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Discromas con hiperpigmentacin

Vicente Manuel Leis Dosil, Dulce Mara Arranz Snchez y Rosa Mara Daz Daz
Unidad de Dermatologa. Hospital Infanta Sofa. San Sebastin de los Reyes. Madrid.

Las hiperpigmentaciones son una de las principales causas de consulta dermatolgica. Son cuadros de etiologa variada, por lo que su diagnstico diferencial es amplio y dificultoso. Se caracterizan, adems de por su perjuicio esttico, por ser enfermedades de tratamiento decepcionante; ste incluir tanto medidas farmacolgicas, fundamentalmente tpicas, como teraputicas fsicas. Puntos clave
Son entidades muy frecuentes en la prctica diaria, sobre todo en poblacin inmigrante con fototipos altos, pacientes que adems presentan una peor respuesta al tratamiento. La mayora son de origen melnico, pero tambin hay cuadros secundarios al depsito de otro tipo de sustancias, como amiloide o carotenos. El melasma es la hiperpigmentacin circunscrita adquirida ms frecuente. El manejo teraputico incluye principalmente tratamientos tpicos con productos despigmentantes, peelings ms o menos profundos, lseres, y el tratamiento de la enfermedad de base en los casos secundarios. Evitar la exposicin solar de forma estricta durante el tratamiento es tanto o ms importante que el propio tratamiento empleado. Los tratamientos disponibles en la actualidad suelen presentar riesgo de irritaciones, a veces importantes como en el caso de los peelings profundos, e incluso pueden provocar hiperpigmentaciones postinflamatorias, por lo que deben ser individualizados y controlados por el mdico.

as discromas con hiperpigmentacin son un grupo heterogneo de enfermedades, de etiologas mltiples, a veces no bien determinadas, y de difcil tratamiento, no exento de posibles efectos secundarios. Se caracterizan evidentemente por la presencia de mculas de un color ms oscuro que la piel sana. Se pueden clasificar de acuerdo a distintos criterios: Pueden ser congnitas, como la hiperpigmentacin presente en la incontinentia pigmentaria, aunque lo habitual es que sean adquiridas. Segn su distribucin pueden ser circunscritas, o difusas, por ejemplo en algunas enfermedades sistmicas, como la enfermedad de Addison. Pueden aparecer sobre una zona de la piel que haba presentado anteriormente inflamacin local, o aparecer sin ningn antecedente de inters. La mayora son de origen melnico, pero tambin se pueden deber a depsito de otras sustancias, como carotenos, amiloide, sustancias pigmentadas de origen externo (tatuajes), etc. El color normal de la piel viene determinado por la actividad de los melanocitos, que se localizan entre los queratinocitos de la capa basal de la epidermis. Estas clulas sintetizan melanina, un pigmento cuya funcin principal es la absorcin de la radiacin ultravioleta. La melanina es transferida a travs de las dendritas de los melanocitos a los queratinocitos vecinos, mediante fagocitosis de los melanosomas en los que sta se almacena. No hay diferencias significativas en la densidad de melanocitos entre unas razas y otras, las diferencias de color se deben a variaciones en la cantidad y tamao de los melanosomas y a la forma en que se agrupan, distribuyen y degradan dentro de los queratinocitos. A continuacin se repasan los principales trastornos por hiperpigmentacin.

Melasma
El melasma o cloasma es una hipermelanosis adquirida circunscrita, parcheada, simtrica, que afecta a zonas fotoexpuestas. Clnicamente se manifiesta con mculas irregulares de color marrn, ms o menos oscuras, distribuidas por la frente, sienes, labio superior y mejillas. Es ms frecuente en mujeres, sobre todo hispanas1 y orientales que viven en zonas con alta exposicin solar.
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Tabla 1

Clasificacin del melasma

Clnica Centrofacial Malar Maxilar Histolgica Epidrmico Drmico Mixto

Hay muchos factores etiolgicos implicados. El ms importante es la exposicin solar, por lo que es evidente que la mayora de los casos se inician en verano, o empeoran tras exponerse al sol. Adems hay cierta predisposicin gentica, y se han relacionado aspectos hormonales como el embarazo (de un 50 a un 70% de las mujeres gestantes tienen melasma durante el embarazo2), la toma de anticonceptivos, disfunciones tiroideas, as como algunas medicaciones (anticonvulsivantes y frmacos fotosensibilizantes) y ciertos cosmticos. Los casos se pueden clasificar segn la distribucin de las lesiones, teniendo un patrn centrofacial, otro malar y otro maxilar (tabla 1). En los estudios histolgicos se advierten un moderado aplanamiento de las crestas interpapilares y una elastosis de moderada a grave. Hay ms cantidad de melanina en todo el espesor de la epidermis en la piel con melasma comparada con la normal, en la que se sita sobre todo en las capas basales. Ello hace pensar que es necesario un incremento en la sntesis y en

la transferencia de la melanina y un descenso en su degradacin3 para el desarrollo de un melasma. Adems tambin se advierten un nmero incrementado de melanosomas y melanocitos, tanto mediante inmunohistoqumica como mediante microscopio electrnico. Clsicamente se distinguan 3 grupos histolgicos: epidrmico, drmico y mixto, segn donde predominase el depsito de melanina (en melanosomas en capas basal y suprabasal de epidermis, en macrfagos en dermis, o ambos); hay autores que cuestionan esta clasificacin. En el melasma y en otras hiperpigmentaciones, cuanto ms superficialmente se deposite el pigmento, las lesiones se harn ms evidentes al iluminarlas con luz de Wood. El tratamiento se basa en una fotoproteccin solar estricta, y en la utilizacin de sustancias blanqueantes. El principal frmaco utilizado es la hidroquinona4, que es un compuesto hidroxifenlico que inhibe la tirosinasa reduciendo la conversin de DOPA a melanina5; se usa habitualmente a concentraciones del 2 o el 4%, aunque se puede formular a mayor concentracin, y aadir retinoides para aumentar su penetracin, y corticoides para evitar la irritacin y mejorar la tolerancia6. Otros productos tpicos utilizados son el cido kjico, el cido azelaico o la arbutina. En casos ms resistentes se puede recurrir a tratamientos con peelings o con lseres7, con respuesta variable.

Hiperpigmentacin postinflamatoria
Tras la resolucin de algunos procesos inflamatorios cutneos puede aparecer una hiperpigmentacin en la zona. Es ms frecuente en fototipos altos y al menos 2 procesos principales estn involucrados en la aparicin de esta pigmentacin. En primer lugar, y debido a la liberacin de mediadores de la inflamacin, aumenta la actividad de los melanocitos, produciendo stos ms melanina y transfiriendo ms melanosomas a los queratinocitos. Por otra parte, al daarse la capa basal, hay un fenmeno de incontinencia pigmentaria, con aparicin de melanfagos en la dermis8. Aunque cualquier proceso inflamatorio endgeno o exgeno cutneo puede desembocar en una hiperpigmentacin postinflamatoria, los ms habituales son el liquen plano (fig. 1), el acn, las reacciones farmacolgicas, el lupus eritematoso, el herpes zster y las quemaduras. Suelen resolverse conforme el proceso original va desapareciendo, aunque los casos con exceso de pigmento en la dermis son ms resistentes. Puede intentar acelerarse el aclarado con productos despigmentantes como la hidroquinona, con retinoides, peeling con cido gliclico o lseres. El tratamiento es eficaz en aquellos casos con el pigmento en la epidermis. Adems, un tratamiento muy agresivo puede conllevar una pigmentacin postinflamatoria ulterior9.

Figura 1

Hiperpigmentacin postinflamatoria en paciente con liquen plano

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Dermatosis cenicienta o eritema discromicum perstans

Es una alteracin adquirida de la pigmentacin descrita por Ramrez en 1957 en El Salvador, a la que denomin cenicienta debido al color grisceo de las lesiones. Es una entidad ms habitual en personas de Latinoamrica, aunque se ha descrito en otros pases, y es ms frecuente en mujeres10. Su etiologa est poco clara, habindose relacionado con otras dermatosis como el liquen plano, infecciones por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y otros grmenes, intoxicaciones por pesticidas, etc. Se caracteriza por la aparicin progresiva e insidiosa de mculas redondeadas, ovales o policclicas, confluyentes, de 0,5 a 2 cm de dimetro, de color pardusco a azulado o grisceo. Son lesiones asintomticas. Se distribuyen sobre todo por el tronco y la raz de los miembros, aunque tambin por cuello, cara (fig. 2) y zonas distales11. Tiene un curso crnico de aos de evolucin12. Histolgicamente se trata de una enfermedad con patrn liquenoide con gran incontinencia de pigmento. El tratamiento es decepcionante, y se ha empleado hidroquinona, retinoides tpicos, corticoides tpicos y orales, dapsona o clofazimina con respuestas variables.

pruriginosas, del color de la piel normal o marrones, localizadas en las caras de extensin de las extremidades (especialmente en regiones pretibiales). El diagnstico de las amiloidosis cutneas se basa en las manifestaciones clnicas y en el hallazgo de sustancia amiloide en la biopsia cutnea. El principal diagnstico diferencial de la amiloidosis maculosa es la notalgia parestsica. El tratamiento de las amiloidosis cutneas es poco satisfactorio. El roce crnico de la zona puede acentuar la pigmentacin, por lo que debe evitarse. Los corticoides tpicos pueden aliviar el picor, pero generalmente no

Figura 2

Dermatosis cenicienta

Notalgia parestsica
Es una entidad caracterizada por la presencia de una mcula hiperpigmentada, de color marrn grisceo, bien delimitada, de forma rectangular generalmente, en la regin dorsal, muy pruriginosa (fig. 3). Su etiopatogenia no est clara, aunque se considera una neuropata sensitiva de la raz dorsal; se han detectado en algunos casos alteraciones en el electromiograma y deformidades en la columna vertebral, pero no hay series importantes recogidas en la literatura especializada13. Histolgicamente se observa un infiltrado inflamatorio en la dermis papilar e incontinencia pigmentaria, resultado del rascado y frotamiento continuados. Se pueden tratar con capsaicina tpica, corticoides potentes, lidocana tpica, gabapentina e incluso toxina botulnica intralesional14.

Figura 3

Notalgia parestsica grave

Amiloidosis cutnea
Las amiloidosis son un grupo de enfermedades en las que se deposita amiloide en el espacio extracelular de diferentes tejidos. Las formas primarias cutneas cursan con hiperpigmentacin. La amiloidosis macular se presenta en forma de mculas pardas confluentes en un patrn ondulado, fundamentalmente localizadas en la regin interescapular o en las caras de extensin de los brazos. El liquen amiloideo cursa con pequeas ppulas queratsicas,
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Tabla 2

Hiperpigmentacin por frmacos

Mecanismos Postinflamatorio Aumento de actividad de melanocitos Aumento de nmero de melanocitos Depsito del frmaco Dao vascular con depsito de hierro Combinaciones de los anteriores Distribucin Circunscrita Donde se aplic el frmaco Zonas fotoexpuestas Piel lesional Mucosas y anejos Difusa Tipo bronceado Predominio en pliegues y zonas de presin

las placas es variable segn el compuesto, desde marrn claro a azul grisceo, rojo, anaranjado, violceo, etc. En el estudio histolgico, segn la fisiopatologa, habr hiperplasia de melanocitos, acumulacin de melanosomas en queratinocitos, incontinencia pigmentaria drmica, grnulos del frmaco o metales pesados. Lo habitual es que la pigmentacin se vaya aclarando gradualmente al retirar el frmaco implicado. As, el primer paso en el tratamiento es buscar el producto implicado y retirarlo si es posible. Tambin son tiles a veces los lseres9,15,16. Un tipo especial de pigmentacin secundaria por frmacos es el exantema fijo medicamentoso (fig. 4). Hay una amplia lista de frmacos causantes. Consiste en la aparicin pocas horas despus de la administracin del frmaco de una o varias placas eritematosas o eritematoviolceas, bien delimitadas, que dejarn hiperpigmentacin residual. Sobre todo surgen en manos, muecas, genitales y mucosa oral. Con nuevas administraciones del frmaco volvern a aparecer lesiones en el mismo sitio. En la histologa se observa degeneracin hidrpica de la basal, queratinocitos disqueratsicos aislados, infiltrado perivascular y melanfagos en dermis.

consiguen eliminar la hiperpigmentacin, ya que persiste el depsito de amiloide. Se han comunicado casos aislados de tratamientos con fototerapia, dermoabrasin, etretinato, ciclofosfamida, lser CO2, crioterapia o ciruga, entre otros, con resultados variables.

Lentigo
Existen 2 tipos principales de lentigo: simple y senil.

Hiperpigmentacin por frmacos

Representa del 10 al 20% de las pigmentaciones adquiridas, y hay una extensa lista de frmacos implicados. Los mecanismos por los que un frmaco puede provocar una coloracin ms oscura de la piel son varios (tabla 2): posterior a una inflamacin inespecfica (carmustina [BCNU], metotrexato, tras una reaccin de fotosensibilidad, hidroxiurea), por aumento de actividad de los melanocitos y/o un aumento de su nmero (bleomicina, corticotropina [ACTH], hormona estimulante de melanocitos [MSH], doxorrubicina, psoralenos), por depsito del propio frmaco o formacin de complejos con melanina (sales de oro, bismuto, plomo, arsnico, hierro, cloroquina, amiodarona, fenotiacina, clorpromacina, imipramina), por depsito de hierro por dao vascular drmico o bien por combinaciones de estos mecanismos. La pigmentacin puede estar circunscrita al lugar de aplicacin del frmaco, a reas fotoexpuestas (metotrexato, oro, plata, amiodarona, dioxinas, psoralenos, algunos psicofrmacos), en piel lesional (mecloretamina, minociclina, clofacimina), o bien de forma difusa, pudiendo ser ms intensa en zonas de presin o pliegues (busulfn, bleomicina en forma de lesiones lineales en el tronco, hidroxiurea), y puede afectar tambin a mucosas o anejos cutneos (zidovudina en uas, ciclofosfamida, doxorrubicina, oro, plata, plomo, minociclina). El color de

Lentigo simple
Son mculas redondas u ovaladas de color marrn claro a negro, de hasta unos 5 mm, que aparecen sobre todo en la infancia y adolescencia sin relacin con fotoexposicin. En la histologa se observa proliferacin de melanocitos en capas basales de crestas interpapilares que estn alargadas, y aumento de melanina intraepidrmica. No precisan tratamiento, salvo por motivos estticos.

Lentigo senil
Es muy comn, sobre todo en personas de fototipos claros a partir de la quinta dcada de la vida, y se debe a la

Figura 4

Exantema fijo medicamentoso, tras toma de enalapril

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exposicin solar. Son mculas de pocos milmetros de dimetro, aunque pueden coalescer. Al microscopio veremos un aumento de melanocitos intraepidrmicos dendrticos, y queratinocitos aumentados de tamao y llenos de melanosomas; las crestas interpapilares estn agrandadas en forma de maza e incluso fusionadas. Hay sndromes en los que los lentigos se presentan en nmero elevado asociados a otras enfermedades internas como plipos intestinales, hamartomas, cardiopatas, etc.

extensin como nudillos o areola mamaria y periorificial en la cara (fig. 5).

Hemocromatosis
Est producida por una alteracin en el metabolismo del hierro, que se asocia a cirrosis y diabetes mellitus. Muestra una hiperpigmentacin difusa, como bronceado, y se debe a un aumento de melanina, no a depsito cutneo de hierro.

Mculas caf con leche

Suelen ser congnitas. Pueden asociarse a alteraciones nerviosas, oculares, endocrinas, etc. Cuando el cuadro es slo cutneo, suelen ser 1 o 2 mculas aisladas. Son de color marrn claro, de ah su nombre. En la anatoma patolgica se observa un aumento de melanina con nmero de melanocitos normales. No hay indicacin mdica de tratamiento.

Hepatopatas crnicas
Muestran en algunas ocasiones hiperpigmentaciones de distribucin variable.

Insuficiencia renal crnica

Se producen alteraciones del color de la piel secundarias al depsito de carotenos, a la anemia de trastornos crnicos, o al defecto en la depuracin de -MSH.

Sndromes de malabsorcin
Es comn que muestren trastornos de hiperpigmentacin, con patrn de distribucin similar a la enfermedad de Addison, al melasma o a la pelagra (fig. 6).

Hiperpigmentacin asociada a enfermedades sistmicas

Enfermedad de Addison
Resultante de una actividad suprarrenal disminuida, frente a lo cual se produce un exceso de ACTH compensatorio, y como consecuencia tambin de MSH, ambos metabolitos del precursor proopio-melanocortina; presenta una hiperpigmentacin difusa que se acenta con la fotoexposicin y que se encuentra sobre todo en axilas, perin, pezones, pliegues palmares y localizaciones con traumatismos previos o cicatrices.

Enfermedades por dficit enzimtico Ocronosis y alcaptonuria

Se trata de un trastorno autosmico recesivo por alteracin del metabolismo del cido homogentsico; presen-

Figura 5

Acantosis nigricans

Sndrome de Cushing
En aquellos casos en los que existe un exceso de ACTH u hormona liberadora de corticotropina (CRH) de origen extrahipofisario (sndrome de Cushing ectpico) se advierte hiperpigmentacin cutnea similar a la enfermedad de Addison.

Hipertiroidismo
Se observa hiperpigmentacin circunscrita o difusa, acompaada de otras manifestaciones dermatolgicas, como piel adelgazada, suave, hmeda, templada, con pelo fino y escaso, coiloniquia, oniclisis o dedos en palillo de tambor; adems existe asociacin con otras enfermedades cutneas como vitligo o alopecia areata.

Acantosis nigricans
Se ha asociado clsicamente a la resistencia insulnica y obesidad, y es ms comn en personas de piel oscura; tambin representa en ocasiones un cuadro paraneoplsico. Se presenta como placas papilomatosas hiperqueratsicas hiperpigmentadas aterciopeladas en pliegues, base de cuello y algunas veces en reas de
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ta una hiperpigmentacin azul-griscea en hlix, esclerticas, cara, palmoplantar y en axilas; adems presenta orinas oscuras en bipedestacin, artritis, litiasis renales y calcificaciones discales. La llamada ocronosis exgena es un cuadro cutneo similar debido a aplicacin tpica de hidroquinona.

Enfermedad de Gaucher
Trastorno autosmico recesivo con acumulacin intralisosomal de glucocerebrsido; en el tipo 1 de sus 3 tipos puede haber hiperpigmentacin difusa y bronceado fcil, con la exposicin solar.

ricin en un beb femenino con lesiones siguiendo las lneas de Blaschko ampollosas o vesiculosas que luego se hacen verrugosas y posteriormente dejan hiperpigmentacin postinflamatoria; puede darse una cuarta etapa con atrofia e hipopigmentacin. Puede asociarse a alteraciones ectodrmicas en dientes, pelo o uas.

Poiquilodermia de Civatte
Se caracteriza por la aparicin en las caras laterales y anteroinferior de cuello, respetando la cara inferior del mentn, de placas poiquilodrmicas, es decir, con atrofia, telangiectasias superficiales y alteraciones de la pigmentacin; es ms comn en mujeres adultas. Se debe fundamentalmente a dao actnico (fig. 7).

Incontinencia pigmentaria
Es una enfermedad de herencia dominante ligada a X, con mortalidad masculina, caracterizada por la apa-

Melanosis de Riehl
Consiste en una dermatitis de contacto a productos aplicados tpicamente (clsicamente derivados de alquitrn, pero tambin cosmticos), que aparece como placas hiperpigmentadas reticuladas en cara y cuello, ms frecuentes en mujeres y con fototests del parche positivos. J

Figura 6

Pelagra

BiBliografa
1. Victor FC, Gelber J, Rao B. Melasma: a review. J Cutan Med Surg. 2004;8:97-102. 2. Moin A, Jabery Z, Fallah N. Prevalence and awareness of melasma during pregnancy. Int J Dermatol. 2006;45:285-8. 3. Kang WH, Yoon KH, Lee ES, Kim J, Lee KB, Yim H, et al.
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Figura 7

Poiquilodermia de Civatte

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BiBliografa comentada
Klingman AM, Willis I. A new formula for depigmenting human skin. Arch Dermatol. 1975;111:40-8.
Este artculo marc una nueva etapa en el tratamiento de las hiperpigmentaciones. En l se describe una frmula magistral que incluye hidroquinona como principal agente despigmentante, un retinoide tpico que facilita la penetracin de la hidroquinona y la renovacin epidrmica, y un corticoide tpico que evita la irritacin provocada por los otros compuestos y previene una posible hiperpigmentacin secundaria.

Stratigos AJ, Katsambas AD. Optimal management of hyperpigmentation in dark-skinned patients. Am J Clin Dermatol. 2004;5:161-8.

En esta publicacin se trata el manejo de las M hiperpigmentaciones en personas con fototipos altos, que es la Y poblacin en la que estos cuadros son ms frecuentes y de difcil resolucin. CM

Victor FC, Gelber J, Rao B. Melasma: a review. J Cutan Med Surg. 2004;8:97-102.
Esta revisin acerca del melasma, y sobre todo acerca de su tratamiento, est bastante actualizada, y es una buena fuente para empezar a profundizar en el tema.

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