Afecciones ms frecuentes del sistema osteomioarticular

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AFECCIONES MS FRECUENTES DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR

Milagros Delgado Gonzlez

Grado 1 (ligero). Se caracteriza por: 1. Estiramiento o distensin del ligamento. 2. No hay desgarro. 3. Existe pequea inflamacin y sensibilidad. 4. Ligera o ninguna disminucin funcional. 5. La articulacin es estable. Grado 2 (moderado). Se caracteriza por:

ESGUINCE Concepto
Es una lesin frecuente donde hay prdida momentnea de la relacin articular, acompaada de alteraciones capsuloligamentarias. Este trastorno es de los ms frecuentes en las articulaciones; el mayor porcentaje de lesiones ocurre en la rodilla y el tobillo. Suele presentarse en situaciones donde la articulacin es sometida a esfuerzos extraordinarios, por ejemplo, es frecuente en las mujeres que utilizan zapatos de tacn alto, en bailarinas y en deportes que requieren desplazamientos rpidos. Por la frecuencia en que aparece hablaremos del esguince de tobillo. Tradicionalmente en la prctica clnica se ha clasificado en grados, lo cual tiene como objetivo determinar la gravedad y los criterios teraputicos:

1. Desgarro parcial (macroscpico) del ligamento. 2. Dolor moderado, inflamacin y sensibilidad sobre las estructuras incluidas. 3. Alguna disminucin de movimiento. 4. Ligera o moderada inestabilidad articular. Grado 3 (severo). Se caracteriza por: 1. Ruptura completa del ligamento. 2. Inflamacin severa. 3. Hemorragia y sensibilidad. 4. Prdida funcional. 5. Movimiento anormal considerable. 6. Inestabilidad articular.

Diagnstico positivo
Siempre es necesario realizar un buen interrogatorio, en el cual el sujeto afectado manifieste la forma en que

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Temas de Medicina General Integral 7. A partir del 6to. da se indica contraste, que consiste en la aplicacin de calor durante 4 min y fro durante 1 min en 4 ocasiones, de manera alterna, 3 veces diarias, durante 2 das. 8. Se contina con ejercicios teraputicos, con el fin de fortalecer los msculos que le dan estabilidad al tobillo, todo con vendaje elstico; en esta ocasin se puede valorar con el fisioterapeuta. 9. El 11no. y 12mo. das se valorar al paciente y en dependencia de su estado clnico, se reintegrar a su actividad. En caso del esguince grado 3, el tratamiento es quirrgico, por lo que se prescinde del diagnstico inmediato y valoracin en la atencin secundaria.

sufri la lesin (mecanismo de lesin), adems de los sntomas acompaantes como puede ser la sensacin de latigazos.

EXAMEN FSICO
Es importante realizar una buena exploracin fsica, preferentemente recin ocurrida la lesin, por la aparicin sbita del edema que hace casi imposible una buena exploracin. Se debe tener en cuenta la posibilidad de inestabilidad del tobillo anterior, posterior, en inversin o en eversin; esto debe realizarse comparativamente con el otro tobillo.

EXMENES COMPLEMENTARIOS 1. Radiografas en posiciones anteroposterior y lateral. 2. Radiografas oblicuas anterior en estrs, si hay ruptura de la sindesmosis. 3. Radiografas anteriores con inversin o eversin y lateral, con flexin plantar y dorsiflexin. 4. Artrografas. 5. Ultrasonido diagnstico (xerografa-termografa). Todo lo anterior puede conducir a un buen diagnstico, teniendo en cuenta la clasificacin por grados, que ayuda al establecimiento de un tratamiento oportuno, de acuerdo con la gravedad del caso.

SACROLUMBALGIA Concepto
Es el dolor agudo o crnico de la columna lumbosacra provocado por diversas causas. Los autores la consideran como un sndrome lumblgico, el cual incluye todas las enfermedades y traumas de la columna lumbosacra, con causas predisponentes o sin ellas. Este sndrome puede ser constante o evolucionar por crisis, por lo que puede manifestarse de forma permanente, temporal o tener recidivas. Esta afeccin es provocada por el deterioro de los discos intravertebrales; por lo general se corresponde con los discos lumbares L4 y L5.

Tratamiento
El papel del mdico de familia ante la presencia de un esguince es muy importante, ya que en muchas ocasiones es el primer contacto que tiene el paciente antes de llegar a la atencin especializada, por lo que debe tener presente, para el tratamiento de esta entidad, la clasificacin en grados. En los esguinces de grados 1 y 2 generalmente el tratamiento es conservador o funcional y est determinado por: 1. Reposo. 2. Aplicacin de hielo por lapsos no menores de 30 min cada 2 h, por 2 das. 3. Vendaje adhesivo, compresivo y estabilizador del tobillo. 4. Mantener elevado el miembro para favorecer el retorno venoso y evitar el edema producido por el declive. 5. Tratamiento farmacolgico con analgsicos y antiinflamatorios. 6. A partir del 4to. da, se retira el vendaje y se aplica fisioterapia -hidroterapia y ejercicios teraputicos.

Clasificacin
Para su mejor estudio y diagnstico, que en ocasiones se hace difcil, se divide, desde el punto de vista etiolgico, en diferentes formas: 1. Sacrolumbalgia de origen vertebral: a) Defecto morfolgico de segmentacin: - Seis vrtebras lumbares. - Cuatro vrtebras lumbares. - Unin lumbosacra de transicin. - Hemisacralizacin. b) Defecto morfolgico de osificacin: espina bfida, espondillisis y espondilolistesis. c) Anomalas de las carillas: asimetras y carillas lumbosacras anteroposteriores. d) Traumatismos: contusin a nivel de la regin lumbosacra, esguince, fracturas, fracturas por compresin y hernia discal.

Afecciones ms frecuentes del sistema osteomioarticular 2. Sacrolumbalgia de origen extravertebral: a) Causas infecciosas: infecciones de huesos y articulaciones, artritis sptica, tuberculosis, bruselosis, osteomielitis, sfilis, infecciones de partes blandas, miositis y fibrositis. b) Causas metablicas: osteomalacia, obesidad, gota, enfermedad de Paget, raquitismo y osteoporosis senil. c) Procesos neoplsicos: - Primarios: mieloma mltiple, hemangioma, tumor de clulas gigantes, granuloma eosinfilo y sarcoma osteognico. - Metastsicos: tumor de prstata, mama, pulmn, rin, gastrointestinal y tiroides. d) Causas neurolgicas: neuritis, radiculitis, meningitis y aracnoiditis. e) Causas circulatorias: hemorragias, hematomas, vrices intrarraqudeas y aneurisma artico. f) Causas hematolgicas: leucemias. g) Otras causas: ginecolgicas, obsttricas, renales, urolgicas y proctolgicas. EXAMEN FSICO

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El examen fsico es de gran importancia y nos va a permitir determinar la participacin anatmica de la vrtebra o si es un proceso de otra ndole; para ello, el mdico debe apoyarse en algunas maniobras y recursos semiolgicos. A la inspeccin se observa si el paciente tiene escoliosis, lordosis lumbar acentuada, abdomen prominente, rectificacin de la columna o si con la flexin anterior del tronco no tiene lugar la incurvacin redondeada del dorso, sino la rectificacin del segmento lumbar. Adems, se movilizarn las apfisis espinosas en sentido lateral, que nos permitir la informacin sobre la enfermedad del cuerpo vertebral, el ligamento o la articulacin interapofisiaria. Tambin se realizar: 1. Maniobra de Soto-Hall. Al paciente, de pie, se le flexiona el cuello de forma tal que el mentn contacte con el trax; esto debe provocar dolor al tironear el ligamento supra e interespinoso. 2. Maniobra de Neri-1. Al paciente, sentado, se le flexiona la cabeza y tambin produce dolor, flexionando al mismo tiempo la rodilla del lado afecto antlgicamente. 3. Maniobra de Neri-2. En igual posicin, pero levantando ambas piernas alternativamente, manteniendo la cabeza flexionada, esto tambin produce dolor. 4. Maniobra de Lasgue. Consiste en poner al paciente en posicin decbito supino y levantar las piernas extendidas; se considera positiva si se presenta dolor al alcanzar los 45o o menos. 5. Maniobra de Bragard. Nos sirve para corroborar la anterior. Se realiza despus de elevada la pierna hasta el punto que ocasione dolor, se desciende esta hasta un sitio ms bajo y se impone dorsiflexin del pie con la pierna extendida; esto produce dolor. 6. Prueba de Punch. al paciente, de pie, se le golpea a todo lo largo de la columna vertebral y se delimita la zona dolorosa. Tambin se deben explorar los reflejos rotulianos (4ta. raz lumbar) y aquilianos (1ra. raz sacra). Estos deben ser comparativos. Se le pedir al paciente que se pare en la punta de los pies; esto resultar imposible si hay toma de la primera raz sacra, y al pararse sobre los calcneos, ser ms difcil si hay compromiso de la 5ta. raz lumbar. Hay que explorar la sensibilidad superficial de acuerdo con su distribucin segmentaria.

Diagnstico positivo
Para este se dispone del interrogatorio, donde se precisarn bien todas las caractersticas semiolgicas, y el examen fsico, que permitir precisar la posible causa. La edad de comienzo nos orientar, pues se presenta con frecuencia entre la 3ra., 4ta. y 5ta. dcadas de la vida. Si se presenta en edades peditricas o en la adolescencia, de forma mantenida, pudiera estar relacionada con una leucosis. En el adulto joven, con antecedentes de un esfuerzo brusco, se pudiera pensar en la hernia discal. Si es un adulto mayor de 50 aos, estar relacionada con una espondiloartrosis.

CUADRO CLNICO El dolor es el sntoma principal y se sita a nivel lumbar bajo, con irradiacin al sacro y las nalgas; su intensidad es moderada y se incrementa con algunos esfuerzos como el de la carga y los movimientos de extensin y flexin del tronco. Asimismo, lo afectan los estados prolongados de pie, o la permanencia por largo tiempo sentado, como ocurre en viajes de larga distancia. Se intensifica tambin con la tos, los estornudos y la defecacin. Aunque el reposo lo alivia, el paciente seala una sensacin de tirantez dolorosa lumbar, al levantarse por las maanas, que desaparece poco a poco, para reaparecer con el ejercicio. La rigidez lumbar es discreta o puede no apreciarse; en ocasiones, la impotencia funcional es absoluta o relativa.

EXMENES COMPLEMENTARIOS Se realizarn exmenes radiogrficos como: 1. Radiografa simple AP y lateral de columna lumbosacra.

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2. Tomografa axial computarizada. 3.Resonancia magntica nuclear. 4. Exmenes electromiogrficos. 5. Mielografa. 6.Otros exmenes de laboratorio, en dependencia de la enfermedad que se sospeche.

Patogenia
Esta afeccin se presenta entre los 15 y 60 aos; es poco frecuente por debajo de los 14 y por encima de los 60 aos. Su mxima incidencia se observa entre los 20 y 40 aos, en el sexo masculino y en pacientes que laboran realizando esfuerzos fsicos intensos con sobrecarga lumbar, lo cual ocasiona lesiones por pequeos traumas a repeticin. La funcin de los discos intervertebrales es mantener la postura erecta, al estabilizar la unin entre todas las vrtebras de la columna, a la vez que permite los movimientos necesarios, sin perder la mecnica entre los segmentos vertebrales. Cuando estos movimientos ejercen una traccin mecnica repetida o inadecuada por demandas excesivas o prolongadas, puede inducir lesiones del disco y constituir los factores activos de la lesin. Dichos factores tambin pueden ser pasivos y dentro de estos componentes se encuentran las prominencias seas, las facetas articulares, los ligamentos y el tono de la musculatura. Los factores activos dependen solamente de los msculos durante la funcin de movimiento. Cuando se produce la relajacin de los ligamentos y de los msculos de la espalda, concomitante con tracciones anteriores, aumenta la presin en las porciones anteriores del disco intervertebral, que provoca desgarros concntricos y, en ocasiones, necrosis de amplias porciones del disco, y produce movilidad anormal, desaparicin del espacio y friccin entre los bordes del hueso. Todo esto facilita la salida del ncleo pulposo a travs del anillo fibroso; si este se lesiona parcialmente y hace presin sobre el ligamento longitudinal, la afeccin se llama protrusin del disco. Cuando el anillo fibroso se rompe completamente, el ncleo pulposo sale hacia afuera y hace contacto con el ligamento longitudinal posterior; en este caso se produce un prolapso peridural; pero si sale y atraviesa el ligamento longitudinal posterior, se produce un prolapso libre en el canal. El prolapso puede originarse de forma lateral, unilateral o bilateral. Este tipo de migracin del disco es el ms frecuente. En la gnesis de la hernia discal existen controversias sobre la relacin de esta con el traumatismo, por lo que se considera como un factor secundario. Se habla tambin de las malformaciones congnitas de la regin lumbosacra en la aparicin de la hernia, donde se ha podido comprobar que, cuando existe una espina bfida de la primera vrtebra sacra a la quinta lumbar, el porcentaje de hernia discal es mayor. Se le da importancia a procesos compresivos que afectan la regin lumbosacra, ya que facilitan la degeneracin precoz del disco, en especial en los casos con antecedentes de microtraumatismos repetidos y persistentes durante mu-

Tratamiento
1. Preventivo. Educacin en la higiene del trabajo en los obreros que realizan cargas de peso, en cuanto a las posiciones y formas correctas al realizar grandes esfuerzos. 2. Tratamiento sintomtico: a) Reposo, preferentemente en la posicin de Williams (cadera y rodillas flexionadas). b) Analgsicos: - Dipirona (tab. 300 mg) de 2 a 4 g diarios, cada 6 u 8 h. - Aspirina (tab. 500 mg) de 3 a 6 g diarios, cada 6 u 8 h. - Analgsicos no esteroideos: . Indometacina (tab. 25 mg) 1 tab. cada 8 h. . Bencidamina (tab. 25 mg) 1 tab. cada 8 h. . Naproxeno (tab. 275 mg) 1 tab. cada 8 h; (tab. 375 mg) 1 tab. cada 12 h. . Ibuprofeno (tab. 250 mg) 1 tab. cada 4 6 h. . Piroxicam (tab.10 mg) 1 tab. cada 8 h. . Tenoxicam (tab. 20 mg) 1 tab. diaria. c) Relajantes musculares: - Mefenesina (tab. 500 mg) 1 tab. cada 6 u 8 h. - Meprobamato (tab. 400 mg) 1 tab. cada 12 h. d) Fisioterapia: - Calor. - Diatermia. - Rayos infrarrojo. e) Otras tcnicas teraputicas: - Laserterapia. - Acupuntura.

HERNIA DISCAL Concepto

Se conoce por hernia del disco lumbar la lesin del disco intervertebral que al prolapsarse a travs del anillo fibroso, produce un cuadro sintomatolgico con predominio neurolgico compresivo de las races lumbares. Es una de las causas fundamentales de sacrolumbalgia y ciatalgia.

Afecciones ms frecuentes del sistema osteomioarticular chos aos, por ejemplo: en los conductores de motocicletas o actitudes posturales anormales. Tambin se relaciona con esto el uso de calzado de tacn alto en mujeres, que determina un aumento de la lordosis a nivel del espinazo lumbar, lo cual somete a los discos intervertebrales a una sobrepresin, comprimiendo de forma unilateral, lo que favorece la degeneracin y, con ello, la hernia discal. Los autores americanos le dan importancia al estrs, ya que este determina una alteracin a nivel de las glndulas de secrecin interna, con un trastorno hdrico a nivel de los discos intervertebrales; esto da como resultado una disminucin de la turgencia, que favorecera la aparicin de un proceso degenerativo y, con ello, la hernia discal. La localizacin de las hernias discales, segn la gran estadstica de Armstrong, en orden de frecuencia es: L5-S1, L4-L5 y L1-L2-L3. Potencialmente, las hernias pueden producirse en cualquier espacio de la columna, y las ms frecuentes son las lumbares, seguidas de las cervicales y las dorsales. Son variadas segn la localizacin de la ruptura; as, pueden ser centrales y laterales, y estas, a su vez, izquierda o derecha, que son ms frecuentes que las centrales. Tambin pueden ser parciales o reversibles y totales o irreversibles.

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Diagnstico positivo
CUADRO CLNICO El sntoma fundamental es el dolor, que depende de la localizacin y el tipo de hernia. Cuando la ruptura es central, el dolor se manifiesta en la lnea media y cuando es lateral, en la regin sacroilaca. La lumbalgia, lumbago o ciatalgia se caracteriza por un dolor agudo, en forma de crisis, de corta duracin. La hernia produce alteraciones y sntomas en el espinazo; a la exploracin, la columna lumbosacra aparece con limitaciones funcionales, rgidas; se rectifica la lordosis lumbar fisiolgica; hay hipertona muscular y en ocasiones aparece una escoliosis antlgica. Se intensifica el dolor cuando el paciente est de pie o cuando se flexiona hacia delante. El dolor desaparece en posicin sentado y remite en decbito, siempre y cuando no exista una contractura que mantenga esta escoliosis. La musculatura paravertebral es intensamente dolorosa a la presin. La hernia discal determina alteraciones sensitivas y motoras y de los reflejos tendinosos, muy relacionados con el sitio donde se localice. Para su comprensin, describiremos, segn la localizacin y la raz afectada, cules son los sntomas: 1. L3 y L4. Compresin de la 4ta. raz:

a) Dolor a nivel de la articulacin sacroilaca y cadera, porcin postero-externa del muslo y anterior de la pierna. b) Alteraciones de la sensibilidad en la porcin anterointerna de la pierna. c) Trastorno motor determinado por debilidad al extender la rodilla. d) Reflejo rotuliano disminuido o ausente. 2. L4 y L5. Compresin de la 5ta. raz: a) Dolor en la articulacin sacroilaca y cadera. Regin postero-externa del muslo y la pierna. b) Alteracin en la sensibilidad. Regin lateral externa de la pierna o del dorso del pie, incluyendo el 1er. dedo. c) Trastorno motor: dorsiflexin del 1er. dedo y en ocasiones del pie. d) No hay alteracin de los reflejos. 3. L5 y sacro (r). Compresin de la 1ra. raz sacra: a) Dolor en la articulacin sacroilaca y cadera. Regin postero-externa del muslo, la pierna y el taln. b) Alteracin de la sensibilidad. Regin lateral externa de la pierna y el pie, incluyendo el 3er., 4to. y 5to. dedos. c) Trastorno motor: flexin plantal del pie y el 1er. dedo poco frecuente. d) Reflejo aquiliano reducido o ausente. 4. Dao masivo del disco en la lnea media lumbar (L4 y L5): a) Dolor en la lnea media de la regin lumbar, y regin posterior de ambos muslos y piernas. b) Alteraciones de la sensibilidad. Regin posterior de ambos muslos y piernas, planta del pie y perin. c) Trastornos motores: parlisis de los pies y los esfnteres. d) Reflejo aquiliano ausente. En el examen fsico se utilizan las mismas maniobras que en la sacrolumbalgia.

EXMENES COMPLEMENTARIOS Para el estudio de la hernia discal es importante la utilizacin de diversos medios auxiliares, como los radiogrficos: 1. Rayos X. En vistas anteroposterior, lateral, oblicuas izquierdas-derechas, y con las caderas y rodillas flexionadas a 90o. Existen signos indirectos de lesin discal: rectificacin de la curvatura lumbar, escoliosis citica, estrechamiento del espacio y cambios hipertrficos significativos de condrosis vertebral. 2. Mielografa lumbar. Esta se usa en casos muy dudosos y como alternativa, pues en muchas ocasiones revela falsos positivos o falsos negativos. 3. Tomografa axial computarizada. Es un mtodo til en el diagnstico.

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Temas de Medicina General Integral Si de 7 a 14 das no resuelve, debe ser valorado por el ortopdico y, en muchas ocasiones, neurocirujanos.

4. Electromiografa. Ayuda a localizar el nivel de la lesin y a conocer el estado fisiolgico de la raz nerviosa.

Tratamiento
Es de gran importancia para el mdico de familia conocer cules de sus pacientes tienen los factores que propicien el desarrollo de la hernia discal, y educarlos en cuanto a la actividad fsica y la realizacin de esfuerzos que constituyen factores desencadenantes. En la atencin primaria de salud se utiliza tratamiento conservador en los casos siguientes: 1. Primera crisis de hernia moderada o severa. 2. En pacientes con recidivas de las crisis, pero espaciadas en largos perodos.

ENFERMEDAD DE LEEG-CALV-PERTHES Concepto

Se denomina enfermedad de Perthes a una necrosis asptica de la epfisis proximal del fmur, en algunas ocasiones, con trastorno de osificacin en la zona metafisiaria de la cabeza femoral y ms raramente del acetbulo. Esta enfermedad es ms frecuente en el sexo masculino; la mayor parte de las veces aparece entre los 3 y 12 aos de vida, con la mayor proporcin entre 5 y 10 aos, y en el 90 % de los casos est afectada solo una cadera.

PAUTAS DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR

Patogenia
1. Reposo, preferentemente en la posicin de Williams (cadera y rodillas flexionadas). 2. Analgsicos: a) Dipirona (tab. 300 mg) de 2 a 4 g diarios, cada 6 u 8 h. b) Aspirina (tab. 500 mg) de 3 a 6 g diarios, cada 6 u 8 h. c) Analgsicos no esteroideos: - Indometacina (tab. 25 mg) 1 tab. cada 8 h. - Bencidamina (tab. 25 mg) 1tab. cada 8 h. - Naproxeno (tab. 275 mg) 1 tab. cada 8 h, (tab. 375 mg) 1 tab. cada 12 h. - Ibuprofeno (tab. 250 mg) 1 tab. cada 4 6 h. - Piroxicam (tab. 10 mg) 1 tab. cada 8 h. - Tenoxicam (tab. 20 mg) 1 tab. diaria. 3. Relajantes musculares: a) Mefenesina (tab. 500 mg) 1 tab. cada 6 u 8 h. b) Meprobamato (tab. 400 mg) 1 tab. cada 12 h. 4. Fisioterapia: a) Calor. b) Diatermia. c) Rayos infrarrojo. 5. Otras tcnicas teraputicas en dependencia del especialista: a) Laserterapia. b) Acupuntura. c) Baos termales y tratamiento local con peloides. Se considera que son mltiples los agentes etiolgicos de esta enfermedad, y actualmente se estima que su gnesis se encuentra relacionada con problemas vasculares del extremo proximal del fmur. En relacin con todo esto existen mltiples criterios, y se reconoce que, al menos, existen algunos factores etiolgicos analizados con profundidad por diferentes autores. No ha podido ser demostrada una relacin entre la enfermedad y los trastornos en el metabolismo de hormonas y vitaminas. Se plantea que se produce debido a una insuficiencia constitucional local de la vascularizacin. Se habla de una gnesis inflamatoria, y se presta gran atencin al origen traumtico relacionado con accidentes nicos o repetidos, donde ha tenido gran participacin la cadera y podra conducir a un dficit de la circulacin a travs del aplastamiento de los elementos vasculares superiores del cuello femoral dentro del cartlago epifisiario. Si al mismo tiempo existe una insuficiencia vascular constitucional o una alteracin de la circulacin a travs del ligamento o de los vasos inferiores del cuello femoral, es posible un infarto total del cuerpo epifisiario. Por otra parte, un traumatismo puede conducir secundariamente a una contusin mecnica del cartlago con edema degenerativo, o tambin, a una invasin del lquido sinovial en las cavidades subcondrales de la esponjosa, como consecuencia de una ruptura de la lnea divisoria, que produce, en este caso, una necrosis clnica. Una presin, no fisiolgica, ejercida durante largo tiempo, puede conducir a un detrimento en la nutricin del cartlago, con las consiguientes alteraciones degenerativas.

Afecciones ms frecuentes del sistema osteomioarticular Existen muchos factores que hacen posible una relacin entre la disposicin constitucional en una necrosis asptica, y la disposicin constitucional en las alteraciones de osificacin, como fue elaborado por Mau Lindemann, quien indic la importancia de factores constitucionales hereditarios y de las alteraciones de nutricin vascular en el origen de la necrosis asptica. Existen consideraciones para valorar la naturaleza de estos problemas, y se tienen diversos criterios en cuanto a la localizacin de la lesin, el tipo de lesin y los mecanismos de produccin. En cuanto a la localizacin de la lesin, segn algunos especialistas, se produce en el ligamento redondo; segn otros, en los vasos reticulares, y no falta quienes consideran que su gnesis se encuentra en la existencia de una necrosis asptica en la metfisis, debido a una interrupcin de toda la irrigacin. Segn el tipo, diversas lesiones pueden considerarse agentes etiolgicos, entre ellos: 1. Isquemia. Se considera el principal agente etiolgico de la enfermedad de Perthes. 2. Hiperemia. Se trata de una alteracin vasomotora en la epfisis superior del fmur, provocada por los nervios vasomotores de la adventicia; por otro lado, se considera una hiperemia provocada por uno o varios traumatismos repetidos. 3. Oclusin. Algunos autores consideran que debe tenerse en cuenta la presencia de una deficiencia en el retorno venoso, aunque la opinin general se inclina a considerar que este fenmeno provocara un infarto rojo.

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MECANISMO DE PRODUCCIN La comprensin de todos estos mecanismos tiene como denominador comn la influencia sobre el patrn vascular del extremo proximal del fmur, adems: 1. Obstrucciones vasculares bruscas por embolias. 2. Engrosamiento de la pared arterial. 3. Traumatismos.

Diagnstico positivo
CUADRO CLNICO Existe como hecho caracterstico un antecedente de cojera y dolor en la rodilla, generalmente durante un perodo de 3 semanas a 2 meses. El paciente es, por lo general, un nio de 4 a 6 aos de edad, aunque puede ser de 3 a 12 aos. Existe una contractura en flexin de la cadera y posteriormente, la exploracin de los movimientos en flexin, revela una limitacin de la rotacin y de la abduccin.

Puede existir sensibilidad en las zonas anteriores y posteriores en la palpacin externa de la articulacin de la cadera. La medicin en la parte media del muslo revela una atrofia de 1 a 3 cm y aunque no sea medible, esta se reconoce regularmente a la palpacin del muslo y la regin gltea y comparndola con el lado opuesto. En contraste con este cuadro, se presentan, en raras ocasiones, nios con signos tan discretos que la enfermedad solo se reconoce mediante una cuidadosa exploracin de los movimientos de la cadera. No todos los casos presentan sntomas desde el comienzo; en algunos se observan cuando ya existe un considerable ensanchamiento del cuello y del espacio articular, sin historia ni sntomas previos; en estos casos los sntomas son irreversibles, y no son aparentes cuando la cabeza femoral es radiotransparente, pero el estudio radiogrfico puede revelar lo que suceder por la forma de la cabeza. Las fases de esta enfermedad se observan mejor por radiografas, y hay autores que consideran este punto de vista como su clasificacin, a partir de los hallazgos radiogrficos. As, pueden determinarse tres fases. Primera fase (incipiente). Existe aumento de tamao de las sombras capsulares alrededor de la cadera, ensanchamiento del espacio articular y descalsificacin de la metfisis femoral en el cuello, inmediatamente adyacente a la lnea epifisiaria. Segunda fase (necrosis asptica). Existen alteraciones de la primera fase; adems se observa un definido aumento de la densidad de la cabeza femoral, en su totalidad o en algunas de sus porciones. Con frecuencia, los pacientes son diagnosticados en esta fase. Si no se ha producido ensanchamiento del cuello, y la cabeza est bien delimitada, no se producirn alteraciones irreversibles, y el tratamiento puede conducir a la restauracin de una buena movilidad de la cadera. Tercera fase (regenerativa). En esta tiene lugar la revitalizacin de la cabeza, demostrada por la presencia de zonas radiotransparentes. Puede ser evidente el ensanchamiento del cuello femoral, si tomamos como base la amplitud del espacio articular restante. Puede delinearse la zona de la cabeza no visualizada y puede suceder que se haya producido una considerable alteracin mecnica. Esta malformacin todava puede ser compatible con un buen funcionamiento de la cadera, pero el contorno anatmico no ser normal. El aumento del aplanamiento y del ensanchamiento de la cabeza conduce, fatalmente, a un resultado catastrfico. Sin embargo, el tratamiento debe evitar a toda costa la progresin de la deformidad. En el ltimo perodo de esta fase se produce la regeneracin de la cabeza hasta su rehabilitacin completa.

EXMENES COMPLEMENTARIOS Se indicar rayos X simple de articulacin coxofemoral en las vistas anteroposterior, lateral, posicin de rana y

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Temas de Medicina General Integral A veces es considerada como mialgias de origen reumtico y traumticas otras, segn aparezcan por un esfuerzo exagerado, y ms frecuentes por una mala posicin durante el sueo.

falso perfil. Esto permitir observar los signos caractersticos siguientes: 1. Engrosamiento del espacio articular. 2. Deformidad de la lgrima de Kholen, imagen en gota o en U. 3. Disminucin de la densidad sea del extremo proximal del fmur y, en ocasiones, de la pelvis adyacente. 4. Ramificacin de la metfisis. 5. Aplanamiento de la cabeza femoral. 6. Signo de media luna. Otros estudios a indicar son: artrografa, arteriografa, flebografa intramedular, gammagrafa y biopsia. En general, el diagnstico se basa en la historia clnica y los estudios radiogrficos. Es importante el diagnstico precoz de esta enfermedad, para evitar su repercusin en la actividad articular y su funcionamiento.

Diagnstico positivo
Se establece por el interrogatorio y la exploracin fsica, donde se observan todos los sntomas y signos descritos en el cuadro clnico.

CUADRO CLNICO El comienzo tiene lugar a cualquier edad, fundamentalmente de la 3ra. a la 6ta. dcada; puede ser brusco o con mayor probabilidad, gradual. Ambos sexos estn afectados por igual. Se presenta un espasmo doloroso intermitente o continuo de los msculos esternocleidomastoideos, trapecio y otros del cuello, en forma unilateral, que provoca el giro e inclinacin de la cabeza al lado opuesto y flexin del cuello hacia el mismo lado. El proceso puede variar desde un trastorno ligero, en forma de episodios ocasionales, hasta una anomala difcil de tratar. Puede repetir con frecuencia o persistir toda la vida.

Tratamiento
1. Mdico conservador. 2. Mdico quirrgico. 3. Rehabilitatorio. El tratamiento es puramente especializado por el ortopdico y la funcin del mdico de familia est basada en el diagnstico oportuno y la interconsulta inmediata, as como en el apoyo y orientacin a la familia sobre la enfermedad, que desempea un papel importante en el tratamiento mdico y rehabilitatorio.

Tratamiento TORTCOLIS AGUDA Concepto

Espasmo tnico o intermitente de los msculos del cuello, que produce rotacin e inclinacin de la cabeza. 1. Analgsicos: a) Dipirona (tab. 300 mg) de 2 a 4 g diarios, cada 6 u 8 h. b) Aspirina (tab. 500 mg) de 3 a 6 g diarios, cada 6 u 8 h. c) Analgsicos no esteroideos: - Indometacina (tab. 25 mg) 1 tab. cada 8 h. - Bencidamina (tab. 25 mg) 1 tab. cada 8 h. - Naproxeno (tab. 275 mg) 1 tab. cada 8 h, (tab. 375 mg) 1 tab. cada 12 h. - Ibuprofeno (tab. 250 mg) 1 tab. cada 4 6 h. - Piroxicam (tab. 10 mg) 1tab. cada 8 h. - Tenoxicam (tab. 20 mg) 1 tab. diaria. 2. Relajantes musculares: a) Mefenesina (tab. 500 mg) 1 tab. cada 6 u 8 h. b) Meprobamato (tab. 400 mg) 1 tab. cada 12 h. 3. Fisioterapia: calor, diatermia y rayos infrarrojo. 4. Otras tcnicas teraputicas en dependencia del especialista: laserterapia y acupuntura.

Patogenia
La causa es muy variable y con frecuencia no puede definirse, pero, en ocasiones, trastornos psicolgicos, enfermedad de ganglios basales, infecciones del sistema nervioso central o traumas de huesos o tejido blando del cuello pueden provocarla.

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TENDINITIS Y TENDOSINOVITIS Concepto

Es la inflamacin de la vaina tendinosa y vaina sinovial del tendn, muchas veces del tendn como tal. Generalmente, la vaina tendinosa con capa sinovial es el lugar de mxima inflamacin.

sicos y esteroides en la zona lesionada. La acupuntura forma parte del tratamiento, con ayuda del fisioterapeuta, con el ultrasonido y ejercicios. El tratamiento puede prolongarse hasta 3 meses para lograr una resolucin completa, si no, el tratamiento es quirrgico.

GANGLIN Concepto

Patogenia
La causa se desconoce. Las vainas tendinosas pueden estar afectadas en enfermedades como la esclerosis general, gota, Reiter y amiloidosis, en presencia de elevados niveles de colesterol en sangre (hiperlipoproteinemia tipo 2). Pueden tambin tener un papel causal los traumatismos extremados o repetidos, la distensin o ejercicio excesivo (desacostumbrado). Las localizaciones ms frecuentes son la cpsula del hombro y los tendones asociados, el cubital anterior, el flexor de los dedos, la cpsula de la cadera y los tendones asociados; adems, el hueco poplteo y el tendn de Aquiles.

Se entiende por ganglin las formaciones tumorales mltiples o nicas en la zona articular o del tejido de deslizamiento tendinoso, y se considera como pseudotumores, es decir, formaciones qusticas mucoides que aparecen a causa de una degeneracin mucosa del tejido conjuntivo. Se observa esta lesin en adultos entre 20 y 40 aos y se localiza en el dorso de la mueca y cara palmar.

Patogenia
Algunos autores sugieren que se produce por una degeneracin mucinosa en el tejido conjuntivo denso, adyacente a las articulaciones y vainas tendinosas, formndose pequeos quistes que, ms tarde, se unen y aumentan de tamao y contienen mucina. Se trata de un proceso y no una degeneracin de tejido celular, sino de una secrecin de clulas sinoviales. Su formacin muchas veces se relaciona con traumatismos y tiene un comienzo gradual o sbito; tambin se puede relacionar con el tipo de labor que realiza el paciente o existe el antecedente de una posicin forzada.

Diagnstico positivo
CUADRO CLNICO Las vainas tendinosas afectadas pueden estar tumefactas debido al cmulo de lquido o a la inflamacin, o pueden permanecer secas, pero con contorno irregular, causando frotes que se palpan al moverse el tendn dentro de su vaina o se pueden auscultar. Hay dolor localizado a la presin y al contacto, de variable intensidad, produciendo limitacin funcional, depsito de calcio en el tendn y en su vaina. El diagnstico se establece por el cuadro clnico, el examen fsico y los estudios radiogrficos, que segn la localizacin pueden mostrar imgenes de calcificaciones, pero no existe un patrn radiogrfico de la enfermedad como tal.

Diagnstico positivo
El diagnstico se establece a partir de las manifestaciones clnicas y el examen fsico.

CUADRO CLNICO Se recoge el antecedente de un traumatismo, o una cada brusca con flexin dorsal o palmar de la mueca. El dolor, cuando aparece, se irradia a partir de la tumoracin y se intensifica cuando se realiza movimiento; si se relaciona con una vaina tendinosa, puede experimentarse una sensacin de debilidad en los dedos correspondientes. En ocasiones, no existe dolor y el paciente convive con el ganglin.

Tratamiento
Es puramente sintomtico, con analgsicos y antiinflamatorios, en igual dosis que la aplicada en otras enfermedades. Pueden resultar tiles las infiltraciones con anest-

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Temas de Medicina General Integral la lesin, incluso, algunos pueden hacerlo con un trauma aadido. Como tratamiento sintomtico, se recomiendan los analgsicos y antiinflamatorios, y si es de larga evolucin, el tratamiento es quirrgico.

Examen fsico Se puede ver que el tamao vara en dependencia de la localizacin. Los mayores estn a nivel dorsal de la mueca, y pueden tener desde el tamao de un frijol hasta el de un limn. A la palpacin se detecta una tumoracin resistente, elstica y deslizable, debajo de la piel adherida en su base, lisos y redondeados, algunos fluctan y otros son tensos. En el dorso pueden presentarse en regiones: radial, cubital o interna.

Biblografa consultada
lvarez CR. Tratado de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. T. I-II, 1985. lvarez CR, et al. Manual de procedimientos de diagnstico y tratamiento en ortopedia y traumatologa. ECIMED, 1989. Andrew, L y Euken, O. Arthrographic studies of units, ganglions, En: J. Bone Joint Surg. Vol. 53, 1991. Edmonson, AS y Chenshaw, AH. (editor) 8va. ed. The Mosby company, St. Louis, Missouri, 1980. Esteve de Miguel, R. Sndrome de Legg-Calv-Perthes 3ra. ed. Ed. Jims. Barcelona, 1996. Gmez, J y Bentez, A. Manejo mdico de la sacrolumbalgia. Estudio en el rea de salud de Capdevila. Rev Cubana Ortop y Traumatol, 1994. Lang, M. Afecciones del aparato locomotor. T II. Ed. Jims SA. Barcelona, 1996. Lauritzen, J Legg-Calv-Perthes Disease. A comparative study. En Acta Orthop Scand, 1995. Staples, D. Lesiones de los ligamentos del tobillo En:Clin Orthop.42:21, 1990.

EXMENES COMPLEMENTARIOS Se realizarn radiografas segn la localizacin, donde se podr observar la estructura sea normal y las partes blandas del ganglin.

Tratamiento
En los que aparecen de forma brusca, da resultado el uso de ultrasonido de 10 a 15 sesiones y puede desaparecer