Fecha: Nombre del nio/a: Edad: Nombre de los padres: Domicilio: Telfono: Curso escolar actual: Centro escolar: Nombre del tutor/a:
1. MOTIVO DE CONSULTA
Descripcin del problema por los adultos consultantes Preguntarle al nio si sabe por qu le traen hasta aqu
3. ANTECEDENTES PERSONALES
Estado somtico del nio actual y enfermedades pasadas relevantes Otros problemas emocionales anteriores del nio Habitos de salud: comida, sueo, esfinteres, ejercicio...Problemas Datos de embarazo y parto Desarrollo psicomotor (primeros pasos,promeras palabras..) Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos) Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros nios y adultos)
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Composicin familiar: componentes, parentesco,edades y profesin
Antecedentes somticos actuales y pasados Antecedentes psiquicos actuales y pasados Problemas socioeconmicos Problemas familiares y conyugales
Contar algun sueo o pesadilla Dibujar un nio y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre l/ella
Padres: Que cosas han observado que le dan ms miedo, alegria, enfado y tristeza al nio/a Como expresan su alegria y dijusto al nio (alabanzas, regalos, actividades conjuntas, etc) Nio/a: Pedirle que nos cuente que cosas le dn mas miedo, alegria, enfado y tristeza Pedirle que nis haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un nio que est alegre, triste, asustado o enfadado ") y cuentame que le pasa, como se siente
Con quin se lleva peor y mejor. Que sucede en eso? Nio/a: Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos... Que te gustaria que cambiara de (cada padre, hermano...)? Tienes amigos/as? Como se llaman? Que te gusta hacer con ellos? Cuales son tus juegos preferidos? Juegas con tus padres, hermanos...? Celebran tus cumpleaos? Como? Quienes participan?
Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Despus lo mismo con un amigo y el colegio.
Actividades, juegos y personas preferidas del nio, segun cada padre Nio/a: Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/dijusta mas del colegio y que asignaturas se le dan mejor/peor; asi como se lleva o le parece su profesores
Pedirle que nos cuente que actividades ,juegos y personas se los pasa mejor Pedirle quer nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus preferidos y que les gusta de ellos
Como y con quin celebra su santo y cumpleaos y si se lo pasa bien Posibilidad de si tenemos jugetes a mano pedirle al nio que seleccione los
Que desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los personajes, que ocurre, que siente y piensa cada uno, y como terminar la historia).