Coimbra VCC, Kantorski LP

O ACOLHIMENTO EM CENTRO DE ATENO PSICOSSOCIAL

THE WELCOMING AT A CENTER FOR PSYCHOSOCIAL CARE
Valria Cristina Christello Coimbra* Luciane Prado Kantorski**
RESUMO: O objeto de estudo foi o acolhimento de usurios no Centro de Ateno Psicossocial Castelo (CAPS) Simes Lopes, do Municpio de Pelotas do Estado do Rio Grande do Sul. Objetivou-se analisar o processo de acolhimento do usurio que busca atendimento num CAPS. Trata-se de um estudo de caso, descritivo e analtico, com abordagem qualitativa, realizado, em 2003, com 11 usurios acolhidos no CAPS Castelo e os quatro profissionais responsveis pelo acolhimento. Foram utilizados um roteiro de observao e outro de entrevista semi-estruturada para coletar dados, que foram agrupados a partir da anlise do tema A organizao do trabalho no CAPS Castelo. Foi constatado que o acolhimento apresentou-se como um organizador do trabalho nesse Centro e como um impulso de mudana do modelo assistencial centrado na doena para um novo modelo voltado para o atendimento integral do sujeito/ famlia/comunidade, possibilitando o encaminhamento mais resolutivo da necessidade do usurio. Palavras-Chave: Enfermagem; equipe multidisciplinar; psiquiatria; sade mental. ABSTRACT: ABSTRACT: The object of this research was the welcoming of users at the Castelo Simes Lopes Center for Psychosocial Care in Pelotas, Rio Grande do Sul, Brazil. The purpose of the study was to analyze the welcoming process given to the user who seeks care at a Center for Psychosocial Care (CAPS). This descriptive and analytic case study, of a qualitative approach, has been accomplished in 2003, and included 11 users welcomed at the Castelo CAPS as well as the four professionals responsible for the welcoming. Data has been collected by the use of an observation script and a semi-structured interview script. Data analysis has been structured around the following theme: Work organization at the Castelo CAPS. We observed the welcoming to be a work organizer inside Castelo CAPS and an impulse for the change from the care model centered on illness towards another model, designed for the integral care of user/family/community, that allows for a more efficient follow-up of the users needs. Keyword: Nursing; work health; mental health; psiquiatric.

INTRODUO
acolhimento de usurios, pessoas com transtornos mentais graves ou severos, no Centro de Ateno Psicossocial Castelo Simes Lopes (CAPS Castelo), do Municpio de Pelotas, do Estado do Rio Grande do Sul. Para dar suporte ao objeto de estudo, o referencial terico utilizado ser baseado na produo cientfica de Merhy1,2,3 sobre acolhimento no processo de trabalho em sade. O acolhimento pode ser definido como uma estratgia para a reorganizao do servio de sade que garante o acesso universal, a resolutividade e o atendimento humanizado4. Dessa forma, o acolhimento atende a mudanas que vm ocorrendo no setor sade, inverso do modelo de ateno atual e respeita os princpios do Sistema nico de Sade.

Esta pesquisa tem como objeto de estudo o

O acolhimento tambm se traduz como a relao humanizada, acolhedora, que os trabalhadores e o servio, como um todo estabelecem com os diferentes tipos de usurios que chegam ao servio. Isso nos remete a pensar sobre as nossas prticas nos diferentes momentos de relao com os usurios e em nossa prpria formao1. Assim, apresentamos o primeiro pressuposto sobre a potencialidade do acolhimento no CAPS para organizar o processo de trabalho em sade mental. O acolhimento uma tecnologia leve e que pode ser fonte de trabalho vivo. O trabalho vivo aquele trabalho em ato que ocorre no momento singular do encontro dos sujeitos, ou seja, o momento da criao, exercido de forma autnoma5.
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Acolhimento em CAPS

O trabalho em sade pode ser fonte de trabalho vivo quando no aprisionado pelas normas, rotinas, organizao do servio, pelo uso de equipamentos, entre outros. As tecnologias leves so as de relao do tipo produo de vnculo, acolhimento, gesto como forma de governar processos de trabalho; leves duras so os saberes bem estruturados que operam no processo de trabalho em sade; e as duras so equipamentos tecnolgicos do tipo mquinas, normas, estruturas organizacionais3. O processo de transformao da assistncia em sade menta,l no Brasil, a reforma psiquitrica, caracterizou-se pela criao de novos servios e de novas estratgias de cuidados. Esse processo marca a reflexo crtica sobre os conceitos fundamentais da psiquiatria tradicional, tais como doena mental, alienao, isolamento, teraputica, cura, sade mental, normalidade, anormalidade, que operam uma profunda transformao no modelo assistencial, construdo sob a gide de novos conceitos, tais como desinstitucionalizao, territorializao, acolhimento3. O objetivo geral deste estudo foi analisar o processo de acolhimento do usurio que busca atendimento num Centro de Ateno Psicossocial.

METODOLOGIA

de dados, e os quatro profissionais responsveis pelo acolhimento um enfermeiro, dois psiclogos, um assistente social. Os usurios envolvidos na pesquisa foram identificados com os seguintes nomes fictcios: Chico, Joo, Lalica, Juca, Rosa, Tudinha, Maria, Tansia, Talapa, Lessa, Bonifcio, e os profissionais foram identificados com os seguintes nomes: Nunes, Moura, Aparecida e Jarau. Esses nomes foram extrados dos livros do escritor pelotense Simes Lopes Neto, o qual d o nome ao Centro de Ateno Psicossocial Castelo Simes Lopes Neto. O trabalho de campo foi realizado no perodo de 19 de maio a 4 de junho de 2003, pela manh e tarde, no prprio CAPS. A observao do acolhimento foi fundamentada no fluxograma analisador do modelo de ateno de um servio de sade2 que orientou o acompanhamento do usurio da entrada at a sua sada do acolhimento. As observaes foram registradas no dirio de campo. Nesse dirio, foram anotadas as observaes e reflexes das expresses verbais, comportamento e aes dos sujeitos; o ambiente fsico; as atividades especficas; e os dilogos. Os dados foram agrupados no tema central A organizao do trabalho no Centro de Ateno Psicossocial Castelo Simes Lopes e so analisados a seguir.

Este estudo se caracterizou por ser um estu- RESULTADOS E DISCUSSO do de caso, descritivo e analtico, com abordagem qualitativa dos dados. Em se tratando de servios de sade menO municpio de Pelotas, escolhido para realizar o estudo, foi um dos municpios pioneiros, no Rio Grande do Sul, na organizao de servios substitutivos aos Hospitais Psiquitricos. O estudo foi realizado no Centro de Ateno Psicossocial Castelo Simes Lopes, situado no bairro Simes Lopes Neto, na casa de Cultura Joo Simes Lopes Neto, tambm conhecida como Castelo. A escolha foi intencional, uma vez que o servio funciona h dez anos e o acolhimento realizado por uma equipe multiprofissional. Os profissionais estabeleceram uma escala de trabalho no acolhimento, de maneira que sempre houvesse algum integrante da equipe de sade (de nvel superior) disponvel para acolher os usurios. Em mdia, so acolhidos no Centro de Ateno Psicossocial Castelo 18 usurios/ms. Os sujeitos da pesquisa foram 11 usurios acolhidos no CAPS Castelo, no perodo de coleta

tal, o conhecimento da organizao do trabalho torna-se importante porque o CAPS traz um novo carter de assistncia: ele envolve, alm de intervenes medicamentosas e teraputicas, uma interveno social, visando reinsero do portador de sofrimento psquico na famlia e na sociedade. Sendo assim, o trabalho em um CAPS pode utilizar tecnologias leves duras e leves.

A Organizao do Trabalho no CAPS Castelo

O CAPS Castelo organizou uma equipe de acolhimento para receber a livre demanda, ou seja, a cada turno de trabalho h um profissional de nvel superior (enfermeiro, assistente social, psicloga) responsvel pelo acolhimento dos usurios. A fala, a seguir, mostra como um dos profissionais envolvidos na pesquisa percebe o acolhimento em seu processo de trabalho.

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[...] diferente de quando vm pessoas que outro que faz o acolhimento [...] eu me sinto mais vinculada, mais envolvida com a pessoa, tendo possibilidade de cuidar dela melhor [...] (Moura)

No acolhimento, os profissionais atentam mais para as necessidades trazidas pelos usurios, e, a partir desse momento, a equipe encaminha para as intervenes teraputicas, como possvel perceber na fala a seguir.
[...] o nosso acolhimento agora feito todos os dias e d oportunidade para praticamente todos os tcnicos participarem. (Nunes)

O cardpio (relao de recursos e produtos) de intervenes disponibilizadas aos usurios do CAPS Castelo so: a consulta psiquitrica, que faz a avaliao do usurio e prescreve ou no medicamentos; a consulta psicolgica, que faz uma interveno focalizada nas relaes, em qualquer das atividades do CAPS Castelo, e grupos, oficinas de produo e/ou de expresso nos quais o usurio se adapte ou deles necessite. O cardpio refere-se ao trabalho centrado em um conjunto de saberes e de prticas com a finalidade de realizar uma interveno sobre certo problema de sade do usurio; considerado como um objeto de ao de sade individual/coletiva, alterando a produo das relaes sociais2. A organizao do servio que usuriocentrado tambm foi citada como objeto de interveno, conforme aparece na fala a seguir:
[...] com o passar do tempo, vo surgindo outras coisas e a pessoa acaba sendo assistida por toda a equipe, [...] o paciente no fica sendo de um profissional, ele um usurio do servio de sade mental que formado por uma equipe. (Aparecida)

compreende o atendimento inicial com gentileza, presteza e ateno para o preenchimento dos dados pessoais do usurio; eles no participam da organizao do acolhimento. Nessa diviso social do trabalho, o produto laboral de um profissional pertence a outro. No caso, o produto do trabalho do recepcionista pertence ao tcnico responsvel pelo acolhimento. Na observao a seguir, constante do dirio de campo, notamos que a fragilidade da organizao no sistema de sade faz com que casos que poderiam ser resolvidos na ateno bsica sade passem para o CAPS que reconduz o usurio para a rede bsica, pois entende que um caso de transtorno leve que poderia ser tratado em nvel de Unidade Bsica de Sade.
Maria disse que andava sentindo-se cansada, com insnia, pois andava preocupada com a falta de dinheiro, foi demitida da loja onde fazia limpeza e estava trabalhando como domestica ganhando meio salrio [...].Moura disse que foi bom ela procurar ajuda cedo, mas o caso dela no era para CAPS [...]. (OBS7).

A fala de Aparecida aponta a substituio do atendimento mdico-centrado por um espao coletivo de discusso em equipe, isto , pelo trabalho interdisciplinar. No acolhimento do CAPS Castelo, existe uma diviso social e tcnica do trabalho, ou seja, uma diviso entre a equipe tcnica (profissionais de nvel superior) e a equipe de apoio (profissionais de nvel mdio). A diviso social do trabalho acontece atravs da diviso do trabalho intelectual e manual entre os profissionais. A equipe tcnica responsvel pelo acolhimento dos usurios elabora, pensa, define e realiza o mesmo, participando de todas as etapas do trabalho em sade. J os recepcionistas, que fazem parte da equipe de apoio, participam da primeira etapa do acolhimento que

A substituio asilar depende da construo e do bom funcionamento de uma rede de ateno em sade mental, rede que tem os CAPS como unidades estratgicas, mas que inclui uma srie de outros servios, como unidades psiquitricas em hospital geral, ambulatrios, atendimento de sade mental de qualidade nas unidades bsicas, programas de moradia teraputica, um bom sistema de emergncia e de controle das internaes6. Ainda acrescentamos uma rede social e educacional como programas de alfabetizao de adultos, grupos de idosos, atividades culturais, entre outros. O profissional deve levar em conta, na hora de atender o usurio, trs fatores fundamentais: o ambiente familiar, a rede social e o trabalho como valor social, para garantir o processo de reconstruo do exerccio pleno da cidadania7. A organizao do trabalho no CAPS Castelo tambm considera a acessibilidade, no que se refere ao aspecto econmico, ou seja, a dificuldade ou facilidade de o usurio chegar ao servio, como apresentamos na observao seguinte, registrada no dirio de campo:
Moura acertou com Tudinha que deveria vir para a consulta com o psiquiatra.Tudinha disse que no tinha dinheiro para vir segunda e nem a irm [...].Moura disse que era s pedir vale na recepo que ela iria autorizar quatro vales, para poder ir e voltar com a irm na consulta. Moura pediu para ela esperar e foi na recepo, saiu na recepo e voltou com um papel com o dia e a hora da consulta com psiquiatra. Despediu-se e levou at a recepo. (OBS6)
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Acolhimento em CAPS

Observamos que o CAPS Castelo oferece passe de nibus como uma facilidade de acesso dos usurio ao servio, j que, em sua maioria, so de famlias pobres. Assim, o passe de nibus pode servir para acolher uma demanda no CAPS, para que o usurio possa voltar8. A acessibilidade viabilizada no processo de acolhimento apresenta-se tambm em relao localizao geogrfica do servio.
Gostei do atendimento, bastante espao para a pessoa esperar com tempo, olha, formidvel, bem perto da minha casa, at ao Castelo 8 ou 10 minutos (a p), se levar. (Maria)

realmente um aspecto relevante para o acolhimento, pois estabelece uma aproximao entre a organizao do servio, o usurio e o trabalhador. O espao fsico apresenta-se como o local necessrio para viabilizar a interao entre usurio e profissional no momento do atendimento11. O acolhimento como organizao do servio, em questo de agilidade de atendimento, apresentou-se nas seguintes falas.
Gostei muito, porque quando vou consultar com o psiquiatra leva dois ou trs meses para consultar e ento quando vou consultar eu nem tenho mais nada, mas aqui no foi marcado longe, at porque a Jarau disse que se eu me sentisse mal antes da consulta com o psiquiatra eu podia vir aqui que ela ia me atender, eu gostei disso e me senti seguro. (Juca) Eu acho que se no fosse eles eu no tinha fora, como no postinho j fui umas quantas vezes e nunca consigo a ficha. (Maria)

A localizao e a estrutura fsica do CAPS Castelo so bastante acolhedoras, pois, por ficar em uma avenida conhecida da cidade, em um prdio histrico o que integra a comunidade ao servio, muitas vezes pessoas da comunidade vo visitar o local e nesse momento j conhecem o trabalho que ali realizado. A proximidade com os bairros de sua rea adscrita e o fcil acesso geogrfico tambm contribuem para o acolhimento dos usurios. O trabalho desenvolvido no espao do CAPS Castelo tem se constitudo em referncia de estudo para enfermeiros que investigam a reinveno do cuidado em sade mental no interior dos servios substitutivos9. A escolha de um local tranqilo, privativo, no qual no possa haver interrupes, fundamental para a escuta do usurio, parte do acolhimento. Essa privacidade evita o constrangimento e mostra ao usurio que o profissional est dispensando aquele tempo para escut-lo, est atento para a sua necessidade, seu sofrimento. atravs da escuta que o profissional percebe, sente e pensa o sofrimento do usurio, tornando a assistncia mais integral e humanizada10. A apresentao do espao fsico do servio pelos profissionais aos usurios novos acolhidos foi relatada, em algumas entrevistas e observaes registradas no dirio de campo, como um momento acolhedor do processo de trabalho.
Aparecida mostrou o servio para Lessa: as salas, as atividades e os usurios, tarde, depois do acolhimento realizado.Durante o dia, no CAPS Castelo, Lessa conversou com outros usurios e pareceu vontade no servio. (OBS10) [...] acolher de fato recepcionar, esclarecer, orientar, apresentar-se, mostrar o espao, enfim, tem vrias coisas que se faz no acolhimento. (Moura)

O ato do acolhimento agiliza o atendimento, acabando com as filas de espera, ou com a distribuio de ficha; o usurio atendido por um profissional no mesmo dia em que procura o servio e, aps seu acolhimento, j sai com um encaminhamento de acordo com as necessidades por ele apresentadas. A disponibilizao do servio ao usurio, caso necessite antes da prxima interveno, transmite a ele a noo de responsabilizao da equipe/ servio por sua sade. Outro aspecto que demonstra a noo de responsabilizao a busca que os profissionais realizam daqueles usurios faltosos. De acordo com a observao a seguir,constante do dirio de campo:
Joo, aps a consulta do dia 21/05/2003, no foi mais ao servio. Aparecida notou a ausncia de Joo (dia 27/ 05/2003) e telefonou para a irm pedindo que Joo fosse ao servio para conversar e participar das atividades. Joo foi ao servio (dia 28/05/2003) e participou da assemblia dos usurios. (OBS2)

Os profissionais do CAPS Castelo, ao se responsabilizarem pela sade do usurio, utilizam alguns recursos para traz-lo para o servio, principalmente aqueles que so a clientela especfica do CAPS, ou seja, pessoas que apresentam transtornos graves ou severos que esto em tratamento intensivo. A visita domiciliar um recurso para buscar esses usurios, como mostrado pelo profissional a seguir.
[...] os intensivos a gente fica mais atenta pois temos a lista dos intensivos e a gente fica cuidando, se eles no esto vindo, passa dois dias sem vir, a gente liga ou fazemos algum contato, temos a visita domiciliar agendada

A apresentao do espao fsico ao usurio realizado pelos profissionais do CAPS Castelo

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duas vezes por semana para isso, para as situaes mais crticas e buscar os intensivos. (Moura)

Para facilitar o trabalho de busca dos usurios faltosos, os profissionais dispem de uma lista com os nomes dos usurios que fazem parte do tratamento intensivo, a qual atualizada semanalmente. A responsabilizao dos profissionais no acontece apenas na busca, mas tambm no saber o porqu do no comparecimento do usurio ao servio para que sejam evitadas outras intercorrncias.
Eu falhei um dia, eu nem me recordava mais, problemas da vida do cidado, eu no me recordei e no vim, mas hoje achei que era para comparece e estou aqui [...] e continuo encarando a coisa, porque para o meu bemestar pleno. (Joo)

No caso de Joo, ele foi indicado para participar das atividades dirias do CAPS Castelo com vistas a sua ressocializao, no turno da tarde. Ele reconhece que o tratamento para sua melhora. O usurio no compareceu ao Centro porque teve alguns problemas pessoais, e por no lembrar-se desse compromisso. Consideramos que se a profissional no o tivesse buscado, Joo no estaria participando das atividades indispensveis ao seu tratamento. Essa noo de responsabilizao dos profissionais sobre a sade do usurio/comunidade proporciona ao profissional e ao cliente uma relao mais prxima de cuidados.

CONSIDERAES FINAIS

protocolos, roteiros, mas esses aspectos burocrticos na maioria das vezes no interferiram na qualidade do acolhimento do usurio. Outro aspecto que gostaramos de destacar refere-se diviso social do trabalho e das atividades do CAPS Castelo (trabalho manual e trabalho intelectual). Os profissionais da recepo no se envolvem no acolhimento, estes ficam restritos apenas a preencher os dados pessoais da ficha de acolhimento. J os profissionais tcnicos responsveis realizam, elaboram, definem, participam de todas as etapas do trabalho em sade. Mas o que observamos que essa norma de disponibilizao do atendimento no rgida, quando necessrio (caso de crise), ela dispensada. Percebemos a necessidade do atendimento da rede de sade e social de apoio ao CAPS, pois casos que poderiam ser atendidos na ateno primria so encaminhados ao CAPS e, apesar de acolhidos, eles so reconduzidos rede bsica. Acreditamos que a Ateno Primria tem potencialidades para atender demanda de usurios com transtornos leves, e, para isso, seria necessrio uma educao continuada em sade mental para esses profissionais da rede bsica. A equipe de acolhimento do CAPS Castelo garantiu o acesso universal, resolutivo e humanizado, assim como confirma a lgica do trabalho interdisciplinar, graas a toda uma tecnologia assistencial voltada para a escuta e encaminhamento das intervenes teraputicas.

Neste recorte, discutimos e analisamos como

REFERNCIAS
1 Merhy EE. Em busca da qualidade dos servios da sade: os servios de porta aberta para a sade e o modelo tecno-assistencial em defesa da vida (ou como aproveitar os rudos do cotidiano dos servios de sade e colegiadamente reorganizar o processo de trabalho na busca da qualidade das aes de sade). In: Cecilio LCO, organizador. Inventando a mudana na sade. So Paulo: Hucitec; 1994. p. 117-60. 2. Merhy EE. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do trabalho vivo em sade. In: Merhy EE. Agir em sade um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec; 1997. p. 71-112. 3. Merhy EE, Chakkour M, Stfano E, Stfano ME, Santos CM, Rodrigues RA, Oliveira PCP Em busca de ferramen. tas analisadoras das tecnologias em sade: informao e o dia a dia de um servio, interrogando e gerindo trabalho em sade. In: Merhy EE, Onocko R, organizadores. Agir em sade um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec; 1997. p.113-50. 4. Franco TB, Bueno WS, Merhy EE. O acolhimento e os processos de trabalho em sade:o caso de Betim, Minas Gerais, Brasil. Cad Sade Pblica 1999; 15 (2):345-53
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est sendo organizado o acolhimento no CAPS Castelo, o processo de trabalho e como os profissionais utilizam os recursos teraputicos disponveis no servio. O acolhimento apresentou-se como um organizador do trabalho dentro do CAPS Castelo e um impulso para a mudana do modelo assistencial centrado na doena para outro, que ainda est sendo construdo, centrado no homem, levando em conta sua subjetividade. Alm disso, possibilita a inverso da assistncia centrada nas tecnologias leves duras e duras para uma assistncia centrada nas tecnologias leves e leves duras. O CAPS Castelo possui profissionais responsveis pelo acolhimento dos usurios, que o percebem dentro de seu processo de trabalho como um espao de escuta, de humanizao da assistncia. Existe o preenchimento de fichas, normas,

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5. Secretaria Estadual da Sade (RS). Guia de sade mental. Porto Alegre (RS): Secretaria Estadual de Sade; 2001. 6. Tenrio F, Oliveira R, Levcovitz S. A importncia dos dispositivos de recepo. Cadernos IPUB 2000; 4(17): 7-14. 7. Saraceno B. Reabilitao psicossocial: uma prtica espera de teoria. In: Pitta A, organizadora. Reabilitao psicossocial no Brasil. So Paulo: Hucitec; 1996. p.150-4. 8. Montezuma M. Transferncia e encaminhamento na instituio de sade mental. Cadernos IPUB 2000; 4(17):117-23.

9. Kantorski LP Machado AT, Oliveira CA. Centro de , Ateno Psicossocial reinventando o cuidado em sade mental. Texto Contexto Enferm 2000; 9: 233-43. 10. Souza RC, Pereira MA, Kantorski LP Escuta teraputi. ca: instrumento essencial do cuidado em enfermagem. R Enferm UERJ 2003; 11:92-7. 11. Matumoto S. O acolhimento: um estudo sobre seus componentes e sua produo em uma unidade da rede bsica de servios de sade [dissertao de mestrado]. Ribeiro Preto (SP): Universidade de So Paulo; 1998

EL ACOGIMIENTO EN CENTRO DE ATENCIN PSICOSOCIAL

RESUMEN: El objeto de estudio de esta investigacin fue el acogimiento de usuarios en el Centro de Atencin Psicosocial (CAPS) Castelo Simes Lopes, de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Se objetiv analizar el proceso de acogimiento del usuario que busca atencin en un Centro de Atencin Psicosocial. Se trata de estudio de caso, descriptivo y analtico, con abordaje cualitativo, realizado en 2003, con 11 usuarios acogidos en el CAPS Castelo y los cuatro profesionales responsables por el acogimiento. Utilizamos un guin de entrevista semiestructurada para recolectar datos, los cuales fueron agrupados a partir del anlisis del tema La organizacin del trabajo en el CAPS Castelo. Se constat que el acogimiento se present como un organizador del trabajo en ese centro y como un impulso para cambiar el modelo de atencin centrado en la enfermedad para un otro dirigido para la atencin integral del sujeto/familia/ comunidad posibilitando el seguimiento ms resolutivo de la necesidad del usuario Palabras clave: Enfermera; equipo multidisciplinario; psiquiatra; salud mental.

Recebido em: 10.11.2003 Aprovado em: 21.02.2005

Notas
Doutoranda da Ps-graduao em Enfermagem Psiquitrica do Departamento de Enfermagem Psiquitrica e Cincias Humanas da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Bolsista do CAPES. E-mail: valeriacoimbra@hotmail.com ** Professora Doutora da Faculdade de Enfermagem e Obstetrcia da Universidade Federal de Pelotas. Apoio CNPq.E-mail: Kantorski@uol.com.br
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