SENADO FEDERAL Comisso de Assuntos Sociais

Visita da Delegao da Assemblia Nacional da Repblica Socialista do Vietn ao Presidente da COMISSO DE ASSUNTOS SOCIAIS em 07/03/2005

ESTUDO N 41, DE 2005

Referente STC n 200501001, da Comisso de Assuntos Sociais, que solicita a elaborao de estudo sobre a poltica de assistncia sade para a populao carente.

1. Introduo A Comisso de Assuntos Sociais (CAS) solicita a elaborao de estudo sobre a poltica de assistncia sade para a populao carente, tendo em vista a visita da delegao da Assemblia Nacional da Repblica Socialista do Vietn ao Presidente da CAS, Senador Antnio Carlos Valadares. A poltica de assistncia sade para a populao carente, no Brasil, de responsabilidade do Sistema nico de Sade (SUS). Dentre as vrias modalidades de assistncia englobadas no SUS, merece destaque especial o Programa de Sade da Famlia (PSF).

2. Histrico

O marco histrico da implantao do SUS no pas a promulgao da Constituio Federal de 1988. At ento, apenas os trabalhadores que contribuam para o sistema previdencirio tinham direito assistncia mdica previdencial. Os demais eram atendidos como indigentes ou no-pagantes, nas chamadas Santas Casas de Misericrdia ou outras entidades filantrpicas, ou como particulares, nos hospitais privados. A Constituio de 1988 consagrou a sade como direito de todos e dever do Estado e estabeleceu o princpio da universalidade, ou seja, todos tm direito assistncia sade, garantida pelo Estado, independentemente de estarem integrados, ou no, ao sistema de previdncia social. O conjunto das aes e servios pblicos voltados para a promoo, proteo e recuperao da sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, o SUS. A assistncia sade pode ser prestada, de forma complementar, por instituies privadas, preferencialmente entidades filantrpicas e sem fins lucrativos. A assistncia sade livre iniciativa privada. A denominada Lei Orgnica da Sade (LOS), que a Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, regulamentou o SUS e disps sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da

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sade

organizao

funcionamento

dos

servios

correspondentes. Mais recentemente, o Programa de Sade da Famlia (PSF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) inovaram e aprimoraram a ateno bsica, antes ancorada em Unidades Bsicas de Sade (conhecidas popularmente por Postos de Sade), que tinham baixa resolutividade. Ainda em relao histria da assistncia sade para a populao carente, importante destacar o combate s doenas imunoprevinveis, por meio da vacinao. O ponto culminante desse bem sucedido processo a erradicao da poliomielite em todo territrio nacional, ainda na dcada de 90 do sculo passado.

3. Caractersticas do SUS

SUS

organizado

de

acordo

com

diretrizes

estabelecidas pelo art. 198 da Constituio Federal:

I descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; II atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; III participao da comunidade.

Esses e outros princpios que regem a organizao do SUS merecem destaque:

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a) eqidade: todo cidado igual perante o sistema de sade e ser atendido de acordo com suas necessidades e a complexidade que cada caso requeira; b) integralidade: as aes e servios preventivos e curativos e a ateno sade individual e coletiva esto integrados e articulados em todos os nveis de organizao do sistema; c) resolutividade: todos os servios, nos diversos nveis de assistncia do sistema, devem ser capazes de resolver os problemas de sade que lhes competem; d) hierarquizao: as aes e servios de sade esto organizados segundo diferentes graus de complexidade tecnolgica, de modo a evitar duplicidade de meios para fins idnticos; e) regionalizao: as aes e servios de sade se desenvolvem e atuam dentro de limites territoriais definidos, permitindo um planejamento adequado; e) utilizao da epidemiologia para estabelecer as prioridades, a alocao de recursos e a orientao programtica. O financiamento do SUS realizado com recursos do oramento da seguridade social, da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, alm de outras fontes.

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A municipalizao, ou seja, a proposta de que os municpios sejam os maiores responsveis pela assistncia sade da populao, em suas reas de abrangncia, a principal estratgia de expanso e fortalecimento do SUS. Os municpios podem estabelecer consrcios para a execuo de aes e servios de sade, remanejando recursos entre si. As esferas federal e estadual tm papis definidos no sistema, no havendo, porm, relao de subordinao. Conforme municpios e estados assumem a integralidade das aes de sade, dentro de suas competncias e em suas respectivas reas de abrangncia, recebem status diferenciados, denominados condies de gesto (plena ou semiplena). A partir da, tm o direito de administrar verbas federais de maneira independente, planejando e gerindo a totalidade de suas aes e servios de sade. Cabe lembrar que, apesar de uma participao crescente de estados e municpios, as verbas federais ainda representam a poro mais expressiva do oramento destinado sade. O controle social uma caracterstica importante do SUS, sendo expresso pelos Conselhos de Sade, sem prejuzo de outras formas controle, nos vrios nveis e esferas de governo. A Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990, regulamentou a participao da comunidade na gesto do SUS e disps sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade. As atribuies constitucionais do SUS, estabelecidas pelo art. 200, so:

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I controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade e participar da produo de medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos, hemoderivados e outros insumos; II executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como as de sade do trabalhador; III ordenar a formao de recursos humanos na rea de sade; IV participar da formulao da poltica e da execuo das aes de saneamento bsico; V incrementar em sua rea desenvolvimento cientfico e tecnolgico; de atuao o

VI fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e guas para consumo humano; VII participar do controle e fiscalizao da produo, transporte, guarda e utilizao de substncias e produtos psicoativos, txicos e radioativos; VIII colaborar na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.

4. Assistncia hospitalar e ambulatorial

Os servios hospitalares que constituem os SUS so, na sua maioria, privados (cerca de 60% dos leitos hospitalares). Alm deles e dos prestadores de servios hospitalares pblicos municipais, estaduais e federais merecem destaque os filantrpicos e os universitrios, que so responsveis pelo atendimento dos casos de maior complexidade. A rede ambulatorial formada, na sua maioria, por servios pblicos municipais (mais de 75%), com exceo dos servios de alta complexidade e alto custo. A ateno bsica ou

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atendimento primrio a porta de entrada para o sistema pblico de sade e eminentemente pblica. 5. Programa de Sade da Famlia

O Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e o Programa de Sade da Famlia (PSF) so estratgias estruturantes, que se propem a reorganizar a ateno bsica e o modelo de ateno sade da populao. Os dois programas nasceram a partir de experincias anteriores nas regies Norte e Nordeste, em especial no Cear, e internacionais (Cuba, Inglaterra e Canad). O PACS foi criado em 1991 e o PSF em 1994, ambos pelo governo federal. A partir da, o PACS, passou a ser incorporado pelo PSF. O PSF vem sendo implantado em todo o Brasil e prioriza as aes de promoo, proteo e recuperao da sade dos indivduos e da famlia, de forma integral e contnua. O programa fundamentado em equipes de sade da famlia, que so equipes multiprofissionais compostas, no mnimo, por mdicos generalistas, enfermeiras, auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade (ACS). A equipe trabalha em um territrio de abrangncia definido e responsvel pelo cadastramento e o acompanhamento da populao-alvo vinculada a essa rea. De modo geral, so efetuadas as consultas bsicas dos programas de sade pblica, desde vacinao ao pr-natal, passando pelo controle da tuberculose, diabetes, hipertenso arterial e hansenase, entre outros. So implementadas estratgias de

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educao em sade e organiza-se um servio de pronto atendimento. O atendimento prestado na unidade de sade ou no domiclio. As equipes promovem visitas domiciliares peridicas programadas ou de acordo com demandas espontneas e procuram associar-se a grupos comunitrios atuantes. A Unidade de Sade da Famlia est inserida no primeiro nvel de aes e servios do sistema local de sade (ateno bsica) e representa a porta de entrada para o SUS. Deve estar vinculada rede de servios, de forma que se garanta ateno integral aos indivduos e famlias, e referncia (e contra-referncia) para servios de maior complexidade, sempre que necessrio. O ACS reside na prpria comunidade em que trabalha, tem acesso fcil s famlias da vizinhana e identifica rapidamente seus problemas. Muitas vezes, sua maior contribuio se resume orientao acerca de questes de higiene, alimentao e hbitos de vida. Uma atribuio fundamental do ACS servir de elo entre a comunidade e o sistema de sade Aps a implantao do PSF, o papel do ACS foi ampliado, saindo do foco materno-infantil para a famlia e a comunidade.

o municpio que opta pela implantao dos programas, promove a seleo dos agentes na comunidade e seu treinamento. Todo o processo de implantao e de funcionamento conta com recursos, orientao e apoio das trs esferas de governo.

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Nos municpios onde h cobertura dos programas de Agentes Comunitrios de Sade e de Sade da Famlia, verifica-se a melhoria dos indicadores, como a reduo da mortalidade infantil, o aumento do nmero de gestantes que recebem assistncia pr-natal, a ampliao do atendimento nas unidades de sade, alm de um maior acompanhamento dos problemas de sade da populao.

6. Aids e Transplantes O SUS, apesar de investir cada vez mais na Ateno Bsica, tem um componente importante de programas e atendimentos de alto custo e alta complexidade. O Programa DST/AIDS [doenas sexualmente transmissveis/ Sndrome da Imunodeficincia Adquirida] um exemplo mundial de eficincia, fornecendo gratuitamente todos os medicamentos e atendimentos necessrios para esses pacientes. O Brasil possui, tambm, um dos maiores programas de transplantes do mundo. Igualmente, merece destaque a Assistncia ao Paciente Renal Crnico, cuja cobertura de servios de dilise muito ampla. 7. O SUS em nmeros Segundo dados do Cadastro Nacional de

Estabelecimentos de Sade (CNES), extrados em 6 de maro de 2005, os hospitais pblicos e privados vinculados ao SUS possuem 466.748 leitos clnicos e cirrgicos, sendo que 362.812 leitos esto disponveis para pacientes do SUS. No esto includos nesses nmeros 31.552 leitos de UTI, Unidades Intermedirias e Unidades de Isolamento, sendo que destes, 20.730 leitos esto disponveis para

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pacientes SUS. Os hospitais gerais e especializados, vinculados ou no ao SUS, perfazem um total de 6.166 unidades. Dados fornecidos pelo Sistema de Informao Hospitalar (SIH/SUS), que foi substitudo, em parte, pelo CNES, referentes ao ms de junho de 2003, apontavam uma relao de 2,5 leitos por mil habitantes, no Brasil. Esse sistema apresentava, na mesma data, um total de 5.864 hospitais vinculados ao SUS, com 441.591 leitos. Esses hospitais geraram, em 2003, 11.638.194 internaes, cujo valor total foi de R$ 5.861.712.487,36. O valor mdio das internaes foi de R$ 503,66 e a mdia de permanncia dos pacientes hospitalizados foi de 6,1 dias. A taxa de mortalidade hospitalar foi 3% (347.130 bitos). Em 2003, foram realizadas 6,6 internaes por 100 habitantes. Em relao aos procedimentos ambulatoriais, segundo dados fornecidos pelo Sistema de Informao Ambulatorial (SIA/SUS) foram realizados, (entre que em 2003, 2.030.497.240 de valor procedimentos Bsica, de R$ ambulatoriais Complexidade), 7.022.901.976,20. As aes e os servios da Ateno Bsica, no ano de 2003, apresentaram uma cobertura populacional descrita no quadro 1. O percentual de crianas que apresentavam o esquema vacinal bsico em dia era de 90,9%, e 67% das crianas at 6 meses de Procedimentos totalizaram um Ateno aprovado

Procedimentos Especializados e Procedimentos Assistenciais de Alta

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idade recebiam aleitamento materno exclusivo. Outros indicadores da Ateno Bsica esto sumarizados no quadro 2.

Quadro 1 Cobertura da Ateno Bsica

Modelo de Ateno PACS PSF Outros Total Populao coberta 33.402.088 58.097.639 1.534.004 93.033.731 % populao coberta pelo programa 18,9 32,8 0,9 52,6

Fonte: Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), 2003.

Quadro 2 Indicadores da Ateno Bsica

% de cobertura de consultas de pr-natal 85,6 Taxa de mortalidade infantil por diarria (1) 3,5 Prevalncia de desnutrio (2) 7,5 Taxa de Taxa de hospitaliza hospitalizao o p/ p/ desidratao pneumonia (3) (3) 95,0 21,4

Fonte: Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), 2003. Notas: (1) por 1.000 nascidos vivos. (2) em menores de 2 anos, por 100. (3) em menores de 5 anos, por 1000.

A Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa), uma iniciativa conjunta do Ministrio da Sade e da Organizao Pan-Americana da Sade, publica, anualmente, indicadores de sade construdos a partir de bases de dados e pesquisas de mbito nacional. Os quadros 3 e 4 apresentam alguns desses indicadores de recursos e cobertura do SUS.
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Quadro 3 Indicadores de gasto pblico e federal com sade.

Indicador Gasto pblico com sade, como proporo do PIB Gasto federal com sade, como proporo do PIB Gasto federal com sade, como proporo do gasto federal total
Fonte: Rede Interagencial de Informaes para a Sade (RIPSA), 2003.

Ano 200 1 200 2 200 2

% 3,37 1,87 3,7

Quadro 4 Indicadores de cobertura

Indicador Nmero de consultas mdicas (SUS) por habitante Nmero de internaes hospitalares (SUS) por habitante Proporo de partos hospitalares Proporo de partos cesreos (SUS) Ano 2002 2002 2001 2002 % 2,55 6,71 96,45 25,18

Fonte: Rede Interagencial de Informaes para a Sade (RIPSA), 2003.

A estimativa da despesa pblica em aes e servios de sade revela que, em 2000, houve um aporte de R$ 34 bilhes pelos governos federal (R$ 20,4 bilhes), estaduais (R$ 6,3 bilhes) e municipais (R$ 7,4 bilhes), perfazendo um gasto em sade de R$ 201 por habitante/ano. Foi considerada, neste cmputo, apenas a despesa realizada com recursos prprios.

8. Consideraes finais A amplitude do tema proposto para esse estudo a assistncia sade para a populao carente no Brasil quase que

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ilimitada, uma vez que o SUS um sistema dinmico, que se desenvolve constantemente. Os mais recentes avanos do SUS, no mbito do atual governo, esto relacionados com deficincias apontadas por pesquisas, como a Pesquisa Mundial de Sade, feita pela Fundao Oswaldo Cruz e pela Organizao Mundial de Sade: a assistncia farmacutica e a sade bucal. Para tanto, foram criadas as Farmcias Populares, com a finalidade de diminuir o custo e aumentar o acesso a medicamentos, e o projeto Brasil Sorridente, uma vez que o Brasil , paradoxalmente, um dos pases com maior nmero de odontlogos, mas com pssimos indicadores de sade bucal. Cabe lembrar que a questo da assistncia farmacutica j havia sido abordada anteriormente, com a introduo dos medicamentos genricos no Pas, o que barateou bastante o custo de grande parte dos principais medicamentos consumidos pela populao. A Poltica Nacional de Qualificao da Ateno Sade do SUS (Qualisus) outro projeto de grande importncia do governo atual e visa garantir um atendimento de qualidade aos usurios do SUS, especialmente nas emergncias dos hospitais pblicos. Tratase de um conjunto de mudanas para proporcionar maior conforto ao usurio, atendimento de acordo com o grau de risco, ateno mais efetiva pelos profissionais de sade e menor tempo de permanncia no hospital. O Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) parte integrante do Qualisus. Esse projeto prev a implantao da

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assistncia pr-hospitalar de urgncia/emergncia (resgate) nas principais regies metropolitanas do Pas e em outros grandes centros populacionais. O SUS um dos principais sistemas de sade pblica do mundo. Seu gigantismo somente se equipara magnitude de suas conquistas e, do mesmo modo, aos desafios que enfrenta. A universalizao da assistncia sade para toda a populao brasileira foi um marco importante. Vale lembrar que os Estados Unidos, com toda a sua riqueza, possuem mais de quarenta milhes de excludos, que no tem direito a nenhum tipo de assistncia sade. Voltando ao Brasil, a implantao do PSF foi mais um passo essencial no sentido da incluso social, da interiorizao do SUS e da extenso de sua cobertura. Porm, apesar desses fatos inegveis, o SUS ainda tem muito que avanar em prol do pleno direito sade. Colocamo-nos, por fim, disposio da CAS para outros esclarecimentos necessrios. e solicitaes que seus membros julgarem

Consultoria Legislativa, 7 de maro de 2005.

Denis Murahovschi Consultor Legislativo

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