriksaan USG, asupan makanan dan istirahat yang baik sehingga komplikasi-komplikasi pada kehamilan kembar dapat diantisipasi dan dikurangi.

34

DAFTAR PUSTAKA
1. Hariadi R. Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Edisi Perdana Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Surabaya; 2004. hal: 36482, 392-3, 426-43 2. Dodd J.M, Crowther C, Haslam R, Robinson. Timing of birth women with a twin pregnancy at term:a randomized control trial. BMC Pregnancy and Childbirth. 2010. 10:68, pp: 2-6 3. Cunningham FG., Gant NF., Leveno KJ. Gilstrap LC., Hauth JC., Wenstrom KD. Obstetri Williams. Hartanto H, dkk (eds). Edisi 21. Volume 2. Jakarta: EGC; 2005. hal: 1714-7 4. Zach T. Dalam: Multiple Births. Last updated: Desember 2004. Diunduh dari: http://www.emedicine.com/ped/topic2599.htm. Diakses tanggal 12 desember 2012 5. Wiknjosastro, H, Saifuddin A B, Rachimhadi T (eds). Ilmu Kebidanan. Edisi 3. Cetakan 8. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2006. hal: 386-97 6. Dodd J.M, Crowther C, Haslam R, Robinson. Timing of birth women with a twin pregnancy at term:a randomized control trial. BMC Pregnancy and Childbirth. 2010. 10:68, pp: 2-6 7. Mochtar, R. Sinopsis Obstetri. Delfi Lutan (ed). Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1998. hal: 198-208; 255-8 8. Pernoll L. Multiple Pregnancy. Dalam: Decherney AH, Pernoll ML. Current obstetric and gynaecologic diagnosis and treatment. Edisi 8. United States of America: Appleton and Lange,1994. p.357-367 9. Society Obstetricians and Gynecologists of Canada consensus statement. Management of Twin Pregnancies (part 11). Report of Focus Group on Impact of Twin Pregnancies. Journal SOGC. 2000. 10. American College of Obstetricians and Gynecologists. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists No 56. 2004. 11. Martaasoebrata D, Sumapraja S. Kehamilan Ganda. Dalam : Winkjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T, penyunting. Ilmu kebidanan, edisi ke 3. Jakarta; Yayasan Bina Pustaka Sarwono. h. 350-361